反保险欺诈岗位职责（精选多篇）

推荐第1篇：反保险欺诈信息报告

XX年度XX中心支公司反保险欺诈信息

报告

XX年XX中心支公司在上级公司的正确领导下，严格履行反保险欺诈义务，提高公司员工和营销员的防范化解保险欺诈风险，保护保险消费者合法权益，有效防范和化解风险，结合本公司实际情况，现将XX年反保险欺诈工作总结报告如下：

一、领导重视，认真部署。

公司领导立即召开中层干部会议，充分认识反保险欺诈培训活动的重要性，并结合实际，成立XX反保险欺诈领导小组。组长由中支负责人担任，领导小组成员包括各管理部门负责人。采取多种形式，宣传反保险欺诈。

（一）宣传培训

（二）通过悬挂宣传海报，扩大宣传面。

（三）、设电脑屏保界面，创建良好的反保险欺诈工作氛围，树立“反保险欺诈工作人人有责”理念。

二、实务操作中发现的欺诈风险

保险骗赔现象层出不穷，增加了保险公司的经营风险XX年度在本级机构实际操作中并无别存在故意制造损失，故意虚构保险标的，捏造保险事故，谎称发生了保险事故的。

三、年度本级机构与反保险欺诈相关的自查情况 今年以来，XX中支不断加大对销售误导管理，中支下半年反保险欺诈领导小组专门组织骨干开展了销售误导、理赔自查自纠工作，加强反保险欺诈工作是深入贯彻落实“抓服务、严监管、防风险、促发展”的保险监管基本思路的得到落实。

四、年度内XX中支没有发现反保险欺诈相关的案件情况。

五、年度内本级及所辖机构反保险欺诈工作中好的做法、经验等；

保险欺诈的防治是一项系统工程，不仅要从保险公司内部着手加以控制，还需要外界各方面的努力，为防治保险欺诈提供一个良好的环境。

六、下一年度中心支公司的反保险欺诈工作计划；

（一）、完善组织体系。明确反欺诈工作责任部门；

（二）、建立制度机制。

2014年度XX中支不断加强反保险欺诈工作，重视反欺诈宣传教育不但有利于保护保险消费者利益，而且提升企业核心竞争力和树立保险行业诚信经营的良好形象。

推荐第2篇：反欺诈

反欺诈

一、超市欺诈的几种行为

（一）、利用假烟、假酒骗专柜的同类商品：

作案人一般2-3人，一个人假装顾客购买高档次烟酒并要求员工把所选购的烟酒放在柜台上或按他的要求用塑料袋包起，反正提出各种要求让员工离开，如无法下手，另一人就上前提出买某种商品支走员工，待现场无员工时，这伙人会用事先准备好的假烟假酒进行调包，待员工转身时，他们又以钱不够或需要商量一下马上离开，有的甚至还交待员工暂不要动已选购好的商品，他们马上会回来，员工信以为真（因为商品放在柜台上原封不动），也许等下班对商品进行清理时才发现上当受骗。

（二）、扮成有钱人，政府职能部门工作人员诈骗商品：

这些人穿着讲究，直接找超市工作人员要求购买大批商品，并要求工作人员将他们需求的商品搬至收银台外，有的承诺在收银台验完货后付款，有的则答应到单位后付款。待货搬到出口时，他们又以需要其他商品为由，想尽一切办法支走现场工作人员，等现场无人看守时，马上提上贵重商品溜之大吉（如：烟酒，化妆品，营养品）

（三）、利用买贵重商品付款时抽取现金：

这些人一般购买贵重商品（如珠宝，烟酒，因为这些商品涉及金额大），待付完款等收银员清点完准备放入收银柜时，又以现金不对为由要求重新清点,待收银员把钱交结他之后,他会当着收银员的面清点,趁机将一部分现金抽取,(一般人很难看出)数完之后又马上交给收银员,收银员也许认为时间很短,且顾客没有动用现金,就毫不防备地重新放入收银柜,这样作案人只花了一小部分钱买走了贵重商品。

二、各种欺诈的预防措施

（一）、欺诈事件有两个共同特点:

1.作案时一般为专柜的贵重商品

2.作案场所为单独收银的柜台

他们利用了超市工作人员极力想办法增加销售的善意想法，无防备地满足顾客提出的各种要求而导致了案件的发生。作为店面领导和防损课，首先要加强对这些重点部分员工的培训，同时要对大量现金的交易过程进行全程跟踪，当然现场的员工要提高警惕按照以下方法预防。

（二）、预防欺诈的基本方法：

（1）、在对方没将现金付给你之前，不要将商品不加看管地放在柜台上或交给顾客。

（2）、在商品没入柜台前，不要接待另一顾客。除非现场还有员工协助。

（3）、不要一昧地满足顾客提出的要求，特别是这些要求有明显的支走你的意思。这时你可以通知同事给予帮助

（4）、当顾客不要商品退回时，你要打开商品进行检查，除非顾客没接触到商品。

（5）、当顾客要求重数现金时，你必需通知你的同事到场作证。现金拿回来时你必需要求他在场，放入现金柜之前重新清点一遍。

（6）、当你同时面对几个顾客，最好不要把贵重商品放在柜台上，放在柜台上后你必需高度警惕，不要受其他人干扰。

（7）、当接待的顾客当中携带有背包、塑料包裹时，要特别留意。

三、欺诈事件的处理

当发生欺诈事件后：

（1）、必需向当地派出所报案，当事人要向公安机关如实反映作案人的体貌特征及作案工具及经过。

（2）、通知保险公司到现场以便事后索赔。

（3）、相关责任人的处理通报。

推荐第3篇：保险反欺诈相声剧本：生财有道

乙：今年那，咱们举办了奥运、又逢改革开放三十年，真是举国欢庆啊！

甲：“含悲忍泪往前走……”

乙：哎！腊月天的你哭个什么劲儿呀？

甲：“往前走……”

乙：下边我给大伙说段相声……

甲：“往前……

乙：我说的是……我……

甲：“往……

乙

：停!

甲：吓我一跳。

乙：你这不存心捣乱吗。

甲：我这不难受吗。“往前……”

乙：得，得，得，你先来。

甲：“只因金融风暴起，害得我钞票难赚到。今天看你不顺眼，真想给你捅一刀。”

乙：嗐！有我什么事儿啊？有本事你找小布什去。

甲：找谁都没撤，金融危机一闹。这“钱”啊，那是越来越难赚了。

乙：对，这个有感觉。

甲：最近这个金融危机闹地是挺狠的，哪个的日子也不好过呀。

乙：这有什么办法呢？人家奥巴马都拿它没辙了！

甲：奥巴马没辙，我有辙啊！

乙：噢！你比奥巴马还有能耐？

甲：有没有能耐不敢说，不过，挣钞票的本事还是有的！

乙：既然这样，美国人民应该选你当总统啊！

甲：你还别不信，你看啊，我给你支个招，保你年底钞票装满包，怎么样？

乙：有这等好事？

甲：有啊，怎么没有？你不是今年才买了一辆本田车吗？

乙：是啊，这和发财有什么关系吗？

甲：我说你这人怎么那么钝啊，这可大有赚头啊！

乙：这玩意儿，我一年养它都得花好几万呢，还有什么赚头？你别瞎忽悠了吧！

甲：忽悠？谁忽悠？你不信是吧？

乙：不信！绝对不信！

甲：我问你，你买车肯定买保险了吧？

乙：买啦！不买保险，万一出了事咋办？这年头，你不撞别人，别人可撞你啊！

甲：赚钱的机会来了！

乙：什么机会？

甲：如此这般，这般如此，因为所以，不但而且，也就哈哈哈！

乙：什么乱七八糟。你说说怎么个赚钱法呀？

甲：不可说，不能说，不必说。

乙：哎，你说说吗，要不我赚了钱一人一半。

甲：这可是你说的。

乙：君子一言。

甲：得，看你是真有诚意。我就把天机给你漏一漏。

乙：你就说吧。

甲：你选一个月黑风高的夜晚，驾上你的本田，来到人烟稀少、奇曲不平的道路之上，瞄准一片乱石，脚下用力一踩油门，只听得“咣”地一声，和大石头来个亲密接触，然后给保险公司打个电话，花花的钞票不就哗哗地来吗？

乙：噢！碰磁儿呀？这可不行，我这车刚买两个月。你想撞车，找别人去吧，别来骚扰我！

甲：你看你这人怎么死脑筋，转不过弯来呢？

乙：我那是新车。

甲：就因为你那是新车，嘿嘿，才有机会挣钱呀！

乙：不行，这绝对不行！

甲：真的不行？

乙：真的不行。

甲：我就知道跟你说那是白说。给你机会都不能好好把握那好，我和别人说去。

乙：哎，别生气呀，换一个方法，换一个方法行不？

甲：不换。

乙：换一个吧。

甲：不换就不换。

乙：要不发财了咱们四六分成，你六我四。

甲：不……那就换一个方法？

乙：哎，换一个方法。

甲：哦，看你这么有诚意，那就换一个方法？

乙：您说。

甲：那这样！你不是买了什么“家财一卡通”吗？这也是个难得的发财机会啊！

乙：这也跟发财有关？

甲：有啊！赶明儿，你选上一个月黑风高的夜晚……

乙：我怎么老是在选这么个晚上？

甲：竖起你尖尖的小耳朵，睁大你那发着绿光的小眼……

乙：我成耗子了。

甲：这叫眼观六路，耳听十八方。

乙：错了，那应叫耳听八方。

甲：多听点安全。

乙：没听说过。

甲：见外边没人，你把你家新买的那64寸液晶电视悄悄地抱到我家去。然后，给保险公司说被人盗了。

乙：这可不行啊。送你了，我那电视还能拿回来吗？

甲：这点你放心，到时候，咱们把保险赔款给分了，不就行了？

乙：这事我看也不行。

甲：怎么不行呀？

乙：这可是违法行为。保险公司要是知道了，那就麻烦了！

甲：你胆子太小了。俗话说得好：舍不得孩子套不住狼，舍不得金弹子打不到金凤凰，舍不得娘子也就套不住色狼。

乙：什么乱七

八糟的。

甲：这叫“机遇和风险”共存。

乙：说什么也不行，这些可都是我最近新置的家当啊！

甲：不行是吧？那我问你，你到底还想不想发财啊？

乙：想啊！活这么大，没听说过不想发财的！

甲：对呀。你媳妇最近不是打算到千岛湖旅游嘛！

乙：诶，对啊，我媳妇旅游关你什么事

啦？我可告诉你，少打什么坏主意！

甲：瞧你都想哪儿去了？你也不看看你媳妇那样，长得跟“芙蓉”姐姐似的。

乙：切！我看你这人也就这点儿损人的本事！

甲：哎呀，跟你说不清楚，我是说这是个赚钱的好机会啊。

乙：我看你是赚钱赚疯了吧？只听说过旅游花钱的，没听说过旅游还能赚钱的！

甲：这种专业方面的知识，你当然不懂了，你看啊，你媳妇旅游不要买那什么“旅游意外伤害险”吗？

乙：买啊，肯定买，没想到你小子对保险还蛮了解的嘛！

甲：这就行了啊！你和你老婆选一个月黑风高的夜晚……

乙：打住！

甲：怎么了？

乙：我听着就有点瘆得慌。别说时间，就说内容。

甲：你和你老婆划着小船荡漾碧波的时候，你轻轻一摇小船，让你老婆“扑通”掉下湖，“咚咚咚咚”喝上满肚子水，然后上医院躺上个几天，这钱不也就来了嘛。

乙 ：有你这样缺德的做法吗？再说我媳妇万一上不来那不就……还是不行。

甲：舍得、舍得嘛，没“舍”哪来“得”呢？

乙：我说你出的这些招都太损了，得不偿失啊！

甲：我看你这人啊，这也不行，那也不行，你这辈子注定也就这样了，啊？

乙：不是，你能不能出个不损的招呀？

甲：不损的招？行。你儿子刚上幼儿圆对吧？

乙：是啊，这你都知道啊？我说你怎么越来越像间谍啊？

甲：上幼儿园，那肯定买什么“学幼险”了？

乙：不错，我前几个月才交的保险费！

甲：买了就好、买了就好，你选一个月黑风高的夜晚……

乙：你选一个月黑风高的夜晚……，我就知道你会这么说。

甲：哦，不行是吧？你儿子还搁家睡觉呢。那白天，跟你儿子交代下，下学校楼梯的时候，就不要一阶一阶的往下走了。

乙：那怎么下啊？

甲：直接从二楼沿着扶梯一刺溜就滑到操场了，那就发大财咯！

乙：呸，这招更损了。我说你这人是干什么的？

甲：实话告诉你，我是开公司的。

乙：什么公司？

甲：铜陵市金点子保险诈骗顾问股份有限公司！

乙：没想到在这碰到你了啊，知道我是干什么的不？

甲：不会是同行吧？

乙：同行谈不上，不过跟你这行还有点关系。

甲：那你是……

乙：铜陵市保险反欺诈警务室。

甲：哎哟，我的妈呀。

乙：走，跟我回铜陵去！

推荐第4篇：保险业反欺诈.

如何在保险业中主动反欺诈？

2011-07-25 16:37:15 来源: 福布斯中文网(上海) 转发到微博(0)

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在保险行业,“欺诈”是一个令人恨之入骨，却又常常无可奈何的现象。据美国反欺诈联盟的估算，2006年美国由于保险欺诈造成的损失达到800亿美元。中国虽然鲜有此类统计，但有业内专家指出，我国保险欺诈金额占赔付总金额的比例，要比全球平均水平更高。数年来保监会一直重拳治理这一行业顽疾，今年以来还多次表示将会出台反保险欺诈制度；各大保险公司也都使出全身解数防范欺诈。但是，道高一尺魔高一丈，面对发生越来越频繁、手段越来越高明的保险欺诈，有没有足够先进的招数来抵御？

反欺诈，不要得不偿失

反欺诈是一项非常复杂的工作，如果掌握的不好，有可能造成在成本上、效率上和效果上得不偿失的现象。在反欺诈的理赔管理过程中，有三方面的因素需要去平衡：

第一是赔款本身。赔款是理赔中最大的一笔支出，在这部分支出中要尽量减少欺诈和渗漏。但是，如果保险公司没有经过充分调查就拒赔，会导致客户满意度降低；但是如果对每一笔赔款都有过度调查，则又会导致工作效率下降；

第二是理赔成本。从企业经营的角度考虑，要尽量减少非必要的成本，但是如果过于关注产能或者单笔理赔成本的减少，理赔速度会上升，但是可能会存在过度赔付；而且如果工作人员的专业化程度不高，工作量和专业化程度之间的平衡就会打破；

第三是客户服务。所有的客户都不愿意自己的赔付要求被质疑，这就需要保险公司很好地去平衡客户满意度和案件调查之间的尺度；另外人员冗余、专业化程度不够，以及工作人员在理赔过程中不恰当的管理、审核和操作，都会损害客户服务的水平。

目前，各家保险公司采取的反欺诈的措施与手段，很多效果不尽理想，原因就在于：保险公司不可能对每个案例、每个环节都进行调查；理赔员和审核、调查员职责是分开的，理赔人员重视的是快速结案，而不是识别欺诈；对于理赔员及时培训并产生报表是非常困难的；勘查的资源调度效率很低，没有系统的方法去优先关注可以减少更多损失的案子，没有统一标准的方法去甄别欺诈，而且不同的方法需要的技术和数据不一样。总体来讲，缺乏先进的、高效的甄别能力去识别最可疑的理赔行为，缺乏数据支撑的手段和系统去支持它的反欺诈业务流程，导致大量的工作资源投入浪费在没有目标的调查中去。

临渴掘井，不如防患未然 传统上大多数有欺诈可能性案件的发现是经过了整个业务流程，从报案、查勘、定损、谈判、核赔到追偿残值，很多时候是整个流程都快走完了才发现需要去做调查。这就导致就算欺诈被发现也是事后的，而且是在赔款支付以后，这就意味着要付出额外的成本去追回欺诈款。如果能够采取主动的反欺诈调查，就是在成千上万的理赔案件里面，通过一些模式分析首先发现存在高风险的欺诈案件，在这些案件进入平常的处理流程之前，将它们引入特别的处理程序，提前启动调查流程，这样就可以在相当程度上降低保险公司的成本，而且因为避免了事后追偿或者当时质疑，客户满意度也会提升。

国内一家领先的保险公司就正在进行这样的实践，将反欺诈的调查手段尽量提前。 该公司把反欺诈的过程分成发现、处理到防止三个环节。在发现环节要有手段，针对每一个特定类型的风险都要进行甄别，并且对风险因子进行量化；处理环节要根据发现的风险采取多方的处理措施，不同类型的风险要用不同类型的措施去应对，减少由于欺诈所产生的支出；防止环节要了解跨整个企业环节的风险而不是某个业务环节的风险，采取主动的、预测性的风险管理手段，持续监控和了解逐渐凸现的可能风险。

该解决方案的特点是通过技术手段对海量的非正常客户理赔数据进行分析， 充分利用行为建模（behavior modeling）的方法来甄别潜在的渗漏和欺诈，即：通过一些专有的数据分析和数据模型手段去帮保险公司厘定一些标准。

什么样的行为是具有高风险的行为模式？这些行为模式是用什么样的数据维度来衡量和发现的？哪些人群最有可能采取这样的行为？为了找到目标人群，需要用什么样的数据去捕获？在获得行为模式识别和可能客户对象识别的结果后，来分析和预测到底哪些案件应该控制风险，哪些案件应该降低成本支出，把有限的保险公司的理赔资源投入和精力放到最有可能发生欺诈和渗漏的案件上去。

解决方案分三个阶段来实现：

理赔档案分析：通过对已经发生的典型欺诈案件做分析，找出欺诈的来源和根本原因。这是一个定性分析阶段，基于保险公司的核心业务系统 理赔档案的管理系统中掌握的大量理赔档案中现有的数据，进行总体的分析和评估，总结出来一些标准和规则，并分析出保险公司核心业务系统中能够掌握的哪些数据和维度和分析得出的欺诈来源和根本原因对应，从大的方面去优化理赔操作，为下一步的建模提供一些基础的数据。这里涉及的设计问卷、案卷调查、案卷审计、改进报告等，都要通过访谈和结构化的分析总结出欺诈的来源和根本的原因。其中还要用到一些严格的统计分层抽样的方法，保证这样的定性分析有一定代表性。

行为建模：从理赔档案分析出的类型和数据维度基础上，利用行为建模的方法发现欺诈的规则和模型，随后进行批量的数据预测，并对结果进行分析。这是一个半自动化的阶段，既有手工工作，也利用一些数据分析和数据挖掘的工具，比如IBM业界领先的SPSS统计分析软件等对所有的资料进行定量、定性分析，确定哪些资料对于判定欺诈风险有作用。 持续优化和改进：把发现的规则和模型引入到理赔系统和业务流程中，进行自动化的持续优化和改进。这是一个自动化的阶段，可以利用IBM ILOG等优化软件和工具，把行为模型的结果，如什么样的人群、什么样的行为、在什么样的时间点发生欺诈的可能性是百分之多少这样的规则，应用到理赔、核赔、业务分析建模、管理人员绩效报表这四个理赔过程中的主要业务流程里面去，并且固化成为业务流程的一部分。

实施了该案例之后，保险公司看到了一些非常直观的收获：

更加有效和策略性地指导新员工的工作。保险行业靠的是人，资历较浅的理赔员或调查员刚加入公司时因为经验不足，非常可能误判案件。传统的做法都是师傅手把手传帮带一段时间，这就产生了很高的成本。

统一审核标准。过去每个理赔员由于资历、专业领域、过去经验的差异，对于同样的案件做出来的判断很可能不一样；而且由于交给调查员的案子非常非常多，调查员的效率也非常低。有了BAO解决方案，可以相对统一审核标准，同时可以过滤掉一些没有必要调查的案件。

在当今的商业世界中，传统的商业智能技术（BI）已经不能满足领先企业的需求，怎样利用智能技术和工具，结合业务的应用点，深刻洞察现在业务的问题，并提出解决方法应用在企业业务流程中，提高业务流程的效率和准确率，就成为企业决胜未来的核心和关键。最为关键的是将分析和洞察应用和固化到企业的流程中去，并在实际业务中根据业务的变化、竞争对手的变化、数据的变化和客户的变化而持续优化设计出的模型，让企业的业务更加流畅地运转。

为防范经营风险，提高理赔管理水平，提升理赔效益，日前，人保财险桐乡支公司根据上级公司要求，细致部署，积极开展反欺诈反骗赔工作，挤压理赔水份，维护公司利益。

一是思想重视，行动落实。支公司总经理室、桐乡理赔分中心主任、展业团队、理赔人员共同联动，明确责任部门和具体工作人员，积极推进理赔反欺诈专项工作

二是周密部署，内外联手。第一是，继续与交警部门联系，提高联合打击能力，从事故第一现场查勘开始，做好诸如酒后驾车、无证驾车、假现场等理赔欺诈现象的防范，从源头遏止虚假案件的发生；第二是，要求合作修理厂发挥带头作用，诚信经营，及时向保险公司反馈骗保信息；第三是，畅通举报渠道，加强内外协作；第四是，加大宣传力度，强化信息技术建设等。

三是明确要求，突出重点。在开展保险反欺诈工作中，把提高现场查勘质量作为提升保险反欺诈能力的首要环节和重中之重，对所有车险单方事故实行24小时现场查勘制度；对涉及敏感出险时间的案件查勘员要对驾驶员进行笔录；对迹象可疑的案件及时联合交警部门开展调查取证；对已报交警但是离开现场的案件进行复查现场，确保漏洞的堵塞。

四是建立台帐，及时反馈。一要落实专职人员建立完善的台帐，及时收集整理反欺诈工作案例以及统计数据，并上报上级公司，同时汇总各类有效措施并固化为长期工作举措；二要在强化外控手段的同时加强内部管理，将理赔人员的理赔反欺诈业绩与薪酬挂钩，充分利用奖励政策调动理赔人员的积极性，强化责任心，进一步增强车险理赔反欺诈意识，提高自觉性。

推荐第5篇：###反欺诈管理办法

###反欺诈管理办法

第一章 总则

第一条 为了更好地做好借款欺诈案件管理工作，促进我平台业务的健康发展，保障平台出借双方利益不受损害，根据《网络借贷信息中介机构业务活动管理暂行办法》及相关法律对反欺诈的要求，特制定本管理办法。

第二条 发现发生恶性案件或突发案件时，应及时向上级详细报告案情。同时，应及时与公检、法部门联系，互通情况，密切配合，严厉打击犯罪分子。

第三条 对冒用他人名义、欺诈、内外勾结和内部作案等借款诈骗行为的有关案件要上报事业部风险控制部门。案件严重者，要及时向公司合规部等职能部门报告。同时尽快查清案情，追收欠款，如必要应配合公、检、法机关进行法律诉讼及刑事责任追究。对已发生案件应建立健全的档案材料，并专档保管。

第四条 风险控制部必须成立专职部门负责处理每天电催、外访、电话客服其他途径来源的案件或其他可疑信息，进行具体的调查、取证分析，拟定催收计划，实施追索。事后及时反馈案件来源部门和授权管理部，对案件要进行认真分析，找到关键的风险点，提出具体防范措施。案件整理归档后，定期向授信管理部负责人报告案件情况。

第二章 管理基本原则

第五条 基本原则是在保证严谨的案件审核分工前提下，尽量使案件的调查、取证、处理、案件传递与管理、风险总结与反馈及整改措施等工作高效率、整个案件管理工作的流程扁平化。

第三章 职能部门及辅助设备

第六条 我司欺诈案件管理应有专设职能部门负责，目前由风险控制部成立专门的部门行使此职能，人员设置原则上按案件的内外部分类来配置，以处理不同类型的案件，辅助设备包括：专门的电话及专用电子信箱。电话应由来电显示、接听均录音等功能，电子邮箱应为处理借款欺诈案件专用并对全员公布。欺诈案件的传递及结果反馈以电子邮件为主（必须加回执）、电话为辅。

第四章 借款欺诈案件的种类及特征

第七条 外部案件

（一）骗贷案件

1、定义：不法分子利用窃取或伪造的借款资料，骗取银行或金融机构借款资金的案件。

2、案件主要特征：

（1）以他人的身份证资料借款。（冒用） （2）以其他单位的营业执照资料借款。（公司借款） （3）以虚假、伪造的资料及证明文件借款。 （4）非法借款中介公司代办。

3、案件的一般表现形式

（1）个人申请资料中，有伪造的身份证明、单位证明的情况。 （2）个人申请资料中，有伪造的身份证明、涂改、拼贴的情况。 （3）资信调查中发现实际情况和申请资料明显不符，特别是所留办宅电的地址与申请的地址资料不符。

（4）公司申请资料中，有伪造营业执照、公章、资产负债表等资料的情况。

（5）打单位电话，接电人称不认识或根本就无此人。

（6）打单位电话从来找不到申请人，单位对申请人情况不了解。 第八条 内部案件

（一）定义：公司内部工作人员利用工作之便，利用公司管理的漏洞作案，或勾结机构外不法分子共同作案。

（二）案件的主要特征

1、内外勾结，超出权限增加额度或修改删除授权记录；

2、通过更改电脑中客户资料进行诈骗；

3、向不法分子提供有效资料，电脑程序资料。

（三）案件的一般表现形式

1、内部审批人员超出权限增加借款申请人借款额度的违规操作；

2、修改电脑中客户工作及收入等证明文件信息制造虚假的申贷资料进行诈骗；

3、内部人员向不法分子提供公司已借款客户有效资料或电脑程序资料实施诈骗。

4、营销人员协助客户伪造虚假的借款申请资料取得借款的行为。

第五章 欺诈案件处理流程

第九条 流程图见附件。 第十条 案件上报

（一）欺诈案件预警的途径包括：电话催收、外访作业、信贷审批、电话客服中心、各事业中心。

（二）不同途径所发现案件的上报。

1、电话催收、信贷审批、外访作业、我司工作人员发现可疑情况，立即通过现有系统上报到欺诈调查组，具体流程参考欺诈案件上报流程。

2、电话客服中心发现可疑案件情况，立即通过邮件形式将可疑案件发送到风险控制部邮箱。

3、紧急情况下上述途径可直接电话与风险控制部催收室职能部门联系。

第十二条 风险控制部专职部门调查取证

（一）上报案件处理的时间规定。

1、对上报的可疑案件，欺诈调查应在3个工作日内完成调查并出具相应的调查结果，并反馈调查结果，如案情复杂，可适当延长案件调查期限。

（二）报案件的调查处理

1、上报可疑情况的评估与分类

风险控制部专职部门对上报可疑情况进行评估，以区分案件和非案件。对于非案件可将评估情况反馈。案件则按相应程序处理。再根据第二部分：案件的分类及特征，将案件细分为具体外部案件与内部案件。

2、案件的调查取证。

（1）根据我部电脑资料、申请表资料、上报的案件情况立即开始调查取证据，整个工作过程要求做好详细明确书面记录，取证调用的相关资料必须复印，调查电话（接、听电话必须带录音功能）应记录详细的时间及主要内容已备调用。

（2）外部案件的调查取证。根据外部案件的具体分类，采用不同的调查方式。

（3）内部案件的调查取证。根据内部案件的发生部门性质的差异，进行相关调查。

第十三条 调查结果的上报

（一）外部案件的上报

外部案件在调查结果明确以后，将调查结果上报至风险控制部领导审核，并对确认确认欺诈账户选择合适的催收方式。

（1）提前介入催收。对于目前借款状态正常的客户提前介入催收，要求客户提前结清；

（2）逾期催收。对于已经逾期的客户继续催收，要求客户提前结清。

（3）司法诉讼。对于情节严重、涉案金额较大（2万元以上），在报请风险控制部领导同意后，向公安机关报案或向人民法院起诉。

（二）内部案件的上报处理

1、内部案件在调查结果明确以后，将调查结果报请风险控制部负责人同意后，上报合规审计部处理，情节极其严重的还须报人力资源部进行相关处理。

第十四条 调查材料的整理及分类归档

（一）调查材料的整理

（1）向公安部门报案的案件，在公安部门结案后，材料按如下顺序整理：借款申请表及借款附属资料、催收记录、还款记录、公安部门的立案回执、结案报告。如提出公诉的还须附上法院的判决书和执行文件。

