推荐第1篇：医院感染管理自查报告
医院感染管理自查报告
为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，遵照郑州市卫生计委关于转发河南省卫生计生委关于印发河南省县级和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作方案的通知要求，现将我院感染管理工作总结汇报如下：
一、加强组织领导：
医院感染管理实行院长领导下，组建医院感染管理委员会，院感染管理小组，保证了医院感染管理工作的顺利开展。
二、进一步完善管理制度并贯彻落实：
制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。一年来，医院未发生医院感染暴发流行事件。
三、加强对重点科室的院感管理工作：
医院非常重视重点科室的建设，对重点科室请专家规划设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”，
高压蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。有效地控制了医院感染的发生。
四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作
严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。 治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气。
五、有较完善的监测制度：
定期对各科室监测空气、物体表面、工作人员手各一次。对使用中的消毒剂(酒精、碘洒等)定期监测一次，含氯消毒剂每天监测。对紫外线灯的强度每月监测一次。医疗垃圾分类处理，一次性物品(注射器、输液器等)按要求统一收集集中处理。
六、一次性物品管理：
医院感染管理委员会对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。
七、医疗废物管理：
医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物用后毁形、回收登记本，与处置单位人员交接、双签名制度。
八、认真开展自查自纠，
通过自查我们还存在诸多问题
1、医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄。
2、医务人员手卫生依从性差，消毒、灭菌观念有待加强。
3、抗菌素使用不够规范。
4、院内感染控制细节做得不够。
针对医院存在的问题，逐一分析并提出整改措施：
1、健全完善制度，加强管理力度。
2、明确职责，责任到人。
3、制定医院感染管理培训计划，加强培训，提高医务人员思想意识。
4、大力倡导洗手、使用干手消毒剂，并使用符合要求的干手设施等。
由于医院条件有限，还存在很多不足，医院感染管理工作在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。在上级领导的重视下，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，将会把医院感染管理工作做得更好。
推荐第2篇：医院感染管理自查报告
2011年医院感染管理自查报告
遵照卫生局关于医院感染管理要求，我院于2011年2月10日在李雷院长的带领下，对我院感染管理工作进行了一次全面检查。现将自查结果汇报如下：
一、门诊注射室、病房及抢救室：
注射器、输液器用后能及时毁型，有专人收集、焚烧，有记录；针头能放进锐器盒内，无菌容器及时消毒更换，无菌包放置规范，包内清洁无破损、无潮湿，包内器械清洁明亮，关节打开，包外有标牌及消毒指示带，包内有化学指示卡，在有效期内。
二、手术室：
无菌包放置规范，包内器械关节打开，无锈迹；包皮清洁无破损，有标牌及消毒指示带，无过期包。但是，器械柜不符合要求，应更换为货架式。
三、妇产科：
流产包包皮不清洁，包内器械关节有部分未打开。责令相关人员应及时更换清洗，在刷洗器械时，应将器械关节完全打开，胎盘处理经病人同意及签字后深埋。
四、供应室正在改建中；
五、检验科的医疗垃圾能够按照要求分类处理。
所有科室都能按照要求使用洗手液或快速手消毒液。
魏集卫生院
2011.2.10
医院感染机构
1、院领导分工专门有一位副院长负责全院预防保健、医院感染染管理和环境消毒监测，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，定期招开会议，每周下科室进行检查督促医院感染工作，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。
2、医院感染管理组织负责日常医院感染工作。
3、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。
4、抓好宣传教育、培训工作，今年上半年已对新毕业医护人员进行了培训及考核和全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核，成绩达优秀以上。
5、医院感染方面每月、每季、每半年有资料报表及小分析，
二、医院感染监测得到有效落实：
1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。
2、对使用中的消毒剂(洒精、碘洒、戌二醛、等)每月监测一次，含氯消毒剂每天监测。
3、对紫外线灯的强度每月监测一次。
4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月有生物指示菌监测。
5、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在本科室作初步处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。
6、手术室、产房能严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。
7、全院各重点科室的细菌监测都能按疾病控制中心要求基本达标。
三、自查中存在问题：
1、个别医务人员无菌操作执行不够严格，消毒、灭菌观念有待加强。
2、有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。
3、对传染病卡的填报工作欠缺认真(有漏项现象)。
魏集卫生院
2011.2.10
推荐第3篇：医院感染管理自查报告
医院感染管理自查报告
青岛市北安康综合医院有限公司
接到市北区卫生和计划生育局‘关于组织2016年医疗机构感染管理专项督导检查’的通知，2016年3月17日18日院长带领医院感染管理小组对各科进行全面检查，情况如下：
一、医院感染管理方面感染管理制度比较完善，妇科、口腔、治疗室、检验科等重点部门无菌操作规程，一次性医疗用品采购管理制度，医务人员手卫生规范得到较好落实。
二、按照规定对全院职工进行每年两次院感知识培训。
三、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进收好相应的痕迹资。
四、认真按照医院感染管理要求对全院医疗垃圾进行分类、存放，指定专人与有回收资质的公司进行交接并做好记录。
五．抓好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。
存在问题及整改措施：对医院感染管理人员培训力度不够，今后按上级要求进行培训，进一步提高医院感染管理人员专业水平，要加大培训力度和日常监督，提高全员素质，促进医院感染规范化。
推荐第4篇：医院感染工作管理自查报告
苹果园社区服务中心感染管理工作自查报告
顺河区卫生局：
我中心高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在区卫生局的领导下，于2012年上半年间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以中心感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、自查结果：
医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
2严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
3.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。
4.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中
1华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。
通过以上工作，我中心未发生一例医院感染事件。
二、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。
4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。
6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
7.加强三基三严培训与强化训练，组织严格考试对不合格人员待岗学习，合格后方能上岗。
苹果园社区服务中心2012—08—08
推荐第5篇：医院感染工作管理自查报告
仁爱医院医院感染管理工作自查报告
东昌府区卫生局：
按照卫生局有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、自查结果：
医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。
2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。1
并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5.按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。
6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》。
通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：
1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。
原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。
2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。
三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换
药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。
4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。
6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分， 把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度认真落实各项医院感染控制措施，确实保障医疗质量和医疗安全。
聊城仁爱医院
2013-8-13
推荐第6篇：五原县医院感染管理自查报告
五原县医院医院感染管理工作自查汇报
根据卫生部[2011]1018号文件精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》，认真查找本院医院感染管理方面存在的问题及薄弱环节，指导整改提高。院领导高度重视，分管院长亲自组织，抓好落实，从组织建设、完善制度，职责，到一线督查，有重点，有部位，有环节，有措施，全面规范科学的开展医院感染管理自查自纠工作。
一、建立和完善了医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。
1、院领导分工专门有一位分管院长负责医院感染管理工作，领导牵头，全院也完成了医院感染三级网：医院感染管理委员会---医院感染管理科（有专职医师和专职护士）---临床医院感染管理小组（有兼职医师和兼职护士），领导重视、机构健全、职责明确、分工负责，定期召开各级会议，并制定和完善各项规章制度。（如医院感染管理委员会会议制度和科室小组会议制度；医院感染知识在职教育和岗前培训制度；医院感染病例报告制度和消毒灭菌监测报告制度；医院感染流行暴发报告及控制制度和医务人员职业暴露防护处置及报告制度；医疗废物管理制度及各种消毒隔制度等）。医院感染委员会随时监督，医院感染管理科随时抽查制度落实情况，由于工作层层落实，取得良好效果。
2、医院感染管理科下发医院感染相关法律法规文件汇编及相关制度具体措施、医院感染诊断标准、标准预防相关知识等，健全和完善了各项工作，保证医院的工作高效稳步的发展。
二、积极开展医院感染监测，建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。
1、每周下科室对医院感染管理工作逐项进行检查，针对相关科室存在的问题当面指出并与科室负责人及时沟通，提出整改意见，当场下发控感监督意见书；每月进行质量考评，并与医疗质量考评挂钩，向各科室及时通报医院感染动态变化，使医院感染工作得到持续改进。
2、每月对环境卫生学、消毒液进行监测，主要对象以重点部门为主，医院感染管理科每月对重点部门的空气、物表、工作人员手等进行循环监测，每季度循环一次，并将监测结果进行汇总分析，及时反馈各科室，合格率达到99%；每周对压力蒸汽灭菌效果生物菌片监测，合格率达到100%；医院感染管理科对新购进的紫外线灯管每批进行抽检，每半年对全院各临床科室、医技科室、门诊等使用中的紫外线灯管强度进行了监测，每两月科室自测强度一次，合格率达到100%。
3、强化卫生洗手，手部清洁与人的健康紧密相连，手上携带的致病菌不仅潜在危险着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传递给病人，造成病人—医务人员—病人之间的交叉感染。医生、护士在查体和执行各项操作前后自觉进行洗手和手消毒，医务人员手卫生依从性在不断提高。科主任、护士长定期监督检查，医院感染管理科每周下科室进行检查。各科室门诊诊室、病区治疗室、处置室洗手池上方装贴“手卫生规范八步洗手法示意图”，洗手池配置洗手液、消毒液，治疗车放置便携式快速手消毒液。
4、2011年10月份开展了现患率调查，对参加现患率调查的12名医生进行了调查方法、医院感染横断面调查个案登记表项目填写、医院感染诊断标准等知识培训。10月19日调查住院病人440人，实查率100%，调查显示：医院感染率为1.8%，社区感染率为14.5%，抗菌药物使用率为36.4%，送检率为31.6%，病原体检测率为21%。
5、进行医院感染病例的综合性监测和目标性监测，每周监测住院病人，发现感染病例或有漏报现象，及时反馈各科室，统计每月医院感染发生率，病原菌送检、检测情况、抗菌药物的药敏试验，查找原因，提出预防控制措施。
6、加强多重耐药菌和抗菌药物的医院感染管理。医院感染管理科积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，加强抗菌药物的督查，并每月向全各科室通报抗生素使用情况，抗生素使用率明显下降，降到了60%左右，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全。
7、职业暴露的监测管理，医院感染管理科为了防止职业暴露后血源性传染病的发生，下发各种职业暴露相关知识、标准防护（包括预防锐器刺伤、手套正确使用）和职业暴露处理方法流程图，加强对发生职业暴露者医学随访，规范了各种处置流程，提高了医务人员的自我防护意识，建立了一套完善的职业暴露报告制度和程序、发生职业暴露的处理原则、风险评估标准等，及时正确处理职业暴露，保证职业安全。
三、规范了手术室、血透室、产房、重症医学科（ICU）、消毒供应中心、内镜室等重点部门的医院感染防控，质量控制及医院感染防控措施。
1、近年来从预防医院感染的角度对手术室、血透室、产房、重症医学科（ICU）、消毒供应中心、内镜室等重点部门的新建和改建分区布局，相应的流程、相应的设备、相应的规章制度等一系列进行了规范，并基本达到了控制医院感染建筑布局的标准。
四、对医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节的医务人员开展医院感染防控知识培训，强化医院防控意识，提高医院感染防控水平。
1、每年医院送出感染专职人员和科室医务人员到各级
部门及医院培训医院感染相关内容。
2、医院感染管理科每年至少2次对医务人员进行医院感染知识和传染病知识、消毒隔离知识培训；对工勤人员进行职业防护、医疗废物、消毒、手卫生知识培训；对新上岗医护人员进行了医院感染基础知识和传染病知识培训，考核合格后上岗。每季度和年终进行考核。
五、加强医疗废物管理，我院经过几年的摸索，已经走上了规范化管理的轨道。医院感染管理科不断完善医疗废物管理制度，加强监督管理，明确各类人员职责，落实各类人员责任，进行各类人员培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送交接做到规范管理。
六、存在问题
1、提高医院感染病例的诊断、报告、及时和准确性，减少迟报漏报现象。
2、个别医务人员无菌操作、消毒观念有待进一步加强。
3、强化医务人员的卫生洗手，提高医务人员手卫生依从性。
4、加强抗菌药物的合理使用，减少预防用药使用率，缩短术后用药时间，控制、多重耐药菌在医院的传播。.
