推荐第1篇：鱼骨图
压疮发生原因分析鱼骨图
护理人员护理人员责任心不强，重视不够病人因素与疾病有关的感觉，意识障碍，活动受限患者营养不良，长期使用冰毯护理人员对压疮知识的学习不够交接班欠认真，预防措施不到位翻身不到位，病人清洁及床单元清洁不够，照顾不周护理人员不足，基础设施不够完善缺少相关知识方面的检查和培训发生压疮行为因素其他因素简要情况说明：303床顾有华骶尾部皮肤受压致1×1cm二期压疮的发生和317床朱立根骶尾部皮肤受压致3.5×3.5cm二期压疮的发生不良事件已经按照流程上报护理部。并开展科内讨论采取了整改措施。现将原因做鱼骨图分析。
推荐第2篇：鱼骨图心得体会
鱼骨图心得体会范文
当我们经过反思，有了新的启发时，可以通过写心得体会的方式将其记录下来，这样可以不断更新自己的想法。那么心得体会该怎么写？想必这让大家都很苦恼吧，下面是小编为大家整理的鱼骨图心得体会，希望对大家有所帮助。
我是一名年轻的护士，刚参加工作不久便参加了品管圈的活动，当时品管圈这一词语对我来说是那么的陌生和遥远，但是通过这两个月的学习，让自己各方面都受益不少。现在我们科室正在开展品管圈活动，就是要求我们发现问题，解决问题，目的确保急诊护理质量和护理安全的持续改进。
鱼骨图是QCC的手法之一。鱼骨图是由日本管理大师石川磬先生发明出来的，故又名石川图。它是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。问题的'特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将他们与特性值一起，按相互关联性整理而成的成次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图，因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图。它是一种透过现象看本质的分析方法。
鱼骨图它可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。它可以使我们问自己问题为什么会发生……配药是我们每天的工作，为什么护士在配药时没有核对注射单与药？为什么我们总不能把查对制度很好的落实？针对这个问题我们绿环圈的全体人员运用头脑风暴的方法进行了讨论。
鱼骨图是我和另外一位圈员负责的。首先把鱼骨图的骨架画好，把问题写在鱼头上。针对问题点我们圈员们都进行头脑风暴，分别对人、环境、事物、方法四个方面尽可能找出所有的原因，将找出的各要素，进行分类、整理、明确其从属关系，分析选取重要因素。然后从鱼头到主分支到末分支来问“为什么？”符合情理吗？是否完全？
因为是第一次接触品管圈，对于鱼骨图也非常陌生。于是我上网搜集了很多资料，也有了初步的认识。刚开始画鱼骨架的时候，因为电脑知识比较缺乏，没有经验画了很久，小骨的箭头是否与主骨成45度角了，颜色、字体是否协调了，箭头的方向是否正确了，主因与次因是否是从属关系了……有很多小细节需要注意去处理好，初稿完成后圈员姐姐们还帮我做了一些修正，感谢她们对我的帮助。
总之工作不会总是一翻风顺的，我们不可能一做就成功。有句话说得好：万事开头难。但是我们有信心努力把它做好，努力了不一定成功，但是不努力一定不会成功。没有比脚更高的山，没有比脚更长的路，希望在大家的团结与“头脑风暴”下可以做得越来越好，提出来的问题得到解决，解决得有效果，我们的活动会越来越精彩。
推荐第3篇：流程图柏拉图鱼骨图
开始门诊挂号医生看诊划价是检验，检查？检验，检查开具处方划价医生修改处方不合格电子审方合格调配处方复核核对，发药病人领药离院结束 合格否
西药房8月份配药发药差错柏拉图100%12010090%80%70%差错次数80604020050%40%30%20%10%0%错错错错数量药名规格起剂型个几人差错类型放到一其他累计影响60%
西药房8月份配药发药差错柏拉图100%12010088.40%82.60%91.30%92.02%90%80%70%55.07%差错次数80604020050%40%3830%20%8411110%0%0%错错错错量名格起型数药规一个几人差错类型放到剂其他累计影响7660%
人员工作强度大时间长方法对药物不熟悉不同人的药品放一块情绪不佳经验发药看错、漏看标签或处方过期精神状态不佳 凭感觉 业务水平不够流程不熟 药品加错位置贴错标签闲谈 心不在焉散装药不规范化储放贴药品用法标签不规范化环境喧哗对本职工作不重视漏发、漏拿病人干扰取药窗口缺少秩序工作时接电话配药发药差错原因分析多张处方漏盖章同药异人未收收费盖章换包装特殊药品交代处方标签不一致麻醉精神高危及冷藏药品色带打印多次用法用量不当 数量 计算错误位置相邻打印机故障配伍禁忌 电脑故障标签不清无检查药品性状处方模糊不清医生操作失误诊断不明或与用药不符一品双规其它 包装相似针片外形相似剂型机器药品
推荐第4篇：鱼骨图培训总结
篇1：如何用鱼骨图分析培训需求如何用鱼骨图分析培训需求 鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图。 鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“ishikawa”或者“因果图”
它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在鱼头外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。这有助于着手解决
鱼骨图通常的三种类型：
a、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关 系）
b、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么„„”来写）
c、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善„„”来写） 制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
1、分析问题原因/结构。
a、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。
b、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 c、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 d、分析选取重要因素。
e、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。分析要点：
a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；
b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如„不良）； c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；
d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；
e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。） f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最末端原因； 鱼骨图使用步骤(1)查找要解决的问题；
(2)把问题写在鱼骨的头上；
(3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题； (4)把相同的问题分组，在鱼骨上标出；
(5)根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因； (6)拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？
(7)针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）；
(8)当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。篇2：8d报告培训及5-why及鱼骨图分析讲解 培 训 实 施 记 录
training implementation record 表单编号：q/ylqp0601-03 no：
篇3：医院品管圈培训总结
我院护理部举办品管圈质量管理工具专题培训 为扎实做好医院标准化建设工作，使科室管理者能够运用质量管理工具进行持续质量改进，用数据说话代替传统的经验管理。 护理部分别于
8、9月份举办了5次品管圈质量管理工具专题培训。护士长及部分科室护理骨干共338人次参加了培训。此次培训打破了以往的授课模式，首先将所有参加成员进行分组，共分成7个小组，每次都有小组讨论活动和课后作业，需要大家共同参与、讨论来完成，让大家体会到了团队协作在工作中的重要性。每次培训课程开始前对上次作业进行点评，小组之间进行评比，最终由xx护士长为组长的第六组荣获第一名。 此次培训分别由xx副院长、护理部xx副主任、心内科xx护士长、icuxx护士长为大家授课。主要介绍了品管圈十大步骤中常用的管理工具，如查检表、层别法、柏拉图、鱼骨图等，通过ppt解说、现场演示等形式讲解各种工具的主要用途及操作方法，并结合临床案例，以及目前开展的品管圈活动进行具体分析。