（2）到法院起诉的案件，在法院判决、执行完毕后。材料按如下顺序整理：《借款欺诈案件内部立案表》、借款申请表及借款附属资料、催收记录、还款记录、起诉书、判决公告、调解书、判决公告、法院的判决书、执行文件。

（二）调查材料的分类归档

所有案件材料由案件调查部门统一归档。 第十五条 案件风险点分析及改进措施的反馈实施

（一）案件风险分析

在欺诈案件整理归档工作完成后，案件管理部门必须对每个案件的情况具体分析，找出风险点所在，形成书面的具体改进措施。

（二）案件处理与改进措施的反馈与实施

1、案件处理完毕后，应通过电子邮件及时向案件上报部门反馈处理结果，电邮加回执。

2、风险控制部门将具体改进措施评估后，经过风险控制部领导审批后，转风险涉及部门实施。

第十六条 风险授信政策的调整

案件管理部门应定期对不同地区单位时间内发生的欺诈案件进行定量分析和定性分析，找到欺诈风险发生的规律，及不同地区同一类案件的共同点和代表性。并以此作为我司信用保证保险业务风险政策调整的依据之一。

第六章 黑名单上传

第十七条 在案件最终调查结果出来后，案件管理部门应根据案件的实际情况，整理出欺诈客户资料，及时交相关部门上传公司黑名单系统，防止欺诈风险进一步扩大。欺诈客户资料包括：姓名、身份证明的种类与号码、借款申请表、单位名称、单位地址、住址及相关的电话和手机号码。如内部案件销售员问题，同时需要将该销售员录入黑名单。

第七章 附则

第十八条 本管理办法自2017年4月15日开始实施。 第十九条 本管理办法由###合规部制定，具有最终解释权。

推荐第6篇：信用卡反欺诈

信用卡反欺诈

二、信用卡欺诈类型的特征分析与防范措施

当前信用卡欺诈类型主要分为申请欺诈和交易欺诈两大类别。申请欺诈是指不法分子使用虚假身份、伪造证明文件或未经同意冒用他人身份申领信用卡的欺骗行为；交易欺诈一般分为伪冒克隆卡交易、商户套现、丢失被盗卡交易、未达卡交易、账户盗用不和非面对面交易欺诈等类型。

总体来说，信用卡欺诈类型主要包括申请欺诈、伪卡、未达卡、失窃卡、非面对面交易、账户盗用、商户欺诈等。

1.申请欺诈(application fraud)

欺诈分子往往通过盗取他人的电话账单、水电费账单、银行对账单等途径获得他人身份信息，然后以盗取的他人身份信息或伪造的他人身份证件，以他人的名义申请信用卡，进行欺诈使用。

申请欺诈的防范是各发卡行风险管理的重要工作内容。主要应抓好队伍建设、完善规章制度、严密操作流程、提高反欺诈系统效率、保持内部信息通畅等几个具体环节入手，不断提高申请欺诈风险的识别和防范能力。

2.伪卡交易(counterfeit)

指犯罪分子通过非法手段截获银行卡磁条信息，按照银行卡的磁条信息格式写磁、凸(平)印伪造真实、有效的银行卡进行交易的欺诈行为。按照银联口径统计2008年上半年伪卡交易损失占全部信用卡欺诈损失的11.7％。伪卡的基本类型有：账号生成欺诈、“克隆”卡欺诈、“白卡”欺诈、变造卡欺诈。

尽快规范收单市场可以减少伪卡危害，建议可以采取以下这些防范手段：一是通过欺诈侦测系统实施交易控管并及时与真实持卡人核实交易；二是设置异常交易限制，将伪卡交易风险控制在一定幅度内；三是对在高风险地区和高风险商户发生过交易、存在信息泄露风险的卡片进行及时换卡，有效防范风险。

3.未达卡交易(mail non-receipt)

指卡片在寄送过程中被他人截获并激活进行的欺诈交易。这种欺诈损失虽然占的比例不是特别高，但近年来急剧上升，主要是因为银行在其它方面加强了反欺诈力度，而欺诈分子也不断地探索新的欺诈渠道，盗取邮件便是其中之一。

针对未达卡交易欺诈主要通过卡片激活的身份核查环节和授权交易限制来防范。发卡行通常都要求必须使用申请时预留的家庭电话和手机号码来开通信用卡。银行对于未达卡的风险防范工作应贯穿于卡的制作、保管、邮寄、交付、激活等发卡各环节，加强信用卡申领环节的管理和激活环节的风险控制。

4.丢失被盗卡交易(lost or stolen)

指未经授权或同意，冒用或盗用持卡人遗失的银行卡进行欺骗性交易。为避免

失窃卡欺诈的发生，对于发卡银行来说，主要还是应引导持卡人树立正确的用卡意识及自我保护意识。丢失被盗卡交易主要防范手段，一是交易短信及时通知持卡人，持卡人获悉卡片被盗后立即联系银行进行挂失；二是通过购买保险等方式，将丢失被盗卡风险控制在一定水平；三是加强对持卡人进行风险防范常识教育。

5.非面对面交易(Card-Nor-Present fraud，简称CNP fraud)

指通过电话、邮件和互联网等不需要出示真实卡片的渠道使用信用卡，犯罪分子只需提供非法取得的他人信用卡卡号、姓名，有效期等信息即可进行欺诈性交易。利用盗取的信用卡信息进行卡不在场欺诈造成的损失成为最突出的类别之一，一个重要的原因是电子商务和电话商务的兴起和盛行以及团伙犯罪。截获卡片信息或者通过专业软件进行交易测试，给发卡行带来损失。

6.账户盗用(account take-over)

指欺诈者获取了部分或全部真实持卡人信息，并假冒真实持卡人对卡账户的信息进行变更，要求信用卡公司把邮件送到新的通信地址，然后向信用卡公司谎报信用卡丢失了，要求把新的信用卡寄到欺诈分子指定的通信地址，从而获得信用卡进行欺诈性交易。为防范此类风险，建议加强客户信息保密，银行应在对主机系统中持卡人地址、密码等敏感信息进行变更之前，先对变更信息申请人的真实性进行判断，并认真检查客户提出的申请，一定要以确保持卡人本人身份为操作前提。同时，通过短信或其他方式通知持卡人是防范此类风险的重要手段。

7.收单业务商户欺诈(Merchant Fraud)

商户欺诈相关的欺诈类型主要有恶意倒闭、虚假商户、洗单、信函、电话、网络营销欺诈、商户套现、侧录、卡号测试欺诈等。当前我国信用卡套现情况非常严峻，极大加重了发卡行的经营风险，已经成为我国信用卡业务发展的主要隐患之一。打击套现行为必须要从规范收单市场和发卡行加强交易监控两个方面入手，两者缺一不可。为防范该类风险，一是加强收单行商户申请相关信息审核控制；二是加强对商户的巡视检查；三是加强对商户的交易监控。另外，加强对商户的风险教育和技能培训，规范使用POS操作，严格受理信用卡业务审查程序，有效防范收单欺诈。

其他一些如持卡人欺诈，即合法持卡人抵赖其银行卡账户下的交易行为，通常表现为两个合法持卡人相互交换银行卡并在不同城市使用对方的卡进行消费，以造成自己没有使用银行卡的假象。这类欺诈是由于道德风险引起的，较难识别，银行应在做好持卡人诚信教育的同时，加强对提请争议账户

的监控力度，通过经侦部门等途径追查。

三、如何有效防范信用卡欺诈风险的对策

信用卡欺诈是一个严重的全球性违法犯罪问题，尽管许多国家颁布诸多法律旨在保护发卡银行和合法持卡人的利益，信用卡欺诈仍然层出不穷。遏制信用卡欺诈根本方法就是相关制度的建立和相关技术措施的采取来进行防范。

1.欺诈风险管理的关键在于预防

当信用卡欺诈风险产生时，发卡行虽然会及时采取冻结账户、异常交易排查和降低账户额度等多种手段进行管控，但是风险损失已经产生。要遏制住信用卡欺诈风险，预防才是关键。在防范各种信用卡欺诈行为中，培养合格的调查人员是关键，组建一批精干高效的信用卡专业人才队伍才能最大程度地遏制信用卡欺诈行为的发生。为从源头上防范住风险，提高员工的主动识别能力，培养一线员工风险防范意识，在当前信用卡快速发展的现阶段显得尤为重要。

2.以欺诈侦测模型为基础的智能型反欺诈管理

利用先进的数理统计技术，如神经网络模型，进行深度的数据挖掘，发展申请欺诈风险评分模型和交易欺诈风险评分模型，来预测信用卡申请或交易为欺诈的概率大小，为制定智能型反欺诈策略提供科学的依据。

(1)制定以申请欺诈风险评分模型为基础的反欺诈策略

申请欺诈风险评分模型是以系统中保存的欺诈记录或嫌疑性的姓名、地址、身份证号码、以及申请表填写信息与征信记录信息之间的差异来预测信用卡申请为欺诈的概率。

(2)制定以交易欺诈风险评分模型为基础的反欺诈策略

交易欺诈风险评分模型是以持卡人的交易行为模式为分析基础的，以对比当前交易与历史交易模式的差别为分析焦点的，以精密的数理统计模型(典型的是使用机器学习和神经网络模型)为分析手段的，以预测当前交易为欺诈的概率为分析目标的模型。

除了对欺诈风险较高的交易做出拒绝或电话核对的决策进行反欺诈以外，银行还可以利用欺诈风险评分来发现可疑的交易，利用事后电话联系、信件联系或电子邮件联系的方式，与持卡人在交易以外进行沟通核对可疑的交易。这些反欺诈措施可以作为对实时反欺诈授权决策的有效补充。

3.其他各种反欺诈的技术和手段

信用卡的反欺诈是一个系统性的工程，除了以欺诈侦测模型为基础的智能型反欺诈策略和手段以外，还可以综合地利用各种技术和手段来反欺诈。

随着欺诈的上升和有组织的欺诈团伙利用高科技手段大规模作案，传统的磁条卡和签名消费的形式通到了严峻的挑战

。芯片和密码系统(Chip and PIN system)就是为有效地防止伪造和卡丢失或被盗欺诈应运而生的。

欺诈不仅给银行带来损失，也给持卡人带来损失或不便，所以持卡人有反欺诈的强烈需要；欺诈的发生，相当程度上与持卡人的行为有关，比如卡丢失或被盗、卡信息被盗、个人身份信息被盗等，所以持卡人可以在相当程度上防止欺诈的发生。所以，对持卡人进行教育以正确的行为尽量避免欺诈的发生。

四、及时调整信用卡业务发展战略是控制风险的有效途径

从国外信用卡市场发展的历史经验来看，在信用卡市场发展的初期阶段，发卡机构普遍存在着盲目追求发卡规模、忽视风险控制等粗放式经营理念、而又经过其后出现的信用卡业务高风险、高坏账核销率的行业发展过程中的阵痛之后，这些国家的信用卡市场才逐渐走向了管理的规范化、科学化之路，政府的监管政策、法规也相应进行了调整和完善。因此，为了促使我国信用卡市场健康发展，各市场主体应充分利用本次经济调整的时机，及时调整信用卡业务发展战略，提高风险控制的意识，积极转变思维，推动技术创新并提升风险管理能力，摆脱低端同质竞争的泥潭，最终实现从粗放式经营向精细化经营的转变。加快市场法制法规建设，提升行业监管水平。积极探索完善相关的风险管理制度和管理体制，大力营造诚信可贵、失信可耻社会氛围，合各方之力加快推进征信体系建设，完善企业、个人信用记录，健全个人信用评级制度，规范个人信用记录查询和运用，逐步形成竞争有序、运转规范的信用卡市场，加强创新促进信用卡业务真正成为银行业提高综合竞争力和实现良性发展的推动力，夯实金融服务基础，促使我国的信用卡产业走上健康有序的发展道路。

参考文献：

[1]陈世知.美国信用卡产业中的反欺诈管理.中国信用卡.2008.04.15

[2]李红朝.信用卡欺诈风险状况探析.中国信用卡2009.06.15

[3]郭田勇.探析我国银行信用卡业备的风险.广电运通2009 6

推荐第7篇：社会保险反欺诈

社会保险反欺诈

摘要

社会保险反欺诈立法已经越来越紧迫。本文借鉴国外社会保险反欺诈立法和执法的经验，根据我国民法、合同法、税法中相关反欺诈的内容，明确未来社会保险反欺诈立法的原则及社会保险反欺诈机构的职责权限，并对社会保险欺诈行为进行明确定义，一些地方性法规中的社会保险反欺诈举报与奖励机制对全国性的立法提供了很好的参照。最后是社会保险欺诈的法律责任及结论：通过部门规章的形式先行立法，将来提升反欺诈立法的位阶。

一、社会保险反欺诈立法的必要性和紧迫性

随着社会保险工作的深入开展，社会保险基金的征缴、运营、管理、支付业务越来越繁重，涉及金额也越来越大。由于社会保险基金涉及的环节多、链条长，风险点自然增多。某些企业和个人利用当前社会保险业务中容易忽视的环节甚至漏洞，实施欺诈行为，给社保资金带来不必要的损失，如果不积极采取应对措施，将在一定程度上影响社会保障功能的积极发挥。在我们前期对15个省市的社保基金专项立法调研中发现，所有省份都不同程度地存在着社会保险欺诈行为，涉及从征缴到支付的各个环节。例如在征缴环节，参保单位有故意隐瞒缴费基数、缴费起始时间和漏报人数、篡

改职工身份的现象，或者故意瞒报基数使补缴金额达不到实际应补缴额；在支付环节中，存在着冒领和骗取保险金现象。如有的退休人员死亡后还继续领取退休金，医疗保险基金被冒领、串通报销的则更多。针对近年来社会保险领域及各业务环节存在的各种欺诈行为,尤其是在各项社会保险费的征缴、发放环节,国务院、原劳动和社会保障部颁布了《社会保险费征缴暂行条例》、《社会保险费征缴监督检查办法》、《社会保险稽核办法》等一系列行政法规和部门规章,加大社会保险基金监督力度,在社会保险反欺诈方面做了些有益的探索,但在实际稽核工作中，反欺诈工作的难点主要体现在以下几个方面：

首先是法律法规不健全，社会保险反欺诈力度受限。近年来虽出台了一些关于社会保险费征缴、监管的部门法规，但社会保险反欺诈缺乏系统的法律依据，对社会保险领域新出现的涉及欺诈、冒领等问题难以用法律来解决。虽然可以借鉴刑法中的“诈骗罪”和民法通则、合同法中关于合同欺诈的相关法律，但均存在针对性不强的问题。

其次是各项社会保险监管的不统一。反欺诈是社会保险基金监管的重要内容,由于各项社会保险费仍未实现集中管理，社会保险基金监管体系难以理顺，对社会保险费征缴、支付环节的反欺诈由各经办机构代办，而在实际工作中的社会保险欺诈行为往往是内外勾结的，没有经办机构内部一些

人做内应或提供便利，外部欺诈很难得逞。对于基金管理、运营环节的反欺诈行为，应当由专门的社会保险基金监督管理机构来行使，使经办和监督之间有“防火墙”隔离。

第三是内部控制机制不够完善,防范社会保险欺诈行为的能力有限。建立内部控制是社会保险经办机构的一种自律行为,完善的内部控制制度是社会保险监管工作的重要组成部分,是规范社会保险经办和运营行为、有效防范各类风险的关键。重视社会保险基础工作的经办机构已着手制定本险种的内控制度,但并不是所有的经办机构都能意识到内控制度的重要性。由于内控机制不健全，社保经办机构内部人员和外部人员勾结骗取社保基金的案例时有发生，使得查处难度加大。

第四受编制、经费制约，欺诈行为查处不力。由于中国社会贫困人口数量较大，欺诈冒领者很多是贫困居民，企业和社会对这些人多持同情态度，司法机构多不配合是反欺诈的外在掣肘因素，实际上鼓励了欺诈行为的蔓延。这些问题的解决需要加快社会保险反欺诈立法的进程，本课题因而具有很强的紧迫性和必要性。

二、国外社会保险反欺诈的立法和执法借鉴

和我国一样，社会保险欺诈是当今世界普遍存在的问题。我们可以借鉴英国和美国的立法，以及澳大利亚的执法体系。英国政府对社会保险欺诈行为在法律上有明确界定。

英国政府控制社会保险欺诈行为，采取预防、确认、反欺诈的措施来解决这一难题。首先，认真分析社会保险制度中哪些险种存在欺诈的风险，谁能够实施欺诈行为，梳理出欺诈种类、机会、动机、方式等，在此基础上，英国政府颁布了一系列的反欺诈法律，如《2001年社会保障欺诈法》（Social SecurityFraud Act 2001），以及《1998年公共利益披露法》 （Public Interest Disclosure Act1998）。

在英国的社会保障欺诈法第四章第二条中规定：如果社会保障受益人存在影响其社会保障福利、津贴的权利资格变更的情况，而他明知这种变更会影响其获得福利、支付或其他补贴的权利资格，他仍然以欺诈手段未及时以法定方式向法定主体通报情况变更，则被认定有罪。与此同时，受领人之外的行为人明知某些变更会影响权利人获得相关社会保障法规定的福利、支付或其他补贴的权利资格，而受领人的欺诈行为导致或允许他人未能以法定方式向法定主体通报情况变更，则被认定有罪。这样，不管是社会保障的受益人还是相关的行为人（例如病逝后的养老金领取者的子女），都必须及时把情况变更（例如养老金领取者病逝）的信息及时通报给法定主体（例如当地的社保基金发放经办机构），不通报就构成欺诈罪。

在其他相关的法律中，英国还采取了以下一些措施来应对社保欺诈问题：一是针对待遇申领人欺诈的防范措施。即

严格控制社会保障号和其他身份文件的发放，建立存在欺诈风险的待遇申领人档案，与社会保险事务的其他部门以及机构合作。如建立反欺诈工作小组，实现信息共享。二是针对待遇申领人欺诈的检测措施。即成立相关调查机构，通过监控个人的生活方式、与其他机构共同实施后续措施，对新出现的或现存的高风险申领人进行额外调查。三是充分运用新闻媒体和公众的措施。即利用报刊、电视、电台等公众媒体进行宣传，建立检举欺诈行为的公共热线电话。四是改进欺诈侦查的激励机制，即上级对调查的支持，对刑事起诉的支持，能够从其他机构获得数据以便于数据匹配的支持，允许地方保留追缴回来的资金。

美国1986年通过的《联邦虚假陈述法》规定：通过虚假记载或陈述、有意欺骗和隐瞒事实、串谋诈骗等欺诈手段获得雇员待遇或支付的，处于5000-10000美元的罚款，并处欺诈金额3倍的赔偿。

在执法层面，澳大利亚的Centrelink 非常值得借鉴。该机构负责防止欺诈冒领工作的行政执法人员在全国约有4000人，占机构总人数的16%，而Medicare系统负责医疗保健待遇行政执法监督的人员大约有4500多人，占该机构总人数的83.4%。这些执法人员依据全国统一的执法标准执法，享有充分的信息技术和高度共享的部门资源，最主要的

是，执法队伍配臵得力，调查手段非常强硬，对于社保欺诈行为有很强的威慑力。

在社会保险的征缴和支付环节，澳大利亚的Centrelink采用了“数据匹配”技术，通过税务机关、投资和证券委员会之间的协作，可以查询公司注册股东（包括所有董事、及持股前20名的股东）的相关记录，根据其收入、资产申报、交叉持股登记的情况进行检查，如果这些数据之间不匹配，则根据其税务申报情况进行进一步的交叉检查，从而发现其中的问题。在2005-06年度，通过对43627个社会保险待遇支付所进行的超过190万个数据的匹配检查，发现其中2.8万个支付中存在着多付现象，从而直接挽回损失21.43亿澳元。在数据匹配的同时Centrelink还主要对医疗保险待遇的支付进行进一步的数据挖掘工作，即通过正常的医疗保险收入和支出数据，发现过度使用医疗资源的问题，挖掘医保诈骗的存在。

在中国，社会保险反欺诈立法上还不够完备。目前国务院、人力资源和社会保障部已经制定了涉及社会保险领域的诸多法规、规章，大致上形成了有法可依的法治格局。但在社会保险反欺诈领域，只有广东珠海、云南楚雄等地制定了地方性法规，还没有全国范围内的法规、规章。因此，借鉴国际反欺诈立法的经验，应当在全国范围内加快社会保险反欺诈的立法步伐。

三、社会保险反欺诈立法的法律基础

在我国的法律体系中，反欺诈制度主要存在于《民法通则》、《合同法》、《税法》等法律中，而诈骗罪的定罪和量刑主要体现在《刑法》中。

1、《民法通则》。第五十八条规定下列民事行为无效：(一) 无民事行为能力人实施的； (二) 限制民事行为能力人依法不能独立实施的； (三) 一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下所为的； (四) 恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益的； (五) 违反法律或者社会公共利益的；(六) 经济合同违反国家指令性计划的； (七)以合法形式掩盖非法目的的。按照民法的一般原则，无效的民事行为，从行为开始起就没有法律约束力。这一法条的核心是“以欺诈手段订立的民事行为无效”，对于社会保险欺诈也同样适用。

2、《合同法》。合同是当事人之间设立、变更、终止民事关系的协议，它的有效条件之一，就是当事人之间的意思表示必须自愿真实，意思表示的缺陷可以成为合同效力的障碍，而欺诈是造成意思表示缺陷的事由之一。《合同法》第五十二条规定：有下列情形之一的，合同无效：

（一）一方以欺诈、胁迫的手段订立合同，损害国家利益；

（二）恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益；

（三）以合法形式掩盖非法目的；

（四）损害社会公共利益；

（五）违反法律、行政法规的强制性规定。第五十四条第二款规定：一方

以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立的合同，受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销。《劳动合同法》作为《合同法》的特别法，在第二十六条第

（一）款同样规定：以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立或者变更劳动合同的，劳动合同无效或者部分无效。

3、《税法》。虽然税法大量借用了民法的概念、规则和原则，但民法属于私法，主要调整横向的法律关系；而税法属于公法，调整的是国家与纳税人之间的税收征纳关系，体现国家单方面的意志，权利义务关系不对等，调整纵向法律关系。税法中的欺诈行为定义主要体现在《税收征收管理法》第六十三条：纳税人伪造、变造、隐匿、擅自销毁帐簿、记帐凭证，或者在帐簿上多列支出或者不列、少列收入，或者经税务机关通知申报而拒不申报或者进行虚假的纳税申报，不缴或者少缴应纳税款的，是偷税。对纳税人偷税的，由税务机关追缴其不缴或者少缴的税款、滞纳金，并处不缴或者少缴的税款百分之五十以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第六十四条规定：纳税人、扣缴义务人编造虚假计税依据的，由税务机关责令限期改正，并处五万元以下的罚款。纳税人不进行纳税申报，不缴或者少缴应纳税款的，由税务机关追缴其不缴或者少缴的税款、滞纳金，并处不缴或者少缴的税款百分之五十以上五倍以下的罚

款。这两个法条明确规定了在税务领域的欺诈行为为“偷税”，并规定了罚则，应当说是在公法领域对欺诈进行定义的典型案例。

上述这些法律条款共同构成我国在私法和公法领域反欺诈制度的基础。按照民法解释学，同一法律或者不同的法律使用同一概念时，原则上应作同一解释。我国民法反欺诈制度的多层次结构，要求对上述四部法律上的欺诈概念作统一解释，即必须采取同样的文义、同样的构成要件。但是，《民法通则》、《合同法》、《税法》没有规定什么是“欺诈”，也没有给“欺诈”下一个准确的定义，民法通则第五十八条也只规定了“欺诈”的法律效果，即欺诈的民事行为无效。按照民法解释学，法律上有定义的，应当严格按照该定义解释；如果没有定义，则应当参考学说解释和最高法院的解释。

按照学说解释，“欺诈行为”是指“当事人一方故意制造虚假或歪曲事实，或者故意隐匿事实真相，使表意人陷入错误而作出意思表示的行为”，其构成要件之一是“须有欺诈的故意”，无欺诈的故意，即无所谓欺诈行为，《税收征收管理法》中所规定的“偷税”，就是非常典型的欺诈行为。按照最高人民法院的司法解释，“一方当事人，故意告知对方虚假情况，或者故意隐瞒真实情况，诱使对方当事人作出错误意思表示的，可以认定为欺诈行为”。可见，在“欺诈

行为”须以“故意”为构成要件这一点上，学说解释和最高法院的解释，是完全一致的；至于不作为尤其是沉默的行为，不当然是欺诈行为，但若在法律上、交易习惯上或依诚信原则有告知事实的义务时而表示的沉默，则认为是隐藏真实情况，构成欺诈（例如，在养老金受益人去世之后其亲属的沉默）。

4、《刑法》。除了民法和税法之外，在我国的刑法中也有诈骗罪和危害税收征管罪的定罪和量刑。根据1995年《全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》第十六条规定，进行保险诈骗活动，数额较大的，构成保险诈骗罪。《刑法》第一百九十八条更具体规定保险诈骗犯罪为：投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的，等。虽然这里的“保险诈骗”主要是针对商业保险的，但基于保险业大数法则的共同原则，这些条款对社会保险诈骗也有重要的参考价值。

《刑法》第二百二十四条规定的合同诈骗罪是“以非法占有为目的，在签订、履行合同过程中，骗取对方当事人财物”的行为，第二百六十六条的诈骗公私财物罪是“以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取数额较

大的公私财物的行为。”犯本罪的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

2009 年2 月28 日，《中华人民共和国刑法修正案

（七）》获得通过，将原来的“偷税罪”修改为“逃避缴纳税款罪”，修改后的《刑法》第二百零一条规定的“逃避缴纳税款罪”是“纳税人采取欺骗、隐瞒手段进行虚假纳税申报或者不申报，逃避缴纳税款数额较大并且占应纳税额百分之十以上的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处罚金；数额巨大并且占应纳税额百分之三十以上的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。”由此可见，在《刑法》中对采用欺骗、隐瞒手段进行虚假纳税申报的欺诈行为，直接定性为“逃避缴纳税款罪”，和一般欺诈不同的是它危及国家正常税收秩序，欺诈的直接受害人是国家，从而对整个社会不特定的多数人都造成了危害，因此《刑法》规定该罪对于税收欺诈更具有针对性。

这一罪名的修改为未来的社会保险欺诈定罪设立了标杆，特别是对在社会保险缴费环节的欺诈更具有参考价值。从我国已有的民法、税法、刑法法律来看，虽然尚不完善，但我国已经构建了反欺诈的法律基础。国际上有“小欺诈不

称其为欺诈”的执法原则，如有资料显示：美国每年因逃税而实施民事处罚的案例有500万起左右，所罚款项达到数百亿美元，而因逃税罪入狱的案例却不足2000起；瑞典一年查处逃税案件60万起左右，最终获刑的不足600起。从我国经济立法、修法的趋势来看，立法者对经济犯罪处理时更多地通过行为人的危害结果和悔罪态度进行考量，例如《刑法》修正案

（七）就规定：（因逃避缴纳税款）已受行政处罚的，不予追究刑事责任。这对于挽回国家税收损失，促进依法纳税意识的养成将起到积极的推动作用，也符合国际上对经济犯罪处罚的大趋势。

目前我们需要的是如何针对社会保险欺诈的新问题、新案例，针对社会保险欺诈行为的具体特点进行具体分析，可以借鉴《民法通则》、《税收征收管理法》及最新《刑法》修正案中关于“逃避缴纳税款罪”的相关规定，在现有的法律框架之下通过法规和部门规章的形式定性社会保险欺诈行为，构建社会保险反欺诈的具体操作制度，更好地保障社会保险基金的安全。

