肺癌的护理
一、教学目标：
1.详述对肺癌病人的护理评估和护理措施。 2.说出肺癌病人存在的护理诊断
3.概述肺癌年病人的护理目标和护理评价。
4.能对肺癌病人进行护理评估，并能应用护理程序实施整体护理。
5.初步养成自觉地关心、爱护、尊重护理对象，全心全意为护理对象服务的观念与行为意识。
二、概述：
肺癌(lungcancer)多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称为支气管肺癌，可向支气管腔内或（和）邻近的肺组织生长，并可通过血液、淋巴或支气管转移扩散。肺癌的分布以右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的癌肿，位置靠近肺门者称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的癌肿，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。肺癌发病年龄大多在40岁以上，以男性多见，男女比例约3~5:1，近年来，女性肺癌的发病率也明显增加。肺癌按细胞类型分为四种类型：
1.鳞状细胞癌（鳞癌）：在肺癌中最多见。 2.小细胞癌（未分化小细胞癌）：预后最差。 3.腺癌：多发生血行转移。 4.大细胞癌。
三、解剖生理：
分布:右肺多于左肺,上叶多于下叶
中央型：起源于主支气管、肺叶支气管，位置靠近肺门,占60-70% 周围型：起源于肺段支气管以下，在肺的周围部分，占30-40%
四、临床表现：
肺癌的临床表现与肺癌的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等密切相关。
1、早期周围型肺癌多无症状。肿瘤增大后，常出现： （1）刺激性咳嗽；
（2）血性痰，痰中带血点、血丝或断续地少量咯血；
（3）少数肺癌病人，由于肿瘤造成支气管不同程度的阻塞，可出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。
2、期除食欲减退、体重减轻、倦怠及乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近器官、组织或发生远处转移的征象：
（1）压迫或侵犯膈神经：同侧膈肌麻痹。
（2）压迫或侵犯喉返神经：声带麻痹、声音嘶哑。
（3）压迫上腔静脉：面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高。
（4）侵犯胸膜：胸膜腔积液，常为血性；大量积液可引起气促。 （5）癌肿侵犯胸膜及胸壁：有时可引起持续性剧烈胸痛。 （6）侵入纵膈，压迫食管：引起吞咽困难。
（7）上叶顶部肺癌：亦称Pancoast肿瘤。可侵入纵膈和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第一肋间、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等而产生剧烈胸肩痛、上肢水肿、臂痛、上肢静脉怒张和运动障碍，同侧眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征（Horner’yndrome）等。
五、诊断方法
(一) X线检查
通过X线检查可以了解肺癌的部位和大小，可能看到由于支气管阻塞引起的局部肺气肿、肺不张或病灶邻近部位的浸润性病变或肺部炎变。
(二) 支气管镜检查
通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病变情况。可采取肿瘤组织供病理检查，或吸取支气管分泌物作细胞学检查，以明确诊断和判定组织学类型。
(三) 细胞学检查
痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法，原发性肺癌病人多数在痰液中可找到脱落的癌细胞。中央型肺癌痰细胞学检查的阳性率可达70%～90%，周围型肺癌痰检的阳性率则仅约50%。