护理部
二〇一五年九月二十三日
推荐第5篇：医院感染鱼骨图
患者
提倡使用
激素等应用 严格评估用药 指证不明确 家属护理不清洁 环境因素 科室管理不到位 专人负责，定期通风 通风不足 家属改进项目 探视频繁 定期，有污染时及时更换
增强责任心自觉性
扫床手卫生实施不及时 被服、床单不够整洁 温湿度不适宜 抵抗力弱
病程长
存侥幸心理
培训质控管理
责任心缺失
不重视
手卫生不到位
训练快速完整手卫生
工作繁忙 强化培训 频繁更换引流袋 洁污概念薄弱 医院感染规范操作防护用品 无菌操作无保障定期评估，及时拔管 泌尿系插管 规范化操作
导管等护理有差距 定期，督促 换药不及时 留尿样本不当 医务人员 侵袭操作
推荐第6篇：鱼骨图分析法(又名因果图)
鱼骨图Cause & Effect/Fishbone Diagram
第1章 概念与来源
鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法，又叫因果分析图。同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。 下图为鱼骨图基本结构：
一般可转化为三种类型：
A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理）
B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么„„”来写）
C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善„„”来写）
第2章 应用场景
鱼骨图常用于查找问题的根因时使用，如对于现场客户的需求进行分析整理时可使用该工具分析用户的本质需求。
第3章 使用步骤
制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
分析问题原因/结构 A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环测量等）。 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 分析要点：
a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如„不良）；
c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策； e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。）
f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最未端原因；
绘制鱼骨图
鱼骨图做图过程一般由以下几步组成：
1．由问题的负责人召集与问题有关的人员组成一个工作组(work group)，该组成员必须对问题有一定深度的了解。
2．问题的负责人将拟找出原因的问题写在黑板或白纸右边的一个三角形的框内，并在其尾部引出一条水平直线，该线称为鱼脊。
3．工作组成员在鱼脊上画出与鱼脊成45°角的直线，并在其上标出引起问题的主要原因，这些成45°角的直线称为大骨。
4．对引起问题的原因进一步细化，画出中骨、小骨„„，尽可能列出所有原因
5．对鱼骨图进行优化整理。
6．根据鱼骨图进行讨论。完整的鱼骨图如图2所示，由于鱼骨图不以数值来表示，并处理问题，而是通过整理问题与它的原因的层次来标明关系，因此，能很好的描述定性问题。鱼骨图的实施要求工作组负责人(即进行企业诊断的专家)有丰富的指导经验，整个过程负责人尽可能为工作组成员创造友好、平等、宽松的讨论环境，使每个成员的意见都能完全表达，同时保证鱼骨图正确做出，即防止工作组成员将原因、现象、对策互相混淆，并保证鱼骨图层次清晰。负责人不对问题发表任何看法，也不能对工作组成员进行任何诱导。
鱼骨图使用步骤
(1)查找要解决的问题； (2)把问题写在鱼骨的头上；
(3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题； (4)把相同的问题分组，在鱼骨上标出；
(5)根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因； (6)拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？
(7)针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）； (8)当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。
第4章 最佳实践
利用鱼骨图对某炼油厂市场营销问题的分析：
鱼骨图分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。现以某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨图分析法对其市场营销问题进行解析，具体如图所示：
图中的“鱼头”表示需要解决的问题，即该炼油厂产品在市场中所占份额少。根据现场调查，可以把产生该炼油厂市场营销问题的原因，概括为5类。即人员、渠道、广告、竞争和其它。在每一类中包括若干造成这些原因的可能因素，如营销人员数量少、销售点少、缺少宣传策略、进口油广告攻势等。将5类原因及其相关因素分别以鱼骨分布态势展开，形成鱼骨分析图。
下一步的工作是找出产生问题的主要原因，为此可以根据现场调查的数据，计算出每种原因或相关因素在产生问题过程中所占的比重，以百分数表示。例如，通过计算发现，“营销人员数量少”，在产生问题过程中所占比重为35%，“广告宣传差”为18%，“小包装少”为25%，三者在产生问题过程中共占78%的比重，可以被认为是导致该炼油厂产品市场份额少的主要原因。如果我们针对这三大因素提出改进方案，就可以解决整个问题的78%。该案例也反映了“20:80原则”，即根据经验规律，20%的原因往往产生80%的问题，如果由于条件限制，不能100%解决问题，只要抓住占全部原因20%，就能够取得80%解决问题的成效。 第5章 局限性
该分析问题的方法重点是从逻辑思考的顺序进行层层解析，鱼骨图无法具体衡量因素间的影响和反馈结果，因此对于相关因素存在相互影响，存在反馈作用时，采用鱼骨图反而可能会混淆工作组成员的思路，应换其它方法对问题进行分析。
第6章 相关的其它工具
鱼骨图成功完成后，影响问题的原因一般能详尽的列出。但哪些是主要原因，哪些是次要原因，该如何确定呢?各个主要原因的重要性、优先程度应如何确定?层次分析法(AHP)做了最好的回答。
AHP的基本思路与鱼骨图的基本思路是一致的。两者都是在深人分析实际问题的基础上，将有关因素按不同的属性自上而下的分解成若干层次，同一层次的诸因素从属于上一层的因素或对上层因素有影响，同时又支配下一层的因素或受下一层因素的作用。一个鱼骨图可方便的转化成层次结构模型如图所示：
得出层次模型后，对每一层次的因素按规定的准则两两进行比较，建立判断矩阵，运用特定的数学方法计算判断矩阵的最大特征值及对应的正交特征向量，得出每一层次各因素的权重值，并进行一致性检验；在一致性检验通过之后，再计算各层次因素对于所研究问题的组合权重；根据权重便可对各原因进行评分、排序和指标综合 如果说鱼骨图体现了人的大脑对复杂问题的分解过程的话，AHP则体现了求解复杂问题的分解一判断一综合的整个过程，使人们对复杂问题的判断、决策过程得以系统化、数量化。AHP的具体算法请参见有关文献。
推荐第7篇：营销鱼骨图利用分析法
鱼骨图
鱼骨图定义
鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法，又叫因果分析图。 同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。
头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
鱼骨图的三种类型
鱼骨图基本结构
A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理）
B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）
C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写） 鱼骨图制作
制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
分析问题原因/结构
A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环测量等）。
B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。
C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。
