学生病例书写评语范文（精选多篇）

发布时间：2023-01-13 18:06:28 来源：教学评语收藏本文下载本文手机版

推荐第1篇：病例书写

病历书写试题及参考答案

3、李某，男，62岁，干部，2004—1—20 初诊

患者于10年前冬季因感寒而发咳嗽，咯痰，此后，每年冬春季均有发作，自服多种抗生素及治疗“气管炎”药物（药名及药量不详）不效，每次发作持续时间越来越长，至气温转暖后缓解，本次发病已四个月。现症：咳嗽，咯痰，痰粘腻，色白，晨起时多为灰色，每日晨起必大咳一阵，痰出后咳嗽暂时减轻，胸闷不舒，口淡食少，腹胀便溏。吸烟史40年，每天约20支。查体：T36.7℃，P87次/分，R8次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，面白无华，咽无充血，扁桃体不肿大，听诊双肺下野可闻及少量湿罗音，舌质淡红，苔白腻，脉濡滑。辅助检查：心电图正常，血常规正常。胸片示两肺纹理增粗、紊乱。要求：根据以上的病案资料，按照给定的格式，完成考试病历。参考答案：辨病辨证依据：

长期吸烟，伤及肺气，故每遇气候突变容易感受外邪而出现咳嗽、咳痰。咳嗽日久导致肺脾两虚，水津失运，痰自内生，上渍于肺，壅遏肺气，故咳嗽声重、痰多色白而粘；痰湿阻肺，肺气不宣，故胸闷；脾虚运化失常则见口淡食少、腹胀便溏。舌质淡红，苔白腻，脉濡滑为痰湿内盛之象。西医诊断依据：

1、每年咳嗽、咯痰多于3个月已2年以上。

2、胸片提示两肺纹理增粗、紊乱，未见其它心肺疾病。入院诊断：中医诊断：咳嗽痰湿蕴肺

西医诊断：慢性支气管炎治法：健脾燥湿化痰止咳

方药：二陈汤、三子养亲汤加减

半夏 10g 茯苓 15g 陈皮 15g 甘草 5g 苍术 15g 厚朴 10g 苏子 10g 白芥子 6g 莱菔子 10g 白术 10g 炙杷叶 15g 海浮石 15g

4、张某，女，26岁，农民，2001—6—18初诊

于20年前因气候变化出现胸闷，喘息，喉中痰鸣等症状，经某医院治疗后好转，但常因劳累或气候变化上症再发。一周前因劳累症状再发而来诊。现症：喘息气粗，喉中痰鸣，咳吐黄痰，粘浊稠厚，咳吐不利，烦闷不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮，大便调。查体：T36.9℃,P94次/分，R25次/分，BP120/70mmHg，神清，面红，气管居中，两肺满布哮鸣音，未闻及湿罗音，心浊音界不大，心率94次/分，律整，无杂音，双下肢无浮肿。舌红，苔黄腻，脉滑数。辅助检查：血常规示WBC7×10-?/L，中性65%，嗜酸细胞7%。胸片：心肺未见异常。要求：根据以上的病案资料，按照给定的格式，完成考试病历。参考答案：辨病辨证依据：

痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，故喘息，喉中痰鸣；热蒸液聚生痰，痰热胶结，故咳吐黄痰，粘浊稠厚；痰热郁蒸，则烦闷，自汗，口

苦，口渴喜饮。舌红，苔黄腻，脉滑数为痰热之象。西医诊断依据：

1、胸闷，喘息，喉中痰鸣反复发作20年，多因气候变化或劳累诱发。

2、两肺满布哮鸣音。

3、WBC7×10-?/L，中性65%，嗜酸细胞7%。入院诊断：

中医诊断：哮证（发作期）热哮

西医诊断：支气管哮喘治法：清热宣肺化痰止咳方药：定喘汤加减

白果 10g 炙麻黄 6g 冬花 15g 半夏 10g 桑白皮 15g 苏子 10g 黄芩 10g 杏仁 10g 知母 10g 前胡 10g 鱼腥草 30g 瓜蒌 20g

5、记某，男，44岁，工人，2001—9—27初诊

患者于3年前因饮酒过度出现呕吐，以后常因饮食不适或情志不畅而呕吐，未系统诊治，5天前因饮食过量症状加重而来诊。现症：呕吐反复发作，口燥咽干，饥不欲食，二便调，夜寐差。查体：T36.5℃，P90次/分，R17次/分，BP110/70mmHg，神清，胃脘压痛（+），无反跳痛及腹肌紧张，舌质红津少，脉细。电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎。肝功正常。B超肝胆未见异常。

要求：根据以上的病案资料，按照给定的格式，完成考试病历。参考答案：辨病辨证依据：

饮酒过度，致生胃热，耗伤胃津，胃失濡养，气失和降，故呕吐反复发作，饥而不欲食；津不上承，故口燥咽干；舌质红津少，脉细为阴虚之象。西医诊断依据：

1、呕吐反复发作3年。

2、胃脘压痛。

3、胃镜示：慢性萎缩性胃炎。入院诊断：中医诊断：呕吐胃阴不足

西医诊断：慢性萎缩性胃炎治法：滋养胃阴降逆止呕方药：麦门冬汤加减党参 10g 麦冬 10g 粳米 15g 石斛 10g 花粉 10g 知母 10g 竹茹 6g 半夏 10g 陈皮 6g 苏梗 6g 炙甘草 6g

6、李某，男，57岁，农民，2002—4—22初诊患者于8小时前晨起时发现右侧肢体无力，麻木，遂乘车来我院就诊。现症：右侧肢体瘫痪，麻木，头晕目眩，二便调。既往有高血压病史5年。查体：T36.5℃，P90次/分，R18次/分，BP170/100mmHg，面红，双肺未见异常，心浊音界略向左下扩大，主动脉瓣听诊区第二心音亢进，神经系统检查：意识清楚，不完全运动性失语，右鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力0级，右侧肢体痛觉减退，右巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。舌红，苔黄腻，脉弦细。辅助检查：头颅CT示脑梗塞。

要求：根据以上的病案资料，按照给定的格式，完成考试病历。参考答案：辨病辨证依据：

患者年近六旬，肾阴素亏，肝阳上亢，风阳内动，挟痰走串经络，脉络不畅，故肢体不遂，麻木，口舌歪斜，舌强语骞；肝肾阴虚，肝阳上亢，故见头晕，目眩

；舌红，脉弦细为肝肾阴虚之象，苔黄腻为挟痰热。西医诊断依据：

1、静态起病，右侧肢体瘫痪，伴口舌歪斜，舌强语骞8小时。既往有高血压病史5年。

2、意识清楚，不完全运动性失语，右鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力0级，右侧肢体痛觉减退，右巴氏征阳性。

3、头颅CT示脑梗塞。入院诊断：

中医诊断：中风、中经络肝肾阴虚风阳上扰西医诊断：高血压病脑血栓形成脑梗塞

治法：滋阴潜阳熄风通络方药：镇肝熄风汤加减

白芍 15g 天冬 15g 玄参 10g 龟板（单煎）15g 代赭石（先煎）25g 生龙骨 15g 菊花 15g 牛膝 15g 胆南星 6g 地龙 10g 葛根 20g

推荐第2篇：高三学生评语书写

袁源：你的理想大学是南京邮电大学。你的奋斗格言是：“ 不怕脑子进水，就怕时间被浪费 “。父母希望你保持一颗平常心，认真刻苦，戒骄戒躁，从最好的状态迎接高考！老师相信你完全能做到，期盼你的成功！

张学瑞

虞

迪：你的理想大学是苏州大学。

你的奋斗格言是“加油，把每一次失败当成前进的动力，总结教训，勇往直前，你可以的！“。父母对你的寄语是：“十年寒窗，转眼进入高三，犹如看见了这长跑目的地的彩旗在随风飘动，你不能停止你的脚步，要加快你的步伐，让胜利的红带从你腰间拦下！”。老师相信你能做到，肯定会做得更加好！

张学瑞

徐

颖：你的理想大学是河海大学。你的

奋斗格言是“惜时，专心，苦读是做学问的一个好方法”。父母对你的寄言是：“努力不一定成功，但放弃一定失败。命运不是机会，而是一种选择;命运不能靠等待，只能靠争取。高三加油，爸妈看好你！“。老师希望你更加要严格要求自己，科学合理安排学习时间，相信你会如愿以偿的！

张学瑞

王

力：你的理想大学是苏州大学。你的

奋斗格言是：“战士的道路是艰险的旅程“。父母对你的寄言是：“最淳朴的话，说给最努力的你听，王力只要你用心了，尽力了，不管结果怎样，你永远都是我们的好孩子！寒窗十载，看你金榜提名，加油，爸爸妈妈姐姐永远支持你！”。老师完全相信你的能力，期待6月凯旋！

张学瑞

姜

杨：你的理想大学是苏州大学。你的

奋斗格言是：“ 不拼一把，你怎么知道自己的极限在哪里？“。父母的寄言是：“少说多做，少玩多学，辛苦这一年，舒服的是一辈子”。目前你用心动和成绩也在证实自己的承诺，但只有高考才最有说服力，希望你能有辉煌的高考成绩。

张学瑞

王

杰：你的理想大学是苏州大学。

你的奋斗格言是：“没有人会让我输，除非我不想赢“。父母的寄言是：“没有人会让你输，除非你不想赢”。本学期你用行动来证明自己的承诺，成绩稳步提升，请坚持下来，老师相信你会带来惊喜的！

张学瑞

李晨辰：你的理想大学是苏州大学。你的

奋斗格言是：“只有登上山顶才能看见那边的风景”。父母的寄言是：“ 学雄鹰去搏击长空，压力和挑战会使你的翅膀更加坚韧！用自信的汗水浇灌高三的路，你收获的将不止是一路花香！“。这学期你的进步非常大，很了不起。希望你能经受住考验，期盼6月带来惊喜！

张学瑞

王

婷：你的理想大学是南京师范大学。

你的奋斗格言是：“世上没有愚蠢的人，只有不努力的人“。父母的寄语是：“再接再厉，向着自己的目标努力，相信自己一定行”。本学期你成绩优异稳定，老师相信你定会6月凯旋的！

张学瑞

马

玲：你在理想大学是江苏大学。你的

奋斗格言是：”心中有江山的人岂能快意潇洒“。父母的寄语是：” 要对高三一年的学习有信心，决心，恒心。希望你通过自己脚踏实地的努力，实现自己心中的理想“。你能经受住病魔的困扰，相信你也战胜学习上的困难。老师相信你的潜力的，相信你会实现自己的目标的。

张学瑞

毛

菲：你的理想大学是河海大学。你的

奋斗格言是：“ 你要去相信，没有你到不了的明天“。父母的寄语是：“ 今天多付出一点努力，明日多收获一份喜悦”。本学期你进步很大，学习进入了一个高度，希望你能在高平台上激发出自己的潜力，期待你6月带来喜讯！

张学瑞

胡文欣：你的理想大学是江苏警官学院。

你的奋斗格言是：“都说读书是为了自己，但我是为了我的家人，为了他们的以后的好日子，为了他们可以谈起我时而自豪“。父母的寄言是：“忍别人所不能忍的痛，吃别人所不能吃的苦，是为了收获别人得不到的收获。女儿，你是爸爸，妈妈心里最棒的，加油！”老师相信经过波动后的你更加具备抗击打能力，高考定会心想事成！

张学瑞

狄沁雨：理想大学：北京师范大学。奋斗

格言：不逼自己一把就永远不知道自己有多优秀！我的征途是星辰大海！父母寄语：十二年寒窗，写了数十万字，秃了几百支笔，用了几百本本子，买了几百本教辅书，只睡了别人一半的觉。现在，到了冲刺关头，沉下心来，从容不迫，脚踏实地！我们相信你！本学期经历了许多考验，相信你更加成熟，更加能面对困难。老师相信你定会心想事成！

张学瑞

黄

洲：你的理想大学：江南大学。你的奋斗格言：吃得苦中苦，主为人上人。父母的寄语：向心中的梦想飞吧！这学期你成绩出现了波动，但你总算是勇敢地坚持了下来，要知道最关键的时候，肯定是最难的时候。唯有坚持方能进步。老师相信你的能力的，期待你的6月捷报！

张学瑞

黄天晟：你的理想大学是：多伦多大学。你的奋斗格言是： Fighting！！！。父母的寄语是：“当年襁褓中的你已长大成人，十八年的点点滴滴，父母已为你精心收藏，愿你用自己的双手创造属于自己的未来，为你的青春填上浓墨的一笔。永远相信自己：我能行、我是最棒的！“老师始终觉得你潜力巨大，相信你能心想事成！

张学瑞

缪晔初：你的理想大学是苏州大学。你的奋斗格言是：“穷且益坚，不坠青云之志“。父母的寄言：“命运不能靠等待，只能靠争取，成功要靠自己，用拼搏的汗水灌注无悔的高三路”。这学期你踏实了许多，希望寒假期间能够坚持下来，千万不要出现弯道大退步现象奥。老师相信你的能力的，期待着你的佳音！

张学瑞

史

一：你在大学是中国海洋大学。你的奋斗格言是：“既然已经到了山腰，为什么不爬山，山顶看看呢“。父母的寄语：“ 高中三年，经历了很多，新学期开始了，希望能更加积极努力，认真学习，踏踏实实，完成自己一直坚持的梦想，加油！”本学期你一直在努力，想办法提高学习成绩，这非常好！希望你的这种探索精神坚持到高考，相信你定会心想事成！

张学瑞

刘晨旭：你的理想大学是苏州大学。你的奋斗格言是：“ 不忘初心，目标执一，奋勇向前，脚踏实地“。父母的寄言是：“希望孩子怀着自信，从容应对，竭尽所能，让梦想照进现实，加油！”本学期你能砥砺奋进，用成绩告诉自己能行，老师为你高兴。希望你能坚持到底，相信你会带来惊喜的！

张学瑞

推荐第3篇：病例书写细则

石卫医字〔2011〕22号

关于印发《河北省医疗机构病历书写规范细则》和《河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准》的通知

各县（市）区卫生局，有关医疗单位：

为进一步加强医疗机构病历管理，提高病历书写质量，依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等法规和规定，省卫生厅组织专家制定了《河北省医疗机构病历书写规范细则》和《河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准》，现印发给你们，请结合工作实际，遵照执行。执行中的问题和建议，请及时反馈市卫生局医政处。2007年下发的《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》（冀卫医字﹝2007﹞87号）和《河北省住院病历书写质量评估标准》（冀卫医﹝2004﹞100号）同时废止。

同时，为进一步提高医务人员病历书写质量，省卫生厅还组织专家编写了住院病历、急诊留观记录书写式样以供参考。

附件：

1、部分病历书写格式式样

2、河北省住院病历书写质量评估标准

3、河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准

附件：河北省医疗机构住院病历书写规范细则附件.doc下载

二〇一一年三月二十三日

推荐第4篇：泌尿外科病例书写病例

（一）病史

一般记录

要

求

与

普

通

外

科

相

同

。

泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状，应在病史中详细记录各自特点，为正确诊断提供重要依据。

1．排尿异常 ①尿次增加：注意发病时间，应分别记录日夜排尿次数，以分数式记录；日间排尿次数记为分子，夜间排尿次数记为分母。②排尿困难：注意其程度，表现为开始排尿迟延，无力，尿线变细，尿流中断，尿潴留。③排尿疼痛：注意疼痛的部位、时间，与排尿的关系。④尿急、尿失禁：注意发生的时间、程度、与排尿困难、尿痛、血尿及其他症状之间的相互关系，尿失禁者有无正常排尿。 2．尿量异常详细记录病程中每一时期的每小时尿量或24h尿量，量改变与其他症状的关系及对各种治疗的反应。疑有肾浓缩、稀释功能异常者，须以分数式分别记录日、夜尿量。