5、加强重点科室的管理，尤其对消毒供应中心的清洗、消毒灭菌工作的监测及ICU三种导管相关性感染的监测、
6、加强对全院医务人员的培训，逐步营造医院感染“零宽容”的理念，全方位、大幅度控制医院感染的危险因素。
五原县医院 2011年10月28日
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手术室医院感染管理自查报告
根据《高县人民医院手术室医院感染管理质量考核标准》要求，结合我院创建二级甲等卫生医院有关内容，我科组织人员对上述各项工作进行了认真的自查和整改，现报告如下：
一、检查内容
1、成立了感染管理小组，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准严格执行技术操作规范.和工作流程，各级人员工作职责明确。
2、相关会议参会人员按要求开会有关精神及时传达并组织实施要求上报资料及时完整。
3积极参加医院培训，新近、进修、实习人员科室进行岗前培训。
4、科室人员掌握控制医院感染相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。
二、发现的问题
1、每月开展活动暂无记录。
2、感染制度落实不到位，消毒效果监测不够及时，登记不全，未作监测分析。
3、部分医务人员对医院感染不够重视，存在麻痹思想。
三、整改措施
1、每月开展活动时请专人记录。
2、召开科室议，对医院感染制度、医院感染有关知识进行再培训，制订考核制度，对违反有关医院感染的人员进行处罚，立即对科室消毒情况进行检测并作出分析，对消毒措施不规范的，进行改正。
3、以创建达标为契机，进一步完善各项管理制度，特别是预防和控制医院感染有关制度，做到感染管理制度完善、感染管理组织健全、感染控制措施到位、感染管理人员职责明确，保证感染控制目标的实现
高县人民医院手术室
二零一一年三月十八日
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厦门天济医院感染管理工作自查报告
厦门市思明区卫生监督所：
我院历来高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在区卫生和计划生育局的领导下，于2016年1月26日至2016年1月31日期间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、自查结果：
医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了厦门天济医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染科到各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士建设。
2.医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏 1 报追查工作。
4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。
6.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。
通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：
1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。
原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。
2.传染科未独立设置，传染病人的收治由内一科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。
原因分析：医院规模较小，人员紧凑。
3.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。
原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。
三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
2 1.医院感染科进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。
4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。
6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
厦门天济医院
2016年1月30日
推荐第9篇：医院感染工作管理自查报告
保靖县中医院医院感染管理工作自查报告
保靖县计生局：
按照上级有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、自查结果：
医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施已做到位的工作如下：
1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。
2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、妇产科、儿科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。1 并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5.按照医疗废物处置规范，与州友谊环保有限公司签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。
6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》并及时网报疫情。
通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件，无疫情漏报发生。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：
1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。
原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。
2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物欠规范。
原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。
三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报 2 追查工作。
3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。
4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。
6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分， 把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有规定认真落实，各项医院感染控制措施执行到位，确实保障医疗质量和医疗安全。
保靖县中医院
2016-4-19 3
推荐第10篇：医院感染自查报告
医院感染自查报告总结
按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织、完善制度、职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作
一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。
我院成立了医院感染管理委员会，设有医院感染管理科，科室设有医院感染管理小组，完善了感染管理的三级网络。
在以一把手院长为首的院感负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠。通过自查我们还存在诸多问题： ⑴职工院内感染知识与控制意识浅薄。 ⑵部分科室消毒硬件配备不全。 ⑶手术室、产房建筑设计不够合理。 ⑷院内感染控制细节做得不够。
⑸院内感染登记不全。
针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
⑴建立组织明确职责，责任到人。 ⑵健全完善制度约束人。
⑶加大投入，购买了3台空气消毒机，各科室配置手消毒液等，提高医务人员手卫生的依从性。
⑷制定院内感染培训计划，定期培训，提高职工思想意识。 ⑸开展室内室外卫生大清扫，整顿死角。 ⑹做好院内感染相关活动的登记工作等。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。
1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。定期不定期检查，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内
感染的可能性。
2、对临床科室护理人员的手表面、物品表面、空气、消毒剂、高压灭菌包等的监测。
3、院感染科每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报院办，并进行相应处理。
4、医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
五、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。在一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证、检查质量。院领导与库房保管负责对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录，因此，我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形率达100％。
六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。结合本院实际，院感委员会组织开展了预防院内感染的专题讲座和学术交流，如医疗事故处理条例，消毒、安全知识培训，输血有关法律、法规及输血知识学习等，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识
培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。但由于我院牵涉到搬迁、企业改制遗留问题，经营场所不确定等因素，还存在有不足的地方，有待今后不断完善和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
2016年12月20日
第11篇：医院感染自查报告
福贡县人民医院
2013医院感染自查报告
按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，有重点，有部位，有措施的开展了院内感染管理，自查自纠工作。
一、加强组织领导、保证院内感染管理自查工作的顺利开展。职责明确、分工负责：各临床科室专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠，医院感染监测得到有效落实，我院的监测制度有：
1.因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监控报告。2.对使用中的消毒剂(酒精、碘伏、戌二醛等)每月监测一次。 3.对紫外线灯的强度每月监测一次。
4.压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月监测。
5.一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。
福贡县人民医院
6.手术室、产房、严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。设施、工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合《规范》要求。
医疗废物管理方面：
1.医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范，有登记。一次性医疗用品储存、使用及残骸去向管理规范。 2.有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。 手卫生管理方面：
1.有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。
2.抽查5名医务人员手卫生知识掌握情况，均熟悉手卫生知识。3.洗手设施符合要求。 通过自查我们还存在诸多问题：
1.职工院内感染知识与控制意识浅薄，个别医务人员无菌操作执行不够严格。
2.部分科室消毒硬件配备不全，消毒、灭菌观念有待加强。3.产房建筑设计不够合理。 4.院内感染控制细节做得不够。
5.院内感染登记不全，有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。
6.对传染病卡的填报工作欠缺认真。
针对我院存在的问题，认真分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
福贡县人民医院
1.建立组织，明确职责，责任到人，健全完善制度约束人。2.经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作。
3.制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。4.抓好宣传教育、培训工作，对新毕业医护人员进行了培训及考核，对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核。 5.开展室内室外卫生大清扫，整顿死角。 6.做好院内感染相关活动的登记工作等。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定和健全一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。
