货物于_________月_________日集中于：_________
交接清单号码：_________
运单号码：_________
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│船 名│ │航次 │ │起运港 │到达港│ │││
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│第一接转船名│ │航次 │ │第一换││到达日期│收货人│
││ ││ │装港 ││││
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│第二接转船名│ │航次 │ │第二换││（承运人│签章 │
││ ││ │装港 ││章）││
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│ │全 称││ │全 称│││
│ ├───┼───────┤ ├───┼─────┤应收费用│
│托│地址、││收│地址、│││
│运│电话 ││货│电话 │││
│人├───┼───────┤人├───┼─────┼──┬─┬─┬─┤
│ │银行、││ │银行、│││第│第│第│
│ │帐号 ││ │帐号 ││项目│一│二│三│
│ │││ ││││段│段│段│
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││││││托运人确定│计费重量│运费│ │ │ │
│││││├──┬──┼─┬──┼──┼─┼─┼─┤
│││││││体积│重││装 │ │ │ │
│发货│货名│件数│包装│价值││长 │量││换装│ │ │ │
│符号│││││重量│、宽│ │体积││ │ │ │
││││││吨 │、高│吨│m3 │船费│ │ │ │
││││││││ │││ │ │ │
│││││││ m │ │││ │ │ │
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││││││││ │││ │ │ │
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││││││││ │││ │ │ │
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││││││││ │││ │ │ │
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│ 合 计 ││││││ │││ │ │ │
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│运到期限│托运人│合计││
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││││核算││
│││公章 月 日 │员 ││
│特事│├───────┼──┼─────┤
│约项││承运日期│复核││
│││ （起运港承运│员 ││
│││人章）│││
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