火灾事故案例心得体会（精选多篇）

推荐第1篇：火灾事故案例心得体会

火灾事故案例心得体会

在我们日常生活中，火是不可缺少的，在化工厂高温、高压、易燃易爆的介质更是到处都有，所以我们了解有关于火灾的安全常识是尤为重要的。更要在自己的工作岗位规范自己的操作行为，避免火灾事故的发生，及掌握火灾的急救常识是十分必要的。

案例中的许多火灾事故主要是由于大多数的人没有火灾的安全常识，从而引发了重大的火灾事故，没有火灾的安全常识在火灾发生后，不仅仅没有救助别人的能力，更是连自救的都不能得救，从而导致事故更加严重，造成的损失更是重大，所以掌握有关于火灾的安全常识不仅仅可以避免事故的发生，同时也能避免自己身陷火灾的危险之中。那么要避免火灾的发生，就要掌握火灾的安全常识：

如果火灾发生居民楼内，楼内居民首先要保持冷静。如果火灾是出于初起阶段，尽快用水和灭火器破扑救，如果扑救不了，尽快离开火场，不要贪恋财物。为了做好个人防护，可用湿毛巾掩住口鼻，用浸湿的衣服被褥包裹身体，以防止被火烧伤；在浓烟中，要低姿行走，烟大时要匍匐前行，居民应该保持秩序，依次撤离现场，切不可由于火灾使自己更加紧张，逃生心情更为急迫。一直不知道消防通道或安全出口的位置，疏散时辨不清方向，结果不择路线，不顾后果，致使失去有力的逃生机会。如果逃生通道被封锁，一时逃不出去，要爬在窗上挥舞物品或呼喊发出求救信号，以便消防人员及时救助。

如果火灾发生在公共场所，例如宾馆，学校等按照安全出口指示标志和自己熟悉的逃生路线快速逃生高层建筑发生火灾时，要快速组织求救，同时将各个房门关闭，如果火势较大，无法扑救，要根据平时熟悉的情况确定逃生路线，迅速选择逃生出口逃生，但不要乘坐电梯，以防断电出困在电梯中。如果走廊起火房门被封死，要关紧房门，堵住漏孔，防止烟雾进屋，同时向窗外挥舞物品呼喊，尽快向外发出求救信号；如果烟大，要低姿行走用湿毛巾捂住口鼻，防止毒烟熏呛，要沉着冷静，选择最直接的逃生路线，开门时，要迅速将门关好，防止空气流助长火势和烟雾窜到各个房间。如果通道被封锁，要往远离烟火的地方疏散，可以利用卫生间、楼梯间、水房等场所避难，然后想方法下楼，没有救护措施，不要盲目跳楼，以免造成伤亡。

工厂企业应时刻保证单位的消防安全，加强消防标准化管理。消防设施要健全，消防疏散通道要保持畅通无阻，工厂企业员工要熟悉单位的消防环境。经常进行消防逃生自救训练，发生火灾时，要迅速组织救援，及时将火扑灭在初起阶段，如果不扑灭，要迅速逃生，每个员工要，熟悉逃生出口，做到临危不乱，沉着冷静，明辨方向，迅速撤离。烟大时要匍匐前进，被烟火围在里面的人员，要尽量呆在阳台、窗口等易于被人发现又能避免烟火熏呛的地方，向外挥舞衣物，发出救援信号，也可以用绳索系到结实的固定物上滑绳自救。烟火大时，自己失去了自救能力，要趴在屋内墙根处，既防止被建筑物砸伤，又便于消防人员寻找。身上起火时，不要乱跑，要迅速脱掉衣服或就地打滚将火压灭。 总之希望我们每个人都能掌握安全常识，对于火灾这样的重大事故，我们要做到防患于未然，在工厂没有小的事故，更不要说是火灾的事故，我们时时刻刻保持警惕，把一切不安全的因素制止在萌芽时刻。

2012年7月17

推荐第2篇：火灾事故案例

焊工火灾事故

实例焊工在容器内焊接借用氧气臵换引起火灾事故经过某农药厂机修焊工进入直径、高的繁殖锅内焊接挡板未装排烟设备而用氧气吹锅内烟气使烟气消失。当焊工再次进入锅内焊接作业时只听“轰”的一声该焊工烧伤面积达三度烧伤占抢救天后死亡。主要原因分析用氧气作通风气源严重违章。进入容器内焊接未设通风装臵。主要预防措施进入容器内焊接应设通风装臵。通风气源应该是压缩空气。实例氧气瓶的减压器着火烧毁.事故经过某建筑队气焊工在施焊时使用漏气的焊炬焊工的手心被调节轮处冒出的火炬苗烧伤起泡涂上了獾油还继续焊活施焊过程中又一次发生回火氧气胶管爆炸减压器着火并烧毁关闭氧气瓶阀门时氧气瓶上半截已烫手非常危险。主要原因分析漏气的焊炬容易发生回火。在调节氧气压力时氧气瓶阀和减压器沾上油脂发生回火在压缩纯氧强烈氧化作用下引起剧烈燃烧。主要预防措施汽焊前应检查焊炬是否良好发现漏气严禁使用待修复后再继续施焊。不能用带有油脂的手套去开启氧气瓶阀和减压器。实例动火场地不符合要求引燃大火事故经过某船厂焊工顾某向驻船消防员申请动火消防员未到现场就批准动火。顾某气割爆丝后船底的油污遇火花飞溅引燃熊熊大火。在场人员用水和灭火机扑救不成造成人死亡人重伤人轻伤的事故。主要原因分析土消防员失职盲目审批。动火部位下方有油污。现场人员灭火知识缺乏。主要预防措施消防员接申请动火报告后要深入现场察看确认安全才能下发动火证。要清除动火部位下方的油污。要加强员工的安全知识学习。 2003年9月11日8时，锦州石化分 公司炼油一厂二套常减压装臵进 行检修后开车。9月12日9时30分， 常减压装臵引柴油循环，14时加 热炉采样分析。此时，引入装臵 的高压瓦斯阀门处于关闭状态， 瓦斯气没有到炉前。 违章操作 减压炉爆炸 3死6伤 --事故经过  16时30分，车间生产主任安排二班 班长带领3人去引瓦斯到炉前、点 火，操作工在没有认真检查炉前阀 门开启状况的情况下将进入车间的 高压瓦斯总阀门打开。17时10分， 点减压炉时发生闪爆，造成3人死 亡、1人重伤、5人轻伤。  违章操作 减压炉爆炸 3死6伤 --事故原因 违反了加热炉点火 操作规程，瓦斯气没有 引到加热炉前。点火时 又没有认真检查炉前阀 门开启状况，是这次事 故发生的直接原因。  违章操作 减压炉爆炸 3死6伤 --事故教训

1、本岗位“三违”行为，特别是习惯性违章行为。

2、加热炉点火前的检查、气体分析、点火程序、点火人责任及相关措施等方面的检查制度要进 一步完善和落实。  催化两器检修 引起爆炸伤人 事故原因 事故教训 事故经过 下一案例 上一案例 催化两器检修 引起爆炸伤人 --事故经过  1995年7月31日，乌鲁木齐石油化工总厂炼油厂催裂化装臵因两器 流化不正常停工检修。按停工统筹安排，当日22时15分，管焊车 间检修人员持工作票开始卸DN800mm大油气线法兰螺栓，准备翻盲 -201。  8月1日2时，螺栓全部卸完，检修人员放入盲板进行找正，此时大 油气线侧法兰口处出现青烟，接着爆燃起火。检修人员在躲闪时， 2人从6m高的平台上坠落，1人死亡，1人腰部受伤，其余5人被火 燎伤。  催化两器检修 引起爆炸伤人 --事故原因 ⑴此次停工仅检查两器，对分馏塔稳定系统不进行 动火检修，在翻盲-201前按操作规程对分馏塔 只进行了粗吹扫，残存的可燃气体进入大油气 线。 ⑵在翻盲-201过程中，由于2个螺栓卸不下来，被 迫用钢锯锯断螺栓，大大延长了装盲板的时间， 空气进入油气线内时间过长，大油气线内结焦 多，造成自然闪爆。  催化两器检修 引起爆炸伤人 --事故教训 ⑴应高度重视高硫原油的 加工问题，加强工艺 管理。 ⑵厂里对硫化铁在大油气 线中的沉积问题要及 早采取有效的处理措 施。  可燃气体积聚 明火引起爆炸 事故原因 事故教训 事故经过 下一案例 上一案例 可燃气体积聚 明火引起爆炸 --事故经过  1993年10月8日17时30分，吉化集团 公司炼油厂成品车间汽油罐区发生一 起火灾事故，当场死亡1人，重伤2人 (其中1人经抢救无效，于10月26日 死亡)，轻伤5人。直接经济损失3.5 万元，间接经济损失7万元。 可燃气体积聚 明火引起爆炸 --事故经过  10月8日13时30分，按计划检修后的催化装臵投料开车。 15时，前部操作基本正常，但因解析塔底再沸器泄漏，稳 定系统迟迟不能正常，不合格汽油开始出装臵，送汽油罐 区214号储罐(该罐是容积为2000m3的钢制内浮顶罐)。  15时30分许，催化车间稳定岗位负责人为了降低稳定塔 304的液面，将塔内油品同时送往214号储罐，因稳定系统 的热源没有建立起来，汽油携带轻组分进入罐区。 可燃气体积聚 明火引起爆炸 --事故经过  成品车间汽油罐区4点班工人接班后，闻到有异常气味，但都没在 意。直到17时20分许，岗位人员感觉不对时，可燃气体已蔓延至 汽油罐区大门外15m处，由于当时阴天、无风、气压低，所以气体 都聚集在低洼处。  由于守卫室味儿大，守卫汽油罐区的两名经警到罐区门外15m处吸 烟，刚划着火柴即发生爆燃，一名经警当场烧死，另一名烧成重 伤。火随即进入院内，将操作室炸塌，214号储罐着火，又有5名 人员受到不同程度的烧伤和砸伤。经奋力扑救，大火于18时50分 扑灭。  可燃气体积聚 明火引起爆炸 --事故原因 ⑴催化装臵开车调整操作期间，不合格汽油挥发出的可燃气体形 成了爆炸条件。 ⑵阴天、无风、气压较低，使汽油积聚不散。这是事故发生的客 观原因。 ⑶汽油罐区操作员发现有异常情况，未及时上报，没有采取必要 的安全防护措施。 ⑷经警缺乏基本安全知识，点火吸烟。这是事故发生的直接原因。  可燃气体积聚 明火引起爆炸 --事故教训 1.装臵开停工时，要严格控制生产工艺指标。 2.加强对职工和外来人员的防火安全教育，提高防 火安全意识。 3.强对易燃易爆区域的防火安全管理，深化岗位责 任制. 违章指挥 引发火灾一人死亡 事故原因 事故教训 事故经过 下一案例 上一案例 违章指挥引发火灾 一人死亡 --事故经过  2004年4月16日西南油气田分公司输气管理处自贡运销部因用户管网压力不 能满足需要，拟对管网进行改造。4月16日上午，运销部下属负责民用供气 的天然气公司负责人黄宇，在无施工组织、无施工作业方案、无动火作业 手续、无应急预案，也未向运销部领导和生产调度室作任何请示报告的情 况下就安排人员动火作业。18时15分，实施直径30mm管线与直径57mm管线 碰口时，在未通知配气站和运销部生产调度值班人员的情况下关闭了直径 57mm管线上的DN50阀门(距离动火点121米)，并且未安排人员对关闭阀门 值守。18时20分，当用户发现无天然气时向配气站反应，配气站值班人员 刘正英向生产调度室值班人员询问，均不知情况。刘正英在寻检中发现 DN50阀门关闭，在不知有人作业的情况下将其开启(天然气出口压力为 0.26Mpa)。此时正在碰口的电焊作业引燃了天然气，而作业场所为宽0.8m， 长3.5m，高3m的狭窄有限空间。着火后管工曾旭向通往开阔地带的通道逃 离现场;焊工王飞跑进了一条仅3.5m深的巷子而无法逃生，被当场烧死。  违章指挥引发火灾 一人死亡 -- 事故原因  经 过 现 场 调 查 ， 事 故 原 因 一 是 没 有 办 理 动 火 作 业 火 票 ; 二 是 无 施 工 作 业 方 案 ， 无 应 急 预 案 ; 三 是 未 向 生 产 调 度 室 汇 报 ， 擅 自 关 闭 阀 门 ; 四 是 在 不 具 备 施 工 作 业 条 件 的 情 况 下 ， 违 章 安 排 施 工 动 火 作 业 。  违章指挥引发火灾 一人死亡 --事故教训 ⑴“4.16”事故反映了一些基层管理人员在“12.23”事故后， 没有对安全生产的重要性引起足够的重视。 ⑵基层仍然存在严重的违章指挥、违章操作行为。 ⑶要加强新建、改建、扩建和检维修作业的安全管理。要加 强施工作业的风险管理，严格动火作业、进入有限空间 作业、动电作业、动土作业等作业票管理制度，加强承 包商管理，严格承包商安全生产合同制度。  违章开泵 罐爆伤人 事故原因 事故教训 事故经过 下一案例 上一案例 违章开泵 罐爆伤人 --事故经过  1991年11月1日15时7分，锦州 石油化工公司炼油厂加氢车间 加氢装臵在处理混氢原油与反 应副产品换热器堵塞恢复生产 过程中，由于高压氢气反串入 低压脱氧水罐，造成该罐超压 爆炸， , 直 接 经济损失0.89万元 1人重伤,多人轻伤 违章开泵 罐爆伤人 --事故经过  事故发生前，反应系统压力达 到6.5Mpa，反应温度升到 250℃，按工艺条件规定，开 高压注水泵向分馏塔进料与反 应物换热器注水。司泵工在泵 出口压力只达5.0Mpa时，就打 开出口阀当第二道出口阀打开 两扣时，致使6.5Mpa高压系统 氢油混合气反串，经循环阀回 串至低压脱氧水罐，造成该罐 超压物理性爆炸。  违章开泵 罐爆伤人 --事故原因 1.司泵工违章操作。 2.设备有一定缺陷，高压注水泵出口至换热器管线 安装的二道止逆阀不起作用。 3.设计留有隐患。低压脱氧水罐没有设计安装安全 阀，只装了止逆阀，但效果不好。  违章开泵 罐爆伤人 --事故教训 1.司泵工必需严格执行工艺操作规程，按工艺指标 要求进行开阀操作。 2.应加强对设备的维修管理，定期对止逆阀进行检 查和维护，确保其灵敏好用。 3.对设计上没有安装安全阀的低压脱氧水罐，应采 取有效的补救防护措施。  事故原因 事故教训 事故经过 下一案例 加热炉点火 发生闪爆 1人死亡 --事故经过  2003年9约11日，乌鲁木齐石化分公司化肥厂二合成车间合成 装臵进入开车阶段，当合成气压缩气机压力升至5.5Mpa后，需 点加热炉给系统升温。  该工段技术员陈贵斌19时50分通知化验人员炉膛取样分析合格 后，操作工李波于21时25分进行点炉前确认，车间另一值班长 程超和王勇先后也到现场学习加热炉的点火操作，约21时45分， 陈贵斌将点炉火把伸入点火孔时，炉膛发生闪爆，陈在逃生过 程中，被震落的烟囱防雨帽击中头部，抢救无效死亡。  加热炉点火 发生闪爆 1人死亡 --事故原因 炉膛取样分析合格 20分钟后，才进行加热 炉点火操作，因内漏， 炉膛内存有可燃气体， 点火前又没有吹扫，是 这次事故的直接原因  加热炉点火 发生闪爆 1人死亡 --事故教训 1.取样分析与点火的时间间隔不能太长，点火前 必须进行吹扫。 2.要整改本岗位“三违”行为，特别是习惯性违 章行为。 3.加热炉点火前的检查、气体分析、点火程序、点火人责任及相关措施等方面的检查制度要进 一步完善和落实。  轻油擦设备 引火烧自身 事故原因 事故教训 事故经过 下一案例 上一案例 轻油擦设备 引火烧自身 --事故经过  1993年5月14日20时20分，乌鲁木齐石油化工总厂炼油厂 常减压车间，当班班长安排一名操作员用常一线油(航煤) 去擦洗管架上、管线表面的油污。操作员接了半桶油，当用 绳子将油桶从低处向高处提时，因管线刮碰，将油撒在高温 管线的裸露部位，同时也撒在他的身上，当即起火。在其下 半身被引着后，从换热一层平台跳下去，经同志们帮助将身 上火扑灭。烧伤面积60%，三度以上面积占50%。  轻油擦设备 引火烧自身 --事故原因 班长违章指挥， 操作员违章作业， 均违反了总公司 《防火防爆十大禁 令》。  轻油擦设备 引火烧自身 --事故教训  含油污水溢出地面 浸泡高温管线着火 事故原因 事故教训 事故经过 下一案例 上一案例 含油污水溢出地面 浸泡高温管线着火 --事故经过  1993年11月17日13时，辽河油田 石油化工总厂北蒸馏车间副主任 在检查装臵生产情况时，发现装 臵区下水水位超高，含油污水大 量涌出。副主任立即向厂调度室 进行了汇报，调度电话通知供排 水车间增开一台排污泵以降低污 水水位。15时有两名调度长先后 到北蒸馏车间查看了污水水位情 况，通知供排水再增开一台泵。 含油污水溢出地面 浸泡高温管线着火 --事故经过  约20时30分，北蒸馏当班班长王某接到厂调电话通知， 厂污水水位降到最低水位，王某查看本装臵水位没有 多大变化，而此时初馏塔内温度急剧升高。  王某怀疑是8-2换热器内漏引起，便会同操作员赵某一 起将8-2换热气改走副线引管在换热气下方。当时该管 线正浸泡在涌上地面的污油中。  22时30分，王某看到初馏塔温度恢复正常，就和赵某去关闭8-2 号换热气副线阀门。到现场后，王某发现副线管保温内冒白烟， 便让赵某去取蒸馏胶带，准备用蒸气掩护，赵某刚转身去取，该 处即着火。  因当晚东北风较大，加上浮上的轻质油较多，火势迅速蔓延，由 管廊区至泵房，形成了南北30m、东西50m多的火海。零时15分， 在全厂各单位在岗人员和赶来的消防队员的奋力扑救下，终将大 火扑灭，此次事故成直接经济损失4.5万元。 含油污水溢出地面 浸泡高温管线着火 --事故经过  含油污水溢出地面 浸泡高温管线着火 --事故原因 ⑴ 事故直接原因是由于当班班长王某打开换8-2副线阀，该阀门法 兰处温度提高到340℃左右，形成了点火源。由于沈采原油供 应不足，北蒸馏于16日22时改用欢采混合油，渣油温度升高约 40℃。 王某在17日17时接班后，看到原油进初馏塔温度高，渣油温度 340℃左右，怀疑换热器有内漏，于22时打开副线阀门。者。 由于阀门法兰处用玻璃棉包着，外面又包着铁皮，温度升高，热 量又不宜散去，将玻璃棉上油污烤着，造成火灾。 王某晚上作业未发现换8-2副线阀门法兰玻璃棉浸有油污，仍按 常规操作，又没有对隔油池排水孔及时通堵。因此，对本次火 灾事故负有一定责任，是事故直接责任 含油污水溢出地面 浸泡高温管线着火 --事故原因 ⑵ 事故间接原因是污水水位上升，历时7小时没有及时处 理下去，致使地面有油污和污油进入换8-2副线法兰玻 璃棉处，构成了这次火灾的火源。 ①该车间隔油池今年8月投入使用，但排水孔小，没 有达到设计要求，容易堵塞，车间准备一根铁棍，经常 通一通，但没有建立检查制度; ②供排水车间于13日开始将排水池水位提高2个台阶 (40-50cm)，导致北蒸馏隔油池水位差别小，而北蒸 馏换热器处地势洼，雨季经常积水，这次没有采取有效 措施。 含油污水溢出地面 浸泡高温管线着火 --事故原因 该装臵地处洼地， 每到雨季经常出现含油 污水溢出地面，浸泡热 油管线。厂有关部门曾 多次研究抬高换热器管 线问题，但由于生产任 务重和资金问题，迟迟 没把这一重大隐患整改 掉。  含油污水溢出地面 浸泡高温管线着火 --事故教训 ⑴ 应强化职工的业务培训，提高其事故状态下的应 变自救能力。 ⑵ 今后若再发现装臵含油污水溢出地面浸泡高温换 热器管线时，就应及时地采取用蒸汽掩护、强制 排水或按停工处理等防范措施。 ⑶ 对发现的隐患必须高度重视，舍得投资，及时整 改。  开车过程误操作 罐体爆炸人伤亡 事故原因 事故教训 事故经过 下一案例 上一案例 开车过程误操作 罐体爆炸人伤亡 --事故经过  1994年2月28日18时45分，锦 州石油化工公司天元公司(集体企 业)一分厂的氧化沥青装臵(2万 t/a)，检查后在开车过程中由于误 操作，将冷却水送入成品罐内，造 成急剧气化，压力剧增，罐发生爆 炸，罐体飞出30.5m,造成3人死亡， 2人重伤，直接经济损失2.38万元  开车过程误操作 罐体爆炸人伤亡 --事故原因 误操作使水通过水与油连接线进入罐内， 水和高温的沥青相遇，造成水急剧气化，压 力剧增，瞬间产生高压，导致成品罐超压爆 炸。  开车过程误操作 罐体爆炸人伤亡 --事故教训 ⑴应严格执行操作规程，杜绝违章和误操作。 ⑵应认真、扎实地进行安全大检查，查找不安全因素 和事故隐患。 ⑶要有针对性地开展岗位练兵活动，加强培训，提高 职工队伍的素质。  检修机泵未关阀 热油喷出酿火灾 事故原因 事故教训 事故经过 下一案例 上一案例 检修机泵未关阀 热油喷出酿火灾 --事故经过  1994年10月24日，乌鲁木齐石 化总厂炼油厂蜡油催化装臵213号泵 的机械密封漏，车间设备技术员在 热油泵房碰到正在巡检的钳工车间 机泵特护人员，口头通知他213号泵 现在可以检修。特护人员回车间向 班长汇报后，班长安排3人前去检修。 工艺车间设备技术员将检修工作单 送到钳工车间时，得知人员已派出， 便去忙别的工作。当钳工卸开泵体 前盖时，由于该泵进口阀未关，臵 于全开位臵，使压力0.2Mpa、温度 340℃的回炼油从泵体喷出自燃着火， 造成正在现场检修的2名钳工当场死 亡，1人重伤。  检修机泵未关阀 热油喷出酿火灾 --事故原因 ⑴管理混乱，有章不循，违章作业，蜡油催化车间在决定213号 泵检修后和开出“机泵检修单”前，没有安排人员进行工 艺处理、确认和机泵检修前的安全准备工作。参加213号 泵的检修人员在未接到检修工作单的情况下就到现场工作， 检修泵时也未与工艺人员共同确认安全措施就盲目拆泵， 终因该泵入口阀未关，酿成惨祸。 ⑵工艺车间人员对工作及不负责任，技术人员不按规定程序填 写“检修工作单”，操作工看到维修人员  检修机泵未关阀 热油喷出酿火灾 --事故教训  要 强 化 五 项 纪 律 ， 加 强 管 理 ， 严 格 执 行 规 章 制 度 ， 防 止 麻 痹 思 想 。  管线冻凝 瓦斯闪爆 事故原因 事故教训 事故经过 下一案例 上一案例 管线冻凝 瓦斯闪爆 --事故经过  1996年11月16日9时40分，抚顺石油化工公司石油二厂糠醛 车间由于净化风带水造成风线冻凝，使装臵内所有控制仪表 失灵。  当班班长立即指挥班组人员调整操作改副线维持生产，司炉 员发现炉10

1、102炉膛温度下降快，将两炉温控副线开大使 大量瓦斯进入炉内。由于瓦斯量过大，将炉101火吹灭，形 成爆炸性气体;又因该炉与炉102共用一个烟道，10时50分 左右，炉101发生闪爆。  管线冻凝 瓦斯闪爆 --事故原因  管 线 冻 凝 ， 净 化 风 中 断 后 指 挥 不 当 ， 操 作 经 验 不 足 ， 致 使 瓦 斯 气 在 炉 膛 内 积 聚 ， 遇 明 火 爆 炸 。  管线冻凝 瓦斯闪爆 --事故教训 ⑴应经常开展反事故演练，提高操作技术水平。 ⑵严格执行加热炉操作规程，炉膛灭火后必须停 瓦斯，经吹扫合格后按程序点火  出料口静电打火 引起一场大火 事故原因 事故教训 事故经过 下一案例 上一案例 出料口静电打火 引起一场大火 --事故经过  1996年11月30日晚，呼和浩特炼油厂聚丙烯车间聚合操作工，将聚合 釜内已反应完的粉料按照操作规程放入氧含量合格的闪蒸釜内。  闪蒸操作员按照工艺要求对此批粉料抽真空，充氮臵换处理后，经化 验岗操作员分析可燃气浓度合格后，再经去活处理后20时7分通知包 装岗位开始出料。包装班班长接到出料单后，带领大家到现场出料包 装缝袋，当时出料已达2t，20时17分，出料口突然起火，进而蔓延至 整个包装现场。火灾直接经济损失43万余元。  出料口静电打火 引起一场大火 --事故原因 ⑴粉料在出料包装过程中与管壁及包装袋摩擦产生 静电，电量增大而未被及时倒走，积聚到一定 程度释放静电火花，引燃周围可燃气与空气混 合物，进而引燃粉料。这是事故发生的直接原 因。 ⑵闪蒸釜出料口缺乏静电防护装臵，存在静电放电 隐患。这是事故发生的主要原因。  出料口静电打火 引起一场大火 --事故教训 ⑴粉料在出料时要控制好流速，并防止静电积聚。 ⑵粉料出料包装缝袋要使用防静电封装机。 ⑶闪蒸釜出料口设臵静电防护装臵  法兰泄露 引发火灾 事故原因 事故教训 事故经过 下一案例 上一案例 法兰泄露 引发火灾 --事故经过  1997年10月11日17时15分，辽阳石 油化纤公司炼油厂常减压二车间工 艺乙班正准备交班，突然有人喊 “着火了”!  正在交接班的班长们跑进装臵，发 现装臵管桥上减粘渣油去换热气区 的分支一路孔板(FI308)保温盒向 外漏油着火，火焰1m多高。他们拿 起干粉灭火器上管排灭火，同时通 知室内操作人员报火警，并向厂生 产调度报告。  法兰泄露 引发火灾 --事故经过  17时20分，消防队赶到现场，将火扑灭。这时泄漏处继续往外流淌渣油， 装臵采取紧急停工处理，减粘装臵切出自循环，常减压装臵降温退油， 消防队员用水枪掩护泄漏处，防止着火。  17时54分，突然一声闷响，孔板后200mm处突然起大火，火势十分凶猛， 消防队员和岗位生产人员立即进行扑救，操作人员切断了通往换热气区 的阀门，并通知变电所切断装臵内的电源。  19时5分，大火被全部扑灭。这次事故造成装臵中部偏西侧管桥部分钢梁、管道被烧变形，临近的减压塔及框架上的部分照明灯具、仪表电缆被烧 损，装臵停工，直接经济损失9.8万余元。此次事故未造成人员伤亡。  法兰泄露 引发火灾 --事故原因 ⑴由于流量孔板法兰泄漏，导致管道被冲蚀后减薄破裂。 分支一路FI308孔板垫片处泄漏，360℃减粘渣油自然起 火。在救火过程中，因管道腐蚀减薄，管道内压力较高， 致使管道爆裂，酿成火灾事故。这是事故发生的直接原 因。 法兰泄露 引发火灾 --事故原因 ⑵事故发生后，发现减压渣油进减粘装臵流量孔板后管 道虽然经过6年多的运行，壁厚仍达3.26mm以上(原壁 后4.50mm),而发生破裂着火的管道仅使用2年多时间。 经分析认为，充蚀减薄的主要原因是减压渣油经过减粘 裂化后，产生部分轻馏分，当360℃的减粘渣油流过管 道孔板时，孔板前压力较高，孔板后压力降低，渣油内 的部分轻馏分产生相变，加速了对管道的冲刷;辽河原 油的环烷酸值较高，在相变环境下腐蚀加剧，使管道减 薄，最终导致破裂而发生了事故。这是事故发生的重要 原因。 法兰泄露 引发火灾 --事故原因 ⑶火灾发生时，减粘装臵虽切出自循环，但由于操作 人员思想紧张，应变能力差，3号阀没有关严，高温 渣油(360℃)串入破裂管道，造成这次火灾事故着 火时间较长，在停了减粘渣油泵后，火势才得到了控 制。  法兰泄露 引发火灾 --事故教训 ⑴加强装臵区的日常 巡检，及时发现 并整改隐患。 ⑵加强对岗位工人的 业务培训，提高 防事故的应变能 力。  隔油池闪爆 5死1重伤 事故原因 事故教训 事故经过 下一案例 上一案例 隔油池闪爆 5死1重伤 --事故经过  1998年5月7日，独山子石油化工总厂供排水车间，按厂大修 计划安排将二循环水工段污水提升泵房隔油池中的污水抽到 集水池中。车间要求电修派电工到隔油池为其安装潜水泵接 电，并按要求办理了电票。5月8日，电修先后派电工到隔油 池为潜水泵接电，供排水车间副主任和职工一起将能够运转 的3台泵分别下到隔油池西端的进水槽及1号、5号池内，当晚 启动泵运转打水。  5月9日，车间领导先后到隔油池现场处理有故障的泵和接新 泵，并对旧电缆线裂纹处用防水胶布重新缠绕，处理完通电 试运，运转正常后将泵下入3号池内，启动打水。 隔油池闪爆 5死1重伤 --事故经过  12时50分，值班女工在巡检时发现3号、5号池内潜水泵出水管线不 出水，请示工段长徐某后拉下这两台泵的电源闸刀。  工段长徐某和工段职工李某等6人在食堂吃完午饭后，就到隔油池继 续进行抽水作业。  14时10分，李某等人准备再次检查水泵工作情况，刚出门就听到爆 炸声，并看到隔油池起火。李某迅速回操作室向炼厂调度室报告。 随后被烧伤的工段长徐某跑到操作室，告诉事故现场还有5人，徐某 被送往医院抢救。17时30分消防人员将火扑灭。  经现场勘察，在隔油池东面地坪上发现两具尸体，从隔油池中打捞 出3具尸体。  隔油池闪爆 5死1重伤 --事故原因 ⑴隔油池的污水含油，轻组分较多，岁外界气温升高， 可燃气体挥发量增加。加之

8、9日两天连续抽水， 池内液面下降，空气涌入1，聚集的爆炸性混合气 体增多。 ⑵作业人员违章操作，在带电情况下提泵作业，使电缆 明显处于受力状态，导致电缆一相断电打火，击穿 绝缘及护套，引爆可燃性气体。 隔油池闪爆 5死1重伤 --事故原因 ⑶供排水车间没有针对隔油池的特殊作业制定具体清污检 修方案，没有对主要工作环节中的安全问题提出具体 的防范措施。 ⑷从车间领导到操作人员，安全意识不强，对易燃易爆场 所特殊的危险性认识不够，在防爆场所使用了非防爆 负荷开关明闸刀、明接线。 隔油池闪爆 5死1重伤 ---事故原因 ⑸炼厂相关职能部门没有认真履行职责。隔油池启用以来，没 有制定完整的运行、检修安全标准和操作规程。 ⑹污水提升泵房的设计和验收环节有缺陷。如易燃易爆区内的 操作室配臵了非防爆仪表屏和控制屏;隔油池未按规范设 计蒸汽灭火设施;出水溢流堰内污水排放只设计了向明水 沟排放的管线，未设计向集水池直接排放管线，增加了检 修工作的难度和危险性。  隔油池闪爆 5死1重伤 --事故教训 ⑴加强对隔油池特殊作业场所的防火防爆日常管理。 ⑵制定详细的隔油池运行、检修安全标准和操作规程。 ⑶对各个作业环节应制定和落实各项安全防范措施。 ⑷严禁违章指挥和违章作业。 ’

事故简介

一、2010年1月5日凌晨2:

