信息化是推动社区卫生服务
深入开展的助推器
长沙市岳麓区卫生局 李颖
社区卫生服务信息化建设已经纳入重要议事日程。国家新医改方案和国务院的配套方案都将信息化建设列入近期工作的重中之重。信息化是全民医保、社区卫生服务全覆盖的重要基础性工作。
截止到2008年底统计全国机构总数和从事社区卫生服务的队伍数量持续增加，覆盖全国 752个城市，97.8%的市辖区，明确了社区卫生服务工作范围和工作目标，出台了一系列技术规范，社区卫生服务在全国范围内蓬勃开展。
但是，随着医改的深入进行，社区卫生服务是医改四大核心内容的交汇点，如何科学管理社区卫生服务具体工作成为当前重要而紧迫的工作。信息化将是头等重要管理措施，是绩效考核的重要手段，是社区卫生服务科学运行的助推器。
一、当前存在的问题
在信息化管理中最突出的问题是死档问题，各项服务记录不能即时录入居民健康档案。通常是一段时间后集中录入，导致健康档案仍成为死档，仅能反应历史时间点的情况，
1 不能反应出社区卫生服务是全人群、全过程、全方位的立体式连续服务。
在建档过程中，对档案的作用认识不够，出现建档不规范现象。服务理念与服务模式上没有实现真正意义上的转变，仍然以临床医疗为主。
社区卫生服务工作缺乏科学管理手段，服务质量存在缺陷，数量不足，质量不高，效果不佳。
没有科学有效地利用健康档案，很多信息无法体现作用，还不能科学反映居民健康水平，更无法看到工作效果，尤其是公共卫生服务效果。
信息共享虽已经被提到重要议事日程，但是还没有具体实施，有的也只是小范围或本区域、本系统部分信息共享。
二、信息化的现实意义
在新医改方案中提出，健康体检管理以及其他全行业服务信息实施共享对信息化管理提出更高要求。
今年3月新医改方案配套文件、国务院发布的《医药卫生体制改革近期重大实施方案（2009-2011年）》第十三条中提出：“从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。定期为65岁以上老年人做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务”。
2 按照以上要求，社区卫生服务机构自今年开始要对服务范围内的65岁以上老年人定期开展健康体检，以及开展儿童保健、孕产妇保健和慢性病人管理。按照卫生部社区卫生服务技术规范要求建立健康服务信息档案，实施规范管理。
2009年长沙市统一将妇幼保健服务项目下沉到了社区卫生服务中心，社区卫生服务中心必须按照卫生部技术规范要求开展婴幼儿系统管理和孕产妇系统管理。
在省内即将进行的综合医改试点中，部分政策有助于社区卫生服务快速深入发展，如将社区家庭病床服务纳入医保补助范围，门诊补助政策可有效引导参保患者到社区卫生服务机构就诊，也是促进社区首诊制度建立的一项重要措施。这些政策的实施就要求社区卫生服务机构的各项服务信息必须与医保联网并实施结算。
没有信息化管理手段，很多的工作将无法开展，绩效考核难以实现。信息化成为社区卫生服务科学管理的的必要措施。
三、信息管理的作用及步骤：
社区卫生服务信息管理的作用和工作步骤主要包括以下三方面：
第一：健康状况的信息采集，即发现健康危险因素的过程。——信息管理的基础。
个人健康档案包括：个人基本信息、健康体检信息、目
3 前健康状况及家族病史信息、个人膳食及工作、休息、体力活动信息等。个人健康的发展是随着年龄增长而不断发生变化的，必须实现连续观察，这种变化的趋势就是进行有效健康评价的依据。
第二：健康状况评价和预测，即认识健康危险因素的过程。——信息评价与分析。
专门的健康信息系统在分析相关个人健康信息的基础上，提供一系列健康及疾病危险性的评价报告。帮助获得健康危险因素和患某些疾病的危险性，掌握其健康趋势和健康改善目标，确定自己的健康计划，达到预防和干预疾病发生发展的目的。
第三：健康促进、行为干预及咨询指导，即解决健康危险因素的过程。——信息化管理的目的。
居民知道自己的健康发展趋势，同时获得自己健康的危险因素以及需要进行健康改善的目标，在计算机管理平台的服务下，医务人员和社区居民有目标、有计划、有措施、有跟踪、有指导服务地进行个人健康的改善和促进。