医院加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。定期不定期检查，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，我院增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。
1.每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报院办，并进行相应处理。
福贡县人民医院
2.医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
五.继续管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。 在一次性用品购进中，加强管理工作，严格查证、检查质量。对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录，因此，我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形率达100％。
六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。结合本院实际，组织开展医疗事故处理条例，消毒、安全知识培训等，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
2013年9月24日
福贡县人民医院
第12篇：医院感染自查报告
医院感染自查报告
按照县卫生局指示精神，我院认真组织学习了卫生部办公厅关于辽宁省丹东东港市丙肝感染事件的通报，这是一起严重违反诊疗规范和操作规程造成的重大群体性医院感染责任事故，以此为诫，我院深入落实《医院感染管理办法》认真查找存在的问题，进一步加强医院管理，有效预防和控制院内感染，保障人民群众的健康和生命安全，院长亲自带领医院感染管理小组成员，从建立组织，完善制度和职责，到各科室检查，全面规范医院感染管理自查自纠工作。
存在的问题：1.职工医院感染知识与控制意识浅薄。2.病房内卫生差，要保持清洁，定期开窗通风、消毒。3.治疗室护理人员在做治疗前后未按规定进行洗手，输液卡上应注明药物配制时间，配制超过2小时不得使用。4.换药室物品摆放混乱，未按规定时间进行紫外线灯消毒。5.五官科盛消毒液的容器未按规定时间消毒。6.医疗垃圾焚烧不彻底。7消毒供应室设置不合理8.对手术室、治疗室等重点科室以及紫外线灯强度、高压锅未监测。针对以上存在的问题院领导班子进行分析，找办法、找措施，解决存在的实际问题:1.明确职责，责任到人。2.健全完善制度约束人。3.制定院内感染培训计划，开展医院感染知识讲座，提高职工医院感染知识水平。4.严格按照诊疗常规和操作规范开展诊疗活动，落实各项医疗质量安全核心制度。5.要牢固树立医院感染控制观念，熟练掌握消毒、隔离和无菌操作规范，注射操作要做到“一人一针一管一用一消毒”，对于医院感染事件要做到早发现、早处置、早报告，最大限度降低其造成的不良影响。
高河街道卫生院
2013．04．05
第13篇：医院感染自查报告
2016年4月医院感染自查报告
根据上级下发的《北京市卫计委关于开展区医疗中心及基层医疗机构医院感染专项督导的通知》，我社区卫生服务中心组织人员对各科室进行了认真自查。现总结报告如下：
一、自查结果
1.我院已经成立了医院感染管理小组，全面负责医院感染监控管理工作，制定了医院感染三级管理体系，明确了各小组成员的岗位职责，制定了医院感染管理制度、监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期或不定期在全院范围内进行医院感染监测。每月进行一次院感质控并有登记。
2.加强对重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、检验科、口腔科、妇科等科室的感染质控工作。
3.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作。
4.按照医疗废物处置规范，与北京二清集团签订医疗废物转运协议，按照规范流程收集、暂存、转运医疗废物，并做好交接记录，确保我院医疗废物处理流程规范到位。
5.治疗室、换药室、注射室日常做好清洁卫生及空气、物表消毒工作，并做好登记。工作中严格执行规章制度和操作流程，每月做好空气培养工作。 6.口腔科严格遵守口腔科消毒规范及口腔科诊疗器械消毒隔离制度，做到一人一机，进入口腔内的所有诊疗器械必需达到一人一用一灭菌的要求，工作人员做好个人防护。
7.医院感染管理小组对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。凡购入我院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。药库建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。一次性医疗用品使用后采取毁形消毒措施。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题 1.手卫生依从性不高 2.干手设备不完善 3.缺少医用织物管理制度
4.缺少医院感染管理委员会会议记录
三、医院感染管理下步工作计划及整改措施： 1.进一步抓好宣传教育、培训工作，加强医院感染的基础知识及手卫生知识提高医务人员手卫生依从性。
2.配备一次性干手巾
3.制定医用织物洗涤制度及管理制度
4.定期召开医院感染委员会议，并及时进行记录。
第14篇：医院感染管理专项检查自查报告
ICU关于医院感染管理专项检查的自查报告
一、检查目的
为加强和促进并进行一步规范我科医院感染管理工作，能有效预防和控制医院感染，保障患者安全，对这次卫生部开展的医院感染管理专项检查进行自我纠察。
二、检查依据
参照《医院感染管理办法》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等法律、法规、规范和规程。
三、检查方法
此次专项检查由我科许航主任、程青虹副主任、李晓峰副主任医师、李军文护士长分成两个小组不定期，不定时的进行为期1个星期的检查。
四、检查内容
1、医院感染管理：规章制度、布局流程、医院感染监测与控制、消毒隔离、推 行有效的干预方式预防医院感染、手卫生依从性、医疗废物管理等。
2、环境卫生学监测：对物体表面和医务人员手消毒后采样进行细菌总数检测及 致病菌检测。
五、检查结果
1、规章制度：绝大部分医院规章制度较健全，学习记录有，培训计划无，培训 考核记录无
2、布局和流程：因现有条件所限，分区不明确，辅助用房不足，没有单间隔离 病室，且隔离面积太小不能满足需求。
3、医院感染监测与控制：能积极配合医院感染管理办进行医院感染监测与控制 工作，但对于多重耐药菌的监测流程不规范；
4、消毒隔离：消毒隔离制度较完善，但未对多重耐药菌感染患者的隔离病室（隔 离区）设立隔离标志，隔离衣的使用不规范；使用中的消毒剂浓度标识不规范。
5、手卫生：工作人员手卫生意识不够，未能严格按照要求进行手消毒。
6、医疗废物管理：清洁员未能严格按照医疗废物处置原则处置医疗垃圾。
7、推行有效干预方式预防医院感染：
（1）未每日评估撤呼吸机、留置导管、导尿管的必要性；
（2）对患者口腔护理频率不够；
（3）对纤维支气管镜的消毒流程与规范不规范
六、整改措施
针对此次卫生部开展的医院感染管理专项检查活动及我科特殊耐药菌感染的频发进行自我检查、自我批评；经我科科务会成员多次讨论结果，提出以下整改措施：
1、重视医院感染培训在医院感染控制与预防工作中的重要性，由护士长针对我 科工作的特殊性，组织ICU全体工作人员（包括清洁员）进行有关医院感染 内容的培训及考核，要求ICU全体工作人员考核必须通过，如有不合格、无 故不参加培训或无故缺考者，勒令其待岗，直至培训考核通过为止。新工作 人员参加完科室的培训，再去手术室进行轮转学习，培养其无菌观念；经科 室考察合格方能上岗。
2、对特殊耐药菌感染患者的隔离病室（隔离区域）设立隔离标志，加强床旁隔 离措施。强化工作人员手卫生意识，强调手卫生对于医院感染的控制与预防 及自身防护中的重要性要求工作人员严格按照消毒隔离措施进行手消毒。要 求清洁员严格按照医疗废物处置原则，处置医疗垃圾。违者视情节严重性按 照科室管理办法进行处罚。
3、经科务会成员讨论，为保证病室内的空气质量，使特殊耐药菌感染能得到有 效控制。从现在开始严格控制出入ICU病室的人员，减少进入病室的人数， 严禁见习学生进入病室。今后除医院内人员轮转、研究生以外的医疗、护理 实习生我科概不接收，以保证医院感染得到有效控制。
4、定期进行空气监测，不定时开窗通风、定期进行空气消毒；定期用酸化水消 毒病区；除常规床单位消毒外，定期进行全病区的床单位彻底消毒。
5、经科务会成员商议，为确保特殊耐药菌感染的隔离措施能正确有效实施，我 科决定今后的隔离衣将换成一次性的，要求护理大组长管理限制进入特殊 耐药菌感染隔离区域的人员，并限制医生对于隔离区域患者的查房的次数， 以保障隔离措施的有效实行。
2011年11月4日
第15篇：医院感染管理考核标准自查报告
医院感染管理考核标准自查报告
根据上级文件精神，我院感染管理工作进行了自查。
一、建立健全了我院医疗废物管理各级责任人
1、由我院院长为主要责任人。
2、由副书记亲自挂帅主管全院感染管理工作
3、不定时进行医疗废物管理的培训工作（全院各科室、相关科室及个人培训，当场指导等）
4、及时分析解决医疗废物管理中出现的问题。
二、不断改进完善各项医疗废物管理制度如：
1、医疗废物管理制度
2、医疗废物临床管理制度（如医疗废物在科室内分为损伤性、感染性、病理性分类盛装、标识等措施）
3、制定医疗废物暂存制度（如新建立了医疗垃圾暂存间）
4、制定了医疗废物收集时间和路线图
5、制定了医疗废物意外事故发生时应急方案等
三、进行培训计划
1、建立了医疗废物管理培训计划
2、及时进行对本单位医疗废物相关工作人员和管理人员进行相关培训和安全防护以及紧急处理等知识培训
3、基本做到培训有记录、试卷、签到薄等
四、为接触医疗废物的工作人员配置手消等消毒物品，为特殊人员配备防护用品等。
五、按照上级文件规定，不断改进医疗废物分类收集
1、临床各个科室基本能做到按新的规定对医疗废物进行分类收集
2、为方便科室工作重新规定了医疗废物回收时间为：每日上午7:30-8:30 下午 13:30-14:30两次，送至医疗废物暂存间。
3、根据上级文件再次强调了输液瓶，输液袋必须按照感染性医疗废物分类管理，各科室基本做到。
4、我们所用医疗废物的塑料袋及锐器盒均由哈尔滨市医疗废物回收站提供的，袋上喷有警示标示。
六、建立了医疗废物的暂存设施：医疗废物暂存间由专人负责
七、建立了医疗废物的登记制度
1、产生医疗废物的科室
2、医疗废物袋上标识包括：时间、感染性、损伤性、病理性、重量。
3、医疗废物登记保存三年
八、医疗废物由回收单位哈尔滨市医疗废物专业处理单位集中处理（每周两次），医疗垃圾与生活垃圾必须分开
九、建立了医疗废物流失泄露、扩散意外事故的应急方案等。
依兰县人民医院感染管理科
2012-5-26
第16篇：医院院内感染管理自查报告总结
绛县妇幼保健院
院内感染管理自查自评报告
为了促进医院感染管理质量的持续改进，按照县卫计局对医疗机构感染管理自查自评工作的要求，院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实。依据《山西省医院感染管理质量考核评分细则》于10月20日认真进行自评，自评得分79分。同时各科查找在院内感染管理中存在的问题，争取自查自改，有效预防和控制传染病病原体、医院感染和医源性感染，保障人民群众的健康和生命安全。现将院感管理自查自评情况报告如下：
一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展
我院有院感染管理委员会，科室设有院内感染管理小组，科室有控感医生和控感护士。在以主管院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。平时每周至少2次的督导和每周一次的规范检查，对全院存在的问题并向医院领导小组汇报。临床各科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠
通过各科室的自查，我院还存在以下问题：
1、员工院内感染知识与控制意识淡薄。
2、医院整体感染隔离房间和消毒清洗、手卫生硬件配备不全面。
3、部分医务人员对院内感染控制制度掌握不全面。
4、门诊科室的感染控制细节做得不够。
5、检验科的感染登记不全，病房的多重耐药菌登记缺少。
针对我院自查存在的问题，院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题，提出以下整改措施：
⑴建立组织，明确职责，责任到人。
⑵健全完善制度约束人。
⑶临床主要科室已经向医院写出申请改造房间和购进设备提请，科室安装洗手液防置架子等。以更好的增加医务人员洗手的依从性。
⑷加强院内感染培训，提高医务人员对院感的思想认识。近日培训新版的《山西省医院感染管理质量考核评分细则》。
⑸开展室内室外卫生大清扫。由家政公司参加，共同改善医院环境。
⑹做好院内感染相关活动的登记工作。
⑹建立控感科，加强督查力度。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。已制定的院感管理制度有待更新。已更新的院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、后勤污水污物处理等制度以上墙。用制度和规定来规范医院医护人员的日常行为。加强制度的学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作
1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每月检查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。
2、加强对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。
3、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报控感科，并进行相应处理。
4、医院认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