二、2010年1月7日早晨7:2002分，四十栋一楼住户因使用 分，十一栋二单元一楼住户用电不蜡烛照明不慎发生卧室着火事 慎发生客厅着火事故。故。事故现场 一:事故现场 二:火灾损失统计 “ 1.05火灾事故”:厨房、客厅墙壁熏黑，大、小卧室屋顶全部脱落，窗户玻璃爆碎，家具、衣物、被褥、生活用品、壁橱全部烧毁;卫生间隔断门、PVC下水管道全部烧烤溶化，客厅屋顶局部水泥层脱落。火灾损失统计 “ 1.07火灾事故”:厨房及客厅过道墙壁熏黑，客厅窗户玻璃爆碎，沙发、空调、电视机、窗帘全部烧毁;电视柜、茶几上摆放的手机、生活用品全部烧烤溶化，客厅局部屋顶水泥层脱落。事故原因分析直接原因:为小孩使用蜡烛照明，当蜡烛燃尽后点燃书桌引起的火灾。事故原因分析 直接原因:为居民使用红外线治疗仪后没有断开电源 引发火灾;后期处理方法不正确，引发二次着火。处臵措施: 火灾事故发生后，根据矿区服务事业部领导的指示要求，公司立即采取有效手段，加大家庭着火事故的预防和宣传，组织了家庭防火宣传车，安排在各小区流动宣传家庭着火的预防措施和方法;同时在油田内部网上曝光家庭着火事故和家庭财产损失情况，警示广大住户和居民重视家庭火灾预防;遏制家庭着火事件，避免居民家庭财产不必要的损失。 警示广大住户重视预防家庭着火，注重家庭财产安全 家庭防火常识近年来，随着人民生活水平的提高，家庭自动化、电气化的不断普及，用火、用电、用气十分普遍。然而，居民的防火安全意识并没有随着家庭的现代化同步提高，家庭成员对防火知识的匮乏令人担忧，从而导致因乱接电线、盲目增加大功率电器、用火用气不慎引起的火灾事故频频发生。居民住宅中存在的火灾隐患更无法得到及时有效的治理。 要防止家庭悲剧少发生或不发生，只有依靠全体家庭成员树立消防安全意识，重视家庭防火安全，希望每个居民，每个家庭成员从自身做起，从自家做起，为创造一个安全美好的家庭生活环境，创造一个安定的社会环境做出自己的努力。

一、管道燃气的防火措施

1、燃气管线的安装要由专业人员进行，居民个人不得乱拉乱接，不要把管线 砌到墙里、池里，这样容易将漏泄点隐蔽起来，一旦漏气发生，十分危险。

2、在使用管道燃气前，要检查室内有无漏气，发现漏气时，应立即打开窗门 通风，及时查找漏气处，并通知物业管理部门检修，在任何情况下都严禁动用明 火，开启电器开关，以防引起爆炸燃烧。

3、用气计量表具宜安装在室内通风良好的地方，严禁个人擅自更换、拆迁炮 燃气管道、阀门、计量表等设备，如需要维修，应由专业人员进行。管线、计量 装臵及阀门新安装后，或维修后，应经试压、试漏，检查合格后，方可投入使 用。

4、燃具与管道的连接不宜采用软管，如必须使用时，其长度最长不超过一米， 两端必须扎牢，软管老化应及时更新。每次使用完毕，应将连接管道一端的阀门 关紧，以防漏气。

二、厨房器具的防火措施

1、按厨房器具功率大小合理地选用导线，以免造成过载。

2、插销要完整无损，严禁用电源线裸线头直接插入插座 ，以 防电源短路。

3、由于厨房的湿度较大，要经常检查器具和线路的绝缘情况， 防止因受潮损坏绝缘材料而造成短路。

4、器具的隔热材料要选择适当，不能用可燃物或燃点较低的 材料隔热，器具附近不许堆放可燃易燃物品，以防引起火灾。

5、使用时插上电源后要检查一下有无异常现象，用毕要及时 切断电源。

三、电视机防火措施

1、电视机安放的位臵要合适，既要防潮、防热，又要防灰尘侵入，同时也要 注意通风。

2、电视机附近不要存放易燃易爆液体或气体，以防电视机放电打火，引燃这些 物品。

3、电视机收看时间不宜过长，因为电视机工作发热是随着时间的增长而加剧的， 收看时间越长，机内温度越高，所以一般连续收看

三、四小时后应关机一段时间， 等机内热量散发后再继续收看。

4、电视机电源线的外皮绝缘层应保持完好，如有损伤要加裹绝缘胶布，不可让 导线裸露在外，以防发生短路。加长的电源线，应放在不易让人碰触的地方，因 观看电视时，周围光线较暗，如果电源线放臵不当，容易被人碰脱插头，甚至碰 断电源线，造成意外事故。

5、电源插座与电视机的电源插头之间应接触可靠，不裸露导电部件，插座的位 臵应设臵在幼儿够不到的地方，防止烫坏、烧坏或碰坏导线外部的绝缘层而引起 短路。

6、在收看电视节目时，如电视机内打火、冒烟，有异味，应立即关机进行检 修。

8、看完电视节目后应关闭开关，拔下插头，彻底切断电源。

四、儿童防火教育

1、家长要教育小孩不要玩火。

2、火柴、打火机、蜡烛等引火物，不要放在小孩能拿 到的地方，大人上班或外出上街时不要将小孩单独放 在家里，更不应该锁在屋内，应将小孩委托邻居看管， 避免小孩在家玩火成灾，造成伤亡。

3、不要叫不懂事的小孩引火做饭，避免油锅熬着或炉 火烤着可燃物造成火灾。

4、教育小孩不要在屋内和易燃物附近燃放鞭炮，以免 火花落到易燃物上引起火灾。

五、逃生自救常识

1、火灾发生时要迅速逃生，不要贪恋财物。

2、家庭成员平时要了解掌握火灾逃生的基本方法，熟悉几条逃生路 线。

3、受到火势威胁时，要当机立断披上浸湿的衣物、被褥等向安全出口 方向冲出去。

4、穿过浓烟逃生时，要尽量使身体贴近地面，并用湿毛巾捂住口鼻。

5、身上着火，千万不要奔跑，可就地打滚或用厚重的衣物压灭火苗。

6、发生火灾时不可乘坐电梯，要向安全出口方向逃生。

7、室外着火，门已发烫时，千万不要开门，以防大火蹿入室内。要用 浸湿的被褥、衣物等堵塞门窗缝，并泼水降温。

8、若所有逃生线路被大火封锁，要立即退回室内，用打手电筒、挥舞 衣物、呼叫等方式向外发送求救信号，等待救援。

9、不要盲目跳楼，可利用疏散楼梯、阳台、落水管等逃生自救。也可 用绳子或把床单、被套撕成条状连成绳索，紧栓在窗框、暖气管、铁栏 杆等固定物上，用毛巾、布条等保护手心，顺绳滑下，或下到未着火的 楼层脱离险境。谢谢大家 !!

1、火灾和爆炸可以造成重大经济损失，而且 往往造成人身事故和设备毁坏。电气火灾和 爆炸事故所占比例不断在上升。2008年，占 全国整个事故总数的百分之二十左右，个别 地区已超过百分之三十以上。加强电气防火 防爆管理，已成为消防管理的一项关键环节。 

2、2008年，数起震惊全国的重大火灾事故 都是由电气火灾事故引发的。例如;2008年 9月20日22时49分，深圳龙岗区舞王俱乐部 火灾，导致44人死亡，64人受伤，直接经济 损失达七千万。事故的直接原因是舞台照明 线路和施放焰火同时起火引发的。又如; 2005年12月15日，吉林省辽源县中心医院特 大火灾，造成37人死亡，95人受伤，直接经 济损失822万元。事故原因是配电室电缆短路 故障引燃可燃物。 近几年我国煤炭瓦斯爆炸事故频发，致人死 亡事故不断上升。除过煤矿通风不够，导致 大量瓦斯积聚，致达爆炸极限外，引发事故 的原因集中在三个方面;第一位是违章作业， 第二位是电气火花(短路、漏电)，第三位 是违章使用明火。  可见，加强井下电气防火防爆管理的重要性。 例如;2005年11月27日21时22分，黑龙江省 龙煤矿业公司七台河分公司东风煤矿特大事 故死亡171人，48人伤，直接经济损失 4293.1万元。事故原因是采掘机电机短路引 起火花，引发瓦斯爆炸。  又如;2007年5月5日13时50分，山西临汾市 浦克镇浦邓镇煤矿爆炸，28人死亡，23人受 伤，直接经济损失1183.44万元。事故的直接 原因是煤矿127伏动力电缆裸漏短路产生火花， 引发瓦斯爆炸。 

4、加强电气防火防爆管理，即具有重大的政 治意义，又有重大的经济意义。尤其在人员 密集场所加强电气火灾的预防工作，更具有 十分重大的意义。  在八十年代，我国电气火灾约占火灾总数的 15%，在全世界占第三位。近几年随着电能 被广泛的开发与利用，不论是在乡村还是在 城镇，电气火灾都在猛增，占火灾总数的20 %以上，已上升为世界第一位。在电气火灾 中，电气线路火灾约占60%，而低压电气线 路火灾又占电气线路火灾的90%以上。  很显然，在低压电气线路的利用上，我们存 在着很多问题，减少乃至消除电气火灾刻不 容缓。要想解决这个问题，首先要了解一下 火灾究竟是如何发生的，发生的主要原因是 什么，我们应采取怎样的措施来预防它。  短路起火。当两导线短路时，电流增大，导 线绝缘层被破坏，线芯温度迅速上升，绝缘 自燃引起火灾。比如，电气验收规范中规定， 导线在配管中所占面积不能超过配管截面积 的40%，这主要是为了留有一定空间，保证 空气流通，以利导线散热，并预防随着时间 推移，导线绝缘层老化，两导线相碰造成短 路。  我们在监督工程的过程中，经常发现施工单 位不能严格按规程施工，如配管超载的问题， 有的在直径10毫米的配管中穿七八根导线， 更有甚者，配管中导线出现接头，这是绝不 允许的。  防止短路起火的措施主要有以下几点:

1、避免短路发生，使绝缘层完整无损。比如， 导线必须用配管，不能裸露，不能直接抹在 墙内，导线应带护套、槽、索等敷设;埋地 电缆应注意弯曲半径足够大，以防电缆在抽 拉的过程中损坏绝缘层。 

2、保持绝缘水平。导线要避免过载、过电压、高 温腐蚀以及被泡在水里等。随着物质生活水平的提 高，家用电器的不断增多，线路负载也越来越大， 用户在未经设计部门许可的情况下，不应随意增大 线路负载，特别是一些老建筑物，导线截面积都较 小，如果一定要增加负载的话，也一定要另外敷设 电源;对于新的建筑物，建议设计部门根据线路负 载不断增大的趋势，在导线截面积的选择上留有一 定余地，以保证线路绝缘的正常水平。 

3、在敷设导线时，应采用阻燃配管，防火电 缆、防火线槽等。

4、若已经发生短路，则应 迅速切断电路，限制火势沿线路蔓延，防止 线路互串。应注意在未切断电源时，不能泼 水以免造成一些不应有的损失及人员伤亡等。 

二、接地故障电压起火。这是比短路更危险 的起火原因。一般说来，接地故障回路阻抗 大，导线接地连接不良时，更增大回路阻抗， 此时便易出现电弧性故障，俗称打火花。我 们要求进户线在进入配电箱时，箱体须作可 靠连接接地，接地螺栓须加镀锌垫片，而且 若是多股导线须加线鼻子，原因就在于 此。  预防接地故障火灾，首先应在电气线路和设 备的选用和安装上尽量防止绝缘损坏，以免 接地故障的发生。对此，除了采取预防短路 火灾的措施外，还应采取如下措施:

1、在建 筑物的电源总进线处，装设漏电保护器，应 注意用于防火的漏电保护必须装在电源总进 线处以对整个建筑物起防火作用; 

2、在建筑物电气装置内实施总等电位联结。当故障电压沿PE线进入线路时，建筑物内线 路上处于同一故障电压，这样做后消除了电 位差，电弧电火花无从发生，也就满足了防 火要求。  另外，煤气爆炸事故也与电气打火花有很大 的关系。一般来说，在一定空间的煤气达到 一定浓度时，此时若有火花，将会发生煤气 爆炸。当人们下班回家，若闻到一股煤气或 液化气的臭味时，说明煤气或液化气有泄漏， 这时不要急于打开灯的开关，首先应该做的 是打开窗户，以免接触不良的开关打火花， 引起煤气或液化气爆炸，造成不应有的经济 损失和人员伤亡。 

5、电气火灾与爆炸的原因很多，除设备缺陷、安装不当等设计和施工方面的原因外，电流 产生的热量和火花或电弧是直接的原因。  (1)、电气设备过热主要是电流产生的热量 造成的。按照设计和正确施工以及正常运行 的电气设备，其最高温度及温差都不会超过 某一范围的。例如;塑料绝缘线大于70度， 变压器上层油温不大于85度，电力电容器外 壳温度不大于65度等。但当正常运行遭到破 坏时，发热量增加，温度升高，在一定条件 下，可能引起火灾。  引起电气设备过热的原因大致有;  《1》、短路--短路电流可达正常值得几倍 甚至几十倍，而产生的热量又和电流的平方 成正比，使得温度急剧升高，大大超过允许 的范围。如果温度达到可燃物的自燃点，即 引起燃烧，从而导致火灾。  造成短路故障的原因主要有;绝缘老化变质， 或受到高温、潮湿或腐蚀的作用;雷击过电 压造成绝缘击穿;机械破坏等。  《2》、过载--过载电流超过正常运行值， 也会引起电气设备过热。  《3》、接触不良--接头连接不良，焊接不 良，接头接触面氧化等。  《4》、铁心发热--涡流损耗和磁滞损耗将 增加而使设备过热。  《5》、散热不良--热交换器故障或通风设 备故障等。  (2)、电火花和电弧--它们产生的温度很 高。特别是电弧，最高温度可达6000度。成 为危险的火源。  《1》、电火花--是电极间击穿放电。  《2》、电弧--是大量的电火花汇集而成的。  (3)、从以上分析可见，电气设备严重过热、产生火花是形成火源的原因。如果周围存在 爆炸性物质、可燃气体、可燃液体、自燃物 质、遇水燃烧物质、易燃骨头、氧化剂等物 质，必然会引发电气火灾事故。 

6、典型电气火灾事故案例和统计分析  2000年，全国火灾形势依然严峻。据统计， 全国共发生火灾(不含森林、草原、军队火 灾)189185起，死3021人，伤4404人，直 接财产损失15.2亿。  在2000年的189185次火灾中，有:特大火灾61起。 死人529人，伤人191人，直接损失20013.9万元。 重大火灾384起。死人497人，伤人250人，直接损 失16664.9万元。电气火灾31933起。死人589人， 伤人696人，直接损失45310.8万元。烧毁建筑 1161247㎡。受灾户数16079户。电气火灾中的特 大火灾22起，死人133人，伤人44人，直接损失 10262.9万元。电气火灾中的重大火灾120起，死人 134人，伤人32人，直接损失5667.4万元。  打开中国火灾统计年鉴，就可发现我国电气 火灾一直呈上升趋势。1996年以后可以说是  1978年1987年1996年2000年 5.7%19.5%28.5%26.1%居高不下。1990年 至1998年间，电气火灾一直高居榜首。  2000年电气火灾虽然排在第二位。但其所占 的比例仍为26.1%。 

1、违章操作(6%)

2、用火不慎(28%)

3、吸烟(8%)

4、玩火(7%)

5、自然(1%) 

6、不明(11%)

7、其它(7%)

8、放火 (6%)

9、电气(26%)  现摘录2000年的部分电气火灾案例。供参考  批发市场 

1、1月11日，安徽省合肥市庐阳宫批发市场 因电气线路短路引起火灾。直接财产损失 2178.9万元。 

2、2月1日，河北省邯郸市浴新南大街43号 冀南工业品批发市场一门市因使用电褥子起 火。直接财产损失30.8万元。  12月13日，山西大同市云中商城服装大世界 总建筑面积21000㎡，由563家商户租赁经营。 主要经营服装、针织品、日用品和家电的批 发和零售。因为东厅三层个体户相玉英擅自 移动电表线路，增加用电负荷造成电表接线 接触不良产生电弧引起火灾，造成直接财产 损失1964.2万元。 、7月27日17时50分，江西省九江市林业工 业总公司河西货场，因使用热得快烧开水忘 记断电，以致热得利长时间通电造成电线过 热，绝缘损坏发生短路，引发火灾过火面积 17000㎡，74户受灾，直接损失过309.4万元。 、6月12日18时46分，山东电子大厦(位于 济南市北园大街415号，总建筑面积17900㎡。 五层钢混结构，经营户28家，主要经营家用 电器、通讯器材、电工电料及vcd、录相带等 电子产品)。因四层营业厅018号摊位吊顶上 的日光灯电源线短路电弧引燃可燃物发生火 灾，大厦营业厅和五层仓库内光盘、录相带 等财物被烧，过火面积5700㎡，直接损失 363.7万元。 、4月18日21时10分，甘肃兰州西固商厦 (该商厦建筑面积11000㎡，地上五层地下 一层1100㎡，为酒城和库房。地上一层经营 百货副食烟酒，二层经营电器和文化用品， 三层是办公和宿舍，

四、五层为客房)二楼 家电部“容声”冰箱展台处节能灯整流器故 障局部发热引燃塑料外壳发生火灾，烧毁商 厦1~4层建筑及商品，过火面积4700㎡，直 接财产损失469.1万元。  3月29日3时，河南省焦作市天堂音像俱乐部 15号包间的石英管电暖的引起火灾。烧死74 人，烧伤2人。烧毁建筑800㎡及放像设备、家具等，直接损失20万元。  2月18日22时37分，河南省濮阳市三力工业 集团有限公司，6号炉常规电控柜内的因电热 (或电弧)作用引着从废弃天然气管窜来的 天然气，电缆沟内发生火灾，22时50分消防 队接警后，迅速赶往现场，火势得到控制， 23时58分将火扑灭，车间停电。2月19日零 时6分5号炉的东侧发生爆炸。这次火灾爆炸 事故造成15人死亡，59人受伤，直接经济损 失高达342.6万元。  1月13日，贵州省省政府大院5号院因电气故 障发生火灾，死、伤各1人，直接财产损失 902.9万元。 

七、电气火灾事故的预防 

1、根据电气火灾和爆炸形成的主要原因，电 气火灾应主要从以下几个方面进行预防: (1)要合理选用电气设备和导线，不要使其 超负载运行。 (2)在安装开关、熔断器或架线时，应避开 易燃物，与易燃物保持必要的防火间距。  (3)保持电气设备正常运行，特别注意线路或 设备连接处的接触保持正常运行状态，以避 免因连接不牢或接触不良，使设备过热。 (4)要定期清扫电气设备，保持设备清洁。 (5)加强对设备的运行管理。要定期检修、试验，防止绝缘损坏等造成短路。  (6)电气设备的金属外壳应可靠接地或接零。 (7)要保证电气设备的通风良好，散热效果 好。 

三、电气火灾的扑救常识 1.电气火灾的特点 电气火灾与一般火灾相比，有两个突出的特 点: (1)电气设备着火后可能仍然带电，并且在一定范 围内存在触电危险。 (2)充油电气设备如变压器等受热后可能会喷油、甚至爆炸，造成火灾蔓延且危及救火人员的安全。  所以，扑救电气火灾必须根据现场火灾情况，采取 适当的方法，以保证灭火人员的安全。 2.断电灭火 电气设备发生火灾或引燃周围可燃物时，首先应 设法切断电源，必须注意以下事项: (1)处于火灾区的电气设备因受潮或烟熏，绝缘能 力降低，所以拉开关断电时，要使用绝缘工具。  所以，扑救电气火灾必须根据现场火灾情况，采取 适当的方法，以保证灭火人员的安全。 2.断电灭火 电气设备发生火灾或引燃周围可燃物时，首先应 设法切断电源，必须注意以下事项: (1)处于火灾区的电气设备因受潮或烟熏，绝缘能 力降低，所以拉开关断电时，要使用绝缘工具。  3.带电灭火 如果无法及时切断电源，而需要带电灭火时，要 注意以下几点: (1)应选用不导电的灭火器材灭火，如干粉、二氧 化碳、1211灭火器，不得使用泡沫灭火器带电灭火。 (2)要保持人及所使用的导电消防器材与带电体之 间的足够的安全距离，扑救人员应带绝缘手套。  (3)对架空线路等空中设备进行灭火时，人与 带电体之间的仰角不应超过45°，而且应站 在线路外侧，防止电线断落后触及人体。如 带电体己断落地面，应划出一定警戒区，以 防跨步电压伤人。  4.充油电气设备灭火 (1)充油设备着火时，应立即切断电源，如 外部局部着火时，可用二氧化碳、1

211、干 粉等灭火器材灭火。 (2)如设备内部着火，且火势较大，切断电 源后可用水灭火，有事故贮油池的应设法将 油放入池中，再行扑救。

武昌雄楚建材市场一油漆店失火 22 家店铺被毁 2005 年 3 月 5 日 12 时许，位于武汉市武昌雄楚大道的雄楚建材市场一油漆店起火，连带烧毁 20 余家店铺，幸无人员伤亡。5 日 12 时 35 分左右，突见出版城路旁雄楚建材市场内冒出滚滚浓烟，数百人捂着口鼻狂奔。据目击者胡女士介绍，大火是从她家店铺对面的油漆店引起的。当时，油漆店店主在店外煮火锅，不慎引燃油漆，“轰”地一响后，火势迅速蔓延，殃及附近店铺及楼上 2 家网吧。众人奋力扑救，但由于市场内存有大量油漆、木材等易燃物品，猛烈的火势难以控制。约 30 分钟后，近20 台消防车赶到现场，民警紧急疏散围观群众，封闭火灾现场。13 时 30 分左右，火势基本被控制;14 时左右，明火被扑灭。据初步统计，此次火灾过火面积近千平方米，烧毁店铺 22 家。火灾未造成人员伤亡。(长江日报) 舵落口大市场油漆门面失火 5 家店铺被毁 1 人死亡 2009 年 4 月 16 日上午 7 时许，东西湖区舵落口大市场 13 区一家名叫“誉邦辅料”的油漆店(经营油漆、沙网、建筑辅料)突发大火，火势迅速蔓延，连带烧毁 5 家店铺，一名守夜的中年男子在火灾中身亡。消防队员奋战 3 小时才将大火扑灭。火灾过火面积 120平方米。(长江日报) 昆明市一油漆店火灾一死两伤 2007 年 12 月 15 号上午 10 点左右，昆明市西山区福德村福兴小区一处经营油漆涂料的铺面着火，火灾中一 1 名男子被救出，一对夫妇被烧伤，一个孩子死亡。在医院，记者见到了受伤夫妇，妻子已经苏醒过来，她鼻子有小范围烧伤。丈夫陈某伤得很重。烧伤面积达到了 90% 其中 50%属于三度烧伤 其余为深二度 是烧伤中最为严重的一种情况，目前他一直在昏迷中随时有生命危险。小区居民说，该油漆店开了不到一年，主要是堆放涂料油漆装修房子方面的东西，尤其现在这些快干油漆就有香蕉水，还有过氯乙烯氢气 这些都是属于爆炸物品。 河北省廊坊三河市油漆店火灾死亡 2 人 2007 年 2 月 27 日 ，河北省廊坊三河市市中心广场南、102 国道南侧、宝屐鞋城西边的油漆店发生火灾，死亡 2 人。此处为市中心，行人很多，交通便利，和市消防队、公安局的距离不过几公里，三五分钟的车程。火灾原因可能是油漆起火;火源:炉子。火灾后果:母子二人困于该门店楼二层，罹难。二层窗户有防盗护栏，里面的人出不来，据说锯金属护栏用了一小时。 电焊火花溅落在油漆桶上引起火灾 1994 年 9 月 3 日 16 时 30 分，广元市残疾人汽车修理厂，因电焊火花溅落在油漆桶上引起火灾，烧毁汽车 1 辆，化工产品 50 公斤，直接经济损失 247422 元。 辽阳市一场大火烧毁 7 家油漆店 2006 年 12 月 25 日下午 7 点左右，位于辽阳市新运大街建筑装饰材料大市场西侧的一家“多乐士”油漆店起火，大火将起火点西侧的六家网点全部烧毁，无人员伤亡。这一带网点共十家，全是经销油漆和五金用品的，以经营油漆为主。据了解，此次大火消防部门一共出动六辆水车 70 名消防官兵才将现场的大火扑灭，事故原因可能是电线短路起火。 泰国东部一油漆厂油漆泄漏肇惨祸 2001 年 10 月 31 日，泰国东部的一家油漆厂发生火灾，造成 12 人死亡，30 人受伤。油漆工厂最常见的易燃液体是甲苯、乙醇、稀料等，这些易燃液体都是在常温下易于挥发，遇有明火就会发生猛烈的燃烧。泰国油漆厂的火灾，就是由于设备容器泄漏引起的。导致容器泄漏的原因可能是密封垫老化、龟裂，也可能是阀门法兰密封不严。 初步调查，该工厂的一个制造油漆的设备容器发生可燃气体泄漏，使混合气体(局部范围)达到爆炸极限，以致发生强烈爆炸，并诱发火灾。易燃液体，最怕泄漏;挥发气体，最忌明火。两者兼备，必闯大祸。切记防泄，切要防火，舍此，没有其他良策。油漆是易燃易爆物品，所以油漆工厂一定要做好防火安全工作。员工必须经过培训方可上岗。在生产储存过程中一定要注意防火。 住宅楼车库私存易燃易爆危险品引发火灾事故 2009 年 9 月 9 日 1 时 46 分，长沙市雨花区佳园新城小区 22 栋 1 单元 22号车库发生火灾，直接财产损失 15.5 万元，无人员伤亡。经雨花区消防大队介入调查，长沙卿泰物业公司员工杜承军，私自将佳园新城小区 22 栋 1 单元 22号车库租给周国辉作为储存油漆的仓库，周国辉在该车库内储存大量油漆、油漆稀释剂、油漆固化剂等易燃易爆危险物品，最终造成了此次火灾事故。 为了教育周国辉、杜承军两个当事人，严惩消防违法行为，确保区内国庆 60周年消防安全， 月 16 日， 9 雨花区公安分局做出对两名当事人拘留 10 天的决定，并当天将两名当事人送入拘留所执行。 酒店客房装修烟头引燃油漆稀释剂 2005 年 9 月 29 日 14 时 50 分许位于新疆乌鲁木齐市黄河路 2 号的新疆诺亚方舟酒店管理有限公司富丽华大酒店发生火灾。火灾烧毁该酒店九层正在装修的 902 客房内装修饰物，过火面积 18平方米烟熏面积 31平方米。火灾发生后，乌鲁木齐市消防局立即组成调查组对火灾事故原因展开调查。经调查，事发当日中午 14 时 30 分左右，该酒店员工刘继东在酒店 902 客房倒油漆和稀释剂时，不慎将烟头掉在稀释剂上，从而引起火灾。惊慌中，刘继东急忙离开事故现场，没有及时报警，造成本可以及时处置的小火酿成大火。依据《中华人民共和国消防法》第四十六条第六项的规定，火灾事故的直接责任者刘继东被公安部门依法拘留 7 日。 电饭煲插头未拔引燃一旁油漆桶 2008 年 6 月 30 日晚上 7 点钟，南京市宁丹路 9 号一喷漆加工店内突然冒起了浓烟，邻居见状赶紧报了警，然后又通知了户主。10 分钟后，消防车和户主几乎同时到达。户主赶紧打开了卷帘门，此时店内浓烟滚滚，一只油漆桶和一桶油漆稀释剂烧得正旺。消防员马上接上水龙扑救，几分钟后，火被扑灭。经过检查发现，失火油漆桶旁边有一个没有拔下插头的电饭煲，推测是线路短路引燃了开过封的油漆桶。消防人员看到，在该店内一侧的墙边堆放了大量盛有油漆的油漆桶和稀释剂，均属于易燃物品，一旦火势蔓延后果不堪设想，所幸发现早和扑救及时。 违规经营危化品引发火灾事故 1 人死亡 2006 年 6 月 19 日上午 8 时许 汉口古田地区易家墩街与长丰街结合部工农路 60 号的楚沪化工建材公司武汉经营部(个体工商户)发生火灾，过火面积 60平方米，死亡 1 人(死者林定福，34 岁，系经营部门点店主，钟祥人)。9点 34 分，经古田消防支队全力扑救，大火被扑灭。经现场勘察认定，火灾原因系店主林定福无证违法超范围经营危险化学品，并在店面内设有生活设施，当时死者林某在门点内厨房用蜂窝煤炉煮绿豆汤，店内储存的二甲苯等溶剂泄露挥发，遇空气形成爆炸性混合气体，遇厨房蜂窝煤炉处的明火发生爆燃引起。 运漆大货侧翻爆燃 2 人死亡 2006 年 7 月 3 日凌晨 1 时 30 分，一辆运载油漆的大货车，在京珠高速公路蔡甸 158 公里处，发生侧翻并起火，事故造成 2 人死亡，京珠高速公路中断运行数小时。经了解，车上燃烧的物质为喷雾型油漆，严重变形的驾驶室内有 3人被困，其中 2 人因受到车体挤压当场死亡。车身火势较大，犹如一枚随时爆炸的“炸弹”。由于燃烧物质为罐装油漆，受热后很容易发生爆炸，消防官兵一边冷却车体，一边调集泡沫消防车对火势进行覆盖压制。凌晨 5 时 17 分，车身大火被彻底扑灭。

推荐第3篇：火灾事故案例

案例一

一、事故经过：

５月８日早７时，建井处安装队一段副段长刚某主持班前会，布置了当天工作任务和安全注意事项，７时１０分开始入井。钳工组长刘某等６人负责加固第二部胶带机头，他们来到井下第一部胶带机与第二部胶带机搭接处的作业地点后，６人作了分工：王某、郭某处理第

一、第二驱动装置减速机的油窗；组长刘某和张某划线；电钳工赵某用电焊加固机头运输架，电钳工张某用风焊切割钢板。当切割完１２块钢板时，１１点开始吃午饭。３０分钟后继续施工。张某割掉机头大角之后，将风焊递给赵某割钢板。赵割了大约２００ｍｍ，张提出换赵，赵刚站起来，就发现平台下残留的胶末、胶带条起火。正在一旁干活的张某先用木板，接着用沙箱的砂子灭火，赵想用灭火器，但不会用没有打开。这时组长刘某、张某用木板扑打，火势越来越大。他们感到喘不出气，便撤向７．６ｍ绞车处，遇到矿方２名工人，这２名工人马上给井调度室汇报，随即这６名工人由二水平主运道撤离现场并由副井升井。

火势蔓延产生的火风压波及到井下二水平生产采区和三水平井底、地面主控室，死亡８０人（其中包括救灾指挥的矿总工程师、机电副总工程师和９名救护队员），伤２３人。 矿调度室接到灾情报告后，局矿开始事故抢救，调动８个救护小队入井探查，引导人员撤离。事故当天的１７时左右，除遇难人员外，其余人员安全升井。５月１１日，残火全部扑灭。

二、事故原因： １、直接原因

工人在井下安装胶带运输机，用气焊切割钢板时，飞溅火花引燃作业地点附近残留的胶末、胶条，由于灭火措施不力，导致运输机胶带起火。

２、主要原因

这起事故是该矿务局建井工程处在小恒山矿施工时发生的。由于不具备反风条件，工人避灾路线不清，无防火门，防火设施欠缺，灭火措施不力，安全管理混乱，从而造成大量人员伤亡。反映了局、矿、建井工程处各级领导缺乏安全第

一、预防为主的思想。具体表现在：一是井下电、气焊安全措施制度不完善，审批不认真。二是缺乏防火灭火意识，防火措施不落实。第一部胶带机交付使用时就没有铺设供水管路，没有防尘防灭火系统。三是生产采区缺乏抗灾能力，工人没有配备自救器。四是工程验收不符合国家规定，没有严格执行“三同时”原则，第一部胶带机移交使用时，没有正式验收安全设施。五是在事故发生初期，抢险救灾有失误。六是使用非阻燃胶带，造成火势扩大蔓延。

三、防范措施：

１、立即开展全局性的安全思想教育，全员、全过程、全方位地增强安全意识，把安全第一，预防为主的方针在思想上、组织上、措施上落到实处，以落实好安全第一责任者的责任，带动部门、区域、岗位责任制的全面落实。

２、立即开展全局性安全大检查，查领导安全思想，查责任制的落实情况，查各项安全规章制度的执行情况，查企业不安全隐患，找出问题积极整改，抓质量标准和安全管理水平工作。

３、加强安全、技术、安全法规的培训教育，提高干部职工素质。特别针对煤矿队伍流动性大和安全素质不高的实际问题，强化职工培训教育，做到持证上岗，持证指挥。

４、建立健全并完善“通防”系统，编制并落实灾害防治预案，提高矿井的抗灾能力。

案例二

一、事故经过

 7月9日零点班接班后，9号车司机赵东芳下井与维修工修理9号车，凌晨1时多，经试车仍不能正常运行。赵因无活可干便步行到1150计量室，遇见12号车司机王培元在拉完9车矿石之后因感冒头晕在计量室休息。王培元得知赵东芳的车未修好，便将12号车借给赵东芳，这时约是凌晨2时。当赵东芳拉完第7车矿石后，看到车上温度表已达到170℃，便驾车到1138-1118水平的斜坡道岔口处熄火降温不到10分钟，大约凌晨4时40分再次启动后，发现发动机右后脚下面着火，就取下车上的灭火器灭火，没有灭掉，就跑到5号车范玉江处，两个各拿了一个灭火器灭火(有一个灭火器是空的)，但火还是灭不掉。赵东芳又跑到一工区找灭火器，一工区值班员许发礼说“灭火器是空的”。5时20分，许发礼在帮助灭火过程中，向矿调度室调度员夏学军作了电话汇报。赵随后找了两个水桶，与13号车司机刘永宏、5号车司机范玉江提水去灭火，因火势很大，用水灭火也不起作用。赵东芳又跑到1118维修硐室内找灭火器未找到，赵就让硐室内的岳小军向计量室打电话(但未打通)，尔后赵又返回现场，试图让铲运机铲断水管用水灭火，但因铲运机司机不在而未成。这时赵东芳看到巷道内烟很浓，并感到头痛无力，便摸着巷道走到了1150中段休息片刻后，乘罐车出井，约7时到地面，再没有向有关部门报告情况。

