2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案
日期: 2011年07月19日
为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。根据山东省卫生厅关于印发《2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的通知（2011）68号文件精神。特制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动目标
通过开展全院抗菌药物临床应用专项整治活动，采取标本兼治的措施认真解决抗菌药物临床应用中存在的突出问题，不断完善抗菌药物临床应用管理的有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进，不断优化医院抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药。
三、活动范围
全院各涉药科室。
四、组织管理
根据医院制定抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案，各科室结合实际，制定本科室专项整治活动具体实施细则，负责本科室专项整治活动的组织实施，督促本科室实现抗菌药物临床合理应用各项指标。
五、重点内容
(一)明确抗菌药物临床应用管理责任制。科室负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和科室管理的重要内容纳入工作安排，明确科室抗菌药物临床应用管理工作小组，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。医院将抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。
(二)开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医院对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，包括以下内容：
1、抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额；
2、使用量排名前10位的抗菌药物品种；
3、住院患者抗菌药物使用率、使用强度；
4、I类切口手术抗菌药物预防使用率和介入治疗抗菌药物预防使用率；
5、门诊抗菌药物处方比例。
(三)严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限;按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。医师经过抗菌药物临床培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。
(四)加强抗菌药物购用管理。药学部对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。
1、严格控制抗菌药物购用品规数量，医院抗菌药物品种原则上不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。
2、三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。
3、因特殊感染患者治疗需求，科室需使用本院采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。向省级卫生行政部门提出申请，并说明理由。省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格、数量和种类。由同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。
(五)抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%;住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
(六)定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医院定期开展抗菌药物临床应用监测，利用信息化技术加强抗菌药物临床应用监测；分析医院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。
(七)加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，由检验科定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。 (八)严格医师和药师资质管理。医院对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。
(九)落实抗菌药物处方点评制度。
1、医院组织医疗、感染、临床药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。定期组织对25%具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。
2、医院根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示;对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。
3、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。 (十)建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医院整治领导小组根据监测情况对各科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集科室第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。
(十一)严肃查处抗菌药物不合理使用情况。医院治理领导小组将按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、申请上级卫生行政部门吊销《医师执业证书》等处理。构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。
六、活动安排
(一)宣传发动阶段（2011年5月）。各科室结合自身实际制定实施方案，细化工作措施，明确责任要求，统一思想、提高认识，引导科室医务人员积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动。
(二)自查自纠阶段（2011年6-7月）。各科室根据本方案和本科室具体实施细则要求，认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。
(三)督导检查阶段（2011年7-10月）。一是开展专项检查。医院按照省卫生厅的统一部署和统一要求，组织开展本院抗菌药物临床应用专项检查。接受上级卫生行政部门结合2011年“医疗质量万里行”和“三好一满意”等活动组织开展的专项督导检查。二是接受省卫生厅组织的重点抽查。三是进行严肃处理。医院按照相关规定，将分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。
(四)总结交流阶段（2011年10-12月）。2011年10月底前，各科室将本科室抗菌药物临床应用专项整治活动总结报医院专项整治办公室。医院将组织召开工作会议，通报督导检查情况，部署2012年抗菌药物临床应用专项整治活动。
七、工作要求
(一)提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务的重要措施。提高对此次活动重要性的认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利开展。
(二)集中治理，务求实效。各科室明确分工、活动安排及工作重点。要结合本科室抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。
(三)加强督导，严格奖惩。本次专项整治工作主要通过“突出重点、集中治理”达到“健全机制、持续改进”的目的。医院将对各科室进行全面检查，检查结果与医疗质量示范科室创建、医师定期考核、绩效考核、职称晋升等工作紧密挂钩，实行严格的奖惩制度，确保专项整治工作取得实效。
(四)认真总结，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各科室要在推进活动不断深入开展的同时，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进我院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。
滕州市中心人民医院
抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组成员名单
根据山东省2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案的要求，结合医院实际，经研究决定成立滕州市中心人民医院“抗菌药物临床应用专项整治”活动领导小组。
组 长：杨作志 院 长
副组长：赵 毅 副院长
周永勤 副院长
李传章 纪委书记
成 员：于世伦 院长助理 医教部主任
李志玲 院长助理护理部主任
褚福明 门诊部主任
蒋广军 药学部主任
秦征东 药剂调配科主任 赵克全 医德医风办公室主任
陈秀芹 感染管理科主任
郝德春 纪委办公室主任
夏令国 医务科科长
颜道雪 质控科科长
郭 宏 检验科主任
杨运朴 药学部副主任
程慎令 药剂调配科副主任
领导小组办公室设在医教部：
主 任：于世伦
副主任：蒋广军 秦征东
. 姓名：田景友 科室：肾内科 职称：副主任医师职务科主任
重要社会兼职
毕业于山东省潍坊医学院，从事 肾内科临床工作21 年。
进修简介 1996年在北京中日友好医院进修。 师从 杜学海、谌贻璞 。擅长肾病综合征、肾衰竭、高血压肾病的诊治。