D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
分析要点：
a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；
b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；
c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；
d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；
e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。）
f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最未端原因；
鱼骨图绘图过程
鱼骨图做图过程一般由以下几步组成[：
1．由问题的负责人召集与问题有关的人员组成一个工作组(work group)，该组成员必须对问题有一定深度的了解。
2．问题的负责人将拟找出原因的问题写在黑板或白纸右边的一个三角形的框内，并在其尾部引出一条水平直线，该线称为鱼脊。
3．工作组成员在鱼脊上画出与鱼脊成45°角的直线，并在其上标出引起问题的主要原因，这些成45°角的直线称为大骨。
4．对引起问题的原因进一步细化，画出中骨、小骨……，尽可能列出所有原因
5．对鱼骨图进行优化整理。
6．根据鱼骨图进行讨论。完整的鱼骨图如图2所示，由于鱼骨图不以数值来表示，并处理问题，而是通过整理问题与它的原因的层次来标明关系，因此，能很好的描述定性问题。鱼骨图的实施要求工作组负责人(即进行企业诊断的专家)有丰富的指导经验，整个过程负责人尽可能为工作组成员创造友好、平等、宽松的讨论环境，使每个成员的意见都能完全表达，同时保证鱼骨图正确做出，即防止工作组成员将原因、现象、对策互相混淆，并保证鱼骨图层次清晰。负责人不对问题发表任何看法，也不能对工作组成员进行任何诱导[3]。
图2 鱼骨图示例
鱼骨图使用步骤
(1)查找要解决的问题；
(2)把问题写在鱼骨的头上；
(3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；
(4)把相同的问题分组，在鱼骨上标出； (5)根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；
(6)拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？
(7)针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）；
(8)当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。
鱼骨图案例分析
案例一：利用鱼骨图对某炼油厂市场营销问题的分析
鱼骨图分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。现以某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨图分析法对其市场营销问题进行解析，具体如图所示：
图中的“鱼头”表示需要解决的问题，即该炼油厂产品在市场中所占份额少。根据现场调查，可以把产生该炼油厂市场营销问题的原因，概括为5类。即人员、渠道、广告、竞争和其它。在每一类中包括若干造成这些原因的可能因素，如营销人员数量少、销售点少、缺少宣传策略、进口油广告攻势等。将5类原因及其相关因素分别以鱼骨分布态势展开，形成鱼骨分析图。
下一步的工作是找出产生问题的主要原因，为此可以根据现场调查的数据，计算出每种原因或相关因素在产生问题过程中所占的比重，以百分数表示。例如，通过计算发现，“营销人员数量少”，在产生问题过程中所占比重为35%，“广告宣传差”为18%，“小包装少”为25%，三者在产生问题过程中共占78%的比重，可以被认为是导致该炼油厂产品市场份额少的主要原因。如果我们针对这三大因素提出改进方案，就可以解决整个问题的78%。该案例也反映了“20:80原则”，即根据经验规律，20%的原因往往产生80%的问题，如果由于条件限制，不能100%解决问题，只要抓住占全部原因20%，就能够取得80%解决问题的成效。
推荐第8篇：护理病历缺陷分析鱼骨图
护理病历缺陷分析仪器设备系统漏洞护理人员个人能力差N0级专业知识缺乏风险防范意识不强岗位职责履行不到位护士配备不足护士惰性确认生成错误打印机故障护理人员未严格执行操作流程操作流程掌握不到位忙于日常工作，疏于管理工作量大未及时审核质量监管不到位 护 理 病 历 缺 陷 分 析制定流程不合理操作流程与临床脱节制度流程护士长
推荐第9篇：患者满意度鱼骨图分析（推荐）
患者满意度鱼骨图分析
患者及家属对医护人员缺乏信任知识水平受限频繁更换陪护人员对医疗质量不满意奖罚力度小护理服务质量考核标准不熟知规章制度不健全环境卫生较差缺乏沟通技巧护士服务意识差懒惰性医患沟通不好医疗技术差服务态度差护理人员医务人员专业技术不熟练医疗费用高 期望值高病房环境狭窄患者急剧增加特殊人群食堂饭不好厕所有异味家庭不和睦患者满意度走廊太吵治安问题规章制度环境因素社会因素
推荐第10篇：鱼骨图类型分析及优势比较
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鱼骨图类型分析及优势比较
鱼骨图又叫石川图或因果图，最早是由日本管理大师石川馨发明而来的，后因其形状像鱼骨而被称之为鱼骨图。鱼骨图可以帮助我们透过现象看本质，并快速的发现问题的“根本原因”。其实，从本质上来说，鱼骨图也可以看作是“树型图”，只不过树形图是纵向的，而鱼骨图是横向的，其进化版就是“心智图”，也就是常说的“思维导图”。
鱼骨图的三种类型：
A、整理问题型：这种类型的鱼骨图，鱼头与各分支之间不存在原因关系，只是结构构成关系(鱼头表示结果，鱼骨上的节点是此结果的结构项); B、原因型：用来分析构成问题的原因(鱼头在右，代表结果;原因在左，通常以“为什么„„”来描述); C、对策型：主要是用来找出问题的对策(鱼头在左，代表结果;对策在右，通常以“如何提高/改善„„”来描述)。
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鱼骨图的优势：
1、通过结构性的方式，找出造成某个问题的根本原因。
2、运用有序的、便于理解的图标格式阐明因果关系。
3、可以全面的分析考虑造成问题的各种原因，而不是只看某些明显的表面因素。
4、能够几种考虑问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。
鱼骨图的局限性：
鱼骨图对于某些极端复杂、因果关系错综复杂的问题分析成效不大。
中骨、小骨、孙骨有何区别? 中骨：是用来表示某种“事实”。
小骨：主要是用来表示造成某种结果的原因。 孙骨：是对小骨更深一层的分析。
注意：绘图时，应保证大骨与鱼脊间成60度夹角，中骨是从大骨分出来的，所以中骨与大骨间的夹角还是60度，中骨与鱼脊为平行线。
5W1H方法是什么? 2 www.daodoc.com
第11篇：如何用鱼骨图分析培训需求
如何用鱼骨图分析培训需求
鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图。 鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”
它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在\"鱼头\"外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。这有助于着手解决
鱼骨图通常的三种类型： A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）
B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）
C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）
制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
1、分析问题原因/结构。
A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。
C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。
D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
分析要点：
a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；
b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；
c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；
d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；