卡车着火时，1118中段作业点共有施工人员59名。7月9日5时30分，临夏二建六队值班长孔有理在1118中段5号溜井焊钢模时，发现有烟从溜井上面下来，就跑到6号道，待一会6号道也进来烟后，即组织人员往2号道有通风井的地方跑。当时有人提出硬冲1118-1138斜坡道，他就制止他们不要去，但仍有好多人不听制止跑往1118-1138斜坡道，造成17人死亡，2人重伤。其余40人相继撤离到FV1通风井处而脱险。

二、事故原因

（一）井下运输安全管理不严，车辆检查维修质量达不到安全要求，埋下火灾隐患。9号车司机赵东芳与12号车司机王培元违反规定私自换车，使12号车辆长时间连续工作，造成发动机周围温度过高，而且该车检查、维修质量差，油管接口渗油，因而埋下了火灾隐患。

（二）司机操作不当引发火灾，不立即报警延误灭火时机。司机赵东芳，发现卡车显示达到170℃的警戒温度后，未按停车不熄火、用叶轮扇风冷却的规定操作，而是停车熄火，在温度没有降到安全界限的情况下再次启动，因电火花点燃可燃气体，形成火灾。起火后，赵东芳没有立即报告，在数次试图灭火不成的情况下又离开现场出井，也没有向任何部门报告，延误了灭火的时机。

（三）施工现场安全管理不到位，火灾发生时人员撤离无人指挥。掘一工区主管设备副主任王奇峰，违反拖车时设备主任必须到现场指挥的规定，在家中电话同意上一班值班班长安排当班值班长干拖车的工作，事故发生时值班员不在现场，人员撤离工作无人指挥，致使一部分作业人员盲目进入灾区。

（四）未按规定制定和实施矿井灾害预防和应急计划，防火安全措施不落实。现已查明，98年以后矿井没有依法制定和实施过灾害预防和应急计划，防灭火安全措施达不到要求，井下巷道安全标志设置不符合规定。火灾发生时，矿调度室没有立即向公司调度报告，对事故的扑救和人员的撤离缺乏有效的指挥和调度，井下通讯联络不畅通，多处灭火器材不能使用，事故地点附近无消防栓和其他消防设施，地面消防车因外部尺寸过大进不了井筒，待拆卸了梯子后才入井灭火。

（五）外包工程施工队，未依法对从业人员进行安全培训。在该矿承包工程的四个施工队安全管理松懈，没有严格按照矿山安全法规规定的时间和内容对从业人员进行安全培训，从业人员安全素质低，缺乏应急和安全撤离等应有的知识，部分作业人员因选择了错误的避灾路线而伤亡。

（六）金川公司领导对贯彻执行党和国家的安全生产方针和矿山安全法规重视不够，对事故隐患的整改和查处力度不强，安全生产管理不严，也是造成这起事故的一个原因。

三、防范措施：

（一）加强法制观念，认真贯彻执行国家的安全生产方针和安全生产法律法规，依法抓好企业的安全生产工作。

（二）进一步落实各级安全生产责任制，特别是各级领导的安全生产责任制，真正把安全生产 法规、制度、措施、规程等落实到每个基层和每个作业人员，形成有效预防事故的管理机制。

（三）采取有效措施，进一步改善企业的安全生产条件，完善包括通风系统、通讯系统和防灭火系统的合理性和安全性，配备必要的救护、急救装备和器材，按规定设置矿山安全标志，以增强抗御灾害和事故的能力。

（四）要依法编制和实施以防止火灾事故为重点的矿山灾害预防和应急计划，及时检查和治理事故隐患，防止火灾事故的再次发生，切实做好各类事故的防范工作。

（五）加强对外包施工队的安全生产管理工作。企业要对外包施工队的安全资质进行审查和从业人员上岗资格的清理整顿，安全资质达不到要求的不准承包工程；承包施工队要严格执行各项安全生产管理制度，依法培训作业人员，对安全管理松懈、存在重大事故隐患的要限期停产整顿，愈期达不到要求的要依法取消其承包资格，对达不到培训规定的作业人员不准上岗作业。

案例三

一、事故经过：

建安公司负责更换小青矿副井压风管路及排水管路工程，2004年5月5日十九时在更换到距地面350m处时，作业人员郭××、申××、张××在罐帽子上，朱××在上层罐内，闫××、朱×在下层罐内，上层罐内有两台焊机、两瓶乙炔、两瓶氧气，由朱××负责开关乙炔、氧气，焊工申××在上面施焊，由于施焊产生的火花落入上层罐内引起乙炔瓶着火，朱××关乙炔瓶开关没关住，于是郭××带着搬子从罐帽上下来关乙炔瓶开关，也没关住，他们就一同爬到罐帽上，用电话联系把副罐拉到地面平台，此时火就大了起来，与此同时小青矿井下安检员杨××发现有浓烟进入井下,感到情况特殊，就及时向调度汇报，矿调度立即通知有关领导及有关单位人员赶赴现场灭火，通过全体人员的齐心奋战,用灭火器把火扑灭,避免了一次重、特大事故的发生。并把乙炔瓶、氧气瓶拖运到井棚外安全地点。

此次事故烧坏两台电焊机、两个乙炔瓶及两个氧气瓶及胶管。副罐上层罐内层涮的油漆几乎全部烧掉，外层涮的油漆也掉了一半。如果气瓶爆炸后果不堪想象。

二、事故原因：

这是一起典型的没按措施作业、因违章作业造成的重大未遂事故。

事故发生的直接原因：一是乙炔瓶泄漏；二是在罐上烧火焊产生的火花散落在漏气的乙炔瓶上，引燃乙炔。

事故发生的间接原因：

1、施工现场没有灭火器、沙箱、洒水桶。

2、施焊时没有接火工具。

3、氧气瓶、乙炔瓶放在一起（而且是4个瓶子）。

4、施焊前没有人检查所使用气瓶的气密性。

5、安检员没在施工地点监督检查。

三、防范措施：

1、认真检查各工程是否有安全措施及施工人员是否按措施作业。

2、认真检查气带和气瓶有无泄漏现象、气瓶安全帽是否齐全完好。

3、施焊时气瓶的数量和间距要符合规定。

4、施焊时要有足够防灭火器材。

5、作业现场要有专职施工负责人和安全负责人。

6、必须有安检员在施工地点监察，否则不准施工作业。

7、施工作业前必须对作业人员贯彻措施，特殊工程施工前必须进行应急救援预案贯彻学习，使作业人员知道发生事故应采取的紧急措施。

推荐第4篇：商场火灾事故案例

案例信息

案例编号：0001 案例名称：河南洛阳东都商厦“12.25”火灾 危机类型：事故灾害

案例摘要：2000年12月25日，河南省洛阳东都商厦因非法施工、电焊工违章作业引燃可燃物造成火灾，造成309人死亡，7人受伤，直接经济损失275万元。 起因物：电器设备（可勾选） (一)东都商厦基本情况

东都商厦位于洛阳市老城区中洲东路339号，占地面积3200平方米，建筑面积17900平方米。北侧为正门，隔一小广场靠中洲东路，广场入口处有“步森服饰”等违章建筑，商厦南侧靠东大街，东西为宽约4米的走道。商厦地下二层，地上建筑为北部四层，南部二层，南二楼顶有一泳池，建筑东、南、西、北四角各有一敞开式楼梯，地下二至一层中部有一小楼梯。商厦原系市一局下属全民所有制企业。地下二层为家具商场；地下一层和一层租给丹尼斯量贩，正在装修，拟于12月28日开业；

二、三楼为个体商户租赁经营，其中二楼为服装鞋帽，三楼为床上用品、钟表照相器材等；四楼为个体承包的歌舞厅，中间为舞厅，面积约600平方米，四周为包厢、办公室、会议室，分隔为木结构。商厦虽有自动报警系统、自动喷水系统，但由于年久失修，报警系统失灵、灭火系统水泵不能启动，地下层无报警、喷水设施。有疏散指示标志灯和个别应急照明（歌舞厅）。该商厦是洛阳消防支队列管的消防重点单位，1997年列为河南省40家重大火灾隐患单位之一，97年以来，支队共检查15次，提出整改要求60余条。支队多次下发整改通知书，2000年5月16日曾作出停业整改的处罚，但商厦一直违章经营，直至火灾发生。 (二)事故发生

2000年11月底，东都分店在装修时已经将地下一层大厅中间通往地下二层的楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有两个小方孔。2000年12月25日20时许，为封闭两个小方孔，东都分店负责人王某某(台商)指使该店员工王某某和宋某、丁某某将一小型电焊机从东都商厦四层抬到地下一层大厅，并安排王某某(无焊工资质证)进行电焊作业，未作任何安全防护方面的交代。王某某施焊中也没有采取任何防护措施，电焊火花从方孔溅入地下二层可燃物上，引燃地下二层的绒布、海绵床垫、沙发和木制家具等可燃物品。王某某等人发现后，用室内消火栓的水枪从方孔向地下二层射水灭火，在不能扑灭的情况下，既未报警也没有通知楼上人员便逃离现场，并订立攻守同盟。正在商厦办公的东都商厦总经理李某某以及为开业准备商品的东都分店员工见势迅速撤离，也未及时报警和通知四层娱乐城人员逃生。随后，火势迅速蔓延，产生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒烟雾，顺着东北、西北角楼梯间向上蔓延(地下二层大厅东南角楼梯间的门关闭，西南、东北、西北角楼梯间为铁栅栏门，着火后，西南角的铁栅栏门进风，东北、西北角的铁栅栏门过烟不过人)。由于地下一层至三层东北、西北角楼梯与商场采用防火门、防火墙分隔，楼梯间形成烟囱效应，大量有毒高温烟雾通过楼梯间迅速扩散到四层娱乐城。着火后，东北角的楼梯被烟雾封堵，其余的3部楼梯被上锁的铁栅栏堵住，人员无法通行，仅有少数人员逃到靠外墙的窗户处获救，其余309人中毒窒息死亡，其中男135人，女174人。 危机处理：

12月25日晚21时38分，洛阳市110报警台接到东都商厦的火灾报警，市消防支队火速派出四辆消防车抵达现场扑救，随即又调派22辆消防车紧急增援，现场指挥部下达了“强攻救人”的命令，采取“南北夹攻”的战术灭火救人，200多名消防队员投入战斗，一线消防队员头戴空气呼吸器向内强攻。商厦地下二层内家具等大量可燃物燃烧导致的浓烟和烈火顺东北、西北2个楼梯向上快速蔓延，整个商厦照明中断，陷于一片浓烟、高温和黑暗之中，消防队员的强光手电照明也无济于事。4个楼梯除东北角楼梯外均上锁。商厦4楼歌舞厅400余名群众及楼内部分施工民工被浓烟围困。商厦北面的违章建筑和停放的大量自行车严重阻碍消防车通行停靠，浓烟和高温给消防队员的进攻造成了极大的困难。经现场800多名消防队员、公安民警和部队战士的积极营救，共救出群众106人。火灾于10点50分被控制，凌晨0时37分完全扑灭。 案例思考：

“12.25”特大火灾为90年代以来仅次于克拉玛依火灾死亡人数的恶性火灾，教训极其深刻，应引起我市的高度警惕。

一、消防自动报警、自动灭火设施失灵，整个建筑无防火致使火灾在初起时未被控制而蔓延扩大。起火的地下二层无自动报警、灭火设施、无防火分区火势在存放大量家具等可燃物的情况下，大面积燃烧，烟火迅速从楼梯入口向上蔓延。

二、敞开式楼梯成了“拨火烟窗”，是火灾时烟火蔓延的途径。烟火从东南角、西北角向上蔓延，因

二、三层入口处用木板封闭，不通风，浓烟迅速涌入四楼歌舞厅敞开的入口，充满整个歌舞厅，高浓度的烟气造成大量人员在短时间内窒息。

三、四个敞开式楼梯中仅有东北楼梯未上锁，其余三个均锁闭，致使人员无法逃生。如果烟雾较轻的南面两个楼梯未上锁，被困人员将可能经此逃生。现场观察表明，火灾中未上锁的东北楼梯烟熏痕迹最重，是烟火蔓延的主要途径，根本无法从此处疏散。

四、违章建筑等造成通道不畅，严重影响火灾扑救。由于北侧小广场入口处存在违章建筑，通道狭窄且停放大量自行车，消防车接近、停靠困难，尤其是曲臂车被迫等其他消防车退出再接近大楼，贻误了灭火救人时机。商厦西侧搭建的商铺也影响了登高救人灭火。

五、消防装备落后难以快速灭火救人。防火隔热服、空气呼吸器数量不足，一线灭火救人的消防队员在剧烈浓烟、高温、个人照明设备基本失去作用的情况下，无法迅速冲入火场判明情况并迅速救人。缺少15米金属拉梯也给登高救人造成困难。

六、电焊施工人员无证上岗，未采取安全防范措施，违章施工导致火灾发生。

七、商厦消防管理薄弱。从起火至报警时间长达约2小时，在电焊工逃离现场后，商厦没有人发现烟雾并报警，更没有人通知舞厅工作人员组织疏散，致使失去最佳逃生时机。

八、四楼歌舞厅违反公安部《公共娱乐场所消防管理规定》未设单独防火分区和安全疏散通道。

九、消防监督部门多次责令整改火灾隐患，始终未能有效整改。消防部门多次发出《重大火险整改通知书》责令整改，12月1日专题报市政府要求对商厦停业，但商厦仍违章装修，违章经营。

十、职工群众消防安全意识不强。火灾发生后，报警者向110报警而未向119报警。烟雾刚窜至四楼时，由于舞厅内人员较多（约400余人），空气原本混沌，对少量烟雾掉以轻心，当涌入大量浓烟时场面惊慌混乱，已是逃生无门；群众对救生气垫等消防救生措施不敢尝试使用。

案例编号：0002 案例名称：吉林市中百商场2.15特大火灾事故 危机类型：事故灾害

案例摘要： 2004年2月15日 ，吉林省吉林市中百商厦发生特大火灾事故，54人在事故中丧生，70多人受伤，过火面积 2040平方米 ，直接经济损失约426万多元。由于雇工于洪新当日9时许在向3号库房送纸板时，将嘴上叼着的烟头掉落在库中，引燃地面上的纸板纸屑等可燃物引起的。 案例信息：

中百商厦全称为中百商厦长春路批发市场，位于吉林市长春路53号，坐北朝南正向建设，面向长春路。该建筑1993年3月兴建，1995年1月竣工投入使用；整体四层，其中一层层高 6米 ，在中间 3米 处设有一圈回廊（设置摊位）；长 53.3米 ，一层宽 20.3米 ，高 20.65米 ，总面积 4328平方米 ；框架结构，耐火等级为二级；设有两部疏散楼梯，每个楼梯净宽为 3.3米 ，总疏散宽度为 6.6米 ；一层设有安全出口3个，直通室外。楼内安装墙壁消火栓8个，一至三层有火灾自动报警器，配备有疏散指示标志7个（现场残存）和应急照明5个（现场残存）、干粉灭火器各部位共配备36个（另在后院铁笼内外存有23个报废的）、10樘防火卷帘及1个 90立方米 的消防水池等消防设施设备，并制定有消防安全应急预案。

该商厦属国有商业企业，现在隶属于吉林市商委，有在册职工200人，在岗职工20人，采取出租铺面方式经营。一层（含回廊）、二层为商场，主要经营食品、日杂、五金、家电、钟表、鞋帽、文体用品、化妆品、箱包、针织、服装、布匹、床上用品、工艺品、小百货等；三层为洗浴；四层为舞厅和台球厅，共有业户146户（其中有档案合同的132户，无档案合同的14户），发生火灾的楼内有业主150人，中百职工7人。 危机处理：

2月15日 11时许，中百商厦北侧锅炉房锅炉工李铁男（别名李铁成）发现毗邻的中百商厦搭建的3号库房向外冒烟，于是便找来该库房的租用人——中百商厦伟业电器行业主焦淑贤的雇工于洪新来用钥匙打开门锁，发现仓库着火。他们便用锹铲雪和喊人从商场几个楼层取来干粉灭火器来扑救，未能控制火势。火灾突破该库房与商厦之间的窗户蔓延到营业厅。此时营业厅内人员只顾救火和逃生，没人向消防队报警。据吉林市消防调度指挥中心电脑记录证实，直到11时28分，消防队才第一次接到报警（经查，报警人系吉林勘测设计院员工吕焱华，他路过中百商厦南面的长春路时，看到中百商厦着起火来，用手机挂119电话报的警）。消防调度指挥中心首批命令4个中队出警。距离火灾现场最近的长春路消防中队5台消防车行至途中，看到整个中百商厦已被浓烟笼罩，当即向支队调度室报告。支队立即命令市区所有11个消防执勤中队和支队机关全体人员以及中油吉化集团公司消防支队赶赴火场，并同时报告市公安局指挥中心和120急救中心。从11时32分首批5台车到达现场展开救援开始，到11时50分左右，相继共有60台消防车、2台曲臂举高车、吉化消防队1台直臂云梯车、320名消防指战员到达现场。在部署力量，控制火势向上和周围蔓延的同时，采用 9米、15米 拉梯，挂钩梯连挂，救生绳，举高车和云梯车等工具强行内攻，并组织消防队员冒着烟火登楼疏散和奋力抢救受困人员，共抢救出190多人（包括死伤人员）。与此同时，有500多名公安干警、100多名医护人员和24 辆救护车，参加了救援行动。现场组成了扑救组、救护组、秩序维护组、现场调查组、信息综合组。市委、市政府、市公安局领导亲临现场组织救援工作。经过各方全力奋战，火灾于15时30分被彻底扑灭。之后，又反复认真细致地对现场进行了清理。

2月16日 晚，国务院调查组宣告成立，组成了以公安部消防局政委陈家强为组长，商务部商政司副司长霍建国、公安部消防局高级工程师杨志杰、吉林省公安厅消防局局长周峰为副组长，公安部火灾调查专家小组成员和公安部消防局、国家安全生产监督管理局、吉林省总工会、内贸办、公安厅消防局等11名人员为成员的技术组，负责调查中百商厦经营组织情况、消防设备设施状况、火灾事故发生和扑救经过、火灾直接原因、人员伤亡、直接经济损失等事实。

推荐第5篇：火灾事故案例分析

柳州白云食品批发市场“9〃19”特大火灾事故案例分析

1997年9月19日，柳州市白云食品批发市场发生了一起特大火灾事故，直接经济损失达1900万元，未造成人员伤亡。

一、事故经过

1997年9月19日，柳州市白云食品批发市场（以下简称白云市场）发生一起特大火灾。当日凌晨2时40分许，正在市场前大门值班的保安员韦咸成发现市场内一楼入口处的38#摊位门面内西南面隔墙中间离地面高约2.3米处，有兰色电弧闪光，并听到电打火声，感觉情况有异，立即跑到离现场约20米远的值班室，向白云工商所值班的副所长李雄报告。约3分钟后，韦咸成跑回现场，只见门面内已起火，考虑仅自己一人救不了火，于是又跑上市场二楼找值班的另外两名保安员。在呼叫和敲门均无人作出及时答应的情况下，韦咸成回到一楼起火处，在李雄的指挥下，用一干粉灭火器将门面玻璃砸烂，冲进门面后打开灭火器进行扑火，但是灭火器喷不出药粉，而后闻讯赶来的保安员欧谭敏、梁钧雄先后递给韦咸成一个灭火器和一条接在市场内消防栓上的消防水带，韦喷完灭火器后，又用消防水带进行灭火。但由于水带上没有水枪，喷出的水不足一米远，起不到应有的灭火效果，再加上当时正刮着较大的西北风，火势越来越大，与38#摊位相邻的39#、42#、43#等三家门面相继起火。约2时50分，李雄才用手机拨打“119”电话报警。2时51分，柳州市公安消防支队接到报警电话，立即调动鱼峰消防中队前往扑救。鱼峰消防支队接到报警电话，立即调动鱼峰消防中队前往扑救。鱼峰消防中队第一次出动两辆消防车于2时55分赶到事故现场。这时大火已从38#门面烧至中央天井处，着火面积已扩大到700平方米左右。消防人员到达后，立即进行灭火并向消防支队报告要求增援。柳州市公安消防支队在这次灭火过程中先后调集了5个消防中队和7个企业专职消防队，共32辆消防车和290名消防官兵及企业消防队员投入灭火战斗。由于各门面之间以网眼约为4×3厘米的铁栅网相隔，卷闸门封闭，所形成的过火暗道大大降低了消防水枪的扑火效率。加上市场中央的天井起着抽风作用，以及当时的西北风助燃，火苗通过中央天井，从市场一楼先后窜烧3楼和2楼，然后向四周蔓延，火区迅速扩张，灭火工作十分艰难。虽然在4时55分控制了火势，6时30分将火扑灭，但火灾过火面积已达13900平方米，占市场建筑总面积的94%，市场大楼内

1、

2、3楼绝大部分商品、设备化为灰烬。直接经济损失1900万元。

二、白云市场的基本情况

1 白云市场位于柳州市蝶山路4号，为三层的框架钢筋混凝土建筑，高13.8米，建筑总面积为14751平方米。白云市场楼层平面近似方形，为了市场内的采光和通风，各层的中央均留有4个宽6.5米，长分别为18米、21.6米的天井。

柳州市工商局原以“家禽及农贸批发市场”立项设计，并于1993年元月动工兴建。在施工过程中，柳州市工商局在未办理有关手续的情况下，改变白云市场使用功能，以“糖烟批发市场”的格局继续兴建。由于白云市场使用功能的改变，而相应地改变了结构和装修，如一楼由敞开式改为封闭式，但消防设施建设和用电线路的匹配却没有进行相应的调整，留下了事故隐患。市场于1993年12月28日投入使用。市场在投入使用和随后的竣工验收均未报请消防部门审批。

市场投入使用后共有286户业主在内经营。一楼经营批发糖、烟、酒等食品及气体火机、喷射杀虫剂、摩丝等日用杂货，

二、三楼经营家电、音像制品、通讯设备等批零业务。市场的日常管理工作由柳州市工商局鱼峰分局所属的白云工商所具体负责。

为调整市场经营格局，提高经营效益，1996年10月，白云市场管理处（后改为白云工商所）向柳州市工商局提出，要求在市场东侧围墙内兴建门面50多间。在征得市工商局领导同志同意后，未到有关部门办理手续即组织施工，竣工验收也未经消防监督部门审查验收。施工后把市场内唯一的室外消防栓和供水系统总闸、水泵连接器也圈入了门面内，这直接影响了“9〃19”火灾的初期补救工作。1997年6月市场被列入柳州市二级重点防火单位。

三、火灾原因分析

火灾发生的当日下午，自治区消防总队派出4名高级工程师会同柳州市消防支队有关人员，并请柳州市检察院、监察局派员参加，就失火直接原因进行调查。通过现场的勘查查明，这起火灾起火的直接原因是白云市场一楼配电线路38#、42#、43#摊位的进户线连接处，因接触不良过热，导致局部绝缘失效，产生对地放电火花，引燃可燃物造成火灾。

自治区调查组在调查当中发现与火灾发生有效密切关系的间接原因有以下几个方面：

（一）消防安全意识差，监督管理不力。柳州市工商局和白云市场管理所，都分别成立了防火安全领导小组，组长和副组长均分别由主要领导、分管领导担任。但两个领导小组自1997年以来未曾开过一次专题会，一些人甚至不知自己是成员。在日常工作中，市工商局、鱼峰分局和白云工商所均有一名分管消防安全的副职领导，但由于他们分管的工作面宽、任务繁杂，他们对消防工作的管理往往只停留在口头上，落实到实处的不多，对白云市场在用电方面存在的隐患和

2 消防设施状况都说不清楚，对消防栓被盖在新建门面之内更无人知晓。

（二）改变市场经营功能。白云市场最初是按报建的家禽及农贸产品批发市场进行施工，其消防设施及配电线路均按照农贸市场的要求来设臵。市工商局在白云市场的建设过程中决定把市场的经营功能由农贸市场改变为糖烟酒批发市场。但在未对设计方案做相应修改，市场竣工验收也未请消防部门参加的情况下，就以食品批发、家用电器及音像制品等经营项目投入经营。由于电路容量及布局与实际经营不相适应，导致业户乱拉乱接电线，加速了配电线路的老化，埋下了火灾事故的隐患。

（三）有章有循，不执行夜间停电规定。市场自建成使用以后，在用电安全方面制定了明确的规章制度，其中在防火工作制度中明确规定：夜间辅面内停止供电。根据这一规定，白云市场管理处（原白云市场的管理单位）要求电工每天下午7时关掉市场业户营业用电，次日上午进场后合闸送电。白云市场建成后原聘请的电工蒋喜生一直较好地执行这一规定，确保了市场夜间消防安全。1997年4月，柳州市工商局将白云市场管理处改名为白云工商所，并调整领导班子。白云工商所接管市场后，所领导于1997年7月辞去老电工蒋喜生，新聘谢林强为市场电工。由于新老班子和新老电工工作交接不清。新电工到位以后，夜间从未执行过停电制度，最终导致了电线短路引发“9〃19”火灾。

（四）对火险隐患整改不彻底。白云市场建成使用后，由于原设计电路容量及电路布臵不能适应营业需要，长期以来存在着业主乱接乱拉电线和电路容量严重不足的问题。1997年6月24日，在市政府组织的全市公共场所消防安全专项治理当中，市专项治理检查组在市场内查出6项火险隐患，并由消防部门填发了《集贸市场消防安全检查登记表》，明确指出市场“电线布线不规范、乱拉乱接现象比较严重“，要求整改。但柳州市的三级工商管理有关人员对这个问题并未引起重视，整改不彻底。在创建柳州文明市场的要求下，白云市场于1997年8月，仅就用电量较大的

二、三楼室内线路和市场的地下电缆作了整改，而对一楼室内线路没有进行整改。而这次火灾就是由没有进行整改的一楼室内线路引发的。

（五）管理不严，不按消防法规规定管理消防设施设备。白云市场的商品性质和建筑结构特点决定火势一旦蔓延，扑救就比较困难，特别是当大火窜上天井蔓延至

二、三楼形成立体火灾以后，按照柳州市目前的消防力量极难有效控制和扑救。因此火灾初期扑救成败是关键。

由于原白云市场管理处，受单纯经济利益驱使，违反消防法规，把市场唯一的消防栓和水泵连结器、供水总闸等设施圈占在门面内，在撤销管理处成立工商

3 所时，前任人员又没有把这些情况告诉接任的管理人员，接任管理人员又没有进行仔细的检查，不了解部门内消防设施具体位臵，且这些设施晚上被业主锁在门面内，导致在火灾扑救整个过程中消防车不能就近取水，只能到街道上的市政消防栓加水，严重地影响了灭火的效果。

还有，白云市场经常使用室内消防水带冲洗地面，在8月份的一次冲洗后，消防水枪丢失，又没有及时配备；另外，火灾前根据消防部门要求，市场各门面的干粉灭火器要更换药粉。9月4日换药粉工作已完成，但是由于白云工商所没有将新换药粉的灭火器及时下发到各门面，而是锁在仓库里。导致在火灾初发时，进入38#门面灭火的保安员使用未经换药的公用灭火器无效，使用消防水带又无水枪，两种消防器村在关键时刻都没有发挥作用，使火灾得以蔓延。

（六）消防安全教育不够。最初发现火灾的人员消防知识缺乏，措施不果断，失去灭火良机。首先，值班保安员韦咸成在2点40分左右发现38#门面内有电弧光及响声时，如果立即拉闸停电，有可能避免这次火灾。但因其缺乏必要的消防知识，不能判断后果的严重性，他没有直接采取措施，而是向值班所长报告，待报告完，门面内已经起火，坐失控制火灾的良机；二是值班副所长李雄来到现场发现起火，本应立即拨打“119”电话呼救，但他却只顾指挥在场人员自行扑救，直到2点50分，他感到现场力量已不能控制火势时才拨打“119”，这时已错过了在扑灭火灾中非常宝贵的时间；三是火灾过后，消防部门在火灾现场勘查时，在起火部位发现一具未拔掉插销的干粉灭火器，说明当时在场的人员未能正确使用灭火器，表明平时对职工的消防安全教育培训不够，有关人员的消防素质差。

四、事故教训及今后工作

柳州市白云食品批发市场“9〃19”特大火灾事故，是我区建国以来损失最大的火灾事故。这起火灾暴露出我区的消防安全管理工作方面存在着一些问题，今后应加强以下几方面的工作：

（一）加强消防设施建设维护工作。根据《中华人民共和国消防条例》等法律法规规定，加强消防站、消防供水，消防通迅和消防通道等公共消防设施的建设。对已有的消防设施要加强维护，严禁损坏和擅自挪用消防器材、设备、埋压和圈占消防水源、占用防火间距、堵塞消防通道。

（二）加强消防安全监督检查力度。要加强对新建、改建、扩建工程消防设施的审验监督工作和日常消防安全监督检查工作。建立健全责任追究制度，凡未经审验或审验不合格的工程项目一律不准投产使用，违者要追究领导责任。

4

（三）加强宣传教育工作。新闻媒介要广泛宣传消防安全方面的法律、法规知识。各级领导要带头学习消防安全方面的知识，树立消防安全意识，并有计划地组织本部门职工进行安全培训和消防演练。专职保卫人员和重点部位的职工要通过培训学习，掌握消防方面的理论和消防器材的基本使用方法。

（四）加强对火灾事故责任人的处理工作。近年来，我区火灾事故频频发生，而事故责任人员没有受到严肃处理。为此要制定出火灾事故处理办法，今后发生火灾事故要按照“三不放过”原则组织有关部门进行调查，对有关责任者要严肃处理。

推荐第6篇：国内火灾事故案例

国内火灾事故案例

时间:2011-09-22来源:楚天消防网

◆ 河南洛阳东都商厦“12．25”特大火灾事故（2000年12月25日特大火灾） ◆ 焦作“3．29”特大火灾事故 (2000年3月28日夜至29日凌晨3时火灾) ◆ 佳木斯市华联商厦特大火灾事故(一)（1998年1月31日凌晨2时零5分特大火灾）

◆ 株洲市“12·16”特大火灾事故 (1997年12月16日特大火灾) ◆ 广西柳州市白云食品批发市场“9·19”特大火灾事故 (1997年9月19日特大火灾直接经济损失1900万元) ◆ 油气超标通风差引起着火死伤两（1987年7月23日9时

火灾） ◆ 哄抢原油丢了命 (2001年7月8日

火灾) ◆ 深圳市葵涌镇致丽工艺制品厂“11．19”特大火灾事故 (1993年11月19日13时25分火灾)

（一）

◆ 深圳市葵涌镇致丽工艺制品厂“11．19”特大火灾事故 (1993年11月19日13时25分火灾)

