承德县医疗保险所2008年度工作总结
2008年我县的医疗保险工作在局党组和主管局长的正确领导下，在各参保单位的大力支持和“两定点”及广大参保职工的密切配合下，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入学习贯彻党的十七大会议精神，坚持以人为本的科学发展观，以构建“和谐医保”为统领，突出重点抓扩面，创新思路抓管理，完善制度抓规范，全所同志团结一致、扎实进取、勤奋拼搏、永于创新，完成和超额完成了全年各项工作目标任务，确保我县的医疗保险工作健康平稳的运行，现就一年来的工作总结如下：
一、完成的主要工作
（一）、极早谋划精心安排不断扩大医疗保险覆盖面
面对医疗保险应参保人群逐年减少，扩面难度进一步加大的实际困难，年初我们制定了扩面工作计划，将扩面任务层层分解，落实到每个人，按照计划，分类做好灵活就业人员、农民工、正常生产企业以及私营、民营企业的扩面工作。加强宣传、强化服务，做好灵活就业人员参保、续保工作。为做好灵活就业人员参保、续保工作，通过电视、报纸等媒体广泛宣传医疗保险政策。加大私营、民营企业的扩面工作力度，通过社会保险局、劳动监察大队等相关股室及时掌握新增社会保险登记的私营、民营企业情况，上门宣传政策，耐心做工作，目前畅达集团、县内所有社会福利企业已参加了医疗保险。坚持以人为本，及时出台了《破产关闭企业退休人员及困难企业职工参工参加医疗保险实施意见》，使我县退休人员参加医疗保险实现全覆盖。截止目前，实现新增参保单位15个，新增扩面3511人，完成任务的438%。参保总人数达23665人，
（二）加强征缴、健全制度，确保医疗保险费应收尽收
按照医疗保险缴费政策要求，及早动手，通过下发缴费通知、电话催缴、上门征缴等方式全面推进医疗保险费的收缴工作。采取有力措施，加大医疗保险费的征缴力度。对多次催缴仍不按时缴费的单位，采取下发“限期缴费通知书”、暂停医疗保险待遇等措施促使其缴费.目前共对40余个单位下发限期缴费通知书,有10余人因欠缴医疗保险费暂停了医疗保险待遇。通过以上措施确保我先医疗保险费应收尽收。2008年，上级下达我县医疗保险基金征缴任务为2214万元，经过全所共同努力，截止目前共完成医疗保险基金征缴1950万元，其中：基本医疗保险征缴1701万元，大额医疗保险征缴177万元，生育保险基金征缴66万元.
（三）增强合力，推进城镇居民参加基本医疗保险工作。
我所紧扣城镇居民基本医疗保险工作“保障民生”的主题，紧紧锁住目标，积极创新工作措施，各项工作取得一定成效。9月17日出台《承德县城镇居民基本医疗保险》并顺利召开了承德县城镇居民基本医疗保险动员大会。为使县镇城镇居民基本医疗保险工作深入群众，做到家喻户晓，我所不断加大宣传投入，通过电视专题片，广场游走字幕，设立政策咨询台，悬挂条幅标语等多种途径进行宣传，全所同志走上街头发放宣传单、宣传册、参保流程3万余份，从而大大提高了广大人民群众的知晓率和参保率。由于我县城镇居民基本医疗保险工作从今年9月份才正式启动，时间紧，任务重，为了使城镇居民基本医疗保险这项惠民政策稳步实施，医保所领导研究决定实行对居委会、乡镇、学校实行分片承包责任制度。每一位医保所工作人员对所承包单位进行业务指导，政策解答，切实对所负责的辖区进行督导检查。全所同志利用周六周日加班加点确保城镇居民参保登记、信息录入、个人缴费、数据核实、审核认定、等各项工作有条不紊的进行。截至目前城镇居民参保人数8705人，其中：中小学生、儿童及未成年人4729人，成年人3976人，完成目标任务25081人的35%，城镇居民医疗保险费收缴177.1万元。其中：个人缴费50.95万元县以上级财政应拨付126.15万元
（四）稳步推进，做好生育保险的各项工作维护女职工权益。
为了维护女职工合法权益，保障承德县范围内女职工生育期间的基本生活和医疗保障结合《市本级城镇职工生育保险实施办法》将原有的生育保险政策进行了调整，把机关事业单位也纳入生育保险统筹范围，扩大了我县生育保险的覆盖范围，截至到现在全县参加生育保险单位347个参保人员16273人。生育保险基金收缴66万元，生育保险报销81人次，报销13.27万元，生育津贴发放16.6万元。
（五）严格审核，医疗费用核销实现新突破。
按照局里的财务制度要求，加强对医疗保险费用报销的监管力度，坚持层层把关，报销一笔医疗费用由6人签字后才能支付，有效杜绝了人为的随意性，确保了医疗保险基金的安全运行。加强对住院审批的管理，有效控制不该转院而办理转院等违规行为发生。医疗保险信息系统开通，我们将对参保职工的住院医疗费用进行网上实时审核、报销，既减少了乡镇定点医疗机构和住院病人往返奔波的费用，同时又使医疗保险所费用审核人员节