五、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染
在本次自查中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、分类放置，由医疗废物处置中心集中处置。
六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识
结合本院实际，控感科上半年组织了《消毒技术规范》、《医疗废物的管理》的培训，和相关法律法规的培训，对增强大家预防、控制医院感染意识，提高我院预防、控制医院感染水平。由于我院的院内感染控制工作还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够，有待今后不断完善和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
2015年10月24日
第17篇：医院感染管理
目
录
一、传染病疫情报告的管理制度....................................2
二、医院传染病卡片填写及录入制度........................3
三、病房预防院内感染管理制度............................4
四、门诊预防院内感染管理制度............................4
五、传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度..................5
六、预防院内感染制度....................................6
七、医院感染管理委员会章程..............................7
八、医院感染管理委员会..................................7
九、科室医院感染管理小组................................9
十、医疗废物管理办法...................................10 十
一、抗感染药物使用管理规定...........................13 十
二、人感染高致病性禽流感消毒与防护措施...............14 十
三、仪器设备：管理、维修、维护、保养管理制度.........16十
四、医疗用品：一次性耗材日常管理工作.................16
传染病疫情报告的管理制度
根据《中华人民共和国传染病防治法》及中华人民共和国卫生部令《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》及《人禽流感疫情报告管理方案》等相关规定，特制定《传染病疫情报告管理制度》，病房、门诊要严格遵照执行。
1、建立健全医院各科室疫情报告管理组织，发挥疫情报告管理组织的职责。
2、病房、门诊医生在医疗诊治中如发现甲类传染病鼠疫、霍乱及乙类传染病中的传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽、脊髓灰质炎、白喉、流行性出血热的患者、病原携带者或疑似患者，立即报告医院感染管理委员会、医务科，填写传染病卡片，由传染病疫情报告员，4小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对其他乙类传染病及病原携带者，应于l2小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对丙类传染病于24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。
3、医生应认真及时填写传染病卡片，并在传染病登记本上登记后，立即报告感染管理委员会、医务科，不得迟报、漏报。门诊医生要认真逐项填写门诊日志，姓名、性别、身份证号、出生日期、年龄、工作单位、联系电话、职业、现住址、发病日期、初诊、诊断日期等不得漏项，字迹清楚。并用红笔注明“报卡”。住院医师应在住院患者出入院登记本上用红笔注明“报卡”。
4、门诊工作日志登记及传染病本要保存三年。
5、认真执行肺结核病疫情报告归口管理程序，经治医生发现疑似或者确诊的肺结核患者(含结核性胸膜炎)必须立即报卡，12小时内网络直报。同时将患者转到市结核病 2 防治所并做好记录。如遇有患者大咯血、自发性气胸及其他严重合并症，可待患者病情稳定后再转诊，不得擅自收治。放射科发现疑似肺结核或确诊活动性肺结核患者时进行登记。并将报告结果直接交给主治医师，以防报告丢失、患者走失。
6、定期对医务人员、就诊患者进行传染病的防治宣传与教育，并做好对医护人员进行传染病知识的培训。
7、如发现传染病登记不认真或迟报疫情者，予以通报批评。
8、感染办公室要对传染病疫情报告工作进行检查，定期向相关部门、主管领导反馈情况，改进工作。
医院传染病卡片填写及录入制度
为提高各科室传染病的填写及报录质量，便于传染病监测，特制定本制度。
1、认真填写传染病卡片，姓名不要填写同音字。如登记身份证号码、姓名时，以身份证为准。如无身份证一定要填写出生年月日、性别。
2、成人要填写工作单位。
3、核对电话号码位数。
4、现住址要详细填写：①省或市；②区或县、地市(外省的)；③乡镇或街道(办 事处)；④村；⑤门牌号。
5、职业要选项填写。
6、发病、诊断和填卡日期按日期格式填写。诊断和填卡日期与录入时间的间隔不得超过传染病的报告时限。
7、病例分类。核实疾病的名称和病例分类之间的逻辑关系。例如：甲肝诊断需要实验室的化验结果支持，是实验室诊断病例，如选择临床诊断病例显然不符合逻辑。
8、一名患者患两种以上传染病的，每种传染病填写一张卡片。
9、如有密切接触者，请在“备注”栏注明密切接触者中几人发病等简单情况。
10、非甲乙类传染病的报告方式AFP(急性弛缓性麻痹)、结核性胸膜炎、水痘等具有较强传染性和监测价值的传染病选择“其他疾病”，在备注栏注明疾病名称。
11、双报病例
鼠疫、霍乱、传染性非典型性肺炎、不明原因肺炎、传染性非典型性预警病例、炭疽、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感2小时、AFP(急性迟缓性疾 病)4小时、出血热6小时内报区疾病控制中心，同时填写传染病卡片进行网络直报。门诊及病房医生发现上述病例应立即报告医务科、感染办公室。
12、由于性病卡片涉及个人隐私，因此疫情卡片的填写即以患者所述内容为准。
13、如发现传染病卡填写不认真，漏项，由院感染管理委员会报告医务科，予以通报批评。如发现漏报、迟报、要扣罚临床科室50元，未报则扣罚临床科室××元。如临床科室在24小时之内已报，因院感染办公室人员迟报的要扣罚网报人员50元，漏报扣罚网报人员50元。如因传染病卡报告迟报或漏报的影响医院声誉的给予相应的处罚(参照医疗安全中相关规定执行)。
14、传染病网络直报人员每日按传染病法，对全院传染病卡进行登记、审核并及时网报。并将发现的问题及时反馈医务科。定期向相关科室、部门反馈情况，及时改进工作。
病房预防院内感染管理制度
1、科室成立医院感染管理小组，根据医院感染管理规章制度和本科室特点，制定本科防止医院感染的措施。
2、建立科室感染病例登记本，病房发现院内感染(入院48小时及超过潜伏期后发 病者)要及时报告，按照标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。
3、病房环境保持清洁整齐，空气新鲜，定时开窗通风。
4、工作时必须衣帽整洁，操作或接触病人前、后均应认真洗手，操作时戴口罩。
5、病床每日一床一套湿式清扫，床头桌每日一桌一巾消毒液擦拭，用物每日清洁，有污染的物体表面随时消毒。
6、病人的被服应保持清洁，每周更换不少于l次，被褥、枕芯、床垫要定期清洁、消毒，污染后及时更换。
7、不得在病房楼道内清点污被服，应直接放入污物袋，由保洁人员统一回收。
8、抽出的结核性胸、腹水应按比例放置消毒药后，再倒入下水道。
9、治疗室、办公室、病室、厕所有专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
10、洗衣房运送用具洁污分开，有明显标识，浸有血液或体液的污被服单独放入污物袋，由洗衣房先消毒再清洗。
11、发现特殊感染或传染病患者，要按传染病的有关规定实行隔离，并采取相应的消毒措施。
12、病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒
门诊预防院内感染管理制度
1、医务人员每次诊疗操作前、后均应认真洗手。
2、门诊室均有流动水洗手设施。
3、门诊室定时开窗通风，诊桌、诊椅、诊床等应每日清洁，被血液、体液污染后及时进行消毒。
4、与病人皮肤直接接触的诊床(罩)、诊垫(巾)要一人一用一清洁或消毒。
传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度
为做好院内感染管理工作，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》的要求，特制定传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度。
1．空气消毒
(1)紫外线灯照射l小时。
(2)密闭门窗，用0.5％过氧乙酸溶液20～30ml／7㎡喷雾，作用1小时后，开窗通风。
(3)用15％过氧乙酸原液7～20ml／㎡。加等量水，加热熏蒸1～2小时后，开窗通风。
2．物表消毒
(1)经空气消毒后，桌面、水池、门窗、门把手用500～l000mg／L，三氯消毒液擦拭消毒，作用30分钟后，清水擦净。
(2)听诊器、血压计、手电筒用75％酒精擦拭。
(3)血压计袖带用500～1000mg／L三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净晾干。
(4)体温计用75％酒精浸泡30分钟后，清水冲净，干燥保存，必要时用500～ 6 1000mg／L三氯消毒液浸泡。
3．地面、墙壁和门窗消毒
用500～1000mg／L三氯消毒液湿拖地面，用清水拖净。
4．衣物、被褥、床垫、家具及用品的消毒
(1)挂起衣、被、褥，竖起床垫，打开柜门、加等量水，加热熏蒸1～2小时后，开窗通风。
(2)被服用污衣袋密封，送洗衣房特殊处理后再清洗消毒。
(3)病人大小便器的消毒用l000～2000mg／L三氯消毒液浸泡30～60分钟后冲洗干净。
5．医疗用品及仪器设备的消毒
(1)各种雾化器用2000mg／L三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净。
(2)氧气湿化瓶用500～1000mg／L三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净，干燥保存。
(3) 耐热耐湿物品压力蒸汽灭菌。
(4) 病历、化验单、x线片等消毒,压力蒸汽灭菌(热敏纸除外)。
6．垃圾处理
所有垃圾都按医疗垃圾处理，双层黄色垃圾袋密封，贴好标识，锐器装入利器盒，统一交景德镇市清源公司统一处理。 7．终末消毒人员的防护
戴好帽子、口罩，穿好隔离衣，消毒完毕，脱掉防护用品，洗澡后，方可离去。
8．特殊传染病加大消毒液的浓度。
预防院内感染制度
根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》，特制定防止院内感染制度。
(1)成立医院感染委员会，科室成立感染管理小组。
(2)医护人员衣帽整洁上岗，检查、治疗前先洗手，戴好口罩，检查、治疗后再洗手。
(3)临床科室严格执行无菌操作规程。
(4)严格消毒隔离制度。
(5)临床医生掌握抗生素的使用原则，严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，根据药敏试验用药，从窄谱到广谱，从低级到高级。
(6)病房发现院内感染病例时(入院48小时后超过潜伏期发病者)，要及时报告(24小时内)，并采取相应措施，妥善处理，特殊感染者及时隔离。
(7)医务人员要掌握常用消毒剂的性能、作用时间和使用方法，配制时应注意有效浓度及影响因素，并定期监测。
(8)把好病人人院前传染病检查关，防止把传染病病人收入普通病房，造成院内交叉感染。
(9)严把一次性医疗用品质量关，不得重复使用。 (10) 医护人员不得穿工作服进入商场、食堂、浴室。
(11) 严格按照医疗废物分类目录收集包装，医疗垃圾不能混入生活垃圾中，医疗垃圾装入黄色垃圾袋，锐器(针头、刀片、锯条、安瓿)装入利器盒。
(12) 各种废弃标本必须灭菌处理后，装入黄色垃圾袋密封。
医院感染管理委员会章程
预防和防止传染病的发生和流行，及时发现疫情、及时报告是控制医院感染、传染病流行的重要环节之一，也是传染病疫情法定报告人和传染病监控员及医院各级人员的责任，防止传染病的流行是保证医疗安全，人群安全，杜绝传染病发生的最好保障。
(1) 感染科职责：负责组织全院医师进行传染病知识培训。
(2) 医院感染监控人员职责：负责全院医院感染控制工作及传染病的消毒隔离工作。 (3) 门诊、病房医生职责：负责各责任科室范围的疫情报告，做到早发现、早报告。杜绝迟报、漏报现象。
医院感染管理委员会
为进一步做好医院感染管理工作，严格执行卫生部《医院感染规范》的规定，为保证医疗安全，提高医疗质量，促进规范化管理，特成立医院感染管理委员会。
一、委员会组成人员
主
任：
副主任：
委
员：
二、委员会职责
(1)制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。
(2)根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及控制医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。
9 (3)对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
(4)建立会议制度(半年l次)，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。遇有紧急问题随时召开。
三、医院感染管理体系
采取三级网络监控措施，感染管理委员会—医院感染管理办公室—临床科室感染管理小组。
四、相关科室及人员在医院感染管理工作中的职责 (一)医院感染控制兼职人员的主要职责
(1)制定医院感染控制计划，组织制定医院及各科室医院感染控制规章制度，组织实施、监督和评价。
(2)负责全院各级人员预防、挖制医院感染知识与技能的培训、考核。