3.尿成分异常（1）血尿注意诱发因素及持续时间；血尿程度，为眼观血尿或镜观血尿；血尿在尿程中出现的时间，为尿初、全程或终末；血尿颜色鲜或暗，均匀程度如何；如有血凝块，则应询问其形态，有无腐烂组织，以及血尿与其他泌尿系症状及全身症状之间的相互关系，如出血倾向、过敏反应、长期服用镇痛药、心血管疾病及高血压等病史。（2）尿混浊注意混浊出现时机及持续时间，是否伴有泌尿系其他症状，尿液久置后其混浊有何变化，分层否，有无沉淀物及絮状物。曾否发现脓尿、结晶尿、乳糜尿。（3）尿石注意结石排出的时间、次数，结石的形态、大小。

4、疼痛注意部位、程度、性质，发作次数及持续时间，有无牵涉性及放射痛、牵涉或放射区域，追询疼痛诱发因素与其他症状之间的关系。

5．肿物发现的时间、部位、性质，生长速度，形态、大小改变，活动范围与疼痛、血尿、排尿的关系。

6．肾功能不全征象如尿少、尿闭、浮肿、啫睡、厌食、贫血、昏迷等。

7．生育及性功能异常有关婚姻、生育及性生活情况，注意遗精、早泄、阳萎与神经系统症状的关系，有无性欲亢进、性交疼痛及不能射精或血精等症状。

8．高血压症高血压发生的时间、进展情况、对药物治疗的反应有无高血压家庭史、其他并发的泌尿系症状及其他特殊症状。

9．肾上腺皮质功能亢进症的异常表现包括皮肤、毛发、体型的异常改变，性征异常，电解质代谢异常，发展变化的情况。

10．畸形、创伤、手术史、难产史，以及生活地区、职业等，也与各种泌尿外科疾病有密切关系，应详细询问与记录。

（二）体格检查在作好全身体格检查的基础上，应对泌尿生殖系统进行专科检查： 1．肾区检查

（1）视诊是否膨隆，有无肿物，用图表明其大小、形态。脊柱是否弯曲，弯向何侧，有无腰大肌刺激现象。

（2）触诊有无压痛，肾脏能否触及，注意其承受体位及呼吸的活动情况，表现光滑否，有无结节。如有肿物，应注意其硬度、活动度，有无波动感。

（3）叩诊肋脊角有无叩击痛。

（4）听诊剑突下有无血管杂音，注意杂音部位、特性及其传导方向。 2．输尿管区检查沿输尿管区有无肿物、压痛。 3．膀胱区检查

（1）视诊下腹部有无肿物，注意其大小、形态、部位及其与排尿的关系。

（2）触诊耻骨上区有无压痛。如有肿物，应注意其界限、大小、性质，压迫时有无尿外溢，必要时于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。

（3）叩诊是否为实音。 4．外生殖器检查

（1）阴毛分布情况，与实际年龄、性别是否相符合。

（2）阴茎大小与年龄是否相称，有无包茎或包皮过长，尿道外口有无口径部位异常、肿物、炎症、狭窄，有无脓性分泌物溢出，阴茎海绵体有无压痛、硬结、肿物，沿尿道有无压痛、变硬、瘘管，阴茎勃起时有无弯曲。

（3）女性患者尿道口有无炎症、憩室、肿物、分泌物，阴蒂是否肥大，有无处女膜伞等异常。

（4）阴囊内容物检查注意两侧阴囊的大小、形态是否对称，皮肤有无炎症、增厚，与睾丸有无粘连或形成瘘管；阴囊肿大着平卧后是否消失，肿物的大小、硬度及其与睾丸、附睾、精索的关系如何，表面是否光滑，有无弱性，是否透光，可否还纳；睾丸大小、位置、硬度、形状、重量、感觉有无异常，附睾有无肿大、结节、压痛；精索及输精管是否变粗，有无结节及压痛；皮下环是否较正常大，有无精索静脉曲张，腹股沟有无肿物，会阴部感觉有无异常。

5．前列腺及精囊检查检查前排空尿液，以膝胸卧位作直肠指诊，不宜取膝胸卧位者，可取仰位或侧卧位。注意前列腺大小、硬度，有无压痛、结节或肿块，中央沟是否存在，活动度如何，有无固定感。精囊是否触及，注意其硬度及有无压痛。如有异常发现。绘图标明其大小及部位。检查老年患者时，须防发生虚脱。

6．肾上腺疾病及高血压患者的有关特殊体征检查，亦应包括在泌尿外科的检查项内：

（1）观察是否呈向心性肥胖，皮肤有无紫纹、痤疮、脱发或须毛增多，有无骨骼肌萎缩及精神与情绪异常等改变。（2）有无女性假两性畸形或男性女性化的各种表现。

（3）检查肌肉萎缩及抽搐、麻痹情况，高血压及其波动幅度，以及各种有关的神经反射。

（4）检查腹部及盆腔有无肿块，注意甲状腺有无结节或肿块。（5）疑为肾血管性高血压者，须测四肢血压，上腹部听诊有无血管杂音。

推荐第5篇：学生操行评语书写要求

学生操行评语书写要求

书写学生操行评语是班主任对学生进行思想品德教育的一项重要工作，是对学生德、智、体各方面发展水平进行综合评价的手段之

一。“好的评语”是学生的一面镜子，是学生上进的动力，是师生沟通的桥梁，是家校联系的纽带。为避免千篇1律、千人一面的评语模式，力求把评语写得准确鲜明，有针对性，充分发挥评语的评价、反馈与激励作用。特对学生操行评语书写提出以下要求：

一、指导思想

写好操行评语，是对学生操行评定的关键。通过对学生一学期的评价，让学生从中知道“好”好在哪里；“不好”又不好在何处，在看到自己进步的同时，进一步树立自信心，激发学生朝着更有利于自己的目标努力。所以，操行评语在教育教学过程中具有再学习、再认识、再提高的育人功能。

二、总体要求

评语书写要力求做到“全面、客观、艺术”。在评语的书写上体现“三化”：评语内容要具体化，语言要情感化，格式要规范化。突出“四性”：针对性——要针对学生性别、个性等特点，充分体现学生的特长，防止千篇1律；全面性——要从学生在校的学习、生活表现出发，从德、智、体等各个方面来评价学生，防止以偏概全；发展性——要以动态的眼光来看待学生，充分肯定学生的成长与进步，防止一成不变；鼓励性——挖掘学生的优点，避免采用“法官宣判”的严肃、生硬语言，减少对学生自尊心和自信心的挫伤。

三、班主任评语的具体要求

1．评语要求采用第二人称撰写，语气亲切。

2．评语要有一定的篇幅，字数在100—200字之间，切忌草率应付。

3．评语要突出学生个性，充分挖掘学生的闪光点，重在激励、表扬，防止千篇1律。

德育处

年月日

推荐第6篇：学生操行评语书写要求

学生操行评语书写要求

操行评语是对学生一学期思想品德、学习成绩、遵守纪律诸多方面的表现做出的评价，也是学校与学生家长相互联系，有针对性地对学生进行教育的重要措施。填写好了能够起到鼓舞学生、鞭策学生、激发学生情绪的作用，使学生在思想、学习、生活的道路上乘胜前进，努力奋斗；填写失败，会伤害学生的心，挫伤学生的积极性，达不到教育学生的目的。为此，对学生操行评语的填写提出如下要求：

（一）个性化。班主任要根据学生在德、智、体、美、劳诸方面的一贯表现，认真分析学生的思想发展动态，依据平日每个学生的表现，征求班干部和任课教师意见，经过分析、综合，班主任亲自执笔给每个学生写出恰如其分的、个性化的操行评语。

（二）全面得体。评语力求全面（又突出重点）、真实、准确、具体，优点、缺点都要如实写出来。

（三）规范简洁。评语的文字要简洁，措词要准确，语句要通顺，书写要正规，一般在一百字左右。

（四）合法合理。评语内容要合乎《教育法》、《教师法》、《未成年人保护法》等有关法律法规的要求。

（五）鼓励、激励为主，找学生闪光点，尽量少批评。评语的内容大体如下：思想品德方面

1、遵纪守法，遵守学校的一切规章制度。

2、关心热爱集体。

3、团结互助。

4、言谈举止文明。

5、尊敬师长。

6、热爱劳动。

7、艰苦朴素，勤俭节约。

8、思想作风正派。

9、有理想、有追求。学习方面：

1、学习态度：自觉学习、认真听课，完成作业，珍惜学习时间，讲求学习方法及效率。

2、学习方法：新旧知识的联系，预习与复习，理论联系实际，理解与消化。识记与综合运用，知识的比较鉴别、分析和归纳，独立思考等等。

3、学习能力：自学能力，分析能力，综合能力，理解能力，接受能力，逻辑思维能力，形象思维能力，运用知识解决问题的能力，运算能力，解题能力，表达能力，观察能力，记忆能力，应变能力，创新能力等。

体育方面：能否积极参加体育活动，如晨练、课外活动等，是否达到体育锻炼标准，体质状况等。

其它方面：艺术特长，获得的各种荣誉称号等。

以上操行评语内容仅供班主任参考，具体落实在每个学生身上，具备哪些方面，这需要班主任事实求是地写，不能千人一面，要写出每个学生的特点来；更不能图方便到网上下载来应付了事。

推荐第7篇：病例书写制度（优秀）

病历书写与管理制度

1、病历书写制度

（1）一律用蓝黑或碳素墨水钢笔书写，门急诊病例或需复写的资料可以使用蓝黑或黑油水的圆珠笔书写，字迹清楚端正，内容准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

（2）病历书写医师签全名。

（3）病历一律用中文和医学术语书写，疾病和手术分类名称必须使用通用的外文缩写。无正式中文译文的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。

（4）病历中术前谈话、重要内容的谈话签字，必须由本院医师承担。

（5）病历具有法律效力，书写中如出现错字，应当用双线划在错字上，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原纪录清楚可辨，以示负责。

（6）入院记录、再入院记录、多次入院记录应在患者入院后24h内完成。实习医师、进修医师或未取得执业医师资格的本院医师书写的病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。（7）首次病程记录、危重病人抢救记录、手术记录、术后首次病程记录、手术病人术后6小时内的病情观察记录、出院记录和出院证，必须由我院具有合法执业医师资格的医师书写。（8）首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。其内容包括病史特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。

（9）病程记录应详细记载患者全部诊治过程，应记录患者在诊治过程中病情发展或变化（主要症状和体征）的分析、判断、处理措施及治疗效果，同时应有将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者的记录及患者家属对诊治工作的意见。

（10）危重病人随时记录，一般病人每日或隔日记录一次，病情稳定的慢性病人每三日记录一次或每周记录两次，凡下病危通知的病人每日均应记录。

（11）阶段小结：①第1次阶段小结应在住院后4周末完成；②以后每个月写1次阶段小结。（12）转科患者要求转出科室写“转科记录（转出记录）”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。（13）死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、入院诊断、入院时病情简介、诊治经过、抢救经过、死亡原因、死亡时间（具体到分钟）。

（14）死亡讨论应在患者死亡后一周内完成，应在科主任或副主任以上医师主持下进行，死亡讨论综合意见记入病历中。

（15）凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病历。

2、病历回收制度

（1）所有病历执行72小时归档制，即患者出院后72小时内（工作日时间）住院病历应回收至病案室。遇五

一、十

一、元旦、春节等长假可适当顺延，但应在正常上班第1日归档。（2）病历归档时，部分病理报告、化验检查报告仍未能回报者，亦应先将病历归档，并在病历中作好明显标记，待结果回报后前往病案室将病历补充完整。

（3）死亡患者病历要求执行72小时归档制。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。

（4）病案室工作人员每日上午8：30至各病区进行病历回收工作。

（5）各病区在固定地点设立病历回收站，患者办理出院后在规定时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站，并由病区指定人员填写《病历回收交接记录》，双方签字认可。病案室工作人员仅回收病历回收站内的病历，不再对病历进行催讨。病历归档时间以收取站内病历时间为准。

（6）所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成，但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。

（7）超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。

3、病历借阅制度

（1）病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。（2）患者无权借阅及携带本人病历。（3）其它医疗机构无权借阅医院病历。

（4）所有借出病历1周内必须归还，如需再次使用，应办理续借手续。其中医务处、社保科调阅的病历应在检查完毕后当日归还。

（5）借阅病历时需填写《住院病案借出登记》。所有表格内容及空项必须按要求如实填写、字迹工整、易于辨认。

（6）病历封闭式管理中根据特殊要求保留以下3个出口，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得出借。

①医院经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习（进修）医师，则须持有经治医师签字的借条，执行双签字制后方可借阅。

②进行临床教学或死亡（疑难）病例讨论时，借阅者必须为死亡（危重、疑难）患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。 ③特殊情况需借阅病历的，需持有医务处盖章的借阅申请方可借阅。（7）除第六条规定的三种情况外所有病历不得流出病案室，包括以下情况： ①病历的返回完善。

②护理部及各病区护士（长）对护理记录进行质控检查。 ③药学部查阅相关资料。 ④社保科、物价办质控检查。 ⑤所有病历复印工作。

⑥研究生课题研究需持有导师（医院正式职工）签字的查阅申请，经允许在病案室内查阅，且查阅人必须为参加课题者，每次查阅不得超过20份。

⑦本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，经允许在病案室进行，且只能查阅本人经治患者的病历。

⑧除此以外未说明的其他情况。

（8）对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或复制，如出现此类情况，经核实后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚。

推荐第8篇：眼科门诊病例书写

眼科门诊记录

门诊记录

姓名冯立章性别男年龄 15 门诊号 910903 初诊记录

1991-9-3 右眼红、痛、畏光、流泪3天。

患儿3天前晨起感右眼疼痛，似有异物，疑为“红眼睛”，自滴“消炎眼药水”无好转，眼痛逐渐加重，伴畏光、流泪。病前4-5天曾患“感冒”。

体检远视力右眼0.8 左眼1.2近视力右眼0.9 左眼1.2 右眼睑痉挛，皮肤正常，球结膜混合充血++，角膜颞下方灰白色混浊，略呈树株状，F1+，如右图。KP灵敏。

，Tyn

，瞳孔圆，稍小，对光反应左眼外眼。

处理

1.3%碘酊烧灼右眼角膜溃疡面，即

2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即 3.碘甙（疱疹净）滴眼液10ml×2，滴右眼，1/h 4.0.5%新霉素滴眼液10ml，滴右眼，4/日 5.复方疱疹净眼膏2g，临睡前涂右眼 6.维生素C片0.25g×20，0.25g3/日 7.复方维生素B片#40，#2 3/日 8.ABOB片0.1g×20，0.1 3/日

诊断

树枝状角膜炎，右眼

祝雷复诊记录

1991-9-6 右眼树枝状角膜炎患者，经门诊用药治疗3天，右眼疼痛较前减轻。

体检右眼球结膜充血+，角膜混浊，染色范围较前缩小，KP，Tyn，瞳孔散大约6mm。

处理

1.3%碘酊烧灼溃疡面，即

2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即

3.其他治疗同前

祝雷

急诊记录

（一）

姓名冯求贤性别女年龄 18 门诊号 910917 1991-9-17 15：25 右眼疼痛睁不开约20分钟。20分钟前患者粉刷墙壁失慎，石灰浆溅入右眼，即感右眼剧痛、流泪、睁不开，用自来水冲洗后即来院急诊。

