医 院
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，请您在使用前认真阅读以下内容：
一、患者拥有的权利
（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；
（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保有常识的权利。
（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；
（四）权利受害时向有关部门投诉的权利。
二、患者及其亲属或者监护人的义务
（一）遵守相关法律、法规及有关规定；
（二）遵守医院的相关规定，并按要求提供相关证件；
（三）如实说明病情及是否有药物依赖和药物滥用史；
（四）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余药品无偿交回医院；
（五）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、不良反应提示
以下为长期使用麻醉和精神药品常用品种时会出现的常见不良反应，不同种类药品会有不同的不良反应，用药前应详细咨询医师。
（一）外周血压扩张，低血压、心动过速、脑脊液压升高、眩晕；
（二）胆管内压力升高；
（三）直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、呼吸困难、严重呼吸抑制可致呼吸停止，
偶有支气管痉挛和喉头水肿
（四）口干、恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛；
（五）排尿困难、少尿、尿频、尿急、尿痛、尿潴留；
（六）焦虑、兴奋、疲倦、一过性黑朦、嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑郁、烦躁不安、惊恐、畏惧、视力减退、视物模糊或复视、妄想、幻觉、震颤；
（七）长期用药可致男性第二性征退化，女性闭经、泌乳抑制；
（八）瞳孔缩小如针尖状；
（九）荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿；
（十）皮下注射局部有刺激性；
（十一）发热、咽痛、出汗、黄视、全身发麻等；
（十二）药物依赖；
（十三）戒断反应；
（十四）其他不良反应。
四、警告
（一）精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应的法律责任。
（二）关规定时，患者或者代理人均要承担相应法律责任。
以上内容本人和家属（监护人）已经详细阅读，对药品的不良反应提示和警告已经明确其含义，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。
患者（家属）签名：医疗机构经办人签名：
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