竹板卫（2018）32号
签发人：曾维兴
板桥镇卫生院2018年
“家庭式医生”公卫签约服务工作实施方案
院内各科室、各村卫生站：
根据中央、省、市关于全面深化改革的工作部署和要求，为全面深化医药卫生体质改革，进一步推进“党的群众路线教育实践活动”深入开展，逐步实现基本医疗服务同质化和基本公共卫生服务均等化、医疗服务的重心由注重疾病治疗向注重健康管理转变，促进优质医疗卫生资源向城乡家庭下沉，切实缓解城乡居民“看病难、看病贵”问题，现根据《绵竹市“家庭式医生”签约工作实施方案的通知》精神，结合我院实际，制定本方案。
一、总体目标
以实现“人人享有基本医疗卫生服务、人人树立健康生活理念、人人拥有家庭医生”为目标，充分利用以镇乡卫生院为实施主体，村卫生站为成员补充的医疗卫生服务网络，广泛深入开展“家庭式医生签约服务”活动，真正形成“小病在乡村，大病进医院、康复到基层、健康回家庭”的医疗卫生服务新模式。
二、工作原则
（一） 坚持“自愿平等、规范服务”的原则；
（二） 坚持“以城乡居民健康为目的”的原则，对辖区内居民进行健康管理，签约服务协议，建立城乡居民与家庭医生的契约服务关系，逐步形成家庭健康管理的良好格局。
（三） 坚持“以优质服务为核心”的原则，认真履行协议，不断提高服务水平，满足城乡居民多样化和个性化的需求，逐步树立家庭医生的责任感和城乡居民的信任感。
（四） 坚持“团队协作、社会参与”的原则，签约医生要具有良好的团队协作精神和较强的沟通能力，通过多种形式宣传，动员社会多方参与，形成家庭医生契约服务的良好社会氛围。
三、签约模式
（一） 签约主体：签约服务主体由卫生院医生、公卫科成员、护士等组成，乡村医生作为医生团队签约服务的补充力量，每个医生团队由3-5名医务人员组成。
（二） 签约对象：签约服务面向辖区内所有居民家庭，以65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者、精神疾病患者、贫困人口、孤寡老人、特服人员、残疾人、低保人员等特需人群为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。医生团队以村为单位，划片区包干签约服务。
（三） 签约形式：团队以签约医生为代表，与居民签订服务协议。签约居民以家庭为签约单位，以一位家庭成员的书面签约为依据，代表全家签约。签约医生与签约对象双方约定服务内容、方式、期限和权力义务等款项。协议原则上一年一签，期满后如需续约，应告知签约医生签约并签字确认。
（四） 签约服务内容：
1、健康管理服务：
（1）开展对签约家庭健康评估及指导。免费为签约家庭成员建立健康档案，每年对签约家庭进行一次家庭进行一次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化健康指导计划，并实施动态管理。
（2）开展对签约家庭中中老年人健康管理。每年免费为签约家庭中65岁以上老年人开展一次健康体检，体检项目包括基础项目、测量身高、体重、血压、血糖等。
（3）开展对签约家庭中糖尿病、高血压病、精神病等慢性病人的管理，至少每季度回访1次，提供用药咨询，提出诊疗建议，完善诊疗方案。
（4）开展对签约家庭中孕产妇管理。严格执行国家基本公共卫生服务项目孕产妇管理规范，对高危孕产妇实施动态化全程管理。 （5）开展对签约家庭中0-6岁周岁儿童健康管理。根据国家基本公共卫生服务的相关要求，对不同年龄阶段的婴幼儿的生长发育情况进行评估，给予健康指导，预防儿童疾病的发生。（6）开展对签约家庭健康教育，发放健康教育宣传资料，普及医疗及保健常识；同时提供咨询电话，给予医疗、预防、保健等方面指导。
2、基本医疗服务
为契约家庭成员提供常见病、多发病的诊疗、防控知识介绍及用药咨询。
3、便捷就诊服务
加强对医疗机构业务范围、诊疗项目的宣传，方便服务对象针对性选择医疗机构就诊。对契约家庭可以通过电话进行门诊、住院预约，并开通绿色就诊通道。
4、出院回访服务
及时对签约家庭出院病人进行随访，并提出健康管理建议。
5、双向转诊服务
对签约家庭成员提供分级诊疗和双向转诊服务，并开通绿色通道，让契约家庭成员享受到更快捷、更方便、更专业的就诊及健康保健服务。
6、便民惠民服务
对契约家庭中行动不便的老、弱、病、残人员提供上门医疗、保健服务和确保生命体征平稳状态下的免费接送服务。
（五） 签约要求
1、强化能力。签约医生团队要掌握常见病、多发病及慢性病的诊疗技术，具备健康管理的基本知识，具有良好的团队协作精神和沟通能力，充分获得签约对象的信任。
2、规范行为。签约医生团队要做到“五主动”（主动介绍、主动宣传、主动答疑、主动健康教育、主动征询意见）、“五规范”（上门行为规范、称呼称谓规范、文明用语规范、着装礼仪规范、签约程序规范）。
3、加强联系。制作发放居民服务联系卡，做到“五公开”，即在服务辖区公示医生团队人员名单、工作职责、服务项目、服务热线、服务时间等内容，并根据签约居民的意见，及时调整服务内容及方式，提高服务质量和满意度。
4、双向互动。签约服务强调医生团队和签约对象互动的双向性，签约是甲乙双方的自愿协议，应体现双方在维护健康、控制疾病方面的共识与合作。对尚未签约的城乡居民仍按规定开展基本医疗和基本公共卫生服务。
四、签约流程
（一） 卫生院成立工作领导小组（详附后），全面负责工作落实，成立相应的组织机构，组建医生团队，开展签约服务工作。
（二） 卫生院制定具体的实施方案，明确工作目标，工作内容和运作程序，从服务数量和服务质量上对家庭医生进行动态考核，家庭医生应明确各自的职责、分工和责任区域，对辖区内的签约家庭实行分片管理，与签约家庭签订服务协议，充分掌握签约家庭成员的健康情况和医疗保健需求，提供方便、快捷、有效、个性化的医疗保健服务和健康指导。
（三） 加强宣传合作。在村委会公布家庭医生相关信息，多种方式宣传“家庭式医生”签约服务内容，与市级医疗机构合作，建立医疗服务绿色通道，确保为签约家庭提供优质的医疗保健服务。
