推荐第1篇：定点医疗合作协议
定点医疗合作协议书
甲方：
乙方：
为了共同做好******项目，及时处置施工过程中发生的工伤意外事件，保证伤者得到及时救治，经双方协商，达成如下协议：
一、甲方的权利和义务
1、对乙方******项目改造期间施工现场的工伤患者实行绿色通道，优先就诊、优先住院、优先治疗、优先抢救。
2、对乙方送来的患者，根据病情进行各项检查项目。
3、需要住院的患者，甲方及时收入住院，尽一切可能抢救患者的生命，乙方签字认可的患者可先诊疗，后付费，出院一次性结清所有费用。
4、甲方有义务把乙方患者治疗的有关情况告知乙方，同时及时告知乙方患者治疗方案及大致费用。
5、如乙方需要，甲方可免费为乙方提供工伤事故和医疗健康方面的咨询和宣教。
6、甲方向乙方的工作人员提供优惠体检套餐。具体优惠活动内容由双方协定。
7、甲方的治疗费用，药品收费标准必须与国家物价部门、卫生部门、长沙市医疗有关规定的收费标准相吻合。
8、甲方24小时内免费派车接乙方工伤患者来医院救治。
急救电话 84716120（急诊120）
13974972120（院内救护车）
急诊内科联络人
急诊外科联络人
骨科住院联络人
普外科住院联络人
总联络人：
二、乙方的权利和义务
1、乙方负责人或联系方式有变动时，应提前通知甲方。
2、乙方负责人有义务将甲方对其所实行的优惠政策向其工作人员转达，以此可增加对员工福利的体现。
3、乙方的工作人员（以乙方总联络人签字认可为准）到甲方就诊时须出示有效证件，方能获得相应的优惠政策。
乙方分标段联络人：
4、乙方（必须是乙方签字认可的病人）在甲方住院时需由联系人填写好患者个人信息并带上《急诊病历本》交到门诊收费处，出院时及时交纳，结清该住院病人的全部医疗费用。
5、乙方签字认可的住院病人和陪护人员在住院期间，必须遵守甲方的各项规章制度。
6、乙方确定医疗陪同人员时，陪诊时出示有效证件。
7、乙方有权协作和监督甲方医务人员的服务态度和医疗质量等各项工作，并及时的提出合理建议。
8、如有特殊情况，甲、乙双方有权随时终止协议，但必须提前一个月通知对方。
三、本协议双方必须恪尽职守，由于违反本协议而造成的损
失，由违约方承担一切后果。
本协议未尽事宜，甲、乙双方协商解决，本协议签定后如与
有关部门颁布的法规相抵触以法规为准。
四、本协议一式两份，甲、乙双方各存一份，有效期为二年。
甲方负责人：乙方负责人：
（委托代理人）：(委托代理人）：
（盖章）(盖章）
年月日年月日
推荐第2篇：西安市工伤保险定点医疗
西安市工伤保险定点医疗（康复）机构和定点辅助器具配置机构名单
1、定点医疗机构
编号
名
称
级别
地
址 001
第四军医大学唐都医院
三甲
东郊新寺路 002
陕西省人民医院
三甲
友谊路256号 003
西安市中心医院
三甲
新城西五路161号 004
西安市第一医院
三甲
南大街粉巷30号 005
西安市红十字会医院
三甲
南门外南郭路76号 006
西电集团医院
三乙
丰登路97号 007
西安北方医院
二甲
长乐中路170号 008
西安高新医院
相当三甲
高新区团结南路 009
西安市灞桥区十里铺骨科医院
二级
灞桥区东十里铺 010
阎良区人民医院
二级
阎良胜利街康复巷 011
长安区医院
相当三甲
长安区文化路55号 012
高陵县人民医院
二级
高陵文卫路55号 013
户县医院
二甲
户县甘亭镇古城路 014
蓝田县人民医院
二级
蓝田新城路36号 015
周至县联合医院
相当二甲
周至中心东街30号
----------------------- 016
西安市第四医院
三甲
解放路21号 017
西安市中医医院
三甲
东大街183号 018
武警陕西省总队医院
三甲
南二环东段88号 019
中国人民解放军第451医院
三甲
友谊西路269号 020
西安市精神卫生中心
三甲
大雁塔东南
021
长安医院
三甲
经济开发区文景路17号 022
陕西省中医院
三甲
西华门2号 023
西安医学院附属医院
三乙
沣镐西路48号
024
西安北车医院
二甲
三桥镇建章路南段8号 025
兵器工业521医院
二甲
丈八东路1号
026
西安市华山中心医院
二甲
韩森寨十七街坊8号 027
西安航天总医院
二甲
南郊宇航街
028
西安航空发动机有限公司职工医院
二甲
西安北郊徐家湾育新路 029
西安唐城医院
二甲
太华北路
030
陕西省森林工业职工医院
二甲
户县面展路9号 031
核工业四一七医院
二甲
临潼区康复路5号
032
长庆职工医院西安泾河园分院
二甲
高陵县泾河工业园长庆西路20号 033
中航工业西安医院
二甲
大庆路 160号 034
西安凤城医院
二甲
凤城三路 035
陕西省博爱医院
二甲
电子二路
036
西安长安秦通医院
二甲
长安区韦曲西街209号 037
西安一四一医院
二甲
阎良区公园街29号 038
西安市阎良铁路医院
二甲
阎良区前进路西段79号 039
蓝田县中医医院
二甲
蓝田县城西街2号 040
西安昆仑医院
二乙
西安市万寿北路8号 041
西安庆华医院
二乙
灞桥区田洪正街1号 042
西安惠安医院
二级
户县余下镇 043
西安黄河医院
二级
幸福北路10号 044
民航西安医院
二级
沣镐路2号 045
唐华四棉有限公司职工医院
二级
纺四路191号
2、定点康复机构
编号
名
称
地
址
01
陕西省临潼疗养院
临潼区康复路26号
3、定点辅助器具配置机构
编号
名
称
地
址 01
陕西省假肢中心
长乐西路46号 02
陕西福音假肢有限责任公司
西关正街175号 03
陕西省残疾人用品服务指导中心
电子二路52号
04
西安博奥假肢医疗用品开发有限公司
南二环西段17号市残联四楼 05
德林义肢康复器材（成都）有限公司西安分公司
灞桥区浐河开发区工业区F区8号 06
优邦假肢矫形器（上海）有限公司西安分公司
东元西路甲字42号 07
西安海虹假肢矫形器有限公司
未央区车流工业园2号
备注：
1）工伤职工治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准（简称“三个目录”）的，从工伤保险基金支付。
2）参保职工发生事故伤害后，应当在定点医疗机构就医，就医前须到定点医疗机构的工伤保险办公室进行登记，以便工伤保险办公室协助科室医生按照“三个目录”诊治。情况紧急需就近到非定点医疗机构抢救的，用人单位须在24小时内向经办机构申告登记，工伤职工伤情稳定后，应及时转定点医疗机构治疗。
3）编号016以后的30家医院为西安市第二批工伤保险定点医疗机构，自2010年7月15日起工伤参保职工可前往登记就诊。
4）工伤职工需要康复治疗的，由定点医疗机构提出康复建议，经市劳动能力鉴定委员会确认，市工伤保险经办机构审批后，到定点康复机构进行康复治疗，其费用由市经办机构与定点康复机构按照规定的项目和标准直接结算。
5）工伤职工需要配置辅助器具的，由定点医疗配置机构提出建议，经市劳动能力鉴定委员会确认，市工伤保险经办机构审批后，到定点辅助器具配置机构配置，其费用由市经办机构与定点辅助器具配置机构按照政策规定的配置项目和标准限额直接结算。
6）经行政部门认定为工伤（含职业病）的职工需继续治疗的，由参保单位填写《西安市工伤保险医疗（康复）费用挂帐通知单》，报市经办机构审批后，到定点医疗机构或定点康复机构实行挂帐治疗。
四、其它事项
1、身份证必须为二代身份证；
2、老工伤就医现可以在西安市工伤定点医院就医，建议条件允许的情况下，在西安就医；（在西安定点医院就医只交少许自负部分）
3、各用人单位在收费用发票时检查票据，如缺少医院公章的，直接退回本人，不予上报。
推荐第3篇：定点医疗惠民服务项目
定点医疗惠民服务项目证明
近年来，看病难、看病贵，已经成为社会不和谐、不稳定的重要因素之一。针对我镇城乡居民“看病难、看病贵”对定点医疗机构需求较大，根据市场需求 ，特申请开通定点医疗保险服务。
我们将大力推行各种便民、惠民措施，完善医疗服务机制，切实解决我镇城乡一些特殊困难群体病患在诊治和康复中所面对的实际困难和问题，为老百姓带来实实在在的好处。 具体惠民服务项目如下：
1、设立导医台、导医员，开展导医导诊服务，积极主动引导患者就医。
2、为老弱残疾患者提供代挂号、陪诊、陪检、代交费、代取药等服务。
3、在门诊、病房等医院显著位置设置医院科室分布图，院内科室标识、导向清晰易懂。
4、免费为患者提供就诊流程、健康科普等信息资料。
5、对持有老龄部门颁发的《老年人优待证》者，免收普通门诊挂号费。
6、门诊、住院病区显著位置设置公示医疗服务项目、药品及医用高值耗材价格，单病种限价、接病种付费等信息，方便患者查询。
7、实行门诊划价、收费一站式服务。倡导挂号、收费、取药等服务窗口处实施“一米线服务”。
8、设立门诊服务台，免费为患者提供咨询、饮水、包裹寄存、针线包、老花镜、笔、纸等服务。
9、门诊候诊区、医技检查区、手术等候区配置足量的患者休息候诊椅。免费为患者提供开水供应服务。
10、设立简易门诊、普通门诊、专家门诊，开展门诊会诊业务。
11、在门诊诊室、治疗室等场所，为患者提供私密性保护设施。
12、公共场所有禁烟标识，公共区域配置分类垃圾桶、危险场所有警示标识。
13、实施无节假日门诊制度，全年天天应诊。
14、根据门诊就诊量适时增开收费、取药服务窗口。
15、实行门诊值班主任制度或院长接待日（或代理）制度，在门诊大厅值班，及时协调解决患者就诊中出现的问题及投诉，即时办结。
16、推广优质护理服务，做到病情到位、护理措施到位、沟通指导到位、特别关怀到位，体现人本护理服务。
17、设立相关的“健康教育宣传栏”，向患者进行医疗保健宣教；免费为患者提供健康教育处方，患者健康教育覆盖率100%.
