2012年质控科重点工作总结
2012年，在院各级领导的指导下，经过全院医务人员的共同努力，医疗质量管理取得一定的成绩。质控科人员能够执行上级、院发文件精神，踏实做好本职工作，完成工作计划及上级领导交给的任务。在工作中以创建三级医院为纲，不断使质控工作向三级医院靠扰。根据工作需要，不断完善自身管理、创新。现将2012年质控工作总结如下：
一、2012年主要工作情况
1、督查科室质控小组活动。每周一至周三根据院发2号文件要求，对全院临床、医技、药械、麻醉科质控小组活动进行督导检查。检查科室质控小组活动记录、对存在的问题分析、评估及整改情况。重点检查科室根据质控方案自查的情况，发现问题及时整改。2012年全院各科每月都进行了质控活动，对本科室存在的一些缺陷能够及时整改，随着管理不断深入，医务人员思想理念发生着变化，不断认识科室内部质量管理的重要性，由被动向主动管理转变。质控科采取工作形式多样化（督导、检查、面对面沟通、征求各级医师意见），深入临床，倾听医务人员建议、牢骚，把这些作为工作的着重点，进一步改进工作思路和方法，为临床、医技科室提供帮助与服务。随着创建三级医院工作的深入，科室质量与安全小组增加了监管项目，涵盖24项内容：1）电子病历规范书写及内涵质量管理；2）临床路径管理；3）危急值管理；4）重点病人、重点病种管理；5）申请单、报告单检查；6）医疗核心制度管理；7）各项记录本规范书写；8）住院超过30天患者管理；9）手术分级管理（手术权限动态管理、大手术上报、围手术期管理）10）新技术、新项目管理；11）患者拟归档病历管理；12）合理用药及抗生素使用管控；13）重要医嘱更改、大型检查适应症异常辅助检查结果分析记录；14）输血质量管理；15）护理管理；16）医院感染管理；17）危重病人管理；18）Ⅰ类切口抗菌药物使用管控；19）手术病人安全管理（手术病情评估、手术治疗计划、方案、术后并发症及预防措施）；20）手术质量评价（按《安徽省三级综合医院评审标准细则2012年版》P107---4.6.8.2进行评价）；21）医疗安全管理；22）病情评估制度；23）分析评价大型设备检查阳性率（CT、MRT、DR、DSA、CTA、ECT等）；24）医师分级管理。
2、临床科室在院病历检查。2012年住院病人40857余人，抽查了5千余份病历，严格按照《安徽省病历书写规范》要求，重点检查疑难危重病历、危急值管理、临床路径管理、手术病历及新入院病历，发现问题，现场反馈，并责成被查科室制定出整改措施，限时整改，我院病历质量得到本地区同行及上级领导的认同和表扬。2012年电子病历上线使用，提高了临床医务人员的工作效率，也提升了工作管理和改进。通过电子病历的监管平台及电子病历的自动封存功能，促进了病历书写的及时性和完整性。
3、医技科室质量检查。医技科室质量管理由于专业性强，专业内容多，管理比较棘手，院领导把医技科室管理纳入2号文件综合目标考核之中，那么职能科室跟进、加大检查督导力度。质控科每月抽查报告单书写、“危急值”管理等，抽查结果，现场反馈，并责成科室限时整改，医技科室质量管理已见成效。
4、麻醉科术后病人巡视管理。麻醉科质量管理由于专业性强，又是手术过程中的重要一环，非常重要。对于手术病人术后要重点巡视呼吸情况、循环稳定、恶心呕吐、声音嘶哑、下肢肋力恢复、脊麻后头痛、尿潴留等。每月对在院的术后病人进行随机随访，考查麻醉科此项工作开展的情况。其检查结果纳入麻醉科综合目标考核。
5、药械科质控活动监查：每周督查药械科室对本科室的监管项目及内容，参与临床抗生素规范化使用的检查、管理、指导工作。
6、《临床路经》实施的管理。根据淮北市卫生文件要求，我院自2010年8月份到目前在部分临床科室开展部分病种临床路经实施工作。成立了组织，明确了职责，根据我院实际，本着先易后难，选择诊断明确、手术或处置方式差异小，疗效确切无并发症的社区获得性肺炎、终未期尿毒症、急性ST段抬高性心肌梗死、特发性血小板减少性紫癫、房间隔缺损、腹股沟疝、甲状腺腺瘤、自然分娩、计划性剖宫产、母婴ABO血型不合溶血病11个单病种的临床路径。十月份又根据省卫生厅文件要求，增加了股骨颈骨折（股骨头置换）的临床路径管理。到目前共有74份临床路径病历。其中8例变异，走出临床路径。此项工作分时间、阶段逐步深入，目前开展情况良好。经过近二年此项工作开民的过程中，存在着一些问题，医务人员由于日常医疗工作较紧，而进行临床路径管理的病人按表单开医嘱填写表单，要与患者多次沟通等，增加了工作量，还有部分患者对临床路径管理认识不够瞧，认为限制他们使用药品、限制检查，可能会耽误他们治病等，因此，造成入经率偏低，入完成京率偏低。
