精神科住院病人临时外出知情同意书
姓名：床号：病区：住院号：
患者在住院治疗期间，因办理临时外出，外出时间：返院时间：患者家属或监护人需承担患者在外期间一切安全问题的全部责任及外出相关的一切后果。患者必须按时返院，若病情变化立即返院，返院后如实反映患者外出情况，如需带药，药品需家属妥善保管，严格按照医嘱服药。
临时外出可能的风险及不良后果包括但不限于下列条款列举的内容：
1) 患者拒绝返院或外出后走失；
2) 病情变化或其他原因，患者院外出现危害自身他人安全的行为，
如冲动伤人或受外伤，甚至致残、致死等；消极自伤或自杀行为等；
3) 因病情变化或隐性疾患突发或其他原因，出现各种医学事件甚
至严重危及生命的情况；
4) 服药期间患者禁止饮酒、驾驶机动车及从事高空作业、机械操
作等；
5) 患者和/或家属的不遵医嘱行为或其他原因导致的不安全事件；
6) 交通意外或事故；
7) 其他可能发生的无法预料或不能防范的不良后果和医疗风险。 8)
9)
医生已详细告知患者办理临时外出可能的风险及不良后果，以上条患者家属或监护人已充分理解，并自愿承担相应的风险和后果。因系患者家属或监护人本人意愿，目前及以后不再对外出期间可能的风险及不良后果提出异议。
医师（签字）：
患者家属或监护人（签字）：与患者关系：
年月日
《精神科住院病人临时外出知情同意书.doc》
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