18、医院工作人员（包括实习、进修人员）规范着装，佩戴胸卡。
19、开展患者回访、随访服务，为了解患者康复情况，征询对医院的意见和建议。
20、定期组织医务人员进社区、下基层开展义诊活动，为城乡居民送健康、送温暖。
21、文明、廉洁行医，禁止收受“红包”，构建和谐医患关系。
经研究综合门诊部现可执行以上20条，请领导参考。
综合门诊部
2017年11月18日
推荐第4篇：医保定点申请书
医保定点申请书
尊敬的亳州市人力资源和社会保障局：
为方便广大群众购药需求，保障人民群众用药安全，保障药品价格公平合理，我店严格执行国家《药品管理法》，严格按照物价管理法规的相关精神守法经营，始终将人民的健康利益放在首位，坚持不懈以优质的药品、合理的价格，全心全意为人民群众用药安全提供优质的服务。
根据亳州市城镇职工基本医疗定点的相关规定，特此申请办理医保刷卡手续。现将我院基本情况介绍如下：
我院是一所国家二级口腔专科医院，位于安徽省亳州市谯城区光明路83号，营业面积约528平方米，依法取得《营业执照》、《医疗机构执业许可证》，并通过新版GSP认证，具有合法经营资格。我院职工人数20名，其口腔学专业5名、医学专业2名、执业医师3名、护士5名，三名均为大专学历整体素质较高。我点具有24小时营业时间，具有免费送药上门的能力。经营范围及诊疗项目为：口腔科、口腔内科专业、口腔颌面外科专业、口腔修复科专业、口腔预防保健专业、麻醉科（限口腔麻醉科）、医学检验科（临床体液、血液专业）、X线诊断专业（限口腔X线诊断）等。我院严格按照《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》操作规程执行，药品从采购、验收、养护、储存、销售及其售后服务环节严格把关，确保人民群众用药安全。严格执行药品零售价格政策，未经营假、劣药品现象，无价格违法行为，在周围群众中有较好的口碑和声誉，我店拥有较好的服务环境，并配备较完善的设施设备。因此特向贵局提出区医保刷卡申请。
特此申请
亳州康美口腔医院
2 016年7月18日 .
推荐第5篇：医保定点申请书
医保定点申请书
太仆寺旗人力资源和社会保障局：
我叫XXX，女，199X年毕业于XX卫生学校，乡村医生专业，1999年毕业于XX医学院，临床医学专业，专科。2004年取得乡村医生职业证。本人从事乡村医生工作X22年，全心全意为人民服务，牢记救死扶伤是我的天职，认真为患者诊治疾病，多年来救治患者无数，受到百姓的好评。
本人现在位于XX镇XX路开了一家XXX卫生室，有《营业执照》，为方便患者就医、买药，特向贵局申请办理医保刷卡一事恳请领导批准。
特此申请
申请人：XXX
2016年7月9日
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城镇基本医疗保险服务定点医疗机构
申请书
自贡市医疗保险事业局：
自贡联美口腔诊所始建于2014年，是一家设备先进，技术过硬的口腔诊所。
目前，我诊所有xxx等多项先进设备和新技术，经xx例临床实践，疗效可靠，得到患者的一致好评。
我诊所年业务量近
万元，收治
余人次，自2014年
月开展口腔诊疗业务以来，始终按照上级文件精神要求，扎实开展各项工作，不断完善工作机制，提高服务水平，取得了明显的社会效应，得到了群众的普遍认可。为此申请批准为城镇基本医疗保险服务定点医疗机构，望予以批准。
此致
敬礼
自贡市联美口腔诊所
2015年10月12日
推荐第7篇：医保定点申请书
城镇基本医疗保险服务定点医疗机构
申请书
长治市、县人力资源和社会保障局：
长治县中医院始建于1979年，是一所集医疗、教学、科研、预防保健为一体的综合性中医医院。
目前，我院开放床位50张，设内科、外科、针灸理疗科三大病区；现有医技人员70余人,其中高级职称4人、中级职称16人，研究生学历4人；拥有DR数字化摄影、美国GE彩超、经颅多普勒、动态血压、动态心电图、全自动生化分析仪、心电监护仪、中低频热疗仪、多功能颈椎牵引治疗仪、骨质增生药物电泳治疗仪、伏卧式多功能腰椎治疗仪、电动薰蒸床等先进的诊疗设备；可开展预防保健、内科、外科、肝病科、康复理疗科、检验科、麻醉科、输血科、影像科、超声科等10余种诊疗科目，其中，肝病科、针灸理疗科、糖尿病科、痔瘘科是我院中医传统特色四大优势科室，疗效确凿，享誉周边。近年来，我院在保持传统特色的基础上，又先后引进并开展了小针刀、穴位埋线、PPH“痔上黏膜环切术”、激光微创静脉曲张治疗术等多项新技术，经500余例临床实践，疗效可靠，得到患者的一致好评。
我院年业务量近500万元，收住院600余人次，门诊3万余人次。自2005年被确定为医保定点医院以来，我院始终按照上级文件精神要求，扎实开展各项工作，不断完善工作机制，提高服务水平，10余年来取得了明显的社会效应，得到了群众的普遍认可，多次被评为全县卫生系统先进单位、红旗单位，医院的医疗服务和管理水平也上了一个新的台阶。为此我院特再次申请批准为城镇基本医疗保险服务定点医疗机构，望予以批准。
请领导审批为盼！ 此致
敬礼
长治县中医院
2015年5月12日
推荐第8篇：实习定点申请书
申请书
XXX专科学校：
我院前身为“XX牙科医院”创建于1925年，秉承“德高医粹，崇仁存真”的理念，经近百年的专注发展，成为XX历史最为悠久的牙科。院地处XXX，面积1400余平米，开设美学与修复中心、儿童与正畸中心、VIP与种植中心及技工室，配有独立诊室XX间，牙椅XX台，是一所集口腔医疗、口腔保健、口腔美容于一体的专业化齿科机构。
现有医护人员近30名，团队汇聚了来自香港大学、武汉大学、同济大学、天津医大、山东大学、福建医大、长沙医学院等正规医科院校毕业、拥有硕士、本专科学历的医生以及国内知名专家，引进意大利NEW TOM锥形束CT、斯洛文尼亚Fotona lasers双波长激光、德国西诺德牙齿3D齿雕系统、笑气镇静系统、根管显微镜等先进口腔诊疗设备，专业开展牙槽外科、预防保健、牙体牙髓、种植、正畸、牙齿修复、牙周病系统治疗、美容修复、儿童齿科等口腔临床科室。
常年对专业及治疗效果的执著，不仅使患者满意，而且部分病例得到了学术机构、行业协会的认可与好评，受邀参与各层次学术交流、报告，其中“XX”、“XX”等病例分别获得“XX”、“XX”及其它荣誉；高雅、舒适的院内环境，人性化的服务不仅为员工提供高效的工作环境，而且让每位客人倍感舒心。
为充分挖掘校企双方的优势，更好的发挥专业技术教育功能，为学生实习、就业提供更大的空间及更多的选择，同时也为社会、门诊培养更多高素质、高技能的口腔医学人才；本着“优势互补、互惠互利、三方发展”的原则，郑重向贵校提出“定点临床实习基地”的申请，欢迎贵校相关部门及领导实地考察指导。
为盼。
XX口腔门诊部
二零一六年三月二十一日
推荐第9篇：定点医疗机构申请书
申 请 书
人力资源和社会保障局：
医院于2010年12月18日经卫生局批准成立的一所现代化民营医院。我院于2011年10月向卫生局提交由专科医院变更为综合医院的变更材料，卫生局于2011年11月15日正式批准我院变更为综合性医院，为此我院特申请批准为城镇基本医疗保险服务定点医疗机构，望予以批准。
请领导审批为盼！
此致
敬礼
医院
2014.3.13
推荐第10篇：定点药店申请书
定点零售药店申请书
人力资源和社会保障局：
药房于年月成立。药店营业面积平方米。现有在职员工人,驻店药师人，审方员人，占在职员工的%。主要经营品种：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品(限诊断药品)零售业务,现有药品多种，并有中药饮片种，另外还有各类保健、计生用品，基本满足城镇居民健康保健的用药需求。药房的进货渠道均源自正规的批发零售企业，如医药有限责任公司、医药有限责任公司等，并签定有质量保证协议，均能很好的保证药品质量。
药房在经营活动中将严格做到以下几点要求：
(1)严格执行国家、自治区、市、县规定的药品价格政策，并经物价部门监督检查合格；
(2)具备及时供应基本医疗保险用药，并24小时提供购药服务的能力；
(3)药房配备有药师名，审方员名，确保在营业时间内，能有1名药师在岗为患者提供合理用药及保健知识的咨询业务，营业人员经药品监督管理部门培训合格后持证上岗；
(4)严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，规范内部管理制度，并配有职业的管理人员和技术设备。
(5)严格按照医保的有关规定加强管理，不段提高医保管理水平。
经过药店根据市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店资格。
特此申请将药房列于我县医疗定点零售药店，恳请批复！
第11篇：工伤保险定点申请书
工伤保险定点申请书
夏县医保、工伤保险负责同志您好：
我院是一所非营利性综合医疗结构，是国家一级甲等医院，是省级达标乡镇卫生院，是新型农村合作医疗定点医疗机构，位于夏县庙前镇庙前街，交通便利，环境优美，人文和谐。全院占地面积3548平方米，建筑面积1380平方米，辖区27个卫生室，医疗卫生网络覆盖全镇乡村。医院现有职工32名，其中中级职称10名，执业医师及助理8人，护士5人，内设床位40张，可开展预防保健、内科、外科、妇产科、儿科、检验科、中医科、放射科、眼科、口腔科、急诊科、功能科等诊疗科目，该院科室齐全、设备先进、医术精湛、服务一流，以内科、外科、妇产科为支柱，积极开展“三好一满意”活动，为广大患者提供优质、高效、安全、便捷的医疗服务，取得了良好的社会效益和经济效益。
我院外科能开展阑尾炎、疝气、混合痔、下肢静脉曲张、鞘膜积液、四肢骨折内固定术及手法复位等手术。
