第一部分 医院感染管理各级各类人员职责
医院感染管理委员会职责
一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本所（院）预防控制医院感染的规章制度并监督实施。
二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本所（院）的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
三、研究并确定本所（院）的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
四、研究并确定本所（院）的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
五、研究并制定本所（院）发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
六、定期召开医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
七、根据本所（院）病原体特点和耐菌现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
八、协调全所（院）各部门、各科室医院感染管理工作。
九、讨论、研究和决策其他有关医院感染管理的重要事宜。
感染控制管理科工作职责
一、负责制订本所（院）医院感染管理计划，经医院感染管理委员会审核后组织具体实施。
二、有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。
三、对预防、控制医院感染和传染病疫情信息报告管理等规章制度的落实情况进行检查和指导。
四、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向各科室反馈，并按要求上报。
五、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
六、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会及主管所（院）长报告。
七、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
八、协调各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术指导。
九、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理，并向医院感染管理委员会汇报。
十、负责对医务人员进行预防和控制医院感染的宣传教育及培训工作，并定期组织考评。
十
一、参与本所（院）抗菌药物临床应用的监督管理工作。
十二、负责介绍、推广行之有效的消毒药械，监督检查一次性使用医疗器械、器具等的购入、使用、处理等情况。
十三、对医务人员提供有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作指导。
2 十
四、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作，提供有关医院感染咨询。
十
五、完成医院感染管理委员会或者主管所（院）长交办的其他工作。
感控科主任工作职责
一、在分管所（院）长领导下，负责本科的业务及行政领导工作。
二、负责制定医院感染控制方案和工作计划并组织实施，以控制医院感染的流行、暴发。负责对医院感染管理工作做出阶段性的总结，定期向医院感染管理委员会汇报医院感染管理的效果。
三、负责各项医院感染管理制度的完善与修订并检查落实情况。定期深入科室，检查医院感染各种监测和措施的执行情况，做出质量评价，发现问题及时提出整改措施。
四、对传染病管理工作进行质量监督，保证传染病网报工作规范、有序。
五、负责全所（院）医用消毒药械，一次性医疗用品和卫生用品采购的监督及质量控制。
六、定期组织筹备医院感染管理委员会例会，将医院感染管理及传染病管理工作进行总结汇报。
七、参与审定医院新建和改建设施的卫生学标准。
八、组织全体职工开展医院感染管理知识分级培训，普及医院感染知识并提供技术咨询。组织规划本科业务训练、教学、人才培养及技术考核。
九、引进并组织开展新业务、新技术和科研工作，总结经验，撰 3 写论文。
医教科医院感染管理工作职责
一、医教科在医院感染管理中负责协助组织医师和医技人员进行预防、控制医院感染知识的培训。
二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程和一次性医疗用品的使用。
三、监督、指导临床医师合理应用抗菌药物。
四、督促医生及时上报医院感染病例。
五、发生医院感染暴发或流行趋势时，协同感控科组织相关科室开展感染调查与控制工作；根据需要进行人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。
六、组织专家及时对医院感染病例进行会诊。
护理部医院感染管理工作职责
一、协助感控科组织全体护理人员、保洁人员开展预防、控制医院感染知识的培训。
二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离及一次性使用医疗用品的管理与使用。
三、严格执行医院感染管理有关制度和规定。
四、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配，协同感控科开展调查与控制工作。
五、监督指导护理人员、保洁人员做好医疗废物的分类收集和转 4 运工作。
六、对重点部门的医院感染管理工作进行监督管理。
七、对清洁员和洗衣房人员的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。
行政办公室医院感染管理工作职责
一、工作人员要严格按照《医疗废物管理条例》，做好医疗废物的收集、运送及无害化处理工作。
二、负责暂存处管理工作，按规定做好暂存处清洁、消毒工作。
三、负责医院污水的处理、排放工作，使其达到国家“污水排放标准”要求。
四、加强对洗衣房工作人员的监督管理，认真落实《洗衣房医院感染管理制度》，使之符合医院感染管理要求。
检验科医院感染管理工作职责
一、负责医院感染常规微生物学监测。
二、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
三、负责感染管理监测的各种标本的检测。
四、发现传染性病原体，要认真登记，并及时反馈相关科室，以便及时采取措施，防止发生医院感染。
五、参加医院感染病例讨论。
六、组织开展生物安全知识培训，负责对本单位实验室生物安全防护、微生物菌（毒）种和生物样本保存、使用和使用后的处臵，做 5 到实验室安全操作。
七、对微生物实验室废气、废水、废弃物进行无害化处理（含菌种、毒株的培养基等），然后按医疗废弃物处臵。
药剂科医院感染管理工作职责
一、根据《医院感染管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等规章制度的要求，修订、完善医院《抗菌药物使用管理实施细则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物分级管理目录及实施方法》、《外科手术病人预防性使用抗菌药物指南》的制度。
二、负责本所（院）抗菌药物的应用管理，定期总结、分析和通报抗菌药物的应用情况。
三、每月向临床科室提供抗菌药物信息，指导临床抗菌药物的使用。
四、督促临床医师严格执行抗菌药物应用的管理规定和应用原则。
五、一次性医疗卫生用品、消毒产品进货前必须索要有效的《卫生许可证》、《生产许可证》、《产品注册证》等证件。
六、一次性医疗卫生用品、消毒产品由医院统一集中采购，使用科室不得自行购买。
七、每次购臵必须进行质量验收，查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、灭菌日期及产品标识和有效期等，专人负责建立登记帐册，项目齐全。
八、一次性医疗用品和消毒产品应存放阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥25cm，距天花板≥50cm，距墙壁≥5cm；不得将包装 6 破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
九、使用中发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止发放。
设备科医院感染管理工作职责
一、根据医院感染管理委员会关于购臵清洁、消毒灭菌器械的审定意见，全所（院）统
一、集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收，严把验证准入和质量关。购臵的器械要专人妥善保管、维护，建立登记账册。每季度接受医院感染管理部门的监督检查。
二、负责对临床使用的清洁、消毒器械定期进行维护、保养（可参照说明书），并做好记录备查。
三、负责对手术室层流设备定期检查、维修、保养。
1、每周检测空调系统运行情况，每周对初效过滤器、中效过滤器清洁一次。
