询 问 笔 录
询问时间 2010年 11月 16日 10时 40 分至 2010 年 11 月 16 日 11 时 05 分
询问地点合川区
询问人工作单位
记录人工作单位被询问人性别出生日期联系方式
户籍所在地 合川区合阳办
被询问人身份证件种类及号码
问：我们是合川区公安局合阳派出所民警庞勇军和重庆工商大学派斯学院保卫处干部xxx，现向
你询问应征公民xxx的一些基本情况，你要如实回答提问，不得说假话、作伪证和隐瞒事实，
否则是要负法律责任的，你听明白了吗？
答：听明白了。
问：你与应征公民xxx是什么关系？答：我与应征公民杨兴武和他的父亲杨代明是多年的邻居关系。问：杨兴武是否有癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗证、梦游症、遗尿症；是否经常头
痛、头晕、晕厥及眩晕病、重度晕车、晕船史；是否有高血压病、心脏病、血管疾病、肾炎、
结核病、糖尿病、癌症；近五年内是否患过肝炎或其它血液、免疫类疾病；是否有吸毒、性病
及性传播疾病、皮肤病；是否经常胸口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血、哮喘、贫血；
是否有慢性腰腿痛、关节痛、腰间盘突出、手术史、外伤史、骨折史、慢性病，近1年内经常
生病影响学习或劳动，是否有其他不适宜服兵役的疾病史？答：杨兴武没有上述疾病，身体一直很好，也没听说过有吸毒行为。问：杨兴武及其直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及梦游、遗尿症？答：没有发现也未听说过上述病史。答：杨兴武从小一直比较老实，没有听说过也没有见过他干违法犯罪的事，表现较好。家庭主
要成员及主要社会关系成员的政治历史较清楚，没有听说干过违法犯罪的事，邻居关系较好，问：请你谈一下杨兴武和家庭成员的现实表现情况，是否参加过法轮功或其他邪教组织？
表现较好，也没有参加过法轮功或其他邪教组织。问：以上你讲的是否属实？
答：属实。
答：
被询问人：
2010年月日 问：以上笔录向你阅读后，与你说的是否相符？
