中华医院管理学会医疗质量专业委员会病案质控学组(2005.11.20-26南京)
参会人员121(预计60-70)名，全国各地→空前重视（医院评价即评审在即）
主讲老师：王怡、徐敬琴、陈同鉴、张兆权、马淑惠、汪锦、霍晓青、刘晋才等
如何作好病历质控
行政管理
业务检查
行政管理：组织健全、领导有力：
三级网络：院级、科级和自我
科学管理方法：戴明环管理法、目标管理法、标准化管理法、数理统计控制法、ZOpp管理法(→pCM项目循环管理法)、临床路径管理法、病案质量实时控制法
制度：月月有总结，分析有调查，问题有措施，分明奖惩罚
病历的概念
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，全国病历质控会议汇报。
----卫生部《病历书写基本规范》
病历的意义
反映患者病情及诊治情况
反映医院医疗质量、学术水平及管理水平
是医疗质量的文字表达
新一轮医院评价的要求
病历的作用
是临床实践的原始记录
是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料
为科研提供极其宝贵的原始素材
为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料
为医院管理提供医疗工作信息
是医保付费的凭据
是医疗纠纷不可替代的原始证据
高质量的病历来源于高标准、严要求
书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一
病历的全程监控（三个重要阶段）
基础质量 岗前培训，了解医院各种规章制度，学习病历书写基本规范，对常见问题举例示警。
环节质量 对住院期间病历的抽查，是否及时、到位
终末质量 质控组负责检查，对其中问题上传下达
病案全程监控与医疗安全意识
好医生：高尚医德 精湛医术 艺术的服务
抓两头带中间，检查病案质量，评价一个医院的医疗质量水平和医疗安全程度。首先要了解该医院该学科的医疗工作的质量，在功能上是否达到了一定的水平，并完成了其相应的医疗任务，有绩效；但是如果学术上够高水平，但由于管理不善，工作人员责任心不强，差错不断，事故屡犯，给病人造成了痛苦，致伤、致残甚至致死，那就不能说明该医院或该学科在医疗上是高水平的。
全程监控→医疗水平↑→责任心↑→差错事故↓
注：化验单、B超报告单及其他检查报告单要手写签名，不要机打，以防复制；另外，手术同意书签字时间医患双方都要签到分钟，以免因患方延误签字而导致医疗纠纷
质控具体措施三个转变
书写、格式质量→内涵质量
终末质量→环节质量
事后控制→预先控制
质控工作存在问题
“规范”不规范
未执行卫生部《病历书写基本规范》或医院制订的《病历书写规范》，与之有出入
“评价标准”不标准
多个版本的病历质量评价标准并存
评价标准不一，评价结果缺乏可比性
院、科级领导重视不够
病历质控人员不足、素质不
一、水平参差不齐、人员不稳定
医务人员对病历书写要求掌握不够，培训教育方法单一，效果欠佳
病历质量监控方式、方法不统一，随意性大，无规范操作规程
检查效果不理想
多次检查分析发现有些问题屡查屡犯
一些问题是源头整改不力；一些问题是质控人员落实整改措施有难度，致检查效果不理想。
评价标准、质控方法有待创新
以人为本，为临床服务的意识有待加强
医院间质控经验交流不够
超越病历质量本身，为全面质量管理发挥作用不够
三甲医院检查总结
上级医师查房内容简单
急、门诊病历规范性极差，制度不完整、管理差，无上级医师查房记录
首程无重点，诊断、鉴别诊断、诊疗
计划形式化，死亡讨论
打印病历颜色浅，不便于复印，复制现象严重（是否认同，未知）
病历检查项目要点
1.入院记录：
书写时限
取消可靠程度
主诉 重点突出，先后次序；不宜用检查结果或诊断代替症状，现病史 诱因、起病情况、症状特点及演变、伴随症状、诊治情况、一般情况、与鉴别有关的阳性和阴性资料
注意点：与主诉同步；用医学术语表达清楚；对不熟悉的疾病应阅读相关书籍后书写；对与本次疾病无关，但仍需治疗，应另起一行书写；勿忘有鉴别意义的阴性症状
既往史 新加输血史、预防接种史
个人史 烟酒嗜好要写具体
2.首次病程记录：
记录时间到分
是否规定时间完成
病历特点简明扼要，不得是入院记录的复制
诊断、诊断依据和鉴别诊断无缺如
诊断不明者要有讨论（自己见解）
有无诊疗计划，是否具体（错：完善辅助检查、请上级医师指导、对症支持治疗、应用抗生素、手术治疗→具体药物、手术名称）
3.一般病程记录
符合“规范”规定
病情变化一定随时记录，如：发烧、应用或更换抗生素、应用贵重药物（白蛋白、血浆等）
分析结果和更换药物的原因
独立分析，提出诊断和处理意见
如有交班记录，可免写阶段小结
病危者，昼夜各写一次
4.上级医师查房记录
主治医 ①补充病史，如没有新的补充，应具明“未补充新的病史”等字样
②要有标记
③查房时限 对病危者:要求当天要有上级（高级）查房，至少每天一次，脱离危险期可改隔日查房，工作汇报《全国病历质控会议汇报》。对病重者：查房每日一次或隔日一次，最长间隔不得超过三天。对一般病人：内科系统查房每周二次，外科系统能够每周一次。
④48h内必须有主治医查房记录
⑤内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无误差及有无新发现。陈述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱
高级医师 要解决危重疑难病例的诊断、治疗问题；
决定重大手术的各项原则的术前讨论内容；
教学培训和对科研工作的指导；
