现场检查缺陷项目整改(化验室部分）
一、个别从事中药材检验人员对中药显微鉴别，显微镜的理论和操作不熟悉。（18条）
1、缺陷描述：
2013年04月26日现场检查通过对从事中药材检验人员现场提问发现化验室从事中药材检验人员对中药桑白皮横切面显微鉴别，显微镜的理论和操作不熟悉。
2、原因分析：
2.1 个别从事中药材检验人员资质尚浅，无GMP认证检查经验，现场检查当天情绪紧张，面对专家提问答题混乱。
2.2 个别从事中药材检验人员未进行中药材检验详细系统地培训，对中药显微鉴别，显微镜的理论和操作不熟悉。
2.3 由于我公司中药材只有一个XXX，管理人员对中药材显微鉴别重要性认识不够，未对负责检验中药材人员检验水平进行评估考核，不清楚该人员是否对中药材显微鉴别已熟练掌握。
3、风险评估：
从事中药材检验人员对中药材显微鉴别不熟悉，有可能影响该批中药材检验结果的准确性。但我公司所有检验都是双人复核，初检验人员检验结果有第二人进行全程复核，以确保检验结果的准确性；我公司XXX药材经过检验合格后需发往XXXXXXXXXX进行委托加工成桑白皮流浸膏，该流浸膏在进入我公司库房后投料前需经化验室检验，检验合格后才能投料生产，根据桑白皮流浸膏、成品XXXXXX颗粒等检验结果都符合规定，未有异常情况。因此该缺陷对XXXX药材检验结果准确性影响较小，风险评估为中等。QC实验室管理人员缺少对初级化验员相应的加强培训，是管理系统上的差错。
4、采取整改的措施：
4.1 外请具备中药学学历，中药执业药师资格证以及多年从事中药鉴别、生产、检验的人员对化验室QC进行系统全面地中药材显微鉴别、显微镜理论和操作培训。
4.2 由中药材显微鉴别检验丰富的人员对该名检验人员检验的XXX药材批次的留样品中药横切面显微鉴别项进行重新检验，检验结果符合规定；该批药材无质量问题。
5、预防措施：
5.1 继续加强对员工进行中药材鉴别的培训，提高认识和操作技能；重视培训效果，认真考核培训。
5.2 对公司QC管理人员批评教育，加强培训管理。
二、企业制定的XXXXXX颗粒含量内控指标为96.0%-104.0%（法定标准为95.0%-105.0%）；其长期稳定性试验含量检测数据在有效期内（24个月）变化如下：20100201批98.6%下降为97.5%，20100202批由98.6%下降为97.8%，2010203批由98.4%下降为97.0%，分别下降了1.1%、0.8%、1.4%，企业未对试验结果进行分析，也未依据试验结果及时调整相关内控指标。（238条）
1、缺陷描述：
2013年04月27日对资料文件检查中发现企业制定的小XXXXXX颗粒含量内控指标为96.0%-104.0%（法定标准为95.0%-105.0%）；其长期稳定性试验含量检测数据在有效期内（24个月）变化如下：20100201批98.6%下降为97.5%，20100202批由98.6%下降为97.8%，2010203批由98.4%下降为97.0%，分别下降了1.1%、0.8%、1.4%，查相关记录，企业未对试验结果进行分析，也未依据试验结果及时调整相关内控指标。
2、原因分析：
2.1各级人员对含量稳定性变化趋势重要性认识不够，只认为有效期内含量检测数据在合格范围内就行，未进一步分析含量降解变化趋势对产品上市后储存过程中产品质量的影响。
2.2 留样观察总结人员未能及时分析已完成长期24月留样观察产品质量趋势并上报上级领导。
2.3 质量管理人员未能根据留样观察检测数据对后续产品质量指标进行分析调整。
2.4 试验人员和仪器误差存在致使检测数据有波动。 2.5 各级人员质量风险意识不强。
3、风险评估：
未及时对稳定性试验数据进行分析，为依据依据试验结果及时调整相关内控标准，如果产品在出厂时相关检测指标已和内控标准比较接近，虽然当时合格但是未考虑质量降解趋势而导致出厂后放置一段时间在有效期质量可能不合格。
但我公司翻查稳定性试验检测观察台账，进行分析；对长期稳定性试验数据在有效期内（24个月）变化如下：20090201批97.6%变化为98.2%，20090202批由99.3%下降为98.8%，20090203批由98.8%下降为98.1%；20100201批98.6%下降为97.5%，20100202批由98.6%下降为97.8%，2010203批由98.4%下降为97.0%；20110103批由98.9%下降为98.1%，分别下降了0.5%、0.7%、1.1%、0.8%、1.4%、0.8%，其中最大下降幅度为1.4%；我公司翻查近两年生产的所有XXXXXX颗粒检测数据找出出厂时含量已接近内控指标批次分别为：20111111批含量96.0%、20111112批含量96.5%、20111201批含量96.5%、20111202批含量96.9%，化验室检验人员对这几批留样品（已留样12个月）检测含量，含量数据如下：20111111批含量为96.0%、20111112批含量为96.6%、20111201批含量为96.3%、20111202批含量为96.5%，根据实验数据发现这几批经过一年多的存放与零月相比含量并未降解多少，最大下降幅度为0.4%，含量仍在公司内控指标范围内；该缺陷对产品质量有潜在风险，故风险等级设为中等。公司针对该风险分析了其他品种内控指标与稳定性试验数据，并未发现有此缺陷，只有XXXXXXX颗粒内控指标设定未按稳定性试验数据进行相应调整，公司决定根据稳定性试验数据对其内控指标进行修订并严密监控出厂时含量在96.0%左右批次的质量变化情况。
