二级医院评审相关材料准备
二级医院材料准备与评价标准操作方法深度演练
•第一章 医院的功能和任务 •第二章 医院服务 •第三章 患者安全
•第四章 医疗质量安全管理与持续改进 •第五章 护理管理与质量持续改进 •第六章 医院管理
•第七章 医院运行 医疗质量与安全监测指标
医院评审相关材料准备
1、评审材料目录的编制
2、评审材料建立和收集
3、评审过程中出现的问题
4、医院评审体现软实力的10个核心内容
评审资料目录的编制
主要包括二部分：各科室的基础资料目录
创建办公室的医院评审资料目录 科室的资料目录主要分二部分：各职能科室
临床医技科室
•具体要求 ：
提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引
计划的制定 ，要从五年制定，然后有三年的，再有两年的一年的，季度的，月、周计划等等
各种制度以及相关文件能达到1400多个
•无论各种计划、流程、预案、评估报告等材料，都要原始材料 ，要求记录的真实性
•备注:可以修订记录，但不可以太多 ，太多了就不真实了 • 评估报告的真实性，要求手写加打印 • 满意度的调查，要求双向性
•临床科室主要包括十大项关键性资料
1、科室人员构成花名册
2、工作计划
3、工作总结
4、人才培养计划
5、各种制度
6、岗位职责（前瞻性）
7、技术水平
8、实施情况
9、制度落实的记录（所有的原始记录）
10、科室有关的护理和院感
•要求：
材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。
所有的记录要明确，标明时间、地点、参加人员、主要人员的讲话。
二个基本标准：科室目录要求尽量系统、完整医院评审目录要求
分类更细化，条目更清晰
•评审资料建立和收集
创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：
1、以求真实、准确地反映医院工作的全貌
2、内容详细完整，门类齐全
3、为保证资料的规范化、标准化、严把资料质量关
要求：各种资料的准备要求与科研成果鉴定的资料准备
•四条具体关键性要求：
1、对所有纸质材料统一使用A4纸，不同规格纸张用A4纸表村
2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并表明原件出处
3、提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料，并有 简洁的文字说明
4、材料编号要全院统一(42131)
•一律要求准备原件的五项内容：
1、科研成果（论文）
2、业务数据报表（三方签字）
3、病历（死亡、危重、超过30天、医疗纠纷、大额病历）
4、院务会议记录
5、总值班记录 （所有值班记录都要查）
•上报材料基本管理方法：
1、对各科室移交的材料，需先经科室负责人签字确认
后，再添写移交收条，双方签字，一式两份，从而保 证资料的准确和完整。
2、进行资料分类登记注册
3、将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并
根据等级医院评审标准
一、
二、三类指标要求分别进行整理、分类、标示和组卷。
4、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别和排列。
5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记。
6、盒内有材料目录，并按目录与内容要求逐项存放。
总之 ：所有材料上报要三审：科主任检查签字、职能部门检查签字、主管领导签字。使检察人员查看资料一目了然，非常清晰。
•评审过程中出现的问题
•常见的五个记录和专家不同态度
1、不及时记录（时间过长）
2、无内容记录（空洞）
3、回顾性记录（不要总结是记录）
4、突击性记录（应对检查）
5、编写记录（类似小说）
•要做到五个必须：
1、认真反复学习评审标准和评审文件，领会精神要领，准备资料也要有一个：认识—准备 —再认识—再准备的过程。
2、标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。
3、对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。
4、因此必须正确领会标准的要求，对不理解的地方向上级医疗行政部门请教。
5、要逐句逐条搞清标准的要求，使材料准备的齐全 ，无遗漏，也不张冠李戴 。
•应对措施：健全组织、明确职责 成立二级组织
1、医院创建办公室
2、各专科小组 具体职责：
创建办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。
各专科小组成员：负责各科室的基础资料的建立和收集。
医院评审体现软实力的10个核心内容
（一）
1、承担质控中心或质控任务。
2、承担卫生部专科培训基地任务。
3、承担相关工作试点任务：一项以上试点任务
4、国家临床重点专科：获得一个项目以上
5、医疗质量万里行活动效果明显 ：总分在前25名
6、优质护理服务示范工程：单项评价前十名。（※※※） （70%）全面铺开。
7、实施临床路径
8、抗菌素临床应用管理规范
9、医院近三年无安全责任事故：有一起即为零分。
10、无重大医疗过失行为 医疗责任事故：有一起即为零
分。
•医院评审体现软实力的10个核心内容
（二）
1、平安医院
2、完成重大医疗保障任务
3、医院管理严格
4、卫生支农效果明显（ ※※）
5、落实医学检查互认工作
6、科学合理用血
7、推进预约挂号工作：增加50%医师出诊量实现3个月预约。
8、重要信息报送准时准确
9、受到卫生部、市表彰：近三个年度一次以上
10、病历首页符合率：大于 95%
