2012/11/29护理查房记录
患者，史锁英，女，85岁，因”昏迷，脑干梗塞，大面积脑梗塞，3级高血压病(很高危组)，冠心病，完全性右束支传导阻滞，多发性腔梗”于2012/11/22 12：05入科，入室时神志中度昏迷，肢体无抽搐，Ｔ35.5℃ ,P53次／分 BP 200/90mmHg，鼾声呼吸，双瞳等大等圆，Ｄ0.4mm，对光反应(-)．颈项抵抗，四肢肌张力不高，时见不自主活动．无二便失禁．入室后予气管插管，机械通气，留置胃管，胃肠减压，保留导尿，并予醒脑，抑酸，营养脑神经，心肌，补充电解质，镇静，降压，化痰，利尿，雾化吸入，机械辅助排痰，留置深静脉管，膀胱冲洗，双下肢压力抗血栓泵治疗．现患者浅昏迷，自主呼吸存在，气管导管在位畅，持续机械通气，气道内吸出中等量黄白粘痰，双瞳等大等圆，直径0.3mm，对光反应(-).眼球固定．Ｔ37℃ ,P68次／分 BP 141/56mmHg，，角膜反射睫毛反射存在，颈软，两肺呼吸音粗，四肢可见不自主活动，巴氏征(-).大便失禁，质稀烂，色黄褐，3～4次／日，保留导尿管在位畅． 护理问题：
1、清理呼吸道无效、潜在肺部感染：与意识障碍，分泌物过多、机械通气有关。目标：病人呼吸道通畅，听诊两肺呼吸音清晰。 护理措施
保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次30~60分钟，并注意保暖。 保持室温在18∽22℃，湿度50%∽70%。
取半卧位，床头抬高40度。尤其是鼻鉰流质时，防止食物返流入气道。 每2小时协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。
遵医嘱给予床旁雾化吸入和机械辅助排痰，达到稀释痰液和振动利排痰的目的。 按需吸痰，注意口鼻腔与气管导管内分开吸痰。 遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。
2、呼吸型态的改变：与机械通气有关：目标：病人呼吸道通畅，血气分析显示氧分压及二氧化碳分压正常。 护理措施：
监测呼吸机参数，及时处理报警，以维持正常呼吸功能。 按需吸痰，及时清理气道分泌，吸痰前给予拍背，以利排痰。
妥善固定气管导管，防止滑脱。翻身时避免牵拉。每班检查导管刻度并记录。 保持呼吸机管道通畅，防止受压扭曲。 适当约束患者，防止意外脱管。
出现人机对抗时，立即查找原因，及时解除。
3、生活自理缺陷：与昏迷有关。目标：病人卧床期间生活需要得到满足。 护理措施： 将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。
每日定时给病人做肢体功能锻炼，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。
每日两次双下肢压力抗血栓泵治疗，以促进下肢血液循环。
4、有皮肤完整性受损的可能：与意识障碍，被动体位，营养失调，大便失禁有关。目标：住院期间未发生压疮。 护理措施：
每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。
睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。
保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。
大便挫失禁时，及时清洗肛周，并外涂扑粉，以保持局部干燥。 注意合理喂食，加强营养，增强抵抗力。
5、潜在并发症--泌尿系感染：与长期卧床、机体抵抗力下降、留置导尿管有关 目标：住院期间无感染的症状和体征。 护理措施
保持会阴部干燥清洁，尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。 导尿时，严守操作规程，注意无菌操作，防止感染。
留置导尿管的病人，每4小时松开开关，定时排尿，促进膀胱功能恢复；会阴部擦洗，每天2次。 每日予生理盐水及5%碳酸氢钠膀胱冲洗。
观察尿量、颜色、性质是否有改变，如发现异常，及时通知医师处理。
留置导尿管的病人定时做尿培养，以监测是否有泌尿系感染。
