推荐第1篇：交通事故撤案申请
调 解 协 议
甲方： 乙方：
年3月31日晚11点10分左右，乙方驾驶
车辆撞坏甲方停放在
车辆（车架号
），经甲乙双方协商达成协议如下：
乙方一次性付10000元（大写壹万元整）人民币给甲方，甲方自行修理损坏的车辆，甲方不再追究乙方任何责任。
此协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方：
乙方：
年
月
日
交通事故撤案申请
会理县公安局交警大队：
2017年3月31日晚11点10分，王建林驾驶川WN8289车辆撞坏李杨停放在会太路邮政局家属院院内的陆虎车辆（车架号L2CCA2BG2GG314174）。
现经双方私下协商已达成调解协议，双方当事人均申请会理县公安局交通警察大队对此次事故不再作任何调解处理以及出具任何书面法律文书，并请求会理县公安局交通警察大队对此次事故予以撤案，今后双方发生任何问题，不再找会理县公安局交通警察大队，并与会理县公安局交通警察大队无关，当事人双方自行负责处理。
特此申请
申请人：
年
月
日
推荐第2篇：撤案申请书
撤案申请书
成都市龙泉驿区公安分局：
本人被xxx故意伤害致轻伤一案，贵局已立案侦查。事后，经犯罪嫌疑人xxx家人和本人多次沟通，现已达成和解协议。在xxx履行协议完毕后，表示对xxx给本人造成的伤害予以谅解。特向贵局申请撤案，不再要求追究姚宗志的刑事责任，请予批准。
申请人：
年月日
推荐第3篇：撤案申请书
撤案申请书
珠山公安分局：
本人被康二辉故意伤害致轻伤一案，贵局已立案侦查。事后，经犯罪嫌疑人康二辉的家人和本人多次沟通，现已达成和解协议。在康二辉履行协议完毕后，表示对康二辉给本人造成的伤害予以谅解。特向贵局申请撤案，不再要求追究康二辉的刑事责任，请予批准。
申请人：
二0一三年四月日
推荐第4篇：撤案申请书
交通事故撤案申请书
尊敬的雷山县交通警察大队领导：
我（高秧花）在2016年6月6日驾驶贵H02779女式二轮摩托车，由雷山县第二中学往凯里市方向行驶，当于小朗当二桥三岔路口转弯并道时因为处理不当与唐仁勤驾驶的正常直线行驶的小客车贵H·DM816发生碰撞，致使我（高秧花）跌倒受伤，女式二轮摩托车受损；唐仁勤驾驶的小客车贵H·DM816车辆板筋及板筋漆面受损的交通事故。依据国家有关法律和相关规定，经双方协商，现申请拆除责任认定，自行达成处理意见。
特此申请
申请人：高秧花
唐仁勤
2016年6月8日
推荐第5篇：撤案申请书
撤案申请书
申请人：法定代表人：公司住所地：
委托代理人：姚万朝，河南英伦律师事务所律师。
被申请人：王某。
申请事项：
依法撤销王某涉嫌合同诈骗案，案号：
事实和理由：
年 月 日，经双方协商约定，我公司因建设施工某建筑工程有限公司塑钢市场（项目）工程向某建筑工程有限公司塑钢市场供应建筑商品混凝，并约定了某建筑工程有限公司塑钢市场项目部向我公司支付水泥款的时间。然而，到了支付水泥款的时间后，某建筑工程有限公司塑钢市场项目部迟迟不给我公司付款，致使我公司工程进度受限。不得已，我公司反复督促他们还款，并了解到该公司注册资料不实，被申请人王某挂靠在该公司，我们认为王某涉嫌合同诈骗，便于年月日向贵机关报案，贵机关遂予以立案，案号为。之后，贵机关对王某采取了取保候审强制措施。现在，被申请人王某已支付给我公司水泥工程款元（小写：），我公司工程得以正常进展。根据我公司进一步了解的情况得知，被申请人王某挂靠的某建筑工程有限公司注册资料不实，经营行为不规范，不影响王某与我公司之间存在真实合法的事实合同关系，我公司给予王某挂靠发包的建设工程进行施工是真实合法的，王某愿意真实合法地支付我公司商品混凝工程款也是客观事实，双方存在直接上的、事实上的合同关系，只是由于履约能力有限，一时间不能筹集到水泥款，加上某建筑工程有限公司资金紧张，使其不能及时支付工程款，对此我国《合同法》、《最高人民法院关于审理建设工程施工合同纠纷案件适用法律问题的解释》以及合同法理论有明确规定和阐述，王某属于履约能力存在瑕疵，不存在王某自始不愿履行、不能履行、根本不履行的问题，我公司认为被申请人王某不具有非法占有的目的，并非假借签订、履行合同之名从事诈骗活动，不应当构成《刑法》第二百二十四条规定的合同诈骗罪。恳请贵机关依据《刑事诉讼法》第一百三十条和《公安机关办理刑事案件程序规定》第一百六十八条第六项规定，撤销被申请人王某涉嫌合同诈骗罪一案。
此致
某某市公安局申请人：某某水泥有限公司（盖章）
法定代表人：
年月日
杨 新 峡 案 撤 案 申 请 书
陕县公安局：
北京市天渡律师事务所接受犯罪嫌疑人杨新峡的委托，指派我为杨新峡提供法律帮助。接受委托后，为认真履行律师职责，律师向犯罪嫌疑人杨新峡全面、详细地了解了案件事实，查阅了相关案件材料，对本案有了全面、清楚的认识。代理律师认为，直至目前，没有确实、充分的证据证明犯罪嫌疑人杨新峡实施了犯罪行为。也没有充分、确实的证据证明起诉书指控和三门峡市中级人民法院两次判决的故意杀人及强奸行为就是犯罪嫌疑人杨新峡所为。鉴于三门峡市人民检察院已经将本案退回陕县公安局，负责侦查的公安机关应当依法撤销案件，及时作出法律上公正的处理，还犯罪嫌疑人杨新峡一个清白，并使犯罪嫌疑人杨新峡被侵犯的合法权益得到及时和充分的救济。
一、杨新峡犯故意杀人罪和强奸罪事实不清、证据不足已经得到河南省高级人民法院两次二审的确认。而三门峡市中级人民法院在事实不清、证据不足的情况下两次判处杨新峡死刑，严重侵犯了杨新峡的合法权益。
1990年7月5日，三门峡市人民检察院以三检刑起字（1989）第9号起诉书指控杨新峡犯故意杀人罪、强奸罪向三门峡市中级人民法院提起公诉。三门峡市中级人民法院于1990年8月20日作出（1990）三法刑一字第38号刑事判决，以故意杀人罪判处杨新峡死刑立即执行，剥夺政治权利终身，以强奸罪判处杨新峡无期徒刑，剥夺政治权利终身。杨新峡