省了大量的时间和精力，使我们有更多时间进行跟踪检查，真正实现了医、患、保三方共赢，为构建和谐的三方关系奠定了基础。全年网上审批住院1797人次出院1760人次，核销医疗费用951万元，个人帐户支出462万元，医疗保险统筹基金支付797万元，其中：进入大额医疗保险985人次，统筹金支付154万元；截止到10月底，收缴离休老干部基金30.52万元，支付离休干部医疗费425万元,支付二等乙级以上伤残军人医疗费146万元。
（六）周密安排，退休人员免费健康体检圆满完成。
为充分体现党和政府对退休人员的关怀，于10月13日至11月22日组织全县参加医疗保险退休人员进行免费健康检查。从时间安排、体检项目的确定到体检的每个细节，我们都进行为周密的安排，确保圆满完成体检工作。在所里集中力量进行城镇居民基本医疗保险工作的情况下，我们又专门抽调3名同志每天全程跟随体检，随时解决出现的各种问题，保证体检工作的顺利进行。此次共体检4779人，此举受到广大退休人员的一致好评。
（七）加强两定点管理严格开展稽核工作
为了防止医疗保险基金的流失年初我们制定了详细稽核计划，按照计划采取定期稽核与不定期稽核相结合、上门稽核与上机稽核相结合、明查与暗访相结合等多种稽核方式开展稽核工作。查处各定点医疗机构是否存在冒名住院、挂床住院、分解住院次数及医院对病人结算是否存在违规行为等情况进行专项稽核，有效防止了骗取医疗待遇等情况的发生。检查定点零售药店执行医疗保险有关规定情况。重点查处违反医疗保险政策规定，收取医疗保险IC卡上的钱售出化妆品、生活用品、食品等非医疗用品的情况。全年累计稽核两定点128次，检查住院病人800多人次，不间断的给两定点敲响警钟，有效防止了医疗保险基金的流失。
（八）抓好部管理工作，提高干部职工的政治业务素质和服务水平
结合本行业工作实际，组织职工认真学习“三个代表”的重要思想，及时传达省、市医疗保险制度改革的有关文件和精神，使每个职工了解掌握党的路线、方针、政策，明确医疗保险制度改革的动态和任务，树立为人民服务，为经济建设服务的思想。 加强内部建设改进工作作风和工作方法，提高服务水平，树立医疗保险良好形象。 医疗保险工作的宗旨就是服务于广大的参保患者，为广大的参保人员服务，不应成为一句空洞的口号，在具体工作中需要有一支敬业、奉献、廉洁、高效、乐于为参保患者服务，热爱医疗保险事
业的工作人员，因此，除按时参加局统一组织的各项会议和政治学习外，我所不断加强业务知识学习，提高服务水平。
（九）个人账户管理规范化、现代化。
在个人账户管理工作中，本着简捷、易行、快速、准确的原则，实行网络化管理，避免了手工操作造成的费时、费力、不准确，从而实现了个人账户管理的规范化、现代化，提高了工作效率。经统计全年共向个人账户划入资金1240万元，为方便广大参保患者门诊就医，对申请的医疗机构和零售药店经过多次的实地考察，最终把地理位置优越，服务态度良好，信用评价较高的１７家医疗机构和２４家药店确定为医疗保险定点，满足了广大参保患者能够就近门诊看病拿药、刷卡结算，目前门诊药费支出462万元。
（十）提高职工医疗待遇，降低参保人员个人负担。
为进一步提高广大参保职工医疗保险待遇水平，我所根据医疗保险制度运行情况，本着“基金收支平衡、略有结余，参保职工的基本医疗保险待遇逐步提高”的原则，再次对我县部分医疗保险政策进行调整和补充。医疗保险最高支付限额由1.5万元调整为3万元,大额医疗保险最高支付限额由1.5万元调整为15万元。基本医疗保险报销比例提高：45周岁以下参保人员由原来的75%调整为78%；46周岁以上参保人员由原来的80%调整为81%；退休人员调整为85%；70周岁以上参保人员在此基础上提高三个百分点。大额医疗保险报销比例提高：4万元以下部分（含4万元）报销85%；4万元至8万元部分（含8万元）报销90%；8万至15万元部分报销95%。将部分门诊医疗费用并入住院费用核销。同时把原来的双基数缴费改为单基数缴费，减轻了财政和单位的负担。制定《国家公务员医疗补助暂行办法》减轻了国家公务人员的医疗负担，保持公务员队伍稳定廉洁。此次医疗保险政策的调整和补充提高了我县广大参保职工的医疗保险待遇水平，又进一步完善了医疗保险制度，对维护全县社会稳定和促进县域经济发展也将起到积极作用。
二、客观分析，实事求是，工作中仍存在很多问题
