活体组织检查工作制度
1.认真查对标本及送检单(标本单姓名与标本瓶是否一致)。 2.认真做好划价工作,不多收、不漏收。
3.及时编号、登记,认真填写登记本,并查对是否合乎要求。 4.配合医生记录取材者,应将病理标本单上的内容告知取材医生。 5.病理医生,在取材时应对所取标本进行详细描述,包括标本大小、颜色、形状,各个不同切面的改变,必要时应称重。对于微小标本应用滤纸包好,或做特殊说明。
6.清点标本例数,取材后组织也应立即固定。
7.技术员每天应按规定时间将切片及病理单送交活检值班医生(对其切片质量及数量做详细的核对)。
8.对活检中的问题,应及时同上级医师及临床医师联系,避免延误诊断。
9.低年医生,应在每天规定时间内将当天外检进行初诊,并作镜下检查记录,配合高年医师进行最后诊断。 10.病理诊断报告需及时发出。
11.病理切片应及时分类、归档。对于需要进一步工作的病例,应及时做出处理(包括特染、免疫组化)。
12.病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点,整理完毕、归档。 13.保留标本须经常添加固定液,防止干涸、腐败。
病理档案的借阅与查阅制度
1.病理档案资料为病理科长期或“永久性”保存资料,是病理科医疗行为的重要医学证据。
2.病理科档案系指:病理外检申请单、报告单存根;病理细胞学申请单、报告单存根;病理外检登记本;细胞学检查登记本;特染/重切医嘱登记本等文字资料性档案(含电子信息资料)。病理外检蜡块、切片;病理大体标本。病理科专用的图书;各种学术会议的资料;各种设备仪器的说明书:病理科各种工作制度及操作常规等相关资料均为有价值的医学资 料,病理科按照《临床技术操作规范-病理学分册》规定的期限妥为保存。
3.上述档案资料,病理科工作人员因工作和科研需要均可进行查阅和借阅。
4.查阅:因工作需要,本科工作人员使用上述档案资料(不含蜡块资料)短时或在1个工作日以内,可直接到档案室自行办理查阅手续,用后及时归还原处。
5.借阅:因工作需要,本科工作人员使用上述档案资料2个工作日以上者,须经科主任同意后,到档案室由档案管理人员办理借阅手续,方可借出。但涉及科研课题,尤其是需动用蜡块档案时,使用者须提供课题说明,经科主任同意,科务会论证后,方可办理借阅及使用。 6.借阅病理档案的时间最长不得超过一个月,逾期者应到档案室重新办理续借手续。 7.院内工作人员,因工作需要使用病理科档案资料者,仅限于查阅,即办即还,查阅者不许将档案资料在病理科 以外的地方进行查阅。 8.院内外人员需要复制复印档案资料,需经病理科主任同意,并对复制复印的档案进行登记。
9.院外相关人员须使用病理科档案资料时(除病理切片另有规定的外)。须经医务处领导批准,办理借阅或查阅手续。但对于不可复制的病理档案资料,根据有关规定一律不外借。
10.借阅或查阅档案资料时,应注意保持档案资料的完整、清洁,严防损坏和丢失。
11.本科工作人员未经许可,不得将病理档案借与其他人员查阅、复制。违者将扣出当事人一个月奖金。涉及医疗差错或医疗纠纷的档案,移交医院相关部门处理。
12.医院相关人员,因工作需要,利用病理档案资料进行临床医学总结、科学研究时,因根据实际应用的价值,与其签订科研协作意见,方可利用病理档案资料。
13.疗纠纷或事故发生时,病人的病理切片、病理蜡块、病理诊断报告底单应立即封存。涉及医疗差错、医疗纠纷的病理档案,原则上不借阅和查阅。
14.病理资料由科主任指定专人管理,负责病理检查资料的归档、管理、借用、归还和登记,并定期整理上述资料。
病理诊断及制片质量考核制度
1.每季度由科主任指定专人负责以下考评工作。 (1)随机抽取20份病理报告检查以下几方面: 1) 报告书写及及时发出是否按规范要求。 2) 字迹清晰,有无涂改。
3) 有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊。 4) 签发报告人亲笔签名。
(2)随机抽取20份冷冻切片与石蜡切片病理诊断报告切片,检查 是否符合率≥90%、报告发出是否及时,并查找分析原因。
(3)随机抽取20份细胞学与活检或手术标本报告及切片,检查符合率及报告发出是否及时,并查找分析原因。
(4)随机抽取20例组织切片,检查切片质量优级率及优良率,并查找分析原因。
2.以上考评结果交科主任查阅并签字,并在科室会议上总结,提出整改措施。
相关记录及表格:
1、病理申请单
2、会诊记录
3、报告迟发原因登记本
4、疑难病例讨论记录
5、病理报告及石蜡切片质控记录