血透室工作制度
1、护理人员应严格履行岗位职责，遵守各项规章制度。
2、进入透析室必须衣帽整齐，更换拖鞋，严格出入流程。
3、严格限制家属的探视，保持透析室环境整洁，空气清新。
4、掌握患者的详细病情，密切观察病情变化，掌握治疗经过、特殊处理及治疗反应。
5、严格执行查对制度及各项操作规程。
6、按健康宣教执行单积极做好宣教工作，记录并签名。
7、严格执行各组组长的职责，实行分工负责制。
8、每月举行七个一（一次业务学习，一次护理查房，一次护理质量讨论，一次卫生大检查，一次护理安全讨论，一次护理理论考核，一次操作考核），要求每位护士均参加。
9、加强学术交流，开展科研工作，不断提高专科水平。
血透室护理质量管理制度
1、血透室护理质量管理实行三级监控，即：科护士长---护士长---护理组长，各组均有对应的监控项目，实行全面护理质量监控。
2、各护理监控小组在护士长的领导下，负责对各组护理质量的自查，每周对相关内容进行督查，结果记录在科室“质量自控”本上。
3、护士长每周对重点项目进行抽查，记录在科室护理质量
持续改进本上，每月对全科护理质量做全面检查并进行讨论，记录在护理质量督察本上。
4、护士长每月对护理质量缺陷进行分析，改进，跟踪监控，实行护理质量持续改进。
5、护士长每月将每组护理质量检查情况按分数高低进行排列，并实行适当奖励，记录在科室个人档案中。
6、护理质量工作考核结果作为每位护士的考核内容，与每月奖金挂钩。
血透室护理安全管理制度
1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合科室情况，制定切实可行的防范措施。
2、科室设安全员，每周进行安全检查。护士长每月组织科内人员进行护理安全分析，发现事故隐患及时处理。
3、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度
4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。
5、每天进行安全评估，做好标识。对高危透析患者应加强护理，必要时加床档、约束带，确保安全。
6、抢救器材做到四定(定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理)三及时(及时检查、及时维修、及时补充)，抢救器械做好应急准备，一般不准外借。
7、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。
8、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。
9、对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、漏电、漏气；如有损坏及时维修。
10、机休人员24小时保持手机通常，20分钟到达科室。
11、透析用品处于备用状态。
血透室护理工作重点环节管理制度
1、各类用药严格执行医嘱，执行无菌技术操作及查对制度。
2、熟悉本科室常规药物的药理作用及不良反应，发现异常及时报告医生并执行相关应急预案。
3、对输血、输液病人严密观察病情，严格床头交接班。出现输血反应时，应立即停止输血、输液，报告医生及护士长，及时准确的执行医嘱，同时根据情况，按照相关要求封存有关药物和血制品。
4、对于高危、疑难透析患者及新开展的新技术、新项目，护士长应组织科内护理人员进行病例讨论，对薄弱环节应重点护理、重点检查。
5、对诱导及不规律透析患者，护士应重点观察，加强健康宣教。
6、科室定期召开护理人员工作会议，讨论重点环节检查情况，原因分析及整改措施。
血透室抢救药品、物品管理制度
1、抢救车清洁、规范、整齐、放置于固定位置。
2、抢救仪器设专人管理，定期保养，每周清洁、检查、并有记录。
3、所有药品及一次性使用医疗用品无过期。
4、抢救药品、物品由专人请领、保养及保管。
5、抢救药品应在抢救车内定量、定位置、保证基数，标签清晰，无过期。
6、抢救物品如舌钳、开口器等需高压灭菌后备用。
7、抢救药品及物品用后及时补充，便于紧急时使用。
8、设有专用清点本，每日清点抢救药品和抢救物品数量、有效期及包装、性能完好性，并登记签字。
9、封存管理的抢救车按照≤抢救车封存管理规定≥进行清点签字。
10、护士长定期检查抢救药品数量及物品性能并记录。
血透室护理人力资源调配制度
1、护士长根据各班工作量及性质实行弹性排班，配备一定人力
2、科室如发生重大抢救等特殊事件需临时调配人员，护士应服从护士长临时调配。
3、星期天及夜间备有机休护士，科室专用手机，24小时保持通畅，随叫随到，手机号码张贴在血透室门口。
4、护士长不在时，如遇特大抢救，值班护士应及时向护士长汇报，护士长应能及时赶到现场，协助指导和做好人员调配工作，并酌情向护理部汇报。
5、护士休息不宜积累，原则上每月结清，保证工作正常运行。
6、凡请病、事假2天以内必须提前告知护士长，护士长未安排好之前，不准离岗。
血透室新护士岗前培训制度
1、科室设有专人负责新护士岗前培训。
2、带教老师根据培训计划及内容在规定时间内实施培训。
3、新护士在培训期间要严格记录学习内容。
4、培训内容要在规定时间内完成。
5、培训结束经考核合格后方可值班。
血液透析患者健康教育制度
1、随机性指导：责任护士在治疗、护理、巡视病房的过程中，进行针对性指导。
2、计划性指导：
① 由责任护士与患者一对一交谈，耐心解答患者的疑问，针对个别病例逐项指导，协助制订个体健康指导方案。
② 责任护士每月通过小组形式座谈，以病房为单位，病员之间进行交流，相互学习、相互支持、相互监督、相互勉励，共同分享经验，采纳健康的生活方式和行为。
③ 书面教育，责任护士通过健康教育执行单、发放健康教育手册、使患者和家属了解疾病的相关知识，提高治疗的依从性，以乐观的态度积极接受治疗。
血透室接诊制度
1、对于第一次透析的患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检测。
2、告知患者血液透析可能带来的血源性传染疾病，患者必须遵守血液透析室有关传染病控制的相关规定，并签署治疗知情同意书。
3、建立患者档案，在排班表、病历及相关文件中对乙肝和丙肝等传染病患者做明确标识。
4、首次透析的患者由主管医师确定透析处方，如脱水量、抗凝剂的种类和剂量、透析频率等。