内科能开展各种危重病人的抢救及各种中毒抢救等。
为贯彻落实国家公共卫生服务项目，全面促进基本公共卫生服务逐步均等化重要内容，做好卫生应急、工伤意外抢救等工作，我院特申请工伤保险定点医院，望予以批准。
请领导审批为盼！
夏县庙前镇中心卫生院
二零一二年七月五日
第12篇：企业职工医疗定点服务协议书
企业职工医疗定点服务协议书
甲方：泉州俪人女子医院 （以下简称甲方）
乙方：（以下简称乙方）
为了保障企业职工得到及时、有效的医疗服务，确保企业职工的健康，经甲乙双方协商如下协议：
一、甲方依据国家有关法律、法规为乙方职工提供医疗服务，甲方负责人指派临床经验 丰富的医师为乙方企业职工提供诊疗服务，并至少配各一名专职人员与乙方共同做好职工医疗定点服务项目的管理工作。
二、甲方在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，确保乙方职工得到及时、有效的治疗。
三、甲方应坚持“以病人为中心、以质量为核心”的服务准则，热情周到，方便快捷地为患者服务。
四、甲方应为乙方职工建立健康档案；乙方员工来就诊看病可享受：药品优惠10%，治疗费、手术费优惠30%。
五、
六、甲方如因设备或条件的限制而不能诊治的患者，应及时通知乙方并办理转诊（院）手续。甲方应为乙方员工可能出现的工伤、急诊患者提供先抢救治疗，后结算费用的便捷措施，若紧急情况出现，乙方应及时向甲方告知来诊患者的伤情，以便及时处理。为避免出现冒名顶替现象，乙方如需甲方先处理病情后结账，乙方负责人应出具书面说明或口头指示（电话通知甲方负责人）。
七、乙方如对甲方医疗服务中有不满意之处可进行投诉，甲方接到投诉后应在两个工作日之内予以答复。
八、
九、
十、任何一方如有违背以上条款，对方有权单方面终止协议，但应提前一个月通知对方。本协议壹式两份，甲方乙方各持壹份，其他如有未尽事宜双方可协商解决。 本协议书有效期自年月日起至年月日止。
甲方代表签字：乙方代表签字：
签订日期：签订日期：
第13篇：医院定点医疗服务协议书
定点医疗服务协议书
甲方：
地址： 乙方： 地址：
针对我市外来工、农民工较多，城乡居民“看病难、看病贵、看名医更难”这一社会问题，甲方积极响应国家卫生部、计生委号召，联合开展的“全国亿万民工健康促进行动”，与多家公益事业单位强强联手，将开展定点医疗服务承诺，让没有参加医疗保险的外来工、农民工、城乡居民也可在本院享受到众多项目的优惠，切实减轻老百姓的负担。
现将甲方服务企业员工、社区居民的优惠项目承诺如下：
一、甲方为正规合法单位，并按国家规定持有医疗机构执业许可证；乙方
必须提供法人资格证、营业执照。
二、定点医疗服务时间：年月日起至年月日。
三、甲方应切实维护乙方人员的利益，以患者为中心，严格执行因病施治
的原则，合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。
四、甲方不得开据人情方、大处方、搭车开药或开据与病情无关的药品。
五、定点医疗服务内容：
1、甲方将以最优质的服务提供给乙方的员工（居民）。
2、乙方的员工（居民）来甲方体检，可享受8.5折的优惠，具体收费标准
见体检报价单。如乙方的员工（居民）不方便来医院体检，人数超过100 人，甲方将派专业体检车上门为乙方体检。
3、乙方的员工（居民）来医院就诊时，可享受以下优惠：
（1）免收专家挂号费；
（2）除药品、材料费外，可享受检查费、化验费、治疗费、手术费8.8折
优惠。
4、甲方可为乙方的员工(居民)免费建立健康档案。
5、甲方为乙方员工提供免费健康咨询，每季度甲方可提供一至三次专业医师免费健康讲座或义诊活动给乙方。
6、甲方可为乙方的员工提供免费电影播放，由乙方提出申请，甲方安排人员进入厂区定时定点播放。
7、甲方可免费赠送乙方健康杂志，根据乙方员工人数而定。
六、几点注意事项
1、乙方的员工(居民)来院就诊或体检，享受优惠时需提供证明（员工证件或所在社区的身份证或工厂/社区的证明等均可）。
2、乙方应将此优惠服务内容告知本单位员工 (社区居民)。
3、乙方的员工(居民)是否选择甲方就诊，由员工(居民)自由决定，甲方无
权干涉。
七、本服务协议一式两份，双方各执一份。
甲方：（盖章）乙方：（盖章）
电话：
代表签字：
联系人电话：
日期：年月日
2 电话： 代表签字： 联系人电话： 日期：年月日
第14篇：上饶定点医保医疗单位
各县（市、区）人事劳动和社会保障局：
根据《上饶市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（饶劳发【2009】76号）、《上饶市基本医疗保险定点零售药店管理办法》（饶劳发【2009】77号）文件规定，市人力资源和社会保障局对各县（市、区）申报基本医疗保险定点零售药店、定点医疗机构的单位进行了资格审查，现将已确定为定点单位的名单公布如下：
一、信州区
1、定点零售药店（43家）：江西省黄庆仁栈华氏大药房有限公司鸿春堂医药商场、鸿春堂康寿药店、鸿春堂绿景药店、鸿春堂带湖路药店、鸿春堂五三药店、鸿春堂沙溪分店、鸿春堂水南药店、鸿春堂大药房有限公司、上饶市爱心大药房连锁有限公司爱心店、爱心大药房五三店、爱心大药房带湖路店、上饶家家大药房、上饶家家大药房胜利店、上饶家家大药房水南店、上饶家家大药房铁路店、平安大药房五三总店、平安大药房中山分店、平安大药房赣东北大道分店、江西汇仁堂药品连锁有限公司上饶分店、汇仁堂中山药店、汇仁堂广场分店、杏林药房、宜家药房、江西开心人大药房连锁有限公司上饶中心店、健康药店、民康药店、聚德堂药店、福春堂药房、大众药房、隆昌大药房、上饶市康复用品供应站、恒康药房、大嘉大万福大药房、百草堂药房、康泰药店、天天好药店、中山药店、郑氏药房、德林华钟氏药店、神农大药房、秦峰乡郑光金药店、康源药房、民参药房有限公司。
2、定点医疗机构（31家）：上饶市立医院、上饶市中医院、上饶市人民医院、上饶市肿瘤医院、上饶妇幼保健医院、江西凤凰医院、南昌大学上饶医院、上饶市信州区清水医院、上饶东方医院、上饶博爱医院、上饶市常青医院、上饶市骨伤科医院、上饶市骨伤科医院分院、上饶市平安医院、上饶协和医院、上饶市信州区第二人民医院、信州区沙溪中心医院、信州区灵溪卫生院、信州区水南社区卫生服务中心、上饶曙光医院、上饶市九九医院、信州区儿保中心、上饶市信州区妇幼保健所、上饶春华医院、上饶市东大肛肠医院、信州区白鸥园社区卫生服务站、信州区稼轩山水社区卫生服务站、信州区五三社区卫生服务站、信州区铁一社区卫生服务站、信州区世纪花园社区卫生服务站、信州区天津桥社区卫生服务站。
二、上饶县
1、定点零售药店（17家）：博爱药房、利民药房、放心药房、爱心药房、安康堂药房、万年青药房、寿芝堂药房、为民药房、聚善堂药房、大家好药房、鸿春堂药房、康乐药房、健康药房、华康药房、大嘉大药房、民生药房、民生平价药店。
2、定点医疗机构（44家）：县人民医院、县中医院、县血防站(县红十字医院)、县三院、713医院、县医院第二门诊部、县医院第三门诊部、县红十字医院第二门诊部、县红十字医院第三门诊部院、县血防站七六社区卫生服务站、县血防站后畈社区卫生服务站、县疾控中心、县妇幼保健院、县皮防所、旭日街道防保站、兴园社区卫生服务中心、月亮湾社区卫生服务中心、信江社区卫生服务站、供电门诊、望仙卫生院、华坛山卫生院、郑坊卫生院、石人卫生院、煌固第二卫生院、煌固卫生院、石狮卫生院、清水卫生院、湖村卫生院、枫岭头卫生院、董团第二卫生院、茶亭卫生院、尊桥卫生院、黄市卫生院、田墩卫生院、花厅卫生院、应家卫生院、四十八卫生院、黄沙卫生院、上泸卫生院、铁山卫生院、五府山卫生院、旭日街道旭日社区、董团卫生院、罗桥街道社区卫生服务中心。
三、广丰县
1、定点零售药店（13家）：广丰县开心人大药房、广丰县心连心大药房、广丰县胡庆堂大药房、广丰县昌盛堂大药房、广丰县老百姓大药房、广丰县快乐人大药房、广丰县大家好药房、广丰县广生堂药房大井头药房、广丰县胡庆堂大药房二部、广丰县昌盛堂大药房东门店、广丰县老百姓大药房新鸟林街店、广丰县芦林大药房、广丰县利群大药房。
2、定点医疗机构（36家）：广丰县医院、广丰县中医院、广丰县妇幼保健院、广丰县计生服务站、广丰县皮防所、永丰中心卫生院、洋口中心卫生院、五都中心卫生院、芦林卫生院、丰溪卫生院、横山中心卫生院、吴村镇卫生院、少阳乡卫生院、沙田镇卫生院、壶峤镇卫生院、毛村中心卫生院、嵩峰中心卫生院、大南中心卫生院、枧底镇卫生院、排山中心卫生院、桐畈镇中心卫生院、霞峰卫生院、下溪卫生院、大石乡卫生院、东阳乡卫生院、泉波镇卫生院、湖丰中心卫生院、铜钹山镇卫生院、广丰县精神病医院、广丰骨伤科医院、广丰县中山门诊部、广丰县仁爱医院、广丰县新阳光医院、广丰县南方医院、周建华骨伤科医院、广丰裕丰医院。
四、玉山县
1、定点零售药店（18家）：鑫隆堂大药房、鑫隆堂大药房新建店、鑫隆堂大药房西商苑店、鑫隆堂大药房金山店、开心人大药房、开心人大药房二部、国春堂药店、国春堂药店二部、百草堂药房、百草堂药房人民店、百草堂药房黄家驷店、五洲大药房、五洲大药房冰玉园店、心连心大药房、乐仁堂药房、黄庆仁栈华氏大药房、爱心大药房、灵芝堂大药房
2、定点医疗机构（26家）：县人民医院、县中医院、冰溪镇卫生院、妇幼保健院、六都卫生院、官溪卫生院、紫湖卫生院、四股桥卫生院、八都卫生院、下镇卫生院、三清卫生院、岩瑞卫生院、横街卫生院、南山卫生院、下塘卫生院、临湖卫生院、双明卫生院、樟村卫生院、白云卫生院、必姆卫生院、童坊卫生院、博爱医院、文成精神病院、同心医院、光明眼科医院、光华口腔医院
五、横峰县
1、定点零售药店（8家）：横峰县大众药店、横峰县平安药店、横峰县博爱药店、横峰县健康药店、横峰县老百信药店、横峰县健康药店财富广场店、横峰县利民药店、横峰县红桥药店
