医疗保险（城镇职工医疗保险）服务相关规定
缴费基数和费率
来源：电子政务中心
发布时间：2010-09-27 10:55:1
3 单位按在职职工工资总额为基数,按9.5%的比例缴纳医疗保险费，单位缴纳7.5%（其中0.5%为救助基金），个人缴纳2%，个人缴纳部分由单位代扣代缴。
灵活就业人员按我市上年在岗职工平均工资为缴费基数，按9%的比例缴纳医疗保险费，并按照每人每月6元的标准缴纳医疗救助金。
待遇等待期
新参保的或续接医疗保险的，连续缴费满6个月后方可享受统筹基金待遇。参保后，不得随意中断参保，若有中断，从中断次月起停止享受规定的医疗保险待遇；以后续保时，除补缴中断期间的医疗保险金以外，重新续保缴费之日起6个月后方可享受规定的医疗保险待遇，且中断期间发生的医疗费用均由个人自付。
医疗待遇
（一）住院
1、设定起付段，起付段全部由参保人员个人自付，在职职工起付段标准为：一级定点医疗机构300元，二级定点医疗机构600元；退休人员起付段标准为：一级定点医疗机构200元，二级定点医疗机构500元；对一年内市内住院两次以上（含两次）的，每住院一次起付标准降低100元，但二级医院最低不得少于400元；所有人员转外定点医疗机构起付标准为1000元。
2、在一个医疗保险年度内，统筹基金先支付符合城镇职工基本医疗保险规定的住院医疗费用，最高限额为4万元。具体报销方法如下：
起付段以上至最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人分段按比例负担。统筹基金分段报销比例为：起付段以上至5000元，在职83%，退休（职）87%；5000元以上至20000元，在职86%，退休（职）91%；20000元以上至40000元，在职90%，退休（职）95%。
3、在一个医疗保险年度内，符合城镇职工基本医疗保险规定的4万元以上至25万元以内的住院医疗费用，由医疗救助基金和个人分段按比例负担。救助基金分段报销比例为：4万元以上至10万元, 支付85％；10万元以上至25万元,支付90％。
4、恶性肿瘤放化疗住院不设起付段，门诊恶性肿瘤放化疗、尿毒症血透治疗、器官移植抗排异治疗不设起付段，比照住院报销。
（二）普通门诊
参保人员在我市城镇职工基本医疗保险定点机构就诊或购药，费用直接在定点机构刷卡结算，由个人账户支付，账户余额不足的，由参保人员个人用现金支付。
（三）特殊慢性病门诊
1、我市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病种暂定为冠心病、中风后遗症、糖尿病、各种恶性肿瘤、肺心病、高血压Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、肝硬化失代偿、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、原发性血小板增多症、精神分裂症、情感性精神障碍、慢性再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、子宫内膜异位症、慢性肝炎、慢性肾小球肾炎、（类）风湿性关节炎等19种。
2、患有上述慢性病的参保人员，由个人提出申请，填写《仪征市城镇职工医疗保险慢性疾病鉴定表》（一式二份，并贴近期免冠一寸照片），附相关检查报告及近两年个人病史资料原件及复印件、身份证复印件，报送市医保处，由市医保处组织专家进行鉴定、审批。
3、申报时间为每年的3月1日至3月15日；8月1日至8月15日。审批结果分别在5月劳动节后及10月国庆节后发放，申报人凭医保证或身份证到医保处领取。
4、在一个医疗保险年度内，符合城镇职工基本医疗医疗保险规定的慢性病门诊费用结算时,先由参保人员个人承担1000元(含个人帐户支付金额)后,由统筹基金予以补助。补助标准为：在职职工45周岁（含45周岁）以下，支付60％；在职职工45周岁以上，支付65％；退（职）休人员支付70％。年度实际补助限额在职控制在2500元，退休控制在3000元。
（四）门诊特殊检查治疗
参保人员门诊时因病情需要做CT、核磁共振等单项收费在200元以上（含200元）的检查及治疗项目，由经治医生填写《仪征市城镇职工基本医疗保险特殊检查、治疗申请表》，到市医保处审批后，享受检查、治疗项目费用50%的统筹基金补助，直接在经治医院刷卡结算。
（五）灵活就业人员生育待遇