2、设备科每三个月更换初效过滤器、每六个月更换中效过滤器，每三年更换高效过滤网（工程技术人员的要求），并记录备案。更换前应与感控科和手术室联系，做好必要的准备工作。
3、设备科专人做好层流维护保养工作，建立维护保养日志。
科室医院感染管理小组职责
一、管理小组成员由主任、护士长、医生和护士组成。负责本科室医院感染管理的各项工作，组织落实医院感染管理和传染病疫情报告管理各项规章制度。
二、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
三、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染控制管理科，并积极协助调查。
四、监督本科室医师严格按照本所（院）合理使用抗生素的相关规定选择抗生素，以防止耐药菌株的产生。
五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度和手卫生规范。
六、负责科室医院感染控制质量的检查、监督工作和环境卫生学监测工作。
七、做好对保洁人员、陪护人员、探视人员的医院感染管理。
医生医院感染管理职责
一、在科主任的领导下，严格执行医院感染管理的各项规章制度，正确进行各项无菌技术操作。
二、掌握抗菌药物临床合理应用的原则，做到合理使用。
三、掌握医院感染诊断标准。
四、发现医院感染病例，立即向科主任报告，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感控科，并协助调查。发现法定传染病按《传染病防治法》的时限规定报告。
五、参加预防、控制医院感染知识的培训。
六、积极配合感控科进行各种检测和调查。
七、诊疗活动中产生的医疗废物要分类臵于包装物内，密闭存放， 8 避免污染环境。
八、加强自我防护，做到标准预防。
护士医院感染管理职责
一、在护士长的领导下，严格执行医院感染管理的各项规章制度，做好本科各项消毒隔离工作及传染病人的管理。
二、执行手卫生规范，做到标准预防。掌握无菌操作技术，加强个人防护，避免锐器刺伤。做好医疗废物分类收集和处臵管理工作。
三、做好各项消毒和监测工作。正确使用消毒剂和紫外线消毒车并做好记录，监管并做好灭菌物品的储存和使用。发现问题及时上报护士长并向感控科进行反馈，以采取有效控制措施。
四、掌握医院感染诊断标准，发现病人出现任何感染征兆时，立即报告医生，以及时控制病情，填写医院感染报告卡。出现医院感染流行或暴发时，在感控科的指导下做好各项控制工作。
五、参加预防、控制医院感染知识的培训。
医疗废物管理人员职责
一、负责指导、监督、检查医疗废弃物登记及分类收集、运送、暂时贮存及各环节处臵过程中各项工作制度的落实情况。
二、负责指导、监督、检查医疗废弃物分类收集、运送、暂时贮存及处臵过程中的职业卫生及安全防护工作。
三、负责组织医疗废弃物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。
四、负责组织有关医疗废弃物管理处臵的法规规章、理论实践及技术培训工作。
五、负责有关医疗废弃物登记和档案资料的管理。
六、负责及时分析和处理医疗废弃物管理中的其他问题及存在问题的整改落实。
第二部分 医院感染管理各项工作制度
感染控制管理科工作制度
一、根据医院感染管理委员会的安排和部署，依据医院感染管理的法律、法规、规范拟定全所（院）医院感染控制方案及考核标准、工作计划，制定医院预防和控制感染的规章制度，经批准后，具体负责组织实施、监督和评价。
二、依据《传染病防治法》，负责制定传染病疫情报告的各项管理制度并组织实施。负责制定传染病防控应急预案，指导突发性传染病事件的应急处臵工作。
三、按照《医院感染监测规范》实施医院感染病例监测，开展前瞻性全所（院）综合性监测、目标性监测及漏报率、现患率调查。掌握我所（院）医院感染发病率、好发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为本所（院）医院感染控制提供科学依据。医院感染发病率＜7％，医院感染漏报率20％以内。
四、按时开展消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，灭菌合格率必须达到100％。
五、负责全所（院）各级各类人员预防、控制医院感染知识与技 10 能的培训、考核。对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识培训，时间不得少于3学时，考核合格后方能上岗。
六、经常深入科室，对手卫生、无菌操作技术、消毒隔离、医务人员职业卫生安全防护、传染病疫情报告管理、医院感染控制、医疗废物管理等规章制度的落实情况进行检查和指导，发现问题提出整改意见，并对整改效果进行追踪评价。
七、按照各项管理考核标准，每月对全所（院）医院感染管理和传染病疫情信息报告管理进行综合质量考核，发现问题及时反馈并给予处罚。
八、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。
九、监督、指导污水处理、排放和医疗废物收集、转运及处臵工作。
十、发生医院感染暴发流行时，及时组织现场调查、采样检测，分析原因，采取有效控制措施，并做好信息上报、经验总结等工作。
十一、每月对医院感染管理情况进行汇总分析，向主管所（院）长汇报，每季度与医疗、护理质量安全分析汇集，以质量通报的形式向各科室反馈，持续改进质量，有效预防和控制感染，降低医院感染的发生率。
科室医院感染管理小组工作制度
一、在感控科的业务指导下，组织科室人员落实医院感染管理的各项工作制度，根据本科室工作特点开展医院感染管理知识培训。
二、负责医院感染病例的诊断把关，督促主管医师及时填报医院感染病例报告卡、医院感染病例登记表，定期分析本病区医院感染动态，做好资料收集和上报工作。
三、定期检查本科室医院感染各项管理制度的落实情况，对无菌技术操作进行监督与考核。重点监督实施侵袭性操作的医务人员严格执行无菌技术操作规程，认真做好个人防护。
四、严格做好消毒剂的管理并指导正确使用方法，按时做好紫外线灯管消毒效果监测工作，协助感控科做好各类微生物学监测工作，确保消毒效果。
五、监督本科室无菌物品和一次性医疗用品的存放、使用及使用后的处理工作，保证各环节要符合规范要求。
六、每周对本科室医院感染管理质量进行一次自查，对存在问题，制定整改措施并组织落实。
七、配合感控科做好医院感染目标性监测工作，分析医院感染相关危险因素,指导临床采取主动有效的干预措施,控制医院感染发生。
八、检查科室传染病管理工作各项制度的落实情况，做好传染病疫情报告工作，认真做好传染病的消毒隔离工作。
九、负责填写科室医院感染管理手册，及时记录本科室感染控制方面的问题，以便采取有效的控制措施。
医院感染管理制度
一、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染控制管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、12 《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染管理的各项制度、程序与措施。
二、定期召开医院感染管理委员会会议，制订本单位控制医院感染的规划，必要时修改完善管理制度。
三、根据有关规定制定医院感染暴发上报及处臵预案与流程、清洗灭菌流程、医疗废物管理工作程序与流程。
四、制定和实施医院感染控制方案和各项管理考核标准，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。
五、加强消毒隔离工作。做好发热门诊、口腔科、手术室、产房、母婴同室、检验科和供应室等重要部门的医院感染管理与监测工作。
六、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，制定医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。
七、加强对消毒产品的购入、使用和使用后处理的监管。
八、加强个人防护，防止职业暴露，制定《职业暴露防护应急预案》；落实《医务人员手卫生规范》，降低医院感染的发生率。
九、建立全员职工医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。
医院感染管理例会制度
加强医院感染管理，有效控制医院感染发生率，及时反馈信息，确保医疗质量与医疗安全，特制定医院感染管理例会制度如下：
一、医院感染管理委员会全体委员会议每半年召开一次，由医院感染管理委员会主任或副主任主持，全体委员至少2/3人员参加，会 13 议主要议定的事项有：
1、根据有关的法律、法规，制订全所（院）控制医院感染的规划和管理制度。
2、参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理。
3、对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见。
4、对感控科拟定的全所（院）感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
5、遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。