体检视力右眼0.1 左眼1.2 右眼睑痉挛，球结膜混合充血++，下部球结膜水肿，部分呈苍白色。下穹窿部少量白色粉沫状物，上穹窿未见异物存留。角膜下方大片上皮脱落，F1（+），如右图。瞳孔大小正常。

处理诊断 1.3%硼酸液冲洗右眼结膜囊，即

2.维生素C注射液1ml：0.125g右眼结膜下注射，即 3.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，即 4.去痛片#10，痛时服1片 5.维生素B2 5mg×20，10mg3/日 6.维生素AD#40，#2 3/日 7.明晨门诊复查

急诊记录

（二）

角膜结膜碱烧伤，右眼

祝雷

姓名陈瑶琴性别女年龄 60 门诊号910917 初诊记录

1991-9-17 20：10 右眼胀痛、视力剧减，伴右侧头痛、恶心、呕吐12小时。

今日清晨因家事心情不快，8时起右眼发胀、疼痛、视物模糊，自服去痛片2片，并滴消炎眼药水，无好转。午后起眼痛加剧，并感右侧头痛，不思饮食，恶心，曾呕吐两次。又服胃舒平、多酶片、去痛片各2片，症状仍不减，即来院急诊。

以往在阅读报刊或看电视稍久后，常感右眼酸胀、视物不清、额部轻痛，休息后症状消失。无糖尿病、药物过敏史及不洁食物史。

体检视力：右眼手动1m 左眼0.4 右眼睑稍肿，球结膜中度混合充血，角膜雾状混浊，前房很浅，虹膜纹理不清，瞳孔中度散大，约5×6mm，呈竖椭圆形，对光反应消失，晶状体皮质楔形混浊，眼底不能窥见。

左眼结膜不充血，角膜透明，前房浅，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反应灵敏，晶状体皮质楔形混浊，视盘色泽正常，边界清楚，C/D=0.5，视网膜动脉反光增强，动、静脉比例正常，黄斑区。

测眼压（修兹眼压计）右眼5.5/0,75/1.0=6.6kPa(49.76mmHg) 左眼5.5/4.0=2.7kPa(22.55mmHg) 处理

1.50%葡萄糖液60ml IV stat 2.乙酰唑胺250mg×20，S.250mg q6h ，首剂加倍 3.氯化钾0.3×20,S.0.3tid

4.氯氮（利眠宁）10mg×20,S.10mg tid 5.甲氧氯普胺（灭吐灵）10mg×1,S.10mg 1M stat 6.1%匹罗卡品滴眼液10ml×2，滴右眼，q15m，2h 后改q1/2h；左眼qid 复诊记录

诊断

1.原发性闭角型青光眼，双眼急性发作期，右眼临床前期，左眼 2.老年性白内障，膨胀期，双眼。

祝雷

1991-9-18 急性发作期青光眼老人，昨经治疗后眼痛减轻，视物稍清楚，无头痛、恶心。

体检视力右眼0.1 右眼球结膜混合充血+，角膜轻度水肿，前房较浅，瞳孔缩小，约为3×2.5mm.

测眼压：右眼5.5/6.5=1.8kPa(13.55mmHg) 左眼5.5/5.0=2.3kPa(17.30mmHg) 处理

1.1%匹罗卡品眼药水滴双眼，tid 2.其他口服药物同前。

祝雷

（韩志明朱莉奚寿增修订）

急诊记录

（三）

姓名张银生性别男年龄 58 门诊号 920217 初诊记录

1992-2-27 21：00 左眼被柴爿击伤左眼，即感左眼疼痛，流泪、视物不清，并有少量和血水流出，片刻后眼睑青肿，经当地卫生院诊治，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给予三七药片及去痛片口服，服药后自觉眼痛减轻，午后起感左眼胀痛逐渐加剧，伴左侧头痛、恶心、呕吐2次，再服去痛片后疼痛不减，再去卫生院复诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵，安定后转至本院。

体检视力右眼0.8 左眼指数/10cm 右眼外眼无特殊，晶体皮质轻度混浊，眼底见视盘正常，视网膜动脉变细，反光增强，A：V=1：2，并有交叉压迹，视网膜无出血及渗出。

左眼上、下睑青紫肿胀，皮肤无破损，球结膜下大片出血，颞下方球结膜弧形裂伤和约8mm，角膜呈雾状混浊，颞下方条状上皮擦伤，前房下1/3积血，上半部稍深，房水呈血性混浊。上方虹膜可见细微震颤，虹膜根部12点～2点处离断，瞳孔中度数散大呈D形，颞侧瞳孔缘有锯齿状缺口，睫状体区压痛明显，瞳孔区见晶体向鼻下方移位，玻璃体前部有少量积血，眼底不能窥及。指测眼压T+2。

处理

立即入院

初步诊断

左眼部钝挫伤

1.继发性青光眼 2.前房积血（++） 3.晶体半脱位 4.虹膜根部断离 5.玻璃体积血

6.角膜擦伤 7.球结膜裂伤，结膜下出血 8.上下睑皮下出血

李建

出院小结 1992-3-17 患者因左眼被柴爿击伤后15小时，感左眼疼痛、视力下降，伴头痛、恶心呕吐，于今年2月7日午夜急诊入院。当时左眼视力10cm指数，球结膜裂伤长约8mm，角膜条状上皮擦伤，角膜上皮层水肿，前房下部1/3积血，上部虹膜震颤，虹膜根部12~2点处断离，瞳孔变形，晶体向鼻下方移位，玻璃体前部有少量积血，眼底不能窥及，指测眼压T+2。入院后即将结膜伤口缝合，全身应用降眼压药物及止血剂，因眼压控制不理想，于3月7日在局麻下行左眼晶体冷冻摘除术及小梁切除术，手术经过顺利，术后眼压正常，眼痛、头痛消失，视力提高。目前左眼视力1m指数，+10.00DS→2，滤枕弥漫隆起，角膜透明，前房稍深，房水清，瞳孔药物性散大，玻璃体下部可见絮状混浊，眼底未见异常。据此决定出院治疗。今日出院，共住院19日。

出院诊断

1.挫伤，左眼（1）青光眼，继发性（2）前房积血（++）（3）晶体半脱位（4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂（5）虹膜睫状体炎，外伤性（6）玻璃体积血（7）角膜擦伤（8）球结膜裂伤及结膜下出血（9）皮下出血，上下睑

2.砂眼Ⅱ+，砂眼性角膜血管翳，双眼

3.白内障，老年性，初发期，双眼

4.老视，右眼

5.高血压病Ⅱ期，原发性；视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼。

6.残冠|5，龋病6| 嘱咐

1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼，4/d 2.1%阿托品眼液滴左眼，1/d 3.安妥碘0.4g1M 1/d 4.Vit C 0.2g 3/d 5.避免剧烈运动，1周后复诊

李如初/祝雷

复诊记录

1992-3-24 左眼挫伤，晶体半脱位及继发性青光眼，行晶体摘除及小梁切除术后出院一周复查，左眼无疼痛感，时有异物感，分泌物较多。

体检视力右眼0.8 左眼指数+1m+10.00 DS→0.2

左眼结膜轻度充血，上角角巩缘线部分外露，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔居中，药物性散大，玻璃体下部絮状混浊，眼底无异常发现。

眼压右眼 5.5/5.5=2.12kPa左眼5.5/6.0=1.94kPa 处理

1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼4/d 2.Vit C0.2g 3/d 3.ATP 20mg 3/d 4.安妥碘注射液0.4g1M 1/d

推荐第9篇：病例报道书写格式

摘要

摘要需简介整个病例，要讨论的问题，还有本案例传达的信息，病例报告的摘要通常非常短，最好不要超过 150 字。

前言

前言会介绍案例要处理的问题，在必要之处引用相关的文献，前言通常会用一句话结尾：叙述病患和病患遭遇的基本情况。

病例

这个章节需要依照以下顺序提供病例信息：

1.病患叙述;2.病历;3.身体检查结果;4.病理检查和其他检查结果;5.治疗计划;6.治疗预期结果;7.实际结果。

病例介绍要清楚地交待病程经过的必要细节，要有病人的发病、发展、转归及随访的结果等。切忌将原始病历照搬，避免使用各种非客观性，各种怀疑或推测性语句。

因病例报告所撰写的是罕见的或是有特殊意义的病例，故应将有特殊意义的症状、体征、检查结果、治疗方法详细描述，突现重点。

描述病史时，要交待清楚发病时间、主诉及病情经过。对反复发作性疾病和先天性疾病要重视既往史和家族史。外伤患者要写受伤情况。实验室检查及影像学检查通常只列阳性的和必要的阴性结果。无相关意义的其它阴性结果可省略。对有特殊意义的阳性结果就注意前后对比。手术治疗要说明手术名称、术前处理、术中发现、术后处理、术后反应。治疗结果既要说明疗效，又要说明副作用。

作者需要确保文章里包含所有的相关细节，剔除不必要的内容。

讨论：

这是病例报告最重要的部分，通常是期刊判定病例是否值得发表的关键章节。开头可从前言已提到的信息开始发展，着重在为何该病例值得注意还有它牵连的问题。

然后简介同样主题的既有文献。(如果期刊要求文献回顾为独立章节的话，要放在讨论之前。)讨论病患的主要情况已有的理论和研究发现，整个综述应收敛到病例中引发疑惑的主要原因以及最主要的挑战。

最后将病例与文献连结，说明病例传达的信息，作者需要阐明这个病例与目前对该问题的认知是否相同，本案例的证据对未来的临床时间有何价值与贡献。

结论

依据期刊要求的格式，病例报告会以以结论或概要作结，这部分需带读者看此案例报告涵盖的重点，作者可以提供建议反馈给医生、老师或研究人员。有些期刊不想要将结论独立成一个章节，那么可以改成在讨论章节的最后一段进行总结。

推荐第10篇：实习生病例书写规范

住院病历

姓名：性别：年龄：婚况：民族：职业：出生地：单位：

常住地址：发病节气：入院时间：病史采集时间：病史陈述者：【主诉】右侧肢体无力9小时。

【现病史】缘于入院前9小时无明显诱因于晨起时突感右侧肢体无力、麻木，持物不能，伴行走不稳、拖步，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无人事不省、四肢抽搐、大小便失禁，无胡言乱语、精神异常，无饮水呛咳、吞咽困难，无胸闷、胸痛，无畏冷、发热，持续十几分钟后症状可自行缓解，此后上述症状再次发作4次，性质同前，于外院未处理，遂就诊我院，门诊行头颅CT未见出血灶，予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿乐调脂后，拟“急性脑血管病”收住入院。自发病来，精神、进食，睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显改变(发病以来包括目前的饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况，如前面已经描述，则此处不再赘述)。入院症见。

【既往史】腰背疼痛史5年，未予诊治。曾发现血压高2年，具体数值不详，未规则服用降压药，未监测血压。否认“冠心病、糖尿病、卒中”史；否认“乙肝、结核”等传染病史，否认输血史、手术史，否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。（①既往的健康状况②传染病史③预防接种史④药物及其他过敏史⑤手术、外伤及输血史⑥系统回顾有无特殊情况）【系统回顾】

呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。

循环系统：有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。消化系统：有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。

泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。

血液系统：有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血史等。

内分泌系统：有无发育畸形、性功能障碍、第二性征改变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。

运动系统：有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉及运动异常史等。

【过敏史】否认药物、食物过敏史。

【个人史】出生成长于原籍，长期原籍务农，否认疫水、疫源接触史，否认放射性物质、毒物接触史，否认嗜烟、酒史。否认冶游史。

【婚育史】22结婚，育有2女，夫妻关系和睦，配偶及子女均体健。【月经史】（时间）量中，色红，无血块、痛经及白带异常。

【家族史】：父母已故（死因不详），否认家族中“高血压病、糖尿病、血友病”等遗传性疾病史。否认家族中“病毒性肝炎、肺结核”等传染病史。（①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否与患者患同样的疾病②家族中传染史及遗传性病史）

【体格检查】

生命体征：T：36.8℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：165/95mmHg 一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、昏迷），语言状态，能否配合医师查体。发育正常，营养中等，形体适中，神志清楚，表情自然，面色正常，自动体位，语声清晰，对答切题，查体合作

皮肤粘膜：颜色（潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无脱水，多汗，水肿，皮疹，瘀点瘀斑，皮下结节或肿块，蜘蛛痣，瘘管，肝掌，溃疡及疤痕，毛发分布情况等，如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。皮肤、粘膜无皮疹、黄染，未见出血点

淋巴结：全身或局部浅表淋巴结情况，如肿大应记录部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性等。（耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝13个）

头颅五官：

头颅：头形如常(大小，形态)，无压痛，未及包块，颜面正常。头发花白，分布均匀，无脱发。

眼：眉毛无脱落（脱落或稀疏），睫毛（倒睫），眼睑无水肿、下垂，睑结膜轻度充血，穹窿结膜无充血、苍白，球结膜无水肿（结膜充血、出血、苍白、水肿）。巩膜无黄染，角膜透明（透明、浑浊、有无溃疡），双瞳孔等大等圆。直径约3mm，直接和间接对光反射存在。调节、辐反射存在（大小、形状、对称、对光及调节反应）。眼球运动正常。无眼球震颤（眼球凸出、凹陷、运动、斜视、震颤）。

耳：耳廓无畸形，外耳道皮肤正常，无溢液（是否通畅、有无分泌物）。乳突无压痛。

鼻：鼻部外形正常。无鼻翼煽动。鼻中隔无偏屈，鼻粘膜无充血肿胀、萎缩。鼻腔无异常分泌物。无鼻出血，额窦、筛窦和上颌窦无压痛。

口腔：口唇不绀，无疱疹、口角糜烂（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）。（气味）。口腔粘膜无出血点、瘀斑。无龋齿、义牙。牙龈无出血和溢脓。舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），咽淡、无红肿充血（色泽、分泌物、反射），扁桃体未见肿大（大小、充血、分泌物、假膜）。软腭及悬雍垂（位置、运动），喉（发音情况）。

颈部：颈软，颈静脉无充盈，甲状腺未及肿大（大小、硬度、压痛、结节、杂音、随吞咽上下活动度），气管居中。（颈两侧是否对称，有无强直、颈静脉怒张、结节、颈动脉异常搏动、肝颈静脉回流征）

胸部：胸廓无畸形（对称、畸形），呼吸（频率、节律、深度），（有无异常搏动），胸骨无压痛，肋间隙正常，乳房对称（发育情况、有无肿块）。

肺部：视诊：胸式呼吸不明显，双侧呼吸运动对称。（有无肋间隙增宽变窄）

触诊：双侧胸部活动度一致。双侧语音震颤一致，无胸膜摩擦感（有无皮下捻发感）。

叩诊：呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋，右腋中线第8肋，右肩胛线第10肋，肺下界移动度约6-8cm。

听诊：两肺呼吸音清（性质、强弱、异常呼吸音），未及异常呼吸音及干湿罗音。双侧语音传导一致。无胸膜摩擦音。

心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显，无异常搏动（位置左锁骨中线内侧0.5-1.0cm、范围直径约2-2.5cm、强度）。