2、定点医疗机构（15家）：横峰县人民医院、横峰县人民中医院、横峰县阳光医院、横峰县妇幼保健院、横峰县皮肤病性病防治所、横峰县铺前煤矿职工医院、横峰县铺前中心卫生院岑阳分院、横峰县红桥社区卫生服务站、横峰县葛源中心卫生院、横峰县新篁乡卫生院、横峰县港边乡卫生院、横峰县姚家乡卫生院、横峰县城中社区卫生服务站、横峰县城北黄水良诊所、横峰县城南医院
六、铅山县
1、定点零售药店（12家）：铅山县芝林大药房一店、铅山县芝林大药房二店、铅山县安泰大药房、铅山县诚信药房、铅山县惠仁药店、铅山县世纪药店、铅山县益康药店、铅山县永平药店、铅山县永平镇天瑞药店、铅山县永平镇健民药店、铅山县大嘉大药店、铅山县百姓康乐药店
2、定点医疗机构（29家）：铅山县人民医院、铅山县中医院、铅山县永平镇中心卫生院、铅山县永平铜矿医院、铅山县妇幼保健院、铅山县河口镇卫生院、铅山县精神病医院、铅山
县武夷山镇卫生院、铅山县汪二中心卫生院、铅山县紫溪卫生院、铅山县湖坊卫生院、铅山县鹅湖镇青溪卫生院、铅山县赖家骥中西医诊所、铅山县滨江花城社区医疗所、铅山县石塘村卫生所、铅山县新安乡卫生院、铅山县虹桥乡卫生院、铅山县杨林乡卫生院、铅山县英将乡卫生院、铅山县港东乡卫生院、铅山县石塘乡卫生院、铅山县太源乡卫生院、铅山县鹅湖乡卫生院、陈坊卫生院、黄岗山卫生院、稼轩乡卫生院、缪青牙科诊所、疾病预防控制中心、新滩卫生院
七、弋阳县
1、定点零售药店（9家）：芝林大药房、家家乐大药房、真心大药房、黄庆仁大药房总店、平安大药房、益仁堂药店、心连心药店、惠民药店、开心人药店
2、定点医疗机构（15家）：弋阳县人民医院、弋阳县中医院、弋阳县妇幼保健医院、弋阳县精神病院、弋阳县人和医院、七O一医院、连胜医院、蛇纹石矿卫生院、旭光卫生院、港口卫生院、圭峰卫生院、三县岭卫生院、漆工卫生院、轴瓦厂卫生院、南岩镇卫生院
八、鄱阳县
1、定点零售药店（31家）：鄱阳县黄庆仁药店、鄱阳县黄庆仁药店(分店)、鄱阳县健康开心人大药房、鄱阳县湖城健康开心人大药房、鄱阳县华圣堂药店、鄱阳县林生堂药店、鄱阳县张南彩药店、鄱阳县饶丰药店、鄱阳县大众平价药店、鄱阳县大芝堂药店、鄱阳县饶埠济民药店、鄱阳县高家岭体多舒药店、鄱阳县油墩街药店、鄱阳县谢家滩平价药店、鄱阳县谢家滩山里人药店、鄱阳县侯港山里人药店、鄱阳县珠湖德英堂蔡氏药店、鄱阳县高家岭德仁堂药店、鄱阳县柘港药店、鄱阳县金盘岭药店、鄱阳县蟠桃药店、鄱阳县饶洲府药店、鄱阳县乐丰毛氏药店、鄱阳县珠湖山群益堂药店、新爱心大药房、古县渡昌江药店、鄱阳湖城永福堂大药房、鄱阳县田畈街山里人药店、鄱阳县同心堂大药房、莲湖老百姓药店、鄱阳镇城东圣和药店
2、定点医疗机构（40家）：景德镇二医院、鄱阳县人民医院、鄱阳县中医院、鄱阳县妇保院、城东社区医院、江西省饶州医院、谢家滩中心卫生院、油墩街中心卫生院、侯岗中心卫生院、田畈街中心卫生院、高家岭中心卫生院、双港中心卫生院、莲湖中心卫生院、古县渡中心卫生院、芦田中心卫生院、凰岗中心卫生院、银宝湖卫生院、响水滩卫生院、鸦鹊湖卫生院、石门街卫生院、昌洲卫生院、古南卫生院、饶埠卫生院、枧田街卫生院、四十里街卫生院、珠湖卫生院、游城卫生院、柘港卫生院、金盘岭卫生院、乐丰卫生院、饶丰卫生院、三庙前卫生院、江西省鄱阳湖医院、鄱阳县肝胆医院、博爱医院、99医院、鄱阳精神病医院、农工党医院、鄱阳县洪门口正骨医院、鄱阳友好医院
九、余干县
1、定点零售药店（10家）：老百姓大药房、开心人大药房、黄庆仁药栈、余干县城上关小姜药店、济仁大药房、康尔乐药店、梅港仁和药店、立信百姓药房、瑞洪华康药店、黄埠开心人药店
2、定点医疗机构（42家）：余干县人民医院、余干县中医院、余干县第二人民医院、余干县第三人民医院、玉亭镇卫生院（下关）、枫港乡卫生院、九龙乡卫生院、社庚乡卫生院、康山乡卫生院、古埠卫生院、白马桥卫生院、江埠医院、妇幼保健院、邓墩医院、余干县县立医院、五雷卫生院、余干县精神病医院、禾斛医院、金山嘴卫生院、新生医院、大溪乡卫
生院、余干仁和医院、东方医院、余干县南方医院、余干康宁医院、庆云堂医院、梅溪医院、余干县楚东医院、余干县曹长恩门诊部、余干县同济门诊部、吴国华门诊部、王平门诊部、江振国门诊部、洪家嘴乡卫生院、禾山乡卫生院、乌泥乡卫生院、三塘乡卫生院、鹭鸶港乡卫生院、石口乡卫生院、大塘乡卫生院、华林岗乡卫生院、东源乡卫生院
十、万年县
1、定点零售药店（10家）：江西万年县神农实业有限公司为民大药房、江西万年县开心人药房有限公司、江西万年县新健康大药房、江西省万年县老百姓大药房、江西万年县汇仁堂药房、江西省万年县石镇镇泰和堂药房、江西省万年县石镇镇放心药房、江西省万年县青云镇爱心药房、江西省万年县青云镇平价药房、江西省万年县梓埠镇健民药房
2、定点医疗机构（21家）：万年县人民医院、万年县中医院、省万年县妇幼保健院、万年县梓埠镇中心卫生院、万年县青云镇中心卫生院、万年县裴梅镇中心卫生院、万年县齐埠乡卫生院、万年县石镇镇中心卫生院、万年县红十字医院、万年县计生服务站、万年县苏桥中心卫生院、万年县上坊乡卫生院、万年县汪家乡卫生院、万年县大源镇中心卫生院、万年县江泥职工医院、万年县湖云乡卫生院、万年县珠田乡卫生院、万年县珠山卫生院、万年县苏家医院、万年县大黄卫生院、万年县精神病医院
十一、德兴市
1、定点零售药店（10家）：德兴市老百姓大药房有限责任公司、德兴市老百姓大药房铜城店、德兴市爱民药房、江西黄庆仁栈华氏大药房有限公司德兴总店、德兴市惟德堂药房、德兴市开心人大药房、德兴市泗洲镇百姓药房、德兴市平安药房、德兴市老百姓大药房二部、德兴市爱民药房二店
2、定点医疗机构（32家）：德兴市人民医院、德兴市中医院、德兴市妇幼保健院、德兴市万村乡中心卫生院、德兴市黄柏卫生院、德兴市红十字会医院、德兴市海口中心卫生院、江西金山金矿卫生院、德兴市香屯卫生院、德兴市泗洲镇卫生院、德兴市李宅乡卫生院、德兴市绕二中心卫生院、德兴市张村乡卫生院、德兴市张村乡卫生院张村分院、德兴市皈大乡卫生院、德兴市田氏医院、德兴市西园医院、江铜集团银山医院、德兴市泗洲镇胜春医院、德兴市银城镇卫生院、德兴市广场医院、德兴市疾控中心结核病防治所、德兴市妇幼保健院第二门诊部、德兴市银城镇新营卫生院、德兴精神病医院、德兴市占才卫生院、德兴市龙头山卫生院、德兴市花桥镇中心卫生院、江西金山金矿卫生院花桥医务室、德兴市血吸虫病地方病防治所、江西铜业集团（德兴）医院、德兴市潭埠卫生院
十二、婺源县
1、定点零售药店（9家）：婺源县百草堂大药房、婺源县婺源药店、婺源县紫阳大药房、婺源县长生堂药店、婺源县老百姓大药房、黄庆仁栈华氏大药房婺源总店、黄庆仁栈华氏大药房婺源总店第一分店、婺源县开心人大药房、婺源县佳佳大药房
2、定点医疗机构（26家）：婺源县人民医院、婺源县中医院、婺源县妇幼保健院、婺源县地方病防治院、婺源县清华中心卫生院、婺源县赋春中心卫生院、婺源县江湾中心卫生院、婺源县秋口中心卫生院、婺源县许村中心卫生院、婺源县中云中心卫生院、婺源县思口镇卫生院、婺源县镇头镇卫生院、婺源县太白镇卫生院、婺源县段莘乡卫生院、婺源县溪头乡卫生院、婺源县浙源乡卫生院、婺源县沱川乡卫生院、婺源县大鄣山乡卫生院、婺源县珍珠山
乡卫生院、婺源县龙山卫生院、婺源县高砂卫生院、婺源县梅林卫生所、婺源县梅林精神病院、婺源县老科协综合门部、婺源县卫校、婺源县计划生育服务站
二○一○年六月二十三日
第15篇：定点医疗机构医疗服务协议
郑州市城镇基本医疗保险 定点医疗机构医疗服务协议
甲方：郑州市社会医疗保险中心 乙方：
为保证我市参保人员享受基本医疗保险服务，促进社会保障及卫生事业健康发展，按照《中华人民共和国社会保险法》、《劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发[1999]14号)有关规定，甲方确定乙方为郑州市城镇职工和居民基本医疗保险定点医疗机构，甲乙双方签订协议如下：
第一章
总则
第一条
甲乙双方应认真贯彻执行(《中华人民共和国社会保险法》等国家的有关法律法规和《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》、《郑州市城镇居民基本医疗保险办法(试行)》及相关配套政策。
第二条
甲乙双方应教育弓J导双方工作人员及参保人员，严格执行我市基本医疗保险的各项规定。甲乙双方要不断提高医疗保险服务管理水平，双方工作人员应熟悉社会医疗保险政策和规定，自觉遵守各项规章制度，正确指导参保人员就医，自觉遵守本协议。甲乙双方有权向对方提出合理化建议。有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。
第三条乙方应执行社会医疗保险政策及相关规定，为参保人员提供24小时服务。乙方应明确一名领导负责基本医疗保险工作，设立医疗保险管理科室，并按床位数和基本医疗保险就诊人次配备适当的专职工作人员，乙方各业务科室配备专(兼)职人员协同做好医疗服务工作。乙方有责任按甲方要求及时报送各类报表及相关资料。乙方应制定本单位基本医疗保险服务管理的配套制度及履行协议的具体措施，制定详细具体的医保政策学习、培训计划。
第四条
乙方应在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”，及时更新医疗保险政策。乙方应公布医疗保险咨询电话，设置医疗保险政策咨询台；公布门诊和住院就医流程，公布主要服务项目和品的名称及价格，维护参保人员就医知情权。设立“基本医疗保险投诉箱，公布市医保中心监督举报电话，接受参保人员监督。乙方对投诉、媒体曝光检查发现的问题应及时