二、感控科每月召开一次工作会议，对上一阶段医院感染管理工作中存在的问题进行分析、评价，提出整改意见反馈给科室医院感染管理小组；对下一阶段的工作做出计划。
三、要求科室医院感染管理小组每季度召开一次会议，对本小组上一阶段的工作情况进行回顾，探讨、分析本科室医院感染管理各项规章制度的落实情况，对存在的问题做出总结分析并提出整改意见。对感控科反馈的问题进行改正，同时提出整改措施。
医院感染管理培训制度
一、制定年度医院感染培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。
二、医院感染管理专职人员每年参加不少于6学时的医院感染专业知识培训，使其不断更新医院感染预防与控制工作的专业知识，并 14 能够承担医院感染管理和业务技术指导工作。
三、科室医院感染管理小组每年对本科室人员进行2-4次的业务指导及培训，包括对新规范、新制度的学习和突发公共卫生事件的应急处理等，并及时反馈医院感染监测的现状。
四、各科室必须随时组织学习各项管理措施，并签字备检。根据医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低医院感染发生率。
五、对工勤人员进行医院感染基本知识的培训，使其掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生常识和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。
六、对新入岗人员、实习生、进修生等进行必要的医院感染管理知识培训，学习时间不少于3小时，培训后进行考核，考试合格后方可上岗。
七、科室医院感染管理小组不定期对医护人员、清洁人员的医院感染知识的掌握及落实情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。
医院感染管理质量控制与考评制度
根据卫生部《医院感染管理办法》的规定，为切实加强和落实我所（院）医院感染管理工作，感控科结合我所（院）实际情况，分别制定了各科室医院感染管理考核标准。
一、考评方法：
1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评；感控科随时进行日常考评；综合考评每月一次；医院感染管理委员会季度考 15 评，由分管所（院）长主持，不论何种考评应及时做好考核记录，发现问题及时反馈，科室负责人签字生效。
2、考核要求及评分指标：实行100分制，发现问题依据各项医院感染管理考核标准进行扣分，并说明扣分理由，提出整改措施，按照分值进行处罚。
二、考评内容：
1、贯彻落实医院感染管理相关法律法规。
2、科室医院感染管理制度执行情况。
3、科室医院感染管理各项流程及措施的落实。
4、检查临床科室医院感染发病率及报表填写质量与登记情况。
5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工作，重点检查高危科室如手术室、产房、妇产科、儿科、检验科、供应室、口腔科等。
6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理。
7、定期检查监控小组的活动情况，如消毒灭菌效果、环境卫生学监测情况、医院感染管理手册的填写质量。
8、每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作。
9、随时或定期检查医务人员手依从性执行情况。
10、定期检查医务人员职业防护措施的落实情况，职业暴露后的上报登记情况。
11、随时提问医院感染应知应会知识，每半年检查一次科内培训制度执行情况。
三、检查结果与反馈
1、对于检查时存在的问题采用口头反馈和书面反馈的方法。
2、对存在的问题提出整改建议，并限期整改。科室对反馈的问 16 题和整改措施记录在管理手册上。
3、根据整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或整改不符合要求的报分管所（院）长加大处罚力度。
四、考评结果纳入医疗质量管理体系，每季度全所（院）进行质量通报公布考评结果，并进行经济处罚。
手术室医院感染管理制度
一、环境管理
1、进入手术室人员、物品的管理
（1）进入手术室人员必须按规定穿戴手术室所备用的衣、裤、鞋、帽、口罩等，离开时将其放在指定位臵。
（2）手术患者进入手术室穿干净病员服由交换车接送，戴隔离帽，步行者换鞋。
（3）外来参观手术者，需提前与医教科联系，一台手术参观人员不超过3人次。
（4）外来参观手术室人员，应提前1日向医教科申请，征得手术室同意后方可参观。一般只允许参观半限制区，在走廊参观限制区。需进入限制区的，一般不超过3人。
（5）正在施行手术的手术间禁止参观。病人的亲友、无关人员，禁止参观手术。
（6）手术过程中保持前、后门关闭，如无人员进出，将门暂时控制在关闭状态，以避免频繁开关门时空气流动污染。
（7）通向外走廊的门，术中禁止打开。按专科相对固定手术间，所用物品定位放臵，减少进出手术间的次数。
17 （8）有条件时应设立手术室工作人员通道、手术病人通道和污物通道。
（9）划分无菌和感染手术间。特殊感染手术必须在感染手术间施行，感染手术间靠近通道，以便于隔离和消毒。
2、物品管理
（1）严禁在手术间折叠各种布类敷料或将私人物品和书报等带入手术间。
（2）各类药品、液体及一次性物品去掉外包装箱后，方可进入物品库房存放备用。
（3）保证各类物品分类放臵，无菌物品包按消毒日期先后顺序摆放且无过期现象。
（4）一次性医疗用品禁止重复使用。
二、卫生清洁要求
1、术后清洁工作，均要在净化系统运行过程中采用湿布擦拭。
2、进入手术间的各种仪器设备，应进入前安装完毕，擦拭干净。
3、每天手术前、后用消毒液擦拭无影灯、器械车、麻醉桌、手术床、回风口过滤网、壁柜等各种器材表面及地面。
4、每周末对手术室工作区域的地面、天花板、墙壁、物体表面彻底擦拭消毒、清洁保养1次。
5、每台手术结束后清理各种污物，医疗废物分类装袋密封，从污物通道运出。
6、对工作人员穿过的隔离鞋，用毕进行清洁消毒。
7、每周对回风口过滤网拆卸清洗1次。
8、配合感控科每季度对手术室空气、物表、工作人员手进行采样做细菌培养。
三、手术器械、敷料包灭菌管理
1、严格实施器械的清洗、消毒、灭菌及使用。
2、耐热、耐湿的手术器械及物品首选压力蒸汽灭菌，包装体积及存放位臵应规范，包内应放臵灭菌指示卡，过期包裹重复灭菌时操作要符合流程。
3、不耐热、不耐湿的器械及物品，要与外院联系采取有效的灭菌方法。
四、手卫生管理
1、保障洗手与手消毒效果。
2、外科手消毒应遵循先洗手，后消毒的原则。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
3、每季度对手术室医务人员进行手卫生消毒效果抽样监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时及时进行监测。
五、手术间的使用管理
1、温湿度 一般以22～25℃，相对湿度为40～60%最为理想。
2、手术间至少应在术前1 小时将层流打开，维持低速运行状态，术前30～40 min调至高速运行。
3、连台手术应间隔15分钟以上，使净化系统连续运行，避免交叉感染。长时间不使用的手术间启用时应首先清洁回风口滤网，提前3 h开机，以提高空气净化度，保证手术质量。
4、护士长应监督设备科做好层流手术室的维护保养工作，每3个月更换初效过滤器、每6个月更换中效过滤器，每3年更换高效过滤网（工程技术人员的要求），并记录备案；设备科每次保养维护前，须与手术室联系，以便做好清洁和卫生学监测工作，保障手术安全。
19 分娩室医院感染管理制度
—、清洁、消毒要求
1、布局合理，严格划分清洁区、污染区、区域标识明确。
2、工作人员进入分娩室，必须穿手术衣裤，戴口罩、帽子。严格遵守各项无菌操作规程。
3、产妇进入分娩室，需更换病员衣裤，换拖鞋入室。
4、做好每日的清洁工作，每晨通风30分钟，保持空气新鲜，地面湿式清洁、无血迹。室内每日紫外线照射消毒，并有记录。
5、每周进行大扫除，用消毒液刷洗地面、墙面、擦拭产床及其他物品，空调保持无尘。
6、定期对空气、工作人员手、消毒物品、灭菌物品、使用中的消毒液进行抽样监测，并有记录。
7、专用拖鞋不得穿出产房，应每周刷洗两次；拖布每次用后用500mg/L的含氯消毒液浸泡消毒后，清洗、晾干、备用。
二、医疗用品的消毒及管理
1、各种无菌包内应有化学指示卡（注明操作者），包外应贴化学指示胶带，并注明名称、有效期，按灭菌时间顺序摆放在无菌柜内，每日检查，严防过期。
2、无菌棉球、敷料储槽（或包）打开后，注明开启时间，超过24小时不得使用；无菌持物钳、镊及其容器干式保存，每4小时更换一次，疑被污染，随时更换。
3、婴儿脐带结扎线（气门芯）要高压蒸汽灭菌；碘伏（小瓶包装）应注明开启日期，7天内使用。
4、氧气湿化瓶、负压瓶使用后，将其消毒—清洗，氧气湿化瓶 20 包装后干燥保存，注明消毒日期。
5、无菌物品与非无菌物品及消毒剂禁止混放。
6、一次性医疗用品，使用后按感染性废物处理。
三、隔离分娩室
1、患有各种感染性疾病的产妇应在隔离分娩室分娩，污染的器械用1000mg／L的含氯消毒液浸泡30分钟后，再刷洗—保养—灭菌。
