2014年一季度医疗质量检查反馈
科室：外妇科检查时间：2014年4月15日
一、传染病管理专项检查：
1、外妇科应建立科内传染病管理领导小组，欠职责和制度、工作流程。
2、欠传染病年内工作计划，一季度传染病有漏登1例。
3、有传染性培训计划。还未来的及培训。
4、传染病知识应知应会：提问传染病上报处置流程3人，只有1名医护人员能回答。
5、欠科内自查内容的资料，欠传染病上报分析记录。
提出整改意见：
1、建立科内管理小组。
2、补充1-3月的传染病上报分析记录。
3、加强传染病上报处置流程的学习。
二、医疗质量与安全管理专项检查：
八大本建立情况：
1、建立有齐全的八大工作记录本，但医生交接班记录本中有漏记交接班记录现象。有
交接班记录后漏签名现象。
2、业务学习记录本，有学习计划，有学习内容，有考试。但欠总结。
3、死亡讨论记录本：1季度无死亡记录。
4、危重症抢救记录本，欠内容。
5、疑难病例讨论记录本，每月均有疑难病例讨论记录。
6、质量控制记录本：有科内领导小组，职责，工作计划须修订。其中终未病历质量控
制达到100%，但欠反馈记录。运行病历检查记录本：记录完整，按时检查，有分析，有指导。
7、差错事故记录本：2014年无差错事故记录。
8、科务会记录本：有记录，与院开会内容有相差。
三、医疗质量与持续改进
（一）、住院诊疗管理与持续改进
1、应建立科内临床路径管理的组织结构及职责的文档。有临床路径质控工作统计
及登记本。但开内容。有培训，未见记录。有会议记录。
2、对住院时间超过30天的患者无科内评价规范。但有管理与评价表，无评价分
析记录。
3、有质量与安全管理工作小组，职责，工作计划。但未见质量与安全培训资料。
4、无出院后的随访指导流程。随访管理未分次进行。
5、对病人的康复指导需改进。
（二）、手术管理与持续改进
1、无患者病情评估制度并对岗人员进行培训资料。
2、无落实知情同意管理的相关制度与程序。
3、没有对临床手术医师进行相关教育与培训的记录。
4、有有创检查知情同意书。
5、无急诊手术相关制度与流程。无对急诊手术进行教育与培训，知晓度为30%。
6、无术后患者相关制度与流程。知晓度低。
7、无手术质量评价。
（三）、麻醉管理与持续改进
1、麻前病情评估制度应与工作条件有关的内容结合。（内容太多，与实际做不到）
2、应有麻醉效果的资料进行分析，评价总结的资料。
3、应有麻醉设备的日常维护记录本。
4、应对相关医护人员进行全麻复苏培训。
5、应建立定期自查制度及表
6、全麻steward评分表不知。
7、补充麻醉不良事件无责上报制度
（四）、急诊医学管理与持续改进
1、首诊负责制度问医师，回答正确。
2、对复合伤的抢救流程需进行培训。问答不理想。
3、需建立急诊医疗服务评价工作及急诊服务流程与规范。急诊服务流程知晓度低。
4、随机抽查一名医师对会诊时限，不能正确回答会诊规定时间。说明科室未进行相关培训。
5、需建立高危妊娠产妇处置规范及流程。
四、病历质量专项检查（详见反馈表）
2014年第一季度运行病历质量检查情况反馈
科室：外妇科检查时间：2014年4月15日当日外妇科有住院病人0人，无法随机抽查20%运行病历。
检查人员：检查完成时间：2014年4月15日
2014年第一季度终末病历质量检查反馈
检查人员：检查完成时间：2014年4月22日
