医院麻醉科医疗质量控制实施方案
为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平， 进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管 理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量控制方案。
一、组织机构
（一）成立科室医疗质量控制小组 在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改 进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。组长：宋 铁鹰成员：沈书斌 杨艳超
（二）科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组 由诊疗小组负责人具体负责落实本组医 疗质量管理中的各项工作。组长：成员：医疗小组所有医务人员
二、各级质量控制组织职责
（一）科室质量控制小组管理职能
1.在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室医疗质量进行 常规检查、分析、汇总、整改。
2.科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目 标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施。
3.检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规范、医院规 章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。
4.依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作 为年终评比的依据。
5.收集与本科室有关的医疗质量问题，每月至少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入 科室质控小组活动记录本，内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施，每月 23--25 日上交医务处进行检查。 6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况， 以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。
7.按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。
（二）诊 疗小组质量管理职能
1.在科室医疗质量控制小组的领导下， 负责对本诊疗小组医疗质量进行常规检查和落实具体改 进措施。
2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查，负责对各项诊疗、操作常 规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查，并监督具体整改措施的落实。
3.定期召开诊疗小组质量控制会议，讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各 项改进措施， 并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建 议。
（三）每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照《全国医院工作制度》中的岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度，落实各项法律法规和规章制度，确保医疗质量控制制度及措施的正确 实施。
三、医疗质量控制内容
科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、三基三严培 训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
（一）医疗指标
1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求
2.麻醉死亡率≤0.02% 3.临床试验、药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊 治疗履行患者告知率：100% 3.急危重症抢救成功率≥80% 4.院内急会诊到位时间≤10 分钟 5.甲级病案率≥90%
6.药品收入占业务收入比例≤45%
7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100% 8.完成指令性任务比例 100%
（二）规章制度
1.落实科级质量管理组织建设制度
（1）科室质控小组每月至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。
（2）各诊疗小组应不定期开展医疗质量管理工作，每月至少开展 2 次全面活动。内容应包括 本科室或本诊疗小组医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况，本科室 医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容，并记录在科室质控记录本中。
2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制度要求规范日常医疗工作。
（1）首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗，及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时 及时联系会诊，根据会诊意见做进一步处置，并认真及时记录会诊意见。
（2）查房制度：严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病 员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起 参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。
（3）病例讨论制度：复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方 案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。
（4）会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行，急会诊在 10 分钟内到达现场；院内普 通会诊 24 小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外 会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。 （5）危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由科主任或主 任（副主任）医师组织并主持，科主任或主任（副主任）医师不在时由职称最高的医师主持抢救， 并及时报告科主任； 重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。 抢救中应遵循 诊疗常规、医嘱制度，并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重 患者抢救流程，抢救器械及药品完好率 100%。
（6）值班与交接班制度：按照我院相关制度执行，杜绝脱岗现象，及时有效处理门急诊及住 院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救，在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员 按照科室要求在交接班记录本汇总记录。
（7）病历书写基本规范与管理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织。严格执行 病历环节质量和终末质量检查制度，杜绝丙级病历。 科室病案质量控制小组组长：宋铁鹰 科室病 案质量控制小组成员： 科主任指定人员科室每月进行病案质量分析， 将持续改进措施等内容记录在 科室质量控制记录本中。
（8）临床用血审核制度：执行临床输血技术规范，输血前完善相关检查，履行告知义务并签 署知情同意书，输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。
（9）有创诊疗管理及准入制度：严格按照医师资质进行相关操作，杜绝非法执业现象；有创 操作要严格遵循诊疗常规实施， 操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通。 履行告知医务， 实施操作严格执行查对制度， 保证对正确的患者实施正确的操作， 操作结束后应即时完成相关记录， 记录内容应符合病历书写规范的要求。新技术新项目按照我院规定实施。
（10）医疗技术准入制度：按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施。 科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进行考 核，按要求进行诊疗工作。
（11）查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。 ① 麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案 号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师 逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。
②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡 回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。
③患者离开手术室 前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手 术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。
④三方核对人确认后签字。 当核对人为非本院医师时， 应当由上级医师复核后签字确认。
⑤ 手术安全核对必须按照步骤进行， 核对无误后方可进行下一步操作。
（三）病历书写质量
1、终末病历：病历书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范 细则》及我院要求。重点要求：
（1）会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要 求，会诊结果应在病程中体现。
（2）麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻 醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。
2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有 （1）运行病历中的相关内容 应严格按照时限完成。
（2）麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有 创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记 录内容符合病历书写规范的要求。
（3）上级医师查房后及时审核、签字。 （4） 按照我院会诊 制度及时完成会诊工作。终末病历甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历；运行病历合格率≥90%。不合格病历落实奖惩措施到个人。
（四）、“三基三严”培训加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核，提高业 务水平。按时组织科室人员参加医院的各项培训工作。
（五）、医患沟通及知情告知制度加强医患沟通学习及培训，按照我院医患沟通制度实施。强 调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方 可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗 纠纷，保障患者安全和医疗安全。
（六）、医疗安全及医疗风险监控
1.按照我院《患者病情评估制度》，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所 有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。
2.落实我院《医疗技术风险预警制度及医疗技术损害处置预案》文件要求，加强麻醉及有创操 作并发症的管理措施。
3.加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错。
4.告知制度：按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知 制度的要求实施，并在病历中记录。
5.重大及特殊病历抢救报告制度： 按照我院 《关于重大危重手术及特殊病历的报告制度》 执行。
6.危急值报告制度：按照我院《危急值报告制度》的要求执行。
7.不良事件上报制度：要求科室对照《不良事件排查登记本》中的项目，按时进行排查，及时 发现各种不良因素，鼓励非惩罚性主动报告制度。
8.其他：认真执行我院相关制度。
(1)麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专 业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。 (2)担任麻醉的医师在 术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA 风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前 医嘱， 我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。 并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉前小结。
（3） 术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检 修，麻醉药品应当及时补充。
（4）麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度， 在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，严格三级医师负责 制， 遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。 术中认真填写麻 醉记录。
（5）实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。
（6）术毕，待患者基 本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交 待手术麻醉的经过及注意事项。
（7）进入麻醉后恢复室，待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可 参照 Steward 苏醒评分，必须达到 4 分才能离开麻醉后复室。
（8）如遇到患者苏醒意外延长，或 呼吸循环等功能不稳定者，应当积极查找原因，及时处理，并考虑转 ICU，以免延误病情。
（9） 术后 72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。 （10）急诊手术前 的准备时间较短，但也应当尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。
（11） 麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻 醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。
（12）有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢 救呼吸、心跳突然停止等危重患者，应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。
四、科室管理计划及措施 1.认真完成医院的各项医疗任务指标。
2.每年度制定科室年度质控计划、重点工作安排并按时完成。
3.质量控制小组每月定期活动，分析科内医护方面存在的质量问题，并提出改进措施。
4.对全科人员经常进行质量教育， 牢固树立质量意识， 把医疗质量作为重点内容来分析和讲评， 努力促进医疗质量的不断提高。 5.对全体人员进行认真考核，根据落实情况予以奖惩。
麻醉科 2011-1-13