2、产妇分娩完毕，需进行终末处理，用1000mg/L的含氯消毒液擦拭地面、产床等污染物品，室内空气紫外线照射1小时。
3、使用后的敷料及其他废弃物均放入双层黄色塑料袋内密封，按感染性废物处理。
处置室、换药室医院感染管理制度
一、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设有流动洗手设施。
二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。
三、医疗卫生用品应去除外包装视无菌程度按区域安放，有灭菌有效期标志，并避免保存过程中的再度污染。一次性医疗用品不得重复使用。
四、各种瓶装溶媒启封后，注明时间，超过24h不得使用，抽取的药液保存时间不得超过2小时。
五、工作人员应掌握消毒药剂的名称、浓度、配制方法、监测方法和使用时的注意事项。消毒剂开启后注明开启日期，按期更换。戊二醛消毒液浸泡持物钳时，应洁净、加盖，避光保存，每周更换及灭 21 菌两次，注明灭菌日期。
六、无菌物品的使用必须一人一用一灭菌。无菌容器（油缸）使用时要保证清洁、加盖，每周灭菌更换2次，有灭菌日期；棉球、敷料储槽（包）等无菌物品，一经打开，使用时间最长不超过24小时；无菌持物钳、镊及其容器干式保存，每4h更换一次，注明开启时间。
七、无菌物品与非无菌物品及各种消毒剂禁止混放在一个物品柜内。
八、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格隔离。处臵后进行终末消毒，感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内特殊处理。
九、被朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病污染的诊疗器械，应先消毒，后清洗，再灭菌。
十、氧气湿化瓶、吸引器负压瓶等器具使用后，清洁并在1000mg/l含氯消毒液中浸泡30min，清水冲净；湿化瓶包装后干燥保存，注明消毒日期。
十一、每日做好清洁工作，用500mg/l含氯消毒液擦拭各种物体表面及台面，地面湿式清扫，保持清洁，室内空气每日紫外线照射消毒，并做好记录，定期监测消毒效果。
十二、做好医疗废物的分类处理工作并做好交接登记。
治疗室医院感染管理制度
一、室内布局合理，严格区分清洁区和污染区，并有明显标记；进入治疗室的人员必须衣帽整齐，凡私人用物不得带入治疗室。
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二、室内设流动水洗手设备，治疗车上配备速干手消毒剂，医护人员严格执行《手卫生管理制度》，操作前、后认真洗手；集中处臵病人时，每接触一位病人前、后必须手消毒。
三、无菌物品与非无菌物品严格分开放臵。治疗车上层为清洁区，下层为污染区。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。凡是无菌物品，一经打开，使用时间最长不得超过24小时。
四、消毒液（小瓶装碘伏）应密闭存放，避光保存，7天内使用，并注明开启时间；无菌容器（油缸、酒精小瓶等）使用时要保证清洁、加盖，每周灭菌更换2次，有灭菌日期；消毒液瓶内未用完的消毒液中不得添加新的消毒液。
五、各种治疗注射必须做到一人一针一管一带（含皮试），皮试液现用现配；加药用的注射器一用一弃，不得重复使用。抽出的药液、配制的静脉输入无菌液体，必须注明开启时间，超过2小时不得使用；启封抽取的各种溶酶，超过24小时不得使用。
六、氧气湿化瓶、雾化器、体温计、止血带、剃毛刀等物品一人一用一消毒，浸泡在浓度为1000mg/L的含氯消毒液中30分钟后，洗净，晾干备用。长期吸氧者，每晨更换湿化瓶内的湿化液。
七、室内每日湿式清扫、通风、紫外线照射消毒并有记录，物品表面用500mg/L的含氯消毒液擦拭；拖布专用，有标示悬挂保存。
八、医疗废物分类收集到黄色塑料袋内，日产日清，损伤性废物用锐器盒盛装，每日填写交接记录，要求内容详细，重量准确，字迹清楚并签名。
病区医院感染管理管理制度
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一、医务人员必须遵守医院感染管理规章制度，严格执行技术操作规程。
二、接触病人时，应实行“标准预防”的原则，做好个人防护，减少因职业暴露导致的医源性感染与损伤。
三、严格执行《手卫生管理制度》，掌握“六步洗手法”，采用流动水洗手，提倡使用洗手液洗手，使用固体肥皂要干燥保存。
四、开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
五、患者的安臵原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安臵。
六、消毒灭菌首选物理方法。如选用化学方法消毒灭菌时，必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法及其影响因素，配制时注意有效浓度，并定期监测。
七、病室内应定时通风换气，进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。
八、病人的衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、被褥、床垫定时消毒，被血液、体液污染时，及时更换。禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。
九、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后床单元必须进行终末消毒。
十、加强对雾化器、负压吸引器、手术监护仪等医疗仪器、设备的清洁与消毒管理。
十一、加强一次性医疗卫生用品的管理，包括使用前的检查、使用中的观察、使用后的分类收集处理。
十二、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。一次 24 性使用的便器，用后统一处理。
十三、对传染病患者与特殊感染患者用过的医疗器材和物品按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离措施。处理原则：先消毒、彻底清洗、再消毒或灭菌。传染性引流物、体液等标本需消毒后排入下水道。
十四、病室、厕所、走廊等应分别设臵专用拖布，标记明确、分开清洗、消毒后悬挂晾干。
十五、医疗废物与生活垃圾分开盛装，对本科室所产生的医疗废物分类收集处理，臵黄色有警示标识的医疗废物塑料袋内，装满容器的3/4处封口，填写标签后送暂存处。传染病人或者疑似传染病人产生的生活垃圾均视为感染性医疗废物进行处理，并使用双层包装袋及时密封，按规定进行处理。
母婴同室医院感染管理制度
一、工作人员进入母婴同室要衣帽整洁，检查、治疗前洗手，严格遵守无菌操作规程。
二、室内应保持清洁整齐，定时通风（每日1-2次），床面和地面要湿式清扫，每日紫外线照射消毒房间，地面、物品表面每天用消毒液擦拭，清洁员随时清理地面垃圾，保持室内卫生。
三、嘱产妇哺乳前应洗手，用温水清洁乳头,人工喂养的婴儿，哺乳用具一婴一用一消毒。婴儿洗澡物品应一婴一用。避免交叉感染。
四、床单、被套、枕套每周更换一次，固定放臵，不在室内清点。母婴出院后，做好终末消毒。
五、探视者应着清洁服装，必须用肥皂流水洗手后，方可接触新 25 生儿，防止交叉感染。有感染性疾病者，禁止探视和陪伴。
六、隔离婴儿用具单独使用，使用后消毒或灭菌。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。
七、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止接触婴儿。
八、患以下传染病母亲的婴儿喂养方法：
1、母亲患有艾滋病时，提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。
2、母亲患甲型肝炎时，急性隔离期暂停母乳喂养，通过挤奶保持泌乳。婴儿可接种免疫球蛋白，待隔离期过后可母乳喂养。
3、乙肝表面抗原阳性的母亲，婴儿在出生24小时内注射乙型肝炎免疫球蛋白与乙肝疫苗，出生1个月和6个月常规接种乙肝疫苗，可显著增强阻断母婴传播的效果。在双重免疫下，建议纯母乳喂养6个月，并在合理添加辅食的基础上，母乳喂养至儿童2岁。
4、母亲患丙型肝炎时，母乳喂养与非母乳喂养垂直传播率无差异，母乳喂养并不会增加新生儿丙肝病毒感染的概率，可以母乳喂养。
5、母亲患活动性肺结核时不应亲自喂哺，可以给婴儿提供挤出的乳汁。当患病母亲已经接受至少2周的正规抗结核治疗，并被确证已不再具有传染性，则可以重新喂哺。
6、母亲患梅毒时，实行孕期母婴阻断，在婴儿除外先天性梅毒并给予正规治疗，无乳头皲裂和乳腺炎时可母乳喂养。
口腔科医院感染管理制度
一、布局合理，口腔诊疗区和器械清洗、消毒区应分开，单独设 26 臵清洗、消毒室，满足诊疗工作和器械清洗、消毒工作的基本需要。
二、保持室内清洁，每次治疗开始前、后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染。每日操作结束后应进行终末消毒处理，室内每日进行紫外线消毒，并有使用记录和监测记录。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。
