保险公司不能拒赔“非医保”用药费用
案情
2011年12月6日17时30分，山东省莒县薛某驾驶其轿车由南向北行驶至东环路与莒大路交叉口处时，与由西向东行驶的张某驾驶的二轮电动车相撞，致张某受伤，两车辆受损，造成交通事故。该事故经日照市公安局交通警察支队莒县大队认定：薛某未安全、文明驾驶机动车、驾驶机动车未保持安全车速，驾驶机动车未按信号灯通行，应承担事故的主部责任；张某未按信号灯通行，应承担事故的次要责任。张某伤后被送往医院治疗，共花费医疗费8000余元（含“非医保”用药费用3600元）。另查，薛某2011年6月为其轿车在保险公司投保了交强险一份。事发后，薛某未向张某赔偿损失。2012年8月21日，张某将薛某及保险公司诉至法院。
分歧
审理过程中，保险公司辩称，根据《机动车交通事故责任强制保险条款》，对于“非医保”用药费用保险公司拒绝赔付。对于保险公司的辩称，法院形成两种不同意见：
第一种意见认为，应当支持保险公司关于“非医保”用药费用拒绝赔偿的辩称，根据《机动车交通事故责任强制保险条款》的规定，保险公司不承担“非医保”用药费用。
第二种意见认为，保险公司辩称“非医保”用药费用保险公司拒绝赔付的理由不能成立，其不能拒赔“非医保”用药费用，交强险以保障交通事故受害人迅速获得赔偿为目的，其理赔不应区分是否自费用药的必要，因为治疗疾病需用何种药物取决于医院，而非伤者或被保险人所能决定。
评析
笔者同意第二种意见。理由如下：
首先，“非医保”用药费用免赔条款应认定为格式条款。本案中保险公司与薛某签订保险合同时并未就“非医保”用药费用免赔予以明示，也不能提供证据证实对该条款履行了明确的说明或告知义务，而是擅自将“非医保”用药费用免赔条款直接打在保单上，是保险公司的单方行为，故不属于附条件或附期限的条款，而属于典型的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
其次，投保人购买交强险，按时缴纳保险费用，就是为了分担风险，在发生
交通事故自己需要承担责任时，由保险公司承担风险。保险公司不承担“非医保”用药费用，显然损害了投保人的利益，保险公司核减“非医保”用药费用后减轻赔付负担，而投保人却要自己承担所谓的“非医保”用药费用，这对投保人显然是不公平的。同时，张某在治疗的过程中，对医疗机构使用何种药物进行治疗是没有选择权的，而且，根据《道路交通安全法》第七十六条之规定“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任险范围内予以赔偿”，以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条之规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”，两者都没有规定将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围之内。
综上，本案中保险公司的辩称不能得到法院支持，张某因交通事故产生的医疗费8000余元均应由保险公司承担。
（作者单位：山东省莒县人民法院）
保险公司应当承担全部理赔责任。
一方面，道路交通事故强制保险是非营利性的保险项目，设立的目的在于保障交通事故的受害者能够迅速获得赔偿，从而能得到即时的救治。故《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条规定：“被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。道路交通事故的损失是由受害人故意造成的，保险公司不予赔偿。”即只要受害人没有故意，保险公司就必须在责任限额内理赔。这种强制性，也正是路交通事故强制保险与商业保险的根本区别。也就是说，只有在商业保险中，保险公司才能与投保人约定对非医保用药的核减。而本案所涉的是道路交通事故强制保险，且你对损害并无过错，保险公司拒绝赔付非医保用药费用，明显背离了道路交通事故强制保险设立的初衷。
另一方面，投保人购买道路交通事故强制保险，是为了分散保险事故发生后自己所需承担的赔偿责任。而保险公司在对非医保用药进行核减后，其自身的赔偿责任减轻了，但投保人的赔偿责任却加重了，因为保险公司核减的那部分转嫁到投保人身上，加重了投保人负担。而《合同法》第四十条规定：“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”也就是说，即使保险公司与刘某的道路交通事故强制保险合同中，有着核减非医保用药的规定，也从一开始时起，便对刘某和你没有任何法律约束力。再一方面，治疗过程的用药的选择权，般都由医生掌握。即使受害者建议，最终决定权也医疗机构。
医院根据你的实际情况，选择非医保用药，也是属于治疗过程中的合理的、必要的费用。保险公司无端核减，无疑是对医院救死扶伤的限制，也是对你权利的损害。
第三段
法院认为，公民的生命健康权依法受法律保护，对其权利受到侵害所产生的合理支出及经济损失有权请求赔偿。本次交通事故经交警大队责任认定书认定被告高某负此起事故的全部责任，原告无责任，被告对本次交通事故造成的损失应承担全部偿责任。
本案处理的难点是：关于原告医疗费中非医保用药是否属于保险公司赔偿范围。
