膀胱肿瘤病人的护理查房
1、病例介绍
患者，男，62岁。患者于三天前无明显诱因出现全程无痛性血尿，伴有暗红色血块，无畏寒、发热、恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛等，不伴腰痛，未予以特殊治疗。彩超检查后，以"膀胱占位性病变"入院治疗。 既往史: 1）患者有糖尿病病史10余年，一直口服迪沙片5mgTid-Bid，自行随机调整药物，但平素几乎未监测血糖；
2）有高血压病史1年，最高血压170/100mmHg，口服尼群地平降压，偶测血压在150/90mmHg左右； 3）过去有大量吸烟史；
4）近10年偶有轻微左侧心前区针刺样胸痛，每次持续时间数秒钟，近3年这种针刺样疼痛频率有增加，但口服丹参片后疼痛缓解。平素活动量不受限制。无呼吸困难、下肢浮肿，夜尿无增多。
体格检查：T36.6℃ P84次/分 R20次/分 BP170/95mmHg听诊律齐，主动脉瓣可闻及舒张期杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，肠鸣音正常。双肾区无叩痛，输尿管走行区无压痛，神经系统未及异常，双下肢不肿。
辅助检查：彩超提示膀胱前壁实性占位病变。心电图示心肌缺血；膀胱镜示膀胱颈部占位，取活检送病理回报：低分化移行细胞癌。请内分泌科会诊，协助控制血糖,平板试验示可疑阳性，心脏彩超示EF67%。行冠脉造影检查完善术前准备后在连续硬膜外麻醉下行膀胱镜下经尿道肿瘤电切术。术后患者恢复良好。 诊断：膀胱移行细胞癌
2、护理问题
①恐惧/焦虑：与担心手术创伤有关
②自我形象紊乱：与术后留置导尿管有关 ③有感染的危险：与术后免疫力低下有关
④疼痛：与手术创伤有关
⑤潜在并发症：出血
⑥知识缺乏：缺乏术后灌注化疗药物的相关知识
护士甲：该病人可能还存在营养失调：低于机体需要量。与长期血尿、癌肿消耗、手术创伤有关。所以在手术前后均应指导患者加强营养支持，提高手术其对手术的耐受性。指导进食含热、氮含量高的，食易消化、富含维生素的食物，同时注意监测病人的血糖变化，改善全身营养状况。
护士丙：还可以提出排尿形态异常：与术后留置导尿管和手术刺激有关。告知患者留置三腔气囊导尿管和持续盐水膀胱冲洗的必要性。防止血凝块堵塞管道引起膀胱痉挛，从而发生尿外渗。
护士丁：便秘:与长期卧床、活动受限、液体摄入不足有关。注意调整饮食结构，保持大便的松软通畅，勿用力排便，预防再出血，必要时可口服一些软化大便的药物，多吃一些蔬菜。
3、护理措施
护士甲：应加强该患者的心理护理。随着护理模式改变，护理人员不再单纯是护理病人、执行医嘱，更多的是向病人、家属以及社会提供卫生咨询、健康指导等。膀胱肿瘤多为老年病人，他们的心理情感十分复杂，对每位病人不同的心里状况，都给予不同的心理护理。手术前1d护理人员了解病人的心理准备情况，观察病人面部表情、情绪反应及对手术的思想准备，将手术的必要性与目的向病人及家属交代清楚，以取得他们的配合。通过与病人交谈，针对性地进行心理护理，消除病人焦虑。若病人提出疑问，应认真分析，运用通俗易懂的语言给予回答，结合病人情况进行卫生宣教、饮食指导。
护士乙：预防感染做好引流管的护理：将引流管妥善固定于床旁，引流管不可高于耻骨联合水平，防止扭曲折叠。保持气囊导尿管引流通畅，术后持续膀胱冲洗3d，使膀胱处于空虚状态，不积存血凝块，发现引流不通畅或堵塞，应及时查找原因，是否为血凝块阻塞或管道被折叠、扭曲，如有血块，应用50ml-100ml注射器用生理盐水低压冲洗尿管，直至引流通畅。保持管道清洁干燥，每日更换引流袋。膀胱冲洗一般于术后3d停止，尿管于7d后拔除，拔管后鼓励病人多饮水，一般白天饮水应在3000ml以上，以起到机械冲洗作用，避免感染的发生。