(四) 剖胸探查术
肺部肿块经多种检查和短期诊断性治疗仍未能明确病变性质，肺癌的可能性又不能除外者，应作剖胸探查术。这样可避免延误病情致使肺癌患者失去早期治疗的机会。
(五) ECT检查
ECT骨显像可以较早地发现骨转移灶。X线片与骨显像都有阳性发现，如病灶部成骨反应静止，代谢不活跃，则骨显像为阴性，X线片为阳性，二者互补，可以提高诊断率。需要注意的是ECT骨显像诊断肺癌骨转移的假阳性率可达20%～30%，因此ECT骨显像阳性者需要作阳性区域骨的MRI扫描。
(六) 纵隔镜检查
纵隔镜检查主要用于伴有纵隔淋巴结转移，不适合于外科手术治疗，而其他方法又不能获得病理诊断的病人。纵隔镜检查需在全麻下进行。在胸骨上凹部做横切口，钝性分离颈前软组织到达气管前间隙，钝性游离出气管前通道，置入观察镜缓慢通过无名动脉之后方，观察气管旁、气管支气管角及隆突下等部位的肿大淋巴结，用特制活检钳解剖剥离取得淋巴结组织送病理学检查。
原发性支气管肺癌的诊断依据包括：症状、体征、影像学表现以及痰癌细胞检查。
六、治疗
（一）化学治疗
化疗是肺癌的主要治疗方法，90%以上的肺癌需要接受化疗治疗。化疗对小细胞肺癌的疗效无论早期或晚期均较肯定，甚至有约1%的早期小细胞肺癌通过化疗治愈。化疗也是治疗非小细胞肺癌的主要手段，化疗治疗非小细胞肺癌的肿瘤缓解率为40%～50%。化疗一般不能治愈非小细胞肺癌，只能延长患者生存和改善生活质量。化疗分为治疗性化疗和辅助性化疗。化疗需根据肺癌组织学类型不同选用不同的化疗药物和不同的化疗方案。化疗除能杀死肿瘤细胞外，对人体正常细胞也有损害，因此化疗需要在肿瘤专科医生指导下进行。近年化疗在肺癌中的作用已不再限于不能手术的晚期肺癌患者，而常作为全身治疗列入肺癌的综合治疗方案。化疗会抑制骨髓造血系统，主要是白细胞和血小板的下降,可以应用粒细胞集落刺激因子和血小板刺激因子治疗。化疗分为治疗性化疗和辅助性化疗。
（二）放射治疗 1.治疗原则
放疗对小细胞肺癌疗效最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。肺癌放疗照射野应包括原发灶、淋巴结转移的纵隔区。同时要辅以药物治疗。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性，病变以局部侵犯为主，转移相对较慢，故多用根治治疗。腺癌对射线敏感性差，且容易血道转移，故较少采用单纯放射治疗。放疗是一种局部治疗，常常需要联合化疗。放疗与化疗的联合可以视病人的情况不同，采取同步放化疗或交替化放疗的方法。
2.放疗的分类
根据治疗的目的不同分为根治治疗、姑息治疗、术前新辅助放疗、术后辅助放疗及腔内放疗等。
3.放疗的并发症
肺癌放疗的并发症包括:放射性肺炎、放射性食管炎、放射性肺纤维化和放射性脊髓炎。上述放射治疗相关并发症与放疗剂量存在正相关关系，同时也存在个体差异性。
（三）肺癌的外科治疗
外科治疗是肺癌首选和最主要的治疗方法，也是惟一能使肺癌治愈的治疗方法。外科手术治疗肺癌的目的是：
完全切除肺癌原发病灶及转移淋巴结，达到临床治愈；
切除肿瘤的绝大部分，为其他治疗创造有利条件，即减瘤手术；
减状手术：适合于少数病人，如难治性胸膜腔和心包积液，通过切除胸膜和心包种植结节，切除部分心包和胸膜，治愈或缓解心包和胸膜腔积液导致的临床症状，延长生命或改善生活质量。减状手术需同时作局部和全身化疗。外科手术治疗常常需在术前或术后作辅助化疗、放疗治疗，以提高外科手术的治愈率和患者的生存率。肺癌外科治疗的五年生存率为30%～44%；外科手术治疗的死亡率1%～2%。
1.手术适应症
肺癌外科治疗主要适合于早中期（I～II期）肺癌、IIIa期肺癌和肿瘤局限在一侧胸腔的部分选择性的IIIb期肺癌。
（1）I、II期肺癌；
（2）IIIa期非小细胞肺癌；