调查核实处理，记录相应的处理及整改结果并及时将有关情况通告甲方。
第五条
甲方有权对乙方执行郑州市基本医疗保险政策情况进行监督检查，乙方应积极配合甲方的监督检查。对违反基本医疗保险有关规定的，甲方可视不同情况，给予责令限期整改、通报批评、拒付或追回费用、扣除质量保证金、暂停定点服务直至解除服务协议的处理，甲方按违规项次扣除日常考核评分，并与质量保证金返还挂钩。若出现严重违规问题的，甲方有权终止诊治医师或诊治科室的郑州市基本医疗保险服务资格。
乙方有责任及时准确地为甲方提供参保人员就医的有关材料和数据。甲方如需查看、调阅或复印参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以配合。根据工作需要，甲方可向乙左速驻基本医疗保险监督员，乙方应予以积极配合。
第六条
甲方应及时向乙方提供参保人员的相关信息，报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。
第二章
就医管理
箩七条
乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制、会诊制和因病施治的原则。按照基本医疗保险有关规定合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。乙方应规范医务人员行为，不断提高医疗质量，严格控制医疗费用的不合理增长，防止过度医疗，减轻参保病人的负担。
第八条
参保人员在乙方就诊发生重大医疗纠纷时，乙方应及时通知甲方，并在接到医疗事故鉴定部门作出结论的当天以书面形式通知甲方，由于医疗事故及造成的后遗症所发生的医疗费用甲方不予支付。乙方两次(含)以上发生医疗责任事故或造成严重后果的，甲方可解除服务协议；乙方与参保人员发生医疗纠纷责任在乙方的，甲方不承担所发生的医疗费用。
第九条
参保人员就医时，乙方应认真进行身份识别和证件核对，发现就诊者所持的《郑州市社会保障卡》与本人身份不符的，应扣留《郑州市社会保障卡》，并及时通知甲方。参保人员住院时，乙方应在住院一览表上设置市医保标识，各住院病区收存参保人员的《郑州市社会保障卡》及住院申请表，由专人负责；乙方应在24小时内及时完整传输参保人员就诊信息 (处方信息、所在病区等)，以便甲方核查。
’
第十条
乙方应为就诊人员建立门诊及住院病历，病历记录应如实、及时、规范、完整，使用电子病历记录的应认真校对，及时手写签名确认，临床用药及检查与病历记录相符，住院病历应妥善保存，以备核查。参保人员处方应规范、清晰、准确、完
整，药品使用符合治疗原则，符合医保管理规定。参保人员处方和住院病历保存期限按卫生部有关规定执行。
第十一条
乙方应按照有关规定，严格出入院管理，严格掌握入院标准及重症病房的收治标准，参保人员不符合入院收治标准住院所发生的费用甲方不予支付。
乙方在收治参保人员时，可按规定收取一定数额的住院押金，押金总额原则上不得超过预计本人医疗费用的20%(不含起付标准和自费费用)。
乙方有条件、有能力收治而拒收符合住院条件的参保人员，有关责任及后果由乙方承担。
乙方应为符合出院标准的参保人员及时办理出院手续，无故拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付。参保人员达到出院标准拒绝出院的，乙方应自通知出院之日起停止记帐，费用由参保人员个人全部负担。
乙方应为病情复杂的住院参保人员及时组织专家会诊，需要转科或多科联合治疗的，医院医保部门及相关科室应积极协调，不得拖延、推诿，不得无故办理二次入院。
第十二条
乙方应准确、及时提供医疗费用一日清单及结算清单，住院参保人员如有疑问应做出详细解释，不得推诿。
乙方为参保人员使用乙类和自费药品、支付部分费用和不予支付费用的诊疗项目或医疗服务设施时应向参保人员或其家属说明情况，征得同意并在有关医疗文书上签字后方可使用，否则甲方、参保人员有权拒付相关费用，由此造成的纠纷与经济损失由乙方负责。
急危重症参保病人无自理能力不能签字、家属又不在场的情况下，乙方可自行决定使用抢救药品和采取措施，事后应及时通知参保人员或家属履行手续，甲方按规定支付费用。
第十三条
以下情况发生的医疗费用甲方不予支付，已经支付的医疗费用甲方予以追回：
(一)临床用药、检查和治疗与住院疾病诊断及病历记录内容不符；(二)超标准、超剂量用药，违规出院带药； (三)过度治疗、过度检查：
(四)不能向甲方提供病历和必需资料：
(五)挂床住院(患者不在医院住，院方不能做出合理解释)；
(六)分解住院(参保人员住院治疗尚未达到出院标准时，医院为其多次办理出院、
住院手续)；
(七)分解收费、自定收费、增加收费；(八)病历中没有收存检查、检验项目的报告单；
(九)病历记录中的药品和治疗项目与处方或实际数据不符的；
(十)应当由工伤保险基金、生育保险基金、公共卫生负担的、和由第三人负担的医疗费用(第三人不支付或者无法确定第三人的除外)；
(十一)因违法犯罪：斗殴、酗酒、吸毒、交通肇事、自杀自残(精神病患者除外)致伤；
(十二)以预防、保健、营养为主要治疗目的的就医费用；(十三)未按照物价部门规定收取的相关费用； (十四)其它违反基本医疗保险政策的费用。
第十四条
乙方将参保人员基本医疗保险支付范围外的费用列入基本医疗保险支付范围所发生的医疗费用，甲方予以拒付或追回，扣除当月质量保证金，并暂停相关科室医疗保险定点服务一个月。
第十五条
因冒名住院所发生的医疗费用，甲方拒付或追回违规费用，扣除当月质量保证金，暂停相关科室医疗保险定点服务。
第十六条
乙方提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料所发生的医疗费用，或采用其他手段骗取医疗保险基金支出的，甲方责令追回骗取的医疗费用，由社会保险行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并扣除当年质量保证金，暂停乙方基本医疗保险定点服务，直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，甲方协调有关部门，依法吊销其执业资格。情节特别严重的，解除服务协议，构成犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任。
第十七条
乙方被确定为定点门诊的，不得承担住院医疗服务。乙方转借医疗保险服务终端(POS机)给非定点单位使用或代非定点单位使用医疗保险个人账户基金进行结算的，一经发现，甲方将予以追回费用，扣除当年质量保证金，解除服务协议。
第十八条
乙方因技术或设备条件限制不能收治的参保人员应严格按照有关规定及时办理转诊手续，因延误治疗造成的后果由乙方负责。如需转往外地医疗机构，具备外地转诊资格的乙方应填写《郑州市社会基本医疗保险转院申请表》，原则上应逐级转诊，外地就医转诊人次不得超过本院当年住院结算总人次的2%。
第十九条
甲方可根据日常检查和年终考核结果定期或不定期向社会公布乙方
执行郑州市基本医疗保险政策的情况。
第三章
用药管理
第二十条
乙方应严格执行基本医疗保险用药管理的有关规定，使用《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外药品所发生的费用甲方不予支付。
第二十一条
为了切实降低参保人员负担，乙方应保证《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品的供应。二类、三类综合性。医疗机构《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内西药备药率应达到85%，中成药备药率应达到60%；中医医疗机构西药备药率应达到65%，中成药备药率应达到80%；专科医疗机构的专科用药备药率应达到85%；一类综合性医疗机构西药备药率应达到60%，中成药备药率应达到40%；门诊定点医疗机构要保证《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内常用药品的使用。
第二十二条
乙方要将参保人员药品费用支出占医疗总费用的比例控制在50%以下；自费药品费用占药品总费用的比例，三类定点医疗机构应控制在10%以下，二类及一类定点医疗机构应控制在6%以下。
第二十三条
参保人员住院用药和出院带药，乙方应按《郑州市城镇职工基本医疗保险用药管理暂行办法》(郑政办[2000]1 52号)规定执行。因乙方违规用药或违规出院带药被拒付的药品费用，严禁转嫁于参保人员，一经发现，扣除当月质量保证金。
第二十四条
《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内同种或同类药品，在质量标准相同、疗效确切的情况下，乙方应选择使用价格低廉的品种。
第二十五条
乙方滥用药品、超过正常剂量使用药品、使用疗效不确切的药品及辅助治疗药品过度治疗，甲方有权通知乙方停止使用。乙方继续使用的，发生的医疗费用甲方不予支付。
第二十六条
乙方违反物价政策，所售药品价格高于物价部门定价的，差额部分甲方不予支付，乙方也不得向参保人员收取。
第二十七条
乙方为参保人员提供假、冒、伪、劣药品的，甲方不予支付相关费用，扣除当年质量保证金，解除服务协议。参保人员举报乙方工作人员收取药品提成或回扣的；所售药品价格，参保人员高于非参保人员的；一经查实，甲方拒付相关费用。
第四章
诊疗项目管理
第二十八条
乙方应严格执行《郑州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服