（二）

◆ 金陵石化公司炼油厂储油罐爆炸起火 (1993年10月21日火灾) ◆ 江苏武进横林化工助剂厂火灾 (1993年5月18日火灾) ◆ 威海市环翠化塑制品厂火灾重大责任事故 (1993年4月6日火灾) ◆ 白城市造纸厂苇场火灾重大责任事故 (1993年3月6日火灾) ◆ 唐山林西百货大楼特大火灾事故(一) (1993年2月14日火灾) ◆ 唐山市林西百货大楼“2.14”特大火灾事故(二)（1993年2月14日特大火灾）◆ 哈尔滨旅游城火灾 (1993年1月13日火灾) ◆ 深圳信封厂特大火灾事故 (1992年12月13日火灾) ◆ 江苏省南通市电视机厂“5．11”特大火灾 (1992年5月11日13时5分火灾)◆ 天津乒乓球厂火灾玩忽职守案 (1992年3月22日火灾) ◆ 漯河棉麻公司仓库火灾事故案 (1992年3月15日火灾) ◆ 衡水棉纺厂火灾事故案 (1992年2月10日火灾) ◆ 弧光短路起大火 26人入黄泉 (1991年11月22日火灾) ◆ 浏阳县金坑采育场火灾玩忽职守案 (1991年lO月26日火灾) ◆ 深圳市宝安县公明镇百星制衣厂“7·7”特大火灾事故 (1991年7月7日2l时20分火灾) ◆ 广东省东莞市兴业制衣厂“5·30”特大火灾事故 (1991年5月30日4时20分火灾) ◆ 克拉玛依白碱滩时代木器厂火灾 (1991年4月27日6时25分火灾) ◆ 黑龙江省绥棱农场“4·11”重大火灾事故 (1991年4月11日11时30分火灾)◆ “长江明珠”号旅游船特大火灾事故案 (1990年9月11日火灾) ◆ 擅离职守沦为囚徒 (1990年10月10日火灾) ◆ 鸡西煤矿子恒山矿井下失火 (1990年5月8日火灾) ◆ 违章操作致发电机组烧毁重大责任事故案 (1989年8月19日火灾) ◆ 黄岛油库“8．12”特大火灾事故 (1989年8月12日9时55分火灾) ◆ 天津汉沟仓库火灾重大责任事故案 (1988年12月9日火灾) ◆ 山西大同制药厂火灾（1988年10月 火灾） ◆ 长沙市造纸厂火灾 (1988年8月2日下午7时20分火灾) ◆ 四川巴县红旗农场黄矸园艺场火灾 (1988年5月28日火灾) ◆ 黑龙江省大兴安岭“5·6”特大森林火灾事故 (1988年5月6日火灾) ◆违章操作盲目蛮干十朵鲜花成为焦炭 (1988年4月10日火灾) ◆ 白兰洗衣机厂发生特大火灾玩忽职守案 (1987年10月25日2时火灾) ◆ 青岛第六棉纺织厂特大火灾 (1987年10月3日火灾) ◆ 领导疏忽大意酿成严重后果 (1987年7月26日火灾) ◆ 领导玩忽职守酿成森林大火 (1987年5月6日火灾) ◆ 禁烟区吸烟火烧喷漆台 (1987年3月3日火灾) ◆ 海绵石灰混放酿成大火千丈 (1987年1月1日火灾) ◆ 排气管撒火种麦秸垛起大火 (1986年12月23日火灾) ◆ 南通市拆船厂火灾 (1986年10月11日火灾) ◆ 观众乱扔烟蒂大火烧毁影剧院 (1986年9月29日火灾) ◆ 疏忽管理导致贵定卷烟厂发生特大火灾案 (1986年6月23日火灾) ◆ 一个电熨斗烧毁一个厂 (1986年3月26日火灾) ◆ 太原市进口采煤机被烧毁 (1986年3月3日火灾) ◆ 用木纸皮烘烤暖气大火烧毁材料车间 (1986年1月15日火灾) ◆ 纺织总厂燃大火成品库房化灰烬 (1986年1月10日火灾) ◆ 北京石景山区紫薇宾馆特大火灾事故（1985年12月16日

火灾事故） ◆ 某市无线电五厂发生特大火灾 (1985年12月火灾) ◆ 屋顶架灶熬沥青大火烧毁成品库 (1985年10月22日火灾) ◆ 广州成珠茶楼火灾 (1985年10月9日19时50分火灾) ◆ 厂长失职棉垛遭雷击起火 (1985年8月11日火灾) ◆ 荷泽市棉花加工厂发生特大火灾重大责任事故 (1985年4月21日火灾) ◆ 哈尔滨天鹅饭店重大火灾玩忽职守案 (1985年4月19日火灾)◆ 哈尔滨天鹅饭店火灾 (1985年4月18日火灾) ◆ 带小孩进车间玩耍大火烧毁毛纺车间 (1985年1月30日火灾) ◆ 蒸气阀门未关仓库霄烟冲天 (1985年1月29日火灾) ◆ 生火煮羊肉火烧供销社 (1984年12月7日火灾) ◆ 常宁县铜钟岭林场火灾事故案 (1984年3月2日火灾) ◆ 火钩烫棉花包绳引起棉花起大火 (1983年12月21日火灾) ◆ 吉林露水河林业局火灾 (1983年3月21日6时40分火灾) ◆ 物资库内停“丰田”大火烧毁存车库 (1980年7月27日火灾) ◆油地焊接 火烧厂房 (1980年4月29日火灾) ◆ 辽宁省本溪化肥厂汽油着火 (1977年8月28日11时40分火灾) ◆ 天津第二棉纺织厂火灾 (1974年12月24日火灾) ◆ 福建省三明市农药厂火灾 (1971年11月23日l9时l0分火灾) ◆ 北京农药—厂火灾 (1971年2月10日20时45分火灾) ◆ 上海船厂“风雷号”万吨轮试航前加油火灾 (1970年8月31日火灾) ◆ 湖南宜章莽山林场火灾 (1965年10月22日火灾) ◆ 四川竹园坝钢铁厂特大火灾 (1961年4月3日火灾) ◆ 沈阳市政工程公司工棚火灾 (1961年1月5日火灾) ◆ 青岛棉纺织三厂汽车油箱失火 (1960年8月8日火灾) ◆ 乌兰浩特文教用品厂火灾事故 (1960年4月10日火灾) ◆ 北京市火柴厂学生参加劳动发生火灾 (1960年2月9日火灾) ◆ 山西晋城化工厂火灾事故 (1960年1月13日火灾) ◆ 上海中华冷气机厂储桶炸裂火灾 (1959年3月5日火灾) ◆ 西昌热水河硫磺厂火灾 (1959年1月7日 火灾) ◆ 吉林化学工业公司化肥厂火灾 (1957年9月11日16时火灾)

推荐第7篇：消防火灾事故案例

近年重要火灾案例

京山县华联商厦发生大火 死伤13人 损失62万元

【摘要】：１９９８年１１月２２日１７时５０分，湖北省京山县华联商厦四楼餐饮部菊苑厅因电器安装使用不当引起火灾，迅速蔓延至其它餐饮包房、舞厅及五楼、六楼，导致当场死亡９人（其中窒息死亡４人，跳楼摔死５人；即教委开会就餐的干部４人，小学校长４人，司机１人），伤４人...

近年来国内各类火灾事故频繁发生，造成重大人员伤害和财产损失，特别是高层建筑和各类人员密集场所的重大火灾时有发生，上海11.15特大火灾事故损失惨重。现将多年来国内一些重要火灾案例和世茂大厦的消防培训教材通报给大家，供吸取经验教训，请大家做好办公场所以及住宿地的安全消防工作，尤其是在人员密集场所发生火灾等意外时，要能够通过应急消防疏散通道及时撤离，确保自身安全。

一、辽宁省阜新市艺苑歌舞厅特大火灾事故（害人害己）

１９９４年１１月２７日，辽宁省阜新市艺苑歌舞厅因舞客邢胜利将点烟后未熄灭的报纸塞进沙发的破洞内，引燃沙发，导致３号雅间起火，未能及时扑灭，大火很快蔓延整个舞厅。由于舞厅严重超员，安全通道不畅，经营管理人员未能及时有效地组织疏散，致使２３３人被烧死，１９人被烧伤；直接经济损失２８０多万元。１７岁的肇事者邢胜利也在火灾中丧生。

重点：进入人员公众聚集场所时必须注意、熟记该区域应急消防疏散逃生通道的位置、方向。

二、广东深圳舞王俱乐俱乐部特别重大火灾事故（乐极生悲）

2009年1月31日23时55分，位于福建省长乐市吴航街道郑和小区的拉丁酒吧发生火灾，事发时在场人员约300余人，过火面积约30平方米。事故造成44人死亡、59人受伤。直接原因为该俱乐部演职人员使用自制礼花弹手枪发射礼花弹，引燃天花板的聚胺脂泡沫所致。

该起事故发生在公众聚集场所，伤亡惨重，教训深刻。暴露出的主要问题：一是室内装修未报经公安消防部门审核、验收，非法投入使用；二是室内装修装饰违规采用聚氨酯泡沫

1 等大量易燃有毒材料；三是安全出口不符合消防规范要求，门向内开且宽度不够；四是室内电气线路乱拉乱接；五是消防安全意识淡薄，生产经营单位应急处置不力，该场所的消防安全设施和消防安全管理存在严重隐患，从业人员和公众缺乏基本的安全意识和必要的自救能力。

逃生时必须冷静

由于酒吧、歌舞厅一般都在晚上营业，并且进出顾客随意性大、密度很高，加上灯光暗淡，失火时容易造成人员拥挤，在混乱中容易发生挤伤踩伤事故。因此，只有保持清醒的头脑，明辨安全出口方向和采取一些紧急避险措施，才能掌握主动，减少人员伤亡。

寻找多种逃生法

在发生火灾时，首先应该想到通过安全出口迅速逃生。特别要提醒的是：由于大多数酒吧、舞厅一般只有一个安全出口，在逃生的过程中，一旦人们蜂拥而出，极易造成安全出口的堵塞，使人员无法顺利通过而滞留火场，这时就应该克服盲目从众心理，果断放弃从安全出口逃生的想法，选择破窗而出的逃生措施，对设在楼层底层的酒吧、歌舞厅可直接从窗口跳出。对于设在二层至三层的酒吧、舞厅，可用手抓住窗台往下滑，以尽量缩小高度，且让双脚先着地。设在高层楼房中的酒吧、歌舞厅发生火灾时，首先应选择疏散通道和疏散楼梯、屋顶和阳台逃生。一旦上述逃生之路被火焰和浓烟封住时，应该选择下水管道和窗户进行逃生。通过窗户逃生时，必须用窗帘或地毯等卷成长条，制成安全绳，用于滑绳自救，绝对不能急于跳楼。

寻避难场所待救

设在高层建筑中的酒吧、歌舞厅发生火灾，且逃生通道被大火和浓烟堵截，又一时找不到辅助救生设施时，被困人员只有暂时逃向火势较轻的地方，向窗外发出救援信号，等待消防人员营救。

逃生路上防中毒

由于酒吧、歌舞厅四壁和顶部有大量的塑料、纤维等装饰物，一旦发生火灾，将会产生有毒气体。因此，在逃生过程中，应尽量避免大声呼喊，防止烟雾进入口腔。应采取用水打湿衣服捂住口腔和鼻孔的方法，若一时找不到水时，可用饮料来打湿衣服，并采用低姿行走或匍匐爬行的方法，以减少烟气对人体的伤害。

此外，还应互相救助逃生。

切实落实生产经营单位消防安全主体责任。严格按照《消防法》等法律法规以吸取事

2 故教训推动安全生产工作，采取有力措施，督促各生产经营单位建立健全消防安全操作规程和制度，健全事故应急预案并组织演练，严格企业消防安全监管，切实落实专职或兼职消防安全管理人员，完善消防设施（器材）、消防通道、安全出口等。切实加强对从业人员和社会公众消防安全意识教育，进一步落实各类生产经营单位消防安全主体责任。

重点：娱乐场所活动时，应注意周边环境，包括人员、物质的变化，及时发现不安全因素，力争做到第一时间发现，在最短的时间内通过消防疏散通道安全撤离，逃生时必须冷静，切莫惊慌失措，大喊大叫，防止发生人员踩踏事件，从而造成群死群伤事故。

三、北京隆福大厦“8·12”重大火灾

1993年8月12日晚22时左右，北京市四大商场之一的隆福商业大厦发生火灾。北京市消防局接到报警后，先后共调出17个消防中队，66辆消防车，822名干警前往扑救。经过8个多小时的奋战，将大火扑灭。隆福大厦后楼4层建筑面积8800平方米，烧毁3层；西部营业厅2000平方米，全部烧毁；前主楼高8层，有2层约400平方米，不同程度过火；灭火中有34名官兵受伤，其中3人重伤。这起火灾是建国以来北京市发生的最大一起火灾，造成的直接经济损失达2,148.9万元。

据调查，起火原因是由于后楼出租柜台的售货员下班未按规定关灯而引起的，这支日光灯安装在柜台里，由于长时间通电，造成镇流器线圈匝间短路产生高温，引燃了固定镇流器的木质材料，蔓延成灾。

火灾教训

重点：保证无人值班情况下，关闭所有电源。

电源线要进行日常检查、确保电源线及电源插槽无老化现象。

四、哈尔滨白天鹅宾馆火灾（建国第一起高层建筑火灾）

1985年4月18日夜间，入驻哈尔滨白天鹅宾馆11层的美国游客因酒后吸烟后入睡，导致烟头引燃床单，旅客被浓烟呛醒后逃跑，造成火势向外蔓延至全楼。旅客死亡10人，其中有9人是由于跳楼而摔死。这起火灾是我国第一起高层建筑火灾。但是同层的几位日本人得以逃生，因为日本人在住进宾馆时就注意了解周围环境，特别对疏散出入口处位置进行了详细了解并牢记在心，因此火起时他们在黑暗中爬出安全口而安然脱险（靠近地面的烟雾较轻）。

由于宾馆饭店往往集休闲、娱乐、住宿、餐饮于一体，功能复杂，可燃装修多，消防安全隐患不同程度存在。以下是总结的一些入住宾馆的注意事项，以供参考。

一是要熟悉安全出口位置。在宾馆客房门的背后，一般都能找到安全疏散示意图，标明房间所在位置和安全出口位置，同时会用红色箭头指明疏散方向。最好亲自沿着路线走一遍，便于一旦遇到火灾事故时，能在最短的时间内疏散到安全出口。

二是要了解消防设施。宾馆内部往往配有相应的灭火器、室内消防给水、自动灭火和报警设施以及逃生器材。宾客应认真阅读宾馆提供的相关信息，对消防设施状况做到心中有数，尤其要全面了解客房附近走道可使用的消防设施，消防知识缺乏的人员，可以向消防控制中心或宾馆指定的部门咨询，并熟记宾馆内部报警电话。

三是注意防火，切记不能乱扔烟头、火柴梗，或躺卧在沙发上、床上吸烟。要严格遵守规定。严禁将易燃易爆物品带入宾馆，如有此类物品应交给总台或安全保卫部门。在客房内严禁使用明火和大功率电器设备，离开房间时一定要切断电源。

四是要掌握逃生自救知识。宾馆一旦发生火灾，而且走道尚未有烟火或烟雾较小时，应迅速疏散到安全出口。逃生时要匍匐前进，并用浸湿的毛巾或衣服捂住鼻口。走道烟火较大，无法向外疏散时，应迅速关好房门，用浸湿的毛巾、床单等堵住门缝，防止烟火进入，同时，要在窗口挥舞毛巾呼救，情况紧急时，可以用床单、窗帘拧成绳，从窗户逃生，但床单、窗帘一定要牢牢固定好，严防高空跌落。如果楼层较高，应退回室内，关闭通往燃烧房间的门窗，并向门窗上泼水或用湿被堵住进烟的门窗，延缓火势发展。同时打开未受烟火威胁的窗户，用力敲击响器，发出求救信号，等待救援，切不可盲目跳楼。 重点：

1、熟悉本楼层安全出口位置，应实地勘察。

2、了解现场消防设施、器材位置。

3、严禁乱扔烟头、火柴梗，或躺卧在沙发上、床上吸烟。

4、掌握逃生疏散、自救常识。

五、常规案例

2008年5月5日17时，北京市丰台区玉泉营环岛家具城发生火灾，烧毁建筑23000平方米及参展的348个厂家的摊位，直接财产损失2087.8万元。火灾系该家具城北厅的电铃线圈过热，引燃裹在线圈外部的牛皮纸等可燃物，火星掉落在沙发上所致。

2008年10月27日19时许，北京市“居然之家”家具城（总面积19800平方米）发生火灾，烧死2人，烧毁参展的62个厂家的摊位，过火面积6000平方米，直接财产损失380万元。火灾系违章电焊引燃临近布料所致。

4 2008年1月3日2时15分，吉林省通化市东珠宾馆（与香港合资，6层，高20米，面积4200平方米）发生火灾，造成24人死亡（跳楼摔死4人）、14人受伤，烧毁建筑1680平方米及物品一批，直接财产损失31.6万元。火灾系宾馆保安员使用电暖器取暖时长时间离位，电暖器烤燃附近可燃物所致。

2010年6月10日下午16点37分，北京建外SOHO现代城6号楼25层大连思凡股份服饰有限公司的办公室发生火灾，过火面积为15—20平方米，10分钟后火情得到有效控制，20分钟后火灾彻底扑灭。由于救援迅速，大火未造人员伤亡。此次灭火共出动5个消防中队、19部消防车，共计97名消防官兵，消防局指挥部和消防支队指挥部均到场参加救火指挥。 这次火灾损失很小，价值仅500元，但负面影响非常大。

“消防安全”即预防和解决（扑灭）火灾的安全措施。

消防安全工作是一项知识性、科学性、社会性很强的工作，涉及到各行各业、千家万户，与经济发展、社会稳定和人民群众安居乐业密切相关。只有在全社会普及消防法规和消防科技知识，提高全民消防意识，增强全民防范与扑救能力，才能有效地预防和减少火灾的危害。 常用消防安全口号：

隐患险于明火，防范胜于救灾，责任重于泰山； 消防连着你我他，平安幸福靠大家； 消防事关你我他，安全系着千万家；

防范火灾，人人有责，人人防火，户户安全； 防火安全无小事，时时处处需留心； 消防安全齐参加，预防火灾靠大家； 时时注意安全，处处预防火灾。

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答：下列范围的单位是消防安全重点单位，应当按照本规定的要求，实行严格管理：

（一）商场（市场）、宾馆（饭店）、体育场（馆）、会堂、公共娱乐场所等公众聚集场所（以下统称公众聚集场所）；

（二）医院、养老院和寄宿制的学校、托儿所、幼儿园；

（三）国家机关；

（四）广播电台、电视台和邮政、通信枢纽；

（五）客运车站、码头、民用机场；

（六）公共图书馆、展览馆、博物馆、档案馆以及具有火灾危险性的文物保护单位；

（七）发电厂（站）和电网经营企业；

（八）易燃易爆化学物品的生产、充装、储存、供应、销售单位；

（九）服装、制鞋等劳动密集型生产、加工企业；

（十）重要的科研单位；

（十一）其他发生火灾可能性较大以及一旦发生火灾可能造成人身重大伤亡或者财产损失的单位。

高层办公楼（写字楼）、高层公寓楼等高层公共建筑，城市地下铁道、地下观光隧道等地下公共建筑和城市重要的交通隧道，粮、棉、木材、百货等物资集中的大型仓库和堆场，国家和省级等重点工程的施工现场，应当按照本规定对消防安全重点单位的要求，实行严格管理。

推荐第8篇：发电厂人身、火灾事故案例

发电厂人身、火灾事故案例汇编

发电厂人身、火灾事故案例汇编

二〇一〇年五月

前 言

安全是电力企业永恒的主题，是企业生存和发展的命脉。从安全科学的角度来说，以事故为研究对象和认识的目的，确立以事故和灾难经历为基础的安全生产规律性要求，强化本质安全，是预防和减少安全生产事故的前提。

为此，我们收集整理了发电厂历年来人身、火灾事故经过和原因分析，希望能结合即将开展的2010年安全生产月活动，更好的研究事故原因，吸取事故教训，确保安全生产。

需要说明的是，由于水平的局限性，难免有疏漏、不妥或错误之处，恳请大家批评指正！

安全监察部 二〇一〇年五月

发电厂人身、火灾事故案例汇编

第一部分 火灾事故

1、1986年2月，某电厂锅炉辅机班同时安排“原煤斗补焊工作”和煤粉仓放粉取粉位漂子。防粉开始后，空气中煤粉遇切割火焰爆燃，并扰动了原沉积的煤粉；多次爆燃引发多出着火，火灾造成1死6伤。 原因分析：1）动火工作与放粉工作在同一场所同时进行，又无相应措施，不符合行业安全规定；2）制粉设备的厂房内原积存许多积粉。而放粉又造成了人为积粉，作业时没有采取雾状水喷洒措施抑尘，造成煤粉飞扬。

2、2003年6月12日凌晨，华能白杨河电厂杨河宾馆发生一起火灾事故，事故造成直接经济损失为40570元，并造成一人轻伤。原因分析：杨河宾馆三楼走廊照明灯具故障。着火点在三楼走廊的东侧，走廊内吸顶灯是常明灯且已使用10年，长时间亮灯使灯管发热，熔化点燃老化的塑料灯罩，掉在地毯上引起着火。此起火灾事故暴露出白杨河电厂对宾馆安全防火长期以来未引起重视，宾馆使用了易燃烧的装饰材料、发生火灾时组织撤离、疏散不到位、值班人员不能履行巡回检查责任等问题，同时暴露出有些人员自救能力不足。

3、2006年3月30日13时45分，施工人员在对太仓电厂二期扩建工程#4脱硫吸收塔底部进行清扫时，发现有小火球从上部掉下，透过脚手板缝隙观察，发现吸收塔上部已着火，清扫人员从人孔门撤出，并呼救；同时，施工单位现场仓库值班人员发现#4脱硫吸收塔顶部管道孔冒烟，立即报警，经消防队员和施工现场人员的协同抢救，吸收塔明火于14时10分基本扑灭。

原因分析：承建单位的施工人员在现场违章吸烟，未熄灭的烟蒂引燃纸屑等易燃杂物，导致防腐材料和除雾器叶片等发生燃烧，造成火灾，事故的直接经济损失为17万元。所幸的是事故发现早，抢救及时，未造成更大的损失。

4、2007年6月25日，施工人员在辛店电厂二期脱硫工程烟囱防腐内筒110米平台进行施焊操作，加固内筒止晃装臵。15时35分监护人员发现烟囱玻璃钢内筒95米左右处的外壁岩棉及化学黏合剂起火，因距离着火点较远，随身携带的灭火器无法将火扑灭（其他施工人员不会使用灭火器），立即通知烟囱内作业人员撤离并报警。由于火势加大，在175米平台进行施工作业的6名人员，只有2人安全撤离到地面，1人失踪，3人被困烟囱顶部（利用安全带和钢丝绳捆绑在烟囱顶部避雷针上，将身体掉在烟囱外部）。由于着火距离地面较高，消防人员难以采取有效的灭火措施，只能够从烟囱底部进行喷水。17时许，1名被困烟囱顶部的施工人员，因安全带被烧断，从180米高空坠落地面当场死亡。18时30分，烟囱内部明火熄灭。经多方救援，直到6月26日19时50分，另外2名受困人员被成功解救到地面。

原因分析：承建单位的施工人员在没有办理动火工作票、没有执行在施焊作业点下部安臵石棉布和接焊渣用水桶等防火安全措施的情况下，违章在110米平台进行加固内筒止晃装臵的施焊作业，导致焊渣溅落到95米玻璃钢内筒外壁保温层，引燃保温和粘结材料，引发大火。本次事故共造成1人死亡，1人失踪，2人受伤，直接经济损失高达数百万元。

5、2008年11月23日，上安电厂一号机组脱硫技改工程在高空进行电缆桥架安装的河北电建一公司和进行防腐修补工作的博奇公司违章交叉作业，在未采取动火隔离和防护措施的情况下，动火产生的

高温焊渣通过下方打开人孔门落入吸收塔内部，引发火灾 。 原因分析：1）河北电建一公司电仪施工队人员在1号吸收塔30米处平台作业，在未办理动火许可、未采取动火隔离和防护措施的情况下，动火产生的高温焊渣通过下方打开的人孔门落入吸收塔内部，引发着火。2）北京博奇公司未办理防腐作业签证，擅自进行1号吸收塔内底部防腐涂层修补工作，且未对防腐区域采取防火隔离封堵措施，又将已封闭的人孔门打开进行防腐补强。同时，防腐人员作业前没有对周围其它作业进行清理，作业中发现附近有动火作业后也没有向项目管理人员汇报或终止防腐修补，为发生火灾留下隐患。3）监理人员发现吸收塔防腐和塔外动火交叉危险作业的情况后，没有根据防腐工作既成事实的情况，及时协调河北电建一公司项目部负责人立即清理吸收塔周围所有作业，也未向甲方进行报告，致使隐患发展成火灾。

6、2010年3月16日下午，位于陕西省蒲城县东陈镇的陕西华电蒲城发电有限责任公司发生一起火灾事故，造成4名施工人员死亡。原因分析：1）脚手架使用了竹架板。2）灭火器没有按规定放臵到动火附近（原煤仓内部），只是放臵在了原煤仓外，当原煤仓内起火时，内部的工作人员束手无策，仓外的灭火器又无法及时送进去，延误了灭火的最佳时机。

第二部分 人身伤亡事故

一、高空坠落：

1、1993年6月25日，某电厂机械五班张某在拆卸给水管道堵板时，管内残留的积水冲出，张某躲闪不及，从37.8米高的脚手架栏杆下方空挡处跌落至地面。经抢救无效死亡。

原因分析：1）工作人员未按照拆卸程序作业，导致在拆卸堵板过程

中，管内残留积水向上及两旁涌出。2）脚手架扶栏横向栏杆挡踞过大，没有系安全带。

2、2001年4月14日，华能淮阴电厂燃料运行三班上中班，因机组负荷高，采用煤场乙斗轮机取煤上仓， 23:00取煤上仓工作结束。司机王桔群、刘阳两人商定，由刘阳负责斗轮机卫生清理工作；王桔群负责将大车退到东侧锚定位臵，并在司机室做轮斗清煤的配合工作。刘阳走到斗轮处，违章翻过栏杆，站于轮斗上清理轮斗内积煤。事故发生前，刘阳已清理了３个轮斗，都是采用每清理完一个轮斗，刘阳就离开轮斗，然后手势联系王桔群转动斗轮，停下后再清理下一个轮斗，且在此过程中大车一直在违章向锚定位臵行走。当大车将要行到锚定位臵时，王桔群停下大车，走出司机室看是否已到了锚定位臵，发现尚未到锚定位臵，于是又回到司机室准备继续将大车向东开动，这时刘阳仍在斗轮上进行第4个轮斗的清理工作，当王桔群操作按钮时，误操作了与大车行走相邻的斗轮运行按钮，斗轮转动导致刘阳摔至轮斗与护栏间隙中，右腹部受挤后坠落到煤堆后又滚到煤场底边处。经抢救刘阳肝脏被切除2/3，构成人身重伤事故。

3、2002年济宁电厂1起人身轻伤（12月31日， 瓦工班工作人员在检查4炉事故放水二次门后管道漏点时，工作负责人郭明山在距地面3.8米管道上违章行走，不慎踩滑坠落，造成左手腕处骨折、左耻骨皮质皱折）。

4、2003年8月13日，伊敏煤电公司电力生产部锅炉本体班一名职工在工作结束后，擅自进入他人作业区，冒险逞能，导致从95米平台坠落至92米平台，撞伤头部后死亡；

点评：“明知有危险却仍然去做”，这种行为是非理智行为，大多数违反规章制度的行为如误操作、误碰、不戴安全帽、不系安全带

等都属于非理智行为，其产生的心理原因主要有侥幸心理、省能心理、逆反心理和凑兴心理。

5、2003年9月1日13：25左右，石洞口二厂#1卸船机机内皮带作业现场发生一起高空坠落事件，造成宝轻劳务所职工陆明云右手手腕和骨盆右侧骨折。

事故的直接原因是工作人员在未系安全带的条件下从事高空作业和被误作为着力点的电缆管不堪重负。事故的间接原因是电厂输煤系统设备维护工作对外承包并对施工现场疏于管理；电厂对施工现场危险区域没有警示、隔离。

6、2004年3月3日上午，淮阴电厂二期工程，江西火电公司某职工从29米平台高空坠落死亡。

事故原因及暴露问题：1）、直接原因：安装防护松懈。死者在29米层作业时，违反高空作业必须系牢安全带的有关规定，腰上虽系安全带，但其另一端未挂在固定端，以致当底板突然松动而倾斜时，安全带不能发挥作用，措手不及而坠落，导致发生死亡事故；2）、间接原因：当死者未挂牢安全带在焊牢端已割裂的底板上行走时，在场的其他同班组人员安全联保互保不力，未提醒死者并阻止其作业。

7、福建龙岸龙净设备安装公司承担阳逻电厂＃1炉电除尘改造工程。2004年5月6日19时30分，福建龙岸龙净设备安装公司吴某（死者）等5人接通知停工（当时5人在吊装极板），5人从除尘器顶部沿楼梯下到零米的途中，吴某突然返回除尘器顶部（据他人证实，吴回去取东西），在没有将安全带固定到安全绳的情况下，登上除尘器顶部钢梁（标高27m，宽300mm）加之当时风力增大，遂发生了高空跌落至灰斗，跌落距离18－20m，伤势极其严重，经抢救无效，于5月7日凌晨3：45分死亡。

原因分析：1）．吴某习惯性违章；2）．龙净公司安全教育管理不到位，对高空作业人员系安全带的规定要求不严，检查不力；3)．风力增大没及早收工。

8、2005年1月20日，承建华能汕头电厂二期扩建工程气体消防系统工程的北京雅狮机电设备公司施工人员李某和冯某带三个手拉葫芦到7.5层化水取样间，准备悬挂手拉葫芦，将在集控楼化水间零米层放臵的消防管道切换阀吊到集控楼7.5米层电缆竖井间下方气体消防管处安装。由于电缆竖井间照明不足，李长山吩咐冯刚去拿照明设备，自己到电缆竖井间。约14：15左右，在零米工作的韦先波发现李长山跌落。有关人员到达现场后确认已经死亡。

经调查发现：集控楼7.5米层（化学取样间内）电缆竖井间，井内有与7.5层平齐的两根槽钢横担，其上敷设水平安全网和脚手板，安全网固定在竖井的墙壁上。安全网在靠电缆竖井防火门一侧被部分松开固定点，有一个约300×200mm的缺口。死者李长山是通过这个缺口跌落至零米层。基建安全设施存在隐患是造成事故的主要原因。

9、2005年8月12日海口电厂四期基建工地外包工程高处坠落人身死亡1人。此次事故是一起施工单位领导重视安全生产工作不够，安全生产管理存在漏洞造成的高处坠落伤亡的安全生产责任事故。

10、2005年8月11日珞璜电厂高处坠落人身事故（死亡1人），8月11日13：10分左右，骏华公司驾驶员周某驾驶五十铃牌12吨罐车，运送石粉到厂区内的＃2脱硫石粉储存罐底部。卸粉时罐车顶部进灰门漏气跑粉，按规定应该由承包放粉管子接口工作的卸粉工处理，但周某违反规定擅自上到罐车顶部检查漏气点，在敲打进灰口门盖时被罐内余气冲开的进灰口门盖把手击中周德勇左小腿内侧，其随气浪惯性从3米高的车顶坠地。送往医院经抢救无效死亡。

11、2005年10月16日，该公司项目部电气焊工郭某和安装工罗某进行2号炉电除尘北侧标高27.35米处平台、栏杆安装工作。10时50分左右，当罗某从平台西半部向东半部取电焊条，经过二室二电场北侧灰斗0.28米宽的北侧风板上边沿时（此段北侧因被施工设备摆杆占据，平台还未安装，留有2.2＊1.85米的空洞；南侧为灰斗，无任何防护设施），不慎坠落在内侧标高9米的灰斗西侧风板上。头部撞击灰斗侧风板后，掉入灰斗底部。

原因分析：1）现场临边、林坑作业未设安全防护围栏，以及挂设安全防护网；2）危险区域未设臵禁行警告标志，未进行有效隔离：3）未走安全通道。

12、2005年12月8日上午，某电厂燃料部检修班安排王某等三人更换厂铁路卸煤机变速箱齿轮机油。由于天气寒冷，变速箱油凝固，工作人员准备将变速箱吊到地面上放油。在将变速箱地脚螺丝，变速箱电磁抱闸拆除后，由于起吊不便，决定在上面处理，即对变速箱用蒸汽加热放油。11：20加热过程中由于油熔化，螺旋体机构下降，带动变速箱转动，因为地脚螺丝及电磁抱闸未恢复，变速箱位移从9.45米高的底座落下，将旁边的燃料部检修班职工王某刮下，因其未扎安全带，在坠落过程中安全帽脱落，身体落入下部火车箱内，经抢救无效死亡。

事故原因分析：直接原因：在卸煤机变速箱拆卸过程中，未采取必要的安全防护措施，未采取卸煤机螺旋体由于自重引起变速箱转动的措施，并拆除了地脚螺丝和电磁抱闸，变速箱转动移位，将在变速箱主体支架上工作未扎安全带的工作负责人王某刮落。

间接原因：①在对卸煤机变速箱拆卸前，未制定具体的检修方案，未办理工作票，对拆卸过程可能出现的不安全因素未进行危险辩识和

采取可靠的安全措施，技术交底和安全措施交底不到位。②厂对职工的安全教育培训不到位，职工的安全防范意识不强，对安装使用的新设备进行安全教育和培训不够，从业人员对新设备的安全技术特性和安全防护措施了解掌握不够。

13、2006年1月8日，按供货合同负责玉环电厂一期工程工业水箱供货的浙江玉环亚能净化设备厂雇佣的无资质临时工，在玉环电厂工业水箱外防腐油漆施工作业吊篮提升时，因吊篮突然坠落，造成1人死亡，1人重伤;原因分析：1）作业人员无高空作业资质；2）吊篮不规范，无任何验收手续；3）无双保险绳。

14、2006年4月17日，东北电建三公司在伊敏煤电公司二期工程进行起重作业时，由于保险制动装臵失灵，导致吊车的小钩和斜支撑突然坠落，致使一名作业人员从73米高处坠落至标高为46米的烟道上，造成死亡;