e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。）
f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最末端原因； 鱼骨图使用步骤 (1)查找要解决的问题； (2)把问题写在鱼骨的头上；
(3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；
(4)把相同的问题分组，在鱼骨上标出；
(5)根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；
(6)拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？
(7)针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）；
(8)当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。
第12篇：气管插管脱出原因分析鱼骨图
ICU 2015年第一季度 气管插管脱落发生的原因分析
一、基本资料：
我院ICU自2015年1月至2015年3月共发生院内导管脱出1例。
二、原因分析：
三、整改措施:
1 气管插管时应尽可能选用经鼻气管插管 因经口气管插管在活动时支气管内管有高度活动性，使患者感觉不适，而经鼻气管插管管径细，对咽喉部刺激小，患者易于接受。
2 采取切实有效的固定方法 气管插管确定深度后用胶布在导管出体外处的刻度上作一记号，选择粘性和韧性较好的胶布作交叉固定另外再用细绳子“双8字”结套在气管插管上，再固定在患者耳部两侧。经常巡视检查气管插管的刻度有没有变化、固定的胶布有没有失去粘性和松脱，及时更换。
3 加强患者的宣教，提供有效的沟通方式，消除患者恐惧和紧张心理 对清醒的机械通气患者要耐心地解释建立人工气道的目的、意义、重要性以及自行拔管的危害，告知气管插管只是暂时性失语，沟通可以通过肢体语言和书写进行。此外，对机械通气的患者除了在治疗护理操作中操作动作轻柔，减少对患者不良刺激外，更重要的是向患者提供人性化的关怀，如生活的细节上关心患者、经常在床旁陪伴患者，通过握手、抚摩等皮肤的触摸给患者精神上的支持和鼓励;多提供机会给患者与家人相聚，减轻患者的孤独、恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心。
4 对意识障碍的患者加强肢体的约束和看护 对年老、幼小、意识障碍的患者要及时约束四肢，防止自拔管;极度烦躁的患者按医嘱使用镇静剂，并加强看护。清醒患者需要约束时，应向其及家属说明约束的意义，以得到患者及家属的理解和配合;加强气道的管理，保持呼吸道的通畅和呼吸机正常工作，吸痰等护理操作尽量轻柔，以免因气道受阻或机器故障和吸痰的过度刺激而引致患者的挣扎脱管。
5 给予有效的心理精神支持 值班护士应细心观察、详细了解每个患者的病情和心理方面的变化，对心理问题严重的患者，要及时做好心理疏导和防范措施。每天将病情的治疗和进展情况告知清醒的患者，让他们看到康复的希望，增强战胜疾病的信心;做好家属的思想工作，不要在患者面前谈论经济方面的问题和表现出不耐烦的情绪，配合医护人员共同在心理和精神上给予患者强大的支持，使患者能以最佳的精神状态接受治疗。
6 在意外拔管的多发时段加强巡视和看护 如果护士实在因抢救工作繁忙、人手短缺的时候，可允许家人留守床边帮忙看护患者;但当班护士不应以工作忙为借口而忽略对患者的巡视，应能及时发现自行拔管倾向和脱管的危险。 护士长也有针对性地在多发时段和工作繁忙的时侯适当增加值班护士，以保证护理工作质量和患者的安全。
四、持续改进
1、P—计划：组织护士进行导管脱落的预防的培训；提高护士的责任心；使全年科室导管脱落发生率为0。组织学习不同导管使用及护理的知识了，并进行考核，使科室内护理人员全面掌握导管护理相关知识。
2、D —实施： 对护士进行导管护理相关知识的计划培训，及时了解患者病情及导管使用情况及不同导管护理知识，制度相应护理计划并实施落实。
3、C—检查：检查科内对护士的培训记录；及对导管护理知识的掌握情况；护士对患者的病情及导管使用情况的了解。组织考核，评估科室内人员对导管相关知识的掌握情况。
4、A—处理：组织科内对该患者发生气管插管脱出的原因进行分析讨论，研究其护理流程是否合理；以及其后续处理情况如何。并在以后工作中持续改进，严防导管脱落的再次脱落。
第13篇：构建课程鱼骨图 深化一体化教学改革
构建课程鱼骨图 深化一体化教学改革
摘 要：课程鱼骨图是学校课程开发的基础和规范，构成学校一体化教学改革的核心竞争力，也是指导教师教学内容和课堂教学行为的规范性文件。教师在编制和应用的过程中，将全面提高自身的教学综合运用能力，从而实现学生动手、动脑综合能力的提高。
关键词：一体化教改；鱼骨图构建；教师角色
全国技工院校几乎都在探索实施一体化教学改革，从2012年我校开始在数控加工技术专业实施一体化教学改革试点，依据国家职业标准，根据企业岗位需求，按照学习与工作无缝对接、知识与技能有机结合的思路，对传统的课程体系进行重新解构与排序，创新开发具有技工教育特色的教、学、做一体的教学模式。尤其在职业能力、典型工作任务分析等方面我校利用较好的校企一体的条件进行深入剖析，先是从构建课程鱼骨图入手。
一、构建课程鱼骨图的重要性
在一个具有完整工作过程的工作任务中，附着知识、技能、方法、职业素养、规范要求、责任意识等，这些内容具有可传承性，能够使学习者达到举一反
三、胜任同类工作任务的目的，具有很大的教学价值。对于某一门课程下的多个学习任务，如何对这些内容进行序化是一体化课改实践中亟待解决的问题。构建课程鱼骨图，能够形象系统地处理若干学习任务间知识的连贯问题和技能的递进问题，以及单个学习任务的知识与技能一体化学习问题，解决工作过程与知识、技能学习的有机结合问题。
二、构建课程鱼骨图的目的
其目的是将传统理论课程开发为应用型专业理论课程，将传统实习课改造为跨课程理论教学与技能操作融会贯通的一体化课程，将传统德育课程改造为融价值观和综合职业能力为一体的特色职业素养课程，实现理论教学与技能训练融通合
一、能力培养与工作岗位对接合
一、实习实训与顶岗工作学做合一，促进学生综合职业能力的提升。
三、构建课程鱼骨图产生的变化
课程鱼骨图的构建使课程任务的呈现形式由原有的知识体系转变为能力体系，课程任务实施的载体由原来的实习任务转换为岗位项目，项目中的知识点由系统梳理过的跨专业理论、技能知识点构成。
以前教一门课，只用一两本教材，再跳也跳不出这两本书去。现在每门课都是一个项目，融合的不只是一两本书的知识，而是几本书甚至几个领域的知识。所有的培训项目都是任务导向，模拟的是学生今后工作中可能遇到的任务。
四、构建课程鱼骨图的关键环节
鱼骨图的匹配要完整地体现教学过程的实践性、开放性和职业性。关键在四个环节：（1）开发团队骨干教师要同时具备企业技能经历和丰富的跨专业教学经验；（2）课程任务从原有的知识体系向能力体系全新转变，注重学生的应用能力培养；（3）对原有课程学习任务进行知识点梳理，体现知识的实用和够用；（4）量化能力点的描述，运用载体（实验、仪器、检测等）强化解决问题能力培养。
五、构建鱼骨图过程中教师的角色
以从教十四年的数控教研室李老师为例。他曾担任过十几门专业理论课程的教学，有着跨专业教学经验和多次企业实践经历，是学校教改攻关团队的主力，他和团队成员共同承担了《金属材料与热处理》《机床夹具设计与制造》《工程力学》等多门专业理论课程鱼骨头的构建任务。
接到任务后，他和团队成员一起首先围绕培养学生综合职业能力这一目标，从多本相关教材中将知识点一一罗列出来，进行梳理归纳，然后依据该专业在岗位上知识需求将知识点合理删减、重新整合，最后再按任务归类匹配知识点与能力点。
鱼骨图的构建工作对于开发团队的每位成员都是很大的学习提升。课程鱼骨图的构建为课程标准、校本教材、学生工作页开发提供了依据，解决了一体课程教学资源开发的关键问题，同时也为老师课堂教学行为标准提供了量化科学依据。
[数控车床的控制面板认知（各部按键的功能）][数控机床的分类、加工范围][安全文明生产及5s管理][活动2 加工前准备与计算机绘图][能操作数控车床][能做好工作现场5s工作][会使用计算机进行简单图形绘制][能根据零件图正确选择加工用刀具][活动1数控车床的基本操作][活动3 锥度阶台轴的加工][活动4 锥度阶台轴的检测][活动5 总结与评价][发言、展示][沟通交流][语言表达][会对阶台轴进行编程、加工][会分析简单的锥度误差][会使用卡尺、千分尺测量工件][千分尺的识读][锥度阶台轴的总结][学习任务完成心得][锥度的检测（万能角度尺）][圆锥参数及尺寸计算][表面粗糙度识读][切削用量的选择方法][数控车刀及刀片][caxa图板绘制锥度阶台轴][90°刀的安装][G00/01/90的编程、S/T/F及辅助功能][坐标系的建立（绝对、增量）][对刀点、换刀点、刀位点的确定][游标卡尺的识度][理论知识点][操作技能点]
锥度阶台轴的加工知识点、技能点匹配鱼骨图
参考文献：
[1]赵志群.著职业教育工学结合一体化课程开发指南[M].清华大学出版社，2009-05.
[2]李木杰.技工院校一体化课程体系构建与实施[M].中国劳动社会保障出版社，2012.