上诉，河南省高级人民法院于1991年5月9日作出（1991）豫法刑一上字第141号刑事裁定，以事实不清、证据不足撤销原判，发回重审。但三门峡市中级人民法院在没有新的事实和证据的情况下，于十一年后即2002年11月12日作出（2002）三刑初字第91号刑事判决，以故意杀人罪判处杨新峡死刑，剥夺政治权利终身，以强奸罪判处杨新峡无期徒刑，剥夺政治权利终身。杨新峡再次提出上诉，河南省高级人民法院于2003年8月7日作出（2002）豫刑一终字第843号刑事裁定，仍然以事实不清、证据不足裁定撤销原判发回重审。
从以上本案两次一审和二审的审理情况分析，河南省高级人民法院在杨新峡两次上诉的两次二审程序中，通过对案件的全面审查，认定杨新峡故意杀人罪、强奸罪事实不清证据不足。在这种情况下，如果三门峡市人民检察院补充了杨新峡故意杀人、强奸的确实充分的证据，三门峡市中级人民法院通过调查核实发现了确实充分的证据，应当依法认定杨新峡的行为构成故意杀人罪和强奸罪，并按照案件的整个事实和情节对杨新峡作出公正的量刑。如果三门峡市人民检察院没有补充新的事实和证据，三门峡市中级人民法院也没有通过调查核实发现确实充分的证据，就应当按照《刑事诉讼法》第162条第三项的规定作出证据不足，指控犯罪不能成立的无罪判决。但是，三门峡市中级人民法院在没有任何新
的事实和证据的情况下，一再违背本案事实作出认定故意杀人罪和强奸罪的有罪判决。在河南省高级人民法院两次认定杨新峡故意杀人罪、强奸罪事实不清、证据不足而没有增加新的事实和证据的情况下，三门峡市中级人民法院两次认定故意杀人罪和强奸罪成立，并两次判处杨新峡死刑。如果没有杨新峡的一次次上诉，没有故意杀人和强奸行为的杨新峡早已经被执行死刑，由此造成的冤案和极其严重的危害后果将无法挽回。
二、在杨新峡故意杀人罪、强奸罪事实不清、证据不足的情况下，三门峡市中级人民法院应当作出证据不足、指控犯罪不能成立的无罪判决。如果三门峡市人民检察院撤诉，三门峡市人民检察院应当作出证据不足的不起诉决定，不能违反刑事诉讼法的规定，退回公安机关补充侦查。
2003年11月24日，三门峡市人民检察院以三检起撤诉（2003）2号决定书撤回对杨新峡的起诉，并退回陕县公安局补充侦查。2003年11月30日，杨新峡被看守所释放，并被采取监视居住的强制措施。2004年5月28日，杨新峡被解除监视居住。
本案案发在1988年9月11日，直至2003年11月24日，三门峡市人民检察院仍然没有补充到任何新的杨新峡故意杀人和强奸的事实和证据，三门峡市中级人民法院也没有调查核实到任何新的事实和证据。很明显，在长达十五年的
时间内都没有补充到确实充分的证据，说明本案已经不存在继续补充侦查的条件，属于刑事诉讼法规定的事实不清、证据不足的疑案。按照疑罪从无的刑事诉讼基本原则，应当由法院对杨新峡作出证据不足，指控犯罪不能成立的无罪判决或由检察院作出证据不足的不起诉决定，不存在由人民检察院退回公安机关补充侦查的事实基础和条件。三门峡市人民检察院将本案退回陕县公安局补充侦查违背了刑事诉讼法的规定，其实质是回避对本案作出最终决定。在对本案的处理过程中，三门峡市中级人民法院和三门峡市人民检察院在实体和程序上都是违法和不当的。
三、鉴于本案目前在陕县公安局，由该局进行侦查，但不存在继续侦查的事实基础和条件，本案在法律上属于事实不清、证据不足的疑案，应当依法由陕县公安局及时撤案。
杨新峡在没有确实充分的证据证明其有罪的情况下被违法、错误羁押十五年之久，这在我国处理刑事案件的实践中是极其罕见的，严重违背了刑事诉讼法疑罪从无的基本精神，同时，也严重违反了刑事诉讼法的程序规定，严重侵害了杨新峡的合法权益，在社会上造成了重大影响。但案发十七年后，本案在有关部门和机关的阻力下仍然得不到及时的纠正，无辜的杨新峡在受十五年牢狱之苦后仍然要背负犯罪嫌疑人的恶名不能正常生活，被侵害的合法权益也得不到任何救济。如果这一冤案得不到及时纠正，杨新峡的合法权益
得不到及时的救济，本案不能得到最终公正的处理，这样严重的司法不公正将造成严重的社会影响，有关的司法机关和办案人员都有不可推卸的责任。
受杨新峡委托，律师现向贵局提出撤案申请，恳请贵局在杨新峡案件已经不具备继续补充侦查的事实基础，而现有证据又达不到刑事诉讼法要求认定有罪的事实清楚、证据确实充分的证明标准的情况下，及时对杨新峡撤销案件，作出公正的处理。
此致
陕县公安局
代理律师：北京市天渡律师事务
所
靳学孔
2005年12月22日
推荐第6篇：交通事故撤诉申请
撤诉申请书
申请人：XXX ，男，汉族，19XX年XX月X日出生，身份证号：12XXXXX，电话：18222058199 ，住址：天津XXX1号。
被申请人：XXXX ，19XX年X月XX日出生，身份证号：12XXXXX，电话：XXXXX，住址：天津市XXXX号。
被申请人：XXX财产保险股份有限公司天津分公司，注册号：1XXXXX，住址：天津市XXXX，法定代表人：XXXX电话：XXXXXXXXXXXX。
请求事项：
申请撤回申请人（本案原告）诉被申请人（本案被告）机动车交通事故责任纠纷（人身损害赔偿）一案。
事实与理由：
申请人诉被申请人机动车交通事故责任纠纷一案已由贵人民法院依法受理，案号为XXXX。现因申请人与被申请人经过协商，达成庭外和解。申请人诉讼目的已达到，双方纠纷已解决。依据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，特申请撤回该起诉，请予以批准。
此致
天津市XXX区人民法院
申请人：XXX
2014年月日1
推荐第7篇：申请交通事故鉴定
申请交通事故鉴定
什么时候可以交通事故伤残鉴定?
