为贯彻落实《中共中心 国务院关于深化医药体制改革的意见》，增进公共卫生均等化服务更好展开，做好慢性非传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我乡实际，特制定本实施方案。
一、工作目标
通过已建立的居民健康档案，把握所建档案居民患高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相干的高危人群情况，对高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群进行适合技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水平。
(一)对95%以上高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相干的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果; (二)推广健康体重和血压管理适合技术，下降人群超重、肥胖和高血压、高血糖发生的危险; (三)对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率到达90%以上; (四)展开以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，进步居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其把握健康生活方式技能，并能主动采取行动。健康指导率到达90%以上。
二、工作范围和内容
(一)工作范围
在全乡8个村卫生室办事处已建立电子居民健康档案的人群中展开工作。
(二)工作内容
1、建立高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群档案。根据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点:实行门诊首诊测血压，并动态把握高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康状态，对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群进行登记。
2、定期随访。对高血压、糖尿病患者最少每季度随访1次，每次随访要询问病情、进行基本体魄检查，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表（见附表1）。对高血压、糖尿病患者的随访及管理率不低于80%，提供健康行为指导的比率不低于80%。
对高危人群最少每半年随访1次，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随 访表（见附表1）。高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录缘由。随访的高危人群管理率及提供行为指导的经率不低于90%。
基本体魄检查包括身高、体重、血压（血糖）、腰围、臀围等。
3、展开危险因素控制，干预及效果评价。依照慢病患者和高危人群分类，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动增进血压管理等适合措施的实施，实现健康体重和血压管理两大核心健康改善目标，采用有关指标定期进行效果评价。
4、根据全民健康生活方式行动整体方案（2007-2011）和实施方案，展开以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动，以公道膳食和适当运动为切进点，提倡和传播健康生活方式理念，推广适合技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
三、实施时间
自2011年起，根据建立电子居民健康档案工作的展开情况，逐渐覆盖全市95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群。