?编辑 赵飞飞
第14篇：[鱼骨图]鱼骨图的定义用法及分析步骤
[鱼骨图]鱼骨图的定义、用法及分析步骤
鱼骨图求助编辑百科名片 鱼骨图鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。查看精彩图册目录
一、鱼骨图定义 鱼骨图的用法 鱼骨图分析法的步骤 绘制因果图应注意的事项
二、鱼骨图的三种类型
三、鱼骨图制作
1、分析问题原因/结构。
2、鱼骨图绘图过程
四、鱼骨图使用步骤
五、鱼骨图案例分析
六、用统计工具软件MINTAB制作鱼骨图 鱼骨图方向 鱼骨图使用 鱼骨图案例展开
一、鱼骨图定义鱼骨图(Cause & Effect/Fishbone Diagram)问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。 同时，鱼骨图也用在生产中，用来形象地表示生产车间的流程。头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。鱼骨图也称为因果分析图或石川图（根据最先提出这一工具的石川熏（Kaoru Ishikawa译名）的名字命名）。它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在\'鱼头\'外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。这有助于着手解决问题。鱼骨图的用法·鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。·它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。·能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。·以团队努力，聚集并攻克复杂难题。·辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。·分析导致问题的各原因之间相互的关系。·采取补救措施，正确行动。鱼骨图分析法的步骤①决定问题的特性。·简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。②特性和主骨。·特性写在右端，用四方框圈起来。·主骨用粗线画，加箭头标志。③大骨和要因。·大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。④中骨、小骨、孙骨。·中骨「事实」。（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）·小骨要围绕「为什么会那样？」来写。·孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。⑥深究要因。·考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。·追查要因的时候，要由全员讨论决定。·将深究的要因称为主要因」，用〇标记。·「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。·决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中解析，按顺序用〇标记标注NO⑦记入关联事项。·在制成的鱼骨图下栏标注名称。·标注制图日期。·标注制图人姓名。 [1]绘制因果图应注意的事项
1、要集合全员的知识与经验。
2、重点在解决问题，并依5W2H的方法逐项列出。绘制要因图时，重点先放在“为什么会发生这种原因、结果”，分析后要提出对策时则放在“如何才能解决”，并依5W2H的方法逐项列出。
二、鱼骨图的三种类型A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）
三、鱼骨图制作制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
1、分析问题原因/结构。A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。 鱼骨图B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。D、分析选取重要因素。E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。分析要点：a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。）f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最末端原因；
2、鱼骨图绘图过程A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨B、画出大骨，填写大要因C、画出中骨、小骨，填写中小要因D、用特殊符号标识重要因素要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行
四、鱼骨图使用步骤(1)查找要解决的问题；(2)把问题写在鱼骨的头上； 鱼骨图分析(3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；(4)把相同的问题分组，在鱼骨上标出；(5)根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；(6)拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？(7)针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）；(8)当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。
五、鱼骨图案例分析鱼骨图分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。现以某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨图分析法对其市场营销问题进行解析，(具体如图所示)图中的“鱼头”表示需要解决的问题，即该炼油厂产品在市场中所占份额少。根据现场调查，可以把产生该炼油厂市场营销问题的原因，概括为5类。即人员、渠道、广告、竞争和其它。在每一类中包括若干造成这些原因的可能因素，如营销人员数量少、销售点少、缺少宣传策略、进口油广告攻势等。将5类原因及其相关因素分别以鱼骨分布态势展开，形成鱼骨分析图。下一步的工作是找出产生问题的主要原因，为此可以根据现场调查的数据，计算出每种原因或相关因素在产生问题过程中所占的比重，以百分数表示。例如，通过计算发现，“营销人员数量少”，在产生问题过程中所占比重为35%，“广告宣传差”为18%，“小包装少”为25%，三者在产生问题过程中共占78%的比重，可以被认为是导致该炼油厂产品市场份额少的主要原因。如果我们 鱼骨图针对这三大因素提出改进方案，就可以解决整个问题的78%。该案例也反映了“20:80原则”，即根据经验规律，20%的原因往往产生80%的问题，如果由于条件限制，不能100%解决问题，只要抓住占全部原因20%，就能够取得80%解决问题的成效。
六、用统计工具软件MINTAB制作鱼骨图统计 >质量工具 >因果（鱼骨图）使用因果（鱼骨或 Ishikawa）图组织有关问题的潜在原因的集体讨论信息。图表帮助您了解潜在原因之间的关系。可以绘制空白图，也可以绘制根据所需详细程度填充的图，包括子分支。尽管没有构造鱼骨图的“正确”方法，但某些类型本身就很适合于许多不同的情况。注创建因果图后，可以更改或添加分支或子分支。请参见添加/更改分支。对话框项原因在列中：如果在列中列出原因，请选择此项，然后为图中相应的分支输入原因的列表。列中的条目宽度最大可达 72 个字符。奇数分支位于顶部（从左到右分别为
5、3，然后是 1），而偶数分支位于底部（
6、4，然后是 2）。要显示含有主分支但不含原因的图，请不要选择任何列。常量：选择此项以将原因作为常量输入，然后为图中相应的分支输入原因的列表。在原因之间用空格分隔。奇数分支位于顶部（从左到右分别为
5、3，然后是 1），而偶数分支位于底部 鱼骨图（