护士丙补充：做好尿道外口的护理术后因留置尿管常导致分泌物的排出增多，因此做好尿道口护理尤为重要。常规用0.1%苯扎溴铵棉球擦拭尿道外口，预防感染。同时给予抗生素预防感染。
护士甲：预防并发症发生：经尿道膀胱肿瘤电切术后主要并发症为出血，其主要原因由于肿瘤电切处焦痂脱落而致继发性出血。除密切检测生命体征外，护理时一定要注意观察冲洗液颜色，若冲洗液鲜红，加快冲洗液速度仍无改变，且伴有血压下降，血红蛋白降低，应立即通知医生，给予输血输液。
护士丁：做好膀胱痉挛的护理，具体措施有：确保管道引流状况，保持引流管通畅，管道堵塞，引流不畅是膀胱痉挛的诱发因素之一。因此，对于膀胱痉挛的病人均将管道引流情况作为首要观察指标。加强心理护理，必要时应用镇静剂。精神紧张、焦虑可诱发膀胱痉挛，在临床中，发现这种影响因素是互为因果的，精神紧张或十分注意症状出现者，其膀胱痉挛的次数明显增加，出血程度加重，形成血块，而血块又堵塞管道，诱发膀胱痉挛。形成恶性循环。针对这种情况，在护理时一定要以和蔼的态度、亲切的语言给予针对性的疏导安慰，使其情绪稳定，同时让病人深呼吸，全身放松。
护士甲补充：必要时减少尿管内气囊的注水量，若仍不能缓解，亦可给予哌替啶、异丙嗪肌肉注射，从而缓解膀胱痉挛引起的疼痛。
护士乙：指导患者掌握正确的灌注方法：灌注时应向病人讲解治疗的目的、操作程序、方法、药物的副反应、注意事项及采取的护理措施等，使病人对治疗有一个正确的认识，嘱病人灌注前少饮水，先排空膀胱，清洁外阴后按无菌原则插入导尿管，插管时动作要轻柔，确定尿管在膀胱内后适当放出膀胱内残余尿，将准备好的化疗药由尿管处灌入，灌注时注意避免化疗药物滴到外阴部，以免引起外阴的刺痛及糜烂，同时灌注化疗药物时推注速度要慢，灌注过程中要密切观察病人的病情变化。
护士丁补充：灌注完后注入5-10ml生理盐水或少量空气使尿管处的化疗药物充分地进入膀胱内后反折尿管并快速拔出，然后用碘伏棉球重新清洁尿道外口，以避免在拔管时带出的化疗药物刺激尿道及外阴。灌注后嘱病人卧床并保留至少1h，卧床的目的是为了减轻腹压，从而延长排尿时间，使药物在膀胱内保留足够的时间。灌药后让病人不断翻身，使药液均匀地与膀胱壁接触。灌注中若病人正在输液应减慢输液速度，从而减少尿量及对膀胱内的压力。
护士甲：如何做好出院健康指导？ 护生甲：出院后应避免做太过剧烈运动，如上下楼梯、跑步、踩单车等。 护生乙：注意保持大便的松软通畅，勿用力排便，预防再出血，必要时可口服一些软化大便的药物，多吃一些蔬菜、水果。饮食宜清淡，避免煎、炒、炸的食物，养成多饮水的习惯，并禁止吸烟、饮酒及食用腌制食物。
护生丙：指导病人应坚持、按时地返院治疗，从而及时发现疾病的动态变化，让病人坚持接受治疗，提高其生活质量。
护生丁：做好病人的随访工作，目的是争取早发现、早诊断、早治疗。出院后每3个月做一次膀胱镜检查，连续两年，然后改为每年一次。
护士乙：患者有高血压病史、心电图示心肌缺血、平板试验示可疑阳性，心脏彩超示EF67%，所以术后可能存在心输出量减少：与心脏病变、心功能减退、血容量不足、水电解质失衡有关。术后要密切观察患者的生命体征变化，特别是血压的变化，必要时候使用降压药物维持血压在正常范围内，防止出现心脑血管意外。若有异常及时通知医生，同时注意观察病人电解质的变化，维持水、电解质的平衡。