四、信息化管理的具体做法：
1、以公共卫生服务为重点建立信息化基础资料 2009年国家基本公共卫生服务项目为九类；2009年湖南省公布了十四个公共卫生服务项目；2008年长沙市提出了十五项公共卫生服务项目。当前重点建立好以下几方面信息：
4 建立居民健康档案； 健康教育；预防接种； 传染病防治； 儿童保健； 孕产妇保健；老年人保健； 慢性病管理；重性精神疾病管理。
2、规范建立居民健康档案
医改方案提出的目标：到2010年，农村地区居民健康档案建立率达到30%。城市地区达到50%。
定义：居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件。
居民健康档案=个人基本信息+健康体检记录+重点人群健康管理+其他卫生服务记录
（1）、健康体检纳入健康档案管理。
通过健康体检，不断完善服务，充实健康档案。要将当前开展的儿童保健、孕产妇保健和老年人健康体检以及慢病管理的资料及时纳入健康档案管理。将这部分重点人群的档案死档变为活档。
（2）、日常门诊医疗服务实时记录，纳入健康档案。 对前来就医的常驻居民，及时检查建档状况，对已建档的，即时将此次就诊情况录入到健康档案中。还没有建立健康档案的，立即建立——按需建档，之后将就诊情况录入到档案当中，充实完善健康档案。
（3）、在机构享受计划免疫的儿童和其他注射疫苗的人
5 群，即时建立健康档案。打预防针的儿童可以与体检结合起来建档或充实档案。
（4）、注重建档工作技巧和方法 自愿与引导建档相结合的原则；
通过多种形式建档，卫生服务每个环节都是建档的机会；
以重点人群为切入点，逐步覆盖全体居民； 以基层医疗卫生机构为主体建档。
3、建立起长期的信息服务、指导、观察、评估制度。 与门诊医疗和预防保健服务密切结合，各类信息即时记录，并将健康指导内容和执行情况纳入健康档案。特别是慢病管理，拓展服务形式，提高服务质量，将对慢病患者服务内容全面记录下来，针对用药、康复和生活指导、遵医嘱情况和效果评估等，建立相应信息使用制度，作为评价居民健康整体素质的重要内容---定期开展社区卫生诊断和工作效果评价。
4、建立行之有效的绩效考核管理机制。
绩效考核不仅仅在卫生局对各个机构，机构要建立对科室、对个人的考核机制。最科学有效的手段就是使用计算机。
5、逐步建立信息共享制度。
信息化是信息共享的必然要求，随着医改的不断深入，医保政策进一步下沉，信息共享是为期不远的工作目标。
6、处理好几个关系。
（1）、现有工作与以往工作的关系
过去建立了大量的档案，大部分是死档，甚至还有假档。对死档可以留作建档的信息源，在日常服务过程中对基础资料加以充实和完善；甄别出的假档及时剔除。
（2）、纸制档案和电子档案的关系
在当前信息化初期，应保留两种形式的健康档案。人工方式建立档案，录入计算机变成电子档案，之后定期将更新的电子档案内容打印保存到居民个人（家庭）健康档案中。当信息化达到一定程度后，所有信息直接计算机录入成为电子档案，且电子档案有安全保管措施时，纸质档案是否还要再做打算。但是如果居民索要纸制资料必须随时可以提供。
（3）、基础档案和延伸服务信息的关系
按照目前医疗卫生服务体系现状，无法做到大部分居民到社区卫生服务机构享受服务，故会有部分居民档案只有基本信息，只有少部分在机构享受服务的延伸信息，也就是说，可能还会出现一些死档问题，不必害怕，按照上面所提逐步完善是允许的。
信息化是实现社区卫生科学管理的重要媒介。 信息化不是简单地代替人的手工劳动，而是通过信息技术和业务流程重组的双向动力作用，建立一个集约化、科学化的社区卫生工作模式。我区在望月湖社区卫生服务中心通
7 过信息化手段实施的公共卫生服务积分量效考核试点工作，取得了公共卫生服务与基本医疗协同发展的初步成效，建立了机构内部的绩效考核机制，初步实现了以信息化措施科学管理社区卫生服务的初衷，是一个很好的例证。
我们坚信以信息技术支撑的社区卫生服务的模式最终能使社区居民的健康水平全面提高。