一般来说，伤残鉴定宜在人体受到损害后直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结后进行，也就是说伤残评定以后无需再治疗了(但并不是说所有损伤以后不需治疗了，也有例外情况)，申请交通事故鉴定。即待基本治疗期满、或已无治疗的需要、或已无治好的可能。一般损伤 3个月以后就可评定伤残了，但是有的损伤还是依具体治疗情况确定。
到什么地方进行交通事故伤残鉴定?
一般到当地司法鉴定中心，作伤残等级鉴定和劳动能力鉴定。如果属于工伤范畴的，到当地劳动行政部门专门的鉴定中心作工伤等级鉴定。伤残鉴定，是全国通用的。
为什么同样的损伤，不同的人伤残等级不一样?
伤残等级一般分为十个等级，它根据人体受到损害的原因不同，适用不同的鉴定标准，就会有不同的伤残等级，且计算伤残赔偿金的方法也不同。实践中涉及到人身损害赔偿的鉴定标准，主要有三种情形： A、交通事故、适用《消费者权益保护-法》的客运合同、医疗纠纷等引起的人身损害伤残评定，适用国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准; B、工伤引起的人身损害，适用国家标准《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准; C、在四川省范围内，上述以外的人身损害赔偿，适用《人体损伤残疾程度鉴定标准(试行)》。
交通事故发生后，我能赔到多少钱?
因为交通事故赔偿数额，主要根据你的伤残等级(劳动能力的受限程度)、双方的责任承担情况(交-警大队的事故责任书)和车辆的保险情况，还有你的户口性质(城镇还是农村)决定。这里计算比较复杂，建议直接向律师咨询。
交通事故伤残指因道路交通事故损伤所致的人体残疾。包括：精神的、生理功能的和解剖结构的异常及其导致的生活、工作和社会活动能力不同程度丧失，鉴定材料《申请交通事故鉴定》。根据道路交通事故受伤人员的伤残状况，将受伤人员伤残程度划分为10级，从第I级(100%)到第X级(10%)，每级相差10%。
办理交通事故人身伤残评定的程序一般如下：
1、被评定人应携带加盖办案单位公章和办案人签字的伤残评定申请书;
2、携带县级以上医院的诊断证明，检查结果以及损伤初期和治疗终结后的CT、X片及诊断报告;
3、从治疗医院借阅有关手术病历和检查记录;
4、对被抚养人的劳动能力进行评定时，还应携带评定人的身份证及户籍证明和有关政府部门的说明;
5、评定时应以事故直接所致的损伤或确定的并发症治疗终结为准，对治疗尚未终结，因调解需要提供赔偿依据的，在申请书中说明;
6、评定者需要亲自接受检查并缴纳规定的评定费用。
公安部《交通事故处理程序规定》第四十条第二款：当事人因交通事故致残的，在治疗终结后，应当由具有资格的伤残鉴定机构评定伤残等级。具有资格的检验、鉴定、评估机构应当向省级人民政府公安交通管理部门备案，公安交通管理部门可以向当事人介绍符合条件的检验、鉴定、评估机构由当事人自行选择。
由此看出伤残鉴定的时间是在治疗终结，应有出院诊断证明。应向公安交通管理部门提出申请，由公安部门推荐鉴定机构由当事人自行选择。
【律师提醒】
伤残评定是公安交通管理部门依法指派或聘请的具有专门知识、承担道路交通事故受伤人员伤残评定的人员在客观检验的基础上，评价确定道路交通事故受伤人员伤残等级的过程。
交通事故的当事人因交通事故受伤致残并需要进行伤残评的，必须在治疗终结后15日内即应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结后15日内，由受伤的当事人先向公安机关申请伤残评定，公安机关才可以进行评定，如受伤的当事人不提出申请的，则视为一般受伤。伤者必须在治疗终结后的15日内申请伤残鉴定。如果伤者15天内不提出伤残评定申请的，视为自动放弃得到残疾者生活补助费和残疾用具费的权利。超过申请期限提出的申请是无效申请，即医疗终结后15日以后的申请为无效申请，公安交通管理机关不再受理。申请应当向处理交通事故的公安机关以书面形式提出，公安机关在接到伤残评定申请书后30日内作出伤残评定，并制作伤残评定书送达当事人，或者向当事人推荐鉴定机构由当事人自行选择。
公安机关评定伤残等级的依据：一是医院证明，二是公安部关于道路交通事故伤残评定的标准。根据道路交通事故受伤人员的伤残状况，将受伤人员伤残程度划分为10级。受伤人员符合两处以上伤残等级者，应以伤残程度重的等级作为最终评定结论，但须分别写明各处的伤残等级。
当事人对伤残评定不服的，可以在接到评定书后15日内，以书面形式向上一级公安机关申请重新评定。这里的\"当事人\"仅指交通事故中因伤致残的当事人，不包括未受伤的另一方当事人。上一级公安机关在接到重新评定申请书后30日内，应当作出重新评定的决定，并将重新评定的结论以书面形式通知申请人。根据规定，上一级公安机关作出的重新评定的结论是最终的决定。
推荐第8篇：交通事故强制执行申请
强制执行申请书
申请人：***，性别，民族，****年*月**日出生，**省**县人，现住**市**区**路**巷**号，身份证号码：, 联系电话：123456789** 被申请人：***，性别，民族，****年*月**日出生，**省**县人，现住**市**区**路**巷**号，身份证号码：，联系电话：
申请事项：
一、请求法院强制执行被执行人***履行赔偿款****元及**法院一审案件受理费***元（合计：****元）。
二、强制执行被执行人支付延期履行利息直至赔偿金全部付清为止。
三、本案执行费用由被申请人承担。