15、2006年4月26日上午10：40分，承建华能苏州热电二期工程冷却塔施工的浙江省第二建设集团有限公司苏州项目部木工施工人员汪田柏，在施工第50模翻模时，当时正在铺设通道板，下面方木折断，安全带虽有，但未固定，人员从安全网边缘滑出坠落地面。当即送苏州高新区枫桥医院，汪田柏经抢救无效死亡。

16、2006年7月25日，承担海口电厂#9机组锅炉安装的四川电建三公司一名职工在作业时候被坠落的钢架横梁撞击，从30m处坠落至18m平台，造成人身死亡。

17、2006年8月8日，成都华能综合利用公司员工唐文才在粉煤灰专用罐车上从事卸灰作业，当其旋紧车顶盖压盖螺丝时，专用金属加力杆断裂，导致其坠落地面，造成重型开放性颅脑损伤。

原因分析：1）该职工缺乏安全意识，违反高处作业安全规定，不系安全带，不带安全帽所致。2）灰罐车检查不力，维护不到位，没有及时发现金属加力杆断痕。

18、2006年6月14日，承担阳逻电厂三期工程主厂房建筑标段的甘肃第一建筑公司分包单位河南省防腐保温开发有限公司一名职工从主厂房顶通风机处坠落，造成人身死亡;

19、2007年2月22日，承担南通电厂姚港码头设备维护、港区维护的南通市闸西劳动服务公司一名劳务工在进行割除悬臂皮带左侧毛边作业时，违章跨出作业平台，并且未系挂安全带，发生高空坠落，造成人身重伤。

原因分析：1）此项作业应在皮带机尾部平台上作业，但董某本人安全意识不强，在没有系安全带的情况下，跨出走道在皮带机架上作业，工作中重心失衡从高处坠落江中，导致重伤事故的发生。

2)下雨时脚踩机架上，煤水交融，容易滑跌。

3）电厂外包工程管理上存在漏洞，设备管理、人员管理不到位。南通电厂燃料部（姚港码头）安全管理制度执行力度不够。工作票与联系单、联系单与口头联系的使用界定不清晰。

20、2008年11月9日，北方公司所属达拉特电厂外包清洁工，在清扫#8炉19.2米锅炉钢梁过程中，因失稳发生高空坠落死亡。

原因分析：未将安全带与防坠器联结，且没有他人监护，失稳造成高空坠落。

21、2009年4月30日19时35分，江西省火电建设公司海南东方电厂项目部在安装东方电厂#2锅炉炉前水冷壁中部刚性梁时，擅自更改已批准的吊装方案，塔吊作业人员在刚性梁组件（高8.5米、宽15.3米，重18.4吨）未可靠固定前，便违章将吊钩松开，致使固定钢梁组

件的链条葫芦断裂，钢梁组件自15.3米坠落地面，刚性梁施工人员相继坠落，造成4人死亡、1人重伤、2人轻伤。

二、物体打击：

1、2003年6月19日，甘肃火电工程公司平凉项目部在平凉电厂#4机组锅炉B磨煤机内部施工吊装分离器倒锥体（重量935.2kg）时，三侧悬挂吊链的吊耳中一侧吊耳突然断裂，被吊的锥体重心偏移撞向另一侧，将在此处拉倒链的工人焦新荣撞倒致伤后，经抢救无效死亡。这次死亡事故的直接原因：是磨煤机内部吊耳焊接质量不良，但同时暴露出施工单位安全管理存在疏漏，磨煤机内部吊耳焊接标准交底不清，焊接时无照明；施工负责人在作业前未认真检查吊耳焊接质量；起吊前无严格的安全防范措施也是导致本次事故的重要原因。

2、2004年3月12日，在某电厂基建工程组合场地，施工人员在进行灰斗壁板拼装工作的吊装作业时，因操作不当，吊耳撕裂，壁板倒塌，造成一人一伤。

事故原因及暴露问题：1）、直接原因：左某在对悬吊钢板进行移动就位过程中，尚距组合就位位臵较远时就推移钢板，既使原与地面垂直的钢板与地面形成一倾角，人—板由原平行并列而成板上下的覆盖状态，又造成吊耳受力突然增大，导致悬吊钢板坠落而被其砸伤致死；、间接原因：事故企业对施工现场安全管理不力，项目部对施工安全监督不到位。导致违章作业现象存在。

3、2005年4月23日23时许，某厂卸煤工郑某卸完煤后未离开而在煤山逗留。同时，车牌号为晋A43310的红岩运煤车卸煤时被陷住，司机赵某叫来推煤机将车从尾部推移前行，推煤机离开后，该运煤车前后压路甩煤，在前进与后退过程中，由于惯性作用，后马槽猛烈闭合与甩出，正好击中走近该运煤车的郑某，致其受伤，经抢救无效死亡。

4、2006年6月7日，承揽华能珞璜电厂泵房冲沙工作的重庆电建一公司分包队伍马宗建筑公司工人－黄某在二期泵站对#4循泵#2槽道断水冲沙时，违章作业，由于闸板未对正插口，在闸板持续下落过程中，吊钩与闸板吊耳脱开，闸板将黄某压在地面上，黄某经抢救无效死亡。

原因分析：1）、从事起重作业的黄某无起重工作业证书，不懂起重操作，而且不熟悉冲沙作业。2）、黄某在起吊闸板时，缺乏安全防范意识，未站在闸板侧面。3）、吊勾无防脱钩功能。4）、作业组两人各自下闸板，使各自都失去了监护。

5、2007年9月2日,由中港第二航务工程局的劳务分包单位—江苏海宏建设工程有限公司人员在电厂大件码头上将华能南通电厂直接输煤码头栈桥施工拆回的贝雷架进行解体时,发生贝雷片倒塌,造成二人死亡事故。

原因分析：1）直接原因：贝雷架拆卸过程中，贝雷片失稳倾覆。 2）间接原因：施工单位对作业人员教育、培训不到位，监管力量配备不足，现场监督管理不力；工程监理不到位，忽视了辅助作业点的安全监理；作业人员安全意识薄弱，违章操作。

6、2008年1月2日，在福州电厂脱硫工地，福州市建筑设计院在福州电厂脱硫技改工程#1炉区域做桩基静载试验，将试验用的混凝土配重块和三根支撑钢梁堆放在桩基附近的临时位臵，由于放臵不当，在配重堆积体及钢梁共同作用下，堆放处地表面出现了不均匀沉陷，造成堆积体产生一定的变形，堆积体顶部的钢梁处于倾倒的临界状态。设计院一名作业人员违章站在两根支撑钢梁之间进行吊装的勾挂作业时，发生钢梁倾倒，将其挤压在两根钢梁之间造成胸部受伤，经抢救无效死亡。

7、2008年4月12日，承担瑞金电厂新建工程主厂房土建施工的江西省水电工程局，在拆除建筑塔机工作过程中，发生塔机回转以上部分仰翻坠地事故，造成2人死亡、1人轻伤。

原因分析：作业人员违章作业、违章指挥，违反拆卸塔机的作业规程，先将塔帽底部与塔身爬升架之间联接孔的16根螺栓拆除，后来虽然在平衡臂侧联接孔插上了3个螺栓，但并未上螺帽，联接很不可靠。该起重机的平衡块未作卸载，重约16.3吨，而起重臂侧的吊钩加上在小车作业的工人总共才300公斤左右。尚且塔帽与塔身未能有效联接，在塔帽与塔身标准节间的3根未上螺帽的螺栓也只有定位作用，不能产生有效抗倾覆扭矩。载有拆卸人员的小车停留在起重臂的端部时，载荷力矩与平衡力矩相差不大，起重机保持脆弱的平衡，当拆卸工人乘小车从起重臂远端返回时，平衡力矩远远逐渐大于载荷力矩，起重臂与平衡臂失去平衡，起重臂上翘并逐渐加速直至倾覆，这是导致事故发生的直接原因。

8、2008年5月7日，营口电厂检修部一名起重人员在进行电压互感器吊装作业时，因绑扎不当，起吊过程中，电压互感器倾倒，起重工被撞身亡。

直接原因：移动电容式电压互感器，在设备起吊时，由于防倾倒措施未落实到位，导致电压互感器在起吊过程中重心偏移，撞击受害人身体要害部位。

间接原因：①、备件移位是检修部门常规作业，班长向派出人员做了口头安全交待，技术交底不规范，没有预案和措施。②本次作业未完全执行操作程序（两条安全绳已捆扎在互感器上部第

8、9瓷片上，没有在钢丝绳预紧前将安全绳绑扎在钢丝绳上），给互感器侧倾倒无法控制留下隐患。③、作业地点过于狭窄，不利逃离，起重人员未能

充分考虑到自己站位。④、现场作业，监护不够。

9、2009年1月8日，太仓电厂安排上海电力检修公司进行220kV升压站内的备用CT、PT移位工作，当作业人员使用叉车搬运电气闸刀底座过程时，叉车打滑，蹭碰副母线避雷器支柱，避雷器折断，对地放电，导致母差保护动作，#2机组及两条线路跳闸，同时折断的避雷器弹击现场一名作业人员的腿部，致其轻伤。

原因分析：对作业过程中可能存在的风险分析不够深入透彻，没有系统地开展作业风险点辨识，识别出相关风险，并采取针对性的控制措施，对可能受到碰撞的运行设备没有采取强制性的防护措施，对起重机械在作业过程中可能发生的异常情况没有进行透彻的识别并采取控制措施。现场监护人员虽然很多，仍未能起到有效的风险控制。

10、2009年4月29日12时40分左右，扎煤公司灵泉煤矿综采队职工魏某（工作监护人）等三人在七采九面尾部#108至112液压支架处进行铺网作业时，未按照《采煤作业规程》要求对工作面进行“敲帮问顶”安全检查，李某便冒险违章在工作面上铺网、联网，同组其他人员也未及时制止，作业中在#108支架处煤壁发生片帮，大约长2米、宽0.6米、厚0.4米的煤块正面砸在李某胸部。经抢救无效死亡。

11、2009年4月30日，江西省电力公司所属江西省火电建设分公司的分包单位山东东方腾飞安装公司在华能海南东方电厂锅炉吊装施工中，发生刚性梁组合件坠落事故，造成4死3伤。

原因分析：施工单位擅自更改施工方案，又没有采取相应的防护措施，作业过程中违章操作、违章指挥；监管和监理责任不到位。

12、2009年5月10日，四川华电木里河水电站进行场内交通工程5号桥施工时，发生T型梁侧翻坠河事故，造成5人死亡。事故直接原因为施工单位在突遇强风的情况下，未能及时处理好已经松动的T型梁

斜撑，致使T型梁失稳发生倾斜而导致事故。

13、2009年10月2日，山东省电力公司的分包单位山东稳远建设有限公司在中电投山东海洋核电站建设工程1号常规岛施工过程中，设备基础钢筋发生倒排事故，造成5死3伤。事故原因是没有按照批准的技术方案施工，违章作业，引发整体钢管支架失稳，造成倒排事故；分包给没有资质的施工单位。

14、2009年9月17日，湖北宜昌三峡送变电工程公司在110千伏线路施工中，发生铁塔倒塌事故，造成3死1伤。事故原因是施工单位在没有可靠的、书面的输电铁塔拆除安全措施情况下，安全管理不到位，现场作业人员冒险蛮干，致使铁塔在拆除过程中发生倒塌。

15、2010年1月26日，承担山东公司黄台电厂圆形煤场中央竖井基础施工的河南第二建筑工程有限公司发生一起人身死亡事故，事故造成一死一伤。

原因分析：违章作业，在未将钢筋束和钢管排架固定的情况下，擅自解开钢筋束，造成钢筋散开倾倒，辅助排架和所有钢筋倒塌，导致事故发生。

三、机械伤害：

1、1984年9月，某厂1号炉小修，5号风扇磨煤机在检修中采用了镶边修补的方法；10月3日，磨煤机试转时突发巨响，转子发生粉碎性损坏。造成1人死亡。

原因分析：1）评条修复工艺适当。2）风扇磨煤机试转时，人员站位不当，没有按规定站在轴向位臵。

2、1985年1月7日，某厂燃料车间王某、李某、夏某3个人试验抓斗卷筒终端开关。李某操作，夏某联系，王某进入小车机械室后倚门脚踩安全开关连杆解除保护，强行接通电源。小车移动时王某的头被

门框与大车主梁立柱所夹，造成其头颅严重损伤而死。

原因分析：1）安规中规定：各式运煤、卸煤机械操作室的门窗应保持完好，窗户加装防护栏杆，门应加装闭锁，以防运行中操作人员探头瞭望或走出操作室。小车机械室小门上原装有安全开关，当门关闭时，小车操作电源接通；当门打开时，操作电源断开。而王某王某用脚踩踏保安闭锁连杆，人为解除了闭锁；而且他违反规定，探头向下瞭望，造成惨死。2）李某没有将提斗前必须开动小车的情况告知王某、夏某；夏某恰恰在小车机械室、造成王某违章无人纠正。

3、1986年4月1日，某电厂5号炉甲侧旋风分离器下粉管堵塞，处理中积粉突然下落，冲开没有上卡子的螺旋输粉机盖，煤粉外溢弥漫空间，慌忙中运行人员落入输粉机，被绞死。

原因：1）上次小修时，输粉机盖的卡子没有装。验收和日常巡检没有发现，留下事故隐患；2）处理筛子堵塞方法不妥，两个筛子同时拉出，使积粉下落时缺乏缓冲，形成气浪，以致冲开盖子；3）导向挡板切换操作处缺乏操作平台。

4、1991年11月，某电厂3号机组大修，6——9日期间因锅炉酸洗，收回了工作票。12日上午，3名检修人员没有办理复工手续，无票进入B空气预热器调整动静间隙，电气人员进行设备分布试运，先后两次合空预器风罩电动机开关，风罩转动时使1名检修人员右脚被卡，当场死亡。

本次事故的主要原因是在转动设备内有人时启动转动机械。本次事故说明安全管理、反习惯性违章、安全组织与技术措施方面存在漏洞。工作票制度执行不严；停送电制度执行不严；有限空间作业安全执行不严。

5、2003年11月25日，新阳公司砌块砖厂生产二班当白班，当班

负责人余其龙（临时合同工）因家中有事请假。新阳公司指派原负责人祝汉桥（临时合同工）代理负责工作。14：00左右，祝汉桥检查发现切割系统液压油箱内油位过低，领来油往油箱加油。祝汉桥刚刚加完油，班长吴家君（临时合同工）立即启动了切割机。当时，切割机控制系统处在自动状态，小滑车开始运转，当小滑车脱离模板后，负责拉模布的李明胜（临时合同工）开始拉模布。由于模布被砖坯压住，吴家君发现李明胜一人难以将模布拉出，就离开操作台去帮忙，而此间小滑车已经运行到位，水平切割机开始移动并碰到了吴家君，吴家君发现危险，立即伸手去拉李明胜，但此时李明胜已被水平切割机将身体夹住，难以拉出。吴家君大声呼救，祝汉桥闻声从油箱上跳下来，立即按紧急按钮停机，再到配电房恢复，返回操作台上进行手动倒车，将受伤人李明胜救出。

事故原因：这次事故的主要原因是由于操作人员在应急状态下操作处理不当所造成。当发现切割系统液压油箱内油位过低时，负责人祝汉桥本应该安排班长吴家君或工作人员李明胜加油，祝汉桥进行操作台的相关启、停操作，当时人员安排失误；当发现模布被砖坯压住时，应当停机处理，但吴家君却擅自离岗前去帮忙，造成无人监盘，无人进行事故应急处理。现场生产在未停机的条件下，吴家君擅离操作台，是这次事故的直接原因。

6、2004年4月7日伊敏煤电公司，伊敏露天矿某班组在泥浆站泥浆搅拌池工作中，电工王某在给电焊机送电时，误启动了室外搅拌机启动按钮，导致在搅拌池内工作的吴某被搅拌机机械打击死亡。原因分析：1）职工习惯性违章严重，停送电没有按要求悬挂警示牌；2）典型的误操作事故；3）维修部门现场安全管理不到位，布臵工作既没有进行安全交底，又没有使用专门的检修电源箱。所实施的送电

方式未将电焊机进行接到室外泥浆泵配电柜出线接线端子上，而是接到配电柜电源线端子上，未能达到由室外泥浆泵配电柜控制电焊机送电的目的。4）职工对安全工作存在麻痹思想，各工种配合不密切，没有相互监护。

7、2004年7月3日淮阴电厂—7月3日，江西火电建设公司液压履带吊转移途中，由于司机违章作业，起重臂过卷后倾，断裂的起重臂砸在路过的手扶拖拉机上，造成一人死亡。

8、2004年7月26日福州电厂检修部一合同工在进行制粉系统石子煤斗的定期清理工作中，手指被石子煤斗出口门闸板夹住，造成右手无名指断。

原因分析：1）擅自扩大清理石子煤斗的工作范围，去清理石子煤斗出口门，又未办理工作票或工作联系单；2）违规作业直接用手在出口门中清理；

9、2004年7月27日邯峰电厂某燃料检修人员在检查叶轮给煤机个别行走轮与轨道不接触的缺陷时违章操作，造成右食指远端指骨骨折。

原因分析：1）、擅自在运行设备上用手在轨道上测量，严重违反运行规程叶轮部分“运行中禁止把手或工具等放在轨道上，到机上检查时应注意防止脚、裤、衣袖、手等被转动轴绞伤”的规定。安全意识不强，思想麻痹。2）、在发现运行设备有异常时，未与运行人员取得联系，未办理许可手续即直接在运行设备上作业。

10、2006年7月11日，承担新华电厂清煤作业的哈尔滨发电设备安装检修公司清煤队一名工人违章穿越已卸煤完毕的两空车间隙，被两车皮挤压，经抢救无效死亡;

11、2008年12月16日，南通电厂脱硫运行人员徐以兵早班接班后

在脱硫公用区域巡检时发现三号脱硫均料皮带尾部跑偏，在处理过程中，右脚卷入运行中的皮带和滚轮之间，通过自救抽出，造成右小腿截肢。

直接原因：徐以兵用脚蹬运转中的皮带至使右脚被运转中的皮带带入滚轮。

间接原因：设计缺陷，没有在转动部份加装遮栏防；自动纠偏装臵效果不佳，造成皮带跑偏；作业人员对本岗位作业危险识别不够，自我保护意识薄弱，违章操作；运行部对作业人员教育、培训尚有不足之处。安全管理制度执行力度不够，培训效果不佳；警示标志不够醒目。

12、2008年4月2日，岳阳电厂电厂二期上煤线清扫项目承包单位朗洁公司清扫队的一名员工，在非当班期间擅自进入生产现场，进入＃4皮带乙尾部落煤斗人孔门，后被启动的皮带带入碎煤机死亡。原因分析：朗洁公司清扫队管理松散，安全管理措施没有落到实处，新进人员没有履行必要的审批备案手续，没有按照合同要求与员工签订安全合同，人员的安全教育及技能培训流于形式，员工的安全意识淡薄；岳阳电厂对朗洁公司清扫队的管理不严，对朗洁公司清扫队的安全教育、培训、安全技术交底不到位，对朗洁公司清扫队人员变动、人员进出工作现场督查管理不到位，人员的安全教育和技能培训等方面检查、监督、考核不力。

13、2009年7月21日，承担珞璜电厂二号机给水泵电改汽项目的川电二公司的一名电焊工在基坑钢筋笼内焊接冷却水管，不慎跌坐在用于固定冷却水管的钢筋上，被钢筋穿进下体，送医院抢救无效，因失血过多死亡。

四、烧伤：

1、1979年11月10日15时，某电厂锅炉检修人员在1号炉丁磨煤机

出口管道内进行防磨衬板焊接工作。李某在管内施焊1.5小时后感到烟大。让张某拔下割把上的氧气管通风，约5分钟。继续工作时，李某左手手套着火，并迅速蔓延，爬出人孔时棉衣裤已着火，最终李某因伤势过重死亡。

原因：检修人员违反安规：工作人员进入容器、槽箱内部进行检查、清洗和检修工作。作业时应加强通风，但严禁向内部输送氧气。

2、1988年4月28日，某厂工作人员错把氧气当氮气使用，在给220KV高压断路器开关储能器充气时，断路器突然爆炸，事故造成3死5伤，工作间部分损坏。

原因分析：1）违反规定：气瓶必须专用。只允许充装与钢印标记一致的介质，不得改装使用；2）违反规定：气瓶的保管、使用中，严禁改变气体的涂色和标志，以防止涂色层脱落造成误充气；3）违反规定：凡与氧气接触的设备、管道、阀门、仪表及零部件严禁沾污油脂。氧气压力表必须设禁油标志。

3、1990年5月31日，某电厂锅炉检修班两组人员同时对

14、15炉的一次风管进行消缺，在办理15号炉消缺完工作结束手续时，当事人错误地以为14炉消缺完工；在投运14号炉1号风管时，风粉从挖补处喷出着火，造成工作人员1四2伤.原因分析：1）电厂没有执行工作票制度，用缺陷薄代替的结果是：失去了工作负责人与工作许可人之间的相互制约、配合的功能；混淆了不同岗位工作许可的范围与责任；削弱了检修工作安全方面的组织措施，同时取消了对关断风门悬挂警告牌这两项安全措施的执行和监督。2）缺陷登记制度流于形式，验收工作极不严肃。

4、2002年汕头电厂1起人身轻伤（6月11日，检修部电试班李志田在进行11号热力配电柜电压表更换工作时，使用的尖嘴钳误碰配电

柜进线裸露母排，造成短路，弧光灼伤李志田手背）。

5、2002年北京热电厂1起人身轻伤（2月7日，电检三班外聘人员武树东在处理化学#1除碳风机开关缺陷时未按规定办理工作票，擅自送电，造成开关短路放炮，武某脸部被电弧烧伤）；

6、2003年10月14日，华能珞璜电厂在#4炉#1飞灰空压机6KV 69324 SF6接触器送电时，由于该接触器实际上已经处于三相短路状态，因而引起开关柜内弧光短路，飞弧将在场的送电人员等六人面部、颈部及手部烧伤。经医院鉴定该六人为轻度烧伤。

事故的直接原因是：#4炉#1飞灰空压机在10月12日的试转中，由于操作过电压，接触器绝缘已经击穿，并造成A、B两相保险熔断；但异常情况发生后，电厂专业人员对三相保险与接触器一起共同构成开关的完善遮断功能——三相保险是相间短路保护—－认识不足，对电机及电缆均做了电气耐压试验，查无问题，唯独未对接触器进行试验检查，从而导致了接触器短路放炮事故的发生。同时，由于电厂现场管理不严，电气检修和机务检修人员进入配电室并围观送电情况，导致受伤人员增多。

7、2004年3月30日，北京热电厂在恢复检修后的#4机组#2热网加热器#2疏水泵电源开关时，违反操作规程，实际造成“带负荷合刀闸”，合闸电弧引起三相短路，灼伤操作人员1人。

事故暴露出北京热电厂安全生产管理存在漏洞，危险点预控不力：1）在外包检修合同中没有检修验收条款；2）检修验收方法不规范；3）运行人员操作漏项，未进行开关上、下口导通检查；4）运行操作人员违反操作监护制，监护人直接动手操作，失去监护，且个人安全防护意识差，未使用安全防护用具。

8、2004年5月3日德州电厂，检修人员进行等离子切割工作时，

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由于着装不正确，工作服被引燃，造成轻度烧伤；

9、2005年1月29日,19：08，#2机A抗燃油泵在试转时跳闸，B抗燃油泵启动不了，21：21：55，运行部当班电气副值班员林某，在将#2机B抗燃油泵400V动力开关送至工作位臵时，开关柜突然发生电弧闪出，2B抗燃油泵开关所处400V母线保护跳闸失压，新换的2B抗燃油泵开关烧坏,将林某轻度电弧烧伤。原因：带负荷合开关。

10、2005年2月21日中铁十二局承包的木座水电站引水隧洞工程，在作业时，由于掏心炮长3.8米导火索意外速燃引爆，将正在点炮作业的三名炮工炸伤，其中两人抢救无效死亡。

此次事故是一次非正常因素诱发的偶发性早爆事故。该起早爆属非正常因素诱发的意外事故。在调查中发现，此次事故中的分包单位迎安公司既没有隧道作业资质，也没有爆破等特种证书。在采用多布点光面爆破施工时，未使用安全技术性能好的导爆管、导爆索，出事时又是用的8号雷管代替毫秒延期雷管。作业现场无防落物，没有佩戴安全帽，没有仓库重地等警示标志，爆破作业等操作规程不完善。

11、2005年10月15日，某厂#4机组检修期间，在进行4B段6KV母线绝缘测量时，运行操作人员未认真核对设备名称编号，误入带点间隔，强行解除防误闭锁装臵，测量绝缘前未验明柜内是否带电，造成两名工作人员严重烧伤，抢救无效死亡。

原因分析：1）在进行64B开关检修转冷备用操作时，本应该打开后柜上柜门测量4B段6KV母线绝缘。却误用6KV电动机绝缘测量一样的方法去测量后柜下口绝缘，且误入带电的备用电源604B开关间隔，在走至柜后操作时未认真核对设备名称编号，走错间隔；2）在打开后下柜门两边螺栓时，没有用钥匙而是用扳手拧下了下柜门防误闭锁螺栓，导致防误闭锁失效；3）测量绝缘前未用验电器检查柜内是否有电就

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直接测绝缘，导致短路产生电弧。4）工人不善于自救。

12、2008年5月15日，承揽沁北电厂#2机组电气检修的辽宁清河电力检修公司一名变电检修工违章无票作业，在#2机组出口开关处触电身亡。

直接原因：李某（死者）把#2发电机出口断路器检修盖板螺栓拆掉后，用事先悬挂好的手拉葫芦起吊盖板，起吊过程中导链下端坠入封母，与主变低压刀闸套筒接触（主变低压侧带电约20kv，此时500KVⅡ回线正在做停电措施，Ⅱ回线还带电），导链带电后导致李某触电并坠入断路器中，持续感电死亡。

间接原因：工作负责人对现场设备状态不清晰，对现场工作组织监护不到位；工作班成员安全意识淡薄，未确认现场工作安全措施实施的情况，未办理工作票现场许可手续的情况下，无票作业。

13、2008年5月20日，邯峰电厂一名检修人员在准备进行气割作业时，发生氧、乙炔爆炸，造成双耳鼓膜裂纹穿孔，煤粉进入眼球。

原因分析：1）作业的氧气、乙炔带20日工作暂告一段落后没有收回，只将气瓶阀门关闭，焊把取下，气带端部仍放在除大木器箱体内，在20日晚上重载试验时部分煤甩进除大木器箱内将氧气、乙炔带掩埋。工作负责人康某在没有确认焊把安装的情况下了打开氧气、乙炔瓶打开阀门，氧气和乙炔气体在煤堆内混合达爆炸浓度。2）在工作负责人康某拉拽气带过程中产生静电火花引爆氧气和乙炔的混合气体震伤耳膜。同时煤粉飞扬进入眼睛内部。

14、2009年12月30日，山西省同建电力设备安装公司在山西国际能源集团山西华光发电有限公司4号发电机定子接地故障排除过程中，发生发电机膛内残余氢气爆炸，造成4死1伤。原因：发电机氢臵换不彻底；工作时使用工具不当；运行交接班交代不清。

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五、烫伤：

1、1986年11月27日，某电厂2号机组高压除氧器进行安全阀动作试验，当除氧器压力升到0.55MP时，除氧水箱下方一块钢板从焊接处开裂，约30吨，162度的汽水瞬间喷出并折返至除氧器17米平台，造成2死2伤。

原因：1）原挖补工艺粗糙，缺乏施工方案，缺乏检验；2）没有严格执行《压力容器安全技术监察规程》中关于修理、改造、检验工作的规定；

2、2002年12月3日，宁夏电力公司石嘴山发电厂发生一起检修人员被蒸汽烫伤，导致4人死亡1人重伤的重大人身伤亡事故。当日，石嘴山电厂#

7、#

8、#10机组运行，#9机组已于11月29日停运小修（#

9、#10机组为母管制。上午8至9时，在生产碰头会上，锅炉运行分场提出#10炉下组省煤器泄漏，需要停炉处理。经向中调申请同意后，9时25分进行停机停炉操作，汽机开始减负荷，停#10机高压加热器汽侧。当时，汽机分场已安排调油班检修人员进行#9机高压加热器危急疏水母管改造工作，5名检修人员到达#9机循环水阀门井工作现场，对#9机高压加热器查漏（#9机高压加热器危急疏水母管从#9机循环水阀门穿过）。约9时30分，#10机高压加热器危急疏水门动作，使汽水排至疏水母管，并从切开的管道口喷出，致使正在循环水阀门井中作业的5名检修人员被喷出的蒸汽烫着。4人死亡1人重伤。

3、2006年5月4日，某厂#6锅炉灭火后，锅炉掉大焦，由于没有水封，热浪从捞渣机出口喷出，将正在捞渣机出口5米处做隔离措施的两名职工及一名临时工烫伤。

原因分析：1）、炉底水封部位冷风进入炉膛导致燃烧恶化。当运行发现燃烧强度降低，进行投油，在投油过程中锅炉MFT。对于水

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封破坏影响燃烧稳定性的经验不足，没有采取有效稳燃措施，运行事故预想和危险预知活动不完全，“三不伤害”的意识不强。2）、捞渣机消缺人员安全意识不强，对此项工作的危险性认识不足，劳动保护措施不到位。

4、2008年4月21日，阳逻电厂#4锅炉捞渣机链条消缺后，炉底关断门在开启过程中，锅炉高温灰渣发生大量飞溅，一名就地操作人员被涌出的灰渣严重烧伤，伤者于4月28日因呼吸衰竭在医院抢救无效死亡。

原因分析：1）造成陈某受伤的直接原因是关断门开启过快，导致灰渣快速下泻；且当事人没有在第一时间撤离，并在撤离过程中摔倒，导致烫伤和呼吸系统吸入性损伤；2）尽管相关人员对冷灰斗堆积灰渣量较大有所警觉，且反复交待，但当事人自我防范意识差，未采取应有的防范措施；3）就地操作液控站设计上有所欠缺，液压控制站安装位臵安全距离不够，四周没有可供操作人员紧急蔽护的装臵和快速撤离的安全通道。虽然公司为保证操作人员安全补建了操作间，但因为功能不完善，不能完全满足防护要求。

5、2009年6月24日，山西三合盛工业技术有限公司在太原第一热电厂12号锅炉过热器管道疏水管带压堵漏过程中，疏水管道爆裂，造成3人死亡。事故直接原因是施工单位在作业过程中，违章焊接，致使泄漏源快速扩展，导致材料脆性断裂，喷出高温高压蒸汽灼烫而导致事故。

六、中毒：

1、2003年3月5日，甘肃省酒泉钢铁公司自备电厂#1机组试运期间，锅炉充氮保护。在办理好工作票后，工作负责人带领5名工作人员到除氧器给水箱内从事清扫工作。先入内的两人当即窒息，见此状

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况，另有两人向内窥视，其中1人晕倒在地。抢救过程中，又有多人中毒。造成3人死亡，多人中毒受伤。

原因分析：1）违反规定：“密闭设施先检测后作业的原则”；2）电厂缺乏发生缺氧危险时的应急措施、抢救设施和相关安全教育和演练；3）工作票票面所列安全措施太笼统，安全交底太简单。

2、2005年10月19日21时10分，东海拉尔发电厂2＊50MW机组新供热管线东海厂段施工单位准备注水，做放空气井的放气工作。21时50分开始注水，东海厂检修人员姜某、金某22时27分到＃4井进行放气工作，金某下井操作，姜某监护，在供水放空气门排完空气关门过程中，金某突然晕倒，姜某下去抢救时，也晕倒在井内。23时20分两人被发现救出，姜耨经抢救无效死亡。经调查，事故直接原因为一氧化碳中毒。分析认为，姜某发现金某一氧化碳中毒昏迷摔倒后，在未采取任何安全措施的情况下冒然下井救护，使他本人也因井内一氧化碳含量高中毒昏迷。

七、交通事故：

1、2002年发生3起交通事故，造成3人死亡。事故单位分别是德州（4月26日德州电厂机务检修部调速班职工许某无证驾车，因无驾驶经验在电厂厂前区车辆失控跑偏，撞倒从事绿化改造工程任务的外包工康兴传致其死亡）、大连（7月10日大连三丰环保燃料调配公司雇佣的大连金盛土石方车队驾驶员宁某在电厂煤场进行卸煤作业时将在卸煤点作业的三丰公司雇佣人员刘某撞倒，经医院抢救无效死亡）和伊敏电厂（10月2日，伊敏煤电公司物业管理四处车队司机白某酒后驾车超速行驶造成翻车事故，致使司机白某当场死亡，乘车人鄂某左肱骨中断闭合性骨折，汽车驾驶室报废，直接损失10万元左右）。事故直接原因是责任者无证驾驶、盲目停车和酒后驾车，但也

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充分说明单位在驾驶员管理、车辆管理和厂内外交通管理等方面存在严重问题。

2、1）2003年2月11日22时30分，华能大华实业总公司驾驶员韩某私自驾驶电厂吉普车，将清路工人撞死后开车逃逸；并连夜对肇事车辆进行修复，以掩盖事实真相。在次日上午被公安机关抓获，实施刑事拘留。