法院认为，保险公司在交强险及商业第三者险条款中约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用” 的格式条款应当认定为无效。因保险合同涉及的不仅仅保险人与被保险人之间的关系，还涉及第三人利益，依据民法基本原理，非经第三人同意，合同双方不能对合同之外的第三人的合法利益做出限制。在道路交通事故人身损害赔偿案件中，这一格式条款涉及赔付的对象往往是不特定的交通事故的受害者，而受害者并没有参与保险合同的订立，让受害人接受该条款有失公平。另外，用药是医院的行为，受害人以及肇事者、被保险人均不是专业人员，不可能判断哪些是医保用药，哪些是非医保用药，只有专门医务人员才可能控制用药的范围。即使将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围，超过医保用药范围过错不在于受害人以及肇事者、被保险人。本案虽然投保人在投保时与保险人签订投保声明约定：“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，本人自愿投保上述险种。”但是，根据2003年5月20日中国保险监督管理委员会关于《机动车辆保险条款》的性质等有关问题的批复规定“仅仅采用将保险条款送交投保人阅读的方式，不构成对说明义务的履行。保险公司应当根据保险合同签订的具体情况，采用适当、充分的方式明确提示投保人，尽量使其明确合同中责任免除条款的内容，确保投保人的利益不受损害。保险公司的行为是否构成了对说明义务的履行，由司法机关或仲裁机构依法认定。”对本案中的特别约定，法院认为，保险公司仍没有明确解释什么是国家基本医疗保险、如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，这种需要通过鉴定机构鉴定才能确定的事项，保险人仅以签订投保声明的形式不足以使得投保人明确其内容，根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定“提供格式条款一方免除其
责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”。因此该条款仍属于保险人免除其自身责任或加重对方责任的格式条款，应认定为无效条款。
另外，机动车第三者责任强制保险是法定保险，其赔偿范围和标准是法定的，保险条款的约定应符合法律规定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”这一规定并未将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围。
故法院对原告请求的非医保范围内医疗费予以支持。
[法官点评]
交强险及商业第三者责任保险其创设的目的是为了保障受害人依法得到赔偿，是国家为了分散损害、妥善处理纠纷、使受害人及时获得赔偿的一种公益性救济手段，如果将非国家基本医疗保险用药排除在保险赔偿范围内，而将承担的风险由投保人和受害人承担，显然违背了立法的初衷。
第四段 南宁青秀区法院。
保险公司以《机动车第三者责任保险条款》的“赔偿处理”部分载明了其有权按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额为由，对张某赔偿的医疗费用中非医保用药部分的款项不予理赔，双方因此引发纠纷，张某起诉到法院。
法院审理认为，由于医疗费用的产生系以维护生命健康权为目的，并根据医疗需要而确定。本案中张某无法控制周某用药的范围，并且保险公司也无证据证明其就医疗费用的核定标准向张某尽到提示说明义务。况且，在保险公司已通过约定保险限额来确定其赔偿范围上限的情况下，其再通过限定伤者用药范围来减轻其责任显然有失公平。因此，保险公司要求扣减非医保部分费用的抗辩不成立，法院最终支持了张某要求保险公司赔偿医疗费的诉讼请求。
法官点评：机动车交通事故责任强制保险及机动车商业险创设的目的是为了保障交通事故受害人依法得到赔偿，如果将非国家基本医疗保险用药排除在保险理赔范围之外，而将本来由保险公司承担的风险转嫁到投保人和受害人身上，显然违背了立法的初衷。
第五段 湖南省江永县法院（人民法院报 2013年5月16日 第三版 ）
法院审理认为，保险公司提供的关于“非医保用药不予赔付”的格式条款，具有免除保险人责任、限制投保人权利的性质，属于免责条款。被告保险公司不能提供证据证明其在签订保险合同时已向投保人就相关保险免责条款尽到明确说明义务，故该免责条款对投保人不产生法律效力；同时，受害人在医院治疗，由医生根据病情决定用药，受害人和投保人均无法掌控，且保险公司也未提供有效证据证明受害人非医保用药费用属于不合理、不必要的治疗开支。据此，法院依法支持原告张某的诉讼请求。
第四段
【裁判要点】
保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
【案情简介】
原告出租车公司驾驶员肖甲驾驶被保险出租车由略阳县汽车站向县政府方向行驶，行至略阳县狮凤路后沟处不慎与路边行人黄乙相撞，造成行人黄乙身体多处受伤和车辆受损的交通事故。略阳县公安局交警大队作出略公交认字(2011)第2-20901号《道路交通事故认定书》认定驾驶员肖甲负事故全部责任，黄乙无责任。
原告出租车公司与受害人黄乙在略阳县公安局交警大队主持下达成赔偿协议，支付黄乙医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、交通、住宿费共计5.41万元，原告出租车公司就该起交通事故将材料报被告保险公司处要求理赔，被告保险公司作出理赔，电汇原告出租车公司保险赔付款3.24万元。