7、宿州市新农合单病种定额付费。为贯彻落实宿州市卫生局《宿州市新型农村合作医疗市级定点医疗机构按病种付费试点实施方案》（宿卫农【2011】2号）文件要求，我院决定对乳腺癌、宫颈癌、食管恶性肿瘤、贲门恶性肿瘤、胃恶性肿瘤、支气管肺癌、直肠中下段癌、甲状腺癌、膀胱肿瘤、自发性气胸、慢性肾功能衰竭尿毒症期（血液透析）单病种实行定额付费，为保障医疗安全，同时结合我院实际情况，制定管理规定。要求临床、医技科室组织科室员工认真学习文件内容及要求，指导单病种定额付费工作，结合宿州市新农合下发的收费标准推进单病种限价，以本院近三年本病的平均收费为基础进行测算，在保证医疗质量和医疗安全的前提下，对临床科室、麻醉科、手术室进行费用分解，使费用控制在宿州市新农合给付的限额付费以内。临床科室严格把握单病种出、入路径标准，如有合并症、并发症及其它异常情况，要提供充分的病案文书支持。此项工作分时间、阶段逐步深入，目前开展情况良好。
8、“危急值”管理。“危急值”是指该辅助检查结果显示患者正处于生命危险的边缘状态的指标；临床检验“危急值”是2009年患者重大安全目标管理的其中之一，是医疗安全管理的关健点，我院5个医技科室分别制定了“危急值”的项目及范围。辅助科室发现“危急值”后，应首先核查检验标本的相关信息，检查仪器性能有无异常，操作过程各环节是否规范，必要时重复测定检查，排除上述可能的异常后，立即电话通知临床医护人员（住院病人通知病区护士，门急诊病人通知经治医生或分诊护士），有条件的嘱咐其在网络查看结果，并安排人员尽快送出书面报告（报告上加盖“危急值”印章）。在《危急值报告登记本》上记录下列内容：患者姓名、住院号、病区及床号、危急值项目及检查结果、报告者姓名、接电话人员姓名、检查日期时间、通知科室时间（时间均应记录到时、分）、复检情况等备查。病区护士接到检查科室电话通知后，立即通知经治或值班医生，同时在《危急值报告记录本》中记录。内容包括：患者姓名、住院号、床号、危急值项目及检查结果、电话通知人姓名、时间、通知经治或值班医师的时间、接到检查报告时间及送报告人员姓名等（时间均记录到时、分）。记录护士及经治或值班医师均应签署全名备查。经治或值班医师接到通知后，及时对“危急值”予以相应处置，将处置情况记录于病程记录，并报告上级医师。病程录中应记录上记录上级医师对危急值的分析处置意见，要进行追踪观察并记录在病程录中。危急值管理中存在的突出问题：医技科室与急诊科之间的矛盾，针对此现象，通过应知应会内容检查提问，绝大多数医务人员都能背诵，掌握危急值的管理制度与流程。
二、日常工作情况
1、参加院内会诊及病历讨论；
2、参加业务院长查房、记录总结；
3、对医务人员进行基础质量教育、医疗质量检查存在的问题进行分析通报；配合院内岗前培训工作；
4、每月完成质量检查总结参与临床科室经营管理医疗质量考核；
5、每季度召开全院临床、医技科室质控员会议，通报本季度医疗质量存在的问题，提整改建议，布置下一季度的质控工作重点。
6、完成临时性任务，如：季度分院经营管理医疗质量考核、配合上级行政主管部门来院检查工作等等；
7、参加院部召开的各类会议。
三、学习、解析三级医院标准
根据三级医院标准要求，通过三级医院标准的学习及解析，心中更明了，思路更清晰。把三级医院的标准作为日常工作的尺度，通过督导检查及全院医务人员的共同努力，使我院的医疗质量跃上新台阶，为晋升三级医院打下坚实的基础。9月11日院部召开动员大会，正式进入创建三级医院阶段，本部门条款解析，按照条款进行督导检查，建立资料盒，针对条款准备资料，在创建的同时，提升质量管理，保障医疗质量。
四、完善组织建设、健立医疗质量规范化管理体系
1、根据工作需要及时对质量监控网络进行调整，
2、完善院科两级质量管理责任制，
3、制定全面医疗质量控制方案、考核标准及检查流程，
4、将医疗质量检查纳入医院综合目标考核中。使医疗质量管理纵横交织，网络覆盖面广，辐射到每个角落，进入规范化管理的轨道。
近期工作重点：根据三级条款出台文件危急值管理、临床路径单病种管理、诊疗常规技术操作规范，制定2013年质控科质控方案目标，修改医疗质量委员会文件。
二零一二年十二月二十二日