6、4，然后是 2）。要显示含有主分支但不含原因的图，请不要选择任何列。标签：键入要显示的标签以更改默认的分支标签。默认情况下，分支 1 到 6 的标签为（按顺序）“人员”、“机器”、“材料”、“方法”、“测量”和“环境”。奇数分支位于顶部（从左到右分别为
5、3，然后是 1），而偶数分支位于底部（
6、4，然后是 2）。要显示空白图，请选中不给分支加标签。子：单击此项为相应的分支添加子分支。效应：键入所需的文本，为效应或正在尝试解决的问题显示标签。此文本显示在图的右侧。最多可以使用 72 个字符。标题：键入所需的文本以将默认标题替换为您自己的自定义标题。不给分支加标签：选中此项以禁止给分支加标签。不显示空分支：选中此项以禁止显示没有为其指定数据的空分支。 鱼骨图方向鱼骨图顾名思义象鱼的骨架，头尾间用粗线连接，有如脊椎骨。在鱼尾填上问题或现状，鱼头代表了目标，脊椎就是达成过程的所有步骤与影响因素。好，现在就可以开始进行要因分析了。想到一个因素，就用一根鱼刺表达，把能想到的有关项都用不同的鱼刺标出。之后再细化，对每个因素进行分析，用鱼刺分支表示每个主因相关的元素，还可以继续三级、四级分叉找出相干元素。——经过反复推敲后，一张鱼骨图就有了大体框架。针对每个分支、分叉填制解决方案。最后，把所需工作、动作以及遗留问题进行归类。这样就很容易发现，哪些是困扰当前关心项的要因，该如何去解决与面对，哪些可以马上解决，需要调动哪些资源等等。鱼骨图有些类似树状图，都是分析思考、理清思路、找出问题点的工具。对问题要刨根问底，鱼骨图就是帮助全面系统了解问题、细化问题的利器。如果有几个相关人员一起来分析填制、或者自己经过几天来制作，效果往往会更好。举例一.A生想开家服饰店，他开始制作第一张鱼骨图，希望能制定自己的开业计划。第一步他在鱼头上工工整整填写上“开业成功”。接着就开始画出根根主分支，如定位、资金、选址、货源、导购、库存处理、促销、工商手续、销售目标等等。之后开始逐项细化，以定位为例，在主刺上开出商品选型定位、目标消费群、价格定位、商圈定位等等分叉。通过第一轮分析，A生可能发现自己有许多问题不了解或资源不足，那么重点就转到具体的问题了解与资源整合。比如，资金不足，那么又可以用鱼骨图来分析如何完成资金筹措任务。 鱼骨图 - 案例鱼骨图分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。现以某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨图分析法对其市场营销问题进行解析，“鱼头”表示需要解决的问题，即该炼油厂产品在市场中所占份额少。根据现场调查，可以把产生该炼油厂市场营销问题的原因，概括为5类。即人员、渠道、广告、竞争和其它。在每一类中包括若干造成这些原因的可能因素，如营销人员数量少、销售点少、缺少宣传策略、进口油广告攻势等。将5类原因及其相关因素分别以鱼骨分布态势展开，形成鱼骨分析图。下一步的工作是找出产生问题的主要原因，为此可以根据现场调查的数据，计算出每种原因或相关因素在产生问题过程中所占的比重，以百分数表示。例如，通过计算发现，“营销人员数量少”，在产生问题过程中所占比重为35%，“广告宣传差”为18%，“小包装少”为25%，三者在产生问题过程中共占78%的比重，可以被认为是导致该炼油厂产品市场份额少的主要原因。如果针对这三大因素提出改进方桉，就可以解决整个问题的78%。该桉例也反映了“20:80原则”，即根据经验规律，20%的原因往往产生80%的问题，如果由于条件限制，不能100%解决问题，只要抓住占全部原因20%，就能够取得80%解决问题的成效。词条图册更多图册词条图片(6张)
第15篇：尿管相关尿路感染原因分析鱼骨图
ICU 2015年第一季度 尿管相关尿路感染的原因分析
一、基本资料：
我院ICU自2015年1月至2015年3月共78人留置尿管，共发生院内尿路感染1例。
二、原因分析：
三、整改措施：
1.置管前
（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。
（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。 （3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。
（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。
（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。 2.置管时
（1）医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。
（2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。 （3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。
（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。
（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。
（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。 3.置管后
（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。
（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。
（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。
（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。
（5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。
（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。
（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。
（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。
（9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。
（10）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。
（11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。 （12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。
四、持续改进：
1、P—计划：组织科内护士进行尿路感染的预防的培训；提高护士的责任心；使全年ICU尿路感染的发生率为0；对患者做好尿道口护理剂会阴护理，勤擦洗。
2、D —实施：对护士进行尿路感染的计划培训，及时了解患者尿道及尿液培养情况，制度相应护理计划并实施落实。
3、C—检查：检查科内对护士尿路感染的的培训记录；以及其对尿路感染的相关知识的掌握情况；护士对患者的尿道口护理落实情况。
4、A—处理：科内对该患者的尿路感染原因进行分析讨论，其护理流程是否合理；以及其后续治疗和护理情况如何。
第16篇：呼吸机相关肺炎发生原因分析鱼骨图
ICU 2015年第一季度 呼吸机相关肺炎(VAP)的原因分析
一、基本资料：
我院ICU自2015年1月至2015年3月共50人使用呼吸机，共发生院内呼吸机相关肺炎(VAP)2例。
二、原因分析：
三、整改措施:
1 抗感染治疗
早期正确的抗生素治疗能够使VAP患者的发生率显著降低。由于VAP的诊断非常困难，因此，在临床高度怀疑VAP时，应立即开始正确的经验性抗生素治疗。近年来随着病原菌的变迁和多重耐药菌株的出现，对 VAP抗生素的选择上发生了一些新的变化和趋向。最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)，以提高首次用药成功率，有学者称此为抗生素首次用药效应。由于临床疑为VAP的危重患者事先常常用过抗生素治疗，因此在获得培养结果之前选用经验性治疗方案时应考虑细菌对先前抗生素耐药的可能。应用联合方案治疗革