触诊：心尖搏动较弱，位于第5肋间左锁骨中线内侧约0.5cm处，无心包摩擦感及震颤。

叩诊：心界正常，心浊音界如下所示：

右（cm）肋间左（cm）

2-3

Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 左锁骨中线与前正中线的距离为8.0-10cm。

听诊：心率：85次/分，律齐（是否整齐），心音正常（强度），未闻及杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向），未闻及心包摩擦音，P2与A2。血管检查：（动脉：桡动脉频率节律（规则、不规则、等）有无奇脉，左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。）周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉，颈动脉无异常搏动腹部：视诊：膨隆（腹平、膨隆、凹陷），腹式呼吸为主。无腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型及蠕动波。

听诊：肠鸣音次/分（正常、增强、减弱、消失）。无振水音及血管杂音。

叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区叩痛阴性。

触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾肋缘下未及，Murphy,s征阴性。麦氏点无压痛、反跳痛。

外生殖器及肛门：未检。

脊柱及四肢：脊柱无侧弯、畸形。棘突无压痛及叩击痛（有无畸形、压痛、叩击痛、活动度有无障碍），四肢关节活动正常，双下肢无凹陷性水肿（有无畸形、杵状指趾、关节有无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直，静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强）。

神经系统：四肢肌力肌张力正常。生理反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均对称存在。病理反射：双侧Babinski、Chaddock、Gordon、Opponheim征均未引出。无脑膜刺激征。

舌象：舌质胖两边有齿印，舌面两侧表紫，苔白腻，舌底脉络青紫。

脉象：脉弦滑。

【辅助检查】

病例摘要

患者XXX，男性，75岁。因右侧肢体无力9小时入院。入院检体：辅助检查: 初步诊断

中医诊断

（证型）

西医诊断中医辨病辩证依据及鉴别诊断西医诊断依据及鉴别诊断诊疗计划

签名

【辨病辨证依据】

中医辨病：痰瘀闭阻型胸痹

1、年逾半百，男性，形体肥胖。

2、嗜食膏梁厚味，溺于烟酒应酬。

3、时值冬至，始于酒浆，寒风触发。

4、胸闷胸痛，痛有定处，似压似榨，息后缓解，神疲乏力，身体困重。

5、舌质胖两边有齿印，舌面二侧及舌底脉络青紫，苔白腻，脉弦滑。

辨证分析：素体肥胖，游溺商海，周旋应酬，身心疲惫；嗜食膏梁厚味，勤于迎宾送客，吞云吐雾，以酒为浆。《素问·痹论》“饮食自倍，脾胃乃伤”。胃伤则食不化，脾伤则湿不运，湿浊内停，中土受害；伤气则神疲乏力，湿困则困钝身重。痰浊闭阻心脉，气血运行失畅；胸阳不振，冬至寒乘，故阴得乘之也。《素问·调经论篇》“寒独留则血凝泣，凝则脉不通”。《类证治载·胸痹》“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也，„„阳微知在上焦，阴弦则为心痛”舌胖苔腻为湿浊，质青络紫为血瘀；脉弦有寒、有瘀，滑中有痰有湿。胸痹为病，证属痰瘀闭阻。

西医诊断依据：冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛

1、中年男性，有高血压、血脂异常、肥胖等冠心病易患因素。

2、发作性胸痛五天，呈压榨样闷痛，每次持续5~10分钟，休息后可缓解。

3、心电图提示心肌缺血性损害。肌酸激酶、肌钙蛋白等正常，未提示心肌坏死。

患者本次发病以心绞痛表现为主，鉴于初次发病，逐渐加重，故诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛”。患者目前体力活动一般不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难，故心功能Ⅰ级。

【鉴别诊断】

中医：

1、真心痛：乃胸痹进展重证，症见心痛剧烈，如榨如绞，持续不解，频死窒闷，痛引肩臂，伴肢冷汗出，心悸怔忡，手足青至节，脉微细或结或代。本病虽有胸宇闷痛，但息后则缓，静后则舒，未见真心痛重症。

2、胃脘痛：闷痛于心下胃脘，按之压痛，常见进食而作，症伴纳呆、恶心、嗳气、泛酸等脾

胃功能失调的症状。患者虽时有胃脘不适病史，但本次得病却无胃痛之症。

西医：

1、急性心肌梗死：发病时疼痛部位与心绞痛相仿，但疼痛性质更剧烈、持续时间可长达数小时，含服硝酸甘油多不能使之缓解；常伴有休克、心律失常及心力衰竭。

一、二天后续有发热。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，常有异常Q波。实验室检查示白细胞记数、血清心肌酶、血红蛋白、肌凝蛋白、肌钙蛋白等增高，血沉增快。该患者以反复阵发性发作为主，休息后可缓解；心电图、肌酸激酶、肌钙蛋白等未提示心肌坏死。故可排除急性心肌梗死。

2、消化性溃疡：患者常有反复周期性、节律性上腹部疼痛，发作与季节、过食有关。疼痛可

为钝痛、灼痛、胀痛或饥饿痛，以中上腹部为主，或偏向左、右。常伴反酸、嗳气、恶心、呕吐等

消化道症状。急性穿孔时可持续蔓延至全腹，后壁溃疡可向背部放射。X线钡餐或胃镜检查可见溃

疡征象或病灶。单纯消化性溃疡患者，一般心电图、心脏超声等无异常。患者平时虽然时有空腹时

上腹部不适，但本次发病以胸痛为主，无上腹部疼痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状，目

前不考虑消化性溃疡。必要时可行胃镜检查进一步排除。

【初步诊断】

中医诊断：胸痹

痰瘀闭阻

西医诊断：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛

2、高血压病2级（极高危）

3、心功能Ⅰ级

4、血脂异常（高甘油三酯血症）

【诊疗计划】

休息、饮食宜清淡。

中医治疗计划

治疗原则：通阳化浊活血化瘀

基本方：瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减

处方：瓜蒌皮30 薤白头12 制半夏12 桂枝10 丹参15 当归12 赤芍12 川芍12 桃仁12 红花6 檀香3 柴胡12 枳壳12 炙甘草9 ×3剂日1剂水煎服分2次服用

西医诊疗计划

1、控制高血压：波依定；（兼有扩冠作用）

2、抗血小板聚集：阿斯匹林；

3、扩张冠状动脉：异舒吉；

4、改善心肌、血管重构：捷赐瑞、倍他洛克；（兼有降压作用）

5、调节血脂、稳定斑块：舒降之；

6、进一步检查：观察心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白动态变化，必要时行冠脉造影等检查。

签名：

第11篇：对学生评语书写的要求

学生评语书写的要求

成功的评语是学生健康成长的催化剂，及时雨；是帮助学生树立正确的世界观、人生观、价值观的指路灯、方向盘；也是学校与家庭，教师与家长沟通的桥梁、纽带。班主任在期末给每位学生写好各具特色、恰如其分的，并带有激励性与指导性的评语意义重大，班主任要认真写好学生的评语，做到提前动手，强调真实性、针对性、公正性，尤其突出启发性、激励性，防止千人一面，通过评语艺术，既吸引学生的注意，又保护学生的自尊心，又迫使学生下决心克服改正缺点，让评语产生良好的教育效果，起到促进的作用。

鉴于上述，向全体班主任提出，在写品德评语时务必做到：

1、点燃学生的希望之火

学生思想品德的评语要全面、准确，文辞优美，语言中肯、亲切，富有激励性。应针对学生存在的问题和不足给予具体的指正，通过评语明确点出今后的要求与希望，使学生从评语中受益、促进学生去思考，去改正，坚定其学习的信心。

2、鼓起学生进步的风帆

教师写评语的目的在于激发学生的学习积极性、主动性，重点给他们指出其优势与目标，促进与提高学习成绩和综合能力。抓住学生闪光点，不写对学生刺激性的语言，能充分体现动之以情，晓之以理。

3、指导学生全面发展的目标。

教师在写评语时，应充分肯定其存在的优点，多表扬赞美，恰如其分、生动贴切的语言，让评语像说话一样，情真意切，从而拉近师生之间的距离，促进学生全面发展。

4、品德等第为优、良、合格、不合格，其中不合格每班至多1—2人，良为10—15%。

5、在写具体要求时务必做到如下：如实认真填写。评价要全面、具体。

语言要婉转，多用鼓励性语言。要写出本学期的优点、长处。写出对学生的希望。

不许在学校或班级按成绩排队。必须包含学生遵守交通安全的内容。

永恒乡中心校 2013年7月21日

第12篇：学生评语、鉴定的书写要求

学生评语、鉴定的书写要求

为了客观,公正地反映学生德,智,体各方面的表现,对每一个学生负责,特对学生评语、鉴定的书写,提出如下要求:

一,结构严谨,语言流畅,书写工整(不得让学生抄写).

二,评语必须用辩证的,发展的,全面的眼光看待学生.具体反映学生德,智,体诸方面的表现.如:思想品德,文明守纪,关心集体;学习态度,作业完成,学习成绩;文体活动.并反映出学生参与各项活动取得的成绩(名次).

三,反对空话,套话,千篇1律.要根据学生的个性特点写出不同的评语,如:学生干部(班干,团干,组长,课代表等)的评语,应反映其工作态度,工作能力,工作成绩.普通学生应反映其参与班集体建设的态度,行为特点.

四,评语应充分肯定学生成绩,注意发现每位学生身上的闪光点.对学生身上出现的缺点应抱着教育,帮助的态度提出中肯的希望和要求.五,禁止使用侮辱人格,伤害学生自尊心的语言.

备注:班主任评语草稿完成后,应交有关负责同志审阅,经同意后,方可正式抄写.

第13篇：病例书写规范培训(一)

病例书写规范培训

（一）

一、考试目的：

规范临床医生病例书写。

二、考试对象：临床医生

三、培训内容：抽查运行病例，内二科一份、内三科两份、外科

两份病例；

四、考试方法：对临床医生进行集中培训和闭卷考试

五、考试结果：参加培训总计31人，其中29人参加考试，考试成绩及格率100℅

六、改进措施：

1、各科室晨会组织学习，努力掌握病例书写相

关知识，对个别医生掌握不够全面的，应引领他们重视学习，转变学习态度，尽快熟知相关知识。

2、科内加强病例质控，发现问题及时整改。

第14篇：实习生病例书写例子（推荐）

病例分析1：

患者男，79岁。于入院前6小时平卧休息时，突觉左手乏力，不能握紧手中杯子，行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，我院急诊，收治入院。

既往史：患者有高血压史十余年，最高时达180/120mmHg，平日血压控制不详，否认有糖尿病史，否认冠心房颤史。

体格检查：T36.5℃，P：76次/分，R：21次/分，BP160/90mmHg神清，口齿欠清，对答切题，双眼球活动度好，眼震（-），左侧视野缺损，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢近端肌力IV，左下肢近端肌力IV右侧肢体肌力V,双侧肢体肌张力等对，左侧巴氏症(+),左侧偏身感觉减退,。

辅助检查：头颅CT示：未见明显异常。

病例分析2：

患者男，60岁，自1年前感小便增多、后感口渴、并多饮水，进食亦较前增加，但体重却减轻了约15斤，近半月来感口渴加重、四肢不适、视物较前模糊，来我院就诊。既往高血压病史15年，否认冠心病病史。否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史。

查体：T36.5℃，P：76次/分，R：21次/分，BP160/90mmHg 查体无明显异常。空腹血糖14.3mmol/L；血常规无异常；尿常规示：葡萄糖+3。

病例分析3：

患者男性，76岁，于昨夜进食冰箱剩菜后突感腹痛，后腹泻5次，大便稀水样，后恶心、并呕吐、呕吐物胃内容物，腹痛于腹泻后减轻，无发热，无咳嗽等不适。查体见左上腹轻压痛，余无明显异常。既往体检，否认肝炎、结核病史，无手术、外伤史。

血常规示WBC11.5*10^9/L，中性粒百分比88%；尿常规无异常。

病例分析4：

患者，女性，60岁。

20年来反复出现咳嗽，咯白色泡沫样痰，时而咯黄痰，并出现气短，尤以过劳、受凉后症状明显。近1周来出现少尿伴双下肢水肿，口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶治疗效果不佳而入院。查体：T：37.9℃，P：120次/min，R：24次/min，BP：112/75mmHg。神志清楚，端坐位，呼吸略促，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，肺肝界位于右锁骨中线第六肋间，叩诊过清音，双肺下野可闻及干湿性罗音。剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心律规整；心率：120次/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm，剑突下4.0cm，双下肢水肿。

辅助检查：心电图显示：窦性心律，肺型P波，电轴右偏+120。，重度顺钟向转位，RV1+SV5≥1.05mV；胸片显示：两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出，其高度≥7mm；右心室增大征。

第15篇：病例书写的基本规定

病例书写的基本规定

一、格式

病例纸张规格为26cm ×18.4cm（16开纸张）。各种申请和报告单纸张应与住院病例大小匹配。目前实行湖南省规定的表格式病例书写范围。病案守页应按卫生部下发的统一格式、内容及湖南省卫生厅补充规定的内容填写完整。各级医师签字部分应为病例右下部分，并冠以职称，签全名，清晰可认。

二、时限

门（急）诊病例纪录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病例书写的就诊时间应当具体到分钟。因抢救危重患者，未能及时书写病例的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

入院纪录、再次或多次入院纪录应于患者入院后24小时内完成；24小时内汝处院纪录应当患者出院后24小时内完成。24小时内入出院死亡纪录应于患者死亡后24小时内完成。患者入院不足24小时出院或死亡的，可以书写24小时内入处院纪录和24小时内入院死亡纪录。

首次病程记录，应在患者入院8小时内由经治医师或值班医师书写。

日常病程记录：对病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少一次，纪录时间应具体到分钟；对病重患者，至少两天纪录一次；对病情稳定的患者，至少三天纪录一次；对病情稳定的慢性患者，至少五天纪录一次。

上级医师查房中主治医师首次查房纪录应当于患者入院48小时内完成。交班纪录应在交班前由交班医师完成；接班纪录应由接班医师欲接班后24小时内完成。

转科纪录：转出纪录由转出科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）；转入纪录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

手术纪录：应由手术者于手术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有受术者签名。

出院纪录、死亡纪录应在患者出院或死亡后24小时内由经治医师完成。纪录死亡时间应具体到分钟。

死亡病例讨论纪录应在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持完成。

三、书写要求

病例书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

病例书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可使用蓝色或黑色的圆珠笔。病例书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确。出现错别字时，应用双线划在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法。