(3)负责进行医院感染发病情况的监测,定期对医院环境：卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
(4)对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。 (5)参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
(6)对购入消毒器械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
(7)结合医院感染管理的实际情况,开展医院感染监控的专题研究。
(8)及时向主管领导和医院感染委员会上报医院感染的动态，并向全院通报。 (9)负责医院感染知识的常规培训。新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识 10 的岗前培训，时间不少于3学时，考试合格后方可上岗。 (二)医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责
(1)协助组织医师和医技人员预防、控制医院感染知识的培训。
(2)监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。 (三)护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责
(1)协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
(2)监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染的规章制度。
(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。 (四)供应室在医院感染管理工作中应履行下列职责
(1)负责与具有集中处置许可证的单位进行医院废弃物的转运交接工作。
(2)负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。
(3)监督医院营养的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
(4)对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。 (五)药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责
(1)负责医院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
(2)及时为临床提供抗感染药物信息。
(3)督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
(六)检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责
11 (1)负责医院感染常规微生物学监测。
(2)开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
(3)发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。 (七)医务人员在医院感染管理中应履行下列职责
(1)执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
(2)抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 (3)掌握医院感染诊断标准。
(4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填写报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
(5)参加预防、控制医院感染知识的培训。
(6)掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
科室医院感染管理小组
一、小组成员
组长：
成员：
二、职责
(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定本科室医院感染管理规章制度，并组织实施；定期自查消毒记录表、医疗垃圾记录表、紫外线登记本、空气培养本、院感病例登记本。
12 (2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时向医务科报告，并积极协助调查。
(3)检查本科室抗感染药物使用情况。
(4)组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 (5)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 (6)做好对保洁人员、陪住、探视者的管理。
医疗废物管理办法
为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康和医疗安全，根据国务院颁布的《医疗废物管理条例》和卫生部颁布的《医疗废物管理办法》，成立医院医疗废物管理组，并修订医院医疗废物管理办法。
一、成立医疗废物管理组
负责对全院医疗废物处置的领导、协调与管理．制定全院医疗废物管理办法。
主任： 成员：
二、各相关部门职责
(一)医务科职责
对全院医疗废物的处理进行政策、法规、处置、防护相关知识的培训。 (二) 感染管理部门的职责
(1)受医疗废物管理委员会委托，依据国家有关法律、行政法规，制定医院医疗废物管理规章制度。
13 (2)负责监督、检查、指导各有关科室医疗废物的分类、收集、包装和记录。 (3)监督、检查全院医疗废物的处理，发现问题及时与有关部门沟通，并向医疗废物管理委员会汇报，对相关问题协助处理。
(4)对各部门处理医疗废物工作中遇到的问题，及时给予技术性指导。 (三) 医疗废物产生部门职责
(1)医疗废物产生部门包括：各临床科室、实验室及医技科室等所有产生医疗废物的部门。
(2)严格按照要求做好医疗废物的分类、包装。
(3)严格按照要求做好交接登记工作，并做好资料的保存。 (4)指定专人兼管医疗废物收集和管理工作。
三、医疗废物管理措施
(1)医疗废物实行分类管理，各产生医疗废物的临床科室、实验窒及医技科室等，严格按照感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物分类收集。
(2)医院将分类收集的医疗废物统一储存管理，必须直接交给获得医疗废物集中处置许可证的单位（景德镇清源医疗废物处理中心）处置，任何单位和个人不得私自处置或倒卖。
(3)盛放医疗垃圾的容器规格要符合标准，密封带盖，防渗漏；各种垃圾袋的大小、厚度、颜色等符合卫生局要求；黄色盛放医疗垃圾、利器装入防锐器穿透的利器盒内；严禁医疗垃圾混入生活垃圾中。
(4)医疗废物包装要求为盛装的医疗废物达到包装容器的3／4时，使用有效的封口方式，将包装容器的封口封严；包装物或者容器的外表面被污染时，应当对被污染的外包装进行消毒或增加一层包装袋；包装袋破损时要及时加套层。
14 (5)盛装医疗废物的容器应有警示标识、中文标签、医疗废物产生部门、产生日期、医疗废物类别等。
(6)病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当在产生地进行压力蒸汽灭菌后，再按医疗垃圾处理。
(7)隔离的传染病病人或疑似传染病病人，产生的具有传染性的排泄物、呕吐物、脓性分泌物、血、痰等有较强传染性的污物，用专门容器用0.5%过氧已酸消毒液消毒l小时后，将污物倒人污水处理系统。对特殊传染病(甲类)病人的排泄物、呕吐物等消毒时，要加大浓度。
(8)隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物，应当使用双层包装袋密封，必要时喷洒消毒液。
(9)贵重的一次性使用的医疗卫生用品，如导管、注射器、透析器等物品，为防止重复使用，要根据有关规定及本行业的要求，做好使用登记及用后处理工作。然后归感染性废物一起收集。
(10)严格执行医疗废物登记制度，谨记内容应包括废物的来源、种类、重量或数量、交接人、交接时间以及经办人签字等项目，最终处置单位应用联单管理制度。登记资料至少保存三年。
(11)污水的处理按国家要求，余氯含量达到国家规定的标准后，方可排入污水处理系统。
(12)各科室使用后的消毒药液的处理：含氯消毒剂可直接倒人下水道
(13)医疗废物收集运输由院办安排。每日定时、定路线、专车、专人负责收集运输，收集设施要符合要求，不得裸露运输及随地露天存放。
(14)收集运送医疗废物时，一定要做好个人防护。收集运送时要防遗撒、泄漏和流 15 失。
(15)医疗废物收集人员在收集前应检查包装容器是否完好、有无破损，标识、标签及封口是否符合要求。有破损加套一层包装袋。
(16)运送或搬动中发现包装容器破损时，应立即重新封装并做相应的消毒。 (17)破损的医疗废物包装容器不能作为普通生活垃圾遗弃，应与医疗垃圾一同处置。 (18)密封包装后的利器盒和包装袋应放入周转箱内运送，不得仅使用包装袋运送。 (19)每日对运送工具进行清洁、消毒。 (20)医疗废物储存间的要求
①设有危险警示标识。
②与医疗区、食品加工区和人员密集活动区隔开，方便医疗废物装卸及运送车辆的出入。
③有严密的封闭措施，有专人管理。
④有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏及防雨水的安全措施。
⑤储存地要便于冲刷，易于清洁和消毒。避免阳光直射。
⑥对病理性废物应低温保存(备冰箱冰柜)。
⑦储存的医疗废物应及时清运。
⑧医疗废物转运出去后，应对暂时储存地点、设施进行彻底清洁和消毒。
⑨有专人负责医疗废物收集和转运资料的保存。
四、处罚
(1)凡未执行医疗废物分类收集、无标识、未登记的科室，进行经济考核。 (2)凡造成事故未及时采取措施，造成一定后果的，视情节轻重给予经济处罚。
抗感染药物使用管理规定
为加强医院抗感染药物的使用管理力度，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理规范》有关要求，特成立医院抗感染药物使用管理小组。
一、组成人员
组
长：
成
员：
二、管理小组职责
(1)参与抗感染药物的使用管理工作。
(2)制定医院抗感染药物的管理措施、使用制度及处罚条例。
(3)定期召开抗感染药物使用相关会议。
(4)负责指导临床科室抗感染药物的使用及咨询工作。
(5)监督检查临床科室抗感染药物使用制度的落实情况。
(6)组织参与院内感染性疾病疑难问题的诊断治疗及会诊工作。
(7)定期组织医务人员进行抗感染药物相关知识的培训。
(8)对违反抗生素使用规定者，专家组有权对其进行处罚。
三、抗感染药物应用管理规定
为加强抗感染药物的合理应用，减少抗感染药物副作用的发生，防止细菌耐药性的产生和降低疗效，有效控制医院感染，提高医疗质量，根据《医院感染管理规范》和有关法规，特对医院抗感染药物合理应用制定如下管理措施。 (一)基本要求
(1)临床医师应严格控制抗感染药物的使用率，力争控制在50％以下。
(2)护士要配合医师做好抗感染药物使用前各种标本的留取和送检工作。
(3)护士应了解各种抗感染药物的基本药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，密切观察病人用药后的不良反应。
(4)检验科要定期公布院内主要致病菌及其药敏试验的统计资料，为合理使用抗感染药物提供依据。（条件受限，目前暂未开展）
(5)药剂科应定期向临床医务人员提供抗感染药物合理应用信息及相关知识。
(6)建议各临床科室根据本科的具体情况制定抗感染药物的使用要求。
(7)医院应制定抗感染药物分线使用管理制度。
(二)抗感染药物合理应用的原则
(1)根据合理、有效、安全和经济的原则选药。
(2)严格掌握抗感染药物应用的适应证、禁忌证及联合应用与预防应用的指征。
(3)密切观察药物疗效，预防和减少药物不良反应。
(4)提倡制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程、给药方法、给药途径、间隔时 间，遵照有效、少量的原则，避免耐药菌的产生。
(5)应用抗感染药物前，先进行病原学鉴定，根据细菌培养和药敏试验结果，选择适合的抗感染药物。（条件受限，目前暂未开展）
(6)密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的临床应用。
(7)对发热原因不明者、无细菌感染征象者、已明确单纯病毒感染者，不宜应用抗感染药物。
(8)严格控制皮肤、黏膜局部应用抗感染药物。
(9)强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。
(三)抗感染药物联合应用原则
(1)致病菌不明的严重感染。
(2)单一抗感染药物不能控制的严重感染和混合感染。
(3)长期用药产生耐药性者。
(4)免疫缺陷伴发严重感染者。
(5)可以肯定获得协同作用者。
(6)毒性较大药物联合用药可减少剂量，降低毒性。
(7)除特殊情况外，一般以二联用药为宜。
人感染高致病性禽流感消毒与防护措施
为做好人感染高致病性禽流感消毒与防护措施工作，预防人感染高致病性禽流感的发生，特制定医院人感染高致病性禽流感消毒与防护措施。
一、消毒方法
(1)空气
①紫外线灯直接照射l小时(无人时)。
②用过氧乙酸原液7ml／m3，加等量水，关闭门窗，加热熏蒸l～2小时后，开窗通风。
③0.5％过氧乙酸溶液8ml／m3气溶胶喷雾消毒，作用30～60分钟后，开窗通风。
(2)地面、墙壁和门窗
用0．1％过氧乙酸溶液或500m9／L健之素消毒液喷雾，地 面为200～300ml／m2，水泥墙面为l00ml／m2，作用时间60分钟以上。
(3)被服
①不耐热的被服衣物挂起，用15％过氧乙酸原液7nd／ms，加等量水，加热熏蒸2小时后，开窗通风。
②被服衣物用双层污衣袋封装好，先高压灭菌，再清洗消毒。
(4)餐(饮)具
①煮沸消毒l5分钟。
②0．1％过氧乙酸消毒液浸泡20分钟后，清水洗净。
(5)排泄物和呕吐物
①稀薄的排泄物或呕吐物每l000ml加漂白粉509，搅匀放置2小时。
②无粪的尿液每1000ml加入干漂白粉59，混匀放置2小时。
③成形粪便可用20％漂白粉乳剂2份加于1份粪便中，混匀后作用2小时。
④厕所：粪坑内的粪便可按粪便量的l／l0加漂白粉，搅匀加湿后作用24小时。
(6)盛排泄物或呕吐物的容器
