卫生监督协管巡查记录表
（放射卫生）
被监督人法定代表人／负责人地址
巡查中发现如下问题：
1.机房门有无铅防护门，（）
2.有无铅防护窗，（）
3.墙壁及顶棚有无加以防护。（）
4.放射诊疗场所有无划分控制区和监督区，（）
5.在控制区进出口有无设电离警示标志和工作指示灯，（）
6.工作指示灯是否正常工作。（）
7.该院放射科有无放射工作人员防护用品，（）
8.受检者个人有无防护用品(铅防护三角、性腺防护帘、裤头、铅防护帽、铅围领、组合防护巾) （）
9.该院有无《放射诊疗许可证》，或有效期限到期（）10.同志有无《放射工作人员证》（）
11.同志是否参加放射工作人员放射防护知识培训，（）
12.同志是否参加（上岗前、在岗期和离岗时）放射工作人员职业健康检查。（）
13.该院有无成立放射防护管理机构，（）
14.有无配备专（兼）职人员负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，（） 15.是否建立放射工作人员个人档案。（）
16.是否有放射防护安全管理制度、放射安全操作规程及x线质量控制方案、放射事故应急预案。（）
17.该院是否开展个人剂量监测，（）
18.是否按规定佩戴个人剂量计。（）
19.放射诊疗场所是否有进行建设项目放射防护预评价和控制效果评价。（）
被监督人：卫生监督协管员：
年月日年月日
《卫生监督协管巡查记录表放射卫生.doc》
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