老年公寓
（
本）
入 住 协 议 书
老年公寓
入 住 协 议 书
甲方： 老年公寓
法定代表人： 地 址：
电 话：
乙方：（入住老人）姓名： 性别： 出生： 年 月
身份证号：
家庭住址：
丙方：（监护人/保证人）姓名： 性别： 身份证号：
与乙方关系： 住 址：
工作单位：
通讯地址：
办公电话：
家庭电话：
手机号码：
2 第一条：甲方的性质
甲方黑龙江广通达老年公寓是合法成立的养老机构，能够为老年人提供居住、文化、娱乐及其他相应的服务。
第二条：乙方入住需具备的条件
1、乙方自愿入住
2、能够承担入住费用
3、无传染病或精神病史及目前无急待在医院治疗的情况 第三条：丙方的连带责任
1、丙方同意乙方入住甲方，作为乙方履行本协议所发生的各项费用的连带责任保证人。
2、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理乙方处理本协议中的相关事务，丙方对此表示同意。
第四条：服务地点及设施
1、乙方选择的房间为
⑴单 间 ⑵双人间 ⑶三人间
2、乙方选择的具体房间为
3、甲方提供的服务设施包括房间设施及公共设施，具体明细见服务科收费一览表
第五条：收费
1、乙方需在入院初一次性交纳一季度费用 元，（中间出院不退款），其后可每月一交。
2、乙方需每月交纳费用 元，主要是指床位费、服务费。
3、取暖费按取暖期收取，每床每月90元，共计六个月。
4、如遇特殊情况需退费的，须住满一季度后，不足半月的按半 3 月收取，超半月的按全月收取。
5、费用需在每月5日前缴纳，超过交费日期每天按费用的1‰收取违约金。超过一个月不交者，甲方有权将乙方送回，并追缴违约所欠费用。
6、押金，乙方入住时本地医保须交纳5000元作为入住押金，夫妻间可交纳7500元（并将医保本/卡交公寓保管）；没有医保或外地入住老人须交纳10000元押金，夫妻间可交纳15000元；用于支付床费、违约金、物品赔偿金及医疗备用金（用于乙方突发疾病和意外伤害的救治，交付给医院的押金及支付相关费用）等，协议终止时结算，多退少补，不计利息。
7、凡乙方已缴纳的费用，除双方有约定外，其余一律不予退还；乙方外出治疗或探亲访友期间的费用不予减免。
第六条：甲方的权力和义务
1、按照协议约定收取各项费用，在乙方未按约定支付各项费用（丙方亦未代其支付）的情况下，甲方有权单方解除协议，所收费用一律不予退还，并有权追讨乙方所欠费用。
2、甲方有权根据本单位需要，调整房间用途，征得乙方同意，为其安排相应的房间。
3、甲方有权根据乙方的身体状况、自理能力等情况进行调整，必要时有权利要求乙方转入非自理老人护理区域。
4、按照本公寓的各项管理制度对乙方进行管理，不服从管理的，甲方有权终止本协议并不承担任何责任。
5、甲方对乙方提出的合理建议和要求，应认真听取，并及时给予回复，在甲方当时的物力、人力及时空条件范围内，尽最大可能满足乙方的要求。
6、当乙方发生紧急情况时及时通知丙方或其他约定的联系人。
7、为乙方建立个人档案，将包括乙方的入住登记表，体检报告等个人信息归入其中，不得对外透露。
8、在乙方无力支付养老服务费用，丙方不能及时承担担保责任时，送回原居住地。
9、以下情况甲方不负法律责任，但有义务协调和帮助： ⑴乙方在公寓居住期间如出现意外，包括算自伤、自残、自杀、跌伤或他伤、走失、外出不归等情况。
⑵原有疾病加重或慢性疾病急性发作或突发疾病，甚至猝死。 ⑶乙方因患骨质疏松而造成的骨折及其他意外情况。 ⑷乙方在自行饮食出现吞咽堵塞而造成窒息的情况。 ⑸乙方服用私带的外配药品出现的任何后果。 ⑹乙方食用携带的外来食物出现的任何后果。 ⑺乙方因自身原因造成的纠纷或意外事故。
10、甲方应在乙方解除协议离院时对所居住的房间进行检查，物品完好将抵押金退还乙方。
第七条：乙方的权力和义务
1、乙方按照约定的服务项目获得甲方的服务。
2、乙方对甲方的服务有批评建议的权利。
3、乙方在办理入院手续时，需携带有效证件（身份证、户口本、介绍信）原件及复印件，一寸免冠照片2张，如实准确填写《入住登记表》。
4、乙方需向甲方提供区级以上的医疗机构出具的乙肝、肺结核、骨质疏松检验报告单。