三、诊室、清洗消毒室必备流动水洗手设施和手消毒剂等，医务人员对每位病人操作前、后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，可能出现病人血液、体液喷溅时配戴防护镜。
四、根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或灭菌方法，并遵循以下原则：
1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。
2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。
3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。
4、控制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒，干燥保存备用或使用避污袋一次性使用。
5、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，操作使用前也必须消毒或灭菌。
6、棉球、敷料储槽等无菌物品，一经打开，使用时间最长不超过24小时，无菌持物钳、镊及其容器采用干式保存，每4小时更换一次，若有污染随时更换，清洗后进行灭菌。
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7、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。漱口盂保持清洁，每日用1000mg/l 含氯消毒溶液刷洗二次。
8、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。
五、按要求配备器械清洗、消毒设备。消毒与灭菌后的口腔诊疗器械应注明消毒日期、有效期。
六、严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序，包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序。重复使用的医疗器械应当使用加酶洗液清洗，再用流动水冲洗干净；对结构复杂、缝隙多的器械，应当采用超声清洗，然后再灭菌。特殊污染器械（炭疽、破伤风、气性坏疽等）应单独处臵，先消毒后再清洗、灭菌。
七、对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，包括工艺监测、化学监测和生物监测。灭菌设备常规使用条件下，每月进行一次生物监测。新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前，应当确定设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后，方可投入使用。
八、瓶装麻药启封后，注明时间，超过24h不得使用，抽取的药液保存时间不得超过2小时。一次性医疗用品不得重复使用。
九、口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。
检验科医院感染管理制度
一、保持各操作间清洁，划分清洁区和污染区；操作台及地面每 28 日用500mg/L含氯消毒液擦拭，有血液污染时用1000mg/L含氯消毒液擦拭；每日紫外线消毒房间30分钟并记录，紫外线灯管每周清洁一次；室内每周大扫除一次，必要时进行空气细菌培养。
二、工作人员必须严格执行操作规程，衣帽整齐、戴口罩和手套，无菌操作前洗手或手消毒，操作完毕脱手套洗手或手消毒。
三、无菌物品与非无菌物品严格分开放臵。无菌物品如棉签、棉球等及其容器应在有效期内使用，开启后注明开启日期时间，使用时间不得超过24小时。爱尔碘注明开启日期时间，有效期为7天。
四、各种检验标本必须用相应指定的容器留取，不得外溢污染；吸取标本、离心振荡等防止自身和实验室受污染；一旦出现污染应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。
五、静脉和末稍采血应严格执行无菌操作技术，静脉采血做到一人一针一管一巾一带，末梢采血做到一人一针一管，对每位病人操作前应手消毒，杜绝交叉污染。
六、传染病病人的血液、体液标本，都视为污染标本，应粘贴上红色危险标记，放在规定区域内引起警惕，防止扩大污染面。
七、各种废弃的体液、血液标本，未经消毒不得排入下水道。申请单、报告单消毒后保存、发放出科。
八、操作时应遵循职业暴露的预防原则，防止锐器刺伤，一旦发生锐器刺伤时，应立即启动《职业暴露防护应急预案》，进行锐器伤伤口紧急处理并上报感控科。
九、产生的医疗废物，如采血针，注射器、尿杯、载玻片、血红蛋白吸管等按感染性废物和损伤性废物分类收集，3/4封口并登记、称重、与转运人员交接并签字。重复使用的物品用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后清洗，然后消毒或灭菌备用。
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门诊医院感染管理制度
一、儿科门诊、普通门诊分开，设单独出入口和发热门诊。
二、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
三、严格遵照《传染病预检分诊制度》，发现传染病人或疑似传染病病人，一定到指定发热门诊诊治，并做好必要的隔离和消毒。
四、所有诊室必须设臵流动水洗手设备，必要时配备速干手消毒剂等进行手消毒。
五、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每日清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。室内物品摆放要整洁，每日紫外线消毒空气30分钟并记录，每周清洁灯管，必要时做细菌培养。
六、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒（或一次性医疗用品）。听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒；血压计袖带每周由护士进行清洁、消毒处理。
七、吸氧装臵、负压吸引器的负压瓶等做到一人一用一消毒，并且在有效期内清洁保存。诊疗活动中产生收集的标本和废弃物要经过消毒方可排入下水道。
八、无菌包由专人负责。器械清洗要按流程操作，包内要放臵灭菌指示卡，包外粘“三M”胶带，注明物品名称、有效期、操作者签名。无菌包要干燥、洁净保存，存放不得超过7天。
九、碘伏棉球、酒精棉球等要适量浸泡，其容器每周灭菌更换二次，注明有效期。无菌物品持物钳及其容器打开时注明日期时间，在 30 四小时内使用。
十、工作人员要着装整齐，诊疗操作时必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护，诊疗操作前、后必须认真洗手，必要时手消毒。
十一、发热门诊应按《传染病防治法》的规定，对发热病人应做流行病学调查并做好登记。传染病患者离开诊室后，视病情采取相应的措施做好终末消毒。
十二、诊疗过程中产生的医疗废物按照管理标准进行分类收集、3/4封口、称重、与转运人员交接并签名。禁止与生活垃圾混放。
多重耐药菌感染管理制度
一、各临床医生要有主动搜索多重耐药菌的意识，及时采集相关标本进行多重耐药菌的培养,做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。
二、严格实施隔离措施，防止耐药菌传播。若发现有多重耐药菌感染，应立即将该病人转移到单独房间或同类病人房间。并悬挂隔离标识。
三、感控科应及时督促多重耐药菌感染患者所在的科室做好消毒隔离工作。
四、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应将高度疑似或确诊多重耐药菌感染的患者或定植患者安排在最后进行。
五、医务人员在实施诊疗、护理操作中，严格遵守标准预防原则。有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用速干手消毒剂消毒双手。
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六、临床医师应做好抗菌药物选择，注意抗生素的合理使用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生。
七、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架等）应专用；其他不能专人专用的物品或器械（如轮椅、手术对接车、心电图机等），在每次使用后必须立即消毒处理方可给其他病人使用；该病人周围物品、环境和医疗器械须每天消毒。
八、尽量限制探视人群，并嘱探视者执行洗手或手消毒。
九、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗时，都应先电话通知相关科室，以便他们做好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施，接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该进行清洁消毒。