四、社会保险欺诈的相关法律定义

由于在我国的民法和刑法中，并没有关于“欺诈”的具体定义，作为社会保险反欺诈立法的基础，应当首先对社会保险欺诈进行准确定义。在缴费环节，对于情节严重的社会保险欺诈行为以“逃避缴纳社会保险罪”定罪参照“欺诈行

为”的学说解释和最高人民法院的司法解释，同时借鉴已有社会保险反欺诈立法的广东珠海、云南楚雄地方性法规，笔者认为可以这样定义社会保险欺诈： “公民、法人或者其他组织在参加社会保险、缴纳社会保险费、享受社会保险待遇过程中，故意向社会保险经办机构、社会保险发放机构或者其他社会保险相关机构陈述虚假事实，或者故意隐瞒自身真实情况，诱使对方当事人作出错误意思表示的，可以认定为社会保险欺诈行为。”

在立法的法律实务中，由于社会保险涉及五大险种，而每个险种所面临可能的欺诈行为又各不相同，因此可以采用不同险种的罗列法，将下述行为定义为社会保险欺诈行为：

1、征缴环节中缴费单位和个人的下列行为属欺诈行为：

（一）伪造、变造社会保险登记证的；

（二）不如实申报用工人数、缴费工资及其他资料；

（三）伪造、变造、故意毁灭与社会保险有关的账册、材料，或者不设账册，致使社会保险缴费基数无法确定的。

2、养老保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：

（一）伪造身份证明或冒用他人身份证明的；

（二）伪造、变造档案年龄、特殊工种年限和病历等办理提前退休的；

（三）伪造、变造人事档案，以增加视同缴费年限的；

（四）伪造、变造用工关系、工资报表等证明材料补缴养老保险费的；

（五）伪造、变造领取养老保险待遇证明文件的；

（六）隐瞒离退休人员生存状况或正在服刑情况的。

3、失业保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：

（一）伪造身份证明或冒用他人身份证明的；

（二）伪造、变造劳动用工关系、工资报表等证明材料补缴失业保险费的；

（三）伪造、变造领取失业保险待遇证明文件的；

（四）隐瞒已就业情况的。

4、工伤保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：

（一）伪造身份证明或冒用他人身份证明的；

（二）伪造、变造用工关系、工资报表等证明材料补缴工伤保险费的；

（三）伪造、变造证明文件骗取工伤定性或伤残等级的；

（四）谎报工伤事故发生时间的；

（五）骗取、冒领供养亲属抚恤金的。

5、医疗保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：

（一）将本人身份证明及社会保障卡转借他人就医的；

（二）冒用他人身份证明或社会保障卡就医的；

（三）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据的；

（四）伪造、变造劳动关系、工资报表等证明材料参加医疗保险或补缴医疗保险费的。

6、生育保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：

（一）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据的；

（二）伪造、变造劳动关系、工资报表等证明材料参加生育保险或补缴生育保险费的。

7、医院、门诊部、药店等社会保险定点医疗服务机构中的下列行为属欺诈行为：

（一）允许或诱导非参保人以参保人名义就医的；

（二）允许使用医疗保险基金支付应当由参保人自付、自费的医疗费用；

（三）允许使用医疗保险个人账户基金购买保健食品、化妆品及其它用品的；

（四）提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的；

（五）向参保人提供不必要的医疗服务和过度医疗服务的；

（六）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或代非定点单位使用医疗保险个人账户基金进行结算的；

（七）协助参保人骗取、套取医疗保险基金的；

（八）盗取参保人医疗保险个人账户基金的；

（九）伪造、变造特殊病、慢性病申报资料骗取医疗待遇的；

（十）欺骗参保人员擅自提高收费标准或者虚列医疗费用，造成医疗保险基金损失的。

上述这些有关社会保险反欺诈的具体条文相对明确，可操作性比较强，对社会保险欺诈的约束针对性也比较强，能够对社会保险欺诈行为构成强有力的约束和震慑，至少部分解决了民法、刑法中反欺诈条款比较笼统的不足。

五、社会保险反欺诈举报与奖励制度的地方经验

社会保险涉及千家万户，单靠社会保险经办机构和发放机构很难发现征缴和发放过程中的欺诈行为，社会保险欺诈举报与奖励制度因此而成为反欺诈立法中非常重要的内容。目前已经颁布地方性社会保险反欺诈法规的珠海和楚雄都有这方面的具体办法。对社会保险欺诈的检举是公民的基本权利。我国《宪法》第41条规定：公民对于任何国家机关和国家工作人员的违法失职行为，有向有关机关提出申诉、控告或者检举的权利。对国家机关工作人员尚可检举，对于普通的社会保险欺诈行为进行举报就更是公民的权利。为确保《宪法》赋予公民的基本权利得以实现，我国相关法律对此做出了具体明确的规定。例如在《刑事诉讼法》第84条规定了报案、控告和举报的权利行使，第85条规定了有关

机关对报案人、控告人和举报人的保护义务，举报人，控告人有要求保护的权利。而《刑法》第254条则规定了打击报复陷害控告人、举报人的刑事法律责任。这些法律对控告和举报的普遍保护支持着公民、法人和其他组织有权对社会保险的欺诈行为进行举报。

目前在全国各省级政府的举报奖励制度中，陕西省于2009年1月颁布的《陕西省社会保险基金监督举报奖励暂行办法》具有代表性。该办法所称违反社会保险基金管理规定的行为包括：

1、参保单位或个人虚构、隐瞒事实，逃避社会保险缴费义务的；

2、参保单位或个人虚构、隐瞒事实，骗取、冒领社会保险基金支出或社会保险待遇的；参保单位协同个人、其他

机构违规获取社会保险基金的；

3、社会保险服务机构虚构、隐瞒事实、违反相关规定、协议，骗取或者造成社会保险基金损失的；社会保险服务机构协同参保单位、个人或其他机构违规获取社会保险基金或造成社会保险基金损失的；

4、社会保险经办机构或其工作人员违反有关政策规定，降低缴费比例、减免社会保险费，或与缴费单位串通，默许缴费单位以虚假资料少缴社会保险费，造成社会保险基金损失的；

5、社会保险经办机构或其工作人员利用职权伪造、篡改社会保险档案，或与相关单位、个人串通，默许以虚假资料冒领、骗取社会保险待遇，造成社会保险基金损失的；

6、社

会保险经办机构或其工作人员截留、挤占、挪用、贪污社会保险基金或者滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使社会保险基金遭受损失的。这些行为是社会保险基金欺诈行为的具体表现，对于全国的社会保险反欺诈立法具有很好的借鉴意义。

按照该办法的规定对社会保险支付环节欺诈行为的举报予以奖励，举报查证属实金额在10万元以内的，奖励金额按3%予以奖励。不足200元的补足200元，一般不超过3000元。此后，陕西省安康市劳动保障局、财政局联合发布《安康市社会保险基金监督举报奖励试行办法》，凡举报单位不缴社保费以及个人骗保等6类社保基金违法行为，举报人最高可获得3000元的奖励。

和陕西省社会保险举报奖励办法类似，广东珠海市、云南楚雄州的举报奖励制度规定按涉案金额的4%进行奖励，最高奖励金额不超过5000元，比陕西省略高。

六、社会保险欺诈的法律责任

罚则往往是一部法律得以真正执行的保障。社会保险欺诈行为的蔓延要求我们在反欺诈立法过程中必须以事实为根据，以法律为准绳，使不同的社会保险欺诈行为承受与其违法行为相匹配的惩罚。

根据我国《民法》、《合同法》中合同欺诈应当承担的法律责任，借鉴《税收征收管理法》中逃避税款的法律责任，

同时根据《刑法》第一百九十八条中保险诈骗罪、第二百零一条逃避缴纳税款罪、第二百二十四条合同诈骗罪、第二百六十六条诈骗公私财物罪的规定，可以明确社会保险欺诈行为应当承担法律责任。

在社会保险费征收环节，如果单位逃避缴费义务，可以由劳动保障行政部门责令改正，并可视其违法情节对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处罚；构成犯罪的，依法移交司法机关，视情节严重程度分别按照《民法通则》、《合同法》、《刑法》中的相关条款处理。借鉴《刑法》中“逃避缴纳税款罪”的罪名，应当在未来的《刑法》修改中明确设立“逃避缴纳社会保险费罪”，使得“逃费”的当事人必须为自己的违法行为承担法律责任。在具体的条文设计中，也可以参考修改后《刑法》第二百零一条的相关内容，逃费人已受行政处罚的，不予追究刑事责任，和国际上“小欺诈不算欺诈”的潮流一致。

单位或个人骗取养老、失业、工伤、医疗、生育保险资格，非法取得社会保险待遇的，由社会保险经办机构责令退回，并可由劳动保障行政部门处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；对拒不退回骗领金额或缴纳罚款的，可向人民法院申请强制执行；构成犯罪的，依法移交司法机关，视情节严重程度分别按照《民法通则》、《合同法》、《刑法》中的相关条款处理。

社会保险定点医疗服务机构及其工作人员为了骗取社会保险基金，有第二十三条所列行为之一的，应当承担医疗服务协议约定的违约责任，并可由劳动保障行政部门按骗取金额1倍以上3倍以下对其单位予以罚款；对违规情节严重的定点医疗机构、零售药店，取消其定点资格；对违规情节严重的医务人员，暂停其医疗（工伤、生育）保险医疗服务资格；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。

七、结语：通过规章的形式立法

改革开放以后，由于金融业的超常规增长和金融创新，金融领域的犯罪层出不穷，为此《刑法》进行了多次修改，有效地威慑了金融犯罪蔓延的势头。目前，在刑法中还没有专门的社会保险诈骗罪这样的罪名，为震慑社会保险欺诈犯罪，建议未来在修改《刑法》时增加相应的“社会保险诈骗罪”罪名，并明确量刑标准，遏制社会保险欺诈犯罪的继续蔓延。在现阶段，基于上述对社会保险反欺诈立法的法理分析、欺诈定义和奖励举报制度分析，借鉴地方社会保险反欺诈立法的成功经验，我们应当加快社会保险反欺诈全国立法的步伐。

目前《社会保险法》草案已经通过了第二次审议，草案第八十一条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社

会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，吊销其执业资格。第八十二条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。作为《社会保险法》的配套法规，未来的《社会保险基金监督管理条例》中一个重要的内容就是社会保险反欺诈问题。在法规之下，建议由政府社会保险业务和机构的行政监督主管部门----人力资源和社会保障部起草适用于全国的《社会保险基金反欺诈管理办法》，以部门规章的形式进行立法，以统一全国的社会保险反欺诈工作。

这样，从全国人大未来通过的《社会保险法》，到国务院未来颁布的《社会保险基金监督管理条例》，再到人力资源和社会保障部未来颁布实施的《社会保险基金反欺诈管理办法》，形成完善的社会保险反欺诈法律体系，通过震慑社会保险欺诈犯罪来确保社会保险基金的完整和安全，从而保障每个社会保险受益人的未来。

英国社会保障反欺诈立法要义

我国的《社会保险法》将于2011年7月1日实施，该法第八十七条、八十八条分别规定了社会保险经办及相关服务机构、待遇领取者个人以欺诈等手段骗取社保基金的法律责任，这是我国在法律层面对社会保险欺诈行为进行规制的最高依据。他山之石可以攻玉。在市场经济和社会保障制度发展都已经非常成熟的英国，是如何进行社会保障领域的反欺诈立法的呢?我国从中可以借鉴哪些经验?

英国社会保障反欺诈立法的背景要追溯到20世纪六七十年代。随着社会保障制度的逐步推进，社会保险欺诈犯罪事件屡见不鲜，为了应对日益突出的社会保障欺诈现象，英国开始频繁地颁布社会保障管理方面的法案，如1973年的《社会保障法案》，1986年的《社会保障法案》等。尽管如此，1991年英国还是发生了震惊英伦三岛的“麦克思威尔案件”。麦克思威尔是英国著名的镜报集团董事长，为了弥补公司运营资金的不足，他从自己控股的镜报集团和麦克思威尔通讯公司的养老基金中窃取了数以十亿计英镑的基金资产，而他自己一直是这两个养老基金计划的受托人。他控股的公司于1991年破产后8.5万雇员丧失了全部或部分职业

年金，总损失高达4.53亿英镑。虽然事件发生之前就有雇员进行举报，但一直没有真正引起重视。该事件的发生使英国政府和法学界认识到：由于此前在“审慎人规则”之下雇主和受托人拥有太多的自由裁量权，养老金受益人的利益和养老金安全受到严重威胁，必须建立专门的监管机构。为此，英国议会1992年通过了《社会保障管理法案》、1995年通过《养老金法案》，并在原职业养老金管理委员会的基础上成立了职业养老金监管局。此后，英国又陆续通过1997年《社会保障管理(欺诈)法案》、1998年《公共利益披露法案》和2001年《社会保障反欺诈法案》。这些法律的颁布对社会保障领域的欺诈行为设定了“红线”，为反欺诈行动提供了指南。本文拟以三个重点法案为线索，梳理英国社会保障反欺诈立法的重点。

关键词：社会保障管理

1997年5月布莱尔出任首相，继续推行此前保守党社会保障制度的改革，其中减少福利欺诈损失是社会保障制度和福利制度改革的重要目标。1997年颁布的《社会保障管理(欺诈)法案》赋予社会保障部和地方政府更大的经济惩罚权，并且规定了一项新罪名——“虚假陈述罪”，同时建立福利欺诈调查员制度，为提高社会保障各部门反欺诈活动的效果及加强地区合作起到了积极的作用。

该法案虽名为“法”，其实应为法律修正案，是对1997

年之前颁布的立法中涉及社会保障管理——特别是与欺诈相关的成文立法的修正。社会保险领域信息严重不对称，道德风险表现得尤为突出，因此要在法律层面对各种欺诈行为进行规制，首先必须解决信息问题。该法第一章具体规定了需要掌握并提供信息的主体，明确了其各自的职权与责任，以及遏制社会保险反欺诈需要提供的信息，同时规定了各信息主体之间应该建立信息共享协调机制。此外，该法鼓励公民向社会保障欺诈主管机构披露社会保障方面的信息，并鼓励公民举报欺诈或者与预防相关犯罪方面的各种信息。

该法第二章主要规定了各主管机关应对可能或已经发生的社会保险欺诈行为享有哪些职权，可以采取哪些措施进行监管，同时明确规定了各主管机关之间的协调运作，从而最大限度地打击社会保险欺诈行为;第三章则主要规定了各主管机关在调查社会保险欺诈中可以要求哪些相对人提供各种相关的信息，同时还规定了调查人员的权力以及其依法进行调查的程序性要求;第四章则规定了被保险人因虚假陈述而获得本不应当获得福利或者获得超额福利而应承担的刑事、行政以及返还不当得利的民事责任;第五章规定在被保险人获取福利待遇时，主管机关应进行严格审查，同时还应对该个人进行相应的医疗检查。此外，针对福利待遇申领人可能存在的欺诈行为，该法第六章严格规定了公民获得国民社会保障号码的条件，以建立存在欺诈风险的申领人档

案。

这部法案作为一部承上启下的重要法律，是英国社会保险反欺诈的有益尝试，也是社会保险反欺诈领域的发展推进阶段。该法针对社会保险领域因信息不对称而导致的道德风险进行梳理，完善信息提供及共享机制，以及社会保险反欺诈的监管、调查及处罚制度。其规定的申领人欺诈预防措施、申领人欺诈检验措施以及社会保险反欺诈机关之间的权责分工与相互协调机制，对我国日益完善的社会保障制度中反欺诈领域具有重要的借鉴意义。

关键词：公共利益披露

在西方，举报人又被称为“吹哨人”，他们大部分是有欺诈行为的实体中的雇员、前雇员或成员。根据禁止报复雇员的相关法律，举报人应当受到保护，但实际上仍然发生了许多举报行为遭受打击报复的事件。有鉴于此，为避免“麦克斯威尔事件”的重演，同时为了完善1996年《就业权利法案》中雇员的权利，英国国会于1998年7月通过了《公众利益披露法》，建立保护那些披露信息、揭发欺诈的举报人的法律框架，使之免于受迫害和被解雇。

该法案对雇员的定义作了扩张的解释，其定义的范围比传统意义上的“雇员”更宽，除了少数例外，该法案中的“雇员”不仅包括了与雇主存在劳动合同关系的员工，也包括了自由职业者、家庭雇佣者、兼职员工、国民健康服务行业的

从业人员，如牙医、药剂师、医疗仪器商，以及这些行业的学徒。该法所规定的合格披露行为包括：刑事犯罪、不遵守法定义务、司法不公、对公共的健康或安全产生危险的行为、对环境产生危险的行为、对上述行为采取的隐瞒行为。不仅如此，该法对披露的主观动机以及行为方式也做出规范，雇员在进行披露时，必须基于善意，并通过合理的方式进行。如：举报人首先要确认自己所披露内容的正确性;正常情况下，举报人在向法律规定的相关单位披露前，不应将消息披露给其他媒体;不应单纯谋求个人利益。

一般而言，违法、不当行为会直接威胁到公共利益，因此各国普遍采取立法行动，严厉惩罚打击报复举报人的现象，促进对违法、不当行为的披露，以保护公共利益。1998年《公共利益披露法》正是这类立法的代表之一。该法案延续了对于举报人立法保护的努力，除了雇员与雇主签署正常的商业秘密保密合同或负有保密义务的情况外，只要雇员做出了合乎本法规定的举报、披露行为，并因为这些披露举报行为而受到不公正对待，就可以根据该法向法院起诉。当然，该法案在尽可能地扩展保护主体范围的同时，也严格界定了合法披露行为的要件，以降低该制度被滥用的可能性。

关键词：反欺诈

随着电子信息、数据库和互联网在社会保险反欺诈领域中日益广泛的应用，2001年《社会保险反欺诈法案》成为英

国构建社会保险反欺诈体系中的一个有机组成部分。该法授权政府反欺诈工作人员从包括银行、征信机构等私人和公共机构获取与欺诈嫌疑人有关的信息，从而更好地打击和预防社会保险欺诈行为。

电子信息的获取和使用部分是该法的重点所在，相关条款约占法律全文的一半，界定了电子信息的定义，并赋予政府社会保险欺诈调查人员获取和使用这些电子信息的权利，以及政府使用这些权利的付费方式。电子信息的提供者基本覆盖了社会生活的各个方面，不仅仅局限于银行等金融机构，自来水、电力、建筑供应商以及大量当地政府部门等也都具有提供信息的义务;明确规定因调查社会保险欺诈行为而获取或使用的相关信息，其中涉及个人隐私的部分，需谨慎进行，防止造成对个人隐私的泄露和其他不利后果;同时规定了与其他国家的信息交流和共享。

违法行为和法律后果的具体条款主要是对1997年《社会保障管理(欺诈)法案》中有关规定的修正和补充，针对雇主与雇员共谋骗取社会保险待遇的行为进行了明确规范。该法不仅规定了社会保险反欺诈部门的责任和义务，还涉及英国社会的方方面面。由于英国社会信息化程度很高，社会管理严密，银行、电力、通信、自来水、市政管线、当地政府各方面均可以实现信息互联互通，本法的推出更为这些不同机构之间交换社会保险欺诈信息提供了依据，使得社会保险

反欺诈立法、执法均建立在信息沟通的基础之上，更为快速、准确、有效。

关于欺诈定罪的一个细节是，如果社会保障受益人存在影响其社会保障福利、津贴的权利资格变更的情况，而他明知这种变更会影响其获得福利、支付或其他补贴的权利资格，他仍然以欺诈手段未及时以法定方式向法定主体通报情况变更，则被认定有罪。与此同时，受领人之外的行为人明知欺诈行为发生未能以法定方式向法定主体通报情况变更，也被认定有罪。这样，不管是社会保障的受益人还是相关的行为人(例如病逝后的养老金领取者的子女)，都必须及时把情况变更(例如养老金领取者病逝)的信息及时通报给法定主体(例如当地的社保基金发放经办机构)，不通报就构成欺诈罪。

2010年11月，英国议会开始讨论《福利改革法案》(暂译)，对2001年《社会保险反欺诈法案》进行诸多修订和补充，使其更加完善，相信将来修法后更具有可操作性。

可资借鉴

随着我国社会保险工作的深入开展，社会保险基金的征缴、运营、管理、支付业务越来越繁重，涉及金额也越来越大。社会保险基金涉及的环节多、链条长，风险点自然增多。电子信息和数据库目前在我国也获得了广泛的应用，大量的公民个人信息是收集、储存在不同的政府机构和其他组织中

的，例如金融机构掌握了数以十亿计的个人存款、信用状况、股票账户的信息，政府机关掌握了个人房屋、汽车等资产产权信息，社会保险经办机构则掌握了个人社会保险费缴纳和待遇领取的信息。但是由于我国《社会保险法》才刚刚颁布，社会保险体系尚处于建立初期，法律制度还远未完善，冒领等社会保险欺诈行为时有发生，为我国尚且脆弱的社会保障体系带来了一些问题。根据一项对17个省市的社保基金监管立法调研项目可知，所有省份都不同程度地存在着社会保险欺诈行为，涉及从征缴到支付的各个环节。例如在征缴环节，参保单位有故意隐瞒缴费基数、缴费起始时间和漏报人数、篡改雇员身份的现象，或者故意瞒报基数使补缴金额达不到实际应补缴额;在支付环节中，存在着冒领和骗取保险金现象，如有的退休人员死亡后其家属还继续领取养老金，医疗保险基金被冒领、串通报销的则更多。

法律的一个重要作用就是堵塞欺诈的漏洞。根据我国《民法》《合同法》中合同欺诈者应当承担法律责任的规定，以及《刑法》中合同诈骗罪、诈骗公私财物罪的规定，社会保险欺诈行为必须承担法律责任。可以参照的是《刑法》第一百九十八条所规定的保险诈骗罪，虽然主要是针对商业保险的，但基于保险业大数法则的共同原则，该条款对社会保险诈骗也有重要的参考价值。根据即将实施的《社会保险法》，将来在《刑法》修改中应当增加“社会保险诈骗罪”，

以解决目前即使侦破了社会保险欺诈的案件却无相应罪名起诉的尴尬。

为了完善社会保险反欺诈法律体系，作为《社会保险法》的配套法规，未来的《社会保险基金监督管理条例》中一个重要的内容就是社会保险反欺诈。借鉴英国反欺诈立法的经验，以及我国部分地方推出的社会保险违法举报奖励办法实际，建议由人社部起草适用于全国的《社会保险基金反欺诈管理办法》，以部门规章的形式进行立法，从而统一全国的社会保险反欺诈工作。这样，从全国人大刚刚通过的《社会保险法》，到国务院未来颁布的《社会保险基金监督管理条例》，再到人社部未来颁布的《社会保险基金反欺诈管理办法》，形成完善的社会保险反欺诈法律法规体系，通过震慑社会保险欺诈犯罪来确保社会保险基金的完整和安全，从而保障每个社会保险受益人的未来。

推荐第8篇：反欺诈提示

反欺诈风险提示

尊敬的客户：

近期，针对市场上存在不法人员申请分期付款业务进行非法套现现象，深圳前海达飞金融服务有限公司(达飞)在此提醒您，为了维护您的自身信息安全，请拒绝参与套现与诈骗行为，套现是违法行为，一经发现必将追究法律责任。

如你办理达飞分期付款业务时遇到他人承诺或自称：

一、成功办理后无需还款，他们帮忙还款或少还款

二、身份证丢失或未成年让你帮忙办理，给你现金作为报酬

三、帮忙冲公司销售业绩，给你现金作为报酬

四、声称办理分期后可以回收手机，给你现金

如遇到以上情况时，你可能已被别人欺骗，请立即停止办理分期，并向我司工作人员反映，并及时报警。

在此郑重提醒，请务必使用您本人的真实身份及真实客户资料申请分期付款，如发现提供虚假资料，我司将立即报警。如您的申请获得批准，请按合同约定严格履行还款义务。如有问题请联系达飞员工及合作商户洽谈，或拨打达飞金融客户服务热线：4008-0755-46。

本人已熟读以上贵公司的“反欺诈风险提示”并知晓其全部附属内容，本人如有以上情节造成贵公司经济损失的，愿意承担一切法律责任。

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推荐第9篇：某保险股份有限公司反保险欺诈宣传月活动总结报告

XXXX保险股份有限公司

2013年反保险欺诈宣传月活动总结报告

2013年8月省公司下发了《关于开展2013年反保险欺诈宣传培训月活动的通知》（XXXX【2013】339号）。本次活动以“防范保险欺诈犯罪、保护消费者合法权益”为主题，提示保险欺诈风险，强化反保险欺诈意识，营造良好的反欺诈外部环境提升员工反保险欺诈职业素养、识别能力及专业技能，加强公司反保险欺诈内部管控能力。

为贯彻落实省公司关于开展反保险期许宣传培训月活动的要求，进一步提高公司全体员工和全民对反保险欺诈工作的认识，XXXX总经理室高度重视此次反保险欺诈宣传培训月活动，成立了反保险欺诈宣传培训月工作领导小组办公室，制定了反保险欺诈宣传培训方案。工作领导小组经过周密计划，精心部署，力求通过一系列行之有效的举措，确保此项活动扎实有效开展，取得较好的成效。具体措施如下：

一、悬挂宣传横幅

XXXX按照总、省公司的要求，十分重视反保险欺诈工作，长期在大门悬挂“防范保险欺诈犯罪、保护消费者合法权益”的宣传横幅，积极响应总、省公司的号召，坚决做好此次反保险欺诈宣传培训月活动。

二、设置反洗钱宣传专栏

XXXX在信息栏里面开辟反保险欺诈，张贴《反保险欺诈知识问答》。在柜台设立反保险欺诈咨询处，并放置反保险欺诈宣传画及手册，以便客户宣传反保险欺诈知识并解答客户的相关问题。

通过设置反保险欺诈专栏，不仅在“反保险欺诈宣传培训月”中起到了对公司员工知识培训的作用，更重要的是以一种长期的形式对客户进行反保险欺诈的教育宣传。

三、对公司全体员工进行反保险欺诈知识培训

根据XXXX〔2013〕194号文件要求，XXXX分三批对全休员工进行了反保险欺诈知识培训。培训就反保险欺诈的概念、危害、欺诈形式等做了详细的介绍，同时还联系日常工作情况就有关反保险欺诈内容做了交流。员工事后反映，他们一些人没有想到生活中有这么多的事情和规定是同反欺诈有关，表示受益良多，坚决支持反欺诈宣传活动。

总之，XXXX通过以上一系列反保险欺诈宣传月活动的宣传，一定程度上使反保险欺诈工作达到了家喻户晓、深入人心，使公众认识到了保险欺诈是经济领域一种常见的犯罪现象，不仅影响一国的政治、经济和社会安全，也威胁国际政治经济体系的安全，增强了公民的责任意识，打击保险欺诈犯罪已成为共识。反保险欺诈工作是一项长期性、系统性的工作，在今后的工作中XXXX将严格按照总、省公司的要求，切实做好反保险欺诈工作，在业务过程中加强监督，同时更大范围更深入地开展反保险欺诈宣传，打击一切保险欺诈犯罪活动，维护社会稳定、金融体系稳定，促进保险业务的快速健康发展。

XXXX保险股份有限公司

XXXXX

二○一三年九月十七日

推荐第10篇：保险欺诈现状及反保险欺诈机制建设的思考

从保险业的历史看,保险欺诈一直是影响保险业健康发展的毒瘤。在全球经济金融一体化、市场化的大趋势下,随着保险产品、保险服务的不断创新和信息技术的快速发展,保险欺诈也呈现出专业化、团伙化、虚拟化、复杂化等特征,防范保险欺诈风险已成为现代保险经营与监管的重要组成部分。但从我国保险业发展的进程来看,防范保险欺诈风险工作起步较晚,目前还处于自发、零散状态。如何构建科学有效的反保险欺诈机制,已成为行业亟需解决的问题。

