西安市城镇居民基本医疗保险报销所需资料
一、门诊特殊病种所需资料:
1、原始病历复印件(包括,病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结);
2、诊断证明、相关检查检验报告单(包括,血、尿常规、肾功能、电解质等);
3、素血浓度(限器官移植术后服抗排斥药);
4、检查报告单(限恶性肿瘤门诊化疗);
5、民医保证》;
6、安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》等。
二、慢性病所需资料:
1、病历复印件;
2、病历原件;
3、检验报告单原件;
4、报告单;
5、动脉造影报告单;
6、病历复印件、《居民医保证》;
7、证及复印件和本人近期2寸彩色照片一张。
三、住院就医所需资料:
1、住院证、
2、《居民医保证》
四、转诊就医所需资料:
持医师根据病情开具的 《西安市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》,并经定点医疗机构医保办审批盖章,到市医疗保险经办机构备案后,进行转院治疗。
五、零星医疗费用报销
1、门诊紧急抢救病历;
2、诊断证明;
3、费用明细清单;
4、门诊发票;
5、住院病历复印件(含病历首页、长期、临时医嘱等);
6、住院费用明细单;
7、就诊医院级别证明及住院票据等材料。
六、门诊紧急抢救报销所需资料:
1.门诊发票原件;
2.住院发票原件(连续住院时需提供);
3.门诊急救病历;
4.诊断证明原件;
5.抢救费用清单(盖红章);
6.医院级别证明(异地急诊);
7.医保本。
七、外地医疗保险报销所需资料:
1.住院发票原件;
2.异地就医证明(或情况说明(介绍信));
3.病案首页(医院盖红章);
4.长期医嘱、临时医嘱(医院盖红章);
5.费用分解单(盖红章,若无则医院需要出具证明);
6.医院级别证明(异地);
7.医保本。
《医疗保险报销资料.doc》
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