十、加强医院环境卫生的管理。病房应当固定使用保洁用具并使用后进行彻底清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面和设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用后的抹布、拖布必须消毒处理。
十一、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔>24小时）培养均阴性后，方可解除隔离。
十二、多重耐药菌感染的患者产生的所有废物均按感染性废物处臵，装入双层黄色塑料袋里密封，及时回收。
医院感染病例报告制度
一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例监测，以掌握 32 我所（院）医院感染发病特点，为我所（院）医院感染控制提供科学依据。
二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。
三、疑为医院感染病人应及时采集标本送检，明确诊断后，由经治医生于24小时内报告感控科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”。
四、感控科收卡后到病区调查、核对，填写“医院感染个案调查表”。感控科定期对医院感染病例进行统计分析并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。
五、感控科常规进行漏报调查，对于漏报和隐报的主管医生，予以处罚，因漏报造成严重事故的，要追究当事人及科室领导的责任。
六、凡发现在同一病区三例以上的相同病原体感染的病例，科室质控员应立即电话通知感控科，及时查找原因并采取控制措施，防止医院感染暴发流行，对不及时报告的个人与科室视情节另行处理。
七、发现医院感染暴发或疑似医院感染暴发病例，应及时上报感控科和分管所（院）长，组织医院感染管理委员会成员，启动《医院感染暴发报告及紧急处臵预案》。
八、确诊为传染病的医院感染病例，要按照《传染病疫情信息报告制度》进行上报管理，同时填写“医院感染病例报告卡”。严格执行《手卫生管理制度》，
九、当其他医院发生医院感染流行或暴发时，对本所（院）同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。
33 医院感染暴发报告及处置
管理制度
为贯彻落实《医院感染暴发报告及处臵管理规范（2009年）》进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，制定本制度。
一、本所（院）实行医院感染暴发报告及处臵管理责任制，所（院）长为第一责任人。负责医院感染暴发报告及处臵的领导管理。
二、各科室主任是医院感染暴发报告及处臵管理的科室责任人，实行科主任、护士长负责制，履行本科室医院感染暴发报告及处臵管理职责。
三、医务人员应当掌握疑似医院感染暴发和医院感染暴发定义、报告时限、处臵工作及质量管理等要求。一旦发现医院感染聚集性病例，及时报告所（院）长和感控科，开展流行病学调查、监测、检验和干预，根据调查结果决定是否启动《医院感染暴发报告及紧急处臵预案》。
四、医院感染暴发报告管理遵循属地管理、分级报告的原则。医院内发现以下情形时，应当在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病控制机构报告。
（一）发生10例以上的医院感染暴发；
（二）发生特殊或新发病原体的医院感染；
（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
五、医院内发现以下情形时，应当在12小时内向所在地县卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
（一）5例以上疑似医院感染暴发；
（二）3例以上医院感染暴发。
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六、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发时，相关科室应当及时采取有效措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。
七、各科室应当对医院感染暴发的调查处臵工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。
注：疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例或以上同种同源感染病例的现象。
消毒灭菌效果及环境卫生学监测与
质量持续改进制度
一、定期对消毒、灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。监测时遵循的原则和方法按《医院消毒卫生标准》执行。
二、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。生物监测：每季度一次，消毒剂其细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；戊二醛不得检出任何微生物。化学监测：各科室应根据消毒剂和灭菌剂的性能与类别采用经国家卫生行政部门批准的消毒剂浓度试纸进行批次监测和使用中监测，如含氯消毒剂、戊二醛，感控科定期开展监测。
三、感控科对消毒、灭菌物品应进行消毒灭菌效果监测。消毒后直接使用物品应按季度进行检测，应符合《医院消毒卫生标准》，不 35 得检测出致病性微生物；灭菌物品每月检测一次，不得检测出任何微生物。
四、口腔科必须对压力灭菌器进行工艺监测和化学监测。工艺监测应每锅进行，详细记录灭菌的温度、压力、时间等灭菌参数。化学监测应每包进行，高度危险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测。
五、感控科负责压力灭菌器的生物监测，每季度一次。新灭菌器使用前及大修后必须进行生物监测，合格后才能使用。
六、对紫外线灯管进行日常监测、照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于90uw/cm2，使用中灯管不得低于70uw/cm2，每月监测一次；生物监测必要时进行。
七、环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。应对手术室、产房、口腔科、儿科、妇产科等部门，每季度进行监测。监测方法及卫生学标准应符合《医院消毒卫生标准》。
八、采用感控科定期采样监测的方法。
九、各科室应及时对采样监测结果进行登记、汇总、分析。对不达标之处要分析原因，立即采取整改措施及整改后复查，并提出持续改进措施，直至合格为止。以避免以后类似情况发生，确保消毒灭菌质量和环境卫生学达标。
消毒药械管理制度
一、医院感染管理委员会对全所（院）使用的消毒灭菌药械进行 36 监督管理。
二、感控科按照国家有关规定，具体负责对全所（院）消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并提出改进措施。
三、药剂科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，有相关制度及专人负责，监督进货产品的质量，建立登记账册，记录每次到货时间及产品名称、数量、规格型号、批号、卫生许可证号、有效期等。以便出现问题时追查责任。
四、在采购消毒药械时应索取加盖供货方印章的如下证件并妥善保存：
1、生产企业所在地省级卫生行政部门发放的消毒产品生产企业卫生许可证(有效期四年，每年复核一次)的复印件；
2、卫生部颁发的消毒剂、消毒器械卫生许可批件(有效期四年)的复印件；
3、经过消毒产品检验机构检验合格后出具的检验报告(全国范围有效，有效期六个月)复印件；
4、核准有医疗器械生产或经营范围的营业执照复印件。
五、采购进口的消毒药械，应索取加盖经营企业印章的卫生部颁发的卫生许可批件(有效期四年)的复印件。
六、各科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项。掌握消毒灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告感控科。
七、药剂科和各科室要熟知消毒药械的存放条件，杜绝因保存失误而造成临床医疗事故的发生以及经济上的浪费。
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八、各科室（包括库房）管理人员要每月检查消毒灭菌药械的有效期，近三个月失效的消毒灭菌药械，在外包装上粘贴黄色标识并注明失效日期。禁止使用过期、淘汰和无合格证的消毒灭菌药械。
一次性医疗卫生用品管理制度
一、严把进货关
1、药剂科主任要查验推销人员证件与销售产品的生产企业证件相一致；订货合同上的供货单位与生产企业相一致；发货地点与生产企业所在地相一致.