5、告知患者要注意透析期间体重增长情况，有无出血迹象，病情变化及用药情况，以便下次透析前告知主管医师或接诊护士及时调整。
6、长期病人由接诊护士接诊后称体重、测血压、脉搏，能够自行计算脱水量的病人可直接进入透析间，不能自行计算脱水量的由护士根据透析单位上的透析前体重和干重计算脱水量。
7、如果病人血压明显低于基础血压或严重高血压时，护士不能擅自上机，要请示医生，进行处理。
血透室消毒隔离工作制度
1、间保持清洁整齐，布局合理，严格区分清洁区、污染区。
2、进入透析间、治疗室、水处理室，必须衣帽整齐，非工作人员和家属不得进入血透中心。
3、透析治疗室和透析准备室应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒。
4、透析用水每月监测细菌含量1 次，透析用水及透析液内毒素检测至少每3 个月1 次，化学污染物情况至少每年测定1 次， 软水硬度及游离氯检测至少每周进行1 次，
5、为防止交叉感染，患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换，每次透析结束，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部等）及地面进行擦洗消毒。
6、明显被污染的表面应使用含有至少1500 mg/L 的含氯消毒剂消毒后，再用500mg/L的消毒液擦拭并清洗。
7、乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车，护理人员相对固定。
8、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV 抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA 及肝功能指标的检测；对于HCV 抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。至少每6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV 感染指标。
9、透析管路预冲后必须4 h 内使用，否则要重新预冲。
10、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。
11、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。
12、工作人员肝功能全套检查为正常者方可入室工作，进入透析间不得随意外出，减少污染。
13、废弃的一次性物品按医疗废物处理要求处理
透析液和透析用水质量监控制度
1、透析用水每月进行1次细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数应少于200cfu/ml,超过50cfu/ml应提前干预；
2、透析液每月进行1次细菌培养，在水进入透析器的旁路
接头处收集标本，细菌数应少于200cfu/ml,超过50cfu/ml应提前干预；
3、透析用水及透析液每三个月进行1次内毒素检测，保留标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2Eu/ml；
4、纯水的pH 应维持在5 ～ 7 的正常范围
5、透析用水的化学污染物情况至少每年测定1次。
6、软水硬度及游离氯检测至少每周检测1次，检测指示卡比色符合要求；
血透室水处理间的规章制度
1、处理间环境应清洁、整齐、无杂物。
2、水处理间面积应为水处理装置占地面积的1.5 倍以上；地面承重应符合设备要求；地面应进行防水处理并设置地漏。
3、水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽。
4、水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，压力应符合设备要求。
水处理系统的运行与保养规章制度
1、水处理间应该保持干燥，水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对，此项工作由生产厂家或本单位科室专职工程技术人员完成。
2、水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的反渗水产水量、水质电导度和各工作点的压力范围等。
3、水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换。
4、每天应对水处理设备进行维护与保养，确保安全范围，保证透析供水。
5、做好维护保养记录。
血液透析机消毒规章制度
（一）透析机器外部消毒
1．每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500 mg/L 的含氯消毒剂或其他有效消毒剂擦拭消毒。
2．如果血液污染到透析机，应立即用1 500 mg/L 浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500 mg/L 浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。
3、每周彻底清洁擦拭透析机的所有物体表面，清洗空气过滤网。
（二）机器内部消毒
1．每次透析结束时应按照透析机使用说明书要求对机器内部管路进行消毒。消毒方法参照不同透析机使用说
明书进行。
2．透析时如发生破膜，动、静脉传感器保护罩渗漏，在透析结束时应对机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用
血液透析机的日常维护制度
1、血液透析机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。
2、血液透析机应该处于良好运行的工作状态，每一台血液透析机应当建立独立的运行档案记录，每半年应该对血液透析机进行技术参数的校对。此项工作由机器的生产厂家或本单位专业技师完成。
3、每次透析前应该核准血液透析机的工作参数，每次透析结束后按照生产厂家的要求进行消毒，化学消毒或热消毒。
4、每个月应该对设备消毒剂进行检测，包括消毒剂的浓度和设备消毒剂的参与浓度等
血透室感染控制的监测制度
（一）透析治疗室物体表面和空气监测 每月对透析治疗室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。
