甘肃省庆阳市城乡初中生结核病防治知识调查问卷
调查时间:2013年_月_日
你好!我是天津中医药大学的学生，这次是为进一步了解我市城乡初中生对结核病防治知识的知晓情况来做一个调查，向你了解一些与结核病防治有关的问题，本次调查为匿名的，希望你能配合我们做好这次调查，非常感谢你的合作与支持。
调查地点:
一、一般情况 1.性别:①男②女 2.居住地;①城区②农村 3.是否本地户口:①是②否
4.民族;①汉族②回族③维吾尔族④其他
5.所在年级：①初一②初二 ③初三
二、肺结核病防治相关知识、信念、行为
6.你知道(听说过)肺结核病(疹病、肺痔)吗? (选此项则在此选项的序号上打V，下同)
①不知道(没听说过)(如答①就结束询问) ②知道(听说过) 7.得了肺结核病身体会有哪些不舒服?
①不知道 ②发烧 ③气短、气喘 ④咳嗽 ⑤咳痰 ⑥咯血
⑦胸痛
⑧消瘦、乏力
⑨夜里出汗
⑩其他 8.肺结核病能传染吗?
①不知道(跳至第22题) ②不能(跳至第15题) ③能 9.所有的肺结核病人都能传染给别人吗?
①不知道 ②所有病人都能 ③一部分病人能
10.肺结核病人近距离对着别人咳嗽、打喷嚏能传染别人吗?
①不知道 ②不能 ③能 ④不一定
11.使用肺结核病人用过的东西能被传染上肺结核吗?
①不知道 ②不能 ③能 ④不一定
12.早发现、早治疗肺结核病人有哪些好处?(可多选)
①不知道 ②早治愈病人 ③节省费用
④能预防其他人被传染
⑤其他 13.给儿童打疫苗能预防肺结核病吗?
①不知道 ②不能 ③能 ④不一定
14.避免近距离接触肺结核病人能预防传染上肺结核病吗?
①不知道 ②不能 ③能 ④不一定
15.咳嗽、咳痰多长时间应该考虑可能是得了肺结核病?
①不知道 ②一星期以内 ③一星期以上 ④二星期以上 ⑤一个月以上 16.如果怀疑得了结核病最好去哪里看病? ①不知道 ②私人诊所 ③村卫生室/社区卫生服务站医生
④乡卫生院/社区卫生服务中心医生
⑤县级及以上综合医院
⑥结核病防治所/病预防控制中心(防疫站)/结核病专科医院 17.你所在的地区(县/区)有没有专门检查和治疗肺结核病的地方?
①不知道 ②没有 ③有 18.检查肺结核病有免费政策吗?
①不知道 ②没有免费 ③有免费 19.治疗肺结核病有免费政策吗?
①不知道 ②没有免费 ③有免费 20.你认为得了肺结核病对劳动能力有影响吗?
①不知道 ②没影响 ③有些影响 ④有很大影响- 21.你认为肺结核这种病严重吗?
①不知道 ②不严重 ③比较严重 ④很严重 22.肺结核病能治好吗?
①不知道 ②不能治好 ③有些能治好 ④能治好 23.假如你的同学得了肺结核病，你会怎样对待?
①不和他/她来往了 ②尽量保持距离 ③与往常一样 ④更加关心体贴他/她
⑤不好说
24.你愿不愿意了解有关预防肺结核病的卫生知识?
①不愿意 ②有时间也愿意 ③很愿意
25.如果学校或社区(村)里有宣传预防肺结核病的活动，你愿意参加吗?
①不愿意 ②有时间也愿意 ③很愿意 26.你周围有没有肺结核病人?
①不知道(跳至第29题) ②没有(跳至第29题) ③有 27.他/她(们)是谁?(可多选)
①家人 ②亲戚 ③邻居 ④同事 ⑤其他 28.你和他/她改」)来往的情况是?
①以前就很少来往 ②减少来往 ③照常来往 ④增加来往 29.你曾经主动了解过有关肺结核病的知识吗?
①没有过 ②有过
30.你曾经向别人讲过你所了解的肺结核病知识吗?
①没有过 ②有过
三、获取肺结核病防治信息的渠道
31.你知道的这些有关肺结核病的事儿是从哪里了解的?(可多选)
①广播 ②报纸、杂志、书刊 ③传单、折页、宣传画
④电视 ⑤集会宣传、展览
⑥宣传栏、墙报、黑板报
⑦网络 ⑧听别人说的
⑨学校
⑩磁带、录像带、光盘 32.过去一年有哪些人给你讲过有关肺结核病的知识或政策?(可多选)
①不记得了 ②没有过 ③家人/亲戚
④同事/邻居朋友
⑤学校老师 ⑥同学 ⑦私人诊所医生 ⑧村卫生室/社区卫生服务站医生
⑨乡卫生院/社区卫生服务中心医生
⑩县级及以上综合医院医生
○11结核病防治所/防疫站/结核病专科医院医生 33.过去一年你有没有从广播中听到过有关肺结核病的事儿?
①不记得了 ②没有过 ③有过
34.过去一年你有没有从电视土看到过有关肺结核病的节目?
①不记得了 ②没有过 ③有过
35.过去一年你拿到过哪些有关预防肺结核病的宣传材料?(可多选)
①没有过(跳至第37题) ②传单③折页
④宣传画⑤报纸⑥杂志⑦书
⑧小册子⑨磁带、光盘、录像带
36.你拿了这些材料后是否看了材料的内容?
①没看过 ②看过
37.如果送给你一些有关预防疾病的宣传材料，你最喜欢要哪种?
①不喜欢任何一种 ②哪种都可以 ③声像制品(磁带、录像带\\光盘)
④文字为主的材料(报纸、杂志、书、小册子)
⑤图画为主(图文并茂)的材料(宣传画、折页、连环画)
四、学生对结核病健康教育态度和要求
38.①希望开设健康教育课，讲座
②想了解更多关于预防结核病知识 ③有必要加强结核病防治知识教育
-----（其他希望和要求）
