质控会议
时间：2016-06-03 地点：神经泌尿外科医生办公室 主持人：郭庆章副主任医师
参加人员：神经泌尿外科全体医护人员 目的：提高医疗质量，保护医护及患者安全 讨论内容：
一、医生交班存在重点不突出、内容啰嗦、值班医生对白班新收病人病情不了解 等问题，讨论交班要怎么交更好？
二、自由发言，讨论本职工作中、科室中存在的问题，需要改进的地方。
三、针对近日发生的门诊医生接诊中存在的问题进行讨论。
李逢春：交班时能不能白夜班分别交各个班所收新入院患者，白夜班分别交班。
蔡季：交班时间过长，医护交班内容重复，护理交班中有些内容可省略，如行输尿管镜手术病人，没必要将所有手术名称全部讲出来，只需要讲是经输尿管镜碎石取石术。
郭庆章主任：（1）夜班医师交班存在以下几个问题：1.夜班医师必须了解全科患者情况，包括白班新入院患者，白夜班应该床头交班，尤其是病情危重、复杂的患者；2.交班内容不清晰，不流畅，阅片不全面，对患者片子情况交班前未仔细阅读，交班时再读片会导致读片不全面、读片慢；交班时应该减少口头语，用电报式语言；（2）护理交班：患者诊断、所行手术名称与医生记录不相同，部分医护人员还不能准确说出目前我科所开展手术的手术名称。（3）手术交班：应该重点交代该患者的手术指征，术中术后重点注意事项，描述的内容应该是针对该患者的特点的，而不应该是如“术中避免损伤邻近组织、血管”这类适合任何手术的语言，没有意义；（4）ICU交班：值班医生到ICU查房比较仓促，查体不够仔细全面，患者的引流管情况不清楚，GCS评分不准确，与ICU医护之间沟通不够，导致部分需要ICU观察的内容未及时观察到，该执行的遗嘱未能按时执行，如脱水药未用，用的频率不够，切口敷料渗湿未及时发现，如腰穿后患者体位、注射尿激酶后管道开放问题；另外，对待患者态度要好，要和颜悦色、耐心，微笑为患者服务，别让患者觉得被冷落；对待患者态度好，也许就能避免很多矛盾，希望大家将心比心。
丁敏护士长：希望各位医生下午不要开Q8h的长期医嘱，因为下午到明天上午执行医嘱时不到24小时，会导致一些领回来的药物未输完就重新领第二天的药，会有药物剩余出来，一是我科无地方处置，二是增加了患者经济负担。近期医护沟通、配合不佳，竟然出现了患者来科后躺在换药时无人看管，导致医患矛盾，还有部分护士在听到患者家属喊加药、拔针等问题时听见了不理睬，而不是立即应答、询问、予以处理，这类问题会使患者及患者家属认为我们医护态度差，给人印象差，一旦出现一点小问题肯能就导致一场医疗纠纷发生。医护人员应该主动与患者沟通，主动关心病人，多关心病人，给患者予以心里护理。
第三个问题主要是医生之间讨论，护理人员不用参加，在讨论之前，首先给大家介绍一下《医疗事故处理条例》中关于医疗事故和非医疗事故情形的界定：
根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。 有下列情形之一的，不属于医疗事故：
（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；
（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；
（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；
（四）无过错输血感染造成不良后果的；
（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；
（六）因不可抗力造成不良后果的。
今天讲医疗事故处理条例是要提醒大家医疗工作的危险性、风险，也是关乎患者的生命，医生的一个小小的不当处置就可能导致患者死亡，平时日常工作中我们一定要谨慎全面，既是对患者负责，也是对患者及自身的保护。下面就昨日出现的事情进行讨论，总结我们在处理中的做得好与不好的地方，以供大家学习。