（二）透析患者传染病病原微生物监测
（1）对于第一次透析的新入患者或由其他中心转入的
患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV 抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV 抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。
（2）对长期透析的患者应该至少每6 个月检查乙肝、丙肝病毒标志物1 次；保留原始记录并登记。 （3）对于血液透析患者存在不能解释的肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA 和HCV-RNA 定量检查。
（4）如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。
（5）对于怀疑可能感染乙肝或丙肝的患者，如病毒检测阴性，其后1 ～ 3 月应重复检测病毒标志物。
（三）建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。
透析治疗室的规章制度
1、应当达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境，并保持安静，光线充足。具备空气消毒装置、空调等，保持空气清新，必要时应当使用通风设施。地面应使用防酸材料并设置地漏。
2、应配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。一台透析机与一张床(或椅)称为一个透析单元。每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、废透析
液排水接口。
3、应当具备双路电力供应。如果没有双路电力供应，则停电时血液透析机应具备相应的安全装置，使体外循环的血液回输至患者体内。
4、配备操作用的治疗车（内含血液透析操作必备物品）、抢救车（内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备（如除颤仪、简易呼吸器等）。
血透室一次性物品的管理制度
1、一次性使用医疗卫生用药由药剂科统一采购。临床科室不得自行购入和试用。
2、一次性使用无菌透析用品由设备科统一采购，医疗用品只能一次性使用。
3、使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。
4、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。严禁重复使用和回流市场。
血透室治疗物品转运的规章制度
1、护士按治疗需要在治疗室（透析准备间）准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求。
2、治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。
3、不能将传染病区患者的物品带入非传染病区。
4、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。
血透室医务人员职业安全防护
管理制度
1、立人员健康档案，定期进行健康检查，并对体检资料进行整理保存。必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业安全。
2、提供必要地防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽子、防水衣、防护面罩、防护眼镜。
3、血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。
4、定期对工作人员进行职业防护教育，提高职业防护能力和处理水平。
5、操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护装置。
血透室患者安全目标
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
【实施细则】
1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、上机或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，再次核对的确认病人姓名的方法。
2、在实施中心静脉置管或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。
3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。
4、建立使用“透析证”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“先核对透析证，再核对姓名“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。
目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
【实施细则】
1.正确执行医嘱，不使用口头或打电话通知的医嘱。 2.只有在对危重患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。
3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。 目标三： 严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
【实施细则】
1、制定并落实医护人员手卫生管理制度和手卫生实施规范。
2、每个床头均配置有效、便捷的手快消，每三到五张床之间配有感应洗手池，及感受设备。为执行手卫生提供必要的保障。
3、医务人员卫生手消毒（应用手快消）应遵循以下方法：①取适量的速干手消毒剂于掌心。②严格按照六部洗手法进行洗手。③揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。