住院病人的疾病名称，按ICD—10规范书写，患有多种疾病的，应按主次先后排列书写。

第16篇：病例书写规范培训小结

病例书写规范培训小结

通过培训学习，大家认为新《规范》与试行版相比，有以下几个比较突出的特点。一是对医生的病历书写提出了更高要求：如门急诊病历首页内容中患者的出生日期由以前的“出生年月”改为“出生年月日”；入院记录的一般项目中将以前的“入院日期”和“记录日期”调整为“入院时间”和“记录时间”；日常病程记录中对病情稳定患者的病程记录由以前的5天一次缩短为3天一次；对“疑难、术前、死亡讨论记录”要求应有“具体讨论意见及主持人小结意见”；“会诊记录”中明确指出“申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况”；要求“打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式”等。二是确立了电子病历的合法地位，并且专门用一个章节规范了计算机打印病历的要求。三是简化了护理记录：《规范》省去了对一般患者护理记录的要求，将危重患者的护理记录归入其它条款，作为病程记录的一部分，简化了护理文书书写。这与卫生部马晓伟副部长倡导的“把时间还给护士，把护士还给病人”的理念有机地结合了起来，有助于“优质护理服务示范工程”的开展。四是细化了入院记录的内容：《规范》在入院记录的要求与内容中，对现病史的发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状等以及个人史、婚育史、月经史、家族史等均作出了明确的规定要求。同时对首次病程记录中病例特点、拟诊讨论和诊疗计划都提出了具体的要求。五是强化了手术安全管理：《规范》在“术前小结”中明确要求手术者术前查看患者相关情况并进行记录；增加了对麻醉医师做好麻醉前及麻醉后的访视工作并加以记录的要求；特别强调了手术安全核查工作和手术清点工作。同时对于有创诊疗操作，《规范》也明确要求给予详细记录。六是规范了内容的表达形式：以前病历书写规范版将疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等与病程记录并列，《规范》则将前几项均归入病程记录范畴，更具科学性。《规范》将“近亲属、关系人”修改为“授权人”，更加符合法律要求。七是扩大了医务人员告知义务的范围：《规范》在以前试行时只强调“特殊检查、特殊治疗和手术”要履行知情同意书的基础上，增加了“麻醉、输血治疗”等项目也要履行知情同意书；对病危(重)患者应发出“病危(重)通知书”。

第17篇：班主任工作手记：学生评语的书写班主任评语

班主任工作手记：学生评语的书写

期末将至，给班级里几十个学生的书写评语是班主任工作中一项必不要少的内容，但是恐怕很少有班主任不感到写学生评语是一件苦差事。其苦多半不在“写”本身，而在于评语内容空泛、枯燥、乏味，写得最后也都是“千篇1律”。在以往的工作中，我们总是要求对学生的评价做到既“全面”，又“有个性”，因此我们班主任在书写时只好面面俱到：从政治观点到思想品德，从纪律观念到学习态度，从劳动情况到卫生习惯，从“有时上课不爱发言”到“希望今后严格要求自己”……如此写来，学生个性的评语成了清一色的政治评价、道德评判、观念评论的公文版本，缺乏个性与人情味。

因此，要使评语真正体现个性、充满人情味，不妨从以下几方面试试：

一是客观直白，通俗易懂。

基于小学生的年龄、阅历、认知能力所限和心理特点，教师下评语时要力求客观直白，语言通俗易懂，亲切自然。写的时候不必用太华丽的词语和太复杂的语句以及“爱祖国、爱人民”此类的“大”话。要站在学生的角度，用儿童化的语言，使学生易读好懂。比如“你画的金鱼栩栩如生”就不如“你画的金鱼就像真的一样”。还可以直白老师对学生的爱。如：“你是多么令人喜欢啊！”“老师多么喜欢你呀”等等，会使学生感到：老师原来是这么的爱我。

二是用第二人称“你”。

把冷静的评判变成亲切的对话，把严肃的鼓励变成殷切的叮咛，把第三人称（“该生”）换成第二人称（“你”）。语态亲切自然，让学生体味到是老师说给他的心里话，能很好地拉近师生情感距离。

如：学生李刚，内向，不善言语，学习吃力但较努力，进步较大，曾被评为校园之星。如换成第二人称评语可以这样：“现在，大家印象中怕羞、不多说话的你，逐渐活泼开朗起来，同学们一直把你作为守纪律的榜样，老师们都说你是认真学习的模范。一学期以来，在老师和同学的帮助下，在你自己的努力下，你在学习上有比较大的进步，上课能认真听讲，积极回答问题，下课也渐渐能按时完成作业了。因为你的进步，班里还把你推荐为“校园之星”，大家都为你的重大进步感到高兴。你知道吗，老师和同学们都期待着你有更大的进步，当然，这需要你更加努力才能实现哟。”

三是不求全面，只求个性。

评语不在于面面俱到，而要能反映学生的个性特点。那种逐一评述德智体美劳，既写优点又写缺点的做法，藐视“全面”，实质上是最大的片面，因为每位学生都在教师的“全面评价”中丧失了自己的个性。班主任可抓住了学生某一方面或某些方面的突出点运用那些典型的、最能够体现学生个性和特长的事例进行综合评价，重点突出个性特征。这样，每个学生的评语必然是“专用”的，只能用在他自己身上。虽然也许不“全面”，却把这个学生与其他学生的不同点凸现出来了。

例如写一位学生“尊敬师长”，不如写他如何“尊敬”；每天上学你主动向老师问好，乘坐公交车时看到你主动给老人让座的身影……写出他的具体行动，这样个性便出来了。

四是暗示缺点，饱含期待。

俗话说“金无足赤，人无完人。”我们的学生当然也是如此。在评语中适当的批评和指导还是必要的，学生喜欢既有赞赏又能巧用批判的评语。写评语总的一个原则是使学生真正意识到自己的不足，同时让他可以接受。特别是对学习或其它方面有困难的学生的缺点评价更应该注意实际效果，要尽量减少有损学生自尊心的负面评价，批评应该具体、中肯。我们可以在评语中暗示学生缺点，但字里行间饱含老师的殷切期待，如“老师希望看到你能珍惜时间，能将你的聪明才智用到学习上去，成为一个品学兼优的好学生。”“我只是不明白，你看上去并不是个胆小的学生，怎么有疑问不敢问老师呢？”这样，学生就能够从评语的字里行间读懂老师的良苦用心，明白老师的话是“醉翁之意不在酒”，读出老师的期待。

最后，我认为作为一个班主任，要用心去爱孩子，更要用心去评价一个孩子。俗话说：“良言一句三春暖，恶语伤人六月寒。”你的一句话能促成一个天才的诞生，同时，你的一句话也可能扼杀一个天才的成长。用心写好每个孩子的评语，同时，你也将拥有一把打开孩子心灵的金钥匙！

第18篇：第一站病史采集与病例书写

例：病例摘要：患者女４２岁

主诉：牙龈刷牙时出血５－６年．

现病史：５－６年来刷牙牙龈时常出血，咬牙出血，自觉牙体有肿胀，无牙齿松动及住咀嚼无力史．

全身情况：良好，否认血液病等全身性疾病．

检查：牙石（＋）－－－（＋＋）中等量菌斑堆积，全口牙龈中度充血水肿．探诊出血明显，前牙牙周袋探诊袋深４－５厘米，以合面为主，附着丧失２－４毫米．牙齿无松动，咬合关系未见异常．

Ｘ线：全口牙槽骨普遍水平吸收，吸收程度少于跟长１／３，牙槽骨嵴顶区密度降低且白线消失．

病例分析：１诊断：成人牙周炎

依据：发病年龄

全口牙普遍牙龈炎症，并有牙周袋及附着丧失

牙槽骨普遍水平吸收

疾病进度缓慢

２鉴别：边缘性龈炎

要点：假性牙周炎

无附着丧失

无牙槽骨吸收及牙齿松动

３治疗设计：口腔卫生宣教

全口牙洁治

全口牙刮治

定期复查维护治疗

中龋

主诉：左上后牙牙洞2月

现病史：两个月前发现左上后牙牙洞，遇酸甜食不适，否认自发痛。既往史无特殊

检查：⊥6合面中龋洞，叩痛（—）、探痛（—）、松（—）、冷测同对照牙。

诊断：⊥6中龋治疗计划：⊥6充填。处理： ① OHI ②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并同意治疗。

③⊥6牙体预备，去净腐达牙本质浅层，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、抛光。深龋

主

诉：右下后牙遇冷不适1周。

现病史：1周前右下后牙出现遇冷敏感，呈一过性，否认自发痛、剧烈痛。既往史无特殊

检查： 46°窝沟深龋洞，探腐质多，质软，敏感，叩痛（-），不松，牙龈无异常，冷侧同对照牙。诊断：46°深龋

治疗设计：① 46°充填处置：

①OHI

②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书

③46牙体预备，去腐净达牙本质深层，近髓处DYCAL盖髓，光固化玻璃离子垫底，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、磨光。慢性牙髓炎

主诉：左上后牙疼痛2周，加重2天

2周前左上后牙出现冷热刺激痛，近2天疼痛加重呈阵发性自发痛，夜间痛明显。

既往史无特殊或既往高血压、冠心病病史5年。

检查：⊥6°深龋洞，探敏感，腐质多，叩痛（+）、松（—）、牙龈未见明显异常，冷测敏感。X线示：⊥6°深龋洞，近髓。

诊断：⊥6慢性牙髓炎急性发作治疗计划：⊥6RCT+冠修复

处理：①OHI

②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书 ③⊥6 2％利多卡因局麻下去腐未净露髓，出血，暗红，置慢性失活剂，封氧化锌。不适随诊，约日复诊。治疗设计

(1)24RCT

(2)24桩冠修复处

置

①OHI

②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书 ③24RCT（格式详见后面附录）。转修复约日治疗急性合创伤性根尖周炎

主诉：

右下前牙咬合痛1周，

现病史：1周前右下后牙出现咬合痛，碰触激发剧烈疼痛，无自发疼冷热疼病史。既往史：无特殊

检查：

42 牙冠完整，叩痛（+++），II松动，PD5mm前伸合干扰，温度测与对照牙相似或电活力测２７，Ｘ线片示牙槽骨水平吸收到根尖１／３，根尖周未见明显病变。

41 牙冠完整，叩痛（++），I松动PD5mm前伸合干扰，温度测与对照牙相似或电活力测２５，Ｘ线片示牙槽骨水平吸收到根尖１／２，根尖周未见明显病变。口腔卫生差,牙石+++

诊断/初诊印象

4２、4１

急性合创伤性根尖周炎设计：１〉4２、4１调合

２〉建议牙周系统治疗处置：

①OHI

②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并同意治疗 ③4２、4１调合，门诊随诊复诊（3周后）患者自述无疼痛。

检查：

I度松动，叩疼（—），牙龈未见明显异常。 42

叩疼（—），牙不松，牙龈未见明显异常口腔卫生状况可牙外伤

主诉：上前牙外伤1天

现病史：1天前，患者上前牙磕伤，当时牙齿折断、少量出血，冷热刺激痛，不敢咬合，遂来诊。既往史：无特殊

检查：11切端１／３缺失，髓腔暴露，探敏，出血，叩（+++），松动（—），牙龈未见明显异常。 X线示：11牙根未见明显异常。

诊断：11外伤冠折

治疗计划：11ＲＣＴ+核冠处置：①OHI

②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书 ③１１ 2％利多卡因局麻下ＲＣＴ（格式详见后面附录）

试治疗牙（以牙中牙为例）

主诉

要求治疗右上前牙。现病史数年前右上前牙颊侧牙龈曾出现过“肿包”， “流血流脓”，一个月后自愈。之后牙冠逐渐变红。平时无不适。现因修复需要来我科要求治疗。

检查

12牙冠暗红色，叩诊不适，不松，牙龈未见明显异常/或见颊侧根尖区瘘管口，无明显渗出。侧方颌有颌干扰。X线片见根尖

周透影区2*4mm2 , 见牙中牙影像诊断

12慢性根尖周炎，牙中牙治疗计划：12建议拔除

处置：①已向患者交待病情，患者要求保留治疗，已告知患者12试治疗的治疗计划、风险。且告知预后差，患者及家属表示理解并签署治疗同意书

②右上2开髓，见牙中牙根管口位于近中舌侧壁，拔髓见暗红色不成形物， 2%CR荡洗， WL=16mm （切端），根备15#→40#(30#)，封CP， Coltosol暂封，患牙拔出，舌侧沟预备银汞充填，患牙再植入，固定，调合，约日复诊。

附录：

一次法根管治疗

处置24去腐未净露髓，2%利多卡因局麻下去净腐质，揭髓顶，探两根管口，拔髓，成形，WL：颊侧B=20mm，舌侧L=19mm, 根备，15﹟→40﹟(30﹟),EDTA，3%双氧水、生理盐水交替荡洗,拭干，进口糊剂+牙胶尖充填，coltosol/ZnO暂封。拍X线片示：24根充物恰填/距根尖?mm/少量糊剂超填。多次法根管治疗

处置36开髓，冠髓无成形物，揭净髓顶，近二远一根管，拔髓不成形，根备，WL：近颊MB=mm，近舌ML=mm, 远中D=mm,15﹟→40﹟(30﹟),EDTA，3%双氧水、生理盐水交替荡洗,拭干，CP球，ZnO封，约日复诊。复诊36上次治疗后无明显不适。

查：36暂封完好，叩痛（—），松II，龈无明显红肿。

处置：去暂封及CP球，核实工作长度无误，进口糊剂+牙胶尖充填，拍X线片示恰填。牙根纵裂

诉：右下后牙疼痛1周加重3天

缘于1周前患者发觉右下后牙疼痛，不敢咬合，影响进食，近3天来疼痛加重，冷热刺激痛，夜间痛，现来我科就诊。既往无特殊

查：46牙冠重度磨损叩痛（+）松Ⅱ 冷热刺激敏感牙龈退缩可探及深牙周袋拍X线片示：46D牙槽骨垂直吸收，根中1∕3根管影像增宽 M牙周膜增宽诊断：46牙根纵裂

治疗计划：建议拔除46或试治疗

处理：与患者交待治疗计划，方案及愈后可能需要截根术，患者要求试治疗。 46 2﹪利多卡因局麻下开髓，可见出血，止血后置砷，ZoO暂封，约日复诊慢性牙周炎

主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。

检查：右下1

2左下1 2排列不齐，牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。

诊断：右下1

2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）

鉴别诊断：牙龈炎

牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。

3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

4．术后定期复查，维护疗效。急性化脓性根尖周炎

主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。

现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。既往史：询问否认重大疾患史。

检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。余牙检查无特殊情况。

诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）

鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩 —，温度刺激引起长时间剧痛。治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。

2.症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。

3.必要时作保护冠修复。边缘性牙龈炎

主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。

现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）

检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。

诊断：下切牙边缘性龈炎。

鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。

深龋

主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。

现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。

检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

鉴别诊断：1.可复性牙髓炎

主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。

2.慢性闭锁性牙髓炎

自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。

治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。慢性根尖囊肿

主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。

现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。既往史：患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。

检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—），冷热诊（—），叩（—），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。诊断：右上4根尖囊肿

鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别

1。无牙龈瘘管

2．X示：根尖周透引区为边界圆形，清楚。

与慢性根尖脓肿相鉴别

1。牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。

2．X示根尖病变不规则，边界不清。

治疗计划：常规开髓，拔

髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。上牙列缺损

主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。

现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。既往史：曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。

检查：左上6 缺失，左上5 7良好稳固、无龋咬牙合关系正常。

诊断：左上牙列缺损

治疗计划：建议固定桥修复（金属烤瓷桥）有瘘型慢性根尖周炎

主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6 个月要求诊治。

现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。

检查：右上5 残根，根管外露，探不通，叩（—）。右上4 颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+），松动1度。X两根尖周均有透射影像，直径0.5 *0.5cm。自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。

诊断：右上4慢性根尖脓肿（有瘘型）

鉴别诊断：

1，

与右上5慢性根尖周炎鉴别：诊断丝片显示：瘘管并非来自右上5 2，

与慢性根尖肉芽肿鉴别：

（1），牙龈无瘘管。（2），X线片显示：根尖周透影区为圆形，边界较清楚。 3，

与根尖囊肿鉴别：

（1）

X线片显示：根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕；（2）

开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。治疗设计；

（1）

右上4根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情况后考虑修复；（2）

右上5拔除后义齿修复。

牙震荡

主诉：上前牙因撞击疼痛1小时。

现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。

检查：右上1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（+）。冷热诊反应迟钝，X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。诊断：右上1 牙震荡

治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。上颌牙列缺失

主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。

现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。

检查：下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。诊断：上颌牙列缺失

治疗计划：上颌半口活动修复。

急性牙髓炎

主诉：左下牙后牙自发痛3 天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。

现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。

既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。

检查：左下6 邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。诊断：左下6 急性牙髓炎

鉴别诊断：龈乳头炎

疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。三叉神经痛

它有板击点，很少有夜间发作。

急性上颌窦炎

疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。

治疗计划：应急治疗

开髓引流

缓解患牙急性症状。好转后作根管治疗。

充填后做保护冠修复。智齿冠周炎

主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。

现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。

检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，

张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下 8 ，有脓液溢出。X检查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7 远中邻面未见龋坏。诊断：左下8 冠周炎

鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。

2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。

3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。

治疗计划：局部治疗 3%双氧水冲洗，上碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。

全身治疗

抗生素应用及全身支持疗法。

待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿.

