一例面部烧伤病人的护理查房
时间：2013年11月20日
地点：外六科
主持人：陈琳
主查人：肖远辉 参与人员：陈琳、肖远辉、李金燕、漆瑶、吴春燕、周麟、吴小青、刘亭亭、吴艳苹
陈琳：今天，咱们组织学习面部烧伤伴呼吸道损伤病人的学习，旨在让大家学习烧伤病人的护理和护理查房的流程。现在我们就一例面部烧伤伴呼吸道损伤病人进行护理查房。首先大家来说说烧伤的定义。
肖远辉：烧伤指由热力、电流、激光、放射线和化学物质等因素作用于人体引起的组织创伤。烧伤的程度由温度的高低、作用时间的长短而不同。
陈琳：开始讲的是烧伤的定义，那还有人知道为什么呼吸道损伤更危险呢？ 李金燕：因为头面部烧伤患者常伴有不同程度的呼吸道损伤，再加之烧伤部位特殊，无论是烧伤早期还是感染、焦痂脱落修复期，均有可能发生窒息，危及生命，导致死亡。、
陈琳：今天我们护理查房的是一个只有1岁多的小女孩，那么对于小孩我们是怎么评估烧伤的面积的呢？
漆瑶：12岁以下包括12岁的小孩按九分法： 头面颈：占体表面积9+（12—年龄）% 双上肢：双上臂占体表面积7% 双前臂占体表面积6% 双手占体表面积5% 躯干：躯干前占体表面积13%
躯干后占体表面积13% 会阴占体表面积1% 双下肢：占体表面积46—（12—年龄）% 也可以用患者的并指的掌面约占体表面积的1%
陈琳：我们已经学习了烧伤面积的估算方法，那怎么来识别烧伤的深度呢？ 吴春燕：采用三度四分法，即分为Ⅰ0、浅Ⅱ0、深Ⅱ0、Ⅲ0。
Ⅰ0烧伤：仅仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、干燥，烧灼感，3~7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。
浅Ⅱ0烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含有淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1~2周内愈合，一般不留疤痕，多数有色素沉着。
深Ⅱ0烧伤：伤及皮肤的真皮层，介于浅Ⅱ0和Ⅲ0之间，深浅不尽一致，也可有水疱，但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，如不感染，3~4周内愈合，但常有疤痕增生。
Ⅲ0：是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌或骨骼。创面无水疱，呈腊白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，靠植皮后愈合。
陈琳：上面我们大概了解烧伤方面的一些知识，那么现在我们让肖远辉对病人进行护理评估。
肖远辉：患者：唐颖琴、15床、女、1岁、10Kg、汉族，因“跌倒后火焰及沸水烧伤面部5+小时”于2013年11月12日入我院治疗。入院5+前患儿不慎跌倒被火焰及沸水烫伤面部，当即被救出，哭闹不止，局部红肿，到当地诊所治疗但具体治疗不详。进入我科之后，贺万强医生行烧伤清创切痂术，术后予心电监护、吸氧、记24小时出入量，同时给予头孢美唑钠防感染、利巴韦林抗呼吸道病毒、右旋糖苷氨基酸扩充血容量、静滴维生素C加强胶原蛋白合成和提高免疫力、每天用浸润烧伤膏和易孚凝胶湿敷创面中。现患儿额部、面颊和下颌部部分皮肤基地红润、潮湿，其余皮肤基地红白相间，水疱皮肤有淡黄色液体流出。食欲不是很好，大小便正常。家庭情况一般，家长焦急患儿预后情况。 入院查体：T:36.2℃、P:100次/分、R:24次/分
专科检查：面部可见大约10%烧伤创面，部分创面（主要分布于下颌部、鼻部、额部）苍白色、皮革样变，腐皮完整，可见栓塞血管网，其余创面有少量水疱分布，基底红白相间，创周红肿，鼻毛完全烧焦，声音无嘶哑。
入院诊断：
1、面部沸水及火焰烧伤Ⅱ0~Ⅲ010%
2、轻度呼吸道烧伤
陈琳：根据上面提出的护理评估，那这个患儿到底存在什么护理问题呢？ 周麟：根据肖远辉提出的护理评估，现提出以下护理问题：
1、皮肤完整性受损 与创面烧伤失去皮肤屏障功能有关。
2、感染的危险 与皮肤屏障功能丧失有关。
3、窒息的危险 与患儿呼吸道烧伤痂壳可能脱落进入气道有关。
4、营养失调 与患儿面部烧伤疼痛不愿进食、烧伤后能量消耗有关。
5、恐惧 与患儿经常接受换药及静脉穿刺治疗造成疼痛和烧伤伤口 带来的疼痛有关。
6、知识缺乏 与患儿年龄尚小和家长不懂烧伤后五官护理有关。
7、有坠床的危险 与患儿年龄尚小和因为疼痛苦恼烦躁有关。 吴小青：根据上面的护理问题，现提出以下护理目标：
1、创面显示无感染征象能分期愈合。
2、患儿创面未愈合阶段没有发生感染状况。
3、患儿在呼吸道损伤未愈合阶段没有发生窒息状况。
4、家属能正确喂养患儿，患儿营养状况有所改善。
5、患儿恐惧感有所减少。
6、家属能正确护理患儿五官和了解护理五官的重要性。
7、患儿在住院期间无坠床和跌倒。
刘亭亭：根据护理问题和护理目标的制定，现提出以下护理措施：
1、向家长说明保护创面的方法：定时翻身，抬高下颌部；及时更换浸湿的棉垫；定时清创和涂药；；注意衣物被药物浸湿，浸湿及时更换，注意不要感冒。眼部烧伤用无菌棉签擦拭眼内分泌物，用氯霉素滴眼，每四个小时一次，睡前涂红霉素眼膏。
2、指导家属患儿进食后再喝些温开水；减少家属探视，防止感染；接触创面的用物应保护无菌。
3、鼻口腔者烧伤伴呼吸道损伤，及时清理鼻腔分泌物及痂皮，应注意保持呼吸道通畅，做好口腔护理。告知家长密切观察患儿呼吸情况，有呼吸不畅及困难时，立即通知医生和护士。
4、指导家属给患儿进食高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，少量多餐。如配方牛奶、蒸鸡蛋、新鲜果汁等。进食的时候注意再次烫伤。
5、在换药和静脉输液的时候多多与患儿交流，鼓励患儿。家属焦虑担心患儿治疗后留有疤痕问题，多与家属沟通交流，告知家属正确面对留下疤痕的事实，愈合后进行防疤治疗和功能锻炼，按照医生和护士的指导正确对患儿进行护理。
6、向患儿家长多沟通，耐心解释家长疑虑，正确指导患儿家长护理患儿头面部的方法。
7、患儿作为一级护理对象，护士要加强病房巡视，密切观察患儿神志、生命体征和尿量，严格执行护理计划；告知家属24h陪护患儿，避免患儿坠床跌倒。
刘老师提问：烧伤病人的常见潜在并发症有哪些？ 伍艳苹：低血容量性休克、水电解质失衡、感染。