务设施范围及支付标准管理暂行办法))(郑政办文[2000]152号)，按物价政策规定收费，违反物价政策规定的收费，甲方不予支付。
第二十九条
参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。
第三十条
参保人员举报乙方医务人员有提成、回扣的，参保人员诊疗项目价格高于非参保人员的，甲方查实后拒付相关费用。
第三十一条
乙方严禁滥用大型仪器检查，为参保人员提供的MRI、CT、彩色多谱勒等大型仪器检查阳性率应在60%以上。
第三十二条
甲方对贵重医用材料确定最高支付标准，在最高支付标准内的费用，甲方按规定支付；超出最高支付标准的费用，甲方不予支付。对确需使用超出最高支付标准医用材料的，乙方应征得参保人员或家属同意并签字，否则引起的纠纷和费用由乙方负责。
第三十三条
乙方应本着保证基本医疗需求的原则，在诊疗结果安全有效的情况下，选择使用价格低廉的诊疗项目。因乙方违规使用诊疗项目被拒付的费用，严禁乙方转嫁于参保人员，一经发现，扣除当月质量保证金。
第五章
计算机网络管理
第三十四条
乙方所使用的有关基本医疗保险管理软件应与甲方管理信息系统相匹配，满足甲方信息要求。
第三十五条
为了保证参保人员随时就医及结算，乙方应保证基本医疗保险收费系统24小时不间断运行。
第三十六条
为了确保基本医疗保险数据准确无误，乙方信息系统的基本医疗保险结算管理等模块应接受甲方检查测试。
第三十七条
甲方对乙方动态连接库提出技术规范，乙方使用动态连接库在改造HIS系统时，应向甲方提供医疗保险功能模块、操作流程，经甲方验收合格后方可使用。
第三十八条
甲方负责对乙方医保收费计算机操作人员进行培训；乙方医保收费计算机应由专人负责，持证上岗，并保证操作人员的稳定性，乙方不得在医保收费计算机上安装与医保无关的软件及游戏。
第三十九条。参保人员在乙方发生的医疗费用，凡可由个人帐户资金支付的，乙方应保证及时冲减个人帐户，不得让参保人员用现金支付然后到甲方报销。凡未及时
冲减个人帐户的，由乙方负责解决。乙方有责任为参保人员查询个人帐户余额，修改社会保障卡密码。
第四十条
乙方发现网络、软件、读卡设备或社会保障卡存在问题，应及时向网络运营公司、软件开发商、读卡机具商或甲方反映。
第四十一条
乙方应妥善保管PSAM卡，因保管不善丢失造成的损失由乙方承担。乙方应保证显示屏处于完好状态，尊重参保人员的消费知情权。
第四十二条
乙方应按照甲方的要求，做好药品、诊疗项目、医疗服务设施项目的对照维护工作，因对照维护错误造成的医疗保险基金损失或加重参保人员负担的，责任由乙方承担。
第四十三条
乙方应保证参保人员的医疗信息及时、准确、完整传输给甲方，确保不出现非客观原因导致的数据丢失、篡改。由于信息传输不及时、不完整、使用盗版软件、操作失误、机器损坏等原因造成数据丢失的，损失由乙方承担。为防止数据丢失，乙方务必做好数据备份工作。乙方信息数据传输长期存在问题又不能尽快解决的，甲方有权单方解除服务协议。
第六章
费用结算管理
第四十四条
乙方应在每月5日前将上月发生的门诊医疗费和上月住院医疗费进行汇总，连同有关资料一并报送甲方，甲方接到费用结算资料后及时将费用审核结果通知乙方。如不按时报送或报送材料不符合甲方要求而影响定期结算的，其责任由乙方承担。
第四十五条
甲方每年分类统计参保人员在各类定点医疗机构住院平均住院日、人均住院费用、药品费用占总住院费用比例、自费药品费用占总药品费用的比例、每百门诊住院率、平均住院日费用、住院费用个人负担比例等指标，并将上述指标与质量保证金的返还挂钩。
第四十六条
乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并开具发票。 第四十七条
参保人员住院期间发生的应由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，先由乙方记帐。甲方拒付的乙方违规费用，由乙方承担，不得向参保人员收取。
第四十八条
参保人员在乙方发生的符合规定的医疗费用，甲方每两个月结算一次。质量保证金和风险金的返还办法按《郑州市定点医疗机构监督考核暂行办法》 (郑政办文[2000]152号)的有关规定执行。乙方收到拨付的医疗费一周内，应将河南省统一财务收款收据送甲方。
第七章
门诊规定病种管理
第四十九条
乙方被确定为门诊规定病种定点服务医疗机构的，应严格按照《郑州市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理暂行办法》(以下称《门诊规定病种管理办法》)及相关规定做好工作。
第五十条
乙方应制定门诊规定病种管理的具体措施，指定专人负责门诊规定病种的管理服务工作。
第五十一条
乙方应为门诊规定病种人员建立准确、详细、完整的门诊规定病种病历档案。对在本院就医的门诊规定病种人员应根据其申报病种的统筹基金支付范围做到因病施治，合理检查、合理用药、合理收费，完整记录其病情变化及诊治情况。各种药品及诊疗费用及时录入计算机，数据适时上传甲方。各种检查、处方要单独开具，载入档案。一次开药不超过15日常用量(中草药10剂)，并不得滥用辅助药物。
第五十二条
乙方为享受门诊规定病种待遇人员进行诊治，发生的符合《门诊规定病种管理办法》及其他基本医疗保险相关规定的费用，纳入统筹基金支付范围。对违规费用，甲方除拒付外，还将按有关规定给予处理；对违规情节严重的，甲方将取消其门诊规定病种定点服务资格。
第五十三条
乙方对在本院定点就医的门诊规定病种人员应使用基本医疗保险甲类或乙类药品。对于病情不需要用药治疗或医疗费用达不到规定标准的，应据实用药，不得开具虚假处方、人情处方。对违反上述约定，情节严重的，甲方有权取消其门诊规定病种定点服务资格。
第五十四条．在乙方就诊的门诊规定病种人员，同时享受两个相关病种(包括恶性肿瘤)的，恶性肿瘤享受待遇为门诊放化疗及放化疗期间检查费用，另一病种实行定额管理。
第五十五条
发生的门诊规定病种医疗费用，属于基本医疗保险统筹基金支付的，由乙方记帐，属于个人负担的，由本人用个人帐户或现金结算。门诊规定病种费用实行双月结算，乙方应于每月的5日前，将上月结算资料报送甲方。对实行定额管理的病种，甲方根据在乙方治疗的门诊规定病种人员实际结算情况，据实支付，超定额不补。对不实行定额管理的病种，按规定据实结算。
第八章
争议处理
第五十六条
本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向郑州市人力资源和社会保
障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。
第九章附则
第五十七条
本协议有效期自2011年1月1目起至2011年12月31日止。 第五十八条
协议执行期间，如遇国家法律、法规及有关政策调整的，甲乙双方应按照新规定修改协议，如无法达成协议，可终止协议。乙方的服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。
第五十九条
除因乙方违规解除协议外，甲乙双方终止协议，须提前3个月通知对方。
第六十条本协议未尽事宜，甲乙双方可以协商签订补充协议。 第六十一条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
第六十二条郑州市金水区、中原区、二七区、管城区、惠济区、上街区基本医疗保险定点医疗机构适用本协议。
甲方：郑州市社会医疗保险中心
乙方：
(签章)
(签章)
法人代表(签名)：
法人代表(签名)：
年
月
日
年
月
日
第16篇：关于生育保险定点医疗
关于澄迈县生育保险定点医疗
服务机构的通知
生育保险参保各单位：
自2016年1月起，我县将实行生育保险定点医疗服务机构结算方式，现将第一批定点医疗服务机构名单公布如下：澄迈县人民医院、海南省人民医院、海南省农垦总医院、海口市人民医院、海南医学院附属医院、海口市妇幼保健院、海南妇产科医院。
参保职工在享受生育保险待遇时，须提供相关证件到社保经办机构做资格审批，并开具入院通知书，凭入院通知书到定点医疗服务机构结算。如不在定点医疗服务机构生育或是实行计划生育手术的，须填写非定点医院申请表并通过审批，在住院分娩时由参保人自行垫付，出院后提供相关材料到社保经办机构办理待遇审核。
特此通知！
澄迈县社会保险事业局
2015年12月28日
第17篇：安岳县新型农村合作医疗定点医疗
安新农合„2008‟11号
安岳县新型农村合作医疗管理中心
关于印发《安岳县新型农村合作医疗定点医疗
机构管理办法实施细则(暂行)》的通知
各定点医疗机构：
现将《安岳县新型农村合作医疗定点医疗机构管理实施细则(暂行)》（详见附件）印发你们，希各定点医疗机构组织相关人员认真学习，领会精神实质，结合本单位实际情况，进行自查整改，建立健全各项规章制度，确保《实施细则》的贯彻执行。
附：安岳县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法实施细则(暂行)
安岳县新型农村合作医疗管理中心
二00八年七月一日
主题词：合作医疗△ 实施细则 通知 抄
送:县卫生局
安岳县新型农村合作医疗管理中心办公室
2008年7月1日印发 安岳县新型农村合作医疗
定点医疗机构管理办法实施细则（暂行）
为切实规范我县新型农村合作医疗工作（以下简称新农合）的运行、管理机制，进一步强化定点医疗机构、经办机构的管理，确保“新农合”基金安全、有效使用，不断提高参合农民受益面和受益度。根据省、市、县已出台的基金管理办法和定点医疗机构管理办法的规定，结合我县实际情况，特制定本实施细则。
第一章 组织管理