急性牙髓炎：

主诉：右下后牙阵发性痛2天，夜间加剧1天。

现病史：2天前右下后阵发性疼痛，口服消炎药减轻，昨日因喝冷水疼痛加重，口服消炎药无效后来诊。

既往史：两年前，右下6因中龋，银汞合金充填。

查：右下6牙合面，有充填体，充填体边缘龋坏，叩（±），冷水（+++），颌面部无红肿，相应牙槽粘膜稍红肿（不明显）。

诊断：右下6急性牙髓炎

治疗：①急性期右下6开髓引流，口服消炎药、止痛药。②急性期过后进行根管治疗或干髓治疗（根治后加全冠修复）。

鉴别诊断：①三叉神经痛；②急性上颌窦炎；③龈乳头炎。

慢性牙髓炎：

主诉：左下后牙进食疼痛，出血数月。

现病史：左下后牙进食疼痛出，不敢进食数月。

既往史：健康善良好，左下6牙合面有充填史。

检查：左下6牙合面龋，原充填物脱落，食物嵌塞。叩（±），探（+），有暗红色血流出，有大量牙石软垢堆积，冷水（+++）。

诊断：左下6慢性牙髓炎。

治疗：①干髓术；②塑化治疗；③根管治疗。

鉴别诊断：①深龋；②可复性牙髓为；③干槽症。

成人牙周炎

主诉：刷牙或咬硬物时牙龈在数月。

现病史：数月来刷牙或咬硬物时牙龈出血，服消炎药无效来院就诊。

既往史：既往健康，患者否认有糖尿病史以及血液疾病。

检查：有大量牙石，牙龈暗红，质地柔软，牙龈水肿，点彩消失，边缘圆钝，牙龈探诊出血，牙周袋≤4mm，附着丧失1~2mm，X线显示牙槽骨吸收，但不超过根长1/3。

诊断：成人牙周炎。

治疗：①龈上洁治和龈下洁治；②药物治疗；③定期复查，口腔卫生宣教。

鉴别诊断：牙龈炎。

牙髓坏死：

主诉：上颌右侧门牙牙冠变色2年。

现病史：牙冠变色2年有余，无疼痛，无咀嚼不适。

既往史：既往身体健康，十年前，上前牙有外伤史。

检查：右上1牙冠呈灰色，叩（－），冷热诊牙髓无反应，无牙周袋，无窦道，X线检查无明显异常。

诊断：右上1牙髓坏死。

治疗：①右上1根管治疗，塑化治疗；②治疗后加烤瓷全冠修复。

鉴别诊断：慢性根尖周炎

急性化脓性根尖周炎：

主诉：右侧下牙持续性、自发性剧烈跳痛2天。

现病史：患者近两个月来，右下后牙咬合时不舒服，近2天来症状加重，出现自发痛，上下牙不能咬合。

既往史：右下6曾因深龋露髓，失活后光敏充填。

检查：右下6Ⅰ°松动，牙牙合面充填体完整，牙冠呈灰白色，叩（+++），根尖部粘膜潮红，无明显肿胀，扪诊轻微疼痛，相应牙合面部正常，X线片显示患牙根尖部有不规则的骨质破坏区，边界不整齐。

诊断：右下6急性化脓性根尖周炎。

治疗：①右下6开髓引流；②调整磨改，消炎止痛；③根管治疗。

鉴别诊断：急性牙周脓肿。

慢性根尖周炎

主诉：左下后牙牙龈有脓包1周。

现病史：左下后牙长期咀嚼不适，牙龈有脓包，经常有脓性分泌物溢出，口服甲硝唑无效后来诊。

既往史：左下6深龋露髓，失活后离子充填。

检查：左下6原充填物脱落，根管口暴露，叩（±），探（－），根尖牙龈发红，有脓包，扪诊不适，牙不松动，X牙槽骨吸收，骨质破坏区不规则，边界清楚。

诊断：左下6慢性根尖周炎。

治疗：①左下6根管治疗；②根治后全冠修复。

慢性龈缘炎：

主诉：刷牙或咬硬物时牙龈出血数周。

现病史：患者刷牙或咬硬物时牙龈出血数周，偶有食物嵌塞，牙龈局部痒胀等。

既往史：既往身体健康，患者否认有血液疾病及糖尿病史。

检查：牙石中等量，后牙食物嵌塞，牙无松动，牙龈和龈乳头呈暗红争，龈缘变厚，龈乳头肥大，龈沟深达4mm，形成假性牙周袋，无附着丧失，X线片显示无牙槽骨吸收。

诊断：慢性龈缘炎。

治疗：①龈上洁治和龈下洁治；②药物治疗（V-C或甲硝唑等抗厌氧菌药物）；③定期复查，口腔卫生宣教。

鉴别诊断：①早期牙周炎；②血液病；③坏死性溃疡性龈炎；④艾滋病相关龈炎

病例诊断要点

牙髓炎： ⒈急性牙髓炎：

症状：①自发性阵发性痛（化脓时有搏动性跳痛）；②夜间痛；③温度刺激加剧疼痛（牙髓化脓或坏死时表现为热痛冷缓解）；④疼痛不能定位。

检查：①患牙可查及近髓腔的深龋或其他硬组织疾病，牙冠有充填体或深牙周袋；②探诊引起剧痛，可探及微小穿髓孔，可见少许脓血自穿髓孔流出；③温度刺激敏感；④早期叩痛不明显，晚期垂直轻度叩痛。鉴别诊断：①三叉神经痛；②龈乳头炎；③急性上颌窦炎。应急处理：①开髓引流；②消炎止痛；③针刺镇痛。 ⒉慢性牙髓炎：

病和较长，有长期冷热刺激痛史，咬合不适，轻叩痛，可定位患牙。

慢性闭锁型牙髓炎：①无自发痛，有长期的冷热刺激痛史；②可查及深龋洞，冠部充填体或其他牙硬组织疾患；③洞内探诊迟钝，去腐后无肉眼可见的露髓孔；④温度测验反应迟钝或迟缓；⑤多有轻度叩痛（+）或叩诊不适（±）。

慢性溃疡型牙髓炎：①无自发痛，当食物嵌入洞内出现剧烈疼痛；②冷热刺激剧痛；③查及深龋洞或近髓牙体损害，患牙长期废用，或见大量软垢、牙石堆积，洞内食物嵌塞；④去腐有穿髓孔，浅探不痛，深探剧痛或有暗红色血渗出；⑤温度测验敏感；⑥没有叩痛或轻微不适。

慢性增生性牙髓炎：①无自发痛，有进食痛或进食出血现象，长期不敢用患侧咀嚼食物；②患牙深龋洞中有红色肉芽组织━牙髓息肉，探之无痛易出血，患牙长期废用。

慢性牙髓炎诊断要点：①可定位患牙，有长期冷热刺激痛病史或自发痛史；②患牙有牙体硬组织疾病；③患牙对温度测验异常；④叩诊反应作为重要指标。

慢性牙髓炎鉴别诊断：①深龋；②可复性牙髓炎；③干槽症。牙龈息肉和牙髓息肉的鉴别：

牙龈息肉：是患牙邻牙合面出现龋洞时，由于食物长期嵌塞和患牙缺损处粗糙边缘的刺激，牙龈乳头向龋洞增生所形成的息肉样物体。牙髓肉：多根牙的龋损发展过程中，骨腔穿通，髓室底遭到破坏，外界刺激使根分叉处的牙周膜反应性增生，息肉状肉芽组织穿过髓底穿孔进入髓室，外观极像牙髓息肉。 ⒊牙髓坏死：

症状：①无自觉症状；②牙冠变色；③有自发痛史、外伤史、正畸治疗史或充填修复史；

检查：①牙冠可存有深龋洞或其他牙体硬组织疾患或有充填体深牙周袋，也可见完整牙冠者；②牙冠呈暗黄色或灰色，失去光泽；③牙髓无反应；④叩（-）或不适感（±）；⑤无窦道；⑥X线无明显异常。牙髓坏死的鉴别诊断：慢性根尖周炎。急慢性根尖周炎：急性化脓性根尖周炎： ⑴根尖脓肿：

可有症状：自发性剧烈、持续的跳痛，伸长感加重，咬合痛。

检查：①叩痛(++)～(+++)松动Ⅱ°～Ⅲ°；②根尖部牙龈潮红，无明显肿胀，扪诊轻微疼痛；③相应的颌下淋巴结或颏下淋肿大巴结及压痛。

⑵骨膜下脓肿（又叫牙槽骨骨膜炎或颌骨骨膜炎）

症状：患牙的持续性搏动性跳痛更加剧烈，疼痛达最高峰，患者极度痛苦，疼痛难忍，影响睡眠和进食，可有体温升高，乏力等症状。检查：①患者面容痛苦，精神疲惫，体温升高38°左右，淋巴结肿大扪痛；②叩痛（+++），松动Ⅲ°，牙龈红肿，移行沟变平，有明显压痛，扪诊深部有波动感；③严重的可使相应面部出现蜂窝组织炎，表现为软组织肿胀，压痛，致使面容改变。 ⑶粘膜下脓肿：

症状：自发性胀痛及咬合痛减轻，全身症状缓解。

检查：①叩痛（+）～（++），松动Ⅰ°；②根区粘膜肿胀、局限，呈半球形隆起，扪诊搏动感明显，易破溃。治疗：㈠应急处理：①开髓引流；②切开排脓；③安抚治疗；④调合磨改；⑤消炎止痛；⑥针刺镇痛。㈡治疗方法：急性症状缓解后，可选择根管治疗术，牙髓塑化治疗术等方法。 ⒉慢性根尖周炎：

表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。

症状；①无明显自觉症状可有咀嚼不适感。②牙龈起脓包。③有牙髓病史，反复肿胀史或牙髓治疗史。

检查：①患牙可有深龋洞或充填体，以及其他硬组织疾患。②牙冠变色失去光泽，探访牙髓无反应。③患牙无反应或仅有不适感，一般不松动。④有窦型慢性根尖炎可查到窦管开口。⑤根尖周囊肿大小不等，小的无异常表现，大的造成邻牙移位或牙根吸收。⑥慢性根尖围浓肿X线边界不清，形状不规则，周围骨质疏松。晚期X线表现根尖肉芽肿，根尖部有圆形透射影像，边界清晰，透射区范围较小，直径一般不超过1cm。

治疗：根管治疗、塑化治疗。慢性龈缘炎（边缘性龈炎）

正常牙龈呈粉红色，龈缘菲薄而紧贴牙面，附着龈有点彩，牙龈质地致密而坚韧，附着龈部分具有丰富的胶原纤维，牢固地附着于牙槽嵴上，龈沟深度不超过2～3mm，健康牙龈在刷牙或探测龈沟时均不引起出血。

慢性龈缘炎又称边缘性龈炎或单纯性龈炎，菌斑是引起此病的始动因子，病变局限于游离龈和龈乳头，严重时波及附着龈。以下前牙区为为主。

患龈缘炎时，游离龈和龈乳头变为深红或暗红色，也可呈鲜红色，龈缘变厚，不紧贴牙面，龈乳头变为圆钝肥大，附着龈水肿，点彩可消失，表面光滑发亮，牙龈变松软脆弱，缺乏弹性。当牙龈有炎性肿胀或增生时龈沟深度可达3mm以上，形成假性牙周袋，无附着丧失，无牙槽骨吸性，探诊出血，牙龈有炎症时，龈沟渗出液增多，患者常因刷牙或咬硬物时出血，无自发性出血，有些患者偶尔感到牙龈局部痒、胀等不适，并有口臭等，当食物嵌塞或不适当剔牙时，损伤龈乳头引起急性龈乳头炎时，有明显自发痛，冷热刺激痛。慢性龈乳头炎的鉴别诊断：①早期牙周炎；②血液病；③坏死性溃疡性龈炎；④艾滋病相关龈炎。

治疗：①去除病因；②药物治疗；③定期复查；④若为急性期龈乳头炎时，先治疗急性炎症，并消除病因，待急性炎症消退后按上述方法

治疗。成人牙周炎

本病可开始于青年时期，病程进展缓慢，可长达十余年甚至数十年。

检查：患者通常有中等到大量的牙石，菌斑，在后牙邻面、舌侧面常见，牙龈呈现暗红或鲜红，质地松软，点彩消失，牙龈水肿，边缘圆钝。

成人牙周袋分轻、中、重度。

轻度：牙龈有炎症和探诊出血，牙周袋≤4mm。附着丧失1～2mm，X线片显示牙槽骨吸收不超过根长的1/3。

中度：牙周袋≤6mm，附着丧失3～5mm，X线片显示牙槽骨水平或角型吸收超过根长1/3，但不超过1/2。牙齿有轻度松动，多根牙根分叉区有轻度病变，牙龈有炎症和探诊出血，也可有脓。

重度：牙周袋>6mm，附着丧失>5mm，X线片示牙槽骨水平或角型吸收超过根长的1/2，根分叉区有病变，牙多有松动，炎症明显或可发生牙周脓肿。

牙周炎患者除有牙周袋形成，牙龈炎症，牙槽骨吸收和牙齿松动外，晚期还可出现牙齿移位，食物嵌塞，继发性牙合创伤，牙龈萎缩发生根面龋，或急性牙周脓肿，逆行性牙髓炎，口臭。成人牙周炎治疗鉴别诊断：牙龈炎。

成人牙周炎治疗：①牙周洁治；②口腔卫生宣教；③定期复查。复发性口腔溃疡：

居口腔粘膜病的首位，本病周期性复发，有自限性，为孤立的圆形或椭圆形的浅表性溃疡，同义名有复发性阿弗他溃疡，复发性口疮，复发性阿弗他口炎。 ⒈轻型阿弗他溃疡：

占该病80%，直径2～4mm，圆形或椭形，周界清晰，孤立散在，一般1～5个不等，好发于唇、颊粘膜，溃疡有“凹、红、黄、痛”特征（溃疡中央凹陷，基底不硬，周围有约1mm的充血红晕带，表面有浅黄色假膜，灼痛感明显），发作期1～2周，愈合后不留瘢痕。 ⒉重型阿弗他溃疡：又称复发性坏死性粘膜腺周围炎，腺周口疮，溃疡大而深，直径10～30mm左右，“似弹坑”，周边红肿隆起，扪之基底较硬，但边缘整齐清晰。溃疡常单个发生，或在周围有数个小溃疡，好发于口角、咽旁、软腭、腭垂等，发作期可长达数月，疼痛较重，尤其位于咽旁的溃疡，愈后留瘢痕，甚至造成舌尖、腭垂缺损。 ⒊疱疹样阿弗他溃疡：