一、保险欺诈概述

(一)保险欺诈的界定

国际保险监督官协会(IAIS)于2006年发布了《预防、发现和纠正保险欺诈指引》,该指引将保险欺诈定义为“欺诈实施者或其他当事人获取不诚信或不合法的利益的一项作为或不作为,并将保险欺诈类型分为内部欺诈、保单持有人欺诈和中介欺诈等。此外,还按照保险欺诈是否属于事前谋划,将保险欺诈划分为机会型欺诈和职业型欺诈。目前,我国对保险欺诈尚未形成一个明晰而统一的定义,大致可分为广义欺诈、一般欺诈和狭义欺诈。

广义欺诈实质上包含了保险过程中一切不诚信行为。包括:一是假借保险名义进行的违法犯罪行为。如非法经营类的假机构,合同诈骗类的假保单、非法集资等。二是签订、履行保险合同过程中的不诚信行为。如误导宣传、误导销售,拖赔、惜赔和无理拒赔等不履行合同义务的行为,诈骗保险金类的骗保骗赔行为,以及不履行如实告知义务等。三是保险经营过程中各类弄虚作假的违法违规行为。如保险机构虚假承保、虚假退保、虚挂应收、虚列费用、虚假理赔等违规经营行为,以及保险从业人员侵占、截留、挪用公司或客户资金、商业贿赂等违法犯罪行为。

一般欺诈主要指保险合同当事人的欺诈行为。包括:对保险公司的欺诈和对保险消费者的欺诈。如,投保时不如实告知,出险时故意隐瞒可能导致免赔的原因等。狭义欺诈主要指针对保险人的欺诈。包括投保人、保单持有人和保险中介对保险公司的欺诈,通常称为“保险诈骗。如为了骗取保险金,投保人、被保险人或者受益人故意虚构保险标的;编造未曾发生的保险事故,或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度;故意造成保险事故等。

从近年来我国保险业经营和监管的情况看,保险欺诈主要指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为。主要集中于“三假类案件,即假保险机构、假保单和假赔案。而保险机构及其工作人员利用保险业务侵占、挪用保险资金的违法违规行为暂不属于保险欺诈范畴,应由其他法律法规来规制。本文重点讨论研究以“三假行为为代表的保险欺诈行为,这些行为的主体,或涉及投保人、被保险人和受益人,或涉及保险机构及其工作人员,或涉及第三方。 (二)保险欺诈的危害

1.保险欺诈直接侵害了保险消费者利益。

在第三方为主体的保险欺诈行为中,假机构、假保单等欺诈行为不仅直接骗取了保险消费者的保费资金,还造成保险消费者失去获得合法保险服务的机会,对保险消费者极有可能造成或有损失,即当保险事故发生或保险责任需兑现时,消费者无法获得保险金。这种情形一旦出现,对保险消费者而言无疑是“雪上加霜。 2.保险欺诈间接推高了保险产品和服务的价格。

由于假赔案类的保险欺诈大量存在,保险公司为了维持稳健经营,总是将这些额外的损失通过提高保险产品的价格来转移经营风险。美国反保险欺诈联盟的有关数据表明,仅1995年,美国因保险索赔欺诈的支出就高达853亿美元,相当于每个美国人为此支出326.47美元。欧洲保险人联合会(CEA)估计25个欧洲国家中涉及保险欺诈的金额至少达到80亿欧元,相当于其年保险收入的2%;1999年,英国保险人协会(ABI)认为3.9%的保险赔款支出(约9.3亿欧元)为欺诈者所得,导致每个被保险人为此多支付了4%的保险费。

3.保险欺诈侵蚀了保险公司的效益,甚至危及其生存。据美国的一项统计,美国1969年至1990年之间倒闭的302家保险公司中,30% 是因为防治保险欺诈不力。保险欺诈案件的犯罪数较高,世界各国对保险欺诈案件的数量并无准确的统计。据国际保险监督官协会(IAIS)的经验估计,保险欺诈约占保险赔付总额的10%~20%。由此保守推算,每年我国保险业因欺诈案件形成的损失达400亿元。

4.破坏了保险市场的秩序,损害了保险业的形象。保险欺诈破坏保险行业和经济金融秩序、损害社会信用、败坏社会风气。为骗取保险金,不惜铤而走险,谋害被保险人,还将造成极大的社会危害。具体看,利用假机构、假保单进行欺诈,实质是非法经营,而且不用兑现任何保险责任,对合法保险机构的正常经营将造成极大的冲击。同时,这类骗取保费的欺诈案件增多,使社会公众对正常的投保心存疑虑,破坏了行业 的形象。

(三)反保险欺诈的意义

1.反保险欺诈是维护保险消费者利益的客观需要。从保护保险消费者权益的角度看,开展反欺诈的首要目的就是要维护保险消费者的知情权、选择权和财产安全权,保证保险消费者保费资金安全,以及正当获得风险保障的权利。

2.反保险欺诈是提高行业抗风险能力的重要途径。欺诈活动暗流汹涌,损失巨大,是中国这样的新兴保险市场不可忽视的风险因素。对欺诈风险做到可知、可控,关系重大。扎实有效地开展保险业反欺诈,挤压不正常的理赔支出,既有利于保持保险资金的充足性,又能够促进保险公司经营数据更加真实、透明,管理更加精细化,使大数法则的基础更加牢靠,保险公司可以更加精准地识别、分散风险,增强抗风险能力。可以说,反欺诈是保险公司由粗放经营向集约经营转变一个较好的切入点,也是当前保险行业转变发展方式的一个重要组成部分。 3.反保险欺诈是提升企业核心竞争力的有力支撑。建立有效的反欺诈机制,快速地甄别赔案的真伪,有利于缓解防范赔款漏损与缩短理赔时间之间的矛盾,提高理赔效率。同时,可以减少因虚赔、滥赔导致的成本推动型费率上涨,增强保险产品的竞争力,也增进了消费者福利。另一方面,反欺诈技术融入保险业务流程,强化了保险公司风险管理的微观基础,而且在提高经济效益方面具有循环累积、收益递增的特点,在扩大社会效益方面具有树立行业公信力、维护消费者利益的特征,对保险企业提升核心竞争力具有重要意义。

4.反保险欺诈有利于提升监管的科学性和有效性。从世界各国保险监管实践来看,反欺诈监管已经成为各国保险监管的重点内容。国际保险监督官协会核心原则第27条明确提出:“监管机构应要求保险公司和中介采取必要措施,预防、发现和处理保险欺诈,并且发布了《预防、发现和纠正保险欺诈指引》,指导监管机构如何开展反保险欺诈监管工作。美、英等保险业发达的国家,其保险监管部门都设有专门机构负责此项工作。国际和国内反保险欺诈工作实践反复证明,加强反欺诈监管,可以更好地保护消费者利益,更好地维护保险市场秩序,更好地创造保险业发展的环境,有助于树立保险行业诚信经营的良好形象,更有利于提升保险监管的科学性和有效性。

二、当前我国保险欺诈的现状

2009年7月,保监会以打击“假机构、假保单、假赔案为重点,拉开了系统地开展反欺诈工作的序幕。通过专项治理,全行业共发现和 查处各类假冒保险机构案件32起,各类假冒保单20万余份,各类虚假赔案16000余件;向公安机关移交并已立案侦查涉嫌犯罪的“三假案件149起,部分案件已经法院判决,追究了有关人员刑事责任,初步遏制住“三假案件高发的势头。近年来,非法经营和合同诈骗类的欺诈行为基本得到了遏制,假机构、假保单类案件几乎绝迹。当前的保险欺诈行为主要为保险诈骗类,尤其是车险业务面临较大保险诈骗风险。从保险欺诈发案的情况看,当前保险欺诈具有以下特点:一是机会型欺诈在车险、健康险、政策性农险领域较为普遍。由于这些业务出险概 率大,保险公司查勘定损力量不足,一些客户存在挽回历年投保“损失的心理,往往采取夸大损失或诊疗费用的方式,向保险公司超额索赔。在个别地区甚至形成了专为机会型欺诈“服务,制售假病历、假责任认定书的骗赔产业链。二是职业型欺诈在经济发达的地区较为活跃。少数不法人员以地缘、血缘关系为纽带,有组织、有计划地实施保险欺诈犯罪。苏、浙、沪等地就存在以车险诈骗、制售假保单等为生的犯罪团伙。

2011年破获的宁波车险“碰瓷团伙诈骗案,诈骗团伙成员均为同乡关系,在受害车变道或违章之际故意碰撞制造事故骗取保险金。三是保险欺诈活动与保险公司管控薄弱相互交织。部分保险公司重业务规模、轻风险防范,核保不严、标的查验不到位,一定程度上也助长了保险欺诈行为。如少数保险机构查勘不及时,为欺诈者伪造现场、伪造证据留下了充足的时间和空间;部分保险公司稽核审计、移送司法等事后监督和惩处机制不到位,致使违法违规者未付出应有的代价。更有甚者,极少数保险机构为争抢业务,恶意虚构赔案。如2011年人保财险乌鲁木齐市分公司制作假赔案,套取赔款14.68万元用于赠送玻璃破损险。四是欺诈案件处置难度增大,追逃追赃减损存在一定困难。如列为2011年保监会与公安部联合督办的王某、鞠某交强险假保单案。犯罪嫌疑人制作假冒某产险公司内蒙古、山东分公司的交强险保单在江苏境内销售,数额上万份。因犯罪嫌疑人跨省作案,追逃难度较大。另一方面,部分欺诈案件发生后赃款、赃物去向不明,追赃减损难。在涉保非法集资、制售假保单类欺诈案件处置过程中,保险公司出于维稳需要往往垫付资金,但大多难以追偿。如新华人寿湖南永州中心支公司李志勇、吕湘荣假保单案,涉及假保单千余份,涉案金额近2000万 元。虽然法院已判决,但公安机关仅收缴了两台汽车和部分办公用品,公司垫付的款项无法追偿。五是跨境欺诈案件在东南沿海开始出现。近年来,一些台湾居民在台湾投保后,在大陆制造意外伤害或死亡的保险事故,再向台湾保险公司索赔。如2011年11月,台湾居民胡某断掌 案,经福建警方侦查,系自伤自残行为。据台湾方面反馈,胡某在福建莆田探亲前曾投保保险金额约新台币3000万元的巨额保险。

三、保险欺诈的成因分析

(一)公司内控薄弱,缺乏有效的风险识别 技术和管控机制,是保险欺诈案件多发的诱因 一是机构缺位,力量整合不够。保险欺诈案 件种类多,涉及的环节多、链条长,而大多数公 司没有专门的反欺诈机构,承保、理赔、客服、审计等部门在防范欺诈方面各自为战,没有形成 统一有效的反欺诈机制。二是“宽进严出经营 理念的影响。大部分保险机构在承保阶段对重复 投保、超额保险、是否具备可保利益等关键信息 审核不严,导致骗保骗赔的道德风险增加。三是 缺乏必要的风险识别技术支持。比如缺乏公民身 份查询等信息系统,不能及时查证机动车辆和驾 驶证、医疗就诊等方面的信息,导致一些诈骗团 伙长期作案但难以发现。尽管公司核保核赔实现 了分级管控,但很多保险公司尚未配备专门的反

欺诈信息识别系统,无法及时有效识别可疑案 件。四是关键岗位的人员管控薄弱。如核保、理 赔等关键岗位员工与犯罪分子内外勾结实施骗 赔,损害公司利益;销售人员诚信管控薄弱,少 数营销员利用高息假保单进行非法集资等诈骗活 动。

(二)惩治保险欺诈的法律法规滞后于案发 形势,不利于刑事司法和行政执法的查处,是保 险欺诈案件的外因

一是立案难。一方面是由于保险单证未纳入 “有价单证或“重要空白凭证的范畴。《刑 法》第177条、第178条等条款,对伪造、变造 银行票证、信用卡、有价证券等银行、证券业的 “假单证行为都有明确的立案追溯标准,但对 “假保单的立案追溯标准没有明确。公安机关 认为保单不属于金融票证,不予立案。另一方 面,保险诈骗罪系特定行为主体、采取法定的手 段形成的既遂犯,但对于其他行为主体、采取其 他手段、未取得赔款的保险诈骗行为,公安机关 一般不作为刑事案件立案。二是取证难。尽管 《保险法》第155条规定“保险监督管理机构可 以进入涉嫌违法行为发生场所调查取证,但是 在某些案件,尤其是在业外单位或个人涉嫌欺诈 的案件调查过程中,保险监管机构进行调查取 证时经常会遇到很大阻力,往往要争取当地公 安机关或其他行政机关的配合才能顺利完成取 证和查处。三是量刑难。《刑法》针对保险犯 罪所确定的特有罪名仅“保险诈骗罪一项, 相关的罪名也很少,许多破坏保险管理秩序的 行为只能以非法经营罪、普通诈骗罪或合同诈 骗罪等一般罪名进行惩治。如“假机构和部 分“假保单案件。特别是在少数“假保单 案件的量刑上,一些单纯制造假保单而缺乏证 据证明存在销售牟利的行为难认定为犯罪,多 数销售假保单的案件也只能以实际犯罪所得计 算犯罪金额,以致此类危害国家保险管理秩序 的行为得不到应有的惩处。

(三)缺乏行业信息共享平台和协作机制, 为保险欺诈“创造了一定的作案空间 一是目前我国保险业尚未建立统一的信息查 询平台,行业信息化建设水平不能满足打击保险 欺诈活动的需要,不利于防范超额保险、重复投 保、多家索赔等行为。尤其在承保、理赔信息共 享方面,除少数省份建立了车辆信息平台外,大 部分地区还处于空白。各保险公司往往只掌握各 自客户和标的信息,恶意投保人可能通过更换保 险人的方法来达到重复欺诈。二是缺乏广泛的行 业内部协作。各保险公司打击保险欺诈工作多处 于相对独立的状态,行业内部信息共享程度较 低,类似的“黑名单和综合评估信息没有在同 业间共享。大量假赔案只能依靠知情人举报和公 司内部核查发现,通过行业信息共享发现的极 少。

(四)保险消费者识假防假能力意识不够, 给保险欺诈以可乘之机

一是保险消费者的保险知识相对匮乏,对保 险产品的属性、条款不熟悉,投保观念不成熟, 过度关注投资回报和收益率,投保理念偏离了保 险的核心保障功能,容易受到高息利诱而卷入涉 保非法集资、假保单。二是保险消费者对所购保 险产品真伪分辨不清,不知如何查询保单真伪、理赔情况等重要信息,加之造假者的造假技术日 益先进,容易上当受骗。三是消费者风险意识 差,对利用保险进行诈骗没有防范意识,有的甚 至随意把个人身份证等重要物品交给他人使用。

四、当前我国反保险欺诈与IAIS反欺诈指 引的比较

(一)关于保险欺诈的界定问题

如前所述,IAIS在反欺诈指引中明确地将 保险欺诈界定为:欺诈实施者或其他当事人获取 不诚信或不合法的利益的一项作为或不作为。其 主要类型包括内部欺诈、保单持有人的欺诈和保 险中介欺诈三种。其中,内部欺诈包括:公司员 工侵占客户资金、挪用公司资产、虚列费用、窃 取公司信息、伪造赔案和商业贿赂等案件。 虽然目前保监会对保险欺诈没有明确的界 定,但从2009年保监会组织开展的以打击“三

假为重点的反欺诈情况看,保险欺诈主要指利 用保险单证或保险合同,通过虚构事实、编造虚 假材料诈骗投保人、被保险人和保险人,谋取不 法利益的行为。从作案手段看,主要包括假保险 机构、假保单、假赔案三类,从涉案人员看,主 要包括业外诈骗和业内诈骗两种。其中,业外诈 骗包括非法经营的假保险机构、以骗取保费为目 的的假保单、以诈骗赔款为目的的假赔案等;业 内诈骗包括从业人员利用保险单证诈骗投保人保 费的非法集资、以骗取赔款为目的的假赔案等。 由此可见,在保险欺诈的界定上,我们与 IAIS的界定有一定的差别。IAIS界定的保险欺 诈主要是针对保险人的欺诈,未将针对被保险人 的欺诈纳入保险欺诈的范围,如非法从事保险业 务(假机构)或未获公司授权从事保险活动(假 保单)等。而我们在监管实践中对保险欺诈把 握,既包括对保险人的欺诈,又包括对被保险人 的欺诈,但对虚假费用等内部欺诈未纳入保险欺 诈的范围,一般将此类行为作为违规问题或刑事 案件来立案处理。随着保险欺诈的不断演变,国 际上有些国家也开始把非法经营或未获得保险公 司授权从事保险活动列入保险欺诈的范畴,依法 予以打击。如美国的宾夕法尼亚州通过立法将非 法经营的假保险机构和假保单列入了保险欺诈的 范畴。

(二)防范欺诈风险的制度安排

IAIS在反欺诈指引中,对防范欺诈风险的制 度安排提出了明确的要求。首先,明确了保险公 司和监管机构在反欺诈中的责任和义务。规定: 保险公司应当评估公司自身的薄弱环节,并辅之 以行之有效的制度、高效的流程和完备的内部控 制,以防范和化解欺诈风险。监管机构应当提出 对保险公司加强内控管理的监管意见,并督促其 在内部控制体系的薄弱环节采取最恰当及时的补 救措施等。其次,要求保险公司建立系统的制度 和必要的措施来防范欺诈风险。如建立员工反欺 诈培训制度、疑似欺诈报告制度、责任追究制度 等,成立专门的部门统一管理欺诈风险,编发道 德行为手册,加强入职遴选、在岗履职检查和内 部审计,强化理赔评估和中介业务的管控等。第 三,明确了监管机构的责任。要求监管机构配备 相应的监管资源,制定防范欺诈风险的指引,采 取风险导向型的方法来监督保险公司化解欺诈风 险,并向立法机关提出防范欺诈风险的建议。 从目前国内保险经营和监管实践的情况看, 在防范欺诈风险方面,监管层面建立了司法案件 报告制度,要求保险公司、中介机构和各保监局 及时报告各类欺诈案件,定期汇总分析案件风 险;建立了案件责任追究制度,包括对欺诈案件 的问责;建立了行政执法与刑事司法协作制度, 与公安部联合印发了《加强协调配合共同打击保 险领域违法犯罪活动的通知》、会商公安部出入 境管理局后印发了《关于规范阻止保险领域案件 责任人员出境工作的通知》;以《稽查情况通报》 为平台,及时向保险公司通报典型欺诈案件,提 示欺诈风险;为防范公司员工和营销员侵占、挪 用保费的风险,推行了零现金制度和见费出单制 度等。在公司层面,各公司在核保、核赔、财务 核算、单证印章等管理制度的基础上,初步建立 了欺诈案件查办、报告制度;有些公司的分支机 构还积极运用信息技术,加强理赔环节的管控; 有些公司积极与当地公安机关合作,建立了防骗 赔警务工作站等;有些公司积极与专业调查公司 合作,加大了骗赔案件的调查力度。在行业层 面,大部分地区建立了车险信息查询平台,为发 现和惩治保险诈骗创造了条件。这些制度、措施 的建立与实施,对全行业系统开展反欺诈工作奠 定了较好的基础。

虽然,在公司管控层面、行业合作层面和监 管方面,我们都有相应的制度安排,但与IAIS 的反欺诈指引相比,还存在一定的差距。一是在 公司治理层面,部分公司对欺诈风险认识不足, 未将防范欺诈风险纳入企业责任范畴,在公司发 展战略中对如何防范欺诈风险没有具体的规划。 二是在公司内部管理层面,大部分公司未能将反 欺诈纳入全员培训体系,缺乏专门的部门统一管 理欺诈风险工作,内部检举报告制度不健全,使 用信息技术识别欺诈风险还不普及。三是在行业 层面,欺诈信息共享和防范欺诈风险的交流合作 不够,缺乏统

一、高效、全面的欺诈信息平台, 仅局限于车险信息查询平台。四是在监管层面, 缺乏专门的反欺诈指引,对保险公司反欺诈的组 织架构、制度建设和执行情况监管不够。

五、构建科学有效反保险欺诈机制的思考 近年来保险业开展了以打击“三假为重点 的反欺诈工作,取得了一定的成效,部分公司将 防范欺诈风险纳入风险防控体系。如太平洋保险 集团启动了“垂直推动的反欺诈组织体系建设 工作

,平安财险着手构建立“三位一体的反 欺诈机制

。但大多数公司的反欺诈工作还处于

零散、自发的状态。反保险欺诈具有两个突出特 点,一是公共产品属性突出,具有外溢效应和非 排他性,存在“搭便车现象,很难依靠单个保 险公司单独完成;二是点多面广,有其复杂性和 多样性,仅仅依靠行业本身也很难完成。世界各 国反保险欺诈经验也表明,建立“政府主导、执 法联动、公司为主、行业协作四位一体的反欺 诈机制,全面动员各方力量,共同打击保险犯 罪,才能取得积极的成效。

(一)监管部门要充分发挥反欺诈的主导作用 一是系统、科学地规划反保险欺诈机制。监 管部门要在调查摸底的基础上,做好整体规划, 明确监管者、行业协会、保险公司在反欺诈工作 中的定位,针对非法经营类、合同诈骗类和保险 诈骗类的欺诈行为,明确不同主体的职责、工作 机制及重点、实施步骤。二是做好反欺诈的协调 工作。我国近三年的反保险欺诈工作实践充分证 明,联合公安、司法部门,推动行政执法与刑事 执法合作,是打击保险欺诈的有效机制。打击保 险欺诈,需各政府部门和社会各界共同努力,建立 保险监管部门、保险行业、公安司法部门以及消费 者共同参与的跨行业的合作体系。三是指导保险公 司有效地开展反欺诈工作。我国保险反欺诈工作起 步时间晚,保险公司反欺诈工作有一定的自发性。 同时,不同保险公司反欺诈工作水平有高低、推进 进度有快慢,监管部门必须加强指导。 (二)引导保险机构加强欺诈风险管理 保险公司是反保险欺诈的主体。一是明确管 控责任。在管理层面,强化董事会、经营管理层 对反欺诈的责任和义务,增强公司治理层面的反 欺诈风险意识。二是规范反欺诈流程。在操作层 面,制定与业务、规模及性质相适应的欺诈风险 管理政策,将反欺诈内控制度和流程覆盖到产品 开发、承保和核保、员工招聘和离职管理、中介 或第三方外包服务、理赔管理、内部审计等方 面。三是加强资源配置。在组织机构建设、资金 配备、人员安排、教育培训、信息系统建设、专 项调查等方面,加强对反欺诈工作的投入。四是 强化反欺诈的技术手段。学习借鉴国际反欺诈的 经验,建立各类欺诈行为的关键指标和数据分析平台,为欺诈风险的识别、计量、监测和控制建 立完备、可靠的反欺诈信息系统。 (三)建立行业反欺诈合作平台

建立行业反欺诈信息平台和欺诈风险信息共 享机制,共享信息包括从业人员不良记录、投保 人、理赔申请人、受益人、中介机构和其他第三 方的欺诈信息等。建立反欺诈专项资金,用于打 击保险欺诈犯罪为目的的欺诈风险管理、举报奖 励、组织开展专业培训、警示宣传以及反欺诈基 础设施建设等。

(四)完善行政执法和刑事司法的协作配合 机制

完善案件移交和联合执法工作制度,建立案 件联合督办机制,逐步健全与公安司法部门的反 欺诈合作机制。研究建立行政执法与刑事执法交 流互训制度。完善与公安、司法、人民银行、工 商、消防等部门的案件信息和执法信息通报制 度。探索与医疗卫生部门共同打击医疗健康保险 骗赔案件的联动机制。

(五)加强反保险欺诈的研究与宣传 加强欺诈风险防范的理论研究和学术交流, 探索适合行业发展实际的经验和规律。积极开展 反欺诈区域间合作,稳步推进国际间反欺诈交 流,推动构建反欺诈区域监管合作网络。针对保 险欺诈开展专题教育和公益宣传活动,强化消费 者反欺诈意识和能力。

(六)建立健全惩治保险欺诈的法律体系 借鉴国际经验,会同相关部门推动制定反保 险欺诈的专项法律、法规或部门规章。在行政执 法和刑事司法协作的基础上,推动完善有关保险 欺诈的立法解释和司法解释,扩大保险诈骗实施 主体的定义范畴,重新确认保险诈骗犯罪要件和 量刑标准,提高保险欺诈的犯罪成本。 [参考文献] [1]杨明生.重温阿姆斯特朗调查对我国保险 业发展和监管的启示———中美保险业跨世 纪比较,保险研究,2010(12).[2]裴光,王柱,刘杨,陈婕妤.台湾 地区保险反欺诈经验及启示.保险研究, 2009(11).[3]宋杰.1995年~2002美国保险欺诈调 查.国际金融报,2004/1/7 [4]刘家养.保险欺诈的博弈论与市场分析.经济与法,2010(34).[5]廖新年.国际反保险欺诈经验借鉴与思 考.上海保险,2010(3).[6]朱孟骅.保险欺诈防范研究与思考.保险 研究,2009(5).[7]王光剑,方鹏,杨庆祥.我国保险反欺 诈现状浅探.上海保险,2009(10).[8]杨波.《国外保险反欺诈机构的实践及 其启示》.福建金融管理干部学院学报, 2007(1)

IAIS在《预防、发现和纠正保险欺诈指引》中认为,机会型欺诈者通常是平时的遵纪守法者,但他们发现了实施

保险欺诈活动的机会。例如,这种类型的欺诈者可能会认为保险公司有无限的资金,并认为可以通过编造某种类型的事

故(或)索赔从而收回前几年支付的保费。职业型欺诈者是以保险欺诈活动为生或收入来源的欺诈者。作案人可能会在

被发现前持续作案,并针对多个保险人。能够开展复杂和广泛的欺诈活动的有组织犯罪集团是职业欺诈者的一种升级。 这类欺诈活动获得的资金可用于资助其他犯罪活动。

杨波,《国外保险反欺诈机构的实践及其启示》,福建金融管理干部学院学报(2007年第1期) 犯罪黑数又称犯罪暗数或刑事隐案,指已发生但由于种种原因未予记载、查处的犯罪数量。

国际金融危机后,IAIS于2011年10月再次修订核心原则,正式发布了《保险核心原则、标准、指引和评估方

法》。新ICPs体系不再采用2003版原则、基本标准和附加标准的分类法,将主要内容分为原则、标准,指引三个层

次。IAIS在新的核心监管原则第21条规定了打击保险欺诈的具体监管要求,即:监管机构要求保险公司和中介要采

取有效措施,阻止、预防、发现、报告和处理保险欺诈。据悉,IAIS即将修订反保险欺诈指引,并建立监管机构对 反欺诈监管的评估体系。

中国新闻网,“保险业打击“三假成效显著。

中国保险监督管理委员会,“新疆监管局行政处罚决定书--新保监罚2011第34号。

证券之星,“新华保险:首次公开发行股票(A股)招股意向书摘要。 东南网,“台湾居民胡其扬‘莆田断掌案系自残诈领保险

第11篇：贷款反欺诈管理办法

欺诈案件管理办法

第一章 总则

第一条 为了更好地做好贷款欺诈案件管理工作，促进和保障我公司**业务的健康发展，根据管理办法及相关规定，特制定本管理办法。

第二条 发现发生恶性案件或突发案件时，应及时向上级详细报告案情。同时，应及时与公检、法部门联系，互通情况，密切配合，严厉打击犯罪分子。

第三条 对冒用他人名义、欺诈、内外勾结和内部作案等贷款诈骗行为的有关案件要上报信保事业部风险控制部。案件严重者，要及时向公司合规部部等职能部门报告。同时尽快查清案情，追收欠款，如必要应配合公、检、法机关进行法律诉讼及刑事责任追究。对已发生案件应建立健全的档案材料，并专档保管。