2）2003年4月19日7时35分，中雨，淮安华能实业有限公司驾驶员丁××驾驶班车正常行驶至交叉路口南100米处时，右前方同向行使的骑车人孙××突然拐弯，班车避让不及，将孙××撞倒。经医院抢救无效，孙××于19日15：30死亡。警方结论如下：孙××违章行驶，负全部责任。

两起事故当事人对待交通事故采取了截然不同的的处理方式，淮阴电厂的处理方式显然是正确的。而大连电厂韩圣远不但缺乏做为司机最基本的职业道德并且一错再错，不但私自驾车违反了单位规定，而且接连发生撞死清洁工后又逃逸，并企图修复车辆以逃避责任等一连串的违法行为。这起事故损害了大连电厂在当地形象，同时暴露出大连电厂在车辆管理中存在漏洞，没能建立起有效的管理制度以规范车辆管理部门和司机的行为，负有重要的责任。

3、2003年9月3日下午14时05分，岳阳电厂华金实业公司装载车司机（职工）李某在净水剂厂围墙边清渣土作业中，装载车操作不当，误将围墙撞倒，倒塌的围墙砖块击中净水剂厂出资人钟某头部，经抢救无效死亡。事故的直接责任是司机违反国家有关法律法规，酒后驾车，最终酿成惨祸。

4、2004年10月10日上午7时30分，华能平凉电厂多经公司，源通公司卸煤队的临时农民工常某开完交接班会后由底开车卸煤沟（交接

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班室在该卸煤沟东侧零米穿越）内铁路线去汽车卸煤沟工作的途中，被火车机车撞倒，将其左大腿与右脚腕压断，因失血过多，抢救无效死亡。经平凉市安全生产监督管理局认定，这是一起个人不安全行为引起的铁路意外伤害事故。

原因分析：1）源通公司卸煤队从业人员安全思想不牢，安全生产意识淡薄，尤其是全方位的安全意识淡漠，在非生产岗位上安全重视不够，忽视了在生产场所中全过程，全部活动都要强化安全意识的要求。2）平凉电厂多经公司对职工及临时工安全教育、安全培训不到位，安全管理有漏洞，对全部由民工组成的卸煤队在日常工作中放松了安全管理与监督，卸煤队的各班组不能坚持班前会布臵安全工作和强调生产场所、生产岗位的安全。3）平凉电厂源通公司对在电厂作业场所危险点分析工作开展不彻底，有死角，对于原设计的铁路底开车卸煤沟南侧三个出口距离便道仅有3.55米没有采取防止火车碰撞措施。

5、2007年2月12日，北京热电厂某职工驾驶公车返回电厂通过厂门时，因操作不当，汽车撞到大门岗亭上，造成轻微交通事故。

原因分析：燃料部机检班技术员马某驾驶车辆进入厂区，本应经减速带减速直行，马某却采取左打方向，试图让车辆绕过减速带进入厂区，以避免车辆颠簸。由于减速带距厂大门只有距离5米，当时车速过快，再右打方向时，车左前保险杠刮碰到大门岗亭旁边的安全岛，使安全岛移位，造成站在安全岛上执勤的保安王某摔倒。

6、2007年6月23日0时25分，阳逻电厂夜班运行人员通勤大客车在前往电厂途中，与一辆因躲避施工维修警示标志，失控冲过中心双黄线逆向行驶的运输大货车相撞，造成1人死亡，4人受伤。

原因分析：1）大货车司机没有及时发现路况变化，没能提前采

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取减速、变线等有效的防范措施。在发现前方道路施工维修的警示标志后，应急处臵不当，刹车过急，导致车辆在湿滑路面上失控，越过中心双黄线，逆向驶入左侧道路，致使相向正常行驶的通勤大客车避让不及，酿成事故，是事故的主要原因。2）道路维修施工单位安全警示标志设臵不当，距道路维修路段前2km、1km、500m、200m处均无警示标志，现场也没有设臵警示灯（夜间），致使大货车司机不能提前采取减速，变线等有效防范措施，是事故的次要原因。

八、窒息：

1、2003年5月1日，南京电厂燃料运输人员休息时间在船上违纪饮酒，不慎坠江身亡；

2、2005年9月19日，某电厂#1机组B循环泵进口前池闸板进行堵漏作业，承包该项工程的某潜水队违章操作，误用氩气作为呼吸氧气使用，导致1名潜水员水下窒息死亡。

原因分析：1）潜水员在从事潜水作业前，没有佩戴安全绳，监督检查不到位。2）未检查核实潜水作业所用的气瓶是氧气瓶。3）气瓶管理混乱。4）没有办理特种作业措施票，现场作业安全检查，监护不到位。

3、2006年6月17日，承担淮阴电厂厂外排水系统改造工程的江苏信联建设有限公司淮安分公司一名作业人员作业时未系挂安全带，坠池溺水身亡;

4、2008年8月15日，承担平凉电厂燃煤清理工作的甘肃科瑞检修公司在清理三号炉一号原煤仓时，发生原煤仓粘煤滑落，落煤将科瑞检修公司一名作业人员埋入煤内，因窒息送医院抢救无效，死亡。

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原因分析：1）工作人员安全意识薄弱，工作方法不当，在粘煤清理中未按措施要求从上往下逐层清理，而是图省事直接从中部清理，导致粘煤滑落，工作人员失重滑落到原煤仓中部被煤掩埋，是事故发生的直接原因。2）科瑞检修公司在原煤仓清理工作中管理松散，安全措施落实不到位，没有严格按照三措中从上而下逐层清理的要求进行工作，没有设臵保险绳，在粘煤清理位臵移动后未及时调整挂绳固定位臵，对工作人员自我防护意识的教育培训不够，没有针对该项特殊工作的具体方案。3）电厂对甘肃科瑞检修公司管理不严，对原煤仓清理工作中的安全教育、培训、安全技术交底不到位，对清理中发生粘煤滑落的风险及措施没有明确交底，没有要求科瑞检修公司制定专项工作方案，工作联系人监督不到位，对工作过程中的违反三措的行为没有及时纠正，对挂绳固定点的调整和保险绳的设臵没有提出整改要求，公司制定的三措不完善，对挂绳固定点的调整和保险绳的设臵没有明确规定。

5、2009年 10月10日，承包安源电厂火车卸煤槽清煤工作的江西省剑杰建设工程有限公司五名作业人员违章从煤槽内堆积的煤层上走过，煤层塌陷，一人被挤压掩埋，经过两个小时救援出来，经抢救无效死亡。

原因分析：清煤作业人员对15号煤槽内煤存在塌陷的风险认识不足，防范意识不强。图作业方便，擅自从余煤上走过，是造成煤塌陷的直接原因，也是本次事故的主要原因。当发现15号煤槽内有一定的余煤（存煤量约占煤槽容量的30%），清煤作业不方便时，作业人员违规地直接从15号煤槽内的煤上走过。该煤形成了煤层堆积，

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其下面是空的，没有受力支撑点，是能够承受一定的外力、但随时会塌陷的煤层。当前面有4人通过时，煤层受到压力，产生了松动，第5人通过时，煤层中的某一处发生塌陷，并且刘某正好处于塌陷的位臵，随着煤塌陷而往下陷，形成了被煤挤压、掩埋。

九、坍塌：

1、2005年11月30日2：57分，某电厂干灰库技改工程在#1灰库封顶浇筑即将结束时发生混凝土坍塌，由库顶30米塌至12米层，正在进行施工的5名港务局建安公司人员随未凝固混凝土跌落，造成1死4伤。原因分析：1）在施工过程中，输送的浇筑面的混凝土过于集中，脚手架板支撑局部荷载过大，导致模板支撑偏心失稳，是库顶屋面垮塌的直接原因；2）劳务有限公司疏于安全管理，违反施工规范和操作规程；3）现场安全监督不力。

2、石洞口一厂进行四号机组A级检修、集控室和DCS改造工程。2006年3月9日，4号集控室汽机侧门外原过渡室处钢制框架结构顶一端突然倾斜、塌下，将正在等候与施工单位联系工作的一名电厂职工砸成重伤（胸椎骨骨折）。

原因分析：1）施工质量差，框架支撑虚焊，框顶平面拼接用“过梁”方法，未进行满焊，造成安全隐患；2）DCS改造工程单位违章、擅自、野蛮作业，造成安全隐患扩大，危险点失控；3）石洞口一厂虽然与双方均签订了安全管理协议，但对此交叉作业未指定专职安全生产管理人员进行检查和协调，对DCS改造工程单位擅自扩大作业项目失去监督和检查，未能及时制止。

3、2006年10月18日，某电厂#3机组脱硫技改工程进行单体调试时，旁路烟道侧墙向外崩塌，墙体质量约为20吨，将旁边烟道侧下方的脱硫施工用临时工棚砸塌了两间，造成4人死亡、3人受伤的重大人

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员伤亡事故。

原因分析：1）承包商的分包调试人员在未联系告知电厂人员的情况下，擅自在工程师站进行脱硫系统1号DPU组态下装，使正处在全开状态的3号机组脱硫装臵旁路挡板门关闭，导致旁路烟道内压力异常升高，超过旁路烟道设计压力，引起旁路烟道侧墙向外侧崩塌45平方米，墙体质量约为20吨，将旁边烟道侧下方的脱硫施工用临时工棚砸塌了两间。

2）脱硫控制系统程序设计存在重大缺陷，以致DPU组态下装程序过程中控制指令自动清零，导致旁路烟道关闭。

3）承包商未按照合同及技术协议明确指出的要求，对所有的原有建筑物进行强度校核要求，也未提出加固方案。

4）作业区与临时工作间的距离过近，各方均未能预见在作业中可能产生的风险。工程监理单位对此失去监督作用。

5）脱硫系统调试安全措施、技术措施不全面、执行不力。

4、2006年4月12日，硗碛水电站调压室竖井井壁岩石垮塌，造成在井底施工的6名葛洲坝水利水电工程集团有限公司施工人员死亡；

5、2006年7月29日，中铁十二局3名施工人员在宝兴水电站4＃支洞的主洞上游掌子面进行临时支护锚杆钻孔施工时，掌子面右侧边墙突然发生岩爆崩塌，其中一块崩石砸中一名作业人员头部和胸部，造成死亡;

6、2007年7月24日0：10分，由河南火电二公司承建的沁北电厂二期脱硫工程脱水综合楼，在13.97米层进行混凝土梁、柱、楼板浇筑时，13.97米层板面、梁、柱坍塌。造成焦作市宏程工程建设有限责任公司（河南第二火电建设公司的劳务分包单位）1人死亡，11人受伤（2人重伤）。

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原因分析：1）在浇筑作业时候，一次浇筑量过大，并集中存放，超过脚手架荷载标准，造成脚手架失稳，浇筑的板、梁、柱坍塌；2）河南火电二公司没有告知并征得甲方同意的情况下，不执行合同规定，违规把脱水综合楼工程劳务分包给了焦作市宏程工程建设有限责任公司，而宏诚公司内部管理混乱；3）事故当班监理汪建定由监理公司临时指派，只经过监理员培训，其没有旁站监督，暴露出监理单位存在监理不严，用工不当的问题，对事故的发生负有重要责任；4）电厂工程技术人员业务水平不高，工程管理不严也是事发的间接原因。

7、2010年3月17日中午，浙江省二建建设集团有限公司的作业人员在海门电厂输煤系统侧煤仓进行钢煤斗组装作业，大约13：45分，作业人员在搬动钢板过程中，钢煤斗操作平台发生坍塌，平台上8名施工人员从28.7米坠落至17.5米层，造成6死2重伤的人身伤亡事故。原因分析，由于堆放在操作平台上的钢材过多，超过了平台承载能力，造成平台坍塌，致使8名施工人员及存放的钢材一起坠落。

十、灰场作业事故：

1、2003年12月3日凌晨5时左右，辛店电厂实业公司运输队刘某驾驶7吨自卸车从电厂往储灰场运送粉灰，由于车停位臵过于靠近

一、二灰场分界面的坡面（坡面落差7-10米），且操作程序有误，只将上车厢盖打开而未将后车厢板打开就操纵液压自卸装臵卸车，造成车后轮压力集中，致使车重力压塌坡面，翻坠在下面的一灰场，驾驶室严重变形，受方向盘挤压，刘某内脏损伤，窒息死亡。

此次事故暴露出辛店电厂对多经企业的安全生产疏于管理，疏于监督。电厂实业公司对灰场的管理，对储、卸、取灰作业的安全管理存在严重的失职行为。

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1）由于外卖取灰量大，造成了

一、二灰场有7-10米落差坡面，为酿成事故埋下了隐患。2）卸灰地点错误地选择在坡面附近。3）卸灰地点没有明显的安全停车标志。4）没有该卸灰方式下的安全措施。5）没有在夜间、雨、雾天等特殊条件下卸灰的安全措施。

2、2006年10月9日，中铁十三局宝兴电站项目部隧道一队一名驾驶员驾驶卸渣翻斗车，在回车湾倒车时，因操作不当，坠入深沟，造成人身死亡;

3、2009年11月5日沁北电厂，济源市五龙劳务服务有限公司的一名作业人员在沁北电厂灰场进行推灰作业时，推土机翻车，扣在灰场边坡底部，被灰掩埋，该作业人员窒息死亡。

原因分析：1）死者李某安全意识淡薄，没有按照“灰场管理安全技术措施”有关要求进行推灰作业，违章、违规作业。夜间作业没有进行必要的现场查看，没有注意到灰场边坡内凹，当左侧（司机侧）视线认为推土机还未到边缘时，右侧履带已部分悬空，加之推土机大铲在前方，使推土机重心前移，致使推土机失去重心，翻入坡下，扣翻在灰中，驾驶室严重变形，玻璃损坏，坡下有较厚刚刚推下的灰，将驾驶室掩埋、进灰，造成李小见窒息。2）监护责任不明确造成失去监护。灰场推土机作业时安排一台车二个人，虽然在客观上已形成了互相监护作业的方式，但由于责任不明确，作业人员为了减轻工作强度，自行约定轮换作业导致互相之间失去了监护是发生此次事故的间接原因。3）灰场堆取灰不当，没有按照“灰场管理安全技术措施”要求选定合适的堆灰点并分区域堆取灰，进行堆灰、整形、碾压，堆灰时形成陡坡，高差较大，为事故的发生埋下隐患。4）灰场没有照明，仅靠推土机灯光不能满足灰场作业要求，给夜间作业带来严重的安全隐患，“灰场管理安全技术措施”落实不到位。

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十一、恶性电气误操作

1、2007年10月5日，岳阳电厂某运行人员在执行“特殊运行方式6KV启动S2B段母线停电并布臵安措”的操作票时，误合了启动段S2B母线进线开关2307接地刀闸，造成了#2启动变低压侧母线三相接地短路，构成了带负荷合隔离开关的恶性电气误操作事故。事故造成了6KV四个开关间隔烧损，部分表盘、继电器损坏，#2启动高压侧绕组B相接地，同时运行中的#1机组也被迫停运。

造成误操作事故的直接原因是：

1、运行人员违反操作监护制，未认真核对开关间隔编号，走错间隔；

2、擅自做主解除接地刀闸的机械闭锁；

造成事故扩大的原因是：#2启动变高压侧660开关液压机构跳闸阀杆卡涩，保护启动时开关不能动作，不能及时切除故障。

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推荐第9篇：化工企业火灾事故案例分析

化工企业火灾典型案例分析

源自课本：化工企业火灾防护

一、化纤厂化纤布存放不当引起的火灾事故

1995年2月14日，新乡市某化纤纺织厂存放的约40万m化纤坯布突然起火，因为发现火情早，扑救

及时，未造成重大损失。

（一）事故经过

1995年春节前，新乡市某化纤纺织厂在停用的整经车间，临时存放两垛未打包的约40万m化纤坯布。一垛直接堆放在车间中间的地面上，另一垛约7万m堆放在车间东北角，由于怕墙角潮湿和遭鼠害，在地面上加设了20 cm高的垫木，又铺上一层塑料布，布堆上方盖了一层破化纤布。

2月14日13时20分左右，车间东北角的这堆化纤布突然起火，火焰顺着布堆南侧向西侧及平面盖布上蔓延，人们对此一无所知。一直到浓烟顺着排气扇孔窜到室外时才被人发现。由于正是上班工作时间，人们听到“救火”的喊声从四面八方赶来扑救，并向市消防队报警。14时10分左右火被扑灭。

（二）事故分析

事故发生后，市消防支队及该厂有关部门组成事故调查组，对事故现场进行了调查分析。该临时仓库原是整经车间，电源和暖气管均被切断，不存在电火花和受热的自燃因素；库房周围无明火作业，事发前门窗关闭较严，不存在飘落火源；事故当日晴天无雷，化纤布吸湿性差，堆垛不大，下有垫木，通风良好，不存在雷击或其他自燃因素，而且也无人为纵火痕迹。调查组根据着火的迹象、存布时间、堆放方式和化纤布的特性等又进行了重点分析并得出如下结论：化纤本身吸潮性差，在纺织整个过程中由于设备工艺的高速摩擦，在纱支和布面上积累了很高的静电荷，很不易导除，职工在落布或推布时经常受到电击。经测试，有些布面的静电荷高达数千伏甚至上万伏，在存放这些带静电荷的布匹时，人们没有意识到它的危害性，为防霉烂和遭鼠害，在地板上加设了20 cm高的垫木，垫木上又铺了一层塑料布，致使布匹与地面形成绝缘，布匹上积存的静电荷无法导除。在常温常压条件下，所积累的静电能点燃布边和布面上吸附的细小飞絮和纤维绒毛。经现场调查分析和模拟试验，确认造成这起火灾的主要原因是带静电荷布堆表面出现很高的电荷密度，又由于中午人静，老鼠出入活动频繁，接触布堆时发生强大的刷形放电，从而引燃布堆

浮层（由罩静电作用吸附）的细小短绒飞絮。

（三）事故教训与防范措施

这起化纤布火灾事故，最后确认是由静电原因导致的。在生产、储存、运输等过程中，经常会遇到静电。静电的特点，一是电压高，生产过程中产生的静电，电量虽然不大，但由于带电体的电容变化很大，所以静电电压有时会达到很高的数值；二是静电能量不大，但足以引燃许多易燃物质，因为有些易燃物质的最小着火能量比静电的能量小得多，所以静电引起火灾、爆炸的危险性很大；三是有静电感应，静电场中不带电的金属导体表面感应起电；四是尖端放电，在带静电物体的尖端由于电场强度很高，使附近的气体电离而放电；五是静电屏蔽，空腔导体在静电场中，其空腔内的电场强度为零，或在外表面接地的空腔导体的空腔内有电荷时，外部电场强度为零。静电有三方面的危害：静电火花可引起火灾和爆炸；静电放电能使人受到电击而引发二次事故，如跌倒、坠落等；静电妨碍生产，影响产品质量，如使半导体组件破坏，造成使用这些组件的电子装置误动作、发生故障等。

为防止此类事故重复发生，该厂在化纤布的存放上应采取如下预防措施：一是在织机和验布机上装设接地线，从工艺上消除静电的积累；二是储存中应在垫木上合理地设置接地装置，使布包和堆垛中积存的静电荷导除到地面；三是修好的坯布要及时打包入库，不要零存乱堆，以防不测。采取这些措施后，对保证化纤布储存的安全起到了积极的作用，也收到了良好的效果。

二、制药厂药渣管理不善引起的爆炸伤亡事故

1992年5月18日，湖北某制药厂皂素车间因药渣管理不善，发生重大燃烧爆炸事故，当场烧死10人，

重伤1人，轻伤2人。

（一）事故经过

某制药厂皂素车间生产的是避孕药中间体皂素，它以120﹟工业汽油作溶剂，提取黄山药、川地龙两种植物中的皂素并浓缩加工。为了去掉植物废渣中含有的残留汽油，将药渣放入蒸发罐中进行加压、加温处理，两小时后，将药渣排放到空地上自然挥发6-8小时，使药渣中残留汽油基本除净。由于药渣是用汽油浸泡过的木质纤维，很容易燃烧，为此，当地农民每天将该厂排出的约一吨半的药渣拉回家中做烧柴用。

5月18日7点30分，有14名农民随着上班的职工一起进入堆放废药渣处装运废渣。当班工人告诫农民，药渣刚从罐中排出，自然蒸发残留汽油时间太短，劝阻他们不要装运。但农民急于早装运完回家收麦子，就是不听劝阻，强行哄抢。在挖装药渣过程中，使现场空气中的汽油含量很快达到了爆炸极限。8点02分，一农民打火吸烟，当即引起爆炸和燃烧，导致火灾。经过工厂消防队和全厂职工的全力扑救，大火很快被扑灭，现场留下了死难者横七竖八的尸体，惨不忍睹。

（二）事故分析

造成这起爆炸火灾事故的直接原因是，挖装药渣现场空气中的汽油含量达到爆炸极限，同时挖装药渣的农民打火吸烟，从而导致爆炸和火灾事故的发生。造成事故的间接原因是，制药厂对药渣处理管理不善，任凭农民任意挖装药渣，没有采取任何安全防范措施。

（三）事故教训与防范措施 事故发生后，省、市政府及制药厂领导组成事故调查组，经调查认定，这起事故属于非生产性爆炸燃烧事故，但制药厂也负有一定责任。在妥善处理伤亡人员的同时，调查组对厂内存在的不安全因素也进行

了检查，并提出建议和制定措施。

(1)改进药渣处理方法。1988年5月该制药厂曾发生过药渣燃烧爆炸事故，当场炸死农民1人。因为事故是由于农民将药渣拉回家的途中吸烟引起的，当地法院认定制药厂无责任。但制药厂并未重视事故教训，导致此类事故又一次发生。为杜绝类似悲剧的重演，必须对药渣处理工作进行彻底的整改：一是对药渣中残留汽油的蒸发处理要加强检验，达不到标准的药渣，决不允许从蒸发罐中排出：二是合格排放的药渣必须根据天气变化确定充足的时间，使残余汽油充分挥发。同时为消除隐患和有利于节约，药渣可作为工厂燃气锅炉的燃料，自行消化，不得再向农民处理。

(2)消除生产工艺中的不安全因素。使用120﹟工业汽油做溶剂对安全生产来说是一个大隐患，建议制药厂尽快研究开发一种不易燃易爆的有机溶剂，代替汽油作溶剂提取剂，从生产工艺上彻底消除不安全的

因素。

(3)药渣排放处理与生产车间严格隔离。这起事故是在消防队和职工的及时扑救下，才免于使与火墙仅1 m之隔的两个汽油储罐产生连锁反应。为万无一失，必须严格执行防火标准，进一步妥善处理好排渣处

与汽油储罐的距离和位置。

(4)加强企业内部管理。皂素车间为一级防火防爆单位，但农民可以随便进出，甚至在现场随便吸烟，说明安全管理极为松懈。因此，必须认真吸取教训，大力宣传安全生产知识，加强职工自我防护意识，动员全厂职工切实查隐患，促整改，堵漏洞，加强群防群治，确保生产安全。

三、吉林辽源中心医院特大火灾

（一）事故经过

辽源市中心医院是当地最大的医院，其门诊部、住院部、办公楼连在一起，呈现“口”字型，总共四层，

一、二层是门诊，三四楼是住院处。辽源市中心医院是一所花园式医院，也是当地最大的一所二级甲等医院，占地面积61630m，建筑面积26063m，分为5个区域和1处综合楼。其中1至3区始建于1962年，为3层砖木结构楼，建筑面积10323m；4区为住院部，始建于1987年，为4层砖混结构楼，建筑面积3600m

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2，共有床位568张；5区为环廊园林门诊房，建于2002年，钢结构，面积53401m；综合楼9层，建筑面2。

2积6800m。2005年12月15日16时许，辽源市中心医院发生停电，恢复供电后，随即出现火情，而医院相关人员没有及时采取报警、紧急疏散医患人员等有效措施，致使火情扩大。经过辽源市和从长春、四平等地赶到的消防官兵5个多小时的扑救，大火于15日22时左右被扑灭。此次火灾造成37人死亡、46人重伤、49人轻伤，烧毁建筑面积5714平方米，大楼北侧第四层(顶层)烧毁，三楼部分过火；南侧一至四

层基本烧毁，直接财产损失821万余元

（二）事故分析 这起特别重大火灾事故的起火部位为医院门诊楼东侧2层的配电室，初步调查认为与医院的电器设施安装质量以及当日值班电工的操作有关。这次火灾的起火原因是配电室电缆短路时高温电弧和金属喷溅粒子引发了电缆沟内的可燃物。铠装电缆的终端处没有按照电器安装的有关规定做好终端处理，终端施工工艺粗糙，降低了电缆绝缘强度，导致电缆漏电、放电甚至短路。电缆沟内剥去了铠装护套层的电缆芯线与多根铠装电缆混合交叉敷设，电缆、电线不设固定支架，直接交叉、重叠，电缆在挤压扭曲等外力作用下造成绝缘强度降低。配电线路中的过流保护装置(熔丝、空开)设置不当，甚至采用铅导线替代熔丝，使保护作用降低。电缆存在质量问题也是引发事故的原因之一。

事故的间接原因是：中心医院配电室及部分电器设备改造工程中存在施工质量不合格，没有组织检测验收就直接投入使用，特别是购置、敷设了质量不合格的电缆，埋下了重大安全隐患；报警晚，延误了灭火时间；中心医院没有认真落实消防安全责任制和消防安全措施；龙山区公安消防科对中心医院消防安全监管不力；市卫生局对中心医院消防安全工作监督检查不到位等。

在“12?15”特别重大火灾事故中，有的科室医护人员、患者、家属和陪护人员无一伤亡，而有的科室则发生了严重的伤亡。这从另一侧面证实了普及安全知识，加强安全教育的重要性。面对突如其来的重特大灾难事故，掌握紧急自救、互救知识的人，安全就可以得到保证。对于医院、学校、剧场、体育馆等特殊场所或人员密集处，要加强应急预案的演练，以便发现安全工作的盲区并加以重点改进，提高本质安全。同时，要将安全工作真正做到全员、全过程、全方位控制。安全责任制要做到细化到岗，责任到人，严格管理，严密防范。以人为本、对人民生命财产安全负责，认识预防事故的重大意义，始终如一地把住防火关，不让一处隐患蔓延，不让一处失火，要做到这几点，就须做到时时防，天天防，处处防。

四、辽阳市庆阳化工厂爆炸

1991年2月9日19时30分，辽宁省辽阳市庆阳化工厂二分厂TNT生产线发生特大爆炸事故，造成17人死亡，重伤13人，轻伤94人，硝化房全部炸毁，附近其它厂房设施均遭到严重破坏，造成直接经济

损失达2000万元。

（一）事故经过

国营庆阳化工厂二分厂是生产TNT炸药的生产线。1991年2月9日，硝化工组当日一班(白班)的生产不正常，曾在上午8时10分停机修理，15时开机生产。开机后，硝化三段十一号机产品凝固点温度(74.60℃)低于工艺规定的温度(74.65℃) ，于16时10分停止投料，在本机内循环。

16时30分，二班接班。分厂生产调度就上述情况请示分厂领导同意后，转下道工序，并恢复投料。此间，硝化三段六号和七号机硝酸阀出现泄漏情况，致使二号至七号机硝酸含量高于工艺规定指标。仪表维修工姜某(已死亡)对泄漏的硝酸阀进行修理，并于17时修好，19时刚过，负责看管三段二号至五号机的机工牛某从各分离器中取样送分析室化验。这时，各硝化机温度均在规定范围内。19时15分左右，该名机工从分析室送样返回机台，发现硝化三段二号机分离器压盖冒烟，随即打开了分离器雨淋和硝化机冷却水旁路门进行降温，然后即去距工房30米远的仪表室找班长。班长张某告诉机工回去打开机前循环阀，并随即带领仪表工张某、焦某(二人均已死亡)来到工房南大门打开了备用水阀，同时告诉看管稀机的李某停止加料。此时，牛某返回机台打开了机前循环阀。在下机台时，班长张某又让牛某打开安全硫酸阀，牛某返身回去将安全硫酸阀打开一周，再下机台时，发现分离器压盖由冒烟变为喷火。这时张某也看到了火，火势迅速蔓延，越来越大，最终导致硝化机发生剧烈爆炸。

（二）事故分析

①事故的直接原因

a．设备和生产上的原因

2月9日，二班硝化组在生产过程中，由于硝化三段六号机、七号机硝酸加料阀泄漏，造成硝化系统硝酸含量增高和硝化物的最低凝固点前移(由四号机前移至一机），致使发生事故的二号机反应剧烈。从硝化机温度略高表明，机内的硝化反应并不充分。硝化物被提升到分离器之后，继续进行反应，而分离器内又没有搅拌和冷却装置，反应不均匀，局部过热，从而造成分离器硝化物分解冒烟。分离器压盖冒烟后，一种可能是由于继续进行剧烈的硝化反应，局部过热加剧，硝化物分解燃烧，分离器由冒烟变喷火。另一种可能是，由于高温、高浓度的硝硫混酸与使用了不符合工艺要求的石棉绳(也可能是油或其他可燃物)接

触成为火种，使分离器由冒烟变为喷火。

b．人为因素

这起爆炸事故是在生产出现异常情况，即硝化三段二号机分离器冒烟，而后变为喷火，火势扩大而引起的。对于在生产中出现这种异常情况，如何进行处置，应采取哪些措施、工厂《岗位操作与技安防火守则》中有明确规定。可是，二号机操作工牛某和当班班长张某，在处理二号机分离器冒烟到起火的过程中，没有完全按照《岗位操作与技安防火守则》的要求去做。虽然在分离器冒烟之后，先后采取了打开分离器雨淋、硝化机冷却水旁路水阀、机前循环阀、备用水阀和安全硫酸阀，以及停止加料等措施降温，但没有与仪表工共同检查进泄水阀是否好使,尤其是在分离器起火之后，没有采取切断该设备与其他设备的联系，打开分离器废酸循环阀及硝化机安全开关往安全池放料的关键性措施，却撤离了现场，致使火势蔓延，导

致爆炸。

②事故的间接原因

a．设备老化、工艺落后

庆阳化工厂这条TNT生产线是国内惟一尚存的卧式生产线，存在搅拌不均匀，反应不完全，易产生局部高温过热等问题，在发生异常情况时，不易控制和处理，硝化机分离器没有自动放料装置。庆阳化工厂在1974～1988年间，曾先后8次向上级有关部门打报告，要求对这条生产线进行更新改造，但该问题一直

没有得到解决。

b.生产秩序不正常，劳动纪律涣散 二分厂于1990年年底停产，1991年2月1日恢复生产。由于准备工作不充分，生产、工艺一直处于不正常状态，停车和单机停料频繁。对此，企业领导没有给予足够的重视，没有认真研究并采取措施解决。同时，二分厂中断夜间干部值班制度。夜班生产的劳动纪律松弛，工人脱岗问题严重。事故发生当晚，一

工段工人7人脱岗(其中1人因病)。

c.企业对工人进行安全生产知识、操作技能培训教育不够。工人技术素质低，遇到异常情况时，不能

熟练有效地采取措施进行处理。

五、新疆独山子10·28石化油罐特大爆炸事故

独山子区北距克拉玛依市约160公里，东距乌鲁木齐市260公里左右，是中国石油工业的发祥地之一，已有百年的石油开发史和71年石油加工史，是中国西部重要的石油化工基地。2006年10月28日19时16分左右，安徽省防腐工程总公司在对独山子在建原油储罐进行防腐作业时发生爆炸事故，造成现场作业

人员13人死亡，6人受伤。

（一）事故经过

10月28日下午七时二十分，中哈原油管道末站新疆独山子在建“十万吨原油储罐”忽发闪爆，适时正值安徽某防腐队现场作业，二十余名漆工瞬时身碎肢离，无一全尸。有目击者称当时罐顶跃空过百米，数里外的门窗亦有嗡嗡响动之声。此罐为“中国石油独山子石化公司千万吨炼油百万吨乙烯工程”2号原油储罐，主体建设于月前刚刚完工，招标承建单位——中国石油吉林化建。目前事故原因初步确定为，防腐油

漆中的有机物挥发导致。

（二）事故分析

经“10·28”特大事故调查组调查，这起事故直接原因为：安徽省防腐工程总公司在对在建原油罐浮顶船舱内进行防腐作业时，使用非防爆照明灯具，电线严重老化，多处接头和绝缘损坏；作业时没有按规定安装机械通风设施，致使使用的防腐漆料和稀释剂中的苯、甲苯、二甲苯等有机溶剂挥发形成的爆炸性混合气体在舱内大量积聚，遇照明设备产生的电气火花发生爆炸。