(一)受多种因素影响，扩面难度进一步加大。
一是有缴费能力的企业相继参保，困难企业参保政策也已经出台,下一步私营企业扩面成为难点。
二是个体、私营企业人员流动性强，管理难度大，与现有医疗保险管理机制存在矛盾，影响扩面。
（二）灵活就业人员参保率不高，断保现象较为严重
目前我县参加养老保险的灵活就业人员约7000人，而参加医保的只有2000余人，只占4分之一，参保率较低。这一方面由于灵活就业人员参保意识不强，另一方面是因为现行政策缺乏激励和约束机制，造成灵活就业人员缺乏参保积极性。在我县已参保灵活就业人员中，去以年来累计有100余人因到期没有续保缴费而断保。据了解，这部分人员断保的主要原因有二，一是因外出打工、工作较忙、思想不重视、健康状况尚好等原因忘记了按时续保缴费；二是因为经济困难，一年各项社会保险费用近5000元，他们难以承受，有心续保，无力缴费。
（三）跟踪检查力度不够。由于乡镇定点医疗机构分散，异地居住和转往外地住院治疗的跟踪检查费用过高，给跟踪检查工作带来了难度。
（四）城镇居民参加基本医疗保险存在的问题
1、出现钻政策空挡的现象。由于城镇居民参加基本医疗保险采取个人自愿参保的原则，导致有些家庭为了只让老年人或有病的人参保，而年轻健康的不参保，出现了拆分户口的现象，没有完全发挥互助共济的作用，降低了城镇居民医保基金的抗风险能力。
2、居民主动参保意识不强。从目前我市城镇居民参保人员类别分析，纳入城镇居民基本医疗保险的除学生之外，绝大部分都是财政给予全额补助的、个人不需缴费的城市低保人员及伤残人员，而真正需个人缴费的其他居民参保较少，城镇居民主动参保的积极性不强。
3、与新型农村合作医疗对比政策吸引力不够。我们都知道新型农村合作医疗启动比城镇居民基本医疗保险启动要早，新型农村合作医疗农民个人缴费低，并且划有个人帐户，这些政策都比城镇居民基本医疗保险更有吸引力。例如我县新型农村合作医疗，农民本身只需要交纳10元，个人帐户划入10元。
4、经办能力建设还须进一步加强。一是进一步落实好必须的人员编制、经费，确保满足工作需要。二是进一步加强街道社区劳动保障平台能力建设，提升经办人员素质，完善设施和服务功能。否则，难以适应全覆盖形势发展的需要。
三、科学谋划，开拓创新，全力做好2009年医保工作
1、加大宣传力度，全方位、多层次、多渠道地宣传医疗保险政策、业务经办流程，使医保政策不断深入人心，为医保扩面工作营造良好的外部环境。
2、千方百计扩大医保覆盖面，重点是中央、省、市驻县单位和外资、民营企业，同时，在灵活就业人员、农民工和城镇居民参保上要有新的突破。
3、充分运用我县多层次的医疗保障体系，把握灵活的参保原则，采取“分类指导、区别对待、降低门槛、逐步吸纳”的方式，切实解决失地农民、进城务工人员、城镇居民、困难企业人员的医疗保险问题。
4、完善城镇居民信息系统，进行本地二次开发。根据已试运行的城镇居民信息系统出现的实际问题，及时组织研发人员进行本地二次开发，确保系统运行科学合理。
5、进一步完善定点机构考核指标体系和准入制度，做好定点协议服务管理，督促定点机构严格执行“三个目录”，为参保患者提供优质服务；同时，充分发挥医保义务监督员的作用，以监督定点机构的服务行为，降低不合理费用的支出，维护参保人员的切身利益，不断理顺医、保、患三者的关系。
6、进一步完善医疗保险费用结算办法，建立健全基金预算、决算制度，加强医保基金的预算、分析、控制、决算和稽核、检查工作，确保基金的安全运行。
7、充分发挥我县医疗保险计算机网络的作用，加强对“两个定点”的管理和基金的监控，真正发挥计算机网络日常经办、协助监管、帮助决策的功能，使管理更加科学化、规范化。
8、做好生育保险经办工作，加大生育保险的扩面力度，建立健全生育经办流程，规范待遇审核支付工作。
9、借鉴往年成功经验努力做好2009年门诊特殊疾病申报鉴定工作
10、不断加强干部队伍建设，紧密结合工作实际，切实提高干部的创新能力、综合分析能力、经办能力、组织能力和协调能力，真正做到内部管理规范有序，对外服务高效便捷，树立医保经办机构的新形象。
四、完成2009年工作的保障措施
1、继续加强全所工作人员的政治理论和专业知识的学习，提高办事效率。依托社保大厅搞好一站式办公、一条龙服务，让广大参保职工满意。
2、深入学习“十七大”会议精神，用“十七大”会议精神指导医疗保险各项工作实现又好又快发展。
3、继续发扬艰苦奋斗的精神，全所同志团结一致，永于创新，努力完成2009年各项
工作任务。