用0．2％过氧乙酸溶液浸泡30分钟。
(7)物品和家具
①用0．1％过氧乙酸消毒液进行浸泡、喷洒或擦洗。
②用l5％过氧乙酸熏蒸：抽屉、柜门打开，熏蒸2小时后，开窗通风。
(8)手和皮肤
①用0．5碘伏溶液(含有效碘5000m9／L)涂擦，作用1～3分钟。
②用75％酒精浸泡1～3分钟。
(9)垃圾处理
所有垃圾都装入双层黄色垃圾袋密封，必要时喷洒消毒液，利器装入 利器盒。
(10)医疗器械的消毒
具体措施参照SARS医疗器械的消毒方法。
(11)防护用品的消毒
具体措施参照SARS防护用品的消毒方法。
(12)终末消毒传染性人禽流感病人出院、转院或死亡后，病人房间的环境和使用 的物品应当进行终末消毒。具体措施参照《传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度》。
二、防护措施
(1)在基本防护的基础上再加隔离衣、防护镜、口罩、橡胶手套、鞋套。具体 措施参照SARS的防护要求。
(2) 一旦出现发热感冒等症状。立即到发热门诊就诊。接诊医生、护士要严格询问流行病史，并做好记录。
(3)严禁穿白大衣、护工服进浴室、食堂；严禁穿工作服外出。
仪器设备维修、维护、保养管理制度
1、仪器设备管理员负责对科室仪器设备、空调、供氧设备的定期维护、保养工作。
2、科室使用人员严格执行操作规程，落实设备管理及使用制度。
3、科室使用人员对仪器设备的运行维修保养情况做好记录。
4、定期对科室仪器设备的安全使用情况进行检查，并提出意见或建议
5、仪器设备管理员对科室拟降档使用或报废的仪器设备，提出技术鉴定意见，供医院设备管理人员参考。
6、凡违反制度给单位造成损失者，应追究当事人的责任，依据情况给予批评教育、行政处分、经济处罚，直至追究法律责任。
一次性耗材日常管理工作
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为加强一次性耗材的内部管理，保障医疗安全和日常医疗秩序，一定要做好一次性耗材日常管理工作。
一、一次性耗材的入库验收
(一)检验实物
(1)验收时问
应于厂家货物到达后，于当日立即组织相关人员进行验收，不得
拖延。
(2)验收人员
专职库房管理员。
(3)验收内容
①数量：原则上固定包装的小件物品，抽检内包装的5％，在确保无差错或其他问题时，可不再拆除包装。如验货数量与送货单上数量不符时，应将所有物品及随货单据一并退回采货。
②外观：检查物品外观质量情况，包括货物名称、型号、生产批号、消毒日期和失 效期。
③包装：对包装的干湿度、内包装的密封状况，用眼看、手摸的方法进行检查，凡 不能达到检验标准的则不予入库。
(二)填写验收记录
货物验收完毕后，必须及时填写验收记录，填写内容包括验收日期、生产厂家、供货商、物品名称、规格型号、数量、单位、单价、总计、生产批号、灭菌日期、失效期、验收包装、合格证、备注等内容。 (三)录入
进行计算机管理。
二、一次性耗材的发放
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(一)低值耗材的发放
器材处根据领用科室录入计算机内的申请单，安排保管员在进行物品核对后送货到 位，由科室人员签收。如遇急需耗材情况直接到库房领取并在申请单上签字。
(二)高值耗材的发放
(1)高值耗材的范围包括导管室介人材料、眼科的人工晶体、手术窒所用的手术器 械、透析室的透析耗材等。
(2)高值耗材采用在科室设立备用库房的管理办法。此库由科室进行日常管理，但物品必须先经药库进行录入，如名称、编号、条形码、有效期等。科室必须按药库规定其备用库房存放物品的基数存放耗材，此基数记录于大库房物品账上。在临床需领用时，由备用库房直接在临床进行发放，填写《高值物品反馈表》(内容：患者姓名、年龄、病案号、公司名称、物品名称、型号、数量、处方医生)，并经由药库及临床科室双方签字后，完成发放程序。
三、一次性耗材的报损
(1)库房内物品保持质量稳定、有效、无破损、无变质情况。库房内物品完好率应 为100％。
(2)凡输送过程中发生破损应由采购员负责与供货单位联系换货或退货。
(3)因工作不慎而造成物品破损(如玻璃类)要进行登记并办理报损手续。
(4)3个月内过期物品，由采购员与供货单位联系退货。
(5)凡报废物品(破损或过期)应由责任者提供报告．写明物品名称、规格、数量、价格、报废原因、应负责任、吸取教训等内容，经小组进行讨论．提出处理意见及改进措施后，上报处长及相关部门审批、核销。
(6)库房每年报废物品消耗按金额累计应在0.5％以下。
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四、一次性耗材退货制度
(1)物品入库后应定期进行盘点，如半年内不予使用，应由库房人员通知采购员进行退货。
(2)在使用过程中发现质量不合格，应由使用部门详细说明原由，并提供相关证据，经核实确属质量问题，由库房人员通知采购员与供货单位联系退货，并将退货情况记录于《退货情况登记本》上，视严重程度决定是否将其从《合格供方清单》中予以删除，取消其再次供货资格。
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第18篇：医院感染管理
㈥医院感染管理
1.组织管理
依照国家行政法规和卫生规章要求设置医院感染管理组织、配置人员，专职人员上岗培训合格。
医院感染控制管理组织定期召开会议，研究制定医院感染管理工作计划，定期举办全院医院感染管理知识宣传、教育，定期进行医院感染管理成效分析和年度工作总结。
落实医院感染的监测、诊断和报告制度，开展医院易感人群、高危因素监测；监测资料和信息统计、报告应用计算机管理，感染部位发病率、漏报率及漏报率监测符合规定的合格标准。
2.管理措施
实施医院感染卫生学监测，定期公布医院感染管理监测数据。
消毒灭菌原则、方法、程序、材料、效果符合规定（标准）要求。
消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定，证件齐全。
严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素。
有生活垃圾与医疗垃圾分类管理办法、具体措施并组织实施。
3.重点科室管理
重点科室（包括但不限于母婴同室、婴儿沐浴室、分娩室、手术室、人流室、MICU、NICU、检验科、供应室等）的医院感染控制管理符合规范标准。 ㈦护理管理
1.组织管理
护理管理组织体系健全，责任明确。
护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
设置护理质量管理委员会，进行护理质量管理。
2.制度管理
有健全的护理工作制度（包括但不限于护理分级管理制度、查对制度、行政查房制度、标本送检及检查登记制度、抢救制度、交接班制度、教育培训制度、技术考核制度等）、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册。
各护理岗位护士岗位职责和工作标准明确。
全体护理人员知晓并有效实施相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
3.护理人力
各级各类护士的资质、各岗位的技术能力达到规定要求。
各护理单元护士的人力配置原则与标准明确，病房护士与床位比、MICU、NICU护士与床位比、医院护士总数占卫生技术人员的比例符合规定要求。 有紧急状态下护理人力资源调配方案并能有效实施。
4.护理质量
建立并实施基础护理质量评价标准、妇幼保健专科护理质量评价标准。
建立护理质量责任追溯机制，定期与不定期对护理质量进行运行效果评价，并体现在持续改进过程中。
按照卫生行政部门有关医疗护理文书书写规范进行护理文件书写，定期进行护理文书质量评价。
5.护理专业技术与服务
临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护。
实施爱婴医院长效管理，爱婴医院成效得以长期保持、巩固和发展。
基础护理与等级护理措施到位。
护理技术操作（包括但不限于静脉输液、吸氧、吸痰、新生儿沐浴、引流管护理、心肺复苏等）符合“省时、省力、无菌、安全、有效”的原则要求 为住院患者的用药、治疗提供规范服务。
有规范的围手术期患者术前访视、术后支持服务制度与程序，并组织实施。
提供适宜的康复和保健指导。
各种医技检查的护理措施到位。
6.护理安全管理
建立并实施护理差错报告和管理制度，有护理安全意外事件防范与处理预案，护理人员知晓率100%。
能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制、工作流程和工作制度。
7.重点科室护理管理
产房、手术室、门诊输液室、中心供应室等重点科室有专门的护理工作流程、工作制度、技术规范、操作常规、临床沟通与患者安全细节管理规范标准。 ㈧输血质量与安全管理
1.法制管理
知晓和实施《献血法》、《采供血机构和血液管理办法》、《临床输血技术规范》等法律、法规和行政规章的有关规定，无非法采供用血事件发生。
建立医院输血管理组织、工作制度（包括但不限于输血申请与会诊制度、输血前告知制度、临床输血用血报批制度、登记制度、输血前检验和核对制度）、技术操作规程，有质量考核指标、实施措施、信息反馈与改进记录。
2.能力建设
具备为临床提供24小时供血服务的能力。
严格输血适应症，开展成分输血，成分输血比例符合要求。
开展术中自体血回输技术。
3.质量管理
定期召开输血管理会议，研究控制与提升临床用血管理工作质量。
有控制输血感染的方案以及检测措施、应急预案。
有输血反应及输血感染疾病的登记报告、调查处理和救治方案、实施措施与成效评估。
四、医疗保健辅助技术管理100分
医疗保健辅助技术科室分别从组织管理（制度建设、设备设施、人员资质）、服务项目功能、质量控制等几个方面进行评价，同一评价标准对不同等级妇幼保健机构的要求在实施细则予以适当区别。
㈠特检科
1.超声检查室
建立健全工作制度、人员职责、操作规程，严禁非医学需要的胎儿性别鉴定，并有严禁非医学需要胎儿性别鉴定的宣教警示。
人员资质：诊断医生是执业医师，有相应医疗设备上岗资格证书，医师职称及数量符合工作需求。
开展项目：开展妇科、产科和胎儿生物物理监测或彩色多普勒常规超声检查；开展产前超声诊断；开展成人和新生儿心脏及上腹部超声检查；开展妇女乳腺超声检查；开展胎儿心脏、新生儿颅脑和少女性早熟超声检查。
质量管理：报告文书和检查登记清晰、规范、完整；超声诊断与临床诊断符合率达到相应等级标准；有临床随访登记；医疗机构间检查结果互认。
设备保养与完好：万元以上设备完好率≥95%，要求有保养、维修登记记录。
2.心电图室
建立健全心电图室工作制度、人员职责、操作规程；诊断医生必须是执业医师，有相应医疗设备上岗资格证书，医师职称及数量符合工作需求。
质量管理：心电图报告书写清晰、规范，检查登记完整；疑难图像登记存档保管；心电图诊断与临床诊断符合率达到相应等级标准；医疗机构间检查结果互认。 设备保养与完好：万元以上设备完好率≥95%；有保养、维修登记记录。
㈡检验科
1.组织管理
落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。特殊检验项目专业技术人员持证上岗，检验科主任符合任职资格要求。
临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。
临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
由经过培训合格的专业技术人员负责检验和解释检验结果。
2.服务项目
临床检验项目满足临床需要，能提供24小时急诊检验服务。
遵循规范的程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作。
对检验报告实行归口管理和检验报告签发制度，按规定时间出具报告。
3.质量管理
实验室质量管理标准统一，按规定开展室内质量控制、参加室间质量评估。不出具无质量控制的检验报告（包括但不限于临床检验项目、科学研究项目）。
检测方法、仪器操作须有临床化学检验标准操作程序（SOP），专业人员均知晓并执行。
实验室设备定期进行常规检查、维护和校准，及时淘汰不合格的设备与试剂。
辖区内医疗机构间检验结果互认。
㈢病理科
1.组织管理
建立健全规章制度、岗位职责，人员配备资质合格、有效，仪器设备、设施配置符合相应等级妇幼保健机构标准要求。
2.服务项目
病理工作能够满足妇幼保健、临床医疗及教学科研工作需要。
由经过培训、掌握技术、适应环境和经验丰富的人员负责检查并解释检查结果。
病理报告及时、准确、规范，实行审核制度。
出具报告者须有病理专业执业医师证书和岗位培训合格证书。
3.质量控制
遵循规范程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作，标本、病理切片、蜡块和送检单保存符合规定。
执行上级医师复片和科内阅片制，疑难病理执行区域中心专家会诊或上级医疗保健机构专家会诊制。
冰冻切片与石蜡切片优良率≥85%，病理诊断与临床诊断符合率达到相应等级妇幼保健机构标准要求。
参加室间质量控制及培训活动，辖区内医疗机构间检查结果互认。
㈣放射科
1.组织管理
落实《放射诊疗管理规定》等规章制度，有操作规程及临床随访制度。
放射诊断专业设置、设备及设施满足临床需求，人员梯队合理，放射诊断服务工作人员持证上岗，提供24小时急诊服务。
2.服务项目
开展与妇女、儿童健康相关的基本医疗所需放射诊断服务项目，包括但不限于常规透视与摄片、乳腺透照检查、子宫输卵管造影、胃肠道普通造影和钼靶检查。
3.质量管理
各类影像资料质量（包括但不限于放射诊断与临床诊断符合率、甲级片率等）符合要求，报告及时、准确、规范，有审核制度。
有放射诊断服务质量控制标准，有医学影像质量评价与改进措施并组织实施，辖区内医疗机构间检查结果互认。
4.职业防护
有设备保养、维护、检修与应急保障、定期检测等制度，环境与人员防护达到标准。
第19篇：医院感染管理
医院感染管理
一、院内感染管理制度
1、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染委员会，领导院内感染管理工作。
2、感染管理委员会成员定期深入各科室，督促检查预防院内感染工作。
3、分析评价监测资料并及时向有关科室和人员反馈信息，争取有效措施减少各科感染的危险因素，降低感染率。
4、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员监控水平。
5、协同全院各科室院内感染监控工作，提高业务技术指导和咨询，推广新消毒方法和制剂。