又称阿弗他口炎，溃疡小而多，散在分布于粘膜任何部位，直径小于2mm，似满天星感觉，邻近溃疡可融合成片，粘膜充血发红，疼痛较轻型重，唾液分泌增加，可伴头痛，低热，全身不适，局部淋巴结肿大等，愈后不留瘢痕。口腔白斑病

白斑分为均质型（斑块状、皱纹纸状）和非均质型（颗粒状亦称颗粒─结节白斑、疣状、溃疡状）

斑块状：白色或灰白色均质型较硬的斑块，平或稍高出粘膜表面，不粗糙、柔软，无症状或轻度不适，斑块也可为乳白色，表面隆起呈结节状，颗粒状或乳头状，很粗糙或有龟裂，扪之较硬，有不适感。

颗粒状：口角区粘膜多见，白色损害呈颗粒状突起，表面不平，可有小片状或点状糜烂刺激痛，此型多可查到白色念珠菌感染。皱纹纸状：多发生于口底及舌腹表面粗糙边界清楚，周围粘膜正常白斑呈灰白色或垩白色，初起无自觉症状，有刺激痛。疣状：病损呈乳白色厚而高起，表面呈刺状或绒毛状突起，粗糙，质稍硬，多发生于牙槽嵴，唇，上腭，口底等。溃病状：白色斑块上有溃疡或糜烂。口腔白斑鉴别诊断：

口腔粘膜白斑的好发部位为颊唇，次之舌、口角、前庭沟、腭、牙龈也有发生，患者主观症状有粗糙感，刺痛，味觉减退，局部发硬，有溃烂史，出现自发痛及刺激痛。

①白色角化症：灰白色、浅白色或白色的边界不清的斑块或斑片，不高于或微高于粘膜表面，平滑、柔软无自觉症状，去除刺激物，症状完全消退。

②白色水肿：透明灰白色光滑的“面纱样”膜，可部分刮去，晚期表面粗糙有皱纹，多见于前磨牙及磨牙的咬合线部位。 ③白色海绵状斑痣：又称白皱褶病，为遗传性成家族性疾患。

④迷脂症：是皮脂腺错生在唇颊粘膜上形成的一种无主观症状的疾病。青春期透前后发生在唇部、颊部粘膜上，有针头大小、孤立的淡黄色或淡白色球形隆起或扁平丘疹，触之粗糙，一般无自觉症状。 ⑤扁平苔癣：变化较快，常有充血、糜烂，有时有皮肤病变。

⑥粘膜下纤维化。以颊、咽、软腭多见，最初为小水疱与溃疡，后为淡白色，似云雾状，并可触及粘膜下纤维性条索。

⑦梅毒粘膜斑。初为圆形或椭圆形红斑，随后表面糜烂，呈乳白色，直径约0.5～1.0cm，稍高出粘膜表面，中间凹陷，表面软，下面较硬，假膜不易揭去，损害为黄白色、白垩色，血浆反应素环状卡片快速试验（RPP）及梅毒螺旋体血凝素试验（TPHA）可确。

治疗原则：①去除刺激因素如戒烟、禁酒、少吃烫、辣食物，残根残冠不良修复体也应除去；②卫生宣教；③0.1～0.3%维A酸软膏局部涂布；④白斑局部可用鱼肝油涂擦；⑤对白斑在治疗过程中，如有增生、硬结、溃疡等改变时，应及时手术切除活检；⑥中医中药治疗。牙齿外伤：

包括牙震荡、牙脱位、牙折。 ⒈牙震荡：

牙周膜的轻度损伤，不伴牙体组织缺损。

治疗：1～2周内应使患牙休息，降低咬合，松动患牙应固定，受伤后

1、

3、

6、12个月定期复查，若牙髓坏死，应尽快做根治。⒉牙脱位：

碰撞是最常见的原因，常有疼痛，松动移位，X线显示，牙根尖与牙槽窝的间隙明显增宽，牙脱位后伴发症状a牙髓坏死；b牙髓腔变窄或消失；c牙根外吸收；d边缘性牙槽突吸收。治疗：保存患牙是原则：

①部分脱位：局麻下复位，结扎固定，定期复查，牙髓已坏死的应及时根治。 ②嵌入性牙脱位：复位后两周作根治，年轻恒牙不可强行拉出，任其自己萌出。

③完全脱位牙：在30分钟进行再植，脱位后立即放入原位，如牙已落地污染，应就地用生理盐水或自来水冲洗，然后放入原位，如不能立即复位，可置于舌下或口腔前庭处，也可放在盛有牛奶、生理盐水和自来水的杯子内，到医院就诊，根尖发育完成的脱位牙，可在复位3～4周后作根治，若脱位2小时后就诊，在体外完成根治，并经根面的牙槽窝刮治后复位，固定。

年轻恒牙完全脱位，复位及时者，牙髓常能继续生存，若就诊不及时，只能在体外根治，根面和牙槽窝刮治后再植，固定。 ⒊牙折：

包括冠折、根折、冠根联合折。冠折治疗：

①缺损少，牙本质暴露者，可将锐缘磨光；

②牙本质已暴露者，并有轻度敏感者，可行脱敏治疗；

③牙髓已暴露的前牙，牙根发育完成的，可行摘髓术，年轻恒牙行活髓切断术，牙冠缺损者，可用复合树脂或烤瓷修复。牙的永久性修复应在受伤后6～8周进行。根折治疗：

①根尖1/3折断：上夹板固定，牙髓坏死时就及时根治；

②根中1/3折断：夹板固定，牙冠错位的复位，牙髓坏死时根治。根管打针固定断端；

③对颈侧1/3折断并与龈沟相通时，折断线在龈下1～4mm，断根不短于同名牙的冠长，牙周情况良好者适用龈切术、正畸牵引术、牙槽内牙根移位术。

冠根联合折治疗：尽量保留具备桩核冠修复的患牙。智齿冠周炎：

症状：常以急性炎症出现，下颌多见。病员自觉患侧磨牙后区胀痛不适，进食、咀嚼、吞咽、开口活动时疼痛加重，病情继续发展，可呈自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛，引起张口受限或牙关紧闭。患者口腔不洁，可引起口臭、舌苔变厚龈袋处有脓性分泌物溢出。

全身有畏寒、发热、头痛、全身不适、食欲减退、便秘、白细胞增高等。

检查：多数病员可见智齿萌出不全，智齿周围的软组织及牙龈发红，伴有不同程度的肿胀，龈瓣边缘糜烂，有明显触痛，可从龈袋内压出脓液，伴患侧颌下淋巴结肿胀压痛。

治疗：①局部冲洗；②抗菌药物及全身支持疗法；③切开引流；④不能萌出的智齿尽早拔除。牙列缺损

⒈牙列缺损的常见原因：龋病、根尖周病、牙周病、外伤、颌骨疾病、先天性牙胚缺失等。 ⒉牙列缺损的影响：①咀嚼功能减退；②发育功能障碍；③影响美观。 ⒊Kennedy分类：第一类：双侧游离缺牙；第二类：单侧游离缺牙

第三类：义齿鞍基在一侧或两侧，且鞍基前后都有基牙；

第四类：义齿鞍基位于基牙的前面，即前部缺牙，基牙在缺隙的远中。 ⒋牙列缺损的常见修复方法：①可摘局部义齿；②固定局部义齿。固定桥修复的适宜年龄为20～60岁。

固定义齿组成：①基牙；②固位体；③桥体；④连接体。可摘局部义齿组成：①人工牙；②基托；③固位体。牙列缺失多见于老年人。

全口义齿由基托和人工牙两部分组成。 ⒈影响全口义齿固位的有关因素：

患者的口腔解剖形态，唾液的质和量，基托面积、大小、边缘伸展等因素。 ⒉影响全口义齿稳定的有关因素：

人工牙的位置、磨光面的外形与唇颊舌肌功能不协调所产生的水平力量引起。 ⒊基托伸展范围

在上颌基托唇颊边缘应伸展到唇颊沟内，在唇颊系带处的基托边缘应做成切迹，以免妨碍系带的活动。在上颌结节的颊侧颊间隙处，基托边缘应伸展到颊间隙内，以利固位，基托后缘应止于硬软腭交界处的软腭上，义齿后缘两侧应伸展到翼上颌切迹。

在下颌基托的唇颊边缘应伸展到唇颊沟内，舌侧边缘应伸展到口底、唇舌系带处，做成切迹，基托后缘应盖过磨牙后垫的1/2或全部，基托边缘应圆钝，与粘膜皱襞紧密接触，以获得良好的边缘封闭。 ⒋无牙颌的口腔检查：

①颌面部左右是否对称，下颌运动是否正常，有无颞下颌关节紊乱症状；②牙槽嵴吸收情况；③颌弓的形状和大小；④上下颌弓的关系（水平、垂直）；⑤上下唇系带的位置；⑥腭穹窿的形状；⑦肌系带的附着；⑧舌的位置和大小；⑨对旧义齿的检查。常见典型疾病的诊断

⒈单纯性疱疹性口炎的诊断：

原发性感染多见于婴幼儿，急性发作，全身反应重，口腔粘膜任何部位和口周围可出现成簇的小水疱，然后口腔粘膜形成溃疡，口周皮肤形成痂壳。

复发性感染成人多见，全身反应轻，但口角、唇缘及皮肤仍出现典型的成簇小水疱。 ⒉单纯性疱疹性口炎的鉴别诊断：

①疱疹样口疮：损害为散在分布的单个小溃疡，病程不反复，不经疱疹期。溃疡数量较多，分布于口腔内角化程度差的粘膜处，不造成龈炎，儿童少见，无皮肤损害。

②三叉神经带状疱疹：由水痘带状疱疹病毒引起的颜面皮肤的口腔粘膜的病损，水疱较大，疱疹聚集成簇，沿三叉神经分布排列成带状，不超过中线，疼痛剧烈，任何年龄均可发生，愈后不再复发。

③手足─口病：因感染柯萨奇病毒A16引起的皮肤粘膜病，口腔损害重，口腔粘膜、手掌、足底出现散在水疱，丘疹与斑疹，数量不等，斑疹周围红晕，无明显压痛，中央为小水疱，皮肤的水疱数日后干燥结痂；口腔损害遍布于唇颊舌腭等处，为很多小水疱，迅速成为溃疡，经5～10日后愈合。

④疱疹性咽峡炎：由柯萨奇A4所引起的口腔疱疹损害，病损只限于口腔后面，如软腭、悬雍垂、扁桃体处，为丛集成簇的小水疱，不久破溃成溃疡，损害很少发生于口腔前部，牙龈不受损害，病程大约7天。

⑤多形性红斑：为急性疾病，口腔粘膜突然发生广泛的糜烂，皮肤损害有靶形红斑或虹膜状红斑。 ⒊单纯疱疹性口炎的治疗：

①抗病毒治疗；②免疫调节及其他；③局部用药；④物理疗法、对症支持疗法、中医中药治疗。 ⒋大疱性类天疱疮的诊断：

皮肤以大疱为主，口腔的水疱小而少，免疫荧光直接法检查对诊断有重要价值。 ⒌大疱性类天疱疮的鉴别诊断：

①寻常型天疱疮；②瘢痕性类天疱疮；③大疱性表皮松解症；④多形性类天疱疮。 ⒍大疱性类天疱疮的治疗：

减少或避免用皮质激素。含漱剂以消炎防腐，止痛为主。 ⒎口腔扁平苔藓的诊断：

白色角化病损，以红色充血或正常粘膜，白色线条帽针头大小的丘疹组成网状、环形、树枝状、斑块、条纹等图形。 ⒏口腔扁平苔藓的鉴别诊断：

①盘状红斑狼疮；②白斑；③口腔红斑；④粘膜天疱疮、类天疱疮、剥脱性龈炎；⑤苔藓样反应；⑥多形性红斑。 ⒐盘状红斑狼疮的诊断：

粘膜病损好发下唇，圆形或椭圆形红斑，糜烂前红斑加深，病损四周有白色放射状花纹。中央稍凹陷。边缘暗红稍隆，病损区周围有黑色围线，陈旧性损害呈暗红色，唇部病损常超出唇红边缘，使粘膜─皮肤界限模糊，病损皮肤好发于头面部，特征为红斑、毛囊角质栓，鳞屑，角质栓，色素沉着或色素减退，毛细血管扩张，萎缩和瘢痕形成，实验室检查表现为血沉加快，γ球蛋白增高，类风湿因子阳性，抗核抗体阳性，辅助性T细胞/抑制性T细胞比率增加。 ⒑盘状红斑狼疮的鉴别诊断：

①慢性唇炎：此病无皮肤损害，唇炎呈有白色纹，但不呈放射性排列，不超过唇红缘，没有圆形或椭圆形红斑。病理活检盘状红斑狼疮有角化栓，棘层萎缩，基底层液化变性，深层及血管四周炎细胞浸润。

②扁平苔藓：皮肤病损为对称性，四肢或躯干扁平丘疹，浅紫色多角形，痒感，病损多在头面部，耳廓颧面部为蝴蝶斑，中央凹下，鳞屑、毛囊孔扩张，有时鳞屑底面有角质栓。在口腔粘膜内病损为白色条纹，呈网状、斑块、水疱、充血、糜烂颊部多见。 ③良性淋巴增生性唇炎：有不同程度的瘙痒或奇痒在病理学上表现为粘膜固有层淋巴细胞浸润，并形成淋巴滤泡样结构。 ⒒盘状红斑狼疮的治疗：

①避免或减少日光照射，户外工作时戴遮阳帽，避免寒冷刺激；②局部及全身药物治疗；③肾上腺皮质激素运用；④环磷酰胺片口服；⑤中医中药治疗。

第19篇：副主任护师病例书写格式

头外伤护理查房

科别：脑外科日期：2018/9/22 主持人：王全艳护士责任护士：孙旭敏考核人员：薛世杰总护士长

参加人员：何欢，孙旭敏，康静，谷佳琪，周妍患者姓名：张瑞福床号805-10 查房病例：头外伤

王全艳：各位领导，护士姐妹们大家好，欢迎各位来参加脑外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例头外伤病例，虽然头外伤意外发生的概率随着各种意外增多逐渐上升。随着交通与建筑事业的发展，头外伤的发生概率目前已占全身损伤的第二位，伤情与后果日益严重，死亡率逐渐升高，成为我科的常见病。

头外伤会损及大脑而掩盖其他有关的伤害，因此任何头外伤都应十分重视，及早的发现，治疗，我们可以降低并发症，得到良好的预后。希望可以通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨该病的紧急抢救措施及方法，及时做出有效抢求措施，提高预后效果，今天我们由主管护师-护师-护士组成的查房体系，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士孙旭敏汇报简要病史。

二、查房步骤

（一）、听：

首先全体参加者来到护办室，听取责任护士孙旭敏汇报病史简要病史：

患者于入院约2小时前驾驶摩托车时不慎跌倒，伤后倒地，意识不清，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，右侧外耳道流血。左侧上肢活动受限。无尿便失禁，无肢体抽搐。伤后患者家属急送至我院，经门诊检查头部CT示右颞硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血，为进一步检查治疗，我科以“头部外伤”收入院。当时存在护理问题有：

皮肤完整性受损，有感染的危险、有压疮的危险、有坠床的危险，潜在并发症：清理呼吸道无效、，针对这几个护理问题护理上密切观查生命体征，如病情加重非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。