兰阴性细菌加万古霉素以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳组合抗生素治疗方案，待病原学培养结果回报后立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗，一般说最初的超广谱治疗在24～72 h后即有可能改用窄谱治疗。
2 积极治疗原发病 如果原发病不能祛除，重症监护病房内的一切工作都是徒劳的。任何的治疗均应围绕在祛除原发病作出努力，只有原发病得以解除，抗感染治疗才能有效进行。
3 免疫治疗 虽然抗生素治疗VAP是最直接且有效的方法，但是由于当前抗生素应用不规范，导致越来越多的多重耐药菌株出现，促使人们去开辟另外的感染治疗途径。巨噬细胞集落刺激因子和干扰素作为感染治疗的辅助免疫调节剂，已引起了广泛的重视。近年来有学者提出了基因治疗，调节宿主的免疫力，优点是直接作用于感染细胞或组织，避免全身应用蛋白质可能引的副作用。
4 营养支持 加强营养对于机械通气患者，特别是VAP患者十分重要。营养不良患者，呼吸肌无力，很难脱机，这样患者并发VAP是很难避免的。营养支持治疗，包括全胃肠外营养、胃肠外营养和胃肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养，纠正低蛋白血症，维持水电解质和酸碱平衡。
5 加强护理工作 在VAP的防治中护理工作起到了相当大的作用，护理工作做得好，在很大程度上可以减少VAP的发生，主要包括：
（1）加强病室的环境管理。严格执行病房管理制度和探视制度，进入病房内要换鞋，戴口罩、帽子，并尽可能较少探视陪护人员。确保病房内空气清新湿润，室内温度调节在18~22℃。做好病房内的消毒工作，室内每天使用紫外线空气照射2次，用含氯的消毒剂擦拭床栏、墙壁、地面等，医护人员在接触呼吸机或患者前后都应按“六步法”洗手，在患者因转科、出院或死亡等离开病房后，要做好终末消毒工作。
（2）增强患者机体免疫力。加强对患者的营养支持，选择合适的营养液，采用静脉滴注的方式，缓慢均衡滴入，在患者稳定期间，通过鼻饲管注入流体食物。如果患者可经口进食，则鼓励其自行进食，患者每日饮水量应达2500ml以上，控制钠盐摄入量，多进食容易消化、高蛋白的食物，如鱼类，还有新鲜的蔬菜、水果，确保体内能量的平衡，提高机体免疫力和抵抗力。
（3）合理进行呼吸道的温热湿化。上呼吸道黏膜是调节空气温湿度的重要部位。人工气道建立后，改变了正常的呼吸通道，原有的温热湿化功能也消失，加上气道内失水量明显增多，导致分泌物粘稠干结，气道阻塞。因此，在机械通气时，应当充分运用呼吸机的蒸湿发生器，将患者吸入的空气进行湿化、加温，使气体温度与体温水平一致，并使气体湿度达到维持纤毛-粘液的正常活动，防止因呼吸道内水分缺失导致的分泌物粘稠干结[3]。建议将温度调节在28~32℃为宜。
（4）控制胃内容物的误吸反流。长时间的平躺卧位是胃内容物反流造误吸的主要因素之一，如果留置胃管内有大量内容物，也容易引起反流。因此，护理人员在对患者进行鼻饲前，应先对患者行拍背、吸痰等，对于可以移位的患者，将床头抬高30度以上，能够有效地减少或防止反流误吸，减少胃肠道病菌的逆向定植，预防肺部感染。
（5）口腔护理。应每日对患者实施口腔护理，选择合适的口腔护理液。对于长期机械通气的患者，应每周做常规的口腔部和咽喉部痰液的细菌培养，根据不同患者的具体药敏试验结果选择合适的抗菌素。在患者口腔分泌物较多时，应先行抽吸再清洁口腔。对昏迷患者行口腔护理时，应使患者头偏向一侧，避免漱口水流到呼吸道内。
（6）尽早脱机，缩短机械通气时间。大多数重症患者伴有基础疾病多、意识障碍、肺部感染等，增加了脱机的难度，但机械通气的时间越长，越容易发生呼吸机相关性肺炎。因此，护理人员要加强心理护理干预，做好脱机前的健康宣教，减少患者对呼吸机的依赖心理，运用心理暗示或诱导的方式，实行间断停机；在患者脱离呼吸机时，要密切观察患者的各项指标，按照患者的病情变化和氧饱和度调节氧流量。
四、持续改进
1、P—计划：组织护士进行呼吸机相关肺炎的预防的培训；提高护士的责任心；使全年ICU呼吸机相关肺炎发生率为0。
2、D —实施： 对护士进行计划培训，及时了解患者病情及痰液标本培养情况，制度相应护理计划并实施落实。
3、C—检查：检查科内对护士的培训记录；及对呼吸机相关肺炎知识的掌握情况；护士对患者的气道雾化机气管插管、气管切开护理的使用情况。
4、A—处理：科内对该患者发生呼吸机相关肺炎的原因进行分析讨论，研究其护理流程是否合理；以及其后续处理情况如何。
第17篇：用鱼骨图发现金融业客户流失真相
用鱼骨图发现金融业客户流失真相
在外资银行大举进入中国，人民币业务已经不再是门槛的今天，我国银行如何把握客户管理水平，提升客户满意度，以挽留广大客户尤其是优质客户，降低客户流失？
降低客户流失率是个非常庞大的系统工程。需要设计到人事、IT、产品、风险、市场、销售、柜台等银行业运营的各个层面。降低流失率首先需要知道的关键问题就是，客户为什么流失？是那些原因在导致客户流失？其中哪些是主要原因，哪些是次要原因？这些原因之间有没有交互作用？应该怎样改变这些因素来影响客户流失率？下面，就让我们看看有没有简单高效又低成本的分析手段和决策方法吧！
“让数据说话，用图表管理”的理念已经成为银行业管理的共识。其实，图表管理的好坏并不在于追求形式的新颖，色彩的艳丽，或是结构的复杂等等，而是在于掌握其实质和精髓，在实际的工作场合中加以灵活应用。传统的鱼骨图（Fishbone Chart）等虽然已有几十年的历史，但依然没有过时，只要应用得当，仍然会起到很好的效果。
鱼骨图，又称因果图、石川图，是说明问题与原因的关系，有机表达和分析因果关系的一种图表。从形式上讲，“鱼头”是需要解决的问题，“主鱼骨”是可能发生的原因的主要类别，“小鱼骨”以及“鱼刺”是各类更深层次的原因。通过整合这三个部分，就可以系统地展示“问题-原因”的分析思路。
鱼骨图看似简单，但是在实际应用中，有的肤浅呆板，有的流于形式，都没有充分地发挥出鱼骨图应有的功效。究其原因，一方面是由于项目中的工作人员没有做细致分析就匆匆作图所致，另一方面则是由于具体的操作人员觉得一笔一画的制作过于麻烦因而草草了事。本文将以一个银行业的持续改进案例为主线，以专业质量分析软件JMP为实现载体，循序渐进地介绍鱼骨图的应用方法，以避免类似的原因再次干扰我们用图表管理的进程。
一.常规鱼骨图（General Fishbone Chart）
一家银行的营业网点最近遇到的最大问题是“客户流失”，某业务主管从“产品”、“营业”、“服务人员”和“服务设施”四方面着手调查，在总结了现实状况之后，采用鱼骨图的形式做出了一个图形化报表，如图表一所示。这就是常规鱼骨图，也是我们平时最常见的一种鱼骨图。该业务主管对此很满意，认为已经用鱼骨图完全揭示出问题的关键所在，只差执行改进了。
二.定制的鱼骨图（Customized Fishbone Chart）
然而，事情并没有如想象中那么简单，在部门的例行会议上，不少同事对这个鱼骨图的分析结果提出了不同的意见。有的说除了“产品”、“营业”、“服务人员”和“服务设施”四大原因之外，还有第5类原因；有的说原因分析得还不够细致彻底，“室内气温高”等子原因还可以再挖掘下去；还有的说图形本身的排版不够美观，需要调整，等等。
这些建议都很好，因为运用鱼骨图时特别强调两点：一是开展脑力风暴，集思广益地把各种可能的原因都一一记录在图表上；二是分析的结果不能过于笼统，尽可能地找到可以直接采取对策的子原因。此外，如果能够美化鱼骨的结构，调整关键原因的字体大小和颜色等，就更是锦上添花了。
所有的这些改进都可以借助JMP软件轻松地实现，图表二就是定制后的鱼骨图。显然，它所代表的分析结果更加全面，实际操作性也更强了。
三.变型的鱼骨图（Transformed Fishbone Chart）
受“鱼骨图”名称的影响，很多人常常以为鱼骨图只能是与图表一和图表二类似的表现形式。其实，鱼骨图的实质是结构化地展示分析所得的因果关系，因此，我们同样可以用树形图和嵌套式图的模式来表现鱼骨图中的内容。图表三和图表四就是通过JMP软件转换得到的“新型”鱼骨图。从某种程度上说，它们更清晰地显示出诸多因素之间、因素与主题之间的逻辑关系和顺序关系等。当然，所有这些图形的核心思想是一致的，我们可以根据需要来决定选择哪一种形式。 图三：树形鱼骨图