原告出租车公司认为交通事故发生后，原告出租车公司赔偿受害人损失和支付修车费共计5.49万元，被告保险公司未按照法律规定的赔偿范围和标准进行理赔，造成原告出租车公司大量损失不能得到理赔。遂诉至法院，要求扣除被告
保险公司已经给原告出租车公司账户电汇了的3.24万元，被告还应支付其他合理保险赔付款1.25万元。
【争议焦点】
本案的争议焦点是原告出租车公司投保的机动车发生保险事故，被告保险公司是否应当理赔，如果应当理赔，如何确定理赔数额。
庭审中，被告保险公司认为依据双方订立的保险合同约定超出“国家基本医疗保险标准”的医疗费不予赔偿。
原告出租车公司则认为“国家基本医疗保险标准”无明确具体的含义，保险公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据。
【评析】
双方当事人在平等、自愿基础上订立的机动车交通事故责任强制保险和机动车辆保险，是双方当事人真实意思的表示，内容不违反法律、行政法规禁止性规定，应当认定有效。保险公司在被保险车辆发生交通事故时，应按照双方当事人在涉案保险合同中的约定予以赔偿。
关于涉案保险合同争议条款能否理解为“医保外用药不予理赔”的问题。 涉案机动车交通事故责任强制保险合同第九条约定“被保险机动车在本条(一)至(四)之一的情形下发生交通事故，造成受害人需要抢救的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内垫付。被保险人在交通事故中无责任的，保险人在无责任医疗费用赔偿限额内垫付。对于其他损失和费用，保险人不负责垫付和赔偿。”
涉案机动车辆保险合同第二十七条约定“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定。在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。”
对于以上约定，双方当事人有不同的理解。
原告出租车公司认为“国家基本医疗保险标准”无明确具体的含义，被告保险公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据。
被告保险公司认为该条款的含义是超出“国家基本医疗保险标准”的医疗费不予赔偿。依据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释。应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”
因此，在涉案保险合同争议条款的含义不明确的情况下，应当作出不利于格式条款提供方被告保险公司的解释。
即使涉案保险合同争议条款可以被理解为“医保外用药不予赔偿”，该条款的效力也应当结合相关法律规定全面加以分析。
从保险合同的性质看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保的根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。
根据保险法第十七条规定“保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”
据此，保险公司在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单提示投保人特别注意，更重要的是要对免责条款内容作出明确解释。如果合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有举证责任。即保险人还必须提供其对有关免责条款内容作出明确解释的相关证据，否则该条款不产生效力。被告保险公司为证明已尽到告知义务，提供了涉案保险单上有提示投保人仔细阅读字体加粗部分内容即争议条款内容，以及原告声明和盖章。但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明被告保险公司已经向原告出租车公司陈述超出“国家基本医疗保险标准”不予赔偿即部分免除保险人责任的含义。
因此，即使该条款可以被理解为“医保外医疗费不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。
此外，国家基本医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有社会福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。
而涉案保险合同是一份商业性保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于投保利益也远远高于国家基本医疗保险。因此，按被告保险公司“医保外用药”不予赔偿的主张对争议条款进行解释，明显降低被告保险公司的风险，减少被告保险公司义务，限制投保人的权利。保险公司按商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险标准理赔，有违诚信。
综上，受害人黄乙超出“国家基本医疗保险标准”的医疗费，被告保险公司应予以赔付，支付给投保人原告出租汽车公司。
(文中人物系化名)
买车险10天后撞了人“非医保费用”不赔付? 法院：未作提示或明确说明保险公司要赔
买了车险，车祸后却遭遇“非医保费用”不赔付，江夏车主蔡先生一怒之下将保险公司告上法庭。此案经两审，近日有了结论：蔡先生告赢保险公司，获赔“非医保费用”1.9万余元。