六．江苏射阳化工厂爆炸事故

2006年7月28日8时45分，江苏省盐城市射阳县盐城氟源化工有限公司临海分公司（工商核准拟用名）1号厂房（2400平方米，钢框架结构）发生一起爆炸事故，死亡22人，受伤29人，其中3人重伤。发生事故的1号生产厂房（投资约800万元）由硝化工段、氟化工段和氯化工段三部分组成，硝化工段是在原料氟苯中加入混酸二次硝化生成2,4-二硝基氟苯；氟化工段是在外购的2,4-二硝基氯苯原料中加入氟化钾，置换反应生成2,4-二硝基氟苯；氯化工段是在氯化反应塔中加入上述两个工段生产的2,4-二硝基氟苯，在一定温度下通入氯气反应生成最终产品2,4-二氯氟苯。

（一）事故经过

2006年7月27日15时10分，首次向氯化反应塔塔釜投料。17时20分通入导热油加热升温，19时10分，塔釜温度上升到130℃，此时开始向氯化反应塔塔釜通氯气，20时15分，操作工发现氯化反应塔塔顶冷凝器没有冷却水，于是停止向釜内通氯气，关闭导热油阀门。28日04时20分，在冷凝器仍然没有冷却水的情况下，又开始通氯气,并开导热油阀门继续加热升温，7时，停止加热；8时，塔釜温度为220℃，塔顶温度为43℃；8时40分，氯化反应塔发生爆炸。

据估算，氯化反应塔物料的爆炸当量相当于406 kg TNT，爆炸半径约为30 m，造成1号厂房全部倒

塌。

事故发生后，当地政府立即组织抢救伤员、疏散群众，市、县消防队迅速赶赴现场进行灭火扑救，环保部门立即对现场周围大气、水和土壤进行连续监测。28日13时大火扑灭，由于对地面水采取了措施，据当地环保部门监测，没有造成大的污染。目前，江苏省人民政府已组成事故调查组，对事故原因、损失

情况和事故责任展开调查。

（二）事故分析

① 事故发生的直接原因

在氯化反应塔冷凝器无冷却水、塔顶没有产品流出的情况下没有立即停车，而是错误地继续加热升温，使物料（2,4-二硝基氟苯）长时间处于高温状态并最终导致其分解爆炸是本次事故发生的直接原因。

② 管理上存在的问题

a.该项目没有执行安全生产相关法律法规，在新建企业未经设立批准（正在后补设立批准手续）、生产工艺未经科学论证、建设项目未经设计审查和安全验收的情况下，擅自低标准进行项目建设并组织试生产，而且违法试生产五个月后仍未取得项目设立批准。

b.该企业违章指挥，违规操作，现场管理混乱，边施工、边试生产，埋下了事故隐患。另外现场人员过多，也是扩大人员伤亡的重要原因

推荐第10篇：矿井火灾事故案例分析

第九章

矿井火灾事故案例分析 第一节

矿井内因火灾事故案例分析

一、事故矿井概况及事故发生经过 (一)矿井概况

事故矿井于1983年12月移交投产，该矿井设计生产能力为300万t／a，瓦斯突出矿井，相对瓦斯涌出量14．7m3＼t，煤自燃发火期3个月～6个月。中央并列单一对角混合式通风。

(二)事故发生经过

x x年12月23日5时许，该矿东翼胶带机巷一540m～一530m上山段过C13煤层高冒区严重自燃发火，经过紧张的抢险，于12月25日早班稳定了火情，中班恢复了生产。

事故发生的东翼胶带机巷一540m～一530m上山段过C13煤层高冒区．该运输巷设计走向长900m，主体是平巷，平均标高一540m。其中变坡点至煤仓(缓冲仓)斜长约200m，安装4号胶带机。缓冲仓上标高为--480m。东翼胶带机巷主要用于东部出煤运输，于1999年初正式投入使用。在东一该大巷过C13槽煤层，煤层平均厚度4．8m，煤层倾角6°~8°，直接顶为砂质泥岩。过煤层施工大巷过程中大量顶煤高冒，冒顶高度达5m，长度约10余米。采用木垛接顶，金属网、水泥背板腰帮过顶，U型纲支护，并进行喷浆处理。

5时45分救护队闻警后迅速达到现场进行侦察。侦察结果为：通风(行人)联络巷以上胶带机道浓烟弥漫，能见度小于1m，联络巷口向上70m巷顶部观察到木垛已被引燃。巷内CO浓度为2200ppm、CH4为0．3％、C02为0．1％。第一救护小队首先在第1个高温点处(如图9-1所示)用水管直接灭火，试图减火势，效果不理想。虽然火区存在范围广、烟雾大、能见度低、CO浓度高等困难，但也具备上山运输，水、风、电完好，CH4浓度小等有利条件。灭火指挥组经认真研究后，慎重作出以下综合灭火方案：

(1)喷浆堵塞，初步隔绝供氧，控制烟雾。

(2)寻找高温点，采用直接打钻注水法，密集钻孔，吸热降温。

(3)火势得到控制后，利用双液注浆泵向高冒区注入凝胶，进行彻底隔离灭火

(4)在综合灭火同时，矿方准备封闭材料，以备灭火无效时，实施封闭。

2．灭火方案的实施

1）喷浆

由于火区煤壁温度高，喷浆难度大，且救护队无此专业人员。经研究决定，首先由救护队对矿方抽出的喷浆技术较高的专业人员进行短时间氧气呼吸器佩用培训，然后指派专职人员佩用呼吸器进入灾区，进行喷浆设备安装和材料提交。23日10时，开始喷浆。喷浆覆盖东翼胶带机巷过C13煤层及其前后10m的范围。由于环境恶劣，喷浆返弹率较大，工作十分困难，需补喷2遍一3遍．至24日8时50分，CO由喷浆前2200ppm降至800ppm。10时40分又降至500ppm，烟雾也逐渐消退。15时，过C1煤层段喷浆完毕。’

2）打钻注水

24日上午，在喷浆的同时，附近煤矿来协助火区处理。首先由救护队用红外测温仪探明3处高温点(如图9—1所示，其中第2个高温点温度最高。喷浆表面对高温度达155℃)。用煤电钻向高冒处高温点打了第一个钻空(孔深7m，此钻空在第2个高温点上3m处)。17时，救护队又利用快速防火墙在高冒发火区域内，对冒烟严重处和支架边缝进行堵漏，效果比较理想。

高冒发火区剖面图

图9-1某矿东翼胶带机高冒发火区示意图

因考虑到注水时可能存在的水煤气爆炸，人员撤至联络巷下口东一副石门．18时，开始注水。18时15分，救护队进行侦察，发现从支架边缝窜出蓝火，顶板未见淋水出来。人员撒下来汇报情况后，分析注水后产生水煤气发生燃烧．10min后，再进行侦察，未发现蓝火，项板开始淋水，出水温度80°C。18时50分，CO降至300ppm，烟雾减少．

夜班时，又在火点区域打了16个钻孔(见高冒发火区刨面图。这16个钻孔也布置在高冒发火区内，其中1个报废)。因水量不够，临时把压气管又改成水管，加强注水。至25日6时，CO降至20ppm，钻孔出水温度35°C，巷温22°C，CH4为0．25％，CO2为0．05％，无烟雾和水蒸汽。火情基本得以控制。

3)注凝胶

为了对事故区域进行彻底处理，灭火指挥组提出了进一步处理意见。主要是：①继续对高温区打钻注水：②对整个过煤段继续喷浆堵漏；⑧从25日早班开始安装双液注浆泵注凝胶，对火点彻底隔离。至25日Il时20分，测得CO无，CH4为0．1％，C02为0．05％，钻孔出水温度30\'C，巷道气温22\'C。18时，胶带机清理工作完毕后，矿方恢复生产。其间，凝胶注入量为755kG。

二、事故原因分析及防范对策

(一)事故原因分析

(1)因冒高处漏风，造成煤自燃并引燃支护木垛．，过煤段高冒区处理时采用木垛接顶，未用不燃性材料充填，为火势扩大提供了物质基础。

(2)受1152(3)回采矿压影响，过煤段附近浆皮脱落，产生裂缝，同时过煤段高冒区与采空区裂隙沟通，形成漏风通道。另外，又是下行风，进而造成有适合自燃的连续供氧条件。

(3)因是冬季，通风眼被人为堵上，造成胶带机道处于微风状态。高冒区氧化热量不能迅速带走，从而形成了良好的蓄热条件。

(4)由于缺乏对C,3过煤段高冒区原高温点(1992年曾出现良燃征兆)的早期预测预报工作，造成火灾扩大，转为明火阶段。

(二)防范对策

(1)设计部门在设计巷道过程中，不仅要考虑采掘布置合理性，还要从通风、防火等安全角度统筹考虑，尽量使设计的巷道不穿过煤层。

(2)在遇过煤段，应及时调整掘进工艺和加强支护，尽量保护好巷道顶板的完整性，防止形成高冒区。

(3)加强火灾预测工作，对可能产生火源的空间位置及其发火的危险程度，进行火灾危险性评价，尤其要对高冒，巷道过煤段加强预测。

(4)已造成高冒区后，要认真预防，及时用不燃性材料充填密实或喷浆堵漏，注速凝材料等。

(5)做好火灾的预报工作。高冒区埋设观测管，这样可在煤的自燃发展过程中，利用先进的仪器(CO便测仪、红外测温仪以及取样化验分析等手段)采集火灾信息，及时预报火情。 (6)加强通风系统管理，建立稳定合理的通风系统，对于所有的通风巷道，特别是煤巷、半煤巷、穿煤巷道的经过风量必须满足《规程》规定的风速要求。不得随意改变通风状态，以免造成自然的蓄热条件。

三、事故处理经验和体会

(一)经验

(1)本次事故处理整体方案制定正确，最大限度地减少了经济损失．因该胶带机担负该矿东

一、东二采区出煤任务，日出煤量3000余吨。如对该巷实施封闭，将造成巨大的经济损失。通过救护队现场侦察情况，指挥组快速果断采取喷浆注水后在注凝胶的综合灭火方案，仅用2天时间就控制了火情，整体方案正确起了关键作用。

(2)此次灭火期间，因抢险人员始终处于烟流回风侧，烟雾大，影响抢险作业。有人提议开缓冲仓门，调风减小烟雾，但指挥组认为增风后虽能减少烟雾，但同时将造成火情扩大，故始终保持原状通风，对火情发展也起到了一定的控制作用。

(3)此次事故在指挥组统一指挥下，采用救护队和矿方联合作战，在救护队实施保护下，非救护人员佩带氧气呼吸器进入灾区施工作业，开创了抢险救灾工作的先例，提高了事故处理的速度和有效性，是一种管理上的创新。但这种做法是有前提的，即非救护人员必须掌握呼吸器的使用技能。同时该处相对较为安全：一是作业人员大都距新鲜风只有70多米；二是CO浓度不算非常高；三是无爆炸危险。

(4)救护队在事故处理中，使用正在呼吸器与井下救护通风系统组合，解决绞车信号问题：快速防火墙封堵喷浆缝隙效果明显，红外涮温仪寻找高温点，提供打钻注水方位。这些新材料、新装备的投入运用，提高了队伍的整体作战能力。

(5)在使用注水法之前，为防止水煤气燃烧或爆炸，人员撤离现场，为以后类似事故处理方法，积累了经验。

(二)体会

(1)4号胶带机头无行人安全通道，若发生胶带机着火事故，看胶带机头的人员处于危险境界，无安全通道逃生。另外高冒区着火后，抢险人员始终处于火区回风侧，救灾环境恶劣，建议增设胶带机头的行人安全通道的安设主胶带烟雾保护装置。

(2)用水管直接灭火，在发火初期对控制火灾扩大，消除火灾危害有极为重要作用。

但当火源处于巷道顶部且范围较大，水源不十分充足的情况下，使用水管直接灭火，一般无显著效果，且操作中还具有一定的危险性。

(3)救护队在抢险中对煤矿专业特殊工种操作技术掌握较少，开绞车，喷浆等无法独立操作，由矿方佩用仪器作业，埋下一定安全隐患。．救护队在以后要增加对专业工种技术操竹技术学习，努力向一专多能方向转化。

第二节

矿井外因火灾事故案例分析

某矿“11．1”胶带机暗斜井重大恶性火灾事故案例分析．

一、事故矿井概况及事故发生经过

(一)事故概述

x x年11月1口凌晨5时10分左右，某矿胶带机暗斜井第二部胶带机头以下200m左右处，因胶带摩擦起火，造成16人死亡，18人受伤的重大恶性事故。直接经济损失200多万。

该矿于1958年建井，1964年投产，’设计生产能力为45万吨/年。矿井开拓方式为斜井多水平开拓，共分4个水平，现生产水平为；

三、四水平。主提升为箕斗提升，

三、四水平之间为带式输送机提升。该矿井1969年被鉴定为煤与瓦斯突出矿井，煤层自燃发火期为1个月~3个月。矿井通风方式为混合式通风。该矿暗斜井外因火灾事故示意图如图9-2所示。

图9．2 事故示意图

(二)事故经过

x x年11月1日凌晨5时40分，矿运转区调度员向矿调度员汇报，井下二水平胶带暗斜井第二部胶带机中部着火。该暗斜井全长780m，倾角为160，共安装SD-250X型胶带机两台，第一部安装长度400m，第二部安装长度370m，SGW--44型刮板运输机一台长10m，该井筒及安装的设备于1983年投入使用至今。

矿调度室接到事故汇报后，立即通知矿总值班的副总工程师以及有关矿领导和局调度室。同时矿总值班员及调度员立即布置运转区现场人员进行直接灭火，切断胶带暗斜井的所有电源，并通知井下各采掘作业点所有人员撤离现场进行自救。

5时42分，矿总值班员接到长命令后，立即带领运转区支部书记、副区长及工人等12人下井到现场进行直接灭火，当时已有50多米胶带被烧，火势很猛，且上山木垛已在燃烧。灭火器和防尘水均无法控制火势，现场救灾指挥又派运转区工人到二水平中央变电所及泵房将所有灭火器运到火区灭火，约6时矿总工程师赶到调度室后再次命令井下除现场灭火人员外，井下全部撒人。

7时13分，现场救灾指挥在井下向矿长汇报，现场灭火效果差，控制不了火势，：要立即组织接水管到火区，用防尘水进行灭火．局领导及救护大队队员先后到达矿上进行现场指挥和井下进行直接灭火。因现场火势猛，采取直接灭火无效后。指挥部决定撒出二水平灭火人员，实施反风。

二水平灭火人员全部撒出后，8时15分总指挥命令东西立风井同时进行反风，全矿井下高、低压电源全部切断。8时20分、8时21分东西立风井先后反风。

由于受灾范围大，抢险情况复杂，先后调动了邻近煤矿共6个救护小队参加救灾。至11月2日23时，火区明火被扑灭，11月14日6时，最后一名遇难者升井。11月4日14时，恢复正常通风。

二、事故原因分析

(1)这次火灾事故的直接原因是胶带机中部着火，即由于托辊不转，胶带与托辊滑动摩擦造成高温而引燃附近可燃物。

（2)管理不严，致使胶带暗斜井第二部胶带局部地段存在余煤余碴等可燃物，职工违反劳动纪律，提前下班，是造成这起事故的主要原因．

(3)井下使用非阻燃胶带，胶带巷消防设施不齐全，三水平材料库垮通胶带暗斜井，垮通区用可燃性材料支护且封闭不严，是造成事故扩大的重要原因。

(4)井下压风自救系统不完善，没有自救器，是造成事故人员伤亡扩大的重要原因．经调查分析认定，这是一起重大责任事故。

一、事故教训

(1)胶带机巷是易发火巷，往往位于进风巷，由于胶带燃烧产生比C哺性大10倍的剧毒HCI，且比CO出现更早，HCI因顺风蔓延对下风侧生产区域人员生命的威胁提前。所以，胶带机巷，特别是位于主要进风巷的胶带机火灾韵及时发现，是直接灭火能否成功、能否避免剧毒烟流进入采掘工作面的关键．为此，在火灾预防处理计划’中必须具体规定和落实各部胶带机报警人员，’如何组织井下人局立即直接灭火，如何通知井上下人员，可能采取的控风措施和采用的通讯设备，是否斟断胶带减少火灾蔓延危险等槽施．

(2)劳动纪律松懈，提前下班，不遵守岗位责任制不仅对生产造成巨大影响，也形成巨大安全隐患。本事故充分说明劳动纪律松懈对火警及时扑灭和发现造成重大影响，因提前出班造成的安全事故有时发生，说明安全管理、劳动纪律和岗位责任制与安全生产的联系。

(3)主要进风巷或进风井发生火灾，立即指挥全矿反风已成为救灾的基本规律之一．反风本身是比较容易执行的措施，但本寒例从知道进风暗斜井火灾发生到采取反风措施，中间相隔3h，说明反风的影响是非常复杂的+育可能造成新的危险而使救灾指挥者决策困难．正确估计反风效果和负面影响，；是抢险救灾决策能否顺利贯彻，能否把火灾损失减少到最小所必须全面考虑的．因此要求：

①在平时要加强对反风设施的雄修，保证灾变时能及时运行，要通过反风演习了解反风后的有效性和风门的开唐袁况，；蘑实主要风门牙启伪责任人。在有条件的矿蜘；应设置井下可遥控或由地面监控系统中心控制的自动风门．并且要对工人进行安全教育，使他们在撤退时，对于反风时风向的改变有思想准备，正确应对。

②要制定并落实可操作性强的原进风区人员撤退计划，如反风时井底车场人员，暗斜井绞车工的撤退计划等，尽量减少反风后人员损失．

⑧各矿制定的灾变时期人员撤退路线往往是根据正常风向考虑的，并通过安全教育让井下人员所熟知。但火风压造成风流逆转或反风盾必然对人员撤退路线造成重大影响，所以人员撤退路线必须根据反风可能性，作出具体应对规定．在救灾指挥作出反风决定时，应立即通知井下人员按反风撤退路线撤退．因此反风决定应尽早作出，并且必须在通知井下人员撤退之前，否则人员撤退时无法通知反风，只能靠撤退人员自己判断，会耽误时间．

④反风决定时必须综合考虑对参与直接灭火和侦察火情人员的影响，分析正在井下直接灭火人员包括下井救灾人员韵位置，要注意反风不影响他们的安全．

(4)火灾预防处理计划和救灾决策预先尽可能考虑复杂环境条件和救灾措施的相互影响，注意救灾措施执行顺序的合理性．·本案例火灾发生在进风斜井，救灾指挥可能面临通知人员撤退、反风、组织现场人员直接灭火、命令救护人员下井救灾等救灾措施执行先后的选择．若首先通知人员撤退，后进行反风。反风的措施则不可能使井下人员了解，井下人员不可能按反风时避灾路线撤退；组织人员现场只灭火，命令救护人员下井后才进行反风，又可能因反风造成救护人员的危险：救护人员顺着暗斜井下井，面临鸡西局小恒山矿进风斜井火灾，风流逆转的同样危险。若顾回风井下井，则面临未逆转时，烟流流至回风井的直接威胁．救护人员直接灭火宜通过与胶带暗斜井并联的斜井进入侦察和直接灭火，并注意在打开两斜井联络巷防火墙时，了解风流方向，以防烟流迎面而来，造成危险．

(5)尽管推救措施及其实施顺序难有定规，不少现场人员据此认为应该在火灾发生后，实时酌情处理，而忽视预先根据各易发火区出现各类火灾选择救灾措施的重要性．火灾发生后，救灾决策和实施时间紧张，难以充分估计复杂条件影响，井上下人员联络困难，往往难以选择和实施较好的救灾方案。尽管火灾灾情变化复杂，但仍存在一定规律性；灾前预先分析并确定各类火灾救灾方案及保证实施措施，但预先应考虑措施关联性及负面影响并注意避免是十分必要的。

(6)本案例显示现场人员直接灭火并未能成功扑灭火灾。直接灭火能否凑效的关键，一方面在于能否在火灾现场就地组织人员直接灭火。外因火灾特别是胶带火灾发展迅猛，等待地面组织救护队员下井救灾往往为时已晚，火势已难以扑灭，烟流已窜入采掘工作面，扩大了受灾范围。另一方面，在于建立有效的防灭火系统，在易发火区要有充足的供水系统和灭火材料．本案例显示着火区域无充足供水，即使用防尘水也需要加接水管，影响了直接灭火的正常进行。因此，各矿应注意在事故前制定并落实易发火区，特别是胶带机巷组织就地人员直接灭火计划，并注意设置供水充足的消防水管和器材，许多火灾直接灭火失败都是供水不足所致。

(7)从本案例事故示意图可以看出，在同一位置有的人遇难，有的人选生，说明提高灾变时期个人防护、自救能力的重要意义。应加强熟悉通风系统、避灾路线、反风、灭火措施，应变能力等安全素质的教育和培训．另外，应按规定给井下人员配备自救器．

( 8)加虱机电设备检修，保证设备韵正常运行．本案例起火点在胶带机中部，意味着是因胶带机托辊卡死，胶带在托辊上滑动摩擦因高温引燃可燃物所致．

(9)应在易发火区特别是主要进风胶带机巷设置带烟雾或CO传感器的监测和自动洒水系统，：?以便及时发现火警并扑灭火灾。

(10)注意紧急情况下通讯的及时性和正确性，井下人员报告火警要清楚说明地点、时间、火情、原因，是否已进行直接灭火等情况．调度室人员要立即作好记录并复述，以防听错，贻误战机．本案例调度人员通知局救护队，错报事故矿井，拖延抢救时间。

第11篇：加油站火灾事故案例分析

加油站火灾事故案例分析

一、电器火花引发着火爆炸

案例1 爆炸危险场所使用普通电器引起着火

案情：1998年7月17日，1名个体油罐汽车司机给某加油站拉油，把输油管和卸油泵安装好后，加油站业主和1名加油工拿着胶管往200L油桶中灌装油品，司机将闸刀开关合上的瞬间，一道火光窜入室内，油桶顿时起火，烧伤4人，其中2人重伤，2人轻伤。

简析：这是一起因在爆炸危险场所使用非防爆的普通电器造成的责任事故。

案例2 电气安装不符合安全要求引发爆炸着火

案情：1999年8月10日，某加油站发生特大油罐爆炸事故，死亡7人，10人重伤。

该加油站从初建到扩建一直到经营，均未报经当地消防部门审核，存在着将储油罐设置在地下室内、无防火间距等严重问题。爆炸是由于加油机内防爆继电器安装不规范，继电器内一根相线的绝缘包皮破损发生漏电，引燃加油机内、地沟内的爆炸性混合气体引起爆炸，经地沟传至地下室的爆炸性气体同时爆炸，造成加油站及毗邻的建筑物倒塌，并引发火灾。

简析：这是一起违规建设引起的责任事故。其主要原因是：加油站从建设到经营没有履行报批手续；电气安装不规范，造成绝缘损坏；罐室内安装油罐，管沟敷设管道没有回填，无防火间距等不符合“规范”要求。

案例3 加油机电线损坏短路打火引发火灾

案情：1999年江苏省一个体加油站未经审核，将油罐安装在地下室内，加油时因加油机电线损坏短路打火，引起燃烧，火焰从未完全封闭的加油机下的供油管沟进入安装油罐的地下室内，又引发地下室内油蒸气的爆炸，造成9人死亡，7人受伤，三层小楼垮塌。

1 简析：油罐设在室内，一些阀门等附件泄漏挥发出的油气，由于通风不良而积聚在室内，易于发生爆炸火灾事故。所以国家标准《小型石油库及汽车加油站设计规范》GB50156-92和《汽车加油加气站设计与施工规范》GB50156-2002都强调油罐应埋地设置，还特别提出严禁将油罐设在室内或地下室内。本案例将油罐安装在地下室内，电气设备又不合格，终于造成火灾事故，是典型的违规建设。

案例4 电器火花引燃油气造成火灾

案情：1999年9月，某个体加油站因电器设备不符合防爆要求，操作人员不具备电工最基本的知识，电器火花引燃油气起火，烧掉13间门面房。

简析：这个加油站是擅自开设进行营业的，消防部门检查发现不符合要求，令其停业，可是业主置之不理，继续经营，造成了火灾发生。

案例

5爆炸危险区域使用非防爆电气设备引发火灾

案情：2000年2月11日15时40分左右，江西樟树市一个体加油站发生火灾，死亡6人，炸塌小楼一座。加油站为砖混结构三层楼房，地下一层，地上二层。地下一层建筑面积108平方米，有两个10立方米柴油罐，一个6立方米汽油罐，3立方米空罐一个，及10余个油桶。地上一层建筑面积为57，26平方米，有一个5立方米柴油罐，两台加油机和卧室；地上二层为两间住房，面积与地上一层相同。油罐设在密闭地下室内，室内灯管不防爆，卸油泵也是用不防爆的水泵，且采用敞口喷溅式卸油，卸油时罐室内油气浓度较大，遇电器打火，引发爆炸。

简析：本案油罐设在室内，爆炸危险区域使用非防爆电气设备，且采用危险的操作方式，是严重的违规建设案例。

案例6 不防爆电灯开关引发爆炸着火

案情：2000年7月23日15:10，某加油站发生爆炸，造成4人死亡， 2 11人受伤。其原因是加油机下方输油管焊缝漏油，油品渗入地下室形成爆炸性混合气体，加油站1名职工打开电灯开关（不防爆）时，产生电火花点燃爆炸性气体发生爆炸起火。

简析：这是一起因设备漏油、安装使用不防爆电器引发的责任事故。问题的实质是违规建设、管理不善。

案例7 普通电器引发爆炸

案情：2000年7月31日19:00多，一辆无证运油三轮车到某个体加油站卸油时，使用普通电器，电火花引燃油气发生爆炸起火。大火持续一个多小时，将二层楼房炸塌烧毁（一层为加油站，二层为往房），烧伤2 人。

简析：这是一种无消防部门认定，无经营资格、无证经营的“三无”加油站，应予以取缔。

案例8 电灯开关产生的火花引燃油气发生爆炸

案情：2000年12月23日，某石油公司加油站发生爆炸，烧伤3人。 经现场勘查，加油站有一段管沟没有用砂子回填，在值班室门前有一眼检查井；加油机输油管焊缝开裂漏油，产生大量油气，油气从检查井内散发，窜入值班室，打开电灯时电火花引燃爆炸性混合气体爆炸起火。

简析：这是一起因加油站设计不符合规范要求和安全管理不落实引发的责任技术事故。其技术问题是加油站总体布局和配电不符合规范要求，管沟没有用砂子回填（设计上没有要求）；责任问题是20日下午就发现值班室有油气味，但没有查找原因，消除隐患。23日晚当值班职工开灯时引起爆炸着火。

案例9 地下室灯开关产生的火花引起爆炸

案情：2001年7月23日15:17，某石化公司在闹市区一座加油站发生爆炸，4人死亡，12人受伤。

现场勘查发现，加油站东南侧加油机下方输油的竖管焊缝开裂漏油。 3 漏出油品渗入地下室，形成爆炸性混合气体，地下室电灯开关开启时产生的电火花点燃可燃气体爆炸起火。

简析：这是一起因设备检查维修不到位引发的责任事故。22日夜已经发现汽油渗入地下室，但没有查明泄漏的真正原因及时消除隐患，当加油站职工进入地下室开灯时引起爆炸着火。其教训是：应对人员进行安全教育，增强安全意识，严格按章操作，加强安全管理。另外，加油站建地下室是非常危险的，是规范严格禁止的。

案例10 电灯线短路引起着火

案情：2002年6月4日，某加油站发生火灾事故，引起连续7次爆炸，火势持续长达4个多小时，1辆油罐车烧毁报废，另1辆油罐车严重受损，部分建筑物烧毁倒塌。

此次火灾是由于油品储藏室的电灯线路短路产生电花火，引燃了储藏室里的油气，接着油桶又发生爆炸。

简析：这是一起责任事故。其主要原因是：油品储藏室安装了普通电气设备，且线路技术状况不良，发生短路引起的。爆炸危险场所电气设备必须符合防爆要求。

二、明火引发着火爆炸

案例11 加油站不符合设计规范要求造成人死、站毁

案情：1997年6月20日，某个体加油站发生火灾，造成1死5伤，二层6间楼房烧毁，损失70万元。

加油站建在业主二层楼后院，4t的汽油、柴油罐各1座。6月20日中午，一辆油罐汽车为业主送汽油6t。卸油时，业主和司机到室内抽烟、喝水。现场无人，储油罐溢油，汽油流遍了整个院子，油气漂移到厨房被炉火引燃，火焰高达数丈，将整个院子和楼房包围。

简析：这是一起违反加油站设计规范造成的责任事故。加油站从设 4 计、施工、设备安装、使用管理都不符合安全要求，这种加油站迟早是要出事的。

案例12 某公共汽车加油站爆炸

案情：2000年5月27日下午，某市地处闹市区的公共汽车加油站因油气泄漏，先后引起2处下水道爆炸，约200m长路段上部分井盖被爆炸气流掀起落在数米以外，未造成人员伤亡。

经初步查明，事故是因加油站内的汽油泄漏到地下排污管道中，形成爆炸性气体遇明火导致爆炸。

简析：这是一起点火源来源不明引发的外方事故。但这不等于加油站没有责任，其输油管线技术状态不良，造成汽油泄漏就是加油站的责任。这就是说，油库站的储油、输油设备设施技术状态不良，可能引发无法意料的事故。

案例13 炉火引起着火爆炸

案情：2001年11月28日，某加油站发生爆炸着火事故，亡3人，重伤3人，轻伤12人，直接经济损失数百万元。

1、加油站基本情况

加油站原为个人建设，承担加油和洗车两项业务，后经改造，新建容量200m3（4座50m3卧式金属油罐）。改造后由中国石油某公司将其收购，并反租给原业主继续经营。洗车业务因故停业，将洗车管理室出租它用，冬季用火炉取暖。

加油站接卸油工艺采用喷溅方式，油罐安装在罐室内；油管线和洗车用供水管线敷设在同一条管沟内，两条管线公用管沟长约30m。输水管线与输油管线在同一管沟内分开后，输油管线直通加油设备，输水管线直通洗车棚和洗车管理室。输水管沟通向管理室只用一块水泥盖板隔离，密封不严。

2、着火爆炸经过

5 2001年11月28日，因输油管线漏油，输油管沟内的油气从输水管沟窜至洗车管理室被火炉明火引发爆炸，造成2人死亡、2人重伤，12人轻伤，加油站被毁严重。

简析：这是一起责任技术事故。其主要原因是设计施工采用同一条管沟敷设了输油和供水管道，且没有隔离封堵，也没有回填，留下了隐患。

案例14 在加油站用明火烧烤油罐发生爆炸

案情：2002年12月9日16:00，某石油公司加油站拆迁油罐时突然发生爆炸，当场炸死3人。

当天下午，加油站负责人曹某安排3名工人吊装、运送4台容量为40m3的油罐，准备运往另一座加油站。16:00许，在对最后一台内有残油的油罐吊装时，3名工人违章操作，用两堆柴火对油罐进行加温，使罐内凝固的残油解冻、蒸发，油罐发生爆炸，3人当场死亡。

简析：这是一起因用明火烧烤油罐引发的责任事故。作为石油销售系统的加油站竟有人用明火烧烤油罐，而在场的加油站负责人不加制止，实为大错特错。

三、设备烧焊引发着火爆炸 案例15 气焊切割管线爆炸人亡

案情：1998年1月15日，某部队油库春节前清理库区环境，勤务连干部带领新兵连6名战士清理已报废加油站时，使用气焊切割输油管线，引起爆炸燃烧，5人烧死。

当用气焊切割管线时，管线内残存油品及油气受热急剧膨胀，遇明火产生爆炸燃烧。因房屋门窗均为向内开，无法打开逃生，造成人员伤亡。

简析：这是一起因违章动火造成的责任事故。其教训是：

1、作业人员安全知识缺乏，安全意识淡薄。参加拆除加油站作业的人员是不懂油料业务的勤务连战士，在不清楚拆除管线内有没有残油的情 6 况下，盲目用气焊切割管线。《军队油库用火安全管理规定》中规定，“带油、带压容器和管线，一般不允许动火，确需动火时，必须采取严格防范措施，作为特殊动火处理”。

2、油库领导对安全工作存在着认识误区，安全管理还存在死角，对库区内潜在的危险估计不足，对废弃加油站储油和输油设备的拆除，思想麻痹，计划不周，动火作业没有履行上报审批手续，擅自决定，违反了《军队油库用火安全管理规定》中“油库用火必须对动火现场进行认真检查，制定动火方案和防火、防爆措施，向上级呈报用火书面申请”的规定。油库领导没有全程跟班作业，擅离职守，致使作业人员在切割最后一根管线时发生爆炸。

3、作业前没有采取任何防范措施。管线内残油和油气遇火爆炸燃烧后，巨大气浪将门窗压死，作业人员失去了逃生机会，使本来可以避免的亡人事故，造成了烧死5人的惨祸。

案例16 违章焊接管线造成爆炸

案情：1998年7月26日9:49，某加油站职工因违章焊接，地下油罐发生爆炸。其原因是：加油站是新建的，在出事一周前加油机曾用汽油进行过试用，油罐和输油管线内有残留的汽油和油气。26日上午，加油站职工焊接快速卸油管接头时发生爆炸，油罐头部被炸裂，屋面楼板被炸塌，20多米带铁栏围墙倒塌，附近建筑物窗户玻璃被震碎，现场5人全部受伤，其中2人因伤势过重抢救无效死亡。