4、医务人员卫生手消毒（应用流动水洗手）应遵循以下方法：①掌心相对揉搓；②手指交叉，掌心对手背揉搓；③手指交叉，掌心相对揉搓；④弯曲手指关节在掌心揉搓⑤拇指在掌中揉搓⑥指尖在掌心中揉搓
5、规范医务人员行为，当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用流动水洗手后再进行卫生手消毒，手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
6、直接接触患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到
清洁部位时应用手快消。
7、制定并落实医护人员进行无菌操作时，应先洗手并戴无菌手套。
目标四：提高用药安全。 【实施细则】
1、建立抢救车内药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度。
2、科室存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，特别对于肝素高危药品必须单独存放，有醒目标志。
3、每班肝素的首剂量应由当班护士一人在治疗室内谨慎配制，旁边不得有其他人帮忙，禁止轮转生及实习生配制。
4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。
5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
6、科室建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。
7、医护人员应为透析患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。
8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。
目标五：建立 “危急值”报告及登记制度。
【实施细则】
1.“危急值”项目至少应包括有：肌酐、尿素氮、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。
2.“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。
3.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。
目标六：防范与减少患者跌倒事件发生。
【实施细则】
1.对老年、行动不便和残疾患者称量体重或上下机时，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。
2.认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。
3、密切观察患者病情变化，要配好用好护理人力资源，透析床位与护士比3～5：1。如果人力配备不足，护士长应及时进行人力危机值报告制度。
目标七：主动报告医疗护理安全（不良）事件。
【实施细则】
医疗护理不良事件报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗护理安全，促进医学发展和保护患者利益是有益 18
的；可有效的避免医疗护理缺陷；可增加医疗护理水平和服务的透明度。
1、科室要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。
2、积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。
3、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。
4、科室能够将安全信息与科室实际情况相结合，从科室管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，科室每年至少有两件系统改进方案。 目标八：鼓励患者参与医疗安全。
【实施细则】
1.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受内瘘手术、中心静脉置管、上机、下机等操作前告知其目的和风险，并请患者参与医疗安全的管理。
2.药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。
3.告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。
4.护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。
目标九：注重消毒隔离，确保患者安全
【实施细则】
1、制定并落实科室消毒隔离制度，医护人员注重手卫生规范。
2、制定并落实血透室接诊制度。
3、严格分区，固定用品及护理人员。
第一部分
目录
护理管理制度
1、血透室工作制度 1
2、血透室护士工作制度----------------------------1
3、血透室质量管理制度----------------------------2
4、血透室护理安全管理制度------------------------3
5、血透室护理人力资源调配制度--------------------4
6、血液透析患者健康教育制度----------------------5
7、血透室接诊制度-5 第二部分 感染管理制度
1、血透室消毒隔离工作制度------------------------6
2、血透室水处理间的规章制度----------------------8
3、血透室水处理系统的运行与保养规章制度----------9
4、血液透析机消毒规章制度------------------------9
5、血液透析机的日常维护制度---------------------10
6、血透室感染控制的监测制度---------------------11
7、血液透析治疗室的规章制度---------------------12
8、血透室一次性物品的管理制度-------------------12
9、血透室医务人员职业安全防护管理制度-----------13 第三部分 血透室患者十大安全目标 第四部分 护理部十四条规章制度
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