6、对广大医务人员进行预防院内感染知识训练和继续教育，做好有关消毒，隔离专业知识的技术指导工作。
二、医院感染管理规范
1、医务管理在医院感染管理工作中，应履行以下职责。1）、组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
2）、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用，一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理制度。
3）、发生医院感染流行或爆发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。
2、护理管理部门在医院感染管理工作中履行以下职责: 1）、组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
2）、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗 69 用品的管理与有关医院感染管理的规章制度。
3）、发生医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
3、一次性使用医疗用品要求：
一次性使用医疗用品用后必须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重新使用和回流市场。
4、病房的医院感染管理
1）、遵守医院感染管理的规章制度
2）、病室必要时进行空气消毒、地面应湿式清扫、遇污染时即刻消毒。 3）、病人床单、被套、枕套每周更换、被血液、体液污染时及时更换。
4）、病床应湿式清扫，一床一套（巾）、床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院床单元必须进行终末消毒处理。
5）、弯盘、体温计用后应立即消毒处理。
6）、治疗室、病室、厕所等应分别设置拖布、标记明确，分开清洗、悬挂、晾干、定期消毒。
7）、垃圾置塑料袋内、封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运。
三、无菌操作制度
1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。
2、执行无菌操作前先戴帽子，口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。
3、夹取无菌物品必须使用无菌持物钳。
4、进行无菌操作时凡未经消毒的手，臂均不可直接接触无菌物品和超过无菌区取物。
5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物与非无菌物分别放置。无菌包一经打开即不能视为无菌，应尽早使用，凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内。
6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜厨内，并保持清洁干燥，与非灭菌包分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。
70
7、无菌盐水及酒精，新洁尔灭棉球每周消毒一次，容器内敷料如干棉球，纱布块等不宜装得太满，以免取用时碰在容器外被污染。
四、输血科医院感染管理制度
为了加强实验室内医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量，特制定本规范。
1、实验室根据相关的需要和规定，设置有清洁区、半清洁区和污染区。所有实验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。
2、管理要求：
（1）进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。
（2）必须严格按卫生部门颁发的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。
（3）各区洁净度的要求：患者自体血、储存、发放血液应分室进行，并配备有相应的隔离设施。
（4）保持环境清洁，每日清洁桌面、地面、被血液污染的台面应用高效杀毒剂处理。 （5）储血冰箱应专业用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，每周一次，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测一次，监测结果应达到规定的要求，不得检出致病性微生物和霉菌。
（6）感染病人自体采集的血液应隔离储存并设明显标志。
（7）工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生自体表面污染或锐器刺伤，应及时处理。
（8）废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物分类收集，并进行无害化处理。 （9）做好相关的工作记录和处置记录。
五、检验科医院感染管理制度
为了加强实验室内医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量，特制定本
71 感染管理规范。
1、实验室根据相关的需要和规定，设置有清洁区、半清洁区和污染区。所有实验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。
2、管理要求：
（1）工作人员必须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。 （2）用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
（3）严格执行无菌技术操作规范，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前先洗手或手消毒。
（4）无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。
（5）各种器具应及时进行消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）同时做好相关的处置记录。
（6）报告单应消毒后发放。
（7）检验人员结束操作后应及时洗手。毛巾专用，每天消毒。
（8）保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。
（9）菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。
（10）实验动物应严格管理，防止逃逸或造成人与实验动物交叉感染，实验后的动物必须焚化或进行无害化处理。
六、抗感染药物应用管理制度
1、严格掌握抗感染药物使用的适应症，禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。
2、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。
3、制订个体化的给药方案，注意剂量，疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。
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4、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。
5、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。
6、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。
7、注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。
七、治疗室、换药室、注射室的医院感染管理
1、室内布局合理、标志清楚。
2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌操作规程。
3、无菌物品必须一人一用一灭菌。
4、抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽的无菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时。
6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车，换药车应有快速手消毒剂。
7、各科治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、无菌伤口、隔离伤口依次进行。坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。
八、手术室的医院感染管理
1、布局合理、分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确。
2、手术器具及物品必须一用一灭菌，可高压蒸汽灭菌的应避免使用仪器无菌剂浸泡灭菌。
3、手术间、无菌间每日紫外线空气消毒一次（时间24小时），每周乳酸熏蒸一次。
4、用过的医疗器材和物品应先去污、彻底清洗干净，再消毒或灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品应先消毒，彻底清洗干净再消毒或灭菌。
5、地面应湿式清扫，保持清洁、当有血液、体液污染时、应即时用含氯消毒剂拖洗。
6、麻醉用器应定期清洁、消毒、接触病人的用品应一用一消毒。
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7、洗手刷应一用一灭菌。
8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
9、严格限制手术室内人员数量。
10、手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。
九、院内感染监测制度
1、对高危区，如手术室、供应室、无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。
2、各科室使用的消毒液有效浓度，每季度监测一次。
3、各科室使用的紫外线灯强度每季度监测一次。
4、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌每月监测一次。
5、对一人一针一管消毒，空针用过后消毒情况，每日调查一次。
6、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。
十、消毒药械与一次性使用的医疗用品管理制度
1、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌药剂的使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医务科。
2、一次性使用无菌医疗用品用后，便进行消毒、毁形、并按卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
十一、医疗废物管理制度
1、认真贯彻《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》。
2、建立健全全院医疗废物管理监控网。
3、每日由专兼人员将医疗废物分类、收集、送运、暂时贮存、处理。
4、定期由护理部、保健科指导、检查医疗废物分类、收集、送运、暂时贮存、处理过程中的落实情况和安全防护工作。
5、由护理部组织负责医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故发生的紧急处理工作。
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6、由保健科负责定期训练有关医疗废物登记和档案资料的管理。
7、认真作好有关医疗废物登记和档案资料的管理。
8、及时分析和处理医疗废物管理中的其他问题。
十二、污水处理制度
1、污水处理严格按“三废”处理要求进行工作，保证被污染的废水不直接流入公共下水道。
2、工作人员保证污水不外溢。
3、严格按照加氯计算比例，保证氯、水充分接触一定时间后方能排放。
4、服从环保、防疫部门管理指导、协助工作。
十三、消毒隔离制度
1、医务人员上班时间要衣帽整齐、下班、就餐、开会、上厕所时应脱去工作服。
2、诊疗换药位置工作前后应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。
3、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌、消毒液定期更换，体温计用后要用酒精液浸泡。
4、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用。定期消毒，一用一消毒。
5、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。
6、各种医疗用具使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，便器每次用后清洗消毒。
7、有严重感染性脏器移植的手术病人，放单独病房，病室应事先进行消毒。
8、出院病人的床单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。
9、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。未经消毒的物品不得带出病房，也不得给他人使用，病
75 人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。
10、传染病人在指定范围内活动，不准互换病房和外出。到他科诊疗时应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，防止交叉感染。
11、传染病人按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣，洗手离开污染区时脱去隔离衣。
12、凡厌氧菌，绿浓杆菌等特殊感人的病人，应严格隔离，病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。