女性参保人员符合计划生育规定生育时，医疗保险统筹基金给予一次性定额补助，补助标准：顺产800元，剖宫产1200元。符合条件享受城镇职工生育保险待遇的，就高享受城镇职工生育保险待遇，城镇职工医疗保险统筹基金不再予以补助。女性参保人员生育出院后，凭“证、卡”、生殖保健服务证（或批准再生一孩生育证）、新生儿出生医学证明（或出生婴儿死亡医学证明）、出院小结及相关票据等到市医保处审核报销。
退休条件
（一）单位职工
单位职工参保后符合法定的退休条件，并同时具备以下条件者，享受退休人员医疗保险待遇：
1、2001年12月31日前参加工作的职工，其参加医疗保险前符合国家和省规定可以计算的工龄视同缴费年限，但至退休时，视同缴费年限和实际缴费年限累计男不满25年、女不满20年的，须由用人单位按其退休时本市上年在岗职工平均工资为基数和当年基本医疗保险单位缴费比例一次性补缴所差年限的基本医疗保险费。
2、2002年1月1日以后参加工作的职工，其医疗保险缴费年限男不满25年，女不满20年的，由用人单位按其退休时本市上年在岗职工平均工资为基数和当年基本医疗保险单位缴费比例一次性补缴所差年限的基本医疗保险费。
3、用人单位须一次性为其缴纳10年的医疗保险费，具体标准为：本市上年在岗职工平均工资×80％×当年基本医疗保险单位缴费比例×10。
（二）灵活就业人员
灵活就业人员参保后符合法定退休条件，并同时具备以下条件者，享受退休人员医疗保险待遇：
1、医疗保险缴费年限（指2001年12月31日前的视同缴费年限和2002年1月1日后的实际缴费年限之和）达到男满25年，女满20年，不足的应以本市上年在岗职工平均工资为缴费基数，按当年基本医疗保险单位缴费比例的70%一次性补缴不足年限的医疗保险费。
2、实际缴费年限达到5年，不足的以本市上年在岗职工平均工资为基数，按当年单位缴费比例一次性补缴不足年限的医疗保险费，所补年限不冲减医疗保险缴费年限。
3、一次性缴纳10年医疗保险费，具体标准为：本市上年在岗职工平均工资×80％×当年基本医疗保险单位缴费比例×10；同时一次性缴纳10年的医疗救助金。
个人账户及划账比例
个人帐户主要用于参保人员门诊就诊时支付符合基本医疗保险报销范围的费用，个人帐户上的结余资金也可以用来支付参保人员住院起付段及住院医疗费的自付部分。划账比例按年龄段具体如下：在职35周岁以下（含35周岁）：缴费基数的2.6%；在职36至45周岁（含45周岁）：3%；在职46至55周岁（含55周岁）3.5%；在职55周岁： 4%；机关事业单位退休：退休金的4%；企业退休：6%。
六、就诊
（一）市内就诊
参保人员在市内医疗保险定点机构就诊购药，必须持“证、卡”，在定点机构刷卡结算医疗费用。我市城镇职工基本医疗保险定点机构有：市人民医院、南医大三附院、市中医院、中核扬州华兴医院、市二院、市疾控中心、市妇保所、各乡镇卫生院（定点卫生服务站）、各定点诊所（医务室）、各定点零售药店。
（二）转外就诊
需转往市外就诊的参保患者，由本市二级医院经治医师提出建议并填写《仪征市城镇职工（居民）医疗保险转诊、转院登记表》，经科主任同意，由医务科签署意见，到市医保处审批后方可转外就诊。在乡镇医院住院，需转往市外就诊者，经本市二级医院副主任以上医师会诊，到市医保处审批后方可转外就诊。急危病人确需立即转往市外医院抢救，并在时间上不允许按程序报市医保处审批的，应由诊治医院领导或总值班签署意见后办理，但事后三日内需由病人家属到市医保处补办转诊手续。转外就诊原则上应转往下列特约医院：江苏省人民医院、江苏省肿瘤医院、南京市鼓楼医院、苏北人民医院、扬州市第一人民医院。转外就诊所发生的医疗费用，先由个人垫付，待治疗终结，携相关材料到市医保处按规定审核报销。
申报缴费
单位首月在市医保处缴费，从次月起直接到所属地税分局缴费。基金申报结算为预结算，如有人员变化，参保单位应在每月20日至25日到市医保处申报下个月的人员变动。
灵活就业人员首次缴费须在医保处以现金缴纳，以后从参保人的签约银行帐户按月代扣代缴，如需要发票者可在市医保处缴费开票。
参保登记
参保单位携带营业执照原件及复印件、组织机构代码证原件及复印件、劳动合同备案（鉴证）花名册原件、最近一个月城镇企业职工养老保险申报表等材料到市医保处办理参保手续，填写上报单位在职职工和退休人员花名册。
以灵活就业身份参加或接续城镇企业职工养老保险的人员，凭养老保险手册、身份证、最近的养老保险现金缴费发票或银行代扣款明细清单（由代扣款银行打印）等手续到市医保处办理参保或续保手续；新参保灵活就业人员还须提供一张一寸近期免冠照片。