事实事由：申请人诉被申请人机动车交通事故责任纠纷一案，经**县人民法院于****年*月*日已审理完结，并下达了（****）*民初字第****号民事判决书，在该判决书中由被申请人赔偿申请人各项损失******元，扣除已赔偿的*****元，还需赔偿*******元，此款期限于****年*月*日前给付****元。判决后，***不服，向**市中级人民发院提起上诉，现业经**市中级人民法院依法开庭审理，并于****年**月**日作出（****）*中民一终字第****号民事判决书，驳回上诉，维持原判。该判决为终审判决，判决生效后，被申请人****却对本应承担的赔付责任至今拒不履行，对申请人的生活造成极大的影响，且申请人还等着此款进行后续治疗。根据《中华人民共和国民诉法》第212条、第229条之规定，特请求贵院依法强令被申请人给付上述款项，以维护申请人的合法权益！ 此致
敬礼**县人民法院
申请人：****
****年***月***日
推荐第9篇：(交通事故)申请法律援助
申请法律援助，具体程序如下：当事人提交由交警部门认定的事故责任认定书，提交在医院接受治疗的相关病历证明等资料，出具个人身份证明（如身份证和户口本等），填写3张表格（法律援助申请表、法律援助申请人经济状况证明表和法律援助申请人经济状况申报表），以上手续完成后，将所有材料提交法律援助中心进行审核，一般会在一周内确认是否符合援助。合格后由法律援助中心指派律师进行调查取证，取证结束后准备起诉书上诉到法院直至判决。而这一切，当事人除了支付法院的诉讼费用以后，并不需要支付律师其它费用。
申请法律援助的途径
法律援助分刑事和民事两种，刑事案件法律援助对象通常由法院确定。民事案件请不起律师，请求法律援助，可向所在区、市（县）的法律援助中心（设在司法局内）提出申请。由其进行经济状况审查后，确定是否予以法律援助。简而言之，就是国家出钱聘请律师，帮助那些需要法律帮助又请不起律师的人。需要特别提醒的是：主张因见义勇为或者保护社会公共利益行为而产生的民事权益的，不需进行经济状况审查。
法律援助无论户籍，外来农民工“请求支付劳动报酬或者因身体遭受严重损害（工伤事故等）请求赔偿的”，只要持有《三无供养证》、《农村五保供养证》、《最低生活保障领取证》，均不再作经济状况审查。
江阴市法律援助中心（澄江镇文化中路269号）电话：86862108
推荐第10篇：交通事故调解申请
调解申请书
弥渡县公安局弥城派出所：
申请人：史顺懿，男，34岁，汉族，公交驾驶员，身份证号码：532925198001180313，弥渡县红岩镇河东村2号；联系电话：13769239209。
当事人：黄瑞祥，男，弥渡县弥城镇人。
事实简述：2014年3月26日20:30时许，当事人黄瑞祥驾驶一辆微型车行驶至弥城镇青螺古坊临街路边，因逆向行驶惊吓到路边行走的申请人，申请人告知当事人：“师傅，开车慢点”，当事人不分青红皂白就下车对申请人进行殴打，造成申请人面部软组织挫伤，背部软组织挫伤，在弥渡县医院治疗。申请人本着息事宁人的态度，请求弥渡县公安局弥城派出所处理。事至今日申请人住院治疗期间当事人黄瑞祥未垫付治疗费用，因申请人经济能力有限，当事人黄瑞祥未承担治疗费用，致使申请人康复治疗拖延。
为了妥善解决此次纠纷，申请人没有向法院提起民事诉讼，为此，请求弥渡县公安局弥城派出所对本次意外伤害赔偿进行调解。
请求事项：黄瑞祥承担所有的赔偿费用。
1、治疗费3600.00元
2、后期治疗费3000.00元
3、护理费90元×7天＝630.00元
4、误工费150×7天＝1050.00元
5、住院伙食补助费40元×7天＝280.00元
6、营养费1500.00元
共计：￥10060.00元（大写：壹万零陆拾元整）
申请人：2
年 月 日
第11篇：交通事故援助申请
交通事故救助金申请书
安乡县交警大队: 我的父亲曹建华（身份证号430721196011114618）于2016年11月9日晚6点多钟，在家吃完晚饭后，来到家旁边的荆八公路安乡县宏太村路段散步时，被一辆由不明身份人驾驶的三轮摩托车高速撞飞，造成我的父亲重伤。事故发生后，不明身份人驾车逃逸。我父亲被县人民医院的120救护车拉到县第一人民医院紧急抢救，当晚就摘除了破损的脾脏，并确诊身体左侧肋骨全部骨折、肩胛骨骨折、尾椎骨折、肺部撞坏并导致胸腔积液。事故当晚，医院下达两份病危通知书。脾脏摘除手术后，我父亲在医院重症医学科治疗7天后，才转危为安，转入内科重症监护室5天，才转到普通病房继续治疗。
我父亲在这场飞来横祸中无过错，应该由肇事者承担全责。在治疗的同时，我们一家人积极寻找肇事者线索，主动配合交警部门追查肇事司机，但一直没能确定肇事者，目前，各项抢救及治疗费用已达5万多元，都是由我们本来就贫穷的这个家到处筹措的，后期还需要大笔治疗康复费用，现在实在是无处可筹了！我们整个家庭处在水生火热之中，希望得到政府的救助金，恳请批准！
至此
敬礼
申请人：
2016年11月27日
第12篇：交通事故调解申请
交通事故赔偿调解申请书
伊川县交警大队：
申请人：代三红，男，58岁，汉族，工人，身份证号码：410329195311265013 ，户籍地伊川县白沙乡代堂村三组；联系电话：13937948846 。
当事人： 常帅飞 ，男，21岁，住伊川县白沙乡常岭村三组。
事实简述：2012年01月19日07时许，当事人常帅飞驾驶牌号：予CDW381二轮摩托车并带有一人无戴安全帽、无安全防范就沿本县八官线由西向东行驶至三电厂路口前100m处，因当事人驾驶摩托车驾驶不当撞到路边同样骑助动车由西向东行驶的申请人，造成申请人大脑脑颅骨折、右眼视网膜神经损伤、右眼失明，在伊川县第二人民医院、洛阳市中心医院、伊川县中医院、洛阳第四人民医院等医院治疗。 2月 14 日贵大队客观公正地进行了事故责任认定：“当事人常帅飞负主要责任，申请人负次要责任。”事故发生时，申请人本着息事宁人的态度，大脑脑颅骨折、右眼视网膜神经损伤、右眼几乎失明。确认情况下方请求贵大队处理。在治疗过程中申请人多次恳请医院采用最节省治疗方案治疗，同时积极主动与当事人常帅飞及家人协商解决纠纷，然常帅飞不能有益配合治疗。事至今日申请人住院治疗期间当事人常帅飞没给申请人一分钱治疗费用，以后申请人多次与常帅飞及家人协商一直未果。因申请人经济能力有限，当事人常帅飞又不能及时承担治疗费用，致使申请人康复治疗面临巨大困难。