A：患者，男，43岁，因“高坠伤致双下肢无力3+小时”于11:40左右就诊于我科门诊，轮椅推入，查体：神志清楚，GCS评分15分，颈部可活动，双上肢肌力4+级，上下肢肌力2-3级，余查体未仔细查，考虑头部颈椎损伤，开头颈CT检查，患者检查回来后只有头颅CT检查结果，自诉头部活动较来院时好，颈部疼痛较前减轻，门诊医师建议急诊留观。
针对该患者处理过程存在以下问题：查体不够全面，未详细客观如实记录病例，考虑颈椎问题未请骨科会诊，建议患者急诊留观，未给予开处方，患者检查回来未见颈椎报告，未查颈椎CT未追查，未向上级医师报告，建议急诊留观，未到急诊科追问患者情况，考虑颈椎问题未予以颈托固定。
B：患者约04:00被他人背入病房，患者及家属诉患者在我院行CT检查后自觉症状减轻，自行回当地输液治疗，后四肢无力，自觉颈部疼痛加重，再次到我院就诊。查体：神志清楚，四肢肌力0级，查看患者白天头颅CT，让患者查头颈CT，生命体征未测，当时准备上颈托，后发现颈托未同一方向，无法放置，就直接让家属将患者背着去CT室检查，告知患者家属注意患者颈部保护，患者在行CT检查时突发心跳骤停，立即送至急诊科心肺复苏，经抢救后心跳恢复，后再次骤停，抢救未能成功，死亡。
针对该患者处理过程存在以下问题：想到上颈托，发现颈托未同方向后嫌麻烦，未借颈托，而是让患者直接检查CT，考虑颈椎问题未请骨科会诊，对病情判断不准，未考虑到可能导致死亡，检查时未签搬动协议。
C：我认为不足之处为：查体不仔细，门诊就诊时双上肢情况查体不仔细，发现患者有头颈问题，不应让患者离开，应该收住院；让患者留观时应开治疗计划，不应该给急诊科增加工作负担。死亡原因：颈椎损伤。
D：会诊不及时，未及时向上级医师请示汇报，入科后未监测生命体征，目前该患者适不适合外出检查未评估，针对病情危重患者值班医师应陪同。
E：该患者入科时神志清楚，未予以重视，如果是我当班，接诊该患者时可能也存在A、B两位医师存在的问题，我在值班也没有重视上颈托，这件事对我而言是警示。我觉得对我而言，书写脑外科门诊病历存在一定困难。对哪些病人需陪同检查，需签搬动协议把握不好。该患者为高坠伤患者，突发心跳骤停，会不会是合并有其他疾病所致，如心包积液等。自我总结：高坠伤病人一律认为颈椎损伤，一律签搬动协议，自己要不断完善自己书写病历，查体、处理病人的方式方法上还需进一步提高。
F：我觉得该患者出现死亡的结局，与A、B两位接诊医师有一定关系，主要问题为：查体不仔细；病人来就诊时为凌晨4点，值班医师疲劳，加之患者神清，一般情况，未予重视；门诊与住院医师沟通时模糊，会导致诱导；考虑颈椎损伤的病人，所有高坠伤的患者均应考虑颈椎损伤，要颈托固定；CT检查室应该能看到我科门诊医师所开检查申请为头颈，而为什么只有头的结果，或者为什么只做了头颅CT，CT室应及时与开单医师沟通，进一步确定。
科主任：不足之处：接诊时患者主诉应该为头晕头痛伴双下肢乏力，门诊病历为体现，病历上神经系统查体与实际情况完全不符，发现后阳性体征而未记录；意识到颈椎问题，查体不全面，如感觉、大小便情况；诊断有头皮裂伤，而实际患者为头皮擦伤，病历应在接诊后立即书写，而不是在患者检查回来后书写；让患者到住院部医师处理头部未详细描述病情，只是让处理伤口，导致患者病情再次被漏诊，未及时会诊，病历中也未体现需到骨科就诊。与患者及家属沟通不够，对其态度了解不清。
表现好的地方：建议急诊留观，输液治疗。
针对该患者的处理，A、B两位医师违反了多项核心制度，如：首诊负责制、病历书写制度、三级查房制度（请示）、会诊制度。总的来讲还是17项核心制度掌握不好，落实不到位，危险意识不强，自我保护及对患者的保护意识不强。对自己定位不准，没有想到自己是一名医生，应该时刻想到怎么救死扶伤，怎么提高自己，如何当好一名医生。
这次事件对大家来说都是一次教训，尤其是A、B两位医生，作为一名医生要时刻从医生和患者的角度思考问题，基础知识掌握不到位。全科每位医生购买诊疗常规。这次事件要对A、B两位做出处罚，具体惩罚需下一步讨论。没人写一份深刻的检查，主动找我谈话，观察一个月，如再出现类似问题，送回医务科。
