质量控制科
一、目标：
为保证医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全。通过日常监督随机抽查、每月汇总检查、病案（历）专审、按照三级甲等医院标准四个途径，以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进行质量控制。
二、职责：
1、在院长、主管院长的领导下负责制定医院医疗质量监控工作计划和工作制度。
2、建立质量监控的指标体系和评价方法。
3、完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。
4、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长汇报或向医教科、护理部通报。
5、收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。
6、有按照检查结果对科室、个人进行奖罚的权利。
7、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
8、定期编辑出版医疗质量管理简报。
三、具体措施：
1、日常监督检查。
负责并实施其管理职责范围内的医疗质量检查，检查的内容，一
1 般为1-2项，采取随机抽查方式进行。每月所有临床、医技科室至少接受一次日常检查。
随机抽查内容包括检查中发现的问题改进落实情况、医疗、护理、医技文书质量、医疗法律、法规、规章、制度、医疗规范、常规执行情况、诊断、检查、用药、手术、护理、告知等方面存在的质量问题及其他医疗质量问题。
2、病历质量检查。
将病历质量考核分为运行病历质量和终末病历质量两部分。
监控目的：了解掌握各科病历书写质量；了解病历完成的及时性、完整性；向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。
监控方法：运行病历质量监控采用定期到病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病例为主；除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院10天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人（注明病历中存在的问题）。
终末病历质量监控根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查。
3、门诊质量检查
每月对门诊质量进行评价，内容包括门诊病历质量、处方质量、检验、功能检查、影像报告单质量。
四、质量控制责任追究。
对各种质量指标完成情况作为科室工作核心纳入考核体系。对重点质量完成情况进行监控，对于不规范的行为进行相应处罚。
对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室
2 和部门，分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。
五、评价与反馈
1、效果评价
定期对医疗质量运行情况进行评价。根据每个季度按《医疗质量考核评分标准》考核结果进行评价，每个季度对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。
2、信息反馈
环节质量及终末质量检查结果质控科通过“质量控制信息反馈表”反馈给各科室。