因常帅飞主要过错造成申请人大脑脑颅骨折、右眼视网膜神经损伤、右眼几乎失明。 申请人伤至在身；申请人再不能得到有益的治疗，二次受到伤害在心。虽然现代是法制社会，但法律不一定能解决所有的纠纷；一个文明的国都道德，良知和善意才是解决纠纷最好的途径。为了妥善解决此次交通事故赔偿纠纷，申请人在没有向法院 1
提起民事诉讼时，为此，请求公安机关交通管理部门对本次交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项：常帅飞承担所有的70%赔偿费用。
1、治疗费20000.00元
2、后期治疗费20000.00元
3、护理费95.93元×100天＝9593元
4、误工费95.93×100天＝9593元
5、交通费1000元
6、住宿费50元×40天＝2000元
7、住院伙食补助费50元×40天＝2000元
8、营养费10元×100天＝1000元
共计：￥65186.00元（大写：六万五千一百八十六元正）
当事人：承担￥48889.5元 （大写：四万八千八百八拾九点五元）申请人:承担￥16296.5 （大写：一万六千二百九拾六点五元）。
申请人：
年月日
第13篇：交通事故复核申请
交通事故责任认定复核申请书
申请人：
被申请人：
申请人不服 市公安局交通警察大队在 年 月 日作出即公交认字（ ）第 号道路交通事故认定书的认定事实及结论，现依法申请复核。 申请事项：
1、请求撤消“ 公交事认字（ ）第 号”交通事故认定书；
2、请求对该事故当事人责任重新作出认定，依据事实及相关法律规定 车驾驶员 承担本次事故全部责任。 车驾驶员 不承担责任。 事实与理由：
申请人认为：“ 公交认字（ ）第 号”交通事故认定书认定此次交通事故形成的原因错误，划分责任错误，应依法予以撤销。理由如下：
一、此次交通事故的发生，完全是因为 车驾驶员驶机动车经有交通信号灯控制的交叉路口，左转弯时未安全驾驶，未按规定让行造成的。 公安局交通警察大队经过调查后，于 年 月 日下发道路交通事故认定书，认定 驾驶机动车经有交通信号灯控制的交叉路口，左转
1 弯时未安全驾驶，未按规定让行，负事故主要责任，认定 负事故的次要责任。申请人认为，此次事故责任完全在于 违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十一条第七项：在没有方向指示信号灯的交叉路口，转弯的机动车让直行的车辆、行人先行。相对方向行驶的右转弯机动车让左转弯车辆先行。应认定 负本次事故的全部责任。
二、公交认字（ ）第 号道路交通事故认定书认定：“交通事故发生时间是 年 月 日 时 分许，天气雨。”该认定事实是错误的，据道路附近目击者回忆：“事故发生的时候，并没有下雨，事故发生之后才下的雨。”所以认定事故发生时下雨，与事实不符。所以不应以法律规定的雨雪天气的限速标准来要求当事人降速行驶。
三、在事故发生时完全按照行车规定行驶，在自己的车道内按照安全降速行驶， 公交认字（ ）第 号道路交通事故认定书认定 在夜间驾驶机动车上路行驶，未降低行驶速度，与事实不符。
四、在事故发生之后离开现场半个小时，属于发生交通事故后逃逸。根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十二条：发生交通事故后当事人逃逸的，逃逸的当事人承担全部责任。事故发生后， 逃逸，没有履行对伤者的救助义务，以致 驾驶员 死亡。所以应认定 负本次事故全部责任。
五、驾驶的 车满载，在行驶中更应当谨慎驾驶。《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款： 机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。 在车辆满载的情况下，没有按照操作规范安全驾驶，发生严重车祸，导致 死亡，应认定负全部责任。
综上所述，申请人认为:在该次交通事故中， 驶机动车经有交通信号灯控制的交叉路口，左转弯时未安全驾驶，未按规定让行，是造成该次事故的唯一原因。 不存在没有降速行驶的情形，为维护当事人的合法权利，申请人依据《道路交通事故处理程序规定》第五十一条第一款之规定，特向贵支队申请复核，请求贵支队依据相关案件事实及法律规定，撤销 “ 公交认字（ ）第 号”交通事故认定书，依据事实及相关法律规定认定 （车牌号 ）承担全部责任，认定 （车牌号 ）不承担责任。 此致
公安局交警支队 申请人：
二零一六年七月十四日
第14篇：交通事故调解申请
交通事故赔偿调解申请书
xx市公安局交警大队：
申请人：xxx，男，xx岁，汉族，身份证号码：xxxxxx ，户籍地xxxx，联系电话：xxx.当事人：xxx，男，xx岁，汉族，身份证号码：xxxxxx ，户籍地xxxx，联系电话：xxx.当事人：xxx，男，xx岁，汉族，身份证号码：xxxxxx ，户籍地xxxx，联系电话：xxx.事实简述：
2014年07月25日，当事人xxx酒后驾驶xxx号二轮普通摩托车后载申请人由兴义市笔山路往富兴东路方向行驶，03时00分许，行驶至兴义市富兴东路（一品咖啡门前）路口处，超越同向行驶左转弯（未打左转弯灯）由无证驾驶的谢正银（后载李勇）驾驶的xxx号普通二轮摩托车时两车相撞，造成付汝忠颅骨骨折，伤势严重，在黔西南州中医院治疗。8月 7 日贵大队进行了事故责任认定：“当事人潘宗兴负主要责任，当事人谢正银负次要责任，申请人无事故责任。”现申请人在伤情确认的情况下请求贵大队处理。