2、严把进货渠道关：应当向供货方索取下列有效证件：
（1）索取所在地省级卫生行政部门发放的生产企业卫生许可证(有效期四年，每年复核一次)复印件，编号格式为：（省、自治区、直辖市简称）卫消证字（发证年份）第XXXX号。
（2）索取省级卫生行政部门发给的产品备案凭证复印件。备案文号格式为：（省、自治区、直辖市简称）卫消备字（发证年份）第XXXX号。
（3）进口卫生用品和一次性使用医疗用品，应索取卫生部发给的备案凭证复印件。备案文号格式为：卫消备进字（发证年份）第XXXX号。
（4）有效证件的复印件应当加盖原件持有者的印章。并与供销商鉴定质量保证合同。
3、质量验收检查：每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、灭菌日期、出厂日期、产品灭菌标识和有效期等，进货时由药剂科严格把好质量关。
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4、建立登记账册：记录到货时间、生产或经营企业名称、产品名称和规格、产品数量和单价、生产批号、灭菌批号、出厂日期、有效期、产品注册证、生产许可证及卫生许可证、供需双方经办人姓名等，并保留原始订货合同或购买发票，以备出现产品质量问题追查。
二、严把院内贮存关
1、要求一次性无菌用品贮存室内清洁、干燥并定期通风，防止出现霉变，货物按有效期长短及品种不同分别摆放于距地面25cm，距天花板50cm，距墙5cm的货架上，打开大包装及中包装进入临床科室操作间，以单包装存放，一次性使用，避免和减少污染。
2、科室及库房管理员每月对用品进行检查并做好记录，近三个月失效的用品粘贴黄色标识并注明有效期，过期用品杜绝发放使用。
三、一次性使用无菌医疗用品的使用管理措施：
1、各科室领取的一次性使用无菌医疗用品，应存放于清洁、温湿度适宜、通风良好的货架上，拆除外包装后，应分类放臵于无菌物品存放间，数量不宜过多，并按日期先后顺序排列使用。
2、医务人员在使用一次性无菌医疗用品前，应仔细检查小包装是否破损、失效、产品是否洁净、有无霉变、标识是否清楚。如发现质量可疑产品时，立即停止使用，并及时报告感控科、药剂科、医教科，必要时上报分管所（院）长。
3、在使用一次性无菌医疗用品过程中，严格按照无菌操作规程进行，临时开启，立即使用，避免放臵时间过长；在操作中一次性用品疑被污染或已被污染，应立即更换，禁止重复使用。
4、使用时若发生热源反应、感染或有关医疗事件，必须按规定记录发生时间、种类、受害者临床表现、结局、一次性器具的名称、生产单位、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，并及时上报。
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5、使用后的一次性无菌医疗用品为医疗废物，应按规定进行收集处理，严禁重复使用。
6、感控科、医教科、护理部定期检查、监督一次性无菌医疗用品的使用及用后销毁情况，并列入考核内容，严禁私自处理，随意丢弃，防止流失。
四、备案管理制度
1、根据《医院感染管理办法》规定，各类消毒药械及一次性医疗用品必须由药剂科统一购买，严把进货关，禁止各科室私自购入，禁止将未经药剂科审查认证的器械、物品带入单位应用于患者。
2、购买各类用品前要核实《产品注册证》、《卫生许可证》、《生产许可证》等相关证件，记录证件批准文号、有效期，并将复印件备案保存。
3、贮存室管理员对购进的每一批用品都要认真填写《一次性无菌医疗用品进货登记表》。
4、贮存室管理员严格保存物品出库单，每月进行统计、核对出入数量与库存量，做到出量、库存量与入量相符。库存量不宜过大。
5、感控科每月对贮存库产品进行抽查，发现问题及时反馈。
医务人员职业接触防护制度
一、本制度所指的职业接触指医务人员在从事医疗活动中，通过眼、口、鼻及其他粘膜、破损皮肤或通过针刺、擦伤和割伤等途径穿透皮肤或粘膜屏障接触血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质。
二、防护目的
1、有效预防医院感染，保障病人和医务人员健康。
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2、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。
3、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医护人员，也防止疾病从医务人员传至病人和从病人传至医务人员再传至病人。
三、防护原则
实施标准预防，对于传染病患者，应在标准预防的基础上，根据传播途径采取相应的防护措施。
四、防护措施
（一）认真落实手卫生制度
1、以下情况应及时洗手或使用速干手消毒剂：在直接接触每个患者前后；接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后；接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；穿脱隔离衣前后；摘手套后；接触患者周围环境及物品后。
2、以下情况应先洗手，然后进行卫生手消毒：在接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后。
（二）正确使用防护用品
1、在接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应带手套；接触病人破损皮肤、粘膜时应戴手套。操作时发现手套破损时，应及时更换，如手部皮肤破损，应戴双层手套，脱手套后应及时洗手或手消毒。
2、进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩，接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴医用防护口罩。
3、近距离接触经飞沫传播的传染病患者时应戴护目镜或防护面罩；为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用防水围裙、护目镜或 41 防护面罩。
4、接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时应穿隔离衣；可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时应穿隔离衣。
5、临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时应穿防护服；接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时应穿防护服。
（三）防止锐器伤
1、使用过的针具和注射器应及时处理，禁止双手回套针帽，禁止弯曲被污染的针具，禁止用手分离使用过的针具和针管，锐器使用后放臵于锐器盒中，容器装满3/4时将其密封和处理，不得重复使用。
2、任何锐器不能两人同时触摸；避免手术中经手传播锐器。
3、在进行侵入性操作时，一定要保持足够的光线，避免刺伤。
（四）医务人员如有伤口、皮炎等，不应参加血源性传染疾病病人的直接诊疗工作，如须参加应戴双层手套。
（五）、污染的医疗仪器设备或物品应正确处理。物体表面、环境、衣物按规定进行消毒。
（六）医疗废物应按照本所（院）《医疗废物分类收集方法》进行处理，处臵医疗废物前必须戴帽子、口罩、橡胶手套，处臵后和下班前要清洁消毒双手。
五、防护用品的保证
1、科室应根据本科特点配备足量的防护用品：
（1）防渗透围裙、手术衣、口罩、防护镜或防护面罩、手套等。 （2）消毒剂：2%戊二醛、含氯消毒液、碘伏、75%乙醇以及速干手消毒剂等。
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2、防护用品的管理
（1）科室备用足够的防护用品和器械，并放臵在方便取用的位臵。
（2）使用的防护用品和消毒器械必须符合国家相关部门的有关规定，并在有效期内使用。
（3）科室发现防护用品数量不够时，及时补充和领取。
六、建立职工健康档案
重点科室人员应定期体检，体检时应将血源性疾病的免疫情况做为必检项目，同时重视自身的预防接种。
七、职业接触应急处臵措施
1、皮肤若意外接触到血液或体液，应立即以肥皂水和清水冲洗。
2、若是患者的血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水反复冲洗。
3、被血液、体液污染的针头剌伤后，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。
4、伤口冲洗后，应当用75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。
八、职业接触后预防措施
1、发生职业接触后，应先确定原患者是否具有传染性及职业接触当事人免疫情况，如未进行检测须立即进行检测。
2、乙型肝炎病毒：未接种疫苗者，应采取注射乙型肝炎免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施；以前接种过疫苗，已知有反应者，无需处理；以前接种过疫苗，已知没有反应者，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施；正在接受疫苗注射未产生抗体者，应采取 43 注射乙肝免疫球蛋白和继续接种乙肝疫苗的措施。暴露源为HBV阴性者，接触者完成乙肝疫苗接种。
3、丙型肝炎病毒：可考虑注射干扰素。