第四条 风险控制部必须成立专职部门负责处理每天电催、外访、核保、电话客服、全辖分支机构、全辖网点营业部及其他途径来源的案件或其他可疑信息，进行具体的调查、取证分析，拟定催收计划，实施追索。事后及时反馈案件来源部门和授权管理部，对案件要进行认真分析，找到关键的风险点，提出具体防范措施。案件整理归档后，定期向授信管理部负责人报告案件情况。

第二章 管理基本原则

第五条 基本原则是在保证严谨的案件审核分工前提下，尽量使案件的调查、取证、处理、案件传递与管理、风险总结与反馈及整改措施等工作高效率、整个案件管理工作的流程扁平化。

第三章 职能部门及辅助设备

第六条 我部欺诈管理案件管理应有专设职能部门，目前由风险控制部成立专门的部室行使此职能，人员设置原则上按案件的内外部分类来配置，以处理不同类型的案件，辅助设备包括：专门的电话、传真机及专用电子信箱。电话应由来电显示、接听均录音等功能，传真及电子邮箱应为处理贷款欺诈案件专用并对全辖公布。欺诈案件的传递及结果反馈以电子邮件为主（必须加回执）、传真机为辅。

第四章 贷款欺诈案件的种类及特征

第七条 外部案件

（一）骗贷案件

1、定义：不法分子利用窃取或伪造的贷款资料，骗取银行或金融机构贷款资金的案件。

2、案件主要特征：

（1）以他人的身份证资料贷款。（冒用） （2）以其他单位的营业执照资料贷款。（公司贷款） （3）以虚假、伪造的资料及证明文件贷款。 （4）非法贷款中介公司代办。

3、案件的一般表现形式

（1）个人申请资料中，有伪造的身份证明、单位证明的情况。 （2）个人申请资料中，有伪造的身份证明、涂改、拼贴的情况。 （3）资信调查中发现实际情况和申请资料明显不符，特别是所留办宅电的地址与申请的地址资料不符。

（4）公司申请资料中，有伪造营业执照、公章、资产负债表等资料的情况。

（5）打单位电话，接电人称不认识或根本就无此人。

（6）打单位电话从来找不到申请人，单位对申请人情况不了解。 第八条 内部案件

（一）定义：公司内部工作人员利用工作之便，利用公司管理的漏洞作案，或勾结机构外不法分子共同作案。

（二）案件的主要特征

1、内外勾结，超出权限增加额度或修改删除授权记录；

2、通过更改电脑中客户资料进行诈骗；

3、向不法分子提供有效资料，电脑程序资料。

（三）案件的一般表现形式

1、内部审批人员超出权限增加贷款申请人贷款额度的违规操作；

2、修改电脑中客户工作及收入等证明文件信息制造虚假的申贷资料进行诈骗；

3、内部人员向不法分子提供公司已贷款客户有效资料或电脑程序资料实施诈骗。

4、营销人员协助客户伪造虚假的贷款申请资料取得贷款的行为。

第五章 欺诈案件处理流程

第九条 流程图见附件。 第十条 案件上报

（一）欺诈案件预警的途径包括：电话催收、外访作业、信贷审批、电话客服中心、全辖各营业部。

（二）不同途径所发现案件的上报。

1、电话催收、信贷审批、外访作业、我司全辖区各网点发现可疑情况，立即通过现有系统上报到欺诈调查组，具体流程参考欺诈案件上报流程。

2、电话客服中心发现可疑案件情况，立即通过邮件形式将可疑案件发送到风险控制部邮箱。

3、紧急情况下上述途径可直接电话与风险控制部催收室职能部门联系。

第十二条 风险控制部专职部门调查取证

（一）上报案件处理的时间规定。

1、对上报的可疑案件，欺诈调查应在3个工作日内完成调查并出具相应的调查结果，并反馈调查结果，如案情复杂，可适当延长案件调查期限。

（二）报案件的调查处理

1、上报可疑情况的评估与分类

风险控制部专职部门对上报可疑情况进行评估，以区分案件和非案件。对于非案件可将评估情况反馈。案件则按相应程序处理。再根据第二部分：案件的分类及特征，将案件细分为具体外部案件与内部案件。

2、案件的调查取证。

（1）根据我部电脑资料、申请表资料、上报的案件情况立即开始调查取证据，整个工作过程要求做好详细明确书面记录，取证调用的相关资料必须复印，调查电话（接、听电话必须带录音功能）应记录详细的时间及主要内容已备调用。

（2）外部案件的调查取证。根据外部案件的具体分类，采用不同的调查方式。

（3）内部案件的调查取证。根据内部案件的发生部门性质的差异，进行相关调查。

第十三条 调查结果的上报

（一）外部案件的上报

外部案件在调查结果明确以后，将调查结果上报至风险控制部领导审核，并对确认确认欺诈账户选择合适的催收方式。

（1）提前介入催收。对于目前贷款状态正常的客户提前介入催收，要求客户提前结清；

（2）委托OCA催收。对于已经逾期的客户继续催收，要求客户提前结清，如客户多次催收后仍未还款的或客户长时间联系方式失效，提交OCA公司催收； （3）司法诉讼。对于情节严重、涉案金额较大（2万元以上），在报请风险控制部领导同意后，向公安机关报案或向人民法院起诉。

（二）内部案件的上报处理

1、内部案件在调查结果明确以后，将调查结果报请风险控制部负责人同意后，上报合规审计部处理，情节极其严重的还须报人力资源部进行相关处理。

第十四条 调查材料的整理及分类归档

（一）调查材料的整理

（1）向公安部门报案的案件，在公安部门结案后，材料按如下顺序整理：投保单（深圳地区：贷款申请表）及贷款附属资料、催收记录、还款记录、公安部门的立案回执、结案报告。如提出公诉的还须附上法院的判决书和执行文件。

（2）到法院起诉的案件，在法院判决、执行完毕后。材料按如下顺序整理：《贷款欺诈案件内部立案表》、投保单（深圳地区：贷款申请表）及贷款附属资料、催收记录、还款记录、起诉书、判决公告、调解书、判决公告、法院的判决书、执行文件。

（二）调查材料的分类归档

所有案件材料由案件调查部门统一归档。 第十五条 案件风险点分析及改进措施的反馈实施

（一）案件风险分析

在欺诈案件整理归档工作完成后，案件管理部门必须对每个案件的情况具体分析，找出风险点所在，形成书面的具体改进措施。

（二）案件处理与改进措施的反馈与实施

1、案件处理完毕后，应通过电子邮件及时向案件上报部门反馈处理结果，电邮加回执。

2、风险控制部门将具体改进措施评估后，经过风险控制部领导审批后，转风险涉及部门实施。

第十六条 风险授信政策的调整

案件管理部门应定期对不同地区单位时间内发生的欺诈案件进行定量分析和定性分析，找到欺诈风险发生的规律，及不同地区同一类案件的共同点和代表性。并以此作为我司信用保证保险业务风险政策调整的依据之一。

第六章 黑名单上传

第十七条 在案件最终调查结果出来后，案件管理部门应根据案件的实际情况，整理出欺诈客户资料，及时交相关部门上传公司黑名单系统，防止欺诈风险进一步扩大。欺诈客户资料包括：姓名、身份证明的种类与号码、投保单（贷款申请表）单位名称、单位地址、住址及相关的电话和手机号码。如内部案件销售员问题，同时需要将该销售员录入黑名单。

第七章 附则

第十八条 本管理办法自XX日开始实施。

第十九条 本管理办法有XX制定，具有最终解释权。 附件一 贷款欺诈案件处理作业流程图

核保部人事部电话催收调查取证客服中心外访作业授信管理部专室内部案件授信政策室负责人外部案件风险控制部负责人合规审计部全辖分支机构公安经侦人民法院全辖网点授信管理部的情况反馈及改进措施综合部授信政策授信管理部归档中国银联信息上传最终结果

第12篇：保监会反保险欺诈指引保监发〔〕24号

反保险欺诈指引

第一章 总 则

第一条 为提升保险业全面风险管理能力，防范和化解保险欺诈风险，根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国刑法》等法律法规，制定本指引。

第二条 本指引所称保险机构,是指经中国保险监督管理委员会（以下简称保监会）及其派出机构（以下简称派出机构）批准设立的保险集团（控股）公司、保险公司及其分支机构。保险专业中介机构、再保险公司和其他具有反保险欺诈职能的机构参照本指引开展反欺诈相关工作。

第三条 保险欺诈（以下简称欺诈）是指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括保险金诈骗类欺诈行为、非法经营保险业务类欺诈行为和保险合同诈骗类欺诈行为等。除特别说明，本指引所称欺诈仅指保险金诈骗类欺诈行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。

本指引所称保险欺诈风险（以下简称欺诈风险）是指欺诈实施者进行欺诈活动，给保险行业、保险消费者及社会公众造成经济损失或其他损失的风险。

第四条 反欺诈工作以保护保险消费者合法权益，维护保险市场秩序，促进保险行业健康发展为目标。

第五条 保监会及其派出机构依法对保险机构的欺诈风险管理工作实施监管。

第二章 保险机构欺诈风险管理

第六条 保险机构应当承担欺诈风险管理的主体责任，建立健全欺诈风险管理制度和机制，规范操作流程，妥善处置欺诈风险，履行报告义务。 第七条 保险机构欺诈风险管理体系应包括以下基本要素：

（一）董事会、监事会、管理层的有效监督和管理；

（二）与业务性质、规模和风险特征相适应的制度机制；

（三）欺诈风险管理组织架构和流程设置；

（四）职责、权限划分和考核问责机制；

（五）欺诈风险识别、计量、评估、监测和处置程序；

（六）内部控制和监督机制；

（七）欺诈风险管理信息系统；

（八）报告和危机处理机制。

第一节 制度体系与组织架构

第八条 保险机构应制定欺诈风险管理制度，以明确董事会及其专门委员会、监事会（监事）、管理层、相关部门在欺诈风险管理中的作用、职责及报告路径，规范操作流程，严格考核、问责制度执行。

第九条 保险机构董事会承担欺诈风险管理的最终责任，董事会主要职责包括：

（一）确定欺诈风险管理战略规划和总体政策；

（二）审定欺诈风险管理的基本制度；

（三）监督欺诈风险管理制度执行有效性；

（四）审议管理层或风险管理委员会提交的欺诈风险管理报告；

（五）根据内部审计结果调整和完善欺诈风险管理政策，监督管理层整改；

（六）审议涉及欺诈风险管理的其他重大事项；

（七）法律、法规规定的其他职责。董事会根据公司章程和董事会议事规则，可以授权其下设的风险管理委员会履行其欺诈风险管理的部分职责。

第十条 保险机构管理层承担欺诈风险管理的实施责任，主要职责包括：

（一）制定欺诈风险管理制度，报董事会批准后执行；

（二）建立欺诈风险管理组织架构，明确职能部门、业务部门以及其他部门的职责分工和权限,确定欺诈风险报告路径；

（三）对重大欺诈风险事件或项目，根据董事会授权进行处置,必要时提交董事会审议；

（四）定期评估欺诈风险管理的总体状况并向董事会提交报告;

（五）建立和实施欺诈风险管理考核和问责机制;

（六）法律、法规规定的或董事会授予的其他职责。

第十一条 监事会（监事）应对董事会及管理层在欺诈风险管理中的履职情况进行监督评价。

第十二条 保险机构应当指定欺诈风险管理负责人（以下简称负责人），并以书面形式告知保监会。负责人应由能够承担欺诈风险管理责任的高级管理人员担任，职责包括：

（一）分解欺诈风险管理责任，明晰风险责任链条；

（二）组织落实风险管理措施与内控建设措施；

（三）监督欺诈风险管理制度和程序的实施；

（四）为保险机构欺诈风险管理战略、规划、政策和程序提出建议；

（五）审核反欺诈职能部门出具的欺诈风险年度报告等文件；

（六）向保监会报告，接受监管质询等。

保险机构应当为负责人履行职责提供必要的条件。负责人未能履行职责或者在履行职责过程中遇到困难的，应当向保监会提供书面说明。负责人因岗位或者工作变动不能继续履行职责的，保险机构应在10个工作日内另行指定负责人并向保监会报告变更。

第十三条 保险机构应在总部指定内设机构作为反欺诈职能部门，并设立专职的反欺诈管理岗位，负责欺诈风险管理措施的执行。反欺诈职能部门应当履行下列职责：

（一）拟定欺诈风险管理的具体政策、操作规程和操作标准，报董事会或管理层批准后执行；

（二）建立并组织实施欺诈风险识别、计量、评估、监测和报告流程；

（三）建立并管理反欺诈信息系统；

（四）组织开展反欺诈调查和风险排查；

（五）协调其他部门执行反欺诈操作规程；

（六）监测和分析欺诈风险管理情况，定期向公司管理层、董事会和保监会提交欺诈风险报告；

（七）提供反欺诈培训，开展反欺诈经验交流，建设欺诈风险管理文化，进行反欺诈宣传和教育；

（八）与欺诈风险管理相关的其他工作。

第十四条 保险机构应保障欺诈风险管理工作的有效开展，并配备适当的资源，包括但不限于提供必要的经费、设置必要的岗位、配备适当的人员、提供培训、赋予欺诈风险管理人员履行职务所必需的权限等。保险机构的其他部门应在职责范围内为反欺诈职能部门提供支持。

第十五条 保险省级机构应指定内设机构作为反欺诈职能部门，负责本地区欺诈风险管理措施的执行，并按照赔案数量、保费规模、风险特征、机构数量等指标配备一定比例的专职工作人员。保险省级机构应以书面形式将反欺诈组织架构和负责人告知所在地派出机构。

第十六条 保险机构应建立重大欺诈风险监测预警、报告、应急处置工作机制，明确不同层级的应急响应措施。

第十七条 保险机构应在综合考虑业务发展、技术更新及市场变化等因素的基础上对欺诈风险管理策略、制度和程序及时进行评估，并根据评估结果判断相关策略、制度和程序是否需要更新和修订。评估工作每年最少进行一次。

第二节 内部控制与信息系统

第十八条 保险机构应基于全面风险管理框架构建反欺诈管理体系，合理确定各项业务活动和管理活动的欺诈风险控制点，明确欺诈风险管理相关事项的审核部门和审批权限，执行标准统一的业务流程和管理流程，将欺诈风险管控覆盖到机构设立、产品开发、承保和核保、理赔管理、资金收付、单证管理、人员管理、中介及第三方外包服务等关键业务单元。

第十九条 保险机构在开发新产品、引入新技术手段、设立新机构和新业务部门前，应在可行性研究中充分评估其对欺诈风险产生的影响，制定相应欺诈风险管理措施，并根据需要及时进行调整。

第二十条 保险机构应将员工道德风险可能引发的职务欺诈作为欺诈风险管理的重要部分，营造诚信的企业文化,健全人员选任和在岗履职检查机制,明确岗位责任,设置内部控制和监督措施等。

第二十一条 保险机构应审慎选择中介业务合作对象或与保险业务相关的第三方外包服务商，重点关注对方的资质、财务状况、内部反欺诈制度和流程等。

第二十二条 保险机构应将欺诈风险管理纳入内部审计范围。内审部门应定期审查和评价欺诈风险管理体系的充分性和有效性，并向董事会报告评估结果。内部审计应涵盖欺诈风险管理的所有环节，包括但不限于以下内容：

（一）管理体系、内部控制制度和实施程序是否足以识别、计量、监测和控制欺诈风险；

（二）欺诈风险管理的信息系统是否完善；

（三）欺诈风险管理报告是否准确、及时、有效；

（四）相关机构、部门和人员是否严格执行既定的欺诈风险管理政策和程序。审计工作每年应至少进行一次。鼓励业务复杂程度较高和规模较大的保险机构委托专业机构对其欺诈风险管理体系定期进行审计和评价。

第二十三条 保险机构应当为有效地识别、计量、评估、监测、控制和报告欺诈风险建立信息系统或将现有信息系统嵌入相关功能，其功能至少应当包括：

（一）记录和处理与欺诈风险相关的数据；

（二）识别并报告疑似欺诈客户及交易；

（三）支持不同业务领域、业务类型欺诈风险的计量；

（四）采用定量标准和定性标准评估欺诈风险并进行风险评级，监测欺诈风险管理执行情况；

（五）为行业反欺诈共享平台和保险业征信系统提供有效数据和信息支持；

（六）提供欺诈风险信息，满足内部管理、监管报告、信息披露和共享要求。第二十四条 保险机构应对欺诈案件信息或疑似欺诈信息实行严格管理，保证数据安全性和完备性。反欺诈职能部门应制定欺诈或疑似欺诈信息的标准、信息类型，根据数据类型进行分级保存和管理，并准确传递给核保、核赔、审计等部门。

第二十五条 保险机构应依据保险业标准化和保险业务要素数据规范等规定的要求，建立基础数据质量管理和数据报送责任机制，确保欺诈风险管理相关数据的真实、完整、准确、规范。

第三节 欺诈风险识别、评估与应对

第二十六条 保险机构应建立欺诈风险识别机制，对关键业务单元面临的欺诈风险进行收集、发现、辨识和描述，形成风险清单。欺诈风险识别流程包括：

（一）监测关键的欺诈风险指标，收集风险信息；

（二）通过欺诈因子筛选、要素分析、风险调查等方法，发现风险因素；

（三）对识别出的风险因素按照损失事件、业务类别、风险成因、损失形态和后果严重程度等进行合理归类，形成风险清单，为风险分析提供依据。

第二十七条 保险机构应在风险识别的基础上，对欺诈风险发生的可能性和危害程度进行评估。欺诈风险评估基本流程包括：

（一）对识别出的欺诈风险的发生概率、频率、损失程度等因素进行综合分析；

（二）对应欺诈风险威胁，对公司制度、流程、内部控制中存在的薄弱点进行分析与评价；

（三）对公司已采取的风险控制措施进行分析与评价；

（四）依据欺诈风险计量的方法及风险等级评价原则，结合行业标准，确定风险的大小与等级；

（五）确定公司承受风险的能力；

（六）对公司欺诈管理投入的资源、经济效益做出总体评估，决定是否需要采取控制、缓释等相应措施。

第二十八条 保险机构应针对欺诈风险事件，综合考虑欺诈风险性质和危害程度、经营目标、风险承受能力和风险管理能力、法律法规规定及对保险行业的影响，选择合适的风险处置策略和工具，控制事件发展态势、弥补资产损失，妥善化解风险。

第二十九条 保险机构发现风险线索可能涉及多个案件或团伙欺诈的，应对线索进行串并，必要时应提请上级机构或总公司在全系统范围内进行审核与串并。涉及其他机构或其他地区的，应报请各地保险行业协会或反欺诈中心、中国保险行业协会对风险线索进行审核与串并。针对发现的趋势性、苗头性问题，各保险机构应积极组织开展风险排查，做好风险预警。

第三十条 各保险机构发现违法事实涉嫌犯罪需要依法追究刑事责任的，应及时向公安机关报案。保监会及其派出机构发现违法事实涉嫌犯罪需要依法追究刑事责任的，应依据案件线索移送的相关规定，及时向公安司法机关移送。

第三十一条 保险机构应当建立欺诈风险管理报告制度，明确报告的内容、频率、路径。保险机构应及时报送欺诈风险信息和报告,包括:

（一）欺诈案件和重大欺诈风险事件报告。对于已经由公安、司法机关接受处理的欺诈案件或危害特别大、影响范围特别广的欺诈事件，应根据保险案件相关的监管规定向保监会及其派出机构进行报告。

（二）欺诈线索报告。保险机构通过风险识别发现欺诈风险和线索，可能引发保险欺诈案件的，应依据相关规定及时向上级机构或保监会及其派出机构进行报告。

（三）欺诈风险定期报告。保险机构应定期分析、评估本机构的欺诈风险情况、风险管理状况及工作效果。保险法人机构应当于每年1月31日前向保监会报送上一年度欺诈风险报告。报告内容应包括但不限于以下内容：公司反欺诈风险管理设置和董事会、经营管理层履职情况；公司反欺诈制度、流程建设情况；反欺诈自主评估和审计结果；重大欺诈风险处置结果；其他相关情况等。保险分支机构按照派出机构的要求报送欺诈风险定期报告。

（四）涉及重大突发事件的，保险机构应当根据重大突发事件应急管理相关规定进行报告。

第三十二条 保险机构应定期分析欺诈风险趋势、欺诈手法、异动指标等，指标分析应包括：

（一）总体情况指标。反映在公司制度、流程、内部控制等方面欺诈风险应对能力的总体情况指标，包括欺诈案件占比、欺诈金额占比、欺诈案件的追诉率、反欺诈挽损比率等，用以衡量公司欺诈整体状况。

（二）分布特征指标。主要包括行为分布特征、险种分布特征、人员分布特征、地区分布特征、金额分布特征等，用以更好地制定欺诈风险的防范和识别措施，提升欺诈风险管理的经济效果。

（三）趋势性指标。将不同时期同类指标的历史数据进行比较，从而综合、直观地呈现欺诈风险的变化趋势和变化规律。

统计分析至少应每季度进行一次。

第三十三条 保险机构在依法合规前提下，可适当借助公估公司等机构力量开展反欺诈工作。

第四节 考核、宣传教育及举报

第三十四条 保险机构应针对欺诈风险管理建立明确的内部评价考核机制。 第三十五条 保险机构应当通过开展案例通报和警示宣传、发布风险提示等方式，提高保险消费者对欺诈的认识，增强保险消费者防范欺诈的意识和能力。

第三十六条 保险机构反欺诈职能部门应定期向公司管理人员和员工提供反欺诈培训，培训内容应包括公司内部反欺诈制度、操作流程、职业操守等，针对承担反欺诈职能的员工还应进行欺诈监测方法、欺诈手法、关键指标、内部报告等培训。

第三十七条 保险机构应当建立欺诈举报制度，向社会公众公布欺诈举报渠道、方式等,并采取保密措施保证举报信息不被泄露。

第三章 反欺诈监督管理与行业协作

第三十八条 保监会及其派出机构应当在行业反欺诈工作中承担以下职责：

（一）建立反欺诈监管框架，制定反欺诈监管制度；

（二）指导保险机构和行业组织防范和应对欺诈风险；

（三）审查和评估保险机构反欺诈工作；

（四）依据保险公司偿付能力监管规则中的风险综合评级规则，对保险机构欺诈风险进行评价和监管；

（五）通报欺诈案件、发布风险信息，定期对行业整体欺诈风险状况进行评估；

（六）推动建立行业合作平台，促进反欺诈协作；

（七）加强与其他行业主管部门、司法机关的合作、协调和信息交流；

（八）普及反欺诈知识，提高消费者对欺诈的认识。

第三十九条 保监会及其派出机构应定期对保险机构欺诈风险管理体系的健全性和有效性进行检查和评估，包括但不限于：

（一）对反欺诈监管规定的执行情况；

（二）内部欺诈风险管理制度的制定情况；

（三）欺诈风险管理组织架构的建立和人员履职情况；

（四）欺诈风险管理流程的完备性、可操作性和运行情况；

（五）反欺诈系统的建设和运行情况；

（六）欺诈风险报告情况；

（七）风险应对和处置情况。

保监会及其派出机构通过监管评级、风险提示、通报、约谈等方式对保险机构欺诈风险管理进行持续监管。

第四十条 保监会及其派出机构应致力于完善反欺诈协作配合机制，包括但不限于：

（一）健全与公安部门和司法机关的案件移交、联合执法机制，深化案件联合督办机制；

（二）将欺诈行政处罚、刑事处罚记录纳入企业个人信用记录和诚信档案，实行失信联合惩戒，提高打击欺诈行为的震慑力；

（三）完善与公安、司法、人民银行、工商等部门的案件信息和执法信息通报制度，加强信息共享和交流互训；

（四）会同有关部委推动反欺诈立法，协同司法机关完善惩治欺诈犯罪的司法解释，明确欺诈的认定标准和处理规范；

（五）探索建立与其他行业主管部门共同打击欺诈案件的联动机制；

（六）构建与港、澳、台地区的反欺诈合作机制，在信息查询通报、组织委托调查、调查程序与文书认证标准、开展技术交流等领域进行协作，并建立反欺诈工作的日常联络机制；

（七）推动国际合作。建立健全国际交流与合作的框架体系，指导行业组织加强与国际反欺诈组织的沟通联络，在跨境委托调查、提供司法协助、交流互访等方面开展反欺诈合作，形成打击跨境欺诈的工作机制。

第四十一条 保监会及其派出机构应指导保险机构、保险行业协会和保险学会深入开展行业合作，构建数据共享和欺诈风险信息互通机制，联合开展打击欺诈的行业行动，深化理论研究和学术交流，强化风险处置协作，协同推进反欺诈工作。

第四十二条 保险行业协会应在保监会及其派出机构的指导下，发挥行业自律作用，开展以下工作：

（一）建立反欺诈联席会议制度；

（二）建立欺诈风险警戒线标准和欺诈风险关键指标；

（三）组织欺诈案件协查和风险排查；

（四）通报欺诈案件、发布风险信息；

（五）推动行业数据及信息共享，组织建立反欺诈警示名单及不良记录清单等；

（六）加强与国际反保险欺诈组织的沟通联络；

（七）开展反欺诈培训、专题教育和公益宣传活动等。

第四十三条 派出机构应在保监会的领导下，指导辖区行业协会、保险分支机构根据实际情况健全反欺诈组织，如设立或与公安机关共同成立反欺诈中心、反保险欺诈办公室等，完善案件调查、移交立案、证据调取等机制。 第四十四条 中国保险信息技术有限公司应在保监会的指导下，探索建立多险种的反欺诈信息管理平台，充分发挥大数据平台集中管理优势，为保险行业欺诈风险的分析和预警监测提供支持。

第四章 附 则

第四十五条 本指引的配套应用指引另行制定。 第四十六条 本指引由保监会负责解释、修订。 第四十七条 本指引自2018年4月1日起施行。

第13篇：关于加强反保险欺诈工作的指导意见

中国保监会关于印发《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》的通

知

保监发〔2012〕69号

机关各部门、各保监局，中国保险行业协会，中国保险学会，各保险集团（控股）公司、保险公司、保险专业中介机构：

为保护保险消费者合法权益，切实防范化解保险欺诈风险，我会制定了《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》。现印发给你们，并就2012年下半年反保险欺诈工作重点通知如下：

一、健全组织体系。各保监局，各保险集团（控股）公司、保险公司、保险专业中介机构应明确反欺诈工作责任部门；中国保险行业协会组织建立理赔反欺诈联席会议制度，各保监局指导当地行业协会成立行业反欺诈组织。

二、建立制度机制。各保险集团（控股）公司、保险公司、保险专业中介机构应针对欺诈风险建立反欺诈制度机制。各保险集团（控股）公司、保险公司、全国性保险专业中介机构于12月底前将欺诈风险管理的专项制度建设计划报保监会；区域性保险专业中介机构报当地保监局。

三、加强宣传教育。各单位应加强与新闻媒体的沟通联系，采取多种形式开展反保险欺诈的公益宣传和专题教育，重视反欺诈专业人才培养，加强从业人员职业道德教育。

保险集团（控股）公司、再保险公司根据自身业务特点参照执行。

各单位在贯彻实施中如有问题或建议，请及时报告。

联 系 人：程静

联系电话：010－66286028

传 真：010－66288122

电子邮箱：fanqizha@circ.gov.cn

中国保险监督管理委员会

二○一二年八月六日

关于加强反保险欺诈工作的指导意见

为保护保险消费者合法权益，防范化解保险欺诈风险，严厉打击保险欺诈犯罪行为，现就加强反保险欺诈工作提出如下意见。

一、充分认识加强反保险欺诈工作的重要意义

保险欺诈，是指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为，主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和保险合同诈骗类等。保险欺诈行为不仅直接侵害了保险消费者利益、侵蚀了保险机构效益，而且间接推高了保险产品和保险服务的价格，损害了行业形象，破坏了市场秩序，动摇了行业健康、持续发展的基础。加强反保险欺诈工作有利于保护保险消费者权益、提高行业抗风险能力、提升企业核心竞争力和树立保险行业诚信经营的良好形象。

