健康体检医院感染管理制度
【医院版】
北京世纪坛医院
2015年11月
为了确保健康体检的质量及安全，按照原北京市卫生局《北京市健康体检管理办法》中医院感染管理规范的要求，以及《医疗机构消毒技术规范》（WST367-2012）、WST368-2012医院空气净化管理规范、GB15928-2012医院消毒卫生标准、《北京市﹤预防与控制医院感染行动计划﹥实施细则（2013-2015年）》等的有关规定，特制定本制度。
一、应设有专（兼）职人员负责医院感染的管理工作，其职责如下：
（一）负责制定本机构（部门）的医院感染管理制度，并进行监督检查和指导；
（二）负责制定本机构（部门）有关人员预防与控制医院感染及职业卫生安全防护知识和技能的培训；
（三）对本机构（部门）购入消毒药械、一次性使用医疗用品的相关证明进行审核，并对其存储、使用及用后处理进行监督检查；
（四）负责本机构（部门）工作人员职业伤害处理的指导、随访和登记上报工作；
（五）对本机构（部门）传染病的医院感染控制工作提供指导；
（六）协调本机构（部门）医院感染的其他问题；
（七）定期向主管领导汇报本机构（部门）医院感染管理工作的落实情况、存在的问题及其持续改进情况。
二、工作人员应掌握本机构医院感染管理制度，按时参加培训，认真执行无菌操作技术、清洁消毒隔离制度及职业防护制度等。一旦发生医院感染的情形，应及时上报专（兼）职人员，并配合做好有关工作。
三、按要求进行医院感染的报告
（一）个案报告：医务人员发现医院感染散发病例时，应在24小时内报告院感专（兼）职管理人员。
（二）暴发报告：医务人员发现医院感染聚集性发生时，应立即报告院感专（兼）职管理人员。院感专（兼）职管理人员应及时到达现场进行初步核实后，报告主管领导。并指导科室采取有效措施，控制医院感染的暴发流行。
（三）院外报告
1.医院发生5例以上（包含5例）疑似医院感染的暴发或3例以上（包含3例）医院感染的暴发时，应当于12小时之内向辖区卫生计生委及其CDC报告。
2.医院发生10例以上医院感染的暴发；或发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求》，在2小时内向辖区卫生计生委及CDC报告。
3.报告方式：在规定的时限内将医院感染的相关信息通过北京医院感染监控网站（www.daodoc.com）上传至辖区卫生计生委，并同时向海淀区CDC书面报告。
4.医院发生的医院感染属于法定传染病时，应同时按照《中华人民共和国传染病防治法》等的规定进行报告。
四、健康体检区域布局、流程合理，环境整洁，通风良好，有污染时及时做好清洁消毒。不同区域的卫生洁具应分开，用后应干燥悬挂备用。采血室应光线充足，采血前后做好通风和物体表面的清洁消毒，环境卫生应达到《医院消毒卫生标准》中规定的Ⅲ类环境的要求。清洁卫生技术与管理应符合《北京市医疗机构环境清洁卫生技术与管理规范》的要求。
五、严格落实健康体检中的消毒隔离与无菌操作：采血时做到一人一针一带一巾，并做好采血部位的消毒。妇科、外科、阴式超声等检查时一人一换诊单。眼罩、鼻镜、喉镜等应一次性使用或一用一消毒。
六、做好健康体检中手卫生。医务人员应掌握六部洗手法，同时工作中应遵照原卫生部的《医务人员手卫生规范》，重点要求如下：
（一）洗手与卫生手消毒应遵循的原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手；手部没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
（二）在下列情况下，应根据
（一）的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：直接接触每位受害者前后；接触患者黏膜、破损皮肤前后，接触患者的血液、体液、排泄物之后；进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；摘手套后。 (三)在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒；接触患者的血液、体液、分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查或处理传染患者污物之后。
七、体检中的职业卫生防护。体检机构应为工作人员提供符合要求的防护用品。体检人员工作时应穿工作衣，必要时戴工作帽、一次性外科口罩及手套等。工作中发生职业暴露后应及时有效处理，并按要求报告院感专（兼）职管理人员。
八、健康体检使用的消毒药械、一次型医疗器械和器具的管理。 健康体检使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具等应当符合国家有关规定，应对相关证明进行审核，存档备案。一次性使用的医疗用品应离地离墙干燥存储，应在有效期内使用，不得重复使用。
九、健康体检医疗用品可以重复使用时，其清洗、消毒及监测工作应符合原卫生部《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》（WS310.2-2009）及《清洗消毒及灭菌效果监测标准》（WS310.3-2009）的规定。消毒供应中心（或室）的设置和管理应符合《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》（WS310.1-2009）的要求。
十、使用中的消毒剂、灭菌剂应定期进行化学和生物监测。化学检测应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日使用前进行有效浓度的监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次；消毒剂的生物监测应每季度一次，菌落总数应≤100CFU/ml，不得检出任何微生物，灭菌剂生物监测每月一次，不得检出任何微生物。 十
一、按照《医疗废物管理条例》和《北京市医疗卫生机构医疗废物管理规定（暂行）》要求，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、贮存、交接等，并做好记录。在开展外出健康体检前，应制定现场清洁、消毒和检后医疗废物处理方案，并认真落实。
十二、传染病的医院感染管理应遵照《中华人民共和国传染病防治法》的规定执行，传染病流行期间应按当地卫生行政部门的相关规定执行。
附件1：
医院感染有关概念
一、医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
二、医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。
三、医院感染爆发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
四、疑似医院感染爆发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源感染病例：或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病理现象。
五、消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原数生物。
六、灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括真菌孢子和细菌芽胞。
附件2：
与健康体检有关的医院感染管理文件
医院感染诊断标准（试行）（2001年）
北京市医疗卫生机构医疗废物管理规定（2009年）（市局） 医院感染暴发报告及处置管理规范（2009年） 医院消毒供应中心管理规范（2009年）
医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范（2009年） 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准（2009年） 医务人员手卫生规范（2009年） 医院隔离技术规范（2009年） 医院感染监测规范（2009年）
WHO指南guidelines on hand bygiene in health care（2009年) 关于规范医疗机构临床使用便携式血糖检测仪采血笔的通知（2008年）
医院感染管理办法（附：医院感染管理办法释义）（2006年） 中华人民共和国传染病防治法（2004年） 中华人民共和国传染病防治法实施办法（2004年） 医疗废物管理行政处罚办法（试行）（2004年） 内镜清洗消毒技术操作规范（2004年）
医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）（2004年） 突发公共卫生事件应急条例（2003年） 医疗废物管理条例（2003年）
医疗卫生机构医疗废物管理办法（2003年） 医疗废物分类目录（2003年）
医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定（2003年） 消毒管理办法（2002年）
WST367-2012医疗机构消毒技术规范 WST368-2012医疗空气净化管理规范 GB15982-2012医疗消毒卫生标准
《北京市﹤预防与控制医院感染行动计划﹥实施细则（2013-2015年）》
基层医疗机构医院感染管理基本要求（2013年）
《北京市医疗机构环境清洁卫生技术与管理规范》（京卫医字【2013年】192号）