（3）病变局限于一侧胸腔，能完全切除的部分IIIb期非小细胞肺癌； （4）IIIa期及部分IIIb期肺癌，经术前新辅助化疗后降期的病人；
（5）伴有孤立性转移（即颅内、肾上腺或肝脏）的非小细胞肺癌，如果原发肿瘤和转移瘤均适合于外科治疗，又无外科手术禁忌证，并能达到原发肿瘤和转移瘤完全切除者；
（6）诊断明确的非小细胞IIIb期肺癌，肿瘤侵犯心包、大血管、膈肌、气管隆突，经各种检查排除了远处或/和微转移，病变局限，患者无生理性手术禁忌证，能够达到肿瘤受侵组织器官完全切除者；
2.手术禁忌症
（1）已有广泛转移的IV期肺癌
（2）伴有多组融合性纵隔淋巴结转移，尤其是侵袭性纵隔淋巴结转移者； （3）伴有对侧肺门或纵隔淋巴结转移的IIIb期肺癌； （4）伴有严重内脏功能不全，不能耐受外科手术者； （5）患有出血性疾病，又不能纠正者。 3.肺癌外科手术术式的选择 手术切除的原则为：彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能保留正常的肺组织，全肺切除术宜慎重。
（1）肺楔形及局部切除术是指楔形癌块切除及部分肺段切除。主要适合于体积较小、年老体弱、肺功能差或癌分化好恶性度较低的早期肺癌；
（2）肺段切除术是解剖肺段的切除术。主要适合于老年、心肺功能较差的周围型孤立性早期肺癌，或病变局限的位于肺癌根部的部分中心型肺癌；
（3）肺叶切除术肺叶切除术适合于肺癌局限于一个肺叶内的周围型和部分中心型肺癌，中心型肺癌必须保证支气管残端无癌残留。如果肺癌累及两叶或中间支气管可行上中叶或下中叶两叶肺切除术；
（4）支气管袖状成型肺叶切除术这种术式主要适合于肺癌位于肺叶支气管或中间支气管开口的中心型肺癌。该术式的好处是即到达了肺癌的完全切除，又保留了健康的肺组织；
（5）支气管肺动脉袖状成型肺叶切除术种术式主要适合于肺癌位于肺叶支气管或中间支气管开口、肺癌同时侵犯肺动脉干的中心型肺癌。手术除需要进行支气管切除重建外，还需要同时进行肺动脉干的切除重建。该术式的好处是即到达了肺癌的完全切除，又保留了健康的肺组织；
（6）气管隆突切除重建术肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时，可作气管隆突切除重建术或袖式全肺切除，若还保留一叶肺叶时，应力争保留肺叶的气管隆突切除重建术。
（7）全肺切除术全肺切除术是指一侧全肺，即右侧或左侧全肺切除术，主要适合于心肺功能良好、病变较为广泛、年龄较轻，不适合于肺叶或袖式肺叶切除术的肺癌。全肺切除术的并发症发生率和死亡率均较高，患者的远期生存率和生活质量均不如肺叶切除术，故需严格把握手术适应证。
4.复发性肺癌的外科治疗
复发性肺癌包括外科手术后局部残留癌的复发和肺部新发生的第二个原发性肺癌。对于支气管残端残留癌复发，应争取再手术，施行支气管袖状成型切除残留癌。
对于肺癌完全切除术后发生的第二个原发性肺癌，只要肺癌适合于外科治疗，病人内脏功能能耐受再手术治疗，同时也不存在外科技术上的问题，就应该考虑再施行开胸手术切除复发性肺癌。
七、护理
（一）术前护理 1.护理评估
a.健康史及相关因素
（1）一般情况：年龄、性别、婚姻和职业、有无吸烟史、吸烟的时间和数量等。 （2）家族史：家庭中有无肺部疾患、肺癌或其他肿瘤病人。
（3）既往史：有无其他部位肿瘤病史或手术治疗史，有无其他伴随疾病，如糖尿病、冠心病、高血压、慢性支气管炎等。
b.身体状况
（1）全身：病人有无咳嗽、是否为刺激性；有无咳痰，痰量及性状；有无痰中带血，咯血，咯血量、次数；有无疼痛，部位和性质，如有无放射痛、牵涉痛；有无呼吸困难；营养状况。
（2）局部：病人有无发绀、贫血；有无杵状指（趾）。
（3）辅助检查：痰细胞学检查、血液肿瘤学检查、有无低蛋白血症；心电图、X线胸片、心脏彩色多普勒超声检查、肺功能、骨扫描、消化系统和泌尿系统B超、CT、支气管纤维内镜及其他检查有无异常发现。
c.心理和社会支持状况
（1）病人对疾病的认知程度，对手术有何顾虑，有何思想负担。