5、乙方入住后要自觉遵守老年公寓的规章制度制度，接受管理，
5 爱护公共财物，对于损坏的公物照价赔偿。
6、与其他入住的老人和谐相处，如老人之间发生纠纷，造成伤害的（致病、致残、致死）后果由乙方自负。
7、乙方自带服务员需在服务科办理正式手续，与他人合住房间不能自带服务员。
8、乙方伤及他人造成的损失应由乙方承担责任。
9、乙方外出时，需告知本楼层服务员或服务科，包括去向，可能联系的方法和大致归院的时间，以便妥善处理。
10、乙方应遵守甲方的院内安全管理规定，在房间内不得拉电线，使用电加热设备，如：电暖气、电热宝、电水壶，电热杯、电饭锅、电炉子等，不得卧床吸烟，与他人合住者不得在房间内吸烟。
11、乙方因看病或其他原因须短时离开甲方居住地时，有权选择保留住房，如保留房间需继续付费。
第八条：丙方的权力和义务
1、经乙方同意，在乙方的权益受到损害时有权代表乙方向甲方主张权利。
2、丙方在乙方入住前应如实反映老人的健康情况，确认乙方目前无传染性疾病及无精神病吏。如发现，应做好转离工作。
3、在乙方入住后，丙方应随时与乙方经常保持联系，按时看望，在乙方需要时按时到场。
4、丙方在乙方患有较重或突发疾病且甲方医疗条件有限时，在甲方的协助下，安排乙方到医院就诊。
5、丙方应协助乙方并确保协议约定的和按时缴纳费用，逾期不交时，应与乙方共同承担违约金和有关费用的交纳责任。
6、丙方有权利和义务将乙方的意见、需求和其他有关情况向甲方反映，并协商解决办法。
7、丙方的地址、电话及联系人如有变动或特殊情况应及时通知甲方，以便乙方出现紧急情况时与丙方联系，使乙方的利益得到保障，否则连带出现的一切责任由丙方负责。
8、如乙方伤及他人或造成他人（主要指老人）损失时，丙方应负连带责任。
第九条：特别约定
1、出现疾病或事故等紧急事件的处理
⑴如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方，同时尽自身所能，立即采取必要救助措施及时联系120急救车辆。如需到医疗机构急救，丙方不到时，甲方无手术签字权，甲方对乙方在医院期间治疗不承担任何责任和费用。
⑵因丙方提供的联系地址，方式不准确或不详细或变更后未及时通知甲方，或其他原因致使甲方无法与丙方及时联系，此种情况连续一个月，则视为联系中断。甲方与乙方协商后，有权重新确定联系人，但不免除丙方应承担的义务。
⑶如果在丙方联系中断的情况下，出现丙方应承担保证责任的情形，丙方应承担由此发生的一切费用。
⑷因不可抗力致乙方受到伤害，如发生坠床、烫伤、噎食、误吸所造成的后果由乙丙方承担。
⑸本协议有效期内，如乙方去世，甲方应及时联系丙方。如联系不上或虽取得联系，但自通知2小时内（如乙方在房间发生）不到，丙方授权甲方合理善意的原则进行善后处理，发生的费用由丙方承担。
第十条：协议履行中如发生争议，应通过友好协商的方式妥善解决，若协商不成，依法提交甲方所在地的人民法院予以解决。
第十一条：协议的变更与中止
1、在协议的有效期间内，如甲方根据本单位发展的需要调整房间或楼层，甲方根据市场总体价格变化调整收费标准，应提前15天通知乙方、丙方，给乙方重新选择的时间，届时重新修改协议有关项目。
2、协议的中止：乙方因就医或其他原因不在院中住宿，协议中止，待乙方归院后自行恢复。
第十二条：协议的终止与解除
1、本协议在乙方不按规定时间内交费，且甲方通知乙方、丙方后15日内拒不交纳，自行终止。
2、乙方无论任何原因要求离院办理离院手续后，以及其他不适宜与其他老人共同居住，事件发生时，协议自行终止。
3、因诊断乙方有精神病（包括老年精神病），身患久治不愈或急慢性传染病时，甲方可解除协议，并协助办理离院手续。
4、如乙方病故，协议自行解除，并由丙方代办结算手续。
5、如另外签订协议，本协议终止。
第十三条：本协议未定事宜，三方随时协商补充。
第十四条：本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，各方签字或盖章后生效。
甲方： 乙方： 丙方： 年 月 日 年 月 日 年 月 日
附件：
1、入院申请表，入院体检表
2、乙方身份证复印件
3、丙方身份证复印件