4、采取的整改措施：
4.1 翻查质量台账，找出出厂时含量接近内控指标的批次，取其留样产品检测含量，发现含量与0月相比并未下降多少。
4.2 根据稳定性试验数据含量变化趋势，修订《XXXXXX颗粒质量标准》，对其含量内控指标96.0%-104.0%修改了97.0%-103.0%。
5、预防措施：
5.1 严密监控出厂时含量在96.0%左右批次的质量变化情况；对这几批进行重点留样观察，如发现异常立即上报领导，领导根据情况相应措施，若含量在有效期内已接近国标，立即启动召回措施。 5.2 提高各级人员对质量风险意识，重视稳定性试验观察数据；如有异常变化立即分析并上报上级领导。
5.3 对公司以后生产的品种在生产时把好质量关，使其质量严格控制在内控指标内。
三、TU-1901型紫外分光光度计无检测数据输出终端。（160条）
1、缺陷描述：
2013年04月26日现场检查中发现我公司TU-1901型紫外分光光度计未配备相应的输出终端，不能自动打印原始图谱，实验人员是根据试验数据导出到另一台具备打印终端的电脑，打印出图谱。
2、原因分析：
我公司TU-1901型紫外分光光度计为90年代生产的仪器，所带的操作系统为98操作系统，以前老式打印机已于2010年损坏，而目前市面上打印机很难与之匹配。
3、风险评估：
未采用检验设备自动打印的图谱，无法真实反映检测数据和检测设备的实际情况。但我公司所有紫外检测原始数据和图谱在紫外电脑中都电子版，而导出伏在原始检测记录中的图谱与原电子版相符合；因此该缺陷对产品质量影响微小，风险评估设定为低级。
4、采取的整改措施
对该仪器进行更新换代，选择可以自动打印的检验设备。
5、预防措施
加强各级人员对新版GMP条款的理解能力，严格按照新版GMP实施生产、检验。
四、微生物测定用培养基验证实验未记录预试过程（221条）
1、缺陷描述：
2013年04月27日对资料文件检查中发现微生物用培养基适用性检查实验中未记录预试过程。
2、原因分析：
2.1制定记录人员对培养基适用性检查的记录设计不合理，未能全面体现检验的全过程。
2.2检验人员在培养基适用性检查实验过程中未全面体现实验全过程的记录，未认识到记录的重要性。
3、风险评估： 制定记录人员和从事微生物检验人员对药品生产质量管理规范第221条了解不透彻，记录未完整体现，有可能影响该批培养基检验结果的准确性，也有造假嫌疑。但我公司所有检验都是双人复核，初检验人员检验结果有第二人进行全程复核，以确保检验结果的准确性；我公司所用的培养基在样品检验过程中都有做阴性对照或阳性对照，根据样品检验结果都符合规定，未有异常情况。因此该缺陷对微生物检验结果准确性影响较小，风险评估为中等。
4、采取整改的措施：
4.1 参照小儿氨氛黄那敏颗粒微生物检验方法验证报告中试验菌种制备及稀释记录制定试验菌种制备及稀释记录。
4.2 在以后的培养基适用性检查实验过程中全面体现实验全过程的记录，记录编号为SOR-QC-191-00
5、预防措施：
5.1 继续加强对员工进行相关的培训，提高认识和操作技能；重视培训效果，认真考核培训。
5.2 记录在发放到检验人员手中时，仔细复核记录的完整性，成套发放。
5.3 对公司QC管理人员批评教育，加强培训管理。
五、AB265-S型电子天平漏写使用记录（221条）
1、缺陷描述：
2013年04月27日对资料文件检查中发现2012年12月12日无AB265-S型电子天平使用记录。
2、原因分析：
2.1检验人员在操作过程过程中有个别漏写精密仪器的使用记录，未认识到记录的重要性。
2.2检验人员对部分操作规程和管理规程不熟悉。
3、风险评估：
检验人员对药品生产质量管理规范第221条了解不透彻，记录未完整体现，未能体现仪器在使用过程中的情况，也有造假嫌疑。但是我们电子分析天平的维护保养记录中有体现每天天平校正，而且校正后仪器正常，因此该缺陷对检验结果准确性影响极小，风险评估为低等。QC化验室管理人员缺少对化验员相应的培训，是管理系统上的差错。
4、采取整改的措施：
4.1 防止以后出现同样的差错，化验员在现场进行操作时，必须有另一位人员在现场进行复核。
4.2 加强对化验员进行AB265-S型电子分析天平使用、清洁、保养标准规程和化验室管理规程的培训。
5、预防措施：
5.1 继续加强对员工进行相关的培训，提高认识和操作技能；重视培训效果，认真考核培训。
5.2 对公司QC管理人员批评教育，加强培训管理。