保监会历来重视反保险欺诈工作，成立了反保险欺诈的专门组织机构，探索建立了反保险欺诈的制度机制，指导相关保险机构将防范欺诈风险纳入风险防控体系，并通过开展打击“假机构、假保单、假赔案”、配合公安机关“破案会战”打击保险诈骗等专项行动，初步遏制了保险欺诈案件高发的势头，取得了一定成效。

随着保险业的发展，保险欺诈又呈现出一些新情况、新特点。全行业必须深刻认识加强反保险欺诈工作的重要意义，主动增强风险意识和责任意识，进一步完善体制机制，切实防范化解保险欺诈风险，全面推进反欺诈各项工作。

二、指导思想、基本原则和目标任务

（一）指导思想。以保护保险消费者合法权益为目的，以防范化解保险欺诈风险为目标，以行政执法与刑事执法联动机制为保障，组织动员各方力量，惩防结合，标本兼治，着力构建预防和处置保险欺诈行为的长效机制。

（二）基本原则。坚持健全长效机制与短期重点惩治并重；坚持内部管控与外部监管双管齐下；坚持行政执法与刑事司法协调配合；坚持多方参与，协同合作。

（三）目标任务。构建一个“政府主导、执法联动、公司为主、行业协作”四位一体的反保险欺诈工作体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈犯罪势头得到有效遏制，欺诈风险防范化解能力显著提升。

三、健全反保险欺诈制度体系

（一）健全反欺诈组织体系。各保监局应指定内设处室负责反欺诈工作。各保险公司、保险专业中介机构应在总部设立专门的部门或指定内设机构作为反欺诈职能部门；各省级分支机构应设立反欺诈岗位。行业协会应建立反欺诈专业委员会。

（二）完善反欺诈技术规范。保监会组织行业制定出台反保险欺诈指引，统一反欺诈技术标准和操作规范。行业协会指导建立欺诈风险警戒线标准和关键指标。

（三）建立欺诈风险报告和通报制度。保险机构应定期分析、评估欺诈风险，并向监管部门报送欺诈风险年度报告。监管机构和行业协会应根据市场情况及时通报欺诈案件、发布风险信息。

四、严厉打击各类保险欺诈行为

全行业应畅通举报投诉渠道，及时发现各类保险欺诈违法犯罪行为；建立欺诈案件调查和协查制度，积极配合公安部门和司法机关做好案件查处；严格落实责任追究和案件移送制度。重点打击以下三类欺诈行为：

（一）保险金诈骗类欺诈行为。包括：故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故，或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。

（二）非法经营保险业务类欺诈行为。包括：非法设立保险公司、非法设立保险中介机构，设立虚假的保险机构网站，假冒保险公司名义设立微博、发送短信开展业务，非法开展商业保险业务、非法经营保险中介业务，以及销售境外保险公司保单等行为。

（三）保险合同诈骗类欺诈行为。包括：销售非法设立的保险公司的保单、假冒保险公司名义制售假保单、伪造或变造保险公司单证或印章等材料欺骗消费者，以及利用保险单证、以高息为诱饵的非法集资等行为。

五、提高欺诈风险管理能力

（一）将反欺诈工作纳入全面风险管理体系。各保险公司、保险专业中介机构应制定与业务种类、规模以及性质相适应的欺诈风险管理制度。各保险机构应加强反欺诈工作的内部审计和监督检查，强化内控执行力。

（二）增强公司治理层面的责任意识。各保险公司、保险专业中介机构应明确欺诈风险管理由公司董事会负最终责任，高级管理层负管理责任，监事会履行监督职责，提高公司治理层面的风险意识。

（三）防范交易对手欺诈风险。保险机构应审慎选择中介业务合作对象或第三方外包服务商，重点关注交易对手的合法资质、财务状况、内部反欺诈制度和流程规定等。

六、强化反保险欺诈监管机制

（一）开展反欺诈检查。各级监管机构应定期检查保险机构反欺诈组织体系、制度建设和执行情况，增强欺诈风险管理的有效性。

（二）做好欺诈风险监测和预警。各级监管机构应监测行业欺诈风险状况，开展欺诈风险预警，及时披露欺诈风险。

（三）加强欺诈风险的后续跟踪管理。各级监管机构应依法责令欺诈风险管理体系存在严重缺陷的保险机构限期整改，督促保险机构完善反欺诈工作机制。

七、建立行业反欺诈合作平台

（一）研究开发反欺诈信息系统。各保险公司应为欺诈风险的识别、计量、监测和控制建立信息系统，确保及时、准确地提供欺诈风险信息，以满足内部管理、监管报告、信息披露和行业共享的要求。

（二）建立行业反欺诈信息平台。行业协会应组织搭建反欺诈信息平台，指导行业建立反欺诈数据库，开展欺诈风险信息共享。各保险机构为行业反欺诈信息平台提供有效数据支持。

（三）建立反欺诈专项资金。行业协会应为打击欺诈活动建立专项资金，用于打击保险欺诈犯罪为目的的欺诈风险管理、举报奖励、专业培训、警示宣传以及反欺诈基础设施建设等活动。

八、完善反保险欺诈协作配合机制

（一）强化联合执法。各级监管机构应健全与公安部门和司法机关的案件移交、联合执法机制，建立案件联合督办机制。探索建立与医疗卫生部门共同打击医疗健康保险骗赔案件的联动机制。

（二）加强信息互通。各级监管机构应完善与司法及公安、人民银行、工商等部门的案件信息和执法信息通报制度，加强交流互训。

（三）完善法律体系。保监会应会同有关部委推动立法、司法机关完善惩治保险欺诈犯罪的立法、司法解释，明确保险欺诈行为的认定标准和处理规范。

九、加强研究、交流与宣传教育

（一）加强理论研究。保险学会、行业协会应加强欺诈风险的理论研究和学术交流，探索适合行业发展实际的经验和规律。

（二）推进国际合作。中国保险行业协会在保监会的指导下，建立健全国际交流与合作的框架体系，加强与国际反保险欺诈组织的沟通联络，在跨境委托调查、提供司法协助、交流互访等方面开展反欺诈合作，形成打击跨境保险欺诈的工作机制。

（三）强化宣传教育。各单位应组织开展反保险欺诈的专题教育和公益宣传活动，增强消费者反欺诈意识和能力。

十、构建反保险欺诈长效机制

（一）高度重视，加强领导。反保险欺诈工作涉及面广、头绪多、任务重，各单位要高度重视，切实加强组织领导。要纳入重点工作统筹考虑，加大反欺诈的资源投入，精心组织，加强指导。

（二）周密规划，注重实效。各单位要根据本意见，尽快制定反欺诈工作的具体实施方案，明确责任部门、责任人和阶段性工作任务。各保险机构要及时向监管机构和行业协会汇报工作进展情况。

（三）惩防并举，标本兼治。反保险欺诈是一项长期而艰巨的工作，既要坚持依法惩处，更要注重预防。要深入分析各类欺诈违法犯罪行为产生的原因，查找保险经营和监管的制度、体制、机制方面的不足，从源头上治理欺诈行为。

第14篇：理赔反欺诈专项工作

车险理赔反欺诈专项工作方案

近年来，保险欺诈问题日益突出，严重影响了公司车险业务的健康发展。公司系统上下采取了一系列措施防范和打击车险虚假赔案，取得了一定效果，但保险欺诈所造成的超赔问题还十分突出。为将车险理赔反欺诈工作提升到一个新的高度，总公司在全系统内召开了反欺诈专项会议。根据会议精神，本着“短期有效、长期有利”的原则，公司决定在全系统全面推进车险理赔反欺诈专项工作（以下简称“专项工作”），特制定本工作方案。

一、组织领导

（一）成立公司专项工作领导小组。郭生臣副总裁任领导小组组长，总公司理赔管理部、车辆保险部、法律部、监察审计部主要负责人任小组成员。

（二）成立公司专项工作执行小组。执行小组由总公司理赔管理部谷伟总经理担任组长，由总公司、分公司相关业务骨干担任小组成员。

（三）各省分公司成立专项工作办公室，统筹负责当地行动开展。办公室由分公司主要负责人或分管车险理赔的副总经理任主任，分公司理赔管理部、车辆保险部等相关部门负责人及业务骨干担任成员。办公室应根据总公司要求制

定当地的工作方案，组织领导行动开展，上报相关数据及信息。

二、工作目标

（一）在短期时间内，在全公司乃至全行业范围掀起反保险欺诈行动热潮，引起社会各界的广泛重视，震慑违法犯罪分子。

（二）以各省级分公司为单位，集中调查疑点案件、打击欺诈分子和团伙，完成总公司布置的反欺诈工作任务。

（三）建立公司长期有效的车险理赔反欺诈体系，将反欺诈工作纳入公司理赔核心类工作范畴。

三、近期重点工作任务

专项工作要按照 “办实事，有实效”的要求，各省级分公司在近期须抓好以下几项重点工作：

（一）加强与公、检、法机关合作，从快、从严打击保险欺诈行为

各省级分公司要在所辖范围内组织落实与公、检、法机关的合作，对第一阶段已经查清、查明的违法犯罪行为，力争从快、从严地追究违法者刑事责任。对保险欺诈行为起到强有力的震慑作用。

（二）联合同业公司，加大行业内协同打假力度

要充分发挥公司在行业内的领导地位，积极协调、推动、联络同业公司，加大公司间的信息交流和沟通，建立行业内的协同打假机制，加大行业内协同打假力度。

（三）加大宣传力度，将车险理赔反欺诈工作推向新的高潮

1、在营业场所制作并悬挂“开展车险理赔反欺诈专项工作，切实保护保险消费者权益”的横幅、发放宣传材料；

2、对于第一阶段打假的成果、典型案例以及对于不法分子的处罚结果进行宣传报道，对不法分子进一步起到威慑作用；

3、对损害被保险人利益的保险欺诈行为进行重点宣传，突出开展专项工作的目的是保护消费者合法权益，从而赢得社会公众对反欺诈工作的支持和响应。通过宣传，力争形成社会公众共同参与打假，使得制假、造假行为无处藏身的社会良好氛围。

通过上述宣传工作，再次掀起专项工作的高潮。

（四）深化检查，保证不走过场

各省级分公司在认真总结第一阶段打击假赔案工作的基础上，通过跨地区的交叉检查、省级分公司集中检查等方式，进一步深化检查，加大打击力度。保证打假不走过场。尤其对于第一阶段打假效果不显著，且赔付率居高不下的分支机构，应作为此次开展专项活动的重点地区。

（五）进一步加大对重点案件、重点环节的检查力度

1、各省级分公司参考总公司设定的风险要素，结合本地区的情况，通过IT系统进行案件数据提取，锁定目标案件，集中力量进行检查；

2、从财务付款端入手，通过赔款支付对象、赔款流向等关键信息，发现问题，倒查赔案；

3、从2009年12月31日起，对出险时间在晚10：00至凌晨6：00，估损金额在1万元以上的案件，必须进行100%的第一现场查勘；

4、各分公司应对一个保单年度内出险5次以上（含5次）且赔付率高于200%的保单所涉及赔案提取清单进行逐笔复查；对起保2个月内有效立案件数在3次以上的，且车龄在1年以上的保单提取清单进行逐笔复查；

5、对2009年1月1日以后出险的，出险时间距离保单起保日期在15天以内的盗抢险案件，必须根据清单逐笔进行案件调查并形成报告；

6、对车龄在3年以上的车身划痕险案件逐笔复查；

7、各省级分公司重点检查直接理赔费用、间接理赔费用列支情况，对于明显超出正常范围的费用支出，要一查到底。

（七）各省级分公司和地市级分公司应对外公布反欺诈工作举报电话和举报邮箱，并指定专人负责电话、邮件的筛查和核实。对于实名举报的，必须开展调查并出具调查报告。

四、近期重点工作安排

（一）工作方案确定阶段（2009年12月）

总公司制定专项工作方案。各省级分公司应按照工作方案的要求制定本地区工作方案和配套的实施细则。

（二）集中打击阶段（2009年12月至2010年上半年） 按照工作方案要求针对符合特定标准的案件进行集中调查，完成此次专项工作的短期工作任务。

（三）总结验收阶段（2010年7月）

总公司将对各省级分公司开展情况和取得成果进行集中验收，并根据验收结果和统计数据评选专项行动的先进单位和个人。

同时，公司将根据实际效果将此次专项工作中的一些举措固化为长期工作内容。

五、建立“专项工作”的长效机制

各省级分公司要在近期重点工作取得成果的基础上，着力构建“一支专门队伍，五项管理机制”，逐步建立公司车险理赔反欺诈体系。

（一）逐步建立反欺诈专门队伍

各省级分公司应根据当地人员情况，抽调反欺诈业务骨干组成反欺诈专业队伍。该队伍的主要任务是：对业务处理过程中发现的可疑赔案进行反欺诈调查；委托外部机构对可

疑赔案进行调查，负责与外部反欺诈机构的合作；负责与公安执法机构和司法机关的长期合作，设置专门的联络人。

（二）建立反欺诈预防查处机制

一是建立事前预防机制。加强公司管控水平，堵塞制度流程漏洞，减少不法分子可乘之机；加强欺诈典型案例的警示教育工作，提高被保险人的守法和自我保护意识，提高理赔队伍的守纪和责任意识；加强业务技能培训，提高理赔关键环节岗位人员的风险识别能力。二是建立事中打击处理机制。针对各类不同的保险欺诈行为，增强承保端与理赔端的信息互动与共享，增加资源投入，加大对可疑案件分类调查力度和打击力度。三是建立事后赔案复查机制。利用IT技术，通过系统对符合设定条件的赔案进行定期复查，挤压赔案水分；不断提高反欺诈的技术手段，创新和丰富反欺诈的工作方法，提高工作效率。

（三）建立可疑赔案筛查机制

为了有效地发现可疑赔案，快速处理正常赔案，公司将制定赔案可疑性评估、识别标准，将依托新车险理赔系统功能，开发反欺诈案件评估、识别、处理模块。在系统中设置可疑案件赋分表，根据评分结果将案件划分为不同等级，对具有欺诈嫌疑的案件实施分类查处。

各省级分公司应根据当地欺诈案件的特点，制定本地欺诈案件评估识别标准并编制可疑案件赋分表。赋分表采取百分制，基本格式可参考《车险理赔反欺诈工作指引》中的相关内容。

（四）建立反欺诈外部合作机制

车险反欺诈是一项复杂的社会工程，除了本公司内部力量外，还需要外部机构的合作和支持。车险反欺诈主要涉及的外部机构有同业保险公司、公安司法机关、专业调查机构、法律服务机构、高等院校、科研机构和专业技术机构。

车险理赔反欺诈需要与政府主管部门、公安司法机关密切合作，不断提高反欺诈的公信力和执行力。同时，应全面开展与外部调查机构的合作，逐步建立全国性和地区性的外部合作体系。

1、各省级分公司与公安司法机关建立联合工作机制，有条件的地区建立反欺诈联合行动办公室。

2、建立与公安司法机关的定期信息沟通机制。

3、总公司选择较强实力、反欺诈调查经验比较丰富的外部调查机构开展合作，委托其对全国范围的疑难案件进行专业调查并出具报告。

4、各省级分公司应按照总公司确定的标准选择当地调查机构开展合作，为建立覆盖全国的调查合作网络奠定基础。

（五）建立反欺诈内部奖励机制

成功的反欺诈工作可为公司挽回大量的经济损失，是公司盈利能力建设的重要手段，加之反欺诈工作内容复杂，矛盾冲突激烈，危险性程度较高。公司将逐步建立反欺诈奖励制度，对反欺诈工作先进单位和个人进行表彰和奖励。

各省级分公司根据实际情况，由理赔部门会同财务等部门，制定考核奖励办法。

（六）建立反欺诈信息共享机制

各分支机构要定期上报本单位开展反欺诈工作的进展情况，汇总上报反欺诈工作的典型案例，定期上报反欺诈案件的数据统计。上级公司对所辖机构反欺诈工作应进行及时的业务指导和定期的督导评价。总公司将汇总整理分公司上报的信息，定期发布反欺诈工作简报。

各分支机构要联合同业公司逐步建立反欺诈信息共享平台；加强与政府主管部门、公安司法机构的信息沟通与合作；通过社会中介调查机构，及时收集保险欺诈典型案件与发展动向；探索与国内外研究机构合作，提高反欺诈工作研究分析水平；逐步建立反欺诈信息支持系统，共享典型案例、工作经验。

第15篇：云南省医疗保险反欺诈管理办法

云南省医疗保险反欺诈管理办法

(2014年2月14日通过，现予公布，自2014年5月10日起施行)

云南省人力资源和社会保障厅 云南省发展改革委 云 南 省 公 安 厅 云 南 省 财 政 厅 云 南 省 卫 生 厅 云南省食品药品监督管理局

第一条 为了加强医疗保险基金征缴和使用管理，严厉查处医疗保险欺诈行为，确保医疗保险基金的安全、合法、有效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《劳动保障监察条例》等相关法律法规规定，结合本省实际，制定本办法。

第二条 本办法所称医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为。

本办法所称医疗保险反欺诈，是指社会保险、发展改革、公安、财政、卫生、食品药品监管等相关行政管理部门依法对医疗保险欺诈行为进行防范、调查、处理的行为。 本办法所称医疗保险反欺诈工作人员是指社会保险行政部门中具备行政执法资格，持有行政执法证件的工作人员。

1 第三条 本省行政区域内的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、各种补充医疗保险、离休干部医疗保障等医疗保险反欺诈工作，适用本办法。

第四条 医疗保险反欺诈工作应当遵循客观、公平、公正、合法的原则。

第五条 省、州(市)、县(市、区)社会保险行政部门以及发展改革、公安、财政、卫生、食品药品监管等相关行政部门分级负责全省医疗保险反欺诈工作。

社会保险行政部门在医疗保险反欺诈工作中应当履行以下职责：

(一)指导、协调医疗保险反欺诈工作;(二)受理医疗保险欺诈行为的举报、投诉; (三)查处医疗保险欺诈行为; (四)移交应当由其他相关职能部门处理的医疗保险欺诈案件; (五)奖励举报人; (六)对用人单位参加医疗保险和参保人员享受医疗保险待遇的情况进行监督检查;

(七)对定点医疗机构、定点零售药店等医疗保险定点服务机构进行监督检查;(八)聘请社会中介机构对被调查对象的财务状况、工资支付、缴纳医疗保险费等情况进行审计;聘请医疗专家或者具有资

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[1]质的鉴定机构、专业人员对被调查对象的医疗行为、标准提出咨询建议。

发展改革、公安、财政、卫生、食品药品监管等部门按照各自职能，加强对医疗保险欺诈行为的监管，协助社会保险行政部门追回被骗取的医疗保险基金。

监察机关对社会保险等各相关政府职能部门及其工作人员在医疗保险反欺诈工作中履行职责的情况进行监督检查。

第六条 医疗保险基金征缴环节中，缴费单位和个人以逃避缴费义务为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为属欺诈行为：

(一)伪造、变造社会保险登记证的;(二)不如实申报用工人数、缴费工资及其他资料的; (三)伪造、变造、故意毁灭与医疗保险缴费有关的账册、材料或者不设账册，致使医疗保险缴费基数无法确定的; (四)其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。

第七条 医疗保险基金支付环节中，单位和个人以骗取医疗保险待遇为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为属欺诈行为：

(一)将本人身份证明以及社会保障卡转借他人违规使用的 (二)冒用他人身份证明或者社会保障卡违规使用的 (三)伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书和医疗费票据的;

3 (四)隐瞒、编造入院的真实原因办理虚假住院的; (五)其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。

第八条 定点医疗机构以骗取医疗保险待遇为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为属欺诈行为： (一)允许或者诱导非参保人以参保人名义住院的; (二)将应当由参保人员自付、自费的医疗费用申报医疗保险统筹基金支付的; (三)提供虚假疾病诊断证明办理住院的; (四)不确认参保人员身份或者病情，将门诊病人挂名住院或者冒名住院的; (五)向参保人提供不必要或者过度医疗服务的; (六)将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的; (七)协助参保人员套取医疗保险个人帐户基金或者统筹基金的; (八)擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为; (九)将非医疗保险的病种、药品、诊疗项目、医疗服务设施，以及保健品、食品、生活用品等替换成医疗保险病种、药品、诊疗项目和医疗服务设施列入医疗保险支付范围，套取医疗保险基金的; (十)弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金

4 (十一)其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。

第九条 定点零售药店以骗取医疗保险待遇为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为属欺诈行为： (一)为参保人员变现医保卡内个人帐户资金的; (二)为非定点零售药店销售药品，代刷医保卡的; (三)直接或者变相刷医保卡销售食品、化妆品、生活用品和其他未纳入医疗保险范围的物品以及器材的; (四)参保人员用医保卡购药的价格高于用现金购药价格的; (五)弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险个人帐户基金的; (六)其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。

第十条 医疗保险经办机构认为定点医疗机构、定点零售药店或者参保人员申请医疗保险待遇时涉嫌欺诈的，应当在收到医疗保险待遇申请之日起15个工作日内进行书面核查，核查后认为欺诈事实存在的，应当在5个工作日内向社会保险行政部门移送相关证据材料，由社会保险行政部门根据相关规定进行查处。

第十一条 社会保险行政部门对检查发现或者接到举报投诉的涉嫌医疗保险欺诈案件，有权要求相关单位和当事人提供相关的资料和报表，认为需要进行调查处理的，应当及时立案。

第十二条 医疗保险反欺诈工作人员在调查涉嫌医疗保

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[1]险欺诈案件时，可以采取下列方式

(一)进入有关生产经营场所就调查事项询问有关人员;(二)要求当事人提供有关的财务帐表、职工档案、医疗文书、费用票据等资料，并作出解释和说明; (三)采取查阅、记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料; (四)封存可能被转移、隐匿或灭失的资料; (五)法律法规规定的其他调查方式。

医疗保险反欺诈工作人员调查的涉嫌医疗保险欺诈案件与本人或者其近亲属有直接利害关系的，应当回避。

第十三条 社会保险行政部门对涉嫌医疗保险欺诈的案件，应当自立案之日起60个工作日内办结。情况复杂的，经社会保险行政部门负责人批准可延长30个工作日。

第十四条 社会保险行政部门调查后认为需要移交其他相关政府职能部门处理的案件，应当及时移交。相关政府职能部门依法处理后，应当将处理情况反馈社会保险行政部门。

第十五条 公民、法人和其他组织有权对医疗保险欺诈行为进行举报和投诉。

第十六条 举报案件经查证属实的，社会保险行政部门应当对署名举报人予以奖励。

同一案件有两个或者两个以上举报人的，以第一举报人为奖励对象。

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[1]第十七条 举报奖励依照下列程序进行： (一)社会保险行政部门对举报情况进行调查核实; (二)社会保险行政部门发放奖金; (三)举报人自收到奖励通知之日起30日内未领取奖金的，视为放弃奖励。

第十八条 举报奖励标准：

(一)举报案件涉及金额10000元以下的，奖励500元;(二)举报案件涉及金额10000元至20000元以下的，奖励1000元; (三)举报案件涉及金额20000元至40000元以下的，奖励1500元;

(四)举报案件涉及金额40000元以上的，按涉及金额的5%进行奖励，最高奖励额度不超过10000元。

第十九条 社会保险行政部门及其相关工作人员在受理、办理举报案件时，应当遵守下列规定：

(一)不得泄露举报人的姓名、单位、住址等情况;(二)不得向被调查单位或者被调查人出示举报材料; (三)宣传报道和奖励举报人员，未征得举报人同意的，不得以明示或者暗示方式公开举报人的姓名和单位等信息。

第二十条 公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中有欺诈行为的，

7 由社会保险行政部门根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规规定，依法予以处理。

当事人有权进行陈述、申辩，并依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第二十一条 有欺诈行为被取消定点资格的医疗保险服务机构，由社会保险行政部门向社会公告。

第二十二条 医疗保险反欺诈工作人员在医疗保险反欺诈工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由监察机关依法予以处理;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十三条 医疗保险反欺诈罚没收入要及时足额缴入同级国库，纳入预算管理，严禁坐收坐支和截留挪用。 医疗保险反欺诈工作经费和举报奖励经费，由同级财政根据反欺诈工作开展情况，通过部门预算从反欺诈罚没收入中统筹安排。

第二十四条 工伤保险和生育保险医疗费用反欺诈管理参照本办法执行。

第二十五条 本办法自2014年5月10日起施行。

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第16篇：中国保险行业反欺诈指引

反保险欺诈指引

（讨论稿）

目录 第一章 总则

第二章 欺诈风险管理体系 第三章 机构和人员

第四章 预防、发现和处臵欺诈风险 第五章 反欺诈监管 第六章 附则

第一章 总则

第一条 [目的]为加强保险业欺诈风险管理，有效防范和化解欺诈风险，根据《中华人民共和国保险法》等法律法规，参照国际保险监督官协会《预防、发现和纠正保险欺诈》制定本指引。

第二条 [保险欺诈]本指引所称保险欺诈是指行为人假借保险名义或利用保险合同，对保险消费者、保险公司实施欺瞒、诱骗，以获取不当或非法利益的行为。包括：非法经营保险业务或非法设立保险机构、保险诈骗以及利用保险单证进行合同诈骗、非法集资等。

第三条 [适用范围]本指引适用于在中华人民共和国境内依法设立的保险机构、保险中介公司。

第四条 [监管权限]中国保监会根据《中华人民共和国保险法》和国务院授权，对保险机构进行欺诈风险监管。中

共45条

4条 3条 6条 21条 9条 2条 国保监会派出机构在中国保监会授权范围内履行监管职责。

第二章 欺诈风险管理体系

第五条 [欺诈风险]本指引所称欺诈风险是指欺诈实施者利用欺诈机会进行欺诈活动，给保险行业造成经济或声誉损失的风险。

第六条 [基本要素]保险机构应按照本指引的要求，研究制定与机构规模、业务性质和复杂性相适应的欺诈风险管理体系。欺诈风险管理体系应包含以下基本要素：

（1）董事会对欺诈风险的控制；

（2）高层管理人员在欺诈风险管理中应尽的职责； （3）组织架构的安排；

（4）欺诈风险发现、识别、预警和控制的制度、流程； （5）处臵欺诈风险事件的制度流程及重大欺诈风险事项的应急预案；

（6）欺诈风险监测和评估的技术标准。

第七条 [风险管理框架]本着“公司为主、积极协作、加强监管”的原则，建立健全行业反保险欺诈体系。

保险公司和保险中介公司要根据经营情况和特点，尽快建立反保险欺诈的组织体系和运作机制；行业协会统筹制定行业反欺诈的操作标准和信息共享平台；监管机构加强对反欺诈的监管，对市场欺诈风险进行监测、评估。

第三章 机构和人员

2 第八条 [专业组织]保险机构应建立开放的反欺诈理念，积极参与行业反欺诈组织的建设，为反欺诈组织输送专业人才和提供资源、技术支持。

第九条 [责任]保险机构欺诈风险管理由董事会负最终责任，高级管理层直接领导，反欺诈部门统筹安排欺诈风险管理体系，相关职能部门密切配合反欺诈部门开展工作。保险机构未设董事会的，经营管理层负最终责任。

第十条 [董事会]公司董事会应重视欺诈风险管控，并承担保险公司欺诈风险管理的最终责任。主要职责包括：

（1）审批、制定与公司战略目标一致的欺诈风险管理战略规划和政策；

（2）监督欺诈风险管理执行的有效性，审议高级管理层关于欺诈风险管理的职责和权限，确保公司欺诈风险控制在其容忍度范围之内；

（3）审议风险管理委员会提交的欺诈风险年度报告； （4）审议内部审计部门或审计委员会提交的反欺诈执行情况报告。

第十一条 [高管]保险机构的高级管理层负责执行董事会批准的欺诈风险管理战略、总体政策及体系。主要职责包括：

（1）在欺诈风险的日常管理方面，对董事会负最终责任；

（2）根据董事会制定的欺诈风险管理战略及总体政策，负责制定、定期审查和监督执行欺诈风险管理的政策、程序和具体的操作规程，并定期向董事会提交欺诈风险总体情况的报告；