一、定点医疗机构的确定。申请“新农合”定点医疗机构必须具有《医疗机构执业许可证》，经县卫生局医疗质量检查、县“新农合”管理中心财务管理验收合格，并与县“新农合”管理中心签定协议，方可确定为定点医疗机构。定点医疗机构必须严格执行卫生法律法规及“新农合”政策，定点医疗机构从业人员从事医疗活动的范围必须符合法律法规所规定的执业范围。各定点医疗机构的伸点、分设门诊部等不得纳入本院住院报销。
二、定点医疗机构要成立以主要领导或分管领导为组长，有临床、药剂、财会、“新农合”经办人员组成的领导小组，领导小组成员做到分工明确，领导小组要有具体的工作计划和总结。
- 2受社会监督。
六、针对县“新农合”管理中心在日常监管和审核报告中提出的问题，定点医疗机构必须有书面的整改措施，于次月结算时交县“新农合”管理中心。医院领导要定期或不定期对报帐业务进行监督检查，分析评价，做好记录，存档备查。
第二章 业务管理
七、结算费用的管理。
1、不予结算费用的范围。住院或门诊报销补偿凭据无参合农民签字、报帐资料不齐（包括病历、处方、发票等）、经查实为挂床病人、门诊留观病人纳入住院报销、将几次门诊医药费用合并为住院医药费用给予住院报销、非住院期间发生的门诊医药费用纳入住院报销等情况将不予结算。
2、扣减结算费用的范围。病程记录、医嘱、处方、费用清单、检查单、发票等不一致；诊断与用药严重不符；大型检查与
一、二诊断不相关；不应补偿的药品或物品改换成“新农合”补偿范围内药品；不按规定收费；未按报销比例多报等情况将扣除不符合规定的结算费用。
3、抽查审核。根据每月报帐情况，县“新农合”管理中心将不定期抽查报帐资料，被抽查的定点医疗机构必须在指定的时间内将报帐资料（如病历资料）及时报送县“新农合”管理中心审核，经查实不予结算和扣减的费用在当月下
- 4院病人科主任把关、业务院长审批制。如慢性咽炎、喉炎、慢性胃炎、牙龈炎等无住院指征的病人和门诊输液留观病人不纳入住院，不能随意放宽入院指征或故意延长住院天数。
十、各定点医疗机构必须建立住院登记簿、门诊病人登记簿、门诊观察病人登记簿。在监管中发现无住院登记的在床病人不予结算补偿费用；住院登记簿有记录，但未在床的病人视为挂床病人不予结算补偿费用。
十一、住院率的控制。按照定点医疗机构服务能力的大小，乡镇卫生院收治住院病人不得超过本医疗机构门诊诊疗人次的3%，中心卫生院不得超过4%，县级医疗机构不得超过5%；每月超出部分原则上不予结算补偿费用。如个别参合农民因病情确需住院的，经审核视为住院。各定点医疗机构不得以控制住院率为由拒绝确需住院的参合农民，必须在严格掌握住院指征的同时按正常住院治疗和报销程序进行。
十二、严格控制住院医疗费用。各定点医疗机构要严格掌握参合农民自费药品、自费检查项目的使用，在保证患者救治的前提下，临床用药应从一线药物开始选用，要做到坚持“四个不”，即能用国产药就不用进口药、能用低价药就不用高价药、能用普通设备检查就不用高档设备检查、能明确诊断的就不重复检查。根据卫办农卫发[2005]243号文件规定，实行定点医疗机构床/日费用警示告诫制，县“新农合”管理中心将不定期对各定点医疗机构平均医疗费用进行分析评估，制定各定点医疗机构住院医药平均费用标准。2008
- 6原则上不使用抗菌药物。对无指征用药（预防用药无指征、感染性疾病用药超常规时间、剂量或对感染性疾病病情分析而不规范用药等）所产生的医疗费用不予报销、对选用的药物的品种、配伍、给药方案不正确、不合理的不予报销。
激素的使用出现用两种或以上的激素药或激素类药用药天数大于3天以上的，在病程记录中应注明使用理由。
营养药的使用，在无贫血、营养不良、体弱等确需使用营养药的情况下，原则上不得使用营养药，使用营养药的病人必须在病程记录中写明使用的合理理由。
医生必须根据病情合理用药，对药理作用相同或相近、对给药途经不同的同一类药物，只计算最常用、廉价的药物予以结算。
十六、严格审查外伤住院。参合农民外伤病人入院时，接诊医生要仔细询问致伤原因，并如实记录；凡参合农民外伤病人住院，致伤原因清楚，符合“新农合”制度规定的方可享受“新农合”补偿。如因责任人逃离的各种外伤必须由相关部门出据手续可享受“新农合”补偿。
十七、严格实行报销补偿凭据审批制度。参合农民入院时，经治医生要及时核实参合农民身份，并通知经办人员办理入院登记；出院时，经办人员要认真核对住院医药发票报销联的总费用和分项费用是否吻合，各种资料是否齐全，经核实无误后打印补偿凭证，主治医生在审核人栏上签字，定点医疗机构领导或委托人签字后，由付款人支付报销费用。
- 8疗机构用“新农合”补偿款冲抵参合农民住院应缴的医药费用。决不允许从收治病人到出院，以及医疗费用收缴、报销费用审核、补偿费用兑现由一人操作，必须按照管帐不管钱、管审（核）不管兑（付）的原则，落实单位人员的分工，明确责任。
二十一、定点医疗机构必须对新型农村合作医疗资金垫付、结算及时做帐务处理，进行会计核算。医院财务人员应及时与“新农合”经办人员核对“新农合”报帐情况，审查报帐资料，填制汇总结算凭证并据此进行帐务处理。财务人员必须认真履行财务监督职能，付款人对经办人员违反“新农合”制度的报销拒绝支付，财务人员对付款人违反“新农合”制度的的应拒绝支付周转金。
二十二、定点医疗机构“新农合”报帐资金实行“定额备用金”制度。各定点医疗机构应根据业务量合理确定“定额备用金”额度，财务人员与“新农合”付款人拨付或补足备用金时应按《安岳县新型农村合作医疗基金财务管理及会计核算办法》的要求完善交接手续、做好帐务处理。
二十三、县内定点医疗机构应使用财政部门或地税部门监制的发票，严格按照物价部门核定的收费标准收费，对非正式发票或非物价核定标准的收费不得纳入“新农合”报销。对跨区域互认制医疗机构的报销按相关规定执行。
二十四、定点医疗机构采购药品、卫材应取得供应商提供的税务部门监制的正式销售发票，未取得正式发票采购的
- 10
2、门诊慢病补偿
（1）门诊慢病补偿报销凭证（必须电脑打印）； （2）门诊发票报销联（盖章）；
（3）门诊慢病补偿汇总凭证（须定点医疗机构经办人员、负责人签字并加盖公章）。
3、定额（含体检）补偿
（1）、定额补偿报销凭证（必须电脑打印）； （2）、定额补偿就诊发票报销联（盖章）、参合农民体检收费发票（集中组织的可开总发票附体检名单）；
（3）、定额补偿汇总凭证（须定点医疗机构经办员、负责人签字并加盖印章）。
4、住院补偿
（1）、住院报销凭证（必须电脑打印）；
（2）、住院发票报销联（盖章），如参合农民参加商业保险，由商业保险公司复印住院发票，签据意见并加盖鲜章；
（3）住院补偿汇总凭证（须定点医疗机构经办人员、负责人签字并加盖公章）；
（4）出院证明（出院病情证明）；
（5）县外就诊者还需提供住院费用清单；外伤和中毒病人需提供加盖就诊医疗机构公章的客观病历复印件。
二十八、资料的管理
1、定点医疗机构按第27条规定，分门诊、慢病、住院
- 12完善新参合人员网络信息录入工作。
3、各定点医疗机构必须严格按县“新农合”管理中心规定的时间完成录入工作，不得以任何理由推迟。
三
十、定点医疗机构“新农合”网络管理
1、内网管理。各定点医疗机构的“新农合”专用电脑必须用于“新农合”工作， IP地址必须依照县“新农合”管理中心的规定进行设置，任何定点医疗机构不得随意设置或更改，若因特殊情况需要增加或修改IP地址的必须与县“新农合”中心联系，统一分配。
2、故障处理。定点医疗机构的“新农合”网络出现故障必须及时处理解决，不得耽误正常的报帐。
3、日常维护。为了让“新农合”网络畅通，县“新农合”管理中心将对“新农合”网络进行监控，随时发现网络内是否存在隐患。定点医疗机构按到县“新农合”管理中心通知，及时排除隐患。
三十
一、办理入院和出院操作的规定
1、入院登记办理。参合农民入院后定点医疗机构必须及时准确的在“新农合”软件内办理入院操作，接口医院必须同时在本院的医院管理和“新农合”报帐系统内同时办理入院。
2、出院办理。参合农民出院时定点医疗机构必须及时准确的在“新农合”软件内办理出院的操作，不以任何理由推迟。因为定点医疗机构没有及时对病人进行出院操作而造
- 14
第18篇：医疗申请书
医疗救助申请书
大方县民政局：
我是大方县高店乡大山村关门山组村民张能信，男，汉族，现年39岁。我夫妻俩共生育一男一女，男孩，张凯，1995年7月16日生。2009年5月，因被一辆摩托车撞伤以致留下后遗症，于2010年6月发现癫痫症状，每星期发作3—4次，多次在本县多家医院治疗均不见效果，白白花费上万元的医药费，眼看孩子的病情一天天加重，一家人只好想方设法，到处借钱求医，后来打听到福建省漳州市兰光医院擅长医治此类疾病，我于2011年3月份把孩子送到该医院就诊，经各方面的检查化验，确诊为癫痫病。在漳州市兰光医院治疗将近一星期后，于4月4日分别在孩子头部左右两处作了手术，光医疗费和手术费就花去8835.8元（其中手术费3600元）。为此我家现在还欠着将近3万元的外债，除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入，3万元的债务不是一个小数字，因此特向县民政部门提出申请，希望县民政部门能够考虑到我家的实际情况，能给予一定的民政医疗补助金为盼！
此致 敬礼！
申请人：张能信
2011年4月19日篇2：大病医疗救助申请书范文汇总
大病医疗救助申请书范文汇总 [导读]：下面是几篇大病医疗救助申请书范文的整理，希望能帮到大家。大病医疗救助申请书其实就是申请书的一种，因为主题和申请目的不同而不同，书写申请书时注意讲清楚患者病况，申请原因以及现阶段家庭情况等即可，此外，要写清楚患者身份、地址等。范文如下：