图四：嵌套型鱼骨图
分析金融行业降低客户流失率的方法很多，要想彻底解决这个问题也非一朝一夕之功，但毋庸置疑的是，最复杂、最现代的未必最适合我们，最简单、最有效的才会最具生命力，这在最先进的六西格玛管理中也被认为是一项基本原则。如果我们真正吃透了传统图表的意义，让“鱼骨图”等“活”起来，就照样可以用简单的方法来适应日益复杂的金融企业管理环境。
第18篇：鱼骨教案
【第二期】英语“鱼骨式”教学设计专栏
第二期：英语“鱼骨式”教学设计专辑
老师们好，下面给大家看两个农村中学老师制作的鱼骨教学设计，我们期望通过这两个老师的教学设计能给你们带来一点启示。 【思考】请大家思考以下几个问题：
1、鱼骨式教学设计和传统的教学设计（教案）有什么不同？
2、鱼骨式教学设计如何编制 ？鱼骨式教学设计分成几个部分组成？
3、你能否尝试编写一份教学设计吗？
第19篇：病区环境差鱼骨图原因分析及对策
关于病区环境质量差的原因分析及对策
病区是一个具有特殊性质的人文环境，又是一个必须符合医疗、卫生原则，满足病人身、心需要的物理环境。良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行、促进康复的重要条件，创造安静、整齐、清洁、舒适、安全的休养环境是护士工作的责任，是医院管理的组成部分。下面是今年七月之前我科病区环境存在的主要问题：
1过道中加床及陪伴床多，过道拥挤杂乱 2.物品摆放无序 3.病区人员多，噪声大
4.病房窗台栏杆晾晒衣物现象普遍 5.病区床头柜物品杂乱
6.陪人躺椅四处乱放，床底下便器乱放 7.物品分类，定点放置不规范
由此可见，我科病区环境脏乱差，环境质量低，改善病区环境，提高患者医疗环境质量迫在眉睫。首先，我们根据以上存在的主要问题，利用鱼骨图（人法机料环）分析其主要原因。【鱼骨图也称为因果分析图或石川图。它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在\"鱼头\"外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。是一种发现问题“根本原因”的方法，这有助于着手解决问题】病区环境质量低的原因分析患者认知不足医护病人过多编制床位少功能分区不完善人护士人力不足医生护工医护沟通协调不足管理人多而杂出入随意基础护理不到位人多人均面积小为何病区环境质量差加床床位控制不力无严明制度护患关系紧张与后勤衔接不紧密加床配备简单人文环境设施配备文化程度低环境总面积小资金短缺
提高病区环境质量的对策患者宣传教育医护优化资源配置增加护士补充人力资源实行预约制加强管理陪护少实施门禁检查考评专科专治优化功能分区完善基础设施完善设施配备减少并控增加制加床完善制度护工加强护患沟通建立良好人文环境文明标语创建良好环境完善标准提高病区环境质量提高后勤服务质量改善加床配备补充资金医疗资源增加修建新区医院环境优美
根据以上主要原因及对策分析，提出以下具体整改措施: 1.设立病区环境质控人员
由护士长任科室质控组长，设立环境质控员，负责检查病区环境，培训、指导科室护士及卫生员的病区环境整治；建立质控员职责，经常运用PDCA循环的管理方法对病区环境进行多方调查，如征询病人、病患家属、医生、护士意见，分析存在问题，找出原因，制订对策，检查反馈，进一步提高病区环境管理水平。
2、转变观念，全员参与病区环境管理
将病区环境检查列入每月质控与护士长查房中来，组织《病区环境管理》讲座，让科内护士认识到，病室环境管理的重要性，自觉参与病区环境管理，养成“四轻”、定期整理、整顿物品，减少病房内不必要的物品，加强各种仪器的保养与维护，保持清洁，护士主动巡视病房，对在病房大声喧哗、赌博、吸烟等现象进行制止等习惯。
3、制定与完善工作标准、工作流程、检查评分标准
可根据护理部制定的卫生员考核细则与工作流程，结合本科室具体情况，制定工作标准和考核细则， 护士长与质控员对照考核细则随时检查， 发现不合格， 查明责任， 责令及时打扫以保持病房清洁。建立环境卫生管理标准评分表，从病室、治疗室、医护办公室、值班室、卫生间五个方面进行评价，每月通报情况。
4、补充人力资源。
增加护理及后勤人员，使护患比达到或接近标准比值0.4：1,从根本上解决人力资源问题，才能正真实现优质护理
5、严格控制加床数量。推行专科专治，合理利用医疗资源，既能使资源利用价值最大化，更能减少工作量。对于平诊且病情轻的病人实行预约住院，避免出现不可控制的加床局面，并要加强与患者沟通，取得患者的理解与配合。同时要与医生协调配合，达到意见统一。护士长和科主任可制定相关规章制度，并监督落实。 6.减少病房内的闲杂人员
在保证能满足患者基本生活需要的前提下（一患一陪护），实行门禁制度，控制人员的进入，为患者提供一个安静安全舒适的病房环境。
做好基础护理，重点提升晨间护理质量，由护士长监督检查。
3、宣传教育 ，取得合作
7、宣传教育，取得合作
加强对病人、陪人卫生习惯的宣传教育，使之养成良好的卫生习惯， 如不随地吐痰，不乱扔果皮纸屑， 不在病房吸烟，利用病人入院介绍时，定期召开工休座谈会时，给实习进修人员介绍病房情况时，巡视病房时等一切机会进行宣传教育，以达到共同保持病房清洁的目的。向病人、陪人宣传，多余的东西要及时带走， 不要放在病房或床头上以免影响整齐美观。避免一切噪音，教育工作人员动作要轻巧，低声说话，不穿响底鞋；对新入院的病人、陪伴宣传，不要在病房大声喧哗、走路、开关门窗要轻，保持病房肃静，对门、窗、椅、凳、推车等要采取消音措施，如桌、椅脚钉上橡皮、轮轴加油、专人负责定期维修等。
8、增加病区设施，改善住院环境
病区划出区域晾晒衣物，解决衣物乱搭乱晾情况；窗户栏杆处张贴温馨提示，减少窗台栏杆乱搭乱晾现象；配置一定数量坐式便器，方便手术后和老年患者入厕；病区走廊及厕所安装扶手；卫生员拖地时走廊放置“地面湿滑，小心跌倒”的标牌；加床中增加双护栏的病床，防坠床事件；桌、椅脚钉上橡皮；轮轴加油，专人负责定期维修等。病房中设专供充电的插座和区域，避免病员在中心供氧处充电，减少安全隐患。
9、加强与患者及病人家属沟通，尊重患者权利，关心爱护患者，建立良好的护患关系。病房内张贴文明标语，温馨提示，健康小知识等，营造温暖和谐的人文环境
10、加强与后勤服务部门的协调合作，使临床与后勤工作衔接紧密，促进后勤部门服务质量与效率的提高，更好更快地为患者提供服务。
11、我院新门诊大楼及康健城的修建正在顺利进行中，待其完工投入使用后，将会为广大人民提供更丰富更优质的医疗服务，从而也将大大改善目前病区环境差的现状。
九月效果评价：
根据以上原因分析及对策的指导，我科新近增加了护理人员，设立了病房环境质控员，对科室内护理及病员进行宣传教育，使护理人员及病员能认识到创建维护良好病区环境的重要性，动员全员参与环境管理。全面提升基础护理质量，实行优质护理 ，晨间护理质量显著提高，病房内物品摆放有序，同时加床数量明显减少，护患沟通增加，病区环境更加安静，护患关系更加和谐，病人满意度大大提升。
但目前护患比仍未达标，仍需继续添加护理人员，加强护理人员专业知和识技能的培训考核，坚持实行优质护理，不断提升护理质量。继续控制减少加床， 尽快实施门禁制度，保障患者的安全，建立安静舒适的治疗环境。向医院有关部门申请完善基础设施，改善住院环境，对陪伴椅，病床等加强维护。总之，我们要一切以病人为中心，尊重患者的权利和利益，尽量满足患者的生活和治疗需要，为患者建立一个安静，整洁、舒适、安全、和谐的治疗环境，促进患者康复，保证医疗护理工作的顺利进行。
第20篇：深静脉置管感染原因分析鱼骨图
ICU 2015年第一季度 深静脉置管感染的原因分析及整改
一、基本资料：
2015年1月至3月我院ICU共32人使用深静脉置管，共发生院内深静脉置管感染0例。
二、原因分析：
三、持续改进
1、P—计划：组织科内护士进行深静脉置管感染的预防的培训；提高护士的责任心；使全年ICU深静脉置管感染的发生率为0；对患者做好深静脉置管感染护理。
2、D —实施：对护士进行深静脉置管感染的计划培训，及时了解患者深静脉置管通道情况，制度相应护理计划并实施落实。
3、C—检查：检查科内对护士深静脉置管感染的培训记录；以及其对深静脉置管感染的相关知识的掌握情况；护士对患者的深静脉置管护理落实情况。
4、A—处理：科内对2015年第一季度未发生深静脉置管感染的原因进行分析讨论，并继续保持。