13、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩，私人物品不准带如室内，严格遵守无菌操作原则，隔离伤口用物立即消毒处理。
14、治疗换药室，每天通风、换气、清洁用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。
15、每天检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。
16、办公室、病房、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。
17换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。
十四、病房消毒隔离制度
1、新入院病人（除急、危重病人外）必须24小时内完成卫生处理。
2、对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。
3、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，用过物品不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒溶剂浸泡2小时后再行清洗。
4、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严密隔离，用过的病房要用化学消毒
76 剂溶液喷雾消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。
5、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每个病人出院要更换。
6、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时更换。
7、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1—2次。
8、大小便器每用一次消毒一次，病人用的大小便器由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。
十五、注射室消毒隔离制度
1、注射室工作必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手、衣帽整齐、戴口罩。
2、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须进行毁形、消毒、统一回收的原则。
3、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次，医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过8个/平方米。
4、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并用紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不得超过500个/立方厘米。
5、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。
6、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。
7、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。
8、打开的无菌液及无菌物品需继续使用应灭菌保持24小时有效。
十六、治疗室消毒隔离制度
1、治疗室布局合理、专人负责，严格区分有菌区与无菌区，并有明显标记，进入治疗室人员须衣帽整齐，操作前应洗手带口罩，凡私人用物不得带入治疗室。
2、治疗室无菌物品与非无菌物品严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操
77 作原则。
3、治疗室湿式清扫、清扫物品要专用、每日通风、有紫外线照射消毒、消毒液喷雾等措施，每月做空气培养一次，细菌总数不得超过500个/平方厘米。
4、治疗室每日清扫，消毒二次，所有器械用物每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品须继续使用时应无菌保持24小时有效。
5、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头，针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。
6、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。
7、取用无菌物品时必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡1/2—2/3处，有定期更换，消毒制度，并注明日期。
十七、手术室消毒隔离制度
1、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。
2、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术。
3、对感染和特异性感染手术，所用的器械，敷料等用物要有严格消毒处理措施，不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。
4、手术室洗手护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。
5、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品，应符合无菌操作要求。
6、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量少用浸泡消毒的器械。丝线，刀片，剪等应蒸汽消毒。
7、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。
8、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包、过期应重新灭菌。
9、每月对各种灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养。
10、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。
11、手术室空气中细菌总数不得超过200个/立方米。
十八、手术室无菌物品的保存和隔离制度
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1、手术室设有无菌室，专为存放无菌物品，所以物品均注明消毒、灭菌日期。
2、高压灭菌的物品夏天可存放7天，冬天可保存14天，过期则不可再用，应重新灭菌。
3、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限24小时。
4、已打开的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷料室。
6、无菌敷料室每日擦拭柜架和地面1—2次，定期消毒作空气培养，细菌总数不得超过200个/立方厘米，以免污染无菌物品。
7、每月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达100%。
8、对特殊病人污染的器械应消毒，再放入无菌室。
十九、特殊感染病人手术间的处理制度
1、对特殊手术应有专门手术间，并有明显标记。
2、工作人员进入手术间更换拖鞋，衣帽整齐，有特殊隔离衣，并专门管理，有事外出须更换衣帽、以免交叉感染。
3、一切清洁工作均应时湿式打扫，每日每周定期消毒，每月做空气细菌培养。
4、术后一切受污染物品应在广谱消毒液中浸泡消毒后，在高压灭菌。
5、所用物品器械应定期消毒，并注明日期。
6、对污染敷料及标本，可送指定地点深埋或焚烧。
7、凡参加手术人员离开手术间前，要泡手、脱下污染衣服、换鞋、更衣后方可外出。
8、对所有泡手液应定期测有效浓度，及时更换消毒容器及消毒液。定期做好手的培养，细菌总数小于8个/平方厘米。
二
十、门诊消毒隔离制度
1、门诊候诊室必须保持清洁、地面、门窗、内壁每日进行湿式清扫一。
2、门诊每天进行空气消毒两次。
3、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后再进行彻底消毒。
4、厕所必须保持洁净，每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外不准带有污
79 染痕迹，如有病人排泄物等，立即消除和消毒。
5、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒，室内陈设及门窗，四壁应经常用2000mg/L含氯消毒液喷雾或浸泡湿布进行清擦。
二十一、检验科、实验室消毒隔离制度
1、严格无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前先洗手或手消毒。
2、化验室验剩余标本和污水必须放入化学消毒剂溶液桶内消毒，经无害化处理后方可遗弃，防止废水、废物污染。
3、采、验血及吸血管玻璃器材使用后，须用化学消毒溶液浸泡30分钟。
4、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。
5、化验报告单应消毒后发放。
6、检验人员结束操作后应及时洗手。毛巾专用，每天消毒。
7、保持室内清洁卫生，每天对空气各种物品及地面进行常规消毒。
8、在进行检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒。
二十二、洗衣房的消毒隔离制度
1、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗，洁污分开，被血液、体液污染的衣物应单独消毒，清洗。
2、清洗与未清洗的被服要分别放置。
3、对污染严重，有血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟，消毒物品用有效氯含量≥250mg/L，洗涤剂的洗涤时间为1小时，传染病污染的衣物，封闭运输,先消毒后清洗。
4、保持工作环境整洁，室内要经常消毒。对收回未洗的被服应放置一起，不准随地乱扔，乱放。工作人员每次工作完毕时，手要进行清洗，消毒。
5、工作环境保持卫生，每是清洁消毒，每周大扫除。
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二十三、垃圾污物处理消毒隔离制度
1、科室每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内，其中如有污染垃圾，应送到污物桶内，桶满时由卫生员分别送室外垃圾箱内或送焚烧炉焚烧处理，运送时必须将垃圾桶盖好，以防掉撒地上。
2、病室内痰盂要盛放有效的消毒溶液，病人的痰液应倒到痰盂内由病房护理员随时更换倒除。
3、病人用过的废纸果皮等物，应放置纸篓内，不准扔在地上或走廊里，更不准顺窗口扔到外面。
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第20篇：医院感染管理
医 院 感 染 管 理 工 作 通 报
一、加强输液大厅通风、保证室内空气质量
本月门诊上呼吸道感染病人持续增多，影响病室空气质量，继续做好卫生宣教，室内清扫时应采用湿式清洁方式，定时开窗通风，杜绝院内交叉感染。
二、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。因此，院感科不断改善充实现有管理制度。院感办定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
三、进一步提高医务人员手卫生依从性
加强手卫生督导检查，采用暗查诊疗操作过程中的手卫生依从性，现场考核医务人员六步洗手法、外科洗手法的操作流程等方法，将检查结果与当月医疗质量等级挂钩。如发现诊疗过程中未执行手卫生，院感质量直接进入三等。提高了医务人员的依从性与手卫生合格率，减少了医院感染。
四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作
感染办对临床科室、护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包、内窥镜等进行监测。其结果每月由院感办以《医院感染通讯》及时向全院通报，对存在问题及时查找原因，进行整改。
五、手术室：外科清创缝合手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况、严格换药操作规程等。
六、本月未发现甲类传染病 要求各科室继续加强传染病、农药中毒、死亡病例报告管理工作，发现上述病例后及时上报，杜绝漏登、漏报现象；切实做好传染病防治工作，进一步加强预检分诊，对来诊患者逐一进行筛查，做好登记、送诊、宣教工作，接诊科室做好二次分诊。加强性病门诊、艾滋病、结核病等传染病的管理，对结核病患者做好报告、登记及转诊工作。充分利用我院HIS系统，对门诊传染病报告进行程序控制。同时加强病房传染病报告的督导检查，采用出院登记与传染病报告登记本进行核对，杜绝传染病漏报。
七、不足之处:
1、个别科室医办卫生差、垃圾分类不清、病历车不清洁。
2、个别科室农药中毒、传染病、死亡病例有漏登、漏报现象，报告卡信息填写不完整。
3、个别科室、主诊组手卫生依从性差，查房不带手消毒液。
4、个别科室终末消毒不彻底，病室内空气质量差。护理组：儿一科、门诊理疗科。
八、整改措施
1、将采取多种形式，积极开展医院感染宣传教育，普及医院感染的预防与控制知识，提高医务人员对医院感染的认识，强化医患人员的院感意识。
2、科主任加强本科室管理，提高清洁、消毒意识，为患者 供安全、洁净、舒适的诊疗环境。
3、科主任加强农药中毒、传染病、死亡病例的报告管理，要求24小时内上报院感科，报告卡信息填写完整。
4、科主任、护士长加强督导手卫生规范的执行情况。
5、护士长加强病室管理，做到每日至少开窗通风2次，每次20-30分钟，必要时使用动态消毒机进行空气消毒，减少医院感染。
总之，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
院 感 办