（四） 统一印制方便签约家庭联系的“家庭医生联系卡”，明确服务内容、服务方式和联系方式，方便签约家庭宣传服务内容和服务方式。
（五） 卫生院派出人员每天抽下班时间与分管辖区内的乡村医生联系，挨家入户与被签约人员进行签约服务。
五、考核管理
（一） 家庭医生团队在开展签约服务的工程中，严格规范服务行为，不断改善服务质量。到2017年底，辖区内签约家庭达到80%。
（二） 卫生院根据服务数量、服务质量和居民满意度，对家庭医生团队进行绩效考核实行岗位工资和绩效工资相结合的分配制度，鼓励多劳多得，有效调动医务人员的积极性。一旦发现违法违规行为，将按有关规定严肃处理。
（三） 家庭医生上岗前应接受规范化工作技能培训，定期进行工作考核，对考核不合格的家庭医生，及时推出再培训，保证服务质量不滑坡。
六、
一、甲方职责义务 1．为乙方提供以下免费服务：
（1）提供服务包。甲方为乙方提供所选择服务包类型项目下的服务内容（详见附件1）
（2）通知乙方接受公共卫生服务。按照工作时间安排，通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。
（3）发放健康教育材料。及时将本单位印刷的健康教育处方及医学科普资料等材料发放给签约居民，及时将健康活动信息和季节性疾病防控、突发性公共卫生事件等信息告知签约居民。
（4）开展健康管理服务。免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，做好65岁以上老年人，0-6岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者、结核病患者的筛查、随访、健康生活行为干预指导等工作。咨询结果和服务信息及时录入居民健康管理信息系统。其服务及管理均按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求进行。
（5）提供健康咨询指导。提供24小时电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。
（6）制定疾病预防方案。定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。
（7）开放就诊绿色通道。乙方在签约医院住院期间，乙方提供相应凭证后，甲方需协同办理相关手续，并对签约人员开放绿色通道。
2．为乙方提供双方商定服务。协议双方可通过协商增加服务项目。甲方对乙方中行动不便的家庭成员，在告知乙方在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，可以提供上门诊疗服务，其收费按照国家有关文件标准执行。
3．联系转诊服务。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方不得擅自接诊，而应主动告诉乙方转上级医疗机构就诊；并积极协助乙方联系上级医疗的预约诊疗服务，履行转诊手续。
4．保障乙方及时得到签约服务。甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务；在甲方有特殊医疗任务或因其他原因不能提供服务时，要积极协调安排其他医生为其服务。
二、乙方职责义务
1、乙方必须参加“城镇职工医疗保险”或“城乡居民医疗保险”，并在一年有效期内。
2．提供健康相关信息。乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息，资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
3．预约商定上门服务。需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约、商定。
4．执行疾病防治措施。乙方因个人身体原因出现意外或者突发疾病或遭受意外伤害危及生命时，及时与甲方联系并如实告知甲方，以便甲方及时作出诊断及处理方案，紧急情况下乙方应及时与急救中心（120）联系寻求帮助。积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。
5．反馈甲方服务情况。乙方如对甲方服务不满意，可向全科团队负责人或社区卫生服务中心主任投诉，乃至更换签约医生。
6．承担不遵守规定的后果。乙方在接受甲方服务过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的不良后果由乙方自负。
7、乙方签约后不得以任何理由向甲方提出解除协议及退费要求。
8、乙方对甲方提供的服务应作出公正客观的评价。
三、免责条款
1、因不可抗力因素（不能预见、不能避免等）造成的后果，双方均不承担任何责任。
2、因乙方身体的个体差异，在签约医院住院期间，突发病情加重，乙方应听取家庭医生的建议，若乙方不听从家庭医生的指导意见，所产生的一切后果由乙方承担。
3、因乙方醉酒、吸毒等情况造成乙方在签约医院就诊引起重大后果的，甲方不承担任何责任。
4、因第三方造成乙方城镇职工医疗保险或城乡居民医疗保险不能报账处理的，由乙方自行承担或第三方承担。
四、违约责任
1、乙方未及时如实告知甲方其个体真实情况造成严重后果的，其责任由乙方承担，给甲方造成损失的应予赔偿。
2、甲方未依约履行本协议内容给乙方造成严重后果的，应予以赔偿。
五、未尽事宜，双方协商，签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲乙双方对本协议内容均予以理解，明白真是含义，是真实意思表示。本协议附件是本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。
板桥镇卫生院
二0一八年四月二十日
附件
1、家庭医生签约服务领导小组
附件
2、板桥镇卫生院家庭医生签约服务协议书 附件1 板桥镇卫生院“家庭式医生”签约服务工作领导小组 组 长：曾维兴 副组长：史君
成 员：麻涛 赵婷婷 杨增洪 各村乡村医生
魏秋香 姚晓琼 林忠义