【摘要】下面是几篇大病医疗救助申请书范文的整理，希望能帮到大家。大病医疗救助申请书其实就是申请书的一种，因为主题和申请目的不同而不同，书写申请书时注意讲清楚患者病况，申请原因以及现阶段家庭情况等即可，此外，要写清楚患者身份、地址等。范文如下：
第一，患者已身故，申请书如何写？
患者已身故，家庭欠下巨额医疗费用需要申请救助的，这种情况与上面不同的是患者已死亡，不能执行申请的行为，因此申请人要写家庭某成员，不能再写患者姓名。比如下面一则案例：
相关资料：
小刘的公公于2009年3月查出患有胃癌,经治疗无效后逝世.期间治疗费用达十来万.现由于小刘夫妻二人工资不高,而债务压的他们喘不过气来,故申请城乡困难人员医疗救助.民政处工作人员要求他们写大病救助申请书，申请人那里该写谁着实让小刘困惑了，咨询专家后专家给出以下格式：
申请书
xx民政部门：
本人xx，是哪里人，由于公公xx患有胃癌于x年x月x日病亡，生前由于治疗胃癌把家庭全部积累用完，并借了xx元，本人工作工资不高，且债务累累，因此向民政部门申请城乡困难人员医疗救助，恳请希给予帮助为盼。
此致
敬礼！
申请人：你自己的名字（不是公公的） 申请时间：x年x月x日 第
二、自己给自己申请，如何写
申请书 梁河县民政部门：
我叫xxx，男，汉族，现年23岁，xx县人，现居住于xx县xxx村。
我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。2008年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到xx县医院和xxx医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。
医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。
鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助！ 此致 敬礼！
申请人： xxx 申请时间：x年x月x日
第三、特殊情况还可申请法律援助，法援律师可代写申请书
对于一些情况比较特殊而自己确实无力写好申请书的，可以申请法律援助，法援律师可以帮忙写这份申请书。只要法律援助中心受理了你的案件，那么是不收取任何费用的。
对于那些极为贫困的家庭，大病救助无疑是雪中送炭，但却有很多人不会写大病救助申请书，本文整理一些案例范文供大家参考。篇3：医疗机构申请书
设置医疗机构申请书
（个体医模版） ____卫生局
本人姓名____,性别__.现年__岁,身份证号码___________,__年__月毕业________(学校)____(系专业),____文化程度.于____年__月__日取得______医师资格.曾在医疗机构从事本专业工作.基本能掌握本专业的临床诊疗工作,有一定的诊疗水平和独立工作能力. 本人拟于____(市县镇村)申请设置个体医疗诊所,该区域常住人口___人,外来人口__人,常住人口多,人流量大.现存__科诊所较少.为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要,申请设置__科个体诊所,自筹资金总额__万元,其中注册资金__万元;设置诊所执业地址位于_________,占地面积__平方米,建筑面积___平方米,其中业务用房面积___平方,米,并购置了______________________________等诊疗仪器设备,除本人外现有从业人员__名,具备_____专业技术资格.本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规,规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动,服从上级卫生行政主管部分的监督管理.树立以救死扶伤,防病治病,遵守职业道德.履行医师职责,为患者服务的宗旨．以(门诊.巡诊)服务方式和每天__小时服务时间,为该区域内人民群众治疗__科疾病.以上申请,请卫生行政主管部门审查批准. 申请人(签章): 申请医疗机构名称: 年 月 日篇4：医疗救助申请书
医疗救助申请书
尊敬的乡民政领导：
本人潘兰英，女，1948年10月出生，系忻城县安东乡安东村坡辉屯人，经县人民医院和柳州市人民医院检查确诊患有慢性尿毒症。现经过两个医院一个多月的精心治疗后，病情已有点好转，但还需定期去医院做血透维持生命，每星期做两次血透，每一次血透费用560元，现已花去医药费及各种费用叁万多元。由于本人家庭困难没有固定经济来源，度日艰难，无法解决医疗费用，因此特向民政部门申请医疗救助，解决自己的实际困难，恳请各位领导希给予支持和救助为盼。
此致
敬礼！
申请人：潘兰英
2011年9月22日篇5：医疗机构申请书范文
医疗机构申请书范文
转自互联网，真实性自行认定
一、申请单位名称：牡丹区xx乡xx卫生室
法人代表：
身份证号码：
负责人：
身份证号码：
卫生室现址：牡丹区xx乡xx行政村
一、申请单位基本情况 xx卫生室位于xxx乡镇xx村，服务范围包括a、b、c村，服务人口xxxx名，服务半径xx千米，距离最近的卫生
院（村卫生室）xx千米，主要为周边群众提供集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能
于一体的服务。
二、主要医疗设备
卫生室目前拥有的主要医疗设备如下：
听诊器 压舌板 血压计 紫外线灯 体温计
止血带 吸痰器 诊查床 简易呼吸器 观察床
身高体重计 无菌柜 清创缝合包 健康档案柜
便携式高压消毒锅（带压力表） 中、西药品柜 出诊箱 桌椅 治疗盘 健康宣传版
冷藏包（箱） 担架 至少50支各种规格一次性注射器 处置台 有盖污物桶 医用储槽 输液架 有盖方盘
地站灯 氧气包或氧气瓶 手电筒 开口器
应急照明设施 微机及网络系统 打印机
三、拟设村卫生室名称、选址、功能、任务、服务半径 名称：
选址：
功能：医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育/yingyong/技术指导等功能于一体。
四、拟设村卫生室的服务方式、时间、诊疗科目
服务方式是以门诊为主，急救出诊、家庭病床为辅。
服务时间是24小时开诊。
诊疗科目包括：全科医疗、预防保健
五、拟设村卫生室的人员配备
村卫生室的人员配备：达到村卫生室的人员配备要求，共有乡村医生xx名。
六、拟设村卫生室的仪器和设备配备： 在村卫生室原有医疗设备的基础上，增添和更新部分医疗设备，达到村卫生室的设备配备要求，满足基本医疗 的需要。
七、拟设村卫生室与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：
服务半径区域内无其他医疗机构，我们将全心全意为周边群众服好务，以本乡镇卫生院为主导共同搞好本地区的医
疗卫生服务。
八、拟设村卫生室的医疗废弃物处理：
医疗废弃物由乡镇卫生院统一收集进行特殊处理，不会对周围环境造成污染。
九、村卫生室的通讯、供电、上下水道、消防设施情况：
村卫生室的通讯通过电信部门的固定电话、手机进行对外和对内联络；供电系统拟设专线双路供电，上下水道采用
符合村卫生室建筑标准要求的管道铺设。消防设施按村卫生室建筑消防标准设置，由消防部门验收合格方可使用。
第19篇：医疗申请书
医疗救助申请书
尊敬的桂果政府及民政局：
我叫 ，某某，女，汉族，农民，现年 50岁，家住 织金 县桂果 镇 猫场 村，家庭其他成员2 人。 我于2010年9月患了肺结核、胸膜炎、肝上、肾上等多种疾病，在镇的几家医院多次治疗无效， 后又到县城检查治疗，但仍不见好转。2012 年9 月下旬病情愈加严重， 在贵阳医院做检查治疗，先后将近花去医疗费35000多元，亲人陪护住宿、生 活花费6000 多元，虽然我的病开始有所好转，但还继续后期的治疗，并且后期治疗仍需要很多费用，如果不能继续得到有效的 治疗。病情将又会继续恶化，最后危及生命。可是家中劳动力少，文化水平又低，所以家庭经济收入极低，生活非常困难。现在因为治疗我的病，家中更是变得一贫如洗，背负很多的债务。由于本人的许多医疗费 用都是从亲戚朋友处筹借来的，现在的每一次都花费犹如雪上加霜，我的家庭也再无力承担继续医治的繁重费用，因此我不得不向桂果政府及民政局申请医疗救助。望被救助为谢！
此致
敬礼
2013-11-22
第20篇：定点零售药店申请书
定点零售药店申请书
人力资源和社会保障局：
林西镇盛合大药房位于林西镇饶州大街西段邮政局对面，成立于2005年8月，药店面积68平方米，现有职工3人，驻点药师2人，审方人1人。主要经营品种：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品。现有药品1千多种，并有中药饮片300多种。基本满足城镇居民健康保健的用药需求。药房的进货渠道均源自正规的批发企业，并能很好的保证药品质量。
药房在经营活动中将严格做到以下几点要求：
（1）严格执行药品价格政策，并经物价部门监督检查合格。
（2）具备及时供应基本医疗保险用药。
（3）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策，规范内部管理制度。
（4）严格按照医保的有关规定加强管理，不但提高医保管理水平。
经过药店根据市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店的资格。
特此申请药房列入我县医疗定点零售药店恳请批准！
林西县林西镇盛合大药房
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