1、病案首页缺项扣5分;
2、主诉有缺陷扣1分;
3、现病史缺陷扣1分;
4、家族史缺陷扣1分;
5、个人史缺陷扣2分;
6、首次病程录缺陷扣4分;
7、诊断与描述不符扣2分;
8、无相关辅助检查支持联合使用抗生素扣5分;
9、诊断主次颠倒扣2分;
10、查房记录缺陷扣10分;
11、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分;临时医嘱护士执行时间错误扣2分;
12、病历未按规定要求书写,排版混乱扣5分;
13、无入院相关告知书扣2分。
14、体温单填写不规范扣2分;
以上病历扣除分数59分 本病历得分41分
1、病案首页缺项扣5分;
2、主诉有缺陷扣1分;
3、现病史缺陷扣1分;
4、家族史缺陷扣1分;
5、个人史缺陷扣2分;
6、辅助检查抄写缺陷扣2分;
7、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分;
8、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分;临时医嘱护士执行时间错误扣2分;
9、病历未按规定要求书写,排版混乱扣5分;
10、出院带药医嘱混乱扣3分;
11、化验单、报告单粘贴方式不规范,缺标记扣3分;
12、无入院相关告知书扣2分;
13、体温单填写不规范扣2分;
以上病历扣除分数54分 本病历得分46分
1、病案首页缺项扣5分;
2、主诉有缺陷扣1分;
3、现病史缺陷扣1分;
4、家族史缺陷扣1分;
5、个人史缺陷扣2分;
6、体格检查缺陷扣2分;
7、出院诊断主次不分扣4分;
8、首次病程录入院时间缺陷扣1分;
9、诊断依据缺陷扣2分;
10、病程记录与医嘱不符扣2分;
11、医嘱内有与病情无关的药物扣2分;
12、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分;临时医嘱护士执行时间错误扣2分;
13、病历未按规定要求书写,排版混乱扣5分;
14、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分;
15、无入院相关告知书扣2分;
16、体温单填写不规范扣2分;
以上病历扣除分数59分 本病历得分41分
1、病案首页缺项扣5分;
2、主诉与现病史不符扣3分;
3、现病史缺陷扣1分;
4、查房缺陷扣10分;
5、诊断主次不分扣2分;
6、辅助检查抄写缺陷扣2分;
7、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣4分;
8、病历未按规定要求书写,排版混乱扣5分;
9、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分;临时医嘱护士执行时间错误扣2分;
10、长期医嘱与临时医嘱内容混乱扣5分;
11、化验单、报告单粘贴方式不规范,缺标记扣3分;
12、无入院相关告知书扣2分;
13、体温单填写不规范扣2分;
以上病历扣除分数61分 本病历得分39分
1、出院记录有缺陷扣2分;
2、入院诊断缺陷扣1分;
3、主诉缺陷扣1分;
4、现病史缺陷扣1分;
5、鉴别诊断缺陷扣1分;
6、诊断主次颠倒、初步诊断缺陷扣3分;
7、查房记录缺陷扣10分;
9、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分;临时医嘱护士执行时间错误扣2分;
11、化验单、报告单粘贴方式不规范,缺标记扣3分;
12、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣4分;
13、无入院相关告知书扣2分;
14、体温单填写不规范扣2分;
15、病历未按规定要求书写,排版混乱扣5分;
以上病历扣除分数53分 本病历得分47分