在治疗过程中申请人多次恳请医院采用最节省治疗方案治疗，同时积极主动与当事人潘宗兴、谢正银及家人协商解决纠纷，然潘宗兴及谢正银不能有益配合治疗。事至今日申请人住院治疗期间当事人谢正银没给申请人一分钱治疗费用，当事人潘宗兴也仅支付了一万元的医疗费，经申请人多次与潘宗兴、谢正银及家人协商一直未果。现申请人已花费了六万元的治疗费，因申请人经济能力有限，此费用全部由四处筹借而来，现已无处可借，当事人潘宗兴和谢正银又不能及时承担治疗费用，致使申请人
1 康复治疗面临巨大困难。
为了及时妥善解决此次交通事故赔偿纠纷，使申请人能得到及时地治疗，特请求公安机关交通管理部门对本次交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项：
一、潘宗兴承担所有的70%赔偿费用，谢正银承担所有的30%赔偿费用。
1、治疗费：80000.00元整
2、后期治疗费：100000.00元整
3、护理费：6000.00元整
4、误工费：30000.00元整
5、交通费：3000.00元整
6、住宿费：5000.元整
7、住院伙食补助费：2000.00元整
8、营养费：3000.00元整
9、伤残赔偿金：80000.00元整 共计：￥309000.00元整
2014 2
申请人：
年8月15日
第15篇：刑事案件可以撤案吗？
四川霖澳律师事务所
可以撤案。在公安、检察院和法院三个阶段都可以： 在公安阶段，方式是内部审批撤案或报捕不批撤案。
在检察院阶段，方式是退案公安撤案、退补不成由公安撤案或决定不起诉 在法院阶段，方式是检察院撤回起诉，法院出具刑事裁定书。
刑事案件分为公诉案件和自诉案件，公诉案件是指由各级检察机关依照法律相关规定，代表国家追究被告人的刑事责任而提起诉讼的案件。刑事诉讼中的公诉，是指人民检察院对公安机关侦查终结移送审查的案件，以及对于自行侦查终结的案件，认为犯罪事实清楚，证据确实、充分，已涉嫌构成犯罪，依法应当追究被告人的刑事责任，从而提请人民法院进行审判的诉讼活动。这是法律赋予人民检察院代表国家行使的一项诉讼权利，通常称为\"公权\"。
自诉案件，是指被害人或其法定代理人，为了追究被告人的刑事责任，依法直接向人民法院提起诉讼的刑事案件。它是“公诉案件”的对称。
法院审理刑事案件，分公诉和自诉两种。公诉案件，由人民检察院代表国家向人民法院提起诉讼；自诉案件，由被害人自己或其法定代理人向人民法院提起诉讼。
根据新的刑事诉讼法的规定，自诉案件包括下列案件：
1、告诉才处理的案件；
2被害人有证据证明的轻微刑事案件；
3、被害人有证据证明对被告人侵犯自己人身，财产权利的行为应当依法追究刑事责任，而公安机关或者人民检察院不予追究被告人刑事责任的案件。自诉案件时可以撤诉的。
但是，对于公诉案件来说，只有出现下列的情况才可以撤诉。
四川霖澳律师事务所
在公诉案件中，经过侦查，发现具有下列情形之一的，应当撤销案件：
1、没有犯罪事实的；
2、情节显著轻微、危害不大，不认为是犯罪的；
3、犯罪已过追诉时效期限的；
4、经特赦令免除刑罚的；
5、犯罪嫌疑人死亡的；
6、其他依法不追究刑事责任的。
撤诉主要指民事诉讼案件立案后判决前双方通过协商解决后，申请法院撤销案件。
对于刑事案件而言，不存在和解撤案问题，因为刑事案件是公权介入，公权不存在和解的问题；
对于经过侦查，发现有犯罪事实需要追究刑事责任，但不是被立案侦查的犯罪嫌疑人实施的，或者共同犯罪案件中部分犯罪嫌疑人不够刑事处罚的，应当对有关犯罪嫌疑人终止侦查，并对该案件继续侦查。
第16篇：交通事故伤残鉴定申请
交通事故伤残鉴定申请
【找法网 交通事故鉴定申请】摘要：交通事故伤残指因道路交通事故损伤所致的人体残疾。本文主要介绍了交通事故伤残鉴定申请的主要内容以及交通事故伤残鉴定的申请程序。感谢您的阅读。
一、交通事故伤残鉴定的主要内容
交通事故伤残指因道路交通事故损伤所致的人体残疾。包括：精神的、生理功能的和解剖结构的异常及其导致的生活、工作和社会活动能力不同程度丧失。根据道路交通事故受伤人员的伤残状况，将受伤人员伤残程度划分为10级，从第I级(100%)到第X级(10%)，每级相差10%，办理交通事故人身伤残评定的程序一般如下：
1、被评定人应携带加盖办案单位公章和办案人签字的伤残评定申请书;
2、携带县级以上医院的诊断证明，检查结果以及损伤初期和治疗终结后的CT、X片及诊断报告;
3、从治疗医院借阅有关手术病历和检查记录;
4、对被抚养人的劳动能力进行评定时，还应携带评定人的身份证及户籍证明和有关政府部门的说明;
5、评定时应以事故直接所致的损伤或确定的并发症治疗终结为准，对治疗尚未终结，因调解需要提供赔偿依据的，在申请书中说明;
6、评定者需要亲自接受检查并缴纳规定的评定费用。
【注意事项】
公安部《交通事故处理程序规定》第四十条第二款：当事人因交通事故致残的，在治疗终结后，应当由具有资格的伤残鉴定机构评定伤残等级。具有资格的检验、鉴定、评估机构应当向省级人民政府公安交通管理部门备案，公安交通管理部门可以向当事人介绍符合条件的检验、鉴定、评估机构由当事人自行选择。 由此看出伤残鉴定的时间是在治疗终结，应有出院诊断证明。应向公安交通管理部门提出申请，由公安部门推荐鉴定机构由当事人自行选择。
二、交通事故伤残鉴定程序
1、伤残鉴定的申请和决定
在事故处理过程中，当事人和代办代理人有权向公安机关提出鉴定和重新鉴定的申请。但条件前提一是鉴定申请的理由要公道;二是鉴定项目有助于弄清事实的真相;三是鉴定项目切实可行，能够实现。
事故调查所需的鉴定由公安机关决定;事故调解所需的鉴定，当事人可以自行选择已在省级公安机关存案的鉴定部分鉴定。
2、委托鉴定
委托鉴定，应根据被鉴定题目的性质和难度，选择相应的鉴定机构;事故调查所需的鉴定，一般指派或委托公安机关的鉴定职员、鉴定机构进行;公安机关无法完成的，也可委托公安机关制定的社会有资格的鉴定机构进行，此类鉴定不能由当事人自行选择。对当事人的精神病医学鉴定、对当事人的伤残评定、对有争议的财产损失评估，应当委托具备资格的检修、鉴定、评估机构进行，该机构可以是公安机关的鉴定机构，也可以是社会的鉴定机构，但均必需具备资格。