（2）亲属对病人的关心程度、支持力度，家庭对手术的经济承受能力。 2.护理措施
（1）戒烟：指导并劝告病人停止抽烟。因为抽烟会刺激肺、气管及支气管，使气管支气管分泌物增加，妨碍纤毛的清洁功能，使支气管上皮活动减少或丧失活力而致肺部感染。
（2）保持呼吸道通畅：若有大量支气管分泌物，应先行体位引流。谈液粘稠不易咳出者，可行超声雾化，必要时经支气管镜吸出分泌物。同时注意观察痰液的量、颜色、粘稠度及气味；遵医嘱给予支气管扩张剂、祛痰剂等药物，以改善呼吸状况。
（3）减轻焦虑：给病人发问的机会，认真耐心地回答病人所提出的任何问题，以减轻其焦虑不安或害怕的程度。给予情绪支持，关心、同情、体贴病人，动员亲属给予病人已心理和经济方面的全力支持。
（4）纠正营养和水分的不足。 （5）手术前指导
练习腹式呼吸、有效咳嗽和翻身，可促进肺扩张，利于术后配合。 练习使用深呼吸训练器，以便在手术后能有效配合术后康复，预防肺部并发症的发生。
介绍胸腔引流的设备，并告诉病人在手术后安放引流管（或胸管）的目的及注意事项，指导患者在停留胸腔引流管时翻身的方法。
床上大小便训练
告诉患者术后可能出现的伤口疼痛，指导疼痛时的放松方法例如冥想放松技巧、听音乐和深呼吸等。
（6）按医嘱常规术前准备如普鲁卡因皮试、青霉素皮试、手术区域皮肤准备等。 (二)术后护理 1.护理评估 （1）生命体征
（2）伤口和引流管情况
（3）术后有无大出血、感染、肺不张、支气管胸膜瘘等并发症。 2.护理措施 a.合适的体位
（1）麻醉未清醒时取平卧位，头偏向一次，以免呕吐物、分泌物吸入而致窒息或并入性肺炎。
（2）血压稳定后，采取半卧位。
（3）肺叶切除者，可采取平卧或左右侧卧位。
（4）肺段切除术或楔形切除术者，应避免手术侧卧位，尽量选择健侧卧位，以促进侧肺组织扩张。
（5）全肺切除术者，应避免过度侧卧，可采取1/4侧卧位，以预防纵膈移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍。
（6）有血痰或支气管瘘管者，应取患侧卧位。
（7）避免采用头低足高仰卧位，以防因横膈上升而妨碍通气。若有休克现象，可抬高下肢及穿弹力袜以促进下肢静脉血液回流。
b.观察和维持生命体征平稳
（1）手术后2—3小时内，每15分钟监测生命体征1次。 （2）脉搏和血压稳定后改为30分钟至1小时测量1次。 （3）注意有无呼吸窘迫的现象。若有异常，立即通知医生。
（4）手术后24—36小时，血压常会有波动，需严密观察。若血压持续下降，应考虑是否为心脏疾病、出血、疼痛、组织缺氧或循环血量不足所造成。
c.呼吸道护理 （1）氧气吸入。
（2）观察呼吸频率、幅度及节奏，双肺呼吸音；有无气促、发绀等缺氧征象以及动脉血氧饱和度等情况，若有异常及时通知医生给予处理。 （3）对术后带气管插管返回病房者，应严密观察导管的位置，防止滑出或移向一侧气管，造成通气量不足。
（4）病人清醒拔气管插管后，鼓励病人深呼吸及咳嗽：每1—2小时1次。定时给病人扣背，扣背时由下向上，由外向内轻叩震荡，使存在肺叶、肺段处的分泌物松动流至支气管并咳出。病人咳嗽时，固定胸部伤口，减轻疼痛。手术后最初几日由护士完成，以后可指导病人自己固定。方法有两种：
1、护士站在病人术侧，一手放在术侧肩膀上并向下亚，另一手置于伤口下支托胸部协助。当病人咳嗽时，护士的头转向病人身后，以避免被咳出的分泌物溅到。
2、护士站在病人健侧，双手紧托伤口部位以固定胸部伤口。固定胸部时，手掌张开，手指并拢。指导病人先慢慢轻咳，再将痰咳出。
（5）稀释痰液：若病人呼吸道分泌物粘稠，可用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶碱、抗菌药物行药物超声雾化，以达到稀释痰液、解痉、抗感染的目的。
d.术后维持体液平衡和补充营养
（1）严格掌握液体的量和速度，防止前负荷过重而导致肺水肿。全肺切除术后应控制钠盐摄入量，24小时补液量宜控制在2000ml内，速度以20—30滴/min为宜。