2011年6月27日，江夏的蔡先生在某保险公司为私家车投保了交强险及机动车辆综合险(合同均为保险业务员提供的格式合同)，其中含第三者商业责任险(保险限额20万元)，保险期自2011年6月28日零时起至2012年6月27日24时止。
然而，投保才10天，桂某驾驶蔡先生的轿车，在洪山区雄楚大街将行人曹某撞伤，造成后者九级伤残，经交管部门认定，桂某负全责。事后，桂某垫付7万余元住院费。
事故第二天，桂某就在保险公司出具的空白《支付赔款确认书》上签字。同年12月，因赔偿问题未达成一致，曹某将桂某、蔡先生以及蔡先生投保的保险公司告上法庭，经调解后达成协议：由保险公司在交强险范围内赔付6万余元，桂某、蔡先生共同赔付1万余元。
2012年4月，保险公司向蔡先生支付了理赔款6万余元，但蔡先生提出异议，称对方在理赔时，以伤者住院费中1.9万余元系“非医保费用”为由，对该部
分不予理赔，侵害了自己的合法权益，并再上法庭，请求保险公司赔付这1.9万余元。
保险公司认为，根据合同涉案保险条款，保险人按照“国家基本医疗保险的标准”来核定医疗费用，保险公司认为该条的含义是“医保外用药”不予理赔。但蔡先生则觉得该条款中的“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，是社会保障性保险的适用标准。
洪山法院审理后作出一审判决，保险公司向蔡先生支付理赔款1.9万余元。 因不服判决，保险公司提出上诉，今年3月，武汉市中院二审维持原判。 法官说法
办案法官：保险公司和蔡先生的分歧，在于格式合同中“对保险人按照„国家基本医疗保险的标准‟来核定医疗费用”条款的理解。根据《保险法》，对免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
此案中，保险公司无证据证明其向蔡先生陈述了争议条款包含“医保外用药不予理赔”的含义;同时，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，因此，即使该条款可以理解为“医保外用药不予理赔”，也应按照蔡先生的理解，由保险公司进行赔付。
男子车祸受伤保险拒赔非医保药费无奈求助法院 投保人在一起交通事故中致受害人8级伤残，保险公司却拒绝赔付受害人非医保用药费。市中级法院二审昨日驳回保险公司诉求。
2013年3月19日，梁某驾小型客车沿东湖路由沙湖大桥向梨园方向行驶，在中南医院西门人行横道线处，车辆左侧后视镜将行人张某撞倒致伤。经武昌区交通大队认定，梁某负此事故全部责任。
梁某所驾车在某保险公司武汉分公司投保了机动车交通事故责任强制保险及商业第三者责任保险，商业第三者责任保险的金额为20万元，且购买了不计免赔。
张某受伤后住院治疗24天，梁某垫付医疗费共计13万余元，保险公司垫付医疗费1万元。张某伤情经司法鉴定所鉴定，伤残等级属8级，伤残赔偿指数37%;后期医疗费需1.5万元左右。张某因赔偿问题将梁某及保险公司告上法庭。保险公司拒绝赔偿张某非医保用药费。
一审法院审理认定，张某的损失包括医疗费、后续治疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共10项，合计33.9万余元，其中梁某垫付13万余元，保险公司垫付1万元。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿;不足部分，由承保商业第三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿;仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。
由此，一审法院判决：保险公司赔偿张某各项损失18.8万余元;于判决生效之日起20日内返还梁某垫付款共计12万余元。
保险公司不服，上诉称，非医保用药的费用不属于保险责任的赔偿范围，一审法院违反保险合同的规定，适用法律错误，未扣减非医保的费用，严重损害了上诉人的合法权益。
二审法院驳回保险公司诉求，维持原判。 法官说法
本案的焦点在于，非医保用药的费用，商业保险该不该理赔。
保险公司辩称，非医保费用应该扣除30%，不由其承担。《机动车第三者责任保险条款》规定，保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。因此，商业第三者险也应该按照保险合同的约定扣除非医保用药费用。
用药是医院的专业行为，受害人、肇事者及被保险人均非专业人员，无法判断医保用药及非医保用药，只有专业人员才能根据伤者伤情掌握用药的范围。保险公司未证明已向投保人明确解释国家基本医疗保险的含义以及如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。根据《中华人民共和国合同法》规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。故法院对其抗辩意见不予采信。
法院认为，对于“国家基本医疗保险的标准”条款存在不同理解，应作出不利于保险公司的理解;即使可以明确理解为“非医保用药不赔”，保险公司不能证明其尽到了明确告知和解释的义务，也应承担保险理赔的责任。
更为重要的是，国家基本医疗保险是具有福利性的社会保险制度，对用药的范围有一定限制;而保险合同是纯商业性质，收取的商业性保费金额远高于国家基本医疗保险，投保人对于参保的利益期待远高于国家基本医疗保险，如果保险公司按照商业性保险收取保费，却只按国家医疗保险的标准理赔，有违诚信。故保险公司认为非医保用药的费用应予扣除的主张，法院不予支持。