3、伤残鉴定时限
根据《交通事故处理程序划定》第39条划定，公安机关交通治理部分检修、
鉴定应当在勘查现场之日起5日内指派或委托技术鉴定机构进行检修、鉴定。鉴定机构应当在20日内完成鉴定，对于因技术原因无法在20日内完成的，经设区的市公安机关交通治理部分批准可以延长10日。遇特殊情况仍不能完成的，须报请省级公安机关交通治理部分批准。
4、重新检修、鉴定
《交通事故处理程序划定》第44条划定，公安机关交通治理部分应当在接到检修、鉴定结果后二日内将检修、鉴定结论复印件交当事人。当事人对公安机关交通治理部分的检修、鉴定结论有异议的，可以在接到检修、鉴定结论复印件后三日内提出重新检修、鉴定的申请。经县级公安机关交通治理部分负责人批准后，应当另行指派或者委托专业技术职员、有资格的鉴定机构进行重新检修、鉴定。重新检修、鉴定可以由原鉴定机构进行，但应另行选择与原鉴定人平等以上专业技术职务的鉴定人进行鉴定。按照《公安机关办理行政案件程序划定》第75条的划定，重新鉴定，假如鉴定结论有改变的，鉴定用度由公安机关承担;假如鉴定结论没有改变，鉴定用度由重新鉴定申请人承担。 有法律问题，请咨询专业律师：
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第17篇：交通事故申请财产保全
交通事故申请财产保全
一、交通事故如何申请财产保全？
《道路交通安全法》生效施行之后，因取消了交通事故机动车车主所负的垫付义务，车辆所有人和实际支配人一致的情况下，车主一般是责任主体，对该机动车还能采取保全措施；车辆所有人和实际支配人不一致的情况下，只有认定车主负有赔偿责任，对事故车辆才能采取保全措施，如果认定车主不负赔偿责任，那么该事故车辆就不能采取保全措施。交通事故机动车所有权人（即车主），在事故中负民事赔偿责任，是事故车辆能否采取诉讼保全措施的必要条件。如果机动车所有权人在事故中负民事赔偿责任，那么对该事故车辆才有可能采取诉讼保全措施；如果机动车所有权人在事故中不负民事赔偿责任，那么对该事故车辆就不能采取诉讼保全措施。 财产保全应当具备以下条件：
1、必须是情况紧急，不采取财产保全将会使申请人的合法财产权益受到难以弥补的损害；
2、必须由利害关系人向财产所在地的人民法院提出申请，法院不依职权主动采取财产保全措施；
3、申请人必须提供担保否则法院将驳回申请；
4、案件必须有给付内容，属给付之诉；
5、必须是由当事人一方的行为可能使判决难以执行的；
6、必须在诉讼过程中提出申请。法院在必要时也可以依职权裁定采取诉讼财产保全措施；
7、申请人提供担保。法院未责令提供担保的不在此限。
二、交通事故申请财产保全要交哪些材料？
诉前财产保全要向事故车辆扣留地的法院提出。向法院申请诉前保全需要以下材料：
1、诉前财产保全申请书；
2、申请人身份证明，申请人不是受害人的要附加申请人与受害人的关系证明；
3、被申请人的身份证明；
4、事故车辆的权属证明；
5、《交通事故责任认定书》；
6、等值的担保，如果是以他人的财产作为担保要求他人写的担保书。
三、交通事故申请财产保全程序
第一，交警部门对肇事车辆采取保全措施必须根据受害人的申请，而不能依职权采取财产保全措施。同时，可以结合交通事故认定书中肇事双方在交通事故中的责任来确定是否要求申请人提供必要的担保，如果肇事车辆一方负事故全部责任的话，则无需申请人提供担保；如果受害人在交通事故中也有责任的话，则可以要求申请人提供担保。 第二，肇事车辆毕竟是肇事方的生产经营或生活工具，如果对肇事车辆采取财产保全措施会影响肇事方的生产经营或生活时，或者肇事方要求取回肇事车辆的，可责令肇事方提供担保，肇事方提供有效担保后，方可对肇事车辆予以放行。
第三，受害人向法院提起诉讼以后，法院应及时与交警部门联系，了解肇事车辆的情况和去向，以及财产保全的情况。对肇事车辆已经采取保全措施的，要及时办理肇事车辆的移交手续。
第四，对采取保全措施的肇事车辆要妥善保管，有关收费要合理。目前，交警部门扣留的肇事车辆或违章车辆都停放在社会开办的停车场内，停车费较高。建议对已经采取保全措施的肇事车辆在其拍卖所得款中，优先支付赔偿款，以最大限度保障事故受害人得到赔偿。 诉讼保全包括两种：一是诉前财产保全，诉前保全是要你诉讼标的额的同价的保证金；一是诉中保全，诉中财产保全是你要一部分保证金要一部分房本或自己车的行驶证和驾驶证。
1、诉讼保全申请。由案件当事人在诉讼程序开始后，作出判决前向人民法院提出，当事人没有提出申请的，人民法院在必要的时候也可以自行裁定采取保全措施。
申请诉讼保全或法院依职权采取财产保全措施的前提，必须是可能因一方当事人的行为或者其他原因，使判决不能执行或难以执行的案件。
人民法院接到当事人申请采取财产保全措施的，可责令申请人提供担保，申请人应当提供担保。担保主要采用财物担保的形式，提供担保的财物数额应相当于请求保全的金额，当事人拒不提供担保的，人民法院驳回申请。
2、诉前保全申请。由利害关系人在起诉以前向人民法院提出。 利害关系人是指认为自己的民事权益正受他人侵犯或与他人发生了争议的人。 申请诉前保全的前提必须是情况紧急，即利害关系人如果等到起诉后再申请财产保全，将会使其合法权益受到难以弥补的损害。申请诉前保全的，申请人应当提供担保，未提供担保的，人民法院驳回申请。申请人在人民法院采取诉前保全的强制措施后15日内不起诉的，人民法院解除财产保全。上述两种申请财产保全的情形，都必须属于给付之诉，即一方要求另一方给付一定数量货币或财物的诉讼，单纯的确认之诉，变更之诉不发生财产保全问题。财产保全申请一般由当事人以书面形式向人民法院提出，以口头形式提出的，人民法院将记录在卷，并由申请人签字盖章。 诉前财产保全需要的材料如下：
1、财产保全申请书一份。
