催产素使用知情同意书
姓名： 年龄： 床号： 住院号：
诊断：
因妊娠分娩需要建议使用催产素，现将催产素使用原因及其危险性交待如下：
【适应证】
1．催产素引产（如宫颈未成熟，须使用小剂量催产素促宫颈成熟，引产过程中有可能需要行人工破膜，观察羊水状况）指征：第（ ）条
⑴．孕周＞37周，胎膜早破超过6小时尚未临产。
⑵．妊娠周数超过41周。
⑶．羊水（相对）过少（AFI≤8.0cm）。
⑷．某些妊娠并发症或妊娠合并症经治疗效果不满意，继续妊娠将威胁母体和胎儿生命，需终止妊娠者，如妊娠高血压疾病、妊娠合并糖尿病等。
⑸．胎儿畸形、死胎。
⑹．母亲处理的需要，胎儿处理的需要，家庭社会需要等
⑺．其他：
2．催产素催产（催产过程中有可能需要行人工破膜，观察羊水状况）指征：催产的目的是预防和处理滞产，对协调性（原发性或继发性）宫缩乏力，排除梗阻性因素后即可采用催产素催产。
3．催产素激惹试验（OCT试验）适应证：凡是可疑胎盘功能低下或无应激试验无反应型（如Fischer评分6分）均可行OCT试验。
【危险性】
1．母体方面：
⑴．精神负担（恐惧或忧虑）。
⑵．引产失败及最终需行剖宫产术终止妊娠。
⑶．宫缩乏力或产程过长。
⑷．对催产素敏感性过高者可出现宫缩过强或强直性宫缩导致急产，产道损伤，甚至子宫破裂。
⑸．胎盘早剥和产后（子宫迟缓性）出血。
⑹．检查、操作、破膜时间长有可能增加感染机会。
⑺．极少见的情况有羊水栓塞以及催产素过敏。
2．胎儿方面：
⑴．人工破膜的危险性：破膜早期是有可能造成脐带脱垂，破膜晚期是破膜时间长有宫内感染可能。 ⑵．对催产素敏感性过高者可出现宫缩过强或强直性宫缩，从而诱发胎儿窘迫或者加重胎儿窘迫，及继发性损伤。
⑶．新生儿低钠血症、新生儿黄疸发生机会有增加可能。
了解催产素使用过程中危险性以及可能发生情况并同意使用催产素及同意必要时人工破膜请
签名： 家属签名： 关系：
医生签名： 时间： 年 月 日 时 分
催产素使用知情同意书
使用适应症：
禁忌症：无 / 有：明显头盆不称、产道梗阻、胎位异常、中央性前置胎盘、血管前置、胎盘功能严重减退、宫颈恶性肿瘤、引产药物过敏严重的胎盘功能低下、胎儿窘迫、其他：
可能出现的并发症或危险有：
1.宫缩过强，子宫破裂或先兆子宫破裂；产道裂伤如：会阴严重裂伤，宫颈裂伤等；胎儿宫内窘迫，胎死宫内，急产至新生儿产伤；
2.使用无效，必要时改剖宫产术；
3.胎盘早剥至大出血；
4.产后出血；
5.水中毒致心衰、肺水肿、脑水肿；药物敏；其他：
使用过程中，会有专门的医务人员监测宫缩及胎心变化，绝大多数产妇使用并无上述并发症或危险出现，如果出现，产科医生会依据病情作出相应的、及时的、恰当的处理。
终止妊娠引产术知情同意书
2010-11-18 14:27
转载自 幽兰如心1
最终编辑 chendan871006
尊敬的患者，为了使您对终止妊娠引产术有所了解，并使您在诊疗过程中能积极地配合我们，现将终止妊娠引产术及术中、术后可能发生的意外、并发症、需采取的措施、注意事项等向您告知如下：
一、中期妊娠引产是在妊娠１６～２４周采用药物或水囊等方法，将胎儿及其附属物排出体外，使妊娠终止的一种方法。
二、中期妊娠引产的方法主要有两大类，一大类为水囊加催产素的引产方法；另一大类为药物引产，如利凡诺尔引产等。具体采用那种方式应依据患者自身具体情况及现实条件，选择方法简便，时间较短，用药量少，效果好，副作用轻，并发症少的方式。
三、术中、术后可能发生的意外、并发症及需采取的措施：
1、药物引起过敏，严重者可致过敏性休克，危及生命；药物引起肝、肾损害等。
2、子宫或子宫颈破裂损伤、软产道破裂损伤；需进行软产道修补，严重者有剖宫取胎甚至子宫切除可能。
3、产后子宫收缩不良，可致失血过多，失血性休克，经多种方法处置无效，需切除子宫及输血抗休克等治疗。
4、羊水栓塞，弥漫性血管内凝血等，严重者可危及生命。
5、子宫发育不良或畸形，导致经阴道引产失败需剖腹取胎。
6、产后不排除胎盘粘连，残留、植入可能。若胎盘粘连则需徒手剥离胎盘；若胎盘、胎膜残留需行清宫术，若存在子宫发育不良、子宫畸形、哺乳期子宫、稽留流产、反复流产等，有子宫穿孔可能，必要时需开腹手术治疗；若胎盘植入，则有子宫切除可能。
7、宫内感染，严重可引起败血症、感染性休克，远期有可能引起宫腔粘连、不孕。
8、孕妇合并严重内科疾病，引产过程中可加重原病情。
9、此引产方式失败需改用其他终止妊娠的方式。
10、其他(http:// 范文速递网搜集整理)
四、终止妊娠引产术前后的注意事项：
1、根据打击“两非”管理要求，患者需提供身份复印件及计划生育工作机构批准证明。
2、孕妇在引产前一定要禁房事１周，洗澡，尤其是下腹部及阴部更应清洗干净；
3、引产后至少修养2周，加强营养，不吃或少吃油腻生冷食物，不宜食萝卜、山楂、苦瓜、橘子等有理气、活血、寒凉性食物，应多吃易于消化的食物。
4、引产后1个月内注意外阴部卫生，禁止性生活。1个月后复查，并选用新的避孕方法。
5、出院后如有阴道出血多、发烧等不适，应来院复诊。
以上情况医师已讲明，我（患者或家属、监护人）经过慎重考虑，对上述情况表示充分理解并愿意承担可能发生的风险，要求终止妊娠，授权医师采取必要相应的治疗措施并签字负责。
患者签名：家属签名：与患者关系：
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医生签名：
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年月年月
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