无锡市梓旺医院入住协议书
甲方：
乙方：（住院病人）
姓名：性别年龄
身份证号：住所地（户口所在地）
丙方（近亲属或乙方法定监护人）
姓名：性别年龄
身份证号：现住所地：
与乙方的关系：联系电话：
甲、乙、丙三方就乙方入住甲方一事，本着协商的原则，同意签订下列服务协议：
一、总则：
甲方是取得医疗机构执业证书的医疗机构。乙方自愿要求入住甲方，接受甲方提供的医疗、康复、医疗护理服务。丙方同意为乙方入住期间所产生的费用承担付款义务。乙方或者丙方违反本协议任一条款的，应当承担违约责任；对因过错而造成甲方损失的，应承担连带赔偿责任。
二、甲方的权利和义务：
1、根据乙方的病情和康复需求，确定医疗、康复治疗方案并进行实施。当病情发生重大变化时甲方有权先进行紧急处理并及时通知丙方。
2、根据乙方入住时的病情及健康状况，确定医疗护理等级并给予相应的医疗护理，并根据病情变化及时变更医疗护理等级。
分级护理是根据病人的病情轻重，确定护理级别及相应的护理要求。可分为特级护理及
一、
二、三级护理。
（一）特别护理的范围和要求：
A、专人护理或进行监护。
B、根据病情监测生命体征、出入量。
C、严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理的反应。
D、准确执行医嘱，及时完成治疗。
E、做好基础和专科护理，防止护理并发症。
（二）一级护理的范围和要求
A、严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出入量。
B、观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。
C、准确执行医嘱，及时完成治疗。
D、做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。
E、做好健康教育，协助或指导功能锻炼。
（三）二级护理的范围和要求
A、观察病人的病情变化及生理、心理反应，做好身心护理。
B、准确执行医嘱，及时完成治疗。
C、做好健康教育，协助或指导功能锻炼，防止护理并发症。
（四）三级护理的范围和要求
A、准确执行医嘱，及时完成治疗。
B、了解病人病情，做好健康教育。
乙方在甲方住院期间，如非甲方医疗护理不当而造成的意外（如自杀、摔伤、突发猝死等）事故，甲方不承担任何责任。
3、乙方的生活护理可以由乙方家属实施，也可以由乙方或者丙方根据需要自行雇佣人员实施，因生活护理不当造成的一切后果甲方不承担任何责任。生活护理人员必须遵守甲方的各项规章制度。甲方可以根据乙方或丙方的要求代为联系生活护理人员，并进行指导、督促，但不承担任何责任。
4、对乙方在其他医疗机构所确定的治疗方案或配置的药品，甲方可以拒绝执行或只负责按医嘱执行，由此而产生的一切后果甲方不承担任何责任，但有权进行紧急处理。
5、按物价部门核定的收费标准，按月向乙方收取相应费用。
6、为乙方提供贵重物品的保管服务。存取自由，如未办理委托手续的，一旦灭失甲方不承担由此而造成的后果。
7、乙方因疾病或其他原因出现精神异常，或出现可能会伤害自身或他人的其他情况时，甲方可先采取必要的安全保护约束性措施，并立即通知丙方携其外出就医，丙方若拒绝处理，甲方有权解除本协议，一切后果由丙方自己负责。
8、甲方有权在物价部门核定的收费标准内调整部分收费标准，但必须提前十天告知乙方或丙方。
三、乙方的责任和义务：
1、住院甲方时，应如实陈述近期的健康状况、曾经患有的疾病和目前的用
药情况，并提供近期就诊记录，不得隐瞒有关病史。
2、有权依据医疗护理级别及康复需求，获得甲方提供的相应服务与治疗。并按时向甲方交付各项实际费用。
3、如病情变化需要转院或到其他医疗机构就医，本协议自动解除。
4、入住期间应遵守甲方制定的各项规章制度，配合甲方的管理。
5、贵重物品不宜带入院内，如自行保管遗失自负。
6、未经甲方许可，不得擅自带入家用电器。
7、如需外出应办妥相关手续并带好个人信息卡，同时必须符合下列规定：
（1）、医疗护理级别为三级，可自行决定离院外出，但必须办理请假手续，并承担外出期间发生一切后果。
（2）、医疗护理级别为二级，不宜离院外出，如外出需由丙方代为提出，并办理相关手续，外出期间的安全由其本人及丙方负责。
（3）、医疗护理级别为一级，不得离院外出。否则作自动出院处理。
如乙方违反规定自行外出，甲方有权解除本协议，并不承担出院后的任何责任。
四、丙方的权利和义务
1、在乙方入住甲方时，督促或代其向甲方如实陈述近期的健康状况、曾经患有的疾病和目前用药的情况，并提供近期就诊记录，不得隐瞒有关病史。
2、应关心乙方在院情况，定期探望，并及时提供所需生活用品。
3、在收到甲方发出的协助处理乙方有关事宜的电话、信件、传真时应及时回复，并配合甲方共同处理。
4、如乙方因病情变化需要转院或到其他医疗机构就医，应及时送乙方到相关医院就诊。如需再次入院，必须提供就诊记录。
5、如乙方为二级医疗护理病人，离院外出均应由丙方代为提出申请并办理相关手续，外出期间如有意外，一切责任由乙方、丙方负责。如乙方为一级医疗护理或重危病人，丙方带其离院外出，作自动出院处理。
6、乙方入住甲方期间，应承担监护人应当承担的责任。
7、督促或代乙方按时向甲方支付各项实际费用。
8、有权了解乙方在院情况，并可对甲方在治疗医疗护理乙方过程中的工作提出意见并进行监督。
9、联系方式如有变动（联系人、地址、电话）应立即告知甲方，如由此造
成联系中断其后果自负。
五、其他约定事项：
１、
２、
六、在履行本协议期间，如发生下列情况之一的，甲方有权立即解除协议：
1、乙方或丙方隐瞒乙方的病史并且可能或已经产生不良后果的；
2、乙方出现精神障碍并且可能或者已经危及自身或他人健康、财产安全的；
3、乙方被发现患有需隔离治疗的传染病的；
4、乙方和（或）丙方拖欠费用达5天以上的；
5、乙方和（或）丙方无视或违反甲方制定的规章制度并可能或已经产生不良后果的；
6、乙方擅自外出的；
7、存在表明乙方不宜继续在甲方入住的其他情况。
本协议一式二份，甲方执一份、乙方和丙方共持一份，具有同等法律效力。
甲方医务人员签名：年月日
乙方签名/手印：年月日
丙方签名/手印：年月日