（2）记录出入水量，维持体液平衡。
（3）当病人意识恢复后且无恶心现象，拔除气管插管后即可开始饮水。
（4）肠蠕动恢复后，即可开始进食清淡流质、半流质饮食；若病人进食后无任何不适可
改为普食，饮食宜为高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化。以保证营养，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。
e.减轻疼痛增进舒适
（1）遵医嘱使用止痛药。注意观察患者的呼吸频率，是否有呼吸受抑制的征象。 （2）安排舒适的体位，半卧位时可在病人的头、颈下置枕头，以促进舒适。
（3）根据病人的需要及病情的允许，协助并指导病人翻身，以增加病人的舒适度，并有助于预防并发症的发生。
f、伤口护理：检查敷料是否干燥，有无渗血，发现异常，及时通知医师。 g、维持胸腔引流通畅。
（1）密切观察引流液量、色、和性状，当引流出多量血液（每小时100—200ml）时，应考虑有活动性出血，需立即通知医师。
（2）对全肺切除术后所置的胸腔引流管一般呈钳闭状态，以保证术后患者胸腔内有定的渗液，减轻或纠正明显的纵膈移位。一般酌情放出适量的气体或引流液，维持气管、纵膈于中间位置。每次放液量不宜超过100ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起纵膈突然移位，导致心脏骤停。
（3）术后24-72小时病人病情平稳，无气体及液体引流后，行胸片检查确定肺组织已复张，可拔除胸腔引流管。
h、活动与休息
（1）鼓励别人早期下床活动：目的是预防肺不张，改善呼吸循环功能，增进食欲，振奋精神。术后第1日，生命体征平稳，鼓励及协助病人下床或在床旁站立移步；带有引流管者要妥善保护；严密观察病人病情变化，出现头晕、气促、心动过速、心悸和出汗等症状时，应立即停止活动。术后第2日起，可扶持病人围绕病床在室内行走3—5分钟，以后根据病人情况逐渐增加活动量。
（2）促进手臂和肩关节的运动：预防术侧胸壁肌肉粘连、肩关节强直及失用性萎缩。病人麻醉清醒后，可协助病人进行臂部、躯干和四肢的轻度活动，每4小时1次；术后第2日开始做肩、臂的主动运动。全肺切除术后的病人，鼓励取直立的功能位，以恢复正常姿势。 i心理护理：认真细心地回答病人所提出的任何问题，向病人说明各项治疗和护理的意义，关心同情、体贴病人。
四、并发症的预防
（1）手术后血胸、脓胸及支气管胸膜瘘：其发病率很低。手术后血胸是一种后果严重的并发症，须紧急救治，必要时应及时再次剖胸止血。肺部手术时，支气管或肺内分泌物污染胸腔而至脓胸。此时除选择有效抗生素治疗外，及时而彻底的胸腔穿刺抽脓极为重要。效果欠佳者可考虑胸腔闭式引流。肺切除术后支气管残端癌存留，低蛋白血症及手术操作不当等可致手术后支气管残端愈合不良或形成瘘管。近年来此类并发症的发生已大为减少。
（2）心血管系统并发症：年老体弱、手术中纵隔与肺门的牵拉刺激、低钾、低氧及大出血常成为其诱因。常见的心血管系统并发症有手术后低血压、心律失常、心包填塞、心力衰竭等。对于老年病员，手术前已有心脏疾患，心功能低下者手术指征应从严掌握。手术者注意操作轻柔。手术后保持呼吸道通畅及充分给氧，密切观察血压、脉搏变化，及时补充血容量。手术后输液速度应慢速、均衡，防止过快、过量诱发肺水肿。同时作心电监护，一旦发现异常，根据病情及时处理。老年病员常伴有隐性冠心病，手术创伤的多种刺激可促使其急性发作，但在临床医护人员严密监护和及时处理下是可以转危为安的。
（3）呼吸道并发症：如痰液潴留、肺不张、肺炎、呼吸功能不全等。尤以年老体弱者、原有慢性支气管炎、肺气肿者发病率较高。因手术后伤口疼痛，患者不能做有效咳嗽，痰液留积造成气道阻塞、肺不张、呼吸功能不全。预防在于病员能充分了解和合作，积极做好手术前准备工作，手术后鼓励督促其作深呼吸及用力咳嗽以有效地排痰，必要时可行鼻导管吸痰或支气管镜吸痰。并发肺炎者应积极抗炎治疗，出现呼吸衰竭时，常需机械辅助