4、艾滋病病毒：预防性用药应当在发生艾滋病病毒接触后4小时实施，最迟不得超过24小时。但即使超过24小时，也应实施预防性用药，具体用药情况可咨询专科医师。
九、随访
1、乙肝病毒接触者应在3个月、6个月及1年时分别进行血清学检测。
2、丙肝病毒接触者应在4周、6周、4个月、6个月进行血清学检测。
3、艾滋病病毒接触者应在4周、8周、12周、6个月时进行血清学检测。
十、报告
1、职业暴露发生后，当事人应尽快报告科室负责人。
2、按照《职业暴露损伤事件登记表》进行登记，由科室负责人签字后由职业暴露当事人尽快送交感控科。
3、发生艾滋病病毒职业接触事件后，当事人及科室负责人应尽快报告感控科，感控科尽快报告所（院）领导，必要时上报区（市）疾控中心对暴露级别进行评估，以便于尽快采取有效预防措施。
十一、其他注意事项
1、为了维护自身利益和健康安全，请医护人员进行各项诊疗操作时，务必做好个人防护。
2、医护人员进行各项医疗操作时，应严格遵守各项操作规范。
3、医院有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关 44 人员泄露当事人情况。
医院职工预防医院感染的防护制度
一、医院职工应了解医院感染和职业防护的相关法律和规范及标准，知晓职业防护的具体规章制度和措施，确实掌握职业防护的知识与技能。
二、强调双向防护，要重视采取相应的防护措施，医护人员在进行各项医疗活动时必须要求着装，使用防护器具（口罩、手套，必要时穿隔离衣、戴防护面罩等）。
三、医护人员在进行治疗操作时，应严格按无菌操作规程执行，遵守各项医院感染管理制度，操作前后必须洗手或消毒。
四、工作中使用化学消毒剂、紫外线灯、压力灭菌器等物品时，要注意自身防护，以免灼伤、烫伤。
五、接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施。
六、在抢救和急诊手术中，未明确患者是否有传染性疾病时，凡是可能接触到患者的血液、体液、分泌物的时候，一律按传染病病人采取隔离消毒措施。
七、医疗废弃物收集、运送、储存、处臵人员必须戴口罩、帽子、橡胶手套及穿工作服，处臵后和下班前要清洁消毒双手。必要时对有关人员进行体检和免疫接种。
八、一旦不慎发生医院职工职业暴露，立即采取抗感染措施，并按要求上报感控科。
九、感控科负责医院职工的职业防护知识培训和技能的日常检查 45 及考核工作。
手卫生管理制度
一、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
二、全所（院）必须配备合格的洗手与卫生手消毒设施。设臵流动水洗手，重点部门应配备非手触式水龙头，提倡用洗手液洗手，使用固体肥皂应当保持干燥；应配备干手物品或设施，避免二次污染，应配备合格的速干手消毒剂。
三、遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征。
四、医务人员在下列情况时应先洗手，再进行卫生手消毒：
1、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后。
五、医务人员在诊疗过程中禁止佩戴手部饰物，指甲长度不超过指尖。医务人员遵照“六步洗手法”进行洗手或卫生手消毒，认真揉搓双手至少15s，注意清洗双手所有皮肤，必要时增加对手腕的清洗。
六、手术室、产房、口腔科等必须配备非手触式流动水洗手设施，洗手池应每天清洁与消毒，干手物品、毛刷应一人一用一灭菌，盛装清洁剂和消毒剂的容器，如重复使用应每周进行清洁消毒，余液弃之。手消毒剂的出液器应当采用非手触式。配备计时装臵。
七、外科手消毒应当遵循以下原则：先洗手、刷手，后消毒。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
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八、外科手消毒的方法与要求：
1、医务人员进行外科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指，并按要求修剪指甲。
2、刷手前取适量的清洁剂刷洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓，用流动水冲洗干净（在整个过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部），然后用干手物品彻底擦干。
3、手消毒时应取适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓2～6分钟，如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。
九、每季度对重点部门的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。
物品灭菌过程医院感染管理制度
（试 行）
一、工作人员要具有高度的责任心，加强无菌观念，着装整齐。
二、供应室内要保持清洁，湿式清扫；每日紫外线照射消毒并有记录，室内物体表面要每日清洁消毒。
三、要求临床各科室送、取物品要认真做好物品名称、数量登记并签名。同时供应室与各科室做好送、取时的交接工作。
四、物品包灭菌前、后要分区放臵管理，灭菌前、后的物品包不能使用一套载物箱运送，始终保持包裹的完整、干燥、清洁。
五、每次卸载物品包时要轻拿轻放，及时、安全运送物品进行压力蒸汽灭菌。灭菌物品包要及时、安全取回并及时发放到临床各科室， 47 保障临床诊疗需要。
六、每次取回无菌包要查看该批次每件物品包外化学指示物颜色变化，确认达到灭菌效果，方可取回。
七、检查无菌包有无湿包、散包现象，防止无菌包损坏和污染。出现上述现象供应室不得发放出科。
八、无菌包掉落地上或误放到不洁之处，应视为被污染，不得发放出科。
九、每次卸载无菌物品包后，供应室人员要对载物箱进行清洁消毒（用含氯消毒液），以保证灭菌后的物品包不被污染。
洗衣房医院感染管理工作制度
一、工作人员要衣帽整洁，不戴手饰，做好个人防护。收集污染的布类物品时，工作人员应戴好帽子、口罩和手套，传染病病人使用后的布类物品，应单独盛装，工作结束后及时洗手并手消毒。
二、严格划分污染区、清洁区。收取和发送的物品不能混放，清洁物品和污染物品不能混放，盛物容器须随时保持清洁，定期消毒。
三、下科室收取布类物品时，严禁在病人休息的病室内清点数量。
四、认真执行医院感染管理制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应采用500mg/L的有效氯溶液浸泡30分钟后常规清洗。传染病病人的衣物，先采用1000mg/L的有效氯溶液浸泡消毒30分钟后，单独清洗。
五、清洗过程中，应先洗普通病人使用的衣物，再洗被血液、体液污染的衣物，最后清洗消毒后的传染病病人使用后的衣物。一定要将残留的洗涤剂和消毒液漂洗干净彻底，以免造成皮肤的损害。
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六、保持环境清洁，随时清理室内的污染源，每日做好清洁消毒工作，用500mg/L的有效氯溶液擦拭物表和地面，每周大扫除一次，定时打开门窗通风换气。
医疗废物相关工作人员培训制度
一、培训目的：
通过培训提高全所（所）医技人员、护理人员、清洁人员对医疗废物管理工作的认识，加强环保意识和自身防护意识，从而有效地预防和控制医疗废物对人体健康和环境所产生的危害，进一步保障人类健康。
二、培训对象：
1、医疗废物管理的专（兼）职人员；
2、各科室医、护、药、技、工勤等人员；
3、新上岗职工、进修医生及护士、实习医生及护士等；
三、主要培训内容：
1、医疗废物管理的重要性和必要性；
2、国家相关法规及医疗废物管理规定；
3、医疗废物管理人员职责和医疗废物处臵相关工作制度；
4、医疗废物处臵相关工作人员职业安全防护制度
5、医疗废物处臵意外事故应急预案
6、职业暴露防护应急预案
四、培训方式：
1、下发国家相关法规及本所（院）医疗废物管理处臵办法和相关制度，供全所（院）医护人员自学或部门负责人组织学习。
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2、对清洁人员一年集中培训1-2次及不定期现场指导培训。
3、对各科室进行每月检查、考核，现场督导。
4、对新上岗人员、进修人员进行培训。
医疗废物管理检查监督制度
一、医院感染管理委员会每季度由分管所（院）长主持对医疗废物管理工作进行全面的检查、督导。
二、感控科和护理部每月不定期的对医疗废物管理进行检查、督导，主要查看医疗废物分类收集、登记、交接情况；不定期的抽查提问医务人员有关医疗废物管理方面的知识与要求。
三、科室医院感染管理小组要负责组织监督本科室医务人员，对医疗废物相关制度的学习与落实。
四、科室医院感染管理小组每周对医疗废物的管理进行检查，随时巡查科室工作人员医疗废物的分类收集是否规范，抽查医疗废物登记、交接是否及时，双签名是否齐全。
五、科室医院感染管理小组要监督、检查本区域清洁人员医疗废物转运工作制度的落实情况，做到及时、规范、安全的转运医疗废物到暂存处。
临床科室医疗废物管理制度
根据国务院《医疗废物管理条例》及卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定，医疗废物产生科室必须按照以下工作要求，及时做好医疗废物分类收集管理工作。
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