定西市人民医院患者请假协议书
姓名床号
科医师：
我因个人事宜需要请假离院，请医生给予考虑及批准。离院期间的病
情变化及人身安全等意外问题均由本人自己负责。
1、我已了解医生向我交代的病情和随时会发生病情变化的危险性。
2、离院后因病情变化或其他原因，发生意外均由我个人负责，与医院
无关。
3、请假离院期间的住院费照常支付。
4、我保证如期返回。
※如有病情变化我会与院方联系，并迅速返回医院。
5、请假离院
离院日期：年月日时
返回日期：年月日时
患者家属：患者本人：
联系电话：联系人：
住址：
主管医师意见：
主管医师：
年月日
《医院请假协议.doc》
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