3 （3）全面掌握本公司欺诈风险管理的总体状况，特别是各项重大的欺诈风险事件或项目；

（4）明确界定各部门的欺诈风险管理职责以及欺诈风险报告的内容、频率、路径，督促各部门切实履行欺诈风险管理职责，以确保欺诈风险管理体系的正常运行；

（5）为欺诈风险管理配备适当的资源，包括但不限于提供必要的经费、设臵必要的岗位、配备合格的人员、为欺诈风险管理人员提供培训、赋予欺诈风险管理人员履行职务所必需的权限等；

（6）及时对欺诈风险管理体系进行检查和修订，以便有效地应对由于内部程序漏洞、产品缺陷、业务活动、信息系统和其他因素发生变化所造成的欺诈风险损失事件。

第十二条 [管理部门]保险公司和保险中介公司应设立专门的部门或者指定内设机构作为反欺诈职能部门，负责欺诈风险管理体系的建立和执行。指定内设机构作为反欺诈职能部门的，应当设立专门的反欺诈岗位。

反欺诈职能部门应当履行下列职责：

（1）拟定公司欺诈风险管理的政策、规划和操作规程，向董事会或管理层报告；

（2）建立并组织实施识别、化解欺诈风险（含内部控制措施）的方法和监测评估欺诈风险的标准以及欺诈风险报告程序；

（3）组织开展反欺诈调查，协调其他部门执行反欺诈具体操作流程，建立并管理反欺诈信息系统；

（4）定期检查和分析各业务部门欺诈风险体系管理情况；

4 （5）负责为董事会、高管层以及其他部门提供反欺诈培训和培养反欺诈专业人才，开展反欺诈经验交流；

（6）负责公司风险状况内部通报、反欺诈信息报送和参与实施行业间反欺诈信息共享等项目；

（7）定期向公司董事会、行业协会和监管部门提交欺诈风险报告。

第十三条 [内部配合]保险机构核保、核赔、信息科技、人力资源等部门应在涉及其职责和专长的业务范围内给予欺诈管理部门应有的资源和支持。

第四章 预防、发现与处臵欺诈风险

第十四条 [欺诈风险管理政策]保险公司应制定与业务种类、规模以及性质相适应的欺诈风险管理政策，并应将反欺诈内控制度和流程覆盖到以下环节： （1）产品开发；

（2）承保和核保；

（3）员工的招聘和离职管理； （4）中介及第三方外包服务； （5）理赔管理。

第十五条 [欺诈信息管理]保险公司应对欺诈或疑似信息和案件实行严格管理，保证数据的安全性和完备性，并能准确的传递给核保、核赔、审计等部门。

欺诈管理部门应制定欺诈或疑似欺诈信息的标准、信息类型等，根据数据类型进行分级保存和管理。

5 第十六条 [信息系统]各保险机构应当为欺诈风险的识别、计量、监测和控制建立完备、可靠的反欺诈信息系统，其功能至少应当包括：

（1）识别并报告疑似欺诈客户及交易；

（2）支持不同业务领域、业务类型欺诈风险的计量； （3）采用数据驱动型的定量标准和典型案例驱动型的定性标准，评估欺诈风险并进行风险评级，监测欺诈风险管理执行情况；

（4）及时、准确地为行业反欺诈共享平台和保险业征信系统提供有效支持；

（5）准确、及时、持续、完整地提供欺诈风险管理信息，满足内部管理、监管报告、信息披露和共享要求。

第十七条 [欺诈风险监测]保险机构应建立欺诈风险监测机制，科学设臵欺诈风险监测指标和监测警戒线等，综合评价监测数据。欺诈风险监测的内容应包括：可疑欺诈类型、可疑欺诈信息级别、事项等。

第十八条 [举报与保密]保险机构应当建立欺诈举报制度，并采取有效保密措施保证举报信息不被泄露。

第十九条 [报告]保险机构应当根据欺诈风险监测的信息，分析危害程度，及时发出预警，并按规定向上级机构、业务主管部门、保险行业协会和中国保监会或其派出机构报告。未经批准，任何人员不得擅自对外披露欺诈信息。对外发布的信息内容应当真实、准确，无误导性陈述。

第二十条 [处臵]保险机构应当在欺诈行为发生时，根据欺诈行为的危害程度，采取终止交易、控制事件发展态势、弥补资产损失和移送公安司法部门等措施。

6 第二十一条 [自主评估]欺诈风险管理部门应定期分析欺诈风险趋势、欺诈手法、异动指标等，对本公司的欺诈风险状况、制度流程的评估应至少每年一次。根据风险分析和评估的结果对公司内部控制制度和流程进行调整和更新。

第二十二条 [宣传]保险机构应当定期整理欺诈风险监测结果，结合欺诈风险检测结果，通过开展案例通报、在保险单证上印制“欺诈是犯罪”等警示宣传，强化消费者反欺诈意识。

第二十三条 [培训]反欺诈管理部门应定期向公司员工提供反欺诈培训，包括初任培训和后续教育。

董事、高管及普通员工的教育培训应包括：公司内部反欺诈制度、流程有关规定、职业操守以及疑似欺诈报告等内容。针对负责不同业务职能部门的董事、高管，销售、核保核赔、内审等岗位的员工，反欺诈部门还应提供：欺诈监测方法、欺诈手法、关键指标以及内部报告等培训内容。

第二十四条 [信息共享]保险机构之间应建立欺诈风险信息共享机制，共享信息包括营销员的不良记录、理赔申请人，受益人，中介机构和其他第三方的欺诈信息等。

第二十五条 [外包管理]保险公司在选择中介业务机构和第三方外包服务商时，应将机构的合法资质、财务状况、内部反欺诈制度和流程规定等作为关键因素考虑，但不得将反欺诈管理责任外包。

第二十六条 [诚信承诺]保险中介机构应在与保险机构开展业务前，在业务协议中承诺遵守保险机构反欺诈制度，在业务环节严格执行欺诈风险警戒标准，遵守诚实守信

7 承诺。

第二十七条 [尽职义务]保险中介机构应尽职履行发现和报告欺诈风险的义务，参与保险机构反欺诈信息平台的动态维护，帮助保险机构有效监测、识别潜在风险交易对手。

第二十八条 [内部管理]保险中介机构应全面梳理公司内部管控制度，将反欺诈制度嵌入员工管理、财务业务管控流程，促进中介机构内部管理和欺诈风险管理有机结合。

第二十九条 [持续教育]保险中介机构应将反保险欺诈作为高管和员工持续教育的核心内容之一，每年应明确反欺诈培训的具体方案，并根据工作实际进行动态调整和演练，确保反欺诈持续教育的针对性。

第三十条 [专业组织]保险行业协会应统筹建立统一的行业反欺诈组织，培育专业人才培训和反欺诈专业考试，并聘请具有相关资质的委员、专家对反欺诈工作进行统一规划和管理。

第三十一条 [标准制定]中国保险行业协会应提高反欺诈标准化水平，建立统一的欺诈风险警戒线标准和关键指标，明确风险评估方法及对应的风险控制措施。

第三十二条 [行业信息平台]中国保险行业协会负责制定行业反欺诈技术标准和组织行业建立反欺诈信息平台。

第三十三条 [考试]行业协会应定期举行理赔管理考试，保险公司理赔部门及涉及理赔环节的第三方机构应当参加考试，主要考察保险公司在充分利用承保、理赔信息开展反欺诈工作的能力和评估理赔工作的质量。

第三十四条 [研究与交流]中国保险学会应推动反欺

8 诈学术研究，加强行业反欺诈交流活动，提高行业反欺诈研究水平。

第五章 反欺诈监管

第三十五条 [权限]中国保监会及其派出机构依法对保险机构实施反欺诈监管，保险公司、及其分支机构或者其从业人员违反本指引，由中国保监会及其派出机构依照相关法规查处；涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究其刑事责任。

第三十六条 [报备]保险公司应将关于欺诈风险管控的操作流程和制度报中国保监会备案。

第三十七条 [年度报告]保险公司及其分支机构定期应向中国保监会及派出机构报送欺诈风险年度报告。报告内容应包括但不限于以下内容：

（1）公司反欺诈风险管理设臵和董事会、经营管理层履职情况；

（2）公司反欺诈制度、流程建设情况； （3）反欺诈自主评估和审计结果； （4）重大欺诈风险处臵结果； （5）其他相关情况。

第三十八条 [欺诈风险评估与披露]保监会及其派出机构将保险机构欺诈风险管理情况纳入监管框架，对保险机构欺诈风险管理的有效性进行评估和适当公布。

第三十九条 [资质审核]保监会及其派出机构在审核保险机构设立、参股、收购境内外机构的申请，股东资质、董事及高管任职资格时，应将欺诈风险管理状况和不良欺诈

9 记录作为重要考虑因素。

第四十条 [反欺诈检查]中国保监会及其派出机构应当对保险公司欺诈风险状况进行动态监测和评估，并定期对保险公司欺诈风险管理的操作流程和制度进行监督检查，其主要内容有：

（1）欺诈风险管理体系的健全性和履职情况； （2）欺诈风险管理相关制度和流程控制的完备性、可操作性以及执行情况；

（3）欺诈风险处臵的及时性和有效性；

（4）监测和报告欺诈风险的方法，包括欺诈风险关键指标和欺诈风险损失数据；

（5）欺诈风险管理程序中的内控、检查和内审程序； （6）计提的抵御欺诈风险所需资本的充足水平； （7）欺诈风险管理的其他情况。

第四十一条 [整改与处罚]保险监管部门对欺诈风险管理体系存在严重缺陷的保险公司、保险中介公司进行纠正整改和对其实施处罚。

第四十二条 [合作]保险监管部门应当在其职责范围内，加强与国内外监管机构、司法机关等单位的合作，推动反欺诈法制建设。

第四十三条 [信息交流]保险监管部门应在其内部指派一名反欺诈联络员，负责建立和促进反欺诈信息交流以及与国际反保险欺诈组织的沟通。

第六章 附则

10 第四十四条 本指引由中国保监会负责解释、修订。 第四十五条 本指引自颁发之日起施行。

第17篇：保险公司保险欺诈风险管理办法

XXXX保险股份有限公司 保险欺诈风险管理办法

第一章 总则

第一条 为提升XXXX保险股份有限公司（以下简称公司）风险管理能力，有效防范和化解保险欺诈风险，根据《中华人民共和国保险法》和中国保监会《反保险欺诈指引》等法律规章，制定本办法。

第二条 本办法所称保险欺诈，是指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的保险金诈骗类欺诈行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。

本办法所称保险欺诈风险（以下简称欺诈风险）是指欺诈实施者进行欺诈活动，给公司、保险消费者及社会公众造成经济损失或其他损失的风险。

欺诈风险管理包括风险识别与评估、监测与计量、处置与报告。

第二章 总体规划与政策

第三条 公司欺诈风险管理的总体规划是：

欺诈风险管理是公司风险管理的重要组成部分。公司通过建

立欺诈风险管理框架，构建由董事会负最终责任、总经理室负实施责任、监事会监督评价、欺诈风险管理负责人直接领导、反保险欺诈（以下简称反欺诈）职能部门组织推动、内部审计职能部门定期审计、相关部门具体落实的欺诈风险管理体系，不断建立健全内控制度，明确职责分工，细化操作规程，强化贯彻执行，提高信息化水平，有效管理公司欺诈风险。

第四条 公司欺诈风险管理的总体政策是：

在公司风险管理总体框架下，围绕公司的经营战略和业务特点，以风险为导向，通过健全内控制度，明确职责分工，细化操作规程，强化贯彻执行，提高信息化水平，建立欺诈风险管理体系，采用恰当的风险管理方法和手段，对欺诈风险进行识别与评估、监测与计量、处置与报告，以零容忍的态度，切实有效防范欺诈风险，保护保险消费者和公司合法权益，促进公司持续健康发展。

第三章 管理机构及职责分工

第五条 公司董事会承担欺诈风险管理的最终责任。主要职责包括：

（一）确定欺诈风险管理战略规划和总体政策；

（二）审定欺诈风险管理的基本制度；

（三）监督欺诈风险管理制度执行有效性；

（四）审议管理层提交的欺诈风险管理报告；

（五）根据内部审计结果调整和完善欺诈风险管理政策，监督管理层整改；

（六）审议涉及欺诈风险管理的其他重大事项；

（七）法律、法规规定的其他职责。

在本办法修订前，董事会授权审计与风险管理委员会履行上述第

（三）、

（四）、

（五）、

（六）项欺诈风险管理职责。

第六条 公司总经理室承担欺诈风险管理的实施责任，主要职责包括：

（一）制定欺诈风险管理战略规划和总体政策，报董事会批准后执行；

（二）制定欺诈风险管理制度，报董事会批准后执行；

（三）建立欺诈风险管理组织架构，明确职能部门、业务部门以及其他部门的职责分工和权限,确定欺诈风险报告路径；

（四）对重大欺诈风险事件或项目进行处置,必要时提交董事会审议；

（五）定期评估欺诈风险管理的总体状况并向董事会提交报告;

（六）建立和实施欺诈风险管理考核和问责机制;

（七）法律、法规规定的或董事会授予的其他职责。第七条 公司监事会对董事会及管理层在欺诈风险管理中的履职情况进行监督评价。

第八条 公司指定合规负责人为欺诈风险管理负责人（以下

简称负责人），主要职责包括：

（一）分解欺诈风险管理责任，明晰风险责任链条；

（二）组织落实风险管理措施与内控建设措施；

（三）监督欺诈风险管理制度和程序的实施；

（四）为公司欺诈风险管理战略、规划、政策和程序提出建议；

（五）审核反欺诈职能部门出具的欺诈风险年度报告等文件；

（六）向保监会报告，接受监管质询等。

公司应当将指定负责人的情况书面报告保监会。负责人未能履行职责或者在履行职责过程中遇到困难的，应当向保监会提供书面说明。负责人因岗位或者工作变动不能继续履行职责的，公司应在10个工作日内另行指定负责人并向保监会报告变更。

第九条 公司指定风险管理及合规部作为反欺诈职能部门，设立专职的反欺诈管理岗位，组织推动公司欺诈风险管理工作。反欺诈职能部门应当履行下列职责：

（一）拟定公司欺诈风险管理战略规划、总体政策、基本制度，报董事会批准后执行；

（二）协调相关部门拟定欺诈风险管理的具体政策、操作规程和操作标准，报总经理室批准后执行；

（三）协调相关部门设计欺诈风险标准和建立欺诈风险识别、计量、评估、监测和报告流程；

（四）协调相关部门将现有信息系统嵌入欺诈风险识别、计 量、评估、监测、控制和报告功能；

（五）协调其他部门执行反欺诈操作规程；

（六）监测和分析欺诈风险管理情况，定期向公司管理层、董事会和保监会提交欺诈风险报告；

（七）牵头组织反欺诈培训，开展反欺诈经验交流，建设欺诈风险管理文化，进行反欺诈宣传和教育；

（八）牵头负责欺诈风险外部报告；

（九）负责对接内部审计职能部门做好欺诈风险管理内部审计工作；

（十）总经理室交办的其他欺诈风险管理工作。

第十条 各分公司应根据实际情况指定内设机构作为反欺诈职能部门，负责本地区欺诈风险管理措施的执行，并按照赔案数量、保费规模、风险特征、机构数量等指标明确反欺诈专岗或兼岗人员。各分公司应当以书面形式将反欺诈组织架构和负责人报告当地保险监管机构。

第十一条 公司运营管理部工作职责包括：

（一）牵头建立并实施公司欺诈风险识别机制，设计欺诈风险指标，对关键业务单元面临的欺诈风险进行收集、发现、辨识和描述，形成风险清单；

（二）牵头建立实施公司欺诈风险评估机制，在风险识别的基础上，对欺诈风险发生的可能性和危害程度进行评估；

（三）牵头制定并执行标准统一的业务操作规程，将欺诈风

险管控覆盖到机构设立、产品开发、承保和核保、理赔管理、资金收付、单证管理、人员管理、中介合作及保险业务相关的第三方外包服务等关键业务单元；

（四）定期开展欺诈风险指标分析；

（五）建立欺诈风险内部报告机制，明确欺诈风险以及反欺诈有关信息的报送路径、频率和流程；

（六）做好单证管理、承保核保、理赔管理、与保险业务相关的第三方外包服务等领域欺诈风险管理工作；

（七）建立欺诈举报制度；

（八）组织开展反欺诈调查和风险排查；

（九）牵头组织开展反欺诈宣传；

（十）制定欺诈或疑似欺诈信息的标准、信息类型，根据数据类型进行分级保存和管理；

（十一）依据保险业标准化和保险业务要素数据规范等规定的要求，建立基础数据质量管理和数据报送责任机制，确保欺诈风险管理相关数据的真实、完整、准确、规范；

（十二）总经理室交办的其他欺诈风险管理工作。第十二条 公司运营技术部的工作职责是牵头将现有各信息系统嵌入反欺诈相关功能，确保实现欺诈风险的有效识别、计量、评估、监测、控制和报告。

第十三条 公司业务拓展部的工作职责是负责业务拓展、中介合作过程中的欺诈风险管理工作，根据欺诈风险管理要求完善 业务拓展制度、流程，并在选择中介业务合作对象时要重点关注对方的资质、财务状况、内部反欺诈制度和流程。

第十四条 公司人力资源部负责人员管理领域欺诈风险管理工作，主要工作职责包括：

（一）针对欺诈风险管理建立明确的内部评价考核机制；

（二）加强员工职业道德培训，营造诚信的企业文化；

（三）在员工入职前遴选和在岗履职检查中应设置相应的欺诈风险评估内容；

（四）对可能涉及到欺诈的敏感岗位，应明确岗位职责和反欺诈责任，并实行流程监控、定期轮岗和强制休假等制度防范欺诈风险；

（五）协助开展反欺诈培训；

（六）做好反欺诈工作人力保障服务。

第十五条 公司产品精算部负责产品开发领域欺诈风险管理工作，建立产品开发环节欺诈风险管理机制，在产品开发可行性研究中充分评估其对欺诈风险产生的影响，从前端产品开发环节提高公司欺诈风险管理能力。

第十六条 公司财务部负责资金收付环节欺诈风险管理，建立健全资金收付操作规程，有效防范欺诈风险。

第十七条 公司战略企划部负责在设立新机构和新业务部门前做好欺诈风险管理的可行性研究，充分评估其对欺诈风险管理产生的影响。

第十八条 公司办公室负责保险欺诈类声誉风险识别、监测、报告和处置。

第十九条 公司定期开展欺诈风险管理内部审计，定期审查和评价欺诈风险管理体系的充分性和有效性，并向董事会报告评估结果。审计工作每年至少进行一次，且应涵盖欺诈风险管理的所有环节，包括但不限于以下内容：

（一）管理体系、内部控制制度和实施程序是否足以识别、计量、监测和控制欺诈风险；

（二）欺诈风险管理的信息系统是否完善；

（三）欺诈风险管理报告是否准确、及时、有效；

（四）相关机构、部门和人员是否严格执行既定的欺诈风险管理政策和程序。

第四章 欺诈风险识别与评估

第二十条 欺诈风险识别流程包括：

（一）监测关键的欺诈风险指标，收集风险信息；

（二）通过欺诈因子筛选、要素分析、风险调查等方法，发现风险因素；

（三）对识别出的风险因素按照损失事件、业务类别、风险成因、损失形态和后果严重程度等进行合理归类，形成风险清单，为风险分析提供依据。

第二十一条 欺诈风险评估基本流程包括：

（一）对识别出的欺诈风险的发生概率、频率、损失程度等因素进行综合分析；

（二）对应欺诈风险威胁，对公司制度、流程、内部控制中存在的薄弱点进行分析与评价；

（三）对公司已采取的风险控制措施进行分析与评价；

（四）依据欺诈风险计量的方法及风险等级评价原则，结合行业标准，确定风险的大小与等级；

（五）确定公司承受风险的能力；

（六）对公司欺诈管理投入的资源、经济效益做出总体评估，决定是否需要采取控制、缓释等相应措施。

第五章 欺诈风险处置与报告

第二十二条 公司针对欺诈风险的类别和性质制定相应的风险处置措施。制定风险控制措施时应综合考虑欺诈风险性质和危害程度、经营目标、风险承受能力和风险管理能力、法律法规规定及对公司和行业的影响，选择合适的风险处置策略和工具，控制事件发展态势、弥补资产损失，妥善化解风险。

第二十三条 公司可采取的风险控制措施包括但不限于：

（一）反欺诈内部立案调查；

（二）发布书面风险提示、培训与宣导等；

（三）进行持续关注，并根据后续风险情况调整相应的控制措施；

（四）改进、优化、完善有关制度、流程和系统设置；

（五）根据欺诈行为的具体情节，采取与被保险人或受益人协商减损、拒绝赔偿或给付保险金，以及移送司法部门等措施。

第二十四条 各分公司在处置风险过程中，发现风险线索可能涉及多个案件或团伙欺诈的，应对线索进行串并，必要时应提请总公司在全公司范围内进行审核与串并。涉及其他机构或其他地区的，应报请各地保险行业协会或反欺诈中心、中国保险行业协会对风险线索进行审核与串并。针对发现的趋势性、苗头性问题，各分公司应积极组织开展风险排查，做好风险预警。

第二十五条 各分公司在采取风险处置措施的同时，有初步证据证明可能涉及刑事犯罪的，应立即书面向总公司报告，在收到总公司批复后移交司法机关。

第二十六条 公司风险管理及合规部牵头负责欺诈风险信息和报告的对外报送。包括:

（一）欺诈案件和重大欺诈风险事件报告。对于已经由公安、司法机关接受处理的欺诈案件或危害特别大、影响范围特别广的欺诈事件，应根据保险案件相关的监管规定向保监会及其派出机构进行报告。

（二）欺诈线索报告。通过风险识别发现欺诈风险和线索，可能引发保险欺诈案件的，应依据相关规定及时向保监会及其派出机构进行报告。

（三）欺诈风险定期报告。公司应定期分析、评估本机构的 欺诈风险情况、风险管理状况及工作效果。公司应当于每年1月31日前向保监会报送上一年度欺诈风险报告。报告内容应包括但不限于以下内容：公司反欺诈风险管理设置和董事会、经营管理层履职情况；公司反欺诈制度、流程建设情况；反欺诈自主评估和审计结果；重大欺诈风险处置结果；其他相关情况等。各分公司按照保监会派出机构的要求报送欺诈风险定期报告。

（四）涉及重大突发事件的，公司应当根据重大突发事件应急管理相关规定进行报告；

（五）及时向保监会报告欺诈风险管理负责人指定和变动情况。

第六章 宣传培训与统计分析

第二十七条 公司每年至少开展一次反欺诈宣传。通过汇总整理反欺诈案例和反欺诈成果，开展案例通报、警示宣传、发布风险提示、印制风险提示语等措施定期进行反欺诈宣导，提高保险消费者对欺诈的认识，增强保险消费者防范欺诈的意识和能力。

第二十八条 公司每年至少开展一次反欺诈培训。针对普通员工的培训应包括有关保险欺诈的法律责任、公司内部反欺诈制度和流程、员工职业操守、疑似欺诈报告以及欺诈案例等内容。针对承担反欺诈职能的员工还应进行欺诈监测方法、欺诈手法、关键指标、内部报告等培训。

第二十九条 公司应每季度分析欺诈风险趋势、欺诈手法、

异动指标等，指标分析应包括：

（一）总体情况指标。反映在公司制度、流程、内部控制等方面欺诈风险应对能力的总体情况指标，包括欺诈案件占比、欺诈金额占比、欺诈案件的追诉率、反欺诈挽损比率等，用以衡量公司欺诈整体状况。

（二）分布特征指标。主要包括行为分布特征、险种分布特征、人员分布特征、地区分布特征、金额分布特征等，用以更好地制定欺诈风险的防范和识别措施，提升欺诈风险管理的经济效果。

（三）趋势性指标。将不同时期同类指标的历史数据进行比较，从而综合、直观地呈现欺诈风险的变化趋势和变化规律。

第三十条 公司通过将现有核心业务、财务等信息系统嵌入相关功能，实现有效识别、计量、评估、监测、控制和报告欺诈风险。其功能至少应当包括：

（一）记录和处理与欺诈风险相关的数据；

（二）识别并报告疑似欺诈客户及交易；

（三）支持不同业务领域、业务类型欺诈风险的计量；

（四）采用定量标准和定性标准评估欺诈风险并进行风险评级，监测欺诈风险管理执行情况；

（五）为行业反欺诈共享平台和保险业征信系统提供有效数据和信息支持；

（六）提供欺诈风险信息，满足内部管理、监管报告、信息 披露和共享要求。

第三十一条 公司建立欺诈举报制度，并通过官网对外公布举报渠道、方式等，并采取保密措施保证举报信息不被泄露。

第七章 责任追究

第三十二条 发生保险欺诈案件的，按公司问责管理规定追究相关人员责任。欺诈案件涉嫌违法犯罪的，应移交司法机关处理。

第三十三条 因反欺诈工作组织落实不力或报告不符合要求而违反相关法律法规、监管规定，致公司遭受监管处罚或造成较大合规风险隐患的，公司按问责管理的相关规定对有关机构及负责人予以处罚。

第八章 附则

第三十四条 各分公司应根据所在地监管规定和本办法，制定实施细则，并报总公司备案。

第三十五条 本办法由XXXX保险股份有限公司负责解释和修订，自印发之日起施行。

第18篇：保险欺诈和应对措施

论保险欺诈的种类、原因、应对措施

保险作为现代社会的一种经济补偿形式，对维护社会稳定、促进国民经济健康发展具有十分重要的作用。保险既是社会的稳定器，又是社会的助动器。从世界范围看，社会整体保险意识提高，社会对保险的依赖程度越来越高，保险业己与银行、证券并列成为当代金融业的三大支柱。尽管我国的保险业起步较晚，发展相对比较滞后，但自1979年我国保险业务恢复以来，我国的保险业取得了迅速的发展。保险行业保持了30％以上的年均增长速度，保费收入的增长速度在20多年里每年都超过了GDP的增长速度，尤其是近几年更是呈现出高速增长的势头。可以说，保险市场作为我国新兴市场一分子，伴随着中国经济的异军突起，是我国国民经济中发展最快的行业之一，也是世界上发展最快的保险市场。

然而，在我国保险业取得如此骄人成绩的同时，保险欺诈现象亦呈上升趋势，并成为当前保险业发展的最大威胁之一。据《中国保险报》报道，我国保险公司开办的某些险种因被欺诈导致的赔款支出最高可达保费收入的50％，全部业务被欺诈导致的赔款支出估计约为10％．30％，由于有一部分保险欺诈行为没有被发现，所以实际的被欺诈金额更高。保险欺诈的频繁发生，已对保险业的健康发展造成严重威胁。保险欺诈行为不仅会使保险公司和投保人、被保险人的利益受损，同时会影响保险公司业务的开展，更为重要的是，在保险欺诈中受到最大伤害的将是整个社会的诚信体系和正常的公共社会秩序。

随着我国保险市场的发展，保险骗赔现象层出不穷，增加了保险公司的经营风险。而产生保险欺诈这一负面效应，我认为有以下2个主要原因： ①是不良动机者恶意利用保险内在运行机理的特殊性质。保险运行的基本原理是组织社会千家万户、各行各业的忧虑者，分险种类别组合成各个基本同质的群体，并按各类风险出险率以及损失平均值计收保险费，从而筹集起相当规模的保险基金，用以补偿或给付少数遭受灾难者，实现“一人困难，众人分担”，这本是极有意义之事。然而保险对个别投保人或被保险人而言，其交付的保险费是很小一部分，而一旦发生保险事故则可获得众人的帮助，最终可获取莫大数额的保险金。保险制度的这一运行机制特点不可否认会被不良用心投保人恶意利用，企图谋骗保险金。马克思曾经说过，如果有300％的利润， 就会有人铤而走险，敢冒上绞刑架的危险。事实也正如此，保险发展的历史表明从近代人身保险制度诞生的第一年起就发生了这类风险。而保险业也正是在与保险欺诈的斗争中发展、繁荣和普及壮大的。