内容要求能体现该学科的医教研水平，能反映国内外医学诊疗技术的新进展。二级医院应能体现国内诊断和治疗最新的水平。
总之，三级医师查房制度是必查点，是病案内涵质量的具体体现，反映业务水准，故无论是书写格式还是内容，都应引起高度重视。
病历检查项目要点
5.会诊记录
本次会议多人次提及，书写要符合“规范”，内容要具体
病程记录中要提及已执行了哪些会诊医嘱，会诊者的单位、科别、姓名、职称
会诊医师必须中级以上职称
6.术前小结
是否记录拟施手术的适应症和禁忌症
中等（尚无统一标准）以上手术是否术前讨论，是否分析讨论了术后并发症
是否记录术中可能遇到的问题及防范措施
手术和麻醉同意书项目是否完整，标点符号是否正确，有无涂改，日期、时间是否具体
特殊手术是否有上级医师指示、集体讨论
7.手术记录
术者必须签字或亲自书写
术后24h完成
手术名称要规范，不能用缩写或代号
手术人员要写全名（王主任或主治医师→错），要按术中位置排列精确描述术中所见
具体手术过程
遇到意外的时间、处理方法、结果等要记录清楚
8.危重病人抢救记录 时间具体到分
有高职称医师（情况允许下职称最高者），参加抢救人员的姓名及技术职务
患者亲属姓名及关系，他们对抢救的意愿、态度和要求
详细记录病情及抢救措施、结果
如患者死亡，记录代理人对尸体的态度和意见
9.死亡讨论记录
死亡后1w内，由科主任或高职主持
内容：日期和时间、主持人及参加人员姓名、职称、具体讨论意见
尽量不涉及医疗过错分析和经验教训的总结
10.各级医生的签名 要手写，不能机打
病历首页的填写
各项都要填，没有的划“－”，不要划“∕”
地址要具体到村、房牌号
邮政编码及电话号码要记准，便于随诊
身份证需认真、正确填写→确认身份、医疗保险索赔、医疗安全
主要诊断要填本次就诊的疾病，如：风湿性心脏病 急性左心衰竭 二尖瓣狭窄并关闭不全 心脏扩大 心律失常 心功能Ⅳ级，在相应治疗结果栏依据治疗效果打“√”；死亡病例仅在直接死亡原因后的死亡栏打“√”
病历首页的填写
手术栏填写方法 (1)各项均需填写，且应与手术记录一致；(2)如果因为手术并发症再次手术，应再次填写手术日期
抢救次数及成功次数：有则填，无则填0。如抢救5次，最后死亡，那么抢救成功次数为4。慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。每次抢救都要有病程记录、特护记录，无记录者不按抢救计算
必须由住院医师书写的部分
入院记录
首次病程记录
阶段小结
交接班记录
抢救记录
死亡记录及死亡讨论（要求双签名即住院医和主治医均要签名）
注：提倡实习医书写一般病程记录，它体现了教学，为住院医减负，但勿忘修改和签字
需上级医师签名确定的项目
诊疗计划的确认
确认手术方案
手术志记录
新开展的手术与大型手术应科主任或授权的上级医师签名确认
死亡记录及死亡讨论
附：病历存在重大缺陷判定方法
一、对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历：
1.首页医疗信息未填写；
2.传染病漏报；
3.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；
4.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；
5.缺手术记录；
6.缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案；
7.新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；
8.缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案；
9.死亡病历缺死亡前的抢救记录；
10.缺出院记录或死亡记录；
11.缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；
12.缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单；
13.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；
14.缺整页病历记录造成病历不完整；
15.有明显涂改；
16.在病历中摹仿他人或代替他人签名。
二、对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历
终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；
存在三项以上单项否决所列缺陷。
医院质量年检查项目
新入院和转入病人48h有无主治医查房
危重病人24h有无副主任医师查房
住院病人入院医护人员是否立即接诊
病人入院是否在规定时间内下达医嘱
病历中有合理的诊疗计划
完成三级检诊制度
治疗方案更改有无分析记录
入院3d未确诊有无本组最高职称医师的查房记录
危重病人入院1w未确诊者科室要有讨论
一般病人入院1w未确诊者科室要有讨论
疑难危重病人入院15d以上是否组织了院内会诊
查医嘱及护理制度，三级护理制度执行是否正确
查抢救制度和抢救记录，有无抢救小组或专医专护负责
科室有无手术分级制度
重大、疑难、新手术有无报告审批制度
大、中手术术前有无讨论
手术同意书签置要正确
麻醉同意书签置要正确
知情同意权享受良好（直接问病人）
术前准备工作是否充分
对术后并发症有预防
死亡记录规范完整
按时执行死亡病历讨论制度
查交班记录本，要完善
输血申请单有主治医以上医师签字
抗生素合理使用
无跨科收治病人
注：曾按此标准查150份病历，合格者为0