财产保全申请书格式（诉前）
申请人： 被申请人：
上列申请人与被申请人间，因交通事故纠纷，申请人即将向贵院提起诉讼，为保证以后生效法律文书的有效执行，申请人申请人民法院对被申请人的 给予实施财产保全，请予准许。 此 致
申请人： 年
月
日
2、提供事故车辆行驶证复印件，事故驾驶员驾驶证复印件一份。
3、申请人提供担保（与申请扣押车辆的现值相当）
财产保全担保书格式
xx人民法院：
申请人xx与被申请人xx车辆交通事故赔偿一案，申请人提出诉前财产保全申请，请求依法查封、扣押被申请人xx交通事故车辆，对此财产保全申请，担保人愿提供自有xx车辆作为申请人担保，若申请错误，愿承担相应法律责任。
此致
担保人：
年 月 日
附：担保人身份证复印件一份；担保人车辆行车证复印件一份。
4、申请人的身份证复印件（申请人是未成年人的，需要提交申请人的户口页，法定代理人的身份证复印件）
5、交纳保全费。（标准：不满千元收30元，超过一千至十万的部分收1%，超过十万元的部分收0。5%）
财产保全裁定一经作出，即发生法律效力，如果当事人不服，可以向作出财产保全的人民法院申请复议一次，复议期间，不停止裁定的执行。财产保全采取查封、扣押、冻结或法律规定的其他方法。财产保全限于请求的范围，或与本案有关的财产。财产保全申请有错误的，申请人应当赔偿被申请人因财产保全所遭受的损失。
第18篇：交通事故复核申请格式
复核申请
XXXXX公安局交警大队所作出的此份道路交通事故责任认定书（第00XXXX号）与事实不符，本人对此认定表示不服，现向上一级有关部门和机构提出复核申请。理由如下：
一、对方事故车司机存在严重的酒驾行为，第一份酒精检测报告日期为201X年X月X日，由XXXXXX医院司法鉴定所出具证明。第二份酒精检测报告日期为201X年X月X日，由苏州大学司法鉴定中心出具证明。若第一份报告属实，为何事故认定报告中丝毫没有提及对方酒驾，且第二份报告酒精检测日期已经距离死者死亡长达半月之久，本人对第二份报告的真实性和有效性提出质疑。
二、有监控、人证、物证（照片）等大量资料为据，此次事故是对方车追尾导致，而非事故认定所说的相撞。这两者性质完全不同，责任也完全不同，对方车没有任何刹车痕迹，对于其是否超速存疑，请求调查。
三、当时的情况属于：本人所驾驶的车辆准备进侧前方加油站加油，由于前方加油车辆较多，需要排队等待。在前方较长时间未有车辆开动的前提下，本人只得暂时将车停靠在路边等待进站加油。同时，应急车灯、尾挂警示灯等均已开启。而非事故责任认定书上只有以偏概全、避重就轻的“临时停车”四个字的描述。
四、最重要的是，由始至终所有书面文件名字的签署均是在交警口头叙述之后签字的，本人文化程度低，很多词语不理解，看不懂，出于对交警等国家公务人员的绝对信任而签字。然而后来在家人看到书面文字后才得知，交警口头表述与文件内容有较大出入。即，本人所有签字均是在不完全知晓真实内容的情况下所签，与本人真实意愿部分相悖。请求上级给予重新审核。
申请人：
年
月
日
第19篇：交通事故损害赔偿调解申请
交通事故损害赔偿调解申请
XXX公安局交警三大队：
XX，男 ，1981年6月28日出生，身份证号：61272---------13。车辆牌号：陕XXXX号轻型货车，联系电话：155-----80现住：XX县城关，于2012年2月22日在204省道发生交通事故。未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。请求事项：请求调解涉及交通事故的所有赔偿费用。
申请人：
2012年3月7日
第20篇：交通事故调解申请（优秀）
交通事故赔偿调解申请书
利辛县交警大队：
申请人：蒋xx，男，43岁，汉族，出租车司机，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxx，户籍地安徽太和县城关镇建设路南xxxxxx号；联系电话：xxxxxxxxxxxxx。
当事人：舒xx，女，23岁，住利辛县城关镇五一路xxx号。 事实简述：2011年10月25日15时许，当事人舒xx驾驶无牌电动自行车沿本县前进路由西向东行驶至温馨花园门口处，因操作不当撞到路边的申请人，造成申请人左腿大骨断裂，现在利辛县医院治疗。11月8日贵大队客观公正地进行了事故责任认定：“当事人舒x负全部责任，申请人不承担责任。”事故发生时，申请人本着息事宁人的态度，确认腿骨断裂的情况下方报案请求贵大队处理。在治疗过程中申请人多次恳请医院采用最节省治疗方案治疗，同时积极主动与当事人舒珊协商解决纠纷，然舒xx不能有益配合治疗。事至今日申请人住院治疗期间当事人舒xx仅交给医院2000元的治疗费用，以后申请人多次与舒珊协商一直未果。因申请人经济能力有限，当事人舒珊又不能及时承担治疗费用，致使申请人康复治疗面临巨大困难。
因舒xx过错造成申请人腿骨断裂，申请人伤至在身；申请人再不能得到有益的治疗，二次受到伤害在心。虽然现代是法制社会，但法律不一定能解决所有的纠纷；一个文明的国都道德，良知和善意才是解决纠纷最好的途径。为了妥善解决此次交通事故赔偿纠纷，申请 1
人没有向法院提起民事诉讼，为此，请求公安机关交通管理部门对本次交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项：舒xx承担所有的赔偿费用。
1、治疗费4000.00元
2、后期治疗费4000.00元
3、护理费95.93元×100天＝9593元
4、误工费95.93×100天＝9593元
5、交通费500元
6、住宿费50元×20天＝1000元
7、住院伙食补助费50元×20天＝1000元
8、营养费10元×100天＝1000元
共计：￥*******.00元（大写：二万四千零玖拾叁元）
申请人：(签名或捺指印)
年月
申请书范文由蒋翔光起草，QQ:2875117912日