（三）、查

全体来到病房，由孙旭敏，何欢携用物到患者床旁进行体检：首先由孙旭敏携心电监护仪至患者床旁，并测体温：36.9摄氏度，脉搏56次/分，呼吸：20次/分，患者双侧瞳孔等大同圆，左：右2.5:2.5毫米，对光反射灵敏，右上肢制动，左侧肢体及右下肢体活动自如，右耳耳漏，颜面部多处擦皮伤，右手背部一处擦皮伤，平卧位，禁食水，给予病员持续床旁生命体征监测及气垫床护理。责任护士孙旭敏汇报病情内容完整，对该患者的护理问题明确、护理措施得当，现在患者病情稳定。1查患者的一般情况：体温，脉搏，血压是否正常、听肺部。2观查病查伤口及意识状态。参与者向患者家属体问：周妍问：护士有没有为病人做基础护理。患者家属回答：有。何欢问：如何为病人做基础护理？患者家属回答：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定期翻身拍背，并指导我如何为病人擦身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。

（三）、全体回护办室后由责任护士孙旭敏提出该患者相关护理问题及措施： 1有感染的危险

相关因素：与开放性伤口有关，

预期目标：患者无发热，红肿感染症状发生。护理措施：（1）严密观察生命体征（2）定期护理清洁伤口 2有压疮的危险

相关因素：与肢体受限长期卧床有关预期目标：皮肤无受损，发红护理措施：定期翻身，按摩受压位置 3有坠床的危险相关因素：与躁动有关

护理措施：勤观察患者，束缚带是否松 4潜在并发症：清理呼吸道无效

相关因素：长期卧床和脑损伤后意识不清有关护理目标：预防窒息与呼吸道感染的发生

护理措施：（1）保持呼吸道畅通：必须及时清理咽部呕吐物，并注意吸痰，必要时气管插管或气管切开。保持有效的吸氧，呼吸换气明显下降者，应采用机械辅助呼吸。（2）翻身时予扣背，促进有效咳嗽

（3）如气管插管或气管切开，吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰小于15秒，防止脑缺氧， 5潜在并发症：皮肤完整性受损

相关因素：与颅内损伤引起肢体功能障碍有关护理目标：患者肢体活动改善

护理措施：1每2小时翻身并按摩受压处皮肤，翻身时避免拖、拽等粗暴动作，以免损伤皮肤。

2可以用气垫减轻局部皮肤受压，增加舒适度。 3保持床面平整、干燥、无异物，及时更换污染床单。 4每周修剪指甲1次，避免搔抓及用热水、肥皂烫洗皮肤。

5补充营养，提高皮肤对缺血的耐受性

6饮食忌辛辣、刺激性及易导致过敏食物，禁烟酒。

三、体问及分析

康静问：患者躁动与头部受到外很多伤有关么？周妍说：根据导尿管导出的尿量可以排除是尿储留原因引起的躁动，患者无气管插管，无呼吸不畅等刺激原因引起躁动。周妍问：耳漏的非手术治疗包括？何欢答：一般采用头高30度患者侧卧位，同时注意清洁耳道，避免咳嗽，用力屏气，保持大便通畅，限制液体量，控制癫痫发作，甘露醇脱水，大约有85%的耳漏患者经1-2周的姑息治疗而获愈。

总护士长薛世杰提问：头外伤的并发症有哪些？何欢回答：第一是颅内出血，虽然做过CT检查，患者可能会发生迟发型颅内出血；第二是颅内感染，患者免疫力下降和耳漏的发生，从而可能导致颅内感染的发生；第三可能引起癫痫；有的患者还会出现颅骨缺损而导致的综合征。

四、王全艳介绍疾病新进展：目前脑损伤的严重程度不断增加，交通事故在其中有主要作用虽然引起的占住院比例不高，但其死亡率高达一半，1993年提出将脑损伤进一步分轻微型和轻型，目的是将危险性增加的患者鉴别出来并给予有效处理，最新的治疗颅脑损伤的方法有预防性低温治疗、高渗疗法、通气疗法、营养支持、感染预防等前沿治疗方法。

五、总结

头外伤由于交通事故和建筑事业增加逐渐上升，在临床工作的护理人员应做好充分的相关疾病的医学知识，加强观察，认真做好并发症的预防工作，指导合理饮食，做好患者及家属心理护理及健康教育，促进患者早日恢复健康。加之科里年青护士较多，希望通过此次查房，使科室人员掌握此类患者的护理要点，充实业务知识，提高护理质量。

脑积水护理查房

科别：脑外科日期：2018/9/28 主持人：王全艳护士责任护士：周妍

考核人员：薛世杰总护士长

参加人员：何欢，孙旭敏，康静，谷佳琪，周妍患者姓名：于海香床号803-08 查房病例：脑积水

王全艳：各位领导，护士姐妹们大家好，欢迎各位来参加脑外科组织的业务查房。今天我们选择的是我科的脑积水病例，脑积水不是一种病，它是有多种原因引起的一种病理结果，脑积水是由于颅脑疾病使得脑脊液分泌过多或循环、吸收障碍而导致颅内脑脊液量增加，脑室系统扩大或蛛网膜下腔扩大的一种病症，通常以脑脊液循环通路梗阻和吸收不良较为多见，而分泌过多者较为多见。希望可以通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨该病的紧急抢救措施及方法，及时做出有效抢求措施，提高预后效果，今天我们由主管护师-护师-护士组成的查房体系，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士周妍汇报简要病史。

（一）听：首先全体参加者来到护办室，听取责任护士周妍汇报病史简要病史：患者于海香，女性，53岁，于数日前出现头晕、步行不稳，家属给予相关检查及对症治疗后未见明显好转，近日患者出现尿失禁，故来我院以“脑积水”收入院。询问病史，脑出血病史2年，身体一般。当时存在的护理问题：有皮肤受损的危险，对这个护理问题要密切观察患者的皮肤情况，及时清洗，勤换衣物，皮肤可涂适量油膏保护。最后应对尿失禁患者采取引流的护理方法。现存在的护理问题：体温升高，有感染的危险：术后切口感染。潜在并发症：颅内压增高、癫痫、颅内出血，意识障碍：与脑积水病变有关。

（二）查：全体来到病房，由周妍，何欢携用物到患者床旁进行体检：首先由护士周妍患者做好解释后，并测体温：37摄氏度，脉搏84次/分，呼吸：20次/分，血压：110/80mmHg，患者双侧瞳孔等大同圆，左：右2.0:2.0毫米，对光反射灵敏，四肢活动自如，平卧位，由护师何欢进行体检：患者神志清，精神状态良好，主诉：头晕、恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，询问患者目前情况，以及对我们的护理是否满意等。参加者向患者陪护提问：孙旭敏问护士有没有为病人做基础护理，患者陪护回答：有。主管护师康静问：术后护士是如何为患者护理的，患者陪护回答：从手术室回来护士告诉我们：1手术完不能马上进食，包括流食和水，要等通气以后（通常2-3天），就是俗称放屁之后才能吃少量流食，因为只能打点滴，会很渴，用棉签沾水抹嘴唇会减缓干渴的感觉。2术后不能马上洗头，伤口不能沾水，一周后在洗。3要保持去枕平卧位，头偏向一侧，4术后剧烈运动不允许，3-4个月以后。5术后3月内避免重体力劳动。不喝酒。6术后如感刀口处疼痛，不适，随时医院外科复诊。

（三）相关的护理问题及措施： 1体温升高：与感染有关，

预期目标：病人体温逐渐降至正常范围，无因体温过高而出现并发症。

护理措施：每4小时测温一次，脉搏、呼吸一次，做好记录。卧床休息，遵医嘱给予退烧药或物理降温，并密切观查体温变化。注意皮肤清洁，汗出过多，及时擦干汗液，做好口腔护理。效果评估：患者体温下降，恢复正常。

2有感染的危险：与手术创伤，机体抵抗力下降有关。预期目标：病人切口未发生感染。

护理措施：密切观查切口敷料，如渗血较多或污染，应立即更换，并严格执行无菌操作。保持环境温度适宜、清洁、安静、床单位整洁、干燥，以防外邪入侵机体切口。能进食后，指导病人多进易消化的健脾益气食品。病情许可时，鼓励病人适当运动，以增强体质。

效果评价：切口未感染，术后恢复好。 3潜在并发症：颅内压增高、癫痫、颅内出血。预期目标：无并发症发生。

护理措施：严密观察患者病情变化，特别注意有无头疼，恶心呕吐。

（4）提问及分析

谢学玲护士长：脑积水术后的健康指导有哪些？护士康静答： 1除一般术后护理外，特别注意有无头疼、头晕、呕吐、面色苍白、术后3天平卧位，床头抬高15~30度，翻身时动作不宜过大，尤其注意不可突然抬头，防止颅内低压出现，一旦有上述症状出现，立即平卧位。术后禁食，待肠胃功能恢复后，再进食。

2患者术后感到头痛较术前无缓解，甚至加重，家属与患者交流时出现障碍时，清立即呼叫护士医生。

3患者卧床，为防止坠积性肺炎及压疮发生等并发症发生，每2小时翻身、扣背一次。

4医生给于患者腰椎穿刺，引流期间请患者多喝水，以增加循环代谢，这对脑脊液恢复正常有很好的辅助作用。

5术中留置导尿，术后患者排尿在夹闭锻炼后拔出，杜绝泌尿系感染。

6不要抓、挠手术伤口，有渗出请及时更换敷料，预防感染，保持敷料的清洁干燥，尤其伤口愈合期间，皮肤会发痒要克制抓挠。

7根据患者情况，为防止其拔出身体上各种管路，约束患者肢体，宽松度适宜。

王全艳介绍疾病新进展：脑积水是我科常见疾病，不仅可由先天畸形引起，常常伴随或继发于多种神经外科疾病，一般于术后数小时至数天症状开始好转，许多患者可完全逆转，扩大脑室也略缩小，脑压下降。疗效与疾病有关，基地池内脑脊液流动完全受阻者疗效最好，有脑萎缩和多发性脑梗死者，手术疗效差。在手术有疗效治疗中，以精神状态改善最快，其次尿失禁，而步态障碍改善最慢。

（五）总结

薛世杰总护士长发言：这次护理查房我们准备比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者病情，提出了针对性护理措施，而且通过护理，大部分护理问题能达到预期的目标。通过本次查房，也暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实的不到位，也没有为患者做好相关的健康指导，使患者舒适改变，真正做好健康宣教，正确书写护理病例，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也是对自己的负责。这次疾病查房气氛良好，大家谈论积极。希望通过本次查房，我们大家能够落实基础护理，扬长避短，以人为本，不断提高我的护理质量。

颅骨骨折护理查房

科别：脑外科日期：2018/7/14 主持人：王全艳护士责任护士：何欢

考核人员：薛世杰总护士长

参加人员：何欢，孙旭敏，康静，谷佳琪，周妍患者姓名：尚克彬床号802-05 查房病例：硬膜下血肿、颅骨骨折

王全艳：各位领导，护士姐妹们大家好，欢迎各位来参加脑外科组织的业务查房。今天我们选择的是我科的硬膜下血肿及颅骨骨折病例

一由责任护士何欢介绍病情：1现病史：尚克彬，男性，57岁，诊断”硬膜下血肿、颅骨骨折”，患者当日骑摩托车不慎摔伤，经路人急送我院，经门诊CT检查后，送至ICU救治。今日病情稳定，生命体征平稳，现病员意识清，四肢活动自如，转至我科进一步治疗。于2018年7月15日11时55分转入我科。入科时体温36.7度，脉搏94每/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg,意识清，失语失聪，查：双侧瞳孔等大同圆，左：右为2.0:2.0毫米，对光反射灵敏，右眼睑青紫肿胀，右手腕部伤口敷料包扎完好，部分渗血污染，无脱落，右侧颜面，下颌，右前臂，手背部及右下肢多处擦伤。左内踝部留置针通畅。既往史：平素身体健康良好，无传染病史，无手术史，有失语耳聋史，否认既往急慢性传染病史。

个人史：生于黑龙江省，无长期异地旅居史，无冶游史，无烟酒各种嗜好，婚姻史：适婚年龄结婚，配偶健康状态：离婚。家族史：否认家族性遗传病传染病史。

体格检查：发育正常，营养中等，急性面容，表情痛苦，皮肤色泽正常，无黄染、皮疹、皮下出血，弹性正常，无水肿，周身无淋巴结肿大，头颅大小正常，头皮颞部枕部血肿，脑组织血肿，眼眶正常，结膜正常，巩膜无黄染，耳廓正常，耳后无淤血，左右耳听力有问题，无耳漏，胸廓正常，呼吸运动正常，无胸膜摩擦感，叩诊正常轻音，心尖搏动正常，位置正常，心率98次/分，整齐，无额外音，腹部视诊正常，柔软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，肝浊音存在，无移动浑浊音，脊柱正常，四肢右前臂及右臂有创口已缝合。

辅助检查：CT(2018-7-14)右侧上颌窦后壁、颞骨骨折，考虑右侧硬脑膜外血肿并颅内积气，右侧上颌窦、筛窦及额窦积液，右上肺叶及中叶钙化灶，左侧限局性胸膜肥厚并钙化，肝脾未见明显异常。

二、护理诊断、护理目标、措施及评价： 1）恐惧：与环境陌生，担心疾病有关，

护理目标：患者3日内恐惧减轻，并积极配合治疗，护理措施：

1评估患者恐惧程度、原因，鼓励患者说出心中的烦恼 2热情接待患者，向其介绍病区环境，规章制度，管床医生及护士。

3经常巡视患者，加强沟通，鼓励其提出问题，并耐心给予解答，

4向患者讲解疾病的相关知识，消除其恐惧感 5指导病人运用合适的放松方式，如音乐评价：患者情绪稳定，能积极配合治疗 2）知识缺乏：缺乏疾病的相关知识

护理目标：患者3日内能掌握疾病的相关知识护理措施：

1评估患者了解疾病的程度，接受能力及文化程度 2向其介绍疾病发生的原因及治疗方法 3加强宣教的次数

4使用通俗易懂语言，语速放慢，避免使用医学术语评价：患者能复述疾病的相关知识 3）自理能力缺陷：与疾病所致需卧床有关护理目标：患者住院期间日常得到满足护理措施：

1指导患者使用床头信号铃 2将日常生活用品至及触手可及处 3协助患者床上大便

4协助患者床上进行简单的自理活动，如：洗漱、进食 5鼓励患者做力所能及的事 6告知患者卧床的重要性，勿起床评价：患者住院期间生活所需得到满足 4）潜在并发症：便秘

护理目标：患者住院期间大便正常护理措施：

1评估患者大便的习惯，早期训练床上排便 2指导其多食粗纤维食物，多食水果蔬菜，多饮水 3指导其行腹部环形按摩 4指导其床上进行轴线翻身 5遵医嘱使用缓泻剂

评价：患者住院期间1-2天排便一次

王全艳护士：今天我们查房的颅骨骨折也是我科的常见病之一，大家对这个病人的病情，看看护理查房里有什么要补充的。何欢护士：这个病人恢复的还不错，但失语带来生活上的不便，我认为应该加强对患者的沟通，让患者能看懂手势配合治疗。康婷：我认为在病情观察时，应注意上肢的恢复情况周妍：患者因头痛影响睡眠，应多做健康教育，避免患者因头部疼痛，按压头部伤口。

王全艳：今天护理查房内容比较多，希望大家可以结合临床，好好应用。