②是市场经济条件下还不能消除经济犯罪。保险是商品经济的产物，并伴随商品经济的发展而发展。在此经济背景下，保险才得以积累起全社会范围的基金规模，才得以具备足够抵御不可抗力可保风险 的偿付力，为人们提供丰富多样的保障。而随着保险事业的发展，险种的增多以及保险金额的迅速提高，保险欺诈一旦得逞的诱惑力更大。况且商品经济条件下人们的价值观念和社会的法制建设都还未能达到消除经济犯罪的地步，保险欺诈也基本呈现逐步增多的趋势。

一、骗赔案件的种类

1.投保人、被保险人故意隐瞒真实情况，诱使保险人承保，而后伺机骗取保险金。如已发现或确诊严重疾病和不治之症，却故意隐瞒不作申报，竭力建立保险合同关系；已办好住院手续而后投保疾病保险，不作如实告知；已发生保险事故再行投保，并伺机等待恶劣气候，擅改事故发生日期等等。

2.不具有可保利益投保，未经被保险人同意，私下投保以死亡为给付保险金条件的合同，或未经被保险人书面同意认可保险金额，甚至篡改保险金额骗赔，如未婚夫妻投保以死亡为给付保险金条件的保险，有的还蓄意涂改保险金额，而后制造意外事故，加害被保险人，骗取保险金。 3.故意制造损失和意外事故。有的企业经营亏损，却故意高额投保，并在保险期间纵火，或造成机动车辆损毁；有的被保险人乘暴雨之机有意将滞销商品浸湿，企图以保险赔偿金弥补经营亏损。人身险中投保人或受益人故意杀害被保险人，或伪装第三者杀人和自然死亡，或伪装交通事故和其它意外事故死亡；有的被保险人自残，或除外责任期后自杀谋取保险金。

4.故意扩大损失程度。保险标的遭遇保险责任范围内的部分损失，被保险人不仅不积极施救，而且还故意将库存积压品损毁，企图获取更多赔偿金；有的投保健康险，虽已痊愈仍不肯出院，诈领额外保险金和医疗补贴。

5.故意虚构保险标的，捏造保险事故，谎称发生了保险事故。投保人以无经济利益的他人车辆、财物虚报为己有经济利益的标的投保，或将其它非保险标的损毁伪装成保险标的损失，或将他人尸体混充为被保险人尸体，或伪装自杀等手法骗赔。

6.伪造、变造与保险事故有关的证明资料和其他证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明资料，或者编造虚假的事故原因。如虚列损失清单，伪造死亡证明，伪报失窃物品数量和价格；被保险人自然死亡伪称意外事故死亡，谋取双倍保险金。 而国内保险欺诈的种类主要表现为：

①制造假象，将无端“损失”转化成保险损失

②超额保险

③重复保险

④伪造或夸大损失

⑤伪造投保和出险时间

二、预防保险骗赔的对策

一直以来，骗赔就是影响保险业发展的恶疾。骗赔提高了保险公司的赔付率，增加了保险公司的经营风险。要防范骗赔案件的发生，保险公司就必须强化承保理赔机制，完善各项理赔管理环节，把被动的“事后控制”转变为主动的“事前预防”，尤其对疑难赔案，要充分发挥保险公司与公安检察等机关建立的联络机制的作用，加大对骗赔案件的调查、侦破和打击力度，真正对骗赔者构成威慑。投保人和被保险人要树立正确的参保观念，切不可怀有投机心理。同时，有关职能部门也要严把各个关口，不为骗赔者提供便利。

应对骗赔案件的有效措施包括以下几方面：

一、对保险公司内部防治保险欺诈的建议

保险公司应该充分认识到保险欺诈的危害性，把保险欺诈风险纳入整个经营 重要环节加以管理。

1、加强核保检验工作，提高承保质量

加强承保前的风险评估，提高承保质量，是防止保险欺诈发生的第一道防线。当投保人提出投保申请后，保险人应严格审查申请书中所填写的各项内容和与保险标的有关的各种证明材料。保险人还应认真把握好以下几点：

第一，保险标的与投保人是否具有可保利益。可保利益是指投保人或被保险 人对保险标的所具有的法律上承认的经济利益，这种经济利益因保险标的完好、健在而存在，因保险标的损毁、伤害而受损。保险人在承保之初认真审核投保人对保险标的是否存在可保利益，对保险人做出正确的承保结论具有十分重要的意义。

第二，保险需求的合理性。保险需求是在一定时期内，个人或单位对保险保 障有经济能力的有效需求，也是保险市场得以存在的基本条件，人们对保险的需求实际上是对安全，稳定和秩序的需要。

第三，对容易产生道德风险的险种，保险人在审核时要格外谨慎。

2、建立科学的理赔程序，保证保险信息的真实性和充分性

建立科学的理赔程序，是防止道德风险，杜绝欺诈行为发生的重要环节。保险公司可以从以下几方面入手，加强理赔管理：

第一，迅速反应，现场勘查。保险人在接到被保险人关于保险事故发生的通 知后，应尽快地进行现场查勘，弄清保险事故发生的原因和损失情况。勘查受损的实际情况，可以威慑住原本拥有信息优势潜在欺诈人。

第二，提高理赔调查人员素质。增强理赔调查人员拒腐防变的能力，同时加 强理赔工作人员的业务培训，培养既懂保险，又懂医学、法律的复合型人才。第三，建立理赔制度，实行理赔监督。建立起理赔制度，保险公司的各级理赔人员必须严格按照规定的程序和权限进行理赔，每一起理赔都必须经过主管领导或上级公司的审批，必要时还应经过专家论证。

二、对外部防治保险欺诈的建议

保险欺诈的防治是一项系统工程，不仅要从保险公司内部着手加以控制，还需要外界各方面的努力，为防治保险欺诈提供一个良好的环境。

1、加强保险法制建设

社会经济和保险业的快速发展对法制建设提出了新的更高要求，亟待在民法 和刑法的基础上，尽快完善保险相关法律法规。

2、加大对保险欺诈案件的打击力度

尽管保险欺诈越来越猖獗，但是当事人被司法机关处罚或定罪的很少。这一 方面与我国保险欺诈法律法规不够完善有关系，另一方面，也是由于司法人员在执法时存在执法不严的问题。执法人员在处理保险欺诈案件时，应与保险公司内部人员互相配合，加强部门联动，根据相应的法律规定，有法可依，有法必依，执法必严，违法必究，使防治保险欺诈的工作能得到有效的保证。

3、加强反保险欺诈的宣传教育 投保人进行欺诈与否，通常受到社会地位、家庭背景、是非观以及伦理或宗 教的影响。我国在宣传反保险欺诈知识及提示保险消费者如何保护自己方面所做的工作，可谓乏善可陈。由于我国人民特殊的国民心理，总认为交了保费而没有发生赔案，没有得到赔款有点吃亏，因此对保险欺诈不是深恶痛绝而是采取一种宽容的姿态。事实上，保险赔款是来源于广大保险消费者所缴纳的保险费，保险欺诈无疑会增加保险公司的保险赔付。为了避免自身的经营风险，保险公司只能将损失转嫁给广大的投保人，保险公司支付的保险欺诈赔款最终会通过提高保险费率的形式分摊到所有消费该险种的保险消费者身上。保险欺诈损害的其实是众多诚实保险消费者的利益。

总之，保险欺诈的防治是一项系统工程，不仅要从保险公司内部着手加以控制，还需要外界各方面的努力，一起为防治保险欺诈提供一个良好的环境。

第19篇：车险领域反保险欺诈犯罪的难点与对策

车险领域反保险欺诈犯罪的难点与对策

车险领域反保险欺诈犯罪工作已经受到财险公司内部和社会各界关注，但是关于车险领域的反保险欺诈犯罪的实践理论研究却存在一定的滞后，本文从车险领域保险欺诈犯罪的特点、车险领域保险欺诈犯罪行为的主要类型、车险保险欺诈行为出现的新动向、车辆领域反保险欺诈工作面临的困难和问题、车险领域反保险欺诈的主要措施等五个方面简析目前险领域反保险欺诈犯罪难点问题及对策，旨在为反保险欺诈犯罪工作建言献策。

□葛朝阳

车险领域保险欺诈犯罪仅为保险诈骗犯罪的一大类型，随着我国成为世界第一大汽车大国来临，车险已成为商业财险公司的龙头险种，车险保费收入已占到各家财险公司全险种保费收入80%以上，由于车险社会覆盖面广，社会影响大，对经营财险的财险公司尤为重要，车险领域反保险欺诈犯罪工作也越来越受到财险公司内部和社会各界关注。但是，关于车险领域的反保险欺诈犯罪的实践理论研究却存在一定的滞后，原因在于：一是车险蓬勃发展才是近二十年来，时间较短，在车险欺诈犯罪方面，取得和积累的案例和司法经验还不多；二是虽然我国法治进程不断加快，但是机动车辆保险这一经济领域对法律工作者来说仍非法学研究的热点，法律工作者对这一领域涉足不深。同时，从事机动车辆保险的保险从业人员由于不具备丰富的法律学识，虽然从事丰富复杂的反保险欺诈犯罪的实践工作，但是不能进行系统性、合法理的总结和提炼，升华到法学理论层面。有感于此，笔者对部分车险领域反保险欺诈犯罪难点问题及对策简析如下：

一、车险领域保险欺诈犯罪的特点

1.违法犯罪主体多样，主要是投保人、被保险人、交通事故或保险事故中受害、受损的第三者，保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人、维修保险车辆的维修人员，而损失金额较大的涉及车辆碰撞的案件多为汽车修理业内人员所为。2.主观方面多为直接故意，被保险人、投保人大多出于个人利益的考虑，致使道德失衡，诱发道德风险，骗取保险赔款；而受损的第三者多因被保险人侵权，认为侵权人应赔偿其因事故造成的一切损失，或利用自己的优势地位，伪造虚假单据和证明材料，夸大损失程度；维修保险车辆的维修人员利用与客户的修理合同关系，人为扩大保险损失或精心策划、制造虚假保险事故，通过财险公司理赔，非法获取维修利润。3.客观方面表现为采取虚构保险标的、保险事故或者制造保险事故等方法，骗取保险人的保险金，数额较大的行为。

二、车险领域保险欺诈犯罪行为的主要类型

1.实施先出险、后投保或后加保其他以前未投保险种行为，骗取保险赔款的；2.伪造虚假单据和证明材料，夸大人身损害程度或搭车看病，骗取保险赔款的；3.移花接木，假借他人牌照，故意造成保险人对保险标的物的认定错误，骗取保险赔款的；4.隐瞒事实，伪造事故现场，谎称保险责任事故，骗取保险赔款的；5.故意制造事故，骗取保险赔款，骗取保险赔款的；6.保险车辆私下转让或因民事、经济纠纷被利害关系人占有，而以全车被盗抢为由骗取保险赔款的；7.空车套贷，空车投保，诈骗银行贷款，恶意向保险人转嫁贷款风险的；8.通过处理人伤的案件的“黄牛党”，故意夸大人身损害程度，通过伪造、变造证据，捏造事实、恶意串通等手段，恶意提起民事诉讼，欺骗司法审判机关，骗取保险赔款的；9.利用财险公司之间信息不对称，对实施保险诈骗的车辆在多家财险公司重复投保商业车险，违反损失补偿原则，以同一事故、同一损失向多家财险公司索赔，骗取保险赔款的。

三、车险领域保险欺诈行为出现的新动向 1.存有欺诈可能的客户在保险标的选择上多选择老旧进口车型，在承保时故意不告知保险标的实际交易价格，利用展业人员多收保费的心理，故意以高于保险标的实际交易价格几倍甚至几十倍的金额投保。一种方法是在一年保险期内故意制造多起保险事故，在材料费上做文章，取得多次保险赔款，积小赢为大赢。另一种方法是故意制造保险标的全损事故，利用出险时实际价值难以确定这一制约因素，通过谈判、诉讼手段，从中获得不当利益。

2.在作案险种上，从过去的多选择车损险作案转化为在交强险、商业第三者责任险上作案。如保险诈骗犯罪分子可选择一台老旧货车为保险标的物，故意伪造多起该老旧货车负全部责任或主要责任的双车碰撞或多车碰撞保险事故，利用交强险、商业第三者责任险在多次赔付后，责任限额不变的特点，在该老旧货车的交强险、商业第三者责任险项下索赔，获取保险赔款。

3.在办理保险时往往采用挂靠行政事业、企业单位的方式，在保险合同上掩盖保险标的的归属，少缴保险费；同时，出险后，让保险人认为保险标的为行政事业、企业单位车辆，而放松警觉，导致欺诈容易得手。

四、车辆领域反保险欺诈工作面临的困难和问题

1.根据罪刑法定的原则，刑事法律相关规定存在一定的欠缺，难以对欺诈金额较小的保险欺诈行为进行规制。《刑法》第183条、第198条、第266条和《关于严惩破坏金融秩序犯罪活动的决定》中关于对金融诈骗罪和破坏金融管理秩序罪的有关规定，刑法虽然对保险诈骗罪与诈骗罪的犯罪主体（保险诈骗罪的犯罪主体为投保人、被保险人、受益人、保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人，修理人员人员实施保险欺诈行为的应以诈骗罪定罪量刑）、起刑点金额（保险诈骗罪为10000元，诈骗罪为2000元）有明确规定，但保险理赔的实践证明，保险诈骗罪的起刑点过高，难以对投保人、被保险人的诈骗行为进行打击。同时，对保险诈骗罪与诈骗罪未遂与既遂的认定，普遍认为犯罪嫌疑人通过实施诈骗，未获得财物，应认定为未遂，而未遂犯可以从轻或减轻处罚，这样，在一定程度上限制打击保险欺诈犯罪的力度，致使许多犯罪嫌疑人因保险诈骗未遂而得不到应有的惩罚，由于违法犯罪的成本太低，保险欺诈愈演愈烈，尤其缺乏立法保障，财险公司只能在保险欺诈面前无奈、被动的防御。另外，罪与非罪、罪名认定上还存在一些灰色地带。如投保人实施的先出险、后投保欺诈行为，有观点认为该行为不属于《刑法》第一百九十八条规定的：“投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因”这一情形，而属于合同诈骗罪，原因在于机动车辆保险合同是附期限的合同，保险人仅对保险合同期限内的保险事故承担保险责任，而投保人、被保险人将保险期限外的事故故意报案称发生在保险合同期限内，来骗取保险赔款。此行为更加符合合同诈骗罪的犯罪行为特征，笔者也倾向认同这一观点。

2.法律难以赋予财险公司理赔人员侦查的权利，加之理赔人员缺乏调查取证技能的专业培训，致使无法取证或者取证不合法，难以作为证据使用，更谈不上举证，使财险公司望“证”兴叹。实践证明，不少案件的举证不足，关键是涉案初期，就没有按照法律要求的规定办事，等到诉讼举证时，环境、条件已被破坏，给诈骗活动留下了一定的空间。

3.投保人、被保险人、受益人和受损的第三者的信用缺失直接导致保险欺诈行为的产生，让财险公司与被保险人之间平等公平的合同关系变得复杂，财险公司考虑到今天欺诈者是昨天的客户，或许会成为明天的客户，对其欺诈行为的处理让财险公司为难。4.社会各界力量难以联动，也是制约反保险欺诈的一个重要原因。以打击汽车盗抢为例，甘肃省兰州市成立了反盗车大队，而许多地方并未成立专门打击车辆盗窃的公安队伍。但是兰州反盗车大队也常因警力、经费的不足，难以扩大战果。

5.财险公司业内联防机制亟待建立完善。目前，在财险公司同业间缺乏有效沟通的情况下，特别是第三者车损由哪家财险公司定损的问题没有一个统一明确的协议规定，很容易被他人钻了空子。目前，各家财险公司之间在理赔上几乎没有什么合作，这无疑给骗赔者提供了可乘之机。一些投保人在一家财险公司屡次骗赔被察觉后，会转而投保到别的财险公司，因为信息不对称，新投保的财险公司无法防备其骗赔行为，等到其因为再次骗赔被发现，损失已经造成。

五、车险领域反保险欺诈的主要措施

骗赔提高了财险公司的赔付率，增加了财险公司的经营风险。要防范骗赔案件的发生，各财险公司就必须强化承保理赔机制，完善各项理赔管理环节，把被动的“事后控制”转变为主动的“事前预防”，尤其对疑难案件，应加强财险公司业界的排查力度，共享业内的保险信息共享；同时，与公安机关建立长效联络机制，充分利用全国公安车辆信息查询系统、全国被盗抢汽车管理系统和公安队伍的技术侦查力量，加大骗赔案件的调查、取证、勘查、侦破、打击力度，实现资源共享，真正对骗赔者形成威慑力。财险公司内部应重点做好以下工作：

1.要切实加强报案记录工作。从查出来的骗赔案看，有的案件出险后未及时向公司专线报案，许多造假行为是在报案前发生的。因此，要求客户要按规定时间向报案专线报案，接案人员应认真做好相关记录工作，保存好电话录音。在非车险操作过程中，很多案件都是案件处理好了才向公司索赔，大部分案件的造假都是在这段时间里发生的。因此，要认真建立报案登记及案件进展情况登记。这不仅有利于防止骗赔案的发生，也有利于公司加强未决赔款的管理工作。

2.加强与同业间的联系和沟通，进行深度合作。目前，在各地保险同业公会的牵头组织下，相继成立了当地反保险欺诈工作委员会，在组织架构建立的前提下，重点是加快财险公司间的反保险欺诈的信息化建设，使财险公司之间能够建立起良好的信息沟通平台，做到欺诈信息共享，共同打击保险欺诈犯罪。

3.全面提高第一现场查勘到位率。进行现场查勘是防范保险骗赔最为重要和有效的手段，特别是要尽可能追溯查勘第一现场。查勘时应将损坏部位与客户陈述进行认真对比，对于不相吻合的情况要一查到底。查勘人员切忌人云亦云，应认真仔细查勘，从各方面、全方位、多角度来审视案情。进一步完善车险的定损流程，实施查勘、定损工作分离的防范措施，回收车辆换下来的旧配件，以检验维修厂对车辆修理的真实情况等。

4.防止汽车修理厂代理索赔实施骗赔行为。有的案件由客户委托汽车修理厂代理索赔。由于修理厂经常跟财险公司打交道，熟悉公司的操作流程和规范，甚至有的修理厂专门研究财险公司的漏洞，而许多车主不了解财险公司的操作过程，怕麻烦，将索赔全权交修理厂，有的修理厂为自身利益人为扩大损失，易产生多赔的骗赔案件。对修理厂代理车主索赔的案件要严格把关，做好记录，要求提供被保险人的委托书，联系方式，以便及时了解真相。

5.加强赔款透明公开工作。要加强与出险车主的联系和沟通。事故发生后，为了保证出险车主的权益，查勘人员必须和出险客户联系。赔款付出后，理赔人员应积极联系车主了解赔款是否真的领到手了，领到了多少，特别是只有车损和代理赔的案件。

6.全面核实有关职能部门出具的相关证明。对客户提供的交警、派出所、消防等主管部门和医疗机构的证明，如发现疑点，必须赴出具证明的单位或部门查阅存档材料，核实真伪。对于金额较大的单方事故，理赔人员到第一现场调查取证。 7.加强承保验险，特别要注意保险标的有无可保利益，限制老旧车型高额投保，对增加保额和承保条件等关键要素的，承保部门在批改前要与理赔客户服务中心加强沟通，掌握车辆的实际状况。

8.查勘定损人员要具有高度的责任心、高度的职业敏感。加强理赔队伍建设，提高人员素质，是防范道德风险的关键。目前，打击骗赔的方式更多限于公司理赔队伍人员，从事现场查勘、质询、调查等工作。查勘定损人员要具有高度的责任心、高度的职业敏感。理赔人员应具备较高的专业技能。对假赔案的判断不能只是依据本公司范围内的数据和经验，而要不断地更新自身的知识，提升自身的业务技能。要切记“拥有黄金千两，不如一技在身”。专业技术是每个定损员安身立命的根本。因此加强理赔队伍建设，经常进行业务培训，提高人员素质，尤其显得重要。此外还要不定期进行赔案抽查、定损复查，一旦发现业务员参与骗赔行为的，严格按照公司的处罚办法处理。

9.强化社会舆论的监督和法律制裁。少数投保人和被保险人的投保动机不纯，加之一些职能部门和工作人员，由于缺乏应有的职业道德和责任意识，无形中为骗赔者提供了便利。根据《保险法》的规定，投保人、被保险人或者受益人进行保险欺诈活动，构成犯罪的依法追究刑事责任。对于识破的骗赔案，可依据保险法律解除保险合同而不退还保险费。此外可利用新闻媒体加强宣传，引导社会公众对非诚信行为进行鞭挞，对于制假性质严重的，应及时主动与公安检察机关联系，申请司法介入，严厉打击车险骗赔行为，维护财险公司的合法权益。

第20篇：深圳保险业反欺诈工作机制

附件:

深圳保险业反欺诈工作机制

保险欺诈是一种假借保险名义或利用保险合同实施欺诈的违法犯罪活动。为组织深圳保险业深入开展反欺诈工作，打击保险欺诈犯罪，切实保护被保险人权益，营造良好的保险经营环境，提升保险业社会形象，根据中国保监会关于保险业反欺诈工作的相关精神，并结合深圳实际，特制定本工作机制。

一、指导思想

以保护保险消费者合法权益为出发点和落脚点，以维护正常市场秩序、防范化解欺诈风险为根本目的，组织动员各方力量，惩防并举，标本兼治，严厉打击保险欺诈违法犯罪行为，着力构建预防和惩治保险欺诈行为的长效机制，优化保险发展环境，提升保险业社会形象，促进保险业科学发展。

二、工作目标

加强深圳反保险欺诈组织体系的建设，建立健全防范保险欺诈风险的工作机制；建立深圳辖内行政执法和刑事执法的协作机制，严厉打击保险欺诈等违法犯罪行为；增强深圳保险机构反欺诈风险意识和社会责任，加强公司内控，提高保险公司经营管理水平；建立深圳辖内统一有效的反欺诈技术平台和数据库；加强保险宣传教育，适时发布反保险欺诈 1

工作动态，预防保险欺诈犯罪。

三、工作原则

一是统筹规划，稳步推进。深圳保险业在深圳保监局指导下，有计划、有步骤地开展反欺诈工作，充分发挥行业力量，建立信息共享机制，形成打击合力，解决单个保险公司开展反欺诈工作中存在成本不对等及信息不对称等问题，提升打击效果。

二是先易后难，由点及面。保险产品种类复杂，涉及行业众多，各产品面临的欺诈风险差别较大，在打击保险欺诈时，各保险机构应根据现有数据基础找准突破口，对某类产品或某个领域进行重点整治，然后逐步延伸至其他产品及领域。

三是惩防并举，务求实效。深圳保险业应加强与公安司法机关的联系，深化交流合作，借助外力打击保险欺诈，同时应加强公司内控，完善制度建设，从源头上减少欺诈案件发生率。

四是齐抓共管，社会监督。深圳保险业应逐步建立以保险监管部门为统领，保险公司和保险中介机构为主力，保险行业组织为纽带，保险消费者、社会组织、新闻媒体等多方参与的全方位反欺诈工作体系。

四、工作机制

深圳保险业反欺诈工作机制由深圳保监局稽查处牵头

2指导，保监局各处室予以配合，以保险机构为主体，强化协作，共同治理，相关工作机制如下：

（一）建立保险欺诈案件信息报送工作制度

深圳保监局指导深圳保险业建立保险欺诈案件指标体系，组织公司在日常经营管理过程中按照指标体系对案件进行筛选甄别。各公司应高度重视反保险欺诈工作，对于符合条件的案件或疑似案件，应当以专报形式直接报告至深圳保监局稽查处。各公司应简化案件信息报送的审核环节，注意案件报送工作的保密性。对于应报告而未报告或者在报告过程中未做好保密工作，特别是导致严重后果的，深圳保监局将依法处罚。

（二）建立案件定期分析机制

一是利用车险信息平台分析案件。深圳市保险同业公会应充分利用好车险信息平台，指定专人负责在车险信息平台中对赔案进行筛选，定期分析评估欺诈风险，并将疑似欺诈案件信息以专报形式直接报送深圳保监局稽查处。深圳保监局将组织开发理赔监管系统，加强对保险欺诈风险的防范。二是建立定期案情分析会议制度。定期组织行业就保险理赔与反欺诈工作进行交流，对常见的案件形式、作案手法进行分析，研究提出保险业的应对方法。

（三）建立联合打击机制

建立与深圳市公安部门（包括公安分局、派出所、市经

3侦局及市交警局等）的联系制度，针对不同的案情，分别将案件移交给不同的公安部门查处。针对保险欺诈工作，深圳保险业将与公安经侦部门建立联合打击机制，签署合作协议，明确合作的范围及双方的职责与权限；建立联席会议制度，定期交流信息、剖析案例；并构建快速反应通道，简化案件及信息移交流程，提高案件侦破效率。各保险机构应根据工作需要建立与当地公安分局、派出所的联系制度，发现员工、营销员或其他社会人员、单位涉嫌保险欺诈的，应及时向当地公安部门报案，并配合公安机关调查。对涉嫌保险诈骗、证据尚待进一步核实的，保险公司应积极收集整理相关线索，及时向深圳保监局报告，由深圳保监局汇总、串并案后，定期向公安经侦部门集中移送。

（四）建立案件信息共享及风险预警机制

一是建立深圳保险业黑名单制度。记录已被公安司法部门立案查处的相关标的、涉案人员、电话号码等关键信息，建立深圳保险业黑名单制度，以合适的方式在全行业内实现信息共享。二是发布高风险案件信息。根据车险信息平台提取的数据，以及公司上报的信息等，建立深圳保险业高风险欺诈案件数据库，记录多次出险车辆及驾驶员、涉嫌参与欺诈的电话号码、修理厂、查勘员、业务员等重要信息，以供公司查询或适时向行业发布，提示各公司在承保理赔过程中防范风险。

（五）建立宣传教育机制

与深圳新闻媒体建立宣传合作机制。一方面要加强对保险消费者的教育，突出反欺诈工作的目的是保护被保险人合法权益，通过设立举报电话、制定举报奖励办法等方式，引导和鼓励社会公众积极参与保险反欺诈工作；另一方面要加强对保险欺诈行为的警示，利用新闻媒体适时发布保险反欺诈工作动态，宣传反欺诈工作业绩，对典型案例进行宣传，对保险欺诈法律后果进行警示，以期在社会上产生震慑作用，使图谋欺诈者望而生畏，预防保险欺诈犯罪。各保险机构、保险中介公司在开展消费者教育工作中要结合公司特点、业务性质等，并利用自身便利条件开展反欺诈的警示宣传教育。深圳市保险同业公会、深圳市保险中介行业协会应积极组织会员单位开展反欺诈的公益宣传。

（六）建立完善反保险欺诈内控机制

保险公司和保险中介机构应加强和完善内控制度，设立专门的部门或指定内设机构作为反欺诈职能部门，将防范欺诈风险有机地嵌入日常经营管理的全过程，建立健全防范欺诈风险的培训制度、欺诈举报制度、防范各类内部欺诈的制约制度和问责整改制度,强化内部控制在反欺诈方面的有效性，提升公司经营管理水平，从制度上、从源头上预防和控制保险欺诈犯罪。

《反保险欺诈岗位职责.doc》

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