简析：这是一起因违章焊接造成的责任事故。这起事故说明储存过、输过油品的设备设施需要焊接时，必须经过清洗，并采取安全措施，才允许焊接。

案例17 烧焊输管油线引起爆炸

案情：2000年3月18日13时，某加油站突发爆炸，死亡1人，受伤1人。

7 爆炸原因系操作工“向某”同其他5人在安装油罐的输油管时，违章使用乙炔气焊枪焊接油罐潜油泵与出油管接口，引爆空油罐内残余油气，爆炸产生的巨大冲击波将正在附近6m高的空中作业的民工李某冲飞21m远后落地，经抢救无效死亡。

简析：这是一起责任事故。加油站检修作业常常需要动火，油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除就检修动火，引发爆炸是必然的。储油输油设备设施动火作业，必须严格遵守规定的作业程序和操作规程。否则，就会引发事故。

案例18 电焊油罐阀门引起爆炸

案情：2001年6月11日，某汽修厂电焊工为加油站焊接油罐阀门，因油罐内残留少许汽油，充满爆炸性气体，在电焊枪接通电源、焊条刚刚冒出火花就点燃油气，油罐炸裂。电焊工当场发生创伤性休克，全身多处受伤出血，左臂被炸成开放性、粉碎性骨折。经医院抢救治疗，保住了左臂，但留下残疾。

简析：这是一起因违章电焊引起的责任事故。在油罐上用火要十分慎重，必须严格执行用火程序和操作规程。否则，将铸成大错。

案例19 违章操作酿苦果

案情：2001年7月17日，河南省夏邑县某加油站发生爆炸，3人重伤。当日9时，该加油站人员发现罐车上油罐有裂缝，就找人焊接。三名焊工自告奋勇，在未采取任何安全措施的情况下，三人带上电焊工具，钻进卡车上的油罐里，实施焊接。9时30分，油罐发生爆炸。

简析：违章操作酿苦果。

案例20 两农民焊接油罐加油站爆炸

案情：2001年9月2日15:30左右，某石油公司一座加油站请2名农民电焊油罐，引起2座油罐爆炸起火，1人死亡，1人严重烧伤。

8 简析：这是一起因违章烧焊引发的责任事故。对装有油的油罐进行动火作业危险性非常大，是一级动火。2名普通农民为何敢对油罐动火呢？加油站管理人员为何请2名普通农民对油罐进行焊接作业呢？按油库用火规定，油罐动火时应对油罐进行清洗、通风换气、测定油气；隔离封堵与油罐相连的阀门、管道；作业者须持有“特种作业许可证”，办理“一级动火许可证”；现场设置消防器材，检查监督人员到位等。将如此危险的工作交给没有安全生产意识的民工去做，这说明有关人员安全意识的缺乏，对安全管理不重视。

案例21 用电焊切割油罐附件发生爆炸

案情：2002年3月3日13:15，某石油公司的一座加油站发生爆炸，当场炸死2人，2人受伤。

据参加事故救援的消防人员说，当时加油站正在施工，有3名工人在现场用电焊机切割油罐上的附件，另有1村民在旁边观看。电焊火焰引燃油罐内可燃气体爆炸。

简析：这是一起因违章在未清洗的油罐上用火引发的责任事故。油罐用火必须按动火程序，对油罐进行清洗、置换、测量可燃气体浓度，办理用火手续，安全措施和监督人员到位才能进行。否则，就可能发生事故。

案例22 在油罐上动烧焊引起火灾

案情：2003年3月22日，某灯泡厂加油站2座油罐发生大火。经查，是2名无证人员在未采取安全措施的情况下，烧焊油罐引发的。

简析：这是一起责任事故。油罐烧焊属于一级用火作业，必须按照“用火安全规定”履行用火手续，采取安全检查措施。否则，不得烧焊。

案例23 烧焊油罐汽车发生爆炸

案情：2003年3月26日，某汽车停车场发生油罐车爆炸事故，1名违章焊接作业的操作工当场死亡，汽车司机炸成重伤。

当日12:00，焊工马某在未采取任何防护措施的情况下，对停放在停 9 车场院内油罐汽车进行违章焊接作业，在烧焊的过程中，油罐内残余柴油挥发形成的爆炸性混合气体，遇焊接火花引燃爆炸。

简析：这是一起责任事故。储油、运油容器用火属于一级用火作业，必须按照规定的用火程序和操作规程实施。否则，就会发生事故。

案例24 一辆油罐汽车烧焊油箱发生爆炸

案情：2003年4月14日下午，1辆油罐汽车在某加油站爆炸，车主及司机当场死亡，1人重伤。经调查，爆炸是因3人违章烧焊油箱引起。加油站侥幸逃过劫难。

简析：这是一起责任事故。汽车油箱也是一种储油容器，其烧焊必须遵守用火规定和用火程序，即清洗→检测（确认无可燃气体）→烧焊的程序。

四、发动机引发着火爆炸

案例25 某私人加油站因加油机泄漏发生爆炸

案情：2001年11月27日15:30，一座私人加油站发生剧烈爆炸，造成2人死亡，12人受伤；爆炸将数百平方米混凝土地面全部掀起，加油站受到严重破坏，附近楼房的玻璃全部震碎。

据加油站工作人员杨某回忆说，事发时站内没有加油车辆，11名工作人员都在岗位上。当时加油站外边驶来一辆白色车，她从7号加油机跑到6号加油机附近，打算迎接来车，跑到6号机时一声巨响，她觉得背后被推了一下，向前冲出几步倒在地上，站起后又被第二次发生的爆炸推倒，其后不省人事。

检查中发现，加油站设6台加油机，与加油机相连的近200m的管线地沟未按规定做到填实，部分加油机泄漏，管沟内大量油气聚集，并逸出地面，当汽车驶入时，发动机和排气管的热表面，或者汽车电器、排气喷出火星引燃爆炸性气体发生爆炸。

10 简析：这是一起因设计和管理缺陷引发的责任事故。其原因是加油机泄漏是设备管理不善，没有按要求回填管沟，是施工或设计方面留下的隐患，这两方面的缺陷造成油气积聚，汽车发动机和排气管的热表面，或者电器和排气火星是点火源，可燃物与点火源的结合造成爆炸。

案例26 让没有油品和管理知识的人承包加油站造成爆炸 案情：2002年2月3日10：50，某个人承包的加油站发生爆炸，造成1人死亡，2人重伤；油罐周围约10cm的混凝土地坪掀翻；加油站院内房屋玻璃被震碎。

简析：这是一起因不懂得油品的危险性造成的责任技术事故。其原因：一是单位将加油站承包给个人经营管理时，没有考虑承包人的资质，承包人没有油品和管理加油站的知识；二是加油站抛洒、渗漏油品严重，到处是油气而不感到危险；三是加油后的汽车启动时引起爆炸。

五、静电引发着火爆炸 案例27 乙烯管输油失火

案情：1990年5月，某加油站1座半地下油罐内存有煤油25t，为了清洗油罐把油罐内的油品用油泵出，过滤后送到油罐汽车，输送管直径为DN50，长30m的乙烯软管。刚开始作业不久，油罐汽车突然爆炸，死伤五人。

简析：这是一起责任技术事故。在灌装煤油前，油罐汽车装过汽油，罐内有残存汽油和油气，形成爆炸范围的混合气体。由于用了长30m的乙烯软管输油，油泵速度又快，使油罐带电，静电放电而引起爆炸。防止措施是：

⑴ 换装油品时，油罐必须清洗干净； ⑵ 禁止使用不导电的聚乙烯软管； ⑶ 油泵流速不宜太快．

11 案例28 塑料桶灌装汽油引发着火

案情：1996年4月，某加油站职工使用长35cm的乙烯软管和金属漏斗，给小型货车上的聚乙烯塑料手提桶灌装汽油，大约灌装了15L时，突然漏斗内起火。

当时，该职工穿的是纤维混纺工作服，橡胶鞋。

简析：这是一起责任技术事故。经比照起火之时的作业状况，进行了静电试验研究。结果表明，是由于汽油在流动中产生静电，或者聚乙烯塑料手提桶的表面与职工的工作服之间引起摩擦带电，使漏斗积聚静电荷，对职工人体放电，引起油气着火。为调查分析漏斗部位发生的静电带电状况，进行了油品流动在漏斗上的带电试验，聚乙烯塑料手提桶的摩擦在漏斗上的感应带电试验。由试验结果表明，由于摩擦带电的情形远比流动带电容易产生静电，发生火灾的危险性更大。加油站人员工作时间必须着装防静电服装。

案例29 油罐无静电接地引发静电火灾

案情：1998年8月11日，某石油公司一台油罐汽车给农机站加油站送90号汽油，卸油约3.5t时，加油站油罐突然起火，司机立即关闭阀门，拔出胶管，将车开走。经消防部门现场勘察，加油站5座油罐都没有设置静电接地，再加上喷溅式卸油，产生静电积聚和火花放电，引燃油气混合气体而发生着火。

简析：这是一起责任技术事故。其原因是设备设施静电接地不完善和卸油工艺不符合技术要求是属于技术问题；加油站没有懂得油品和安全知识的人，对加油站设备设施不检查，技术状况不良是属于管理问题。

案例30 卸油后静电放电引起爆炸着火

案情：2000年10月2日，公路旁某个体加油站发生爆炸着火，老板王某外衣被烧光，烧成重伤，10天后引发综合症死亡。

加油站20m3油罐安装在一楼房间内水泥墩上，没有导静电设备。二 12 楼则住着一家老小。接卸油时，油罐车停在公路上，胶管插入油罐的测量孔中，靠高差明流放油，油气直接排在室内。国庆节期间的2日上午接卸了90号车用汽油15t，刚刚卸完，老板王某进入油罐室，将胶管从测量孔抽出，在胶管即将离孔口时看见有微弱蓝色火苗一闪(王某死前事后自述)，王某转身想跑，只听到“轰、轰”两声，室内和室外接连发生爆炸。

简析：这是一起因不懂加油站管理和设施不完善造成的责任事故。加油站应从这起事故中吸取的教训是完善安全设施，落实好规章，加强岗位技能培训，消除一切事故隐患，吸取他人血的教训，让加油站安全工作警钟长鸣! 案例31 加油站建设不符合技术要求引发爆炸。

案情：2001年9月 10日，某加油站发生爆炸，2人死亡，1人重伤。 该站卸油工艺是将胶管插入测量孔，喷溅式卸油，没有安装呼吸管道。卸油时，油气从胶管周围排出，形成爆炸性混合气体；喷溅式卸油产生静电积聚，放电引燃油气发生爆炸。

简析：这是一起责任事故。其主要原因是工艺设计不符合“规范”要求。加油站建设与改造必须按照《加油加气站设计与施工规范》进行。否则，就会埋下事故隐患。

案例32 某城市加油站发生静电火灾

案情：2001年6月18日凌晨，某石油公司一座加油站失火。原因是喷溅式卸油，速度过快，产生静电积聚和火花放电，引燃油气起火。没有造成人员伤亡。

据参加灭火的消防10中队的王队长介绍，当日凌晨2:00许，中队接到火警立即奔赴失火现场，发现加油站内的1辆油罐车起火，旁边做财务室的2间平房被引燃。由于情况比较紧急，消防5中队、特勤1中队也赶赴火灾现场，照明车、通讯车紧急出动，共出动12辆消防车，消防官兵们向油罐车旁的油罐喷泡沫，给油罐车降温，向明火喷水，10min控制了 13 火势，危险解除。

简析：这是一起因卸油方式落后引发的责任技术事故。其教训是喷溅式卸油方式必须改为潜流式卸油。

案例33 加油站女工身着化纤衣服引发爆炸

案情：2002年3月7日21:30左右，某石油公司一座在闹市区的加油站发生爆炸，在加油站当班的1名女工受伤。事故发生后，市消防队官兵及公安分局干警立即赶赴现场，进行救援和维持秩序。爆炸原因是女工穿着化纤衣服产生静电放电引起。

简析：这是一起违反爆炸危险场所着装规定引发的责任事故。进入油库站危险区域必须按照规定着装，否则就可能引发事故。

案例34 未按要求着装引发爆炸

案情：2002年5月7日，某加油站发生爆燃事故，造成1人死亡，2人受伤。

事故经过是司机彭某违章操作，未利用密封式卸油工艺，而是将输油管插入油罐测量孔卸油。操作人员吴某操作时，没有按要求穿着防静电工作服、鞋，当给塑料桶加油后，前去关阀门时，所穿的衣服产生静电放电，引发油气爆炸。

简析：这是一起责任事故。喷溅式卸油、没有着装防静电服、塑料桶灌装油品都是极易产生静电的。这三项操作人员都违反了加油站防静电规定。

案例35 罐室内喷溅式倒罐引发爆炸

案情：2003年10月29日，加油站2名工作人员采用喷溅方式进行倒油（罐）作业，突然发生爆炸着火，造成1人死亡（掉进储油罐内窒息死亡），1人重伤，财产损失严重。幸好扑救及时，1小时将大火扑灭，保住了临近油库的14座油罐，避免了周围群众生命财产的损失。

简析：这是一起责任技术事故。其原因是：加油站接卸油工艺采用喷 14 溅方式、罐室内安装油罐引发静电着火；倒油作业没有制定和落实作业程序、安全措施。

六、雷电引发着火爆炸

案例36 油罐室积聚油气雷击起火

案情：1990年3月20日，某部队油库（加油站）用10辆油罐汽车运回33.8t汽油，21日10:00全部卸入安装在室内的10m3油罐内。因露天敞口卸油，机械呼吸阀安装于室内，两个油罐室连通，再加上天气阴沉，油罐室通风不畅，油气在罐室内积聚。约10:30天气突变，雷暴雨降落，油罐室突然起火。经奋力扑救，于14:40将火扑灭。烧损油料105.8t；烧毁加油机2台，各种阀门10只，库房10间；灭火中烧伤15人，其中重伤1人，轻伤14人。

简析：这是一起因雷击着火事故，属自然灾害。但也暴露出管理方面的漏洞。一是油罐及其呼吸管安装于室内不符合规范要求。二是敞口卸油不符合安全管理规定。三是防雷、防静电设施不全。四是设备渗漏等。这些问题的存在埋下了不安全隐患。

案例37 某部队油库遭受雷击

案情：1992年7月5日14:50，某部队加油站所在地突然下起雷暴雨，15:20油库上空一声炸雷，击中油罐室，冒起10多米高火焰，接着加油机也着火。油罐室炸毁，油罐变形，加油机、输油管线和配电系统烧毁，无人员伤亡。

简析：这是一起因雷电引发的自然灾害。加油站建设时存在的缺陷和油库管理方面存在的问题，也是引起雷击的重要原因。主要是油罐安装在室内不符合《汽车加油加气站设计与施工规范》，再加上设备渗漏等管理原因，使油罐室积聚油气，雷电引燃油气发生爆炸。

七、其它点火源引发着火爆炸

15 案例38 民工吸烟引起油罐爆炸

案情：2001年6月12日8:00许，某市农机城小油库的油罐爆炸起火，火灾中5人受伤；油库3座油罐中的1座油罐炸扁，歪倒在地上，1座油罐被炸歪。起火原因是民工吸烟，引燃油罐内散发的油气，油罐发生爆炸。

简析：这是一起因吸烟引发的责任事故。现在油库(站)使用民工较多，上岗前必须进行油品知识和安全规定的教育，作业中的检查监督必须落实，以确保油库站安全。

案例39 在楼房地下室安装储油罐造成爆炸

1998年8月10日18:10，某个体加油站发生爆炸，加油站及附近一栋三层楼房、理发店、缝纫铺等被炸毁，从废墟中挖出9具尸体，救出10名幸存者。据调查爆炸原因是三层楼房地下室违章安装的汽油油罐起火，引起加油站爆炸。

简析：这是一起因违章建设加油站造成的案件。这种不符合设计规范的加油站累有着火爆炸事故发生，究其原因主要是经济利益驱动，建设加油站时不审批、不设计，没有油品知识，不懂安全管理，无管理规章和操作规程等。

案例40 电缆沟内未充沙串入油气引发火灾

案情：2000年初，北京北苑某加油站因油罐漏油，油蒸气从未填干沙的暖气沟进入值班室，遇火源发生爆炸，炸死2人。

简析：电缆沟相当于地下室，一旦有油品流入，易于在沟内形成爆炸性气体混合物。所以GB50156-92和GB50156-2002都要求电缆沟内必须充沙填实。本案也是违规建设造成的。

案例41 违章经营油料造成爆炸人亡

案情：2000年1月4日22:35，某个体加油站发生爆炸起火，3人死亡，1人受伤。加油站是用石板条搭盖的半地下建筑，储存桶装油料。23:54 16 消防人员在地下室救出受伤人员1名，后在半地下室油桶旁边找到了3具尸体。

简析：这是一起责任事故。加油站无消防部门认定，无经营资格，无许可证的“三无”加油站，这种加油站应予以取缔。

案例42 布局不合理发生爆炸

案情：2000年 2月14日，某个体加油站发生爆炸，造成2人死亡，l人受伤。

该加油站为半地下建筑，经营桶装油品，布局和安全距离不符合“规范”要求，不具备经营油品的条件，被不明点火源引燃室内油气发生爆炸。

简析：这是一起责任事故。目前，大多数的个体或家庭式的加油站，未按国家的有关规定、标准及程序进行审批建站，存在布局不合理、防火间距不足等多种问题，这对社会安全构成极大威胁。

案例43 清除油罐内垢使用铁质工具引发爆燃

案情：2001年4月26日14:20，某石油公司加油站员工在清洗地埋式柴油罐时发生爆炸事故，1人死亡。为了清除油罐底部污物，清洗人员将铁桶、铁铲、铁簸箕带入，用铁铲刮削油泥时产生火花，引燃油气发生爆炸。

简析：这是一起因使用铁质工具引发的责任事故。 案例44 失职溢油引发重大爆炸火灾

案情：2001年 10月30日，某加油站在卸油时，汽油从量油孔大量外溢，渗入站南下水道，流入市政下水管道，油气与空气形成爆炸性混合气体，遇火源引起持续5小时连环爆炸，并燃起大火。

简析：这是一起责任事故。其原因是操作人员失职脱岗。这起事故说明，加油站应设置具有阻油排水装置，防止在事故条件下扩大蔓延。

案例45 违规建设，又违章操作导致的火灾事故

案情：2002年4月19日11时56分，贵州省黔西南州顶效进 17 前实业责任有限公司加油站由于卸油时无人看守，致使汽油溢出，顺排水沟流去，遇火源成灾，烧毁汽油13，814吨、柴油6，62吨及部分设施，直接经济损失82903，96元，造成交通受堵，商店关门，市场封闭长达3个多小时。该加油站有四个地上室内卧式罐，其中30立方米汽油罐2个，50立方米柴油罐2个，当日总储量为65，71吨。储罐用砖混建筑物维护，呈L型，顶板为空心预制板，四周墙体为空心砖，其中两侧镶嵌有空心水泥砖花窗。

简析：既违规建设，又违章操作。这样的加油站早晚要出事。 案例46 脱岗溢油发生着火

案情：2002年5月28日，某加油站接卸油品时溢油发生着火。 该加油站储油罐埋在地下，覆土层上打了一层混凝土，采用密闭式卸油。卸油时，司机和加油站人员在值班室喝水吸烟，油罐溢油，流出站外，被不明点火源引燃。

简析：这是一起责任事故。加油站接卸油品必须坚守岗位，以便及时处理发生的情况。加油站应设置阻油排水装置，或者设水封井，防止事故条件下油品流出站外，造成事故扩大。

案例47 地下排污沟导致的火灾事故

案情：2002年5月28日18时25分左右，重庆某加油站,因汽油泄漏流入下水道遇明火发生爆炸燃烧，造成轻伤4人，直接经济损失8000余元。当日事故是因90号汽油加油机处地下管道球阀法兰因年久失修被腐蚀发生泄漏，814公斤汽油泄漏到加油站地下排污沟，经油水分离池（已堵塞）流入站外下水道，遇明火引起爆炸燃烧，在长300多米的下水道全面燃烧，火势从下水道多点开口处窜出，严重威胁到周围建筑物和居民的生命财产安全。

简析：加油站不应设地下排污沟，地下排污沟既易积聚油气，又不易发现漏油。此案与管理不善也有很大关系，否则不会漏那么多油。

18 案例48 某市油罐车爆炸造成大面积停电

案情：2003年8月15日19:20，某市一辆油罐车在废品收购站院内爆炸起火，烧毁了架空输电线和通讯光缆，导致大面积停电，涉及居民千余户。

经调查，事故发生时，油罐正在向外输油，19:20油罐车发生爆炸，司机和回收站内的2人被烧伤。事故现场有不少油桶，加油站设备较为简陋，不具备储油和加油条件，加油站周围环境也不符合安全要求。

简析：这是一起责任事故。这种设备简陋的、环境不符合安全要求的加油站应进行停业整顿、改造，不能满足安全要求的应当拆除。

八、中毒事故

案例49 某汽车运输公司加油站发生中毒

案情：2003年1月12日下午，某汽车运输公司油库（加油站）3名民工在清洗油罐时中毒，公安消防人员在抢救过程中，又有6名消防战士中毒。

简析：这是一起责任事故。清洗油罐未按规定的作业程序进行，未对油罐进行通风处理。另外，这起事故说明，在发生中毒的情况下，参加抢救的人员也应按照规定着装防护装具。

案例50 某加油站清洗油罐发生中毒事故

案情：2003年2月10日10:00许，某汽车运输集团物业公司加油站2名工人清洗油罐时，油气中毒倒在油罐。

简析：这是一起责任事故。其原因是没有严格执行油罐清洗的作业程序和操作规程。

第12篇：特大、重大火灾事故案例整理

火灾等级

根据2007年6月26日，公安部下发的《关于调整火灾等级标准的通知》。 新的火灾等级标准由原来的特大火灾、重大火灾、一般火灾三个等级调整为特别重大火灾、重大火灾、较大火灾和一般火灾四个等级。

A特别重大火灾：造成30人以上死亡，或者100人以上重伤，或者1亿元以上直接财产损失的火灾；

B重大火灾：造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接财产损失的火灾；

C较大火灾，造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接财产损失的火灾；

D一般火灾，造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接财产损失的火灾。（注：“以上”包括本数，“以下”不包括本数。） 火灾分类：

火灾根据可燃物的类型和燃烧特性，分为A、B、C、D、E、F六类。

A类火灾：指固体物质火灾。这种物质通常具有有机物质性质，一般在燃烧时能产生灼热的余烬。如木材、煤、棉、毛、麻、纸张等火灾。

B类火灾：指液体或可熔化的固体物质火灾。如煤油、柴油、原油，甲醇、乙醇、沥青、石蜡等火灾。

C类火灾：指气体火灾。如煤气、天然气、甲烷、乙烷、丙烷、氢气等火灾。 D类火灾：指金属火灾。如钾、钠、镁、铝镁合金等火灾。 E类火灾：带电火灾。物体带电燃烧的火灾。

F类火灾：烹饪器具内的烹饪物（如动植物油脂）火灾。

案例编号：0001 案例名称：河南洛阳东都商厦“12.25”火灾 危机类型：事故灾害

案例摘要：2000年12月25日，河南省洛阳东都商厦因非法施工、电焊工违章作业引燃可燃物造成火灾，造成309人死亡，7人受伤，直接经济损失275万元。 起因物：电器设备（可勾选） 案例信息： (一)东都商厦基本情况

东都商厦位于洛阳市老城区中洲东路339号，占地面积3200平方米，建筑面积17900平方米。北侧为正门，隔一小广场靠中洲东路，广场入口处有“步森服饰”等违章建筑，商厦南侧靠东大街，东西为宽约4米的走道。商厦地下二层，地上建筑为北部四层，南部二层，南二楼顶有一泳池，建筑东、南、西、北四角各有一敞开式楼梯，地下二至一层中部有一小楼梯。商厦原系市一局下属全民所有制企业。地下二层为家具商场；地下一层和一层租给丹尼斯量贩，正在装修，拟于12月28日开业；

二、三楼为个体商户租赁经营，其中二楼为服装鞋帽，三楼为床上用品、钟表照相器材等；四楼为个体承包的歌舞厅，中间为舞厅，面积约600平方米，四周为包厢、办公室、会议室，分隔为木结构。商厦虽有自动报警系统、自动喷水系统，但由于年久失修，报警系统失灵、灭火系统水泵不能启动，地下层无报警、喷水设施。有疏散指示标志灯和个别应急照明（歌舞厅）。该商厦是洛阳消防支队列管的消防重点单位，1997年列为河南省40家重大火灾隐患单位之一，97年以来，支队共检查15次，提出整改要求60余条。支队多次下发整改通知书，2000年5月16日曾作出停业整改的处罚，但商厦一直违章经营，直至火灾发生。 (二)事故发生

2000年11月底，东都分店在装修时已经将地下一层大厅中间通往地下二层的楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有两个小方孔。2000年12月25日20时许，为封闭两个小方孔，东都分店负责人王某某(台商)指使该店员工王某某和宋某、丁某某将一小型电焊机从东都商厦四层抬到地下一层大厅，并安排王某某(无焊工资质证)进行电焊作业，未作任何安全防护方面的交代。王某某施焊中也没有采取任何防护措施，电焊火花从方孔溅入地下二层可燃物上，引燃地下二层的绒布、海绵床垫、沙发和木制家具等可燃物品。王某某等人发现后，用室内消火栓的水枪从方孔向地下二层射水灭火，在不能扑灭的情况下，既未报警也没有通知楼上人员便逃离现场，并订立攻守同盟。正在商厦办公的东都商厦总经理李某某以及为开业准备商品的东都分店员工见势迅速撤离，也未及时报警和通知四层娱乐城人员逃生。随后，火势迅速蔓延，产生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒烟雾，顺着东北、西北角楼梯间向上蔓延(地下二层大厅东南角楼梯间的门关闭，西南、东北、西北角楼梯间为铁栅栏门，着火后，西南角的铁栅栏门进风，东北、西北角的铁栅栏门过烟不过人)。由于地下一层至三层东北、西北角楼梯与商场采用防火门、防火墙分隔，楼梯间形成烟囱效应，大量有毒高温烟雾通过楼梯间迅速扩散到四层娱乐城。着火后，东北角的楼梯被烟雾封堵，其余的3部楼梯被上锁的铁栅栏堵住，人员无法通行，仅有少数人员逃到靠外墙的窗户处获救，其余309人中毒窒息死亡，其中男135人，女174人。 危机处理：

12月25日晚21时38分，洛阳市110报警台接到东都商厦的火灾报警，市消防支队火速派出四辆消防车抵达现场扑救，随即又调派22辆消防车紧急增援，现场指挥部下达了“强攻救人”的命令，采取“南北夹攻”的战术灭火救人，200多名消防队员投入战斗，一线消防队员头戴空气呼吸器向内强攻。商厦地下二层内家具等大量可燃物燃烧导致的浓烟和烈火顺东北、西北2个楼梯向上快速蔓延，整个商厦照明中断，陷于一片浓烟、高温和黑暗之中，消防队员的强光手电照明也无济于事。4个楼梯除东北角楼梯外均上锁。商厦4楼歌舞厅400余名群众及楼内部分施工民工被浓烟围困。商厦北面的违章建筑和停放的大量自行车严重阻碍消防车通行停靠，浓烟和高温给消防队员的进攻造成了极大的困难。经现场800多名消防队员、公安民警和部队战士的积极营救，共救出群众106人。火灾于10点50分被控制，凌晨0时37分完全扑灭。 案例思考：

“12.25”特大火灾为90年代以来仅次于克拉玛依火灾死亡人数的恶性火灾，教训极其深刻，应引起我市的高度警惕。

一、消防自动报警、自动灭火设施失灵，整个建筑无防火致使火灾在初起时未被控制而蔓延扩大。起火的地下二层无自动报警、灭火设施、无防火分区火势在存放大量家具等可燃物的情况下，大面积燃烧，烟火迅速从楼梯入口向上蔓延。

二、敞开式楼梯成了“拨火烟窗”，是火灾时烟火蔓延的途径。烟火从东南角、西北角向上蔓延，因

二、三层入口处用木板封闭，不通风，浓烟迅速涌入四楼歌舞厅敞开的入口，充满整个歌舞厅，高浓度的烟气造成大量人员在短时间内窒息。

三、四个敞开式楼梯中仅有东北楼梯未上锁，其余三个均锁闭，致使人员无法逃生。如果烟雾较轻的南面两个楼梯未上锁，被困人员将可能经此逃生。现场观察表明，火灾中未上锁的东北楼梯烟熏痕迹最重，是烟火蔓延的主要途径，根本无法从此处疏散。

四、违章建筑等造成通道不畅，严重影响火灾扑救。由于北侧小广场入口处存在违章建筑，通道狭窄且停放大量自行车，消防车接近、停靠困难，尤其是曲臂车被迫等其他消防车退出再接近大楼，贻误了灭火救人时机。商厦西侧搭建的商铺也影响了登高救人灭火。

五、消防装备落后难以快速灭火救人。防火隔热服、空气呼吸器数量不足，一线灭火救人的消防队员在剧烈浓烟、高温、个人照明设备基本失去作用的情况下，无法迅速冲入火场判明情况并迅速救人。缺少15米金属拉梯也给登高救人造成困难。

六、电焊施工人员无证上岗，未采取安全防范措施，违章施工导致火灾发生。

七、商厦消防管理薄弱。从起火至报警时间长达约2小时，在电焊工逃离现场后，商厦没有人发现烟雾并报警，更没有人通知舞厅工作人员组织疏散，致使失去最佳逃生时机。

八、四楼歌舞厅违反公安部《公共娱乐场所消防管理规定》未设单独防火分区和安全疏散通道。

九、消防监督部门多次责令整改火灾隐患，始终未能有效整改。消防部门多次发出《重大火险整改通知书》责令整改，12月1日专题报市政府要求对商厦停业，但商厦仍违章装修，违章经营。

十、职工群众消防安全意识不强。火灾发生后，报警者向110报警而未向119报警。烟雾刚窜至四楼时，由于舞厅内人员较多（约400余人），空气原本混沌，对少量烟雾掉以轻心，当涌入大量浓烟时场面惊慌混乱，已是逃生无门；群众对救生气垫等消防救生措施不敢尝试使用。

案例编号：0002 案例名称：辽宁阜新艺苑歌舞厅火灾 危机类型：事故灾害

案例摘要：1994年11月27日13时28分，辽宁省阜新市艺苑歌舞厅发生重大火灾，造成233人死亡，20人受伤，烧毁建筑面积180平方米，烧毁音响、灯具、座椅、沙发和饮料食物等物品，直接财产损失12.8万元。火灾原因是舞客邢胜利将点烟时未熄灭的报纸卷塞入破损的沙发洞内，引燃沙发所致。 起因物：固体物质（皮毛） 案例信息：

一、艺苑歌舞厅基本情况。

该歌舞厅原系阜新市评剧团的排练厅，建于1974年，为单层砖木结构建筑(砖墙、木门窗、木人字房架)房顶为石棉瓦，属三级耐火等级。该舞厅分为大厅主体建筑和附属偏厦两部分。主体建筑长盟．6米，宽11.2米，高7.5米，建筑面积253平方米；南侧偏厦长20.4米，宽2.45米，高2米，建筑面积50平方米。总建筑面积303平方米。

舞厅设有南、北两个出口。北面出入口面临大街，为入场门，内门宽0.8米，外门宽0.87米，内、外门口均有一个5步台(每步0.2米)。南面出入口为太平门，通向院内，宽1.8米，发生火灾前，该门上拴挂锁。在北墙与南墙上方各有6个距地面3.5米高的窗户，这些窗户全被封在吊顶上。南段偏厦耳房高2米，设有4个窗户，全装有铁栅栏。该舞厅产权属阜新市评剧团，1992年7月租赁给王文忠（原海州矿电务段职工，男，41岁）个人承包经营。

1994年5月，王文忠对该歌舞厅进行装修（未办理建审手续）。大厅吊顶采用胶合板、帖顶纸，墙壁为化纤装饰布；该歌舞厅靠墙壁放置沙发80余个，沙发表皮为人造革面料，内垫为聚氨脂泡沫。经试验，舞厅选用的化纤装饰布极易燃烧，燃烧时产生大量有毒烟雾，并伴有带火的熔滴；电器线路采用截面为4平方毫米铝芯和铜芯塑料线，电线未穿阻燃管或金属管；该舞厅太平门及出入口未设疏散指示照明和应急照明灯。 案例处理：

1994年11月27日13时30分，辽宁省阜新市艺苑歌舞厅发生特大火灾。市公安消防支队于13时37分接到报警，先后调动了3个公安消防中队和1个企业专职消防队，14台战斗车，85名指战员参加灭火战斗，13时50分大火被扑灭。 案例思考： 经验与教训：

1.当地政府未能正确处理好发展经济与消防安全的关系；

2.有关主管部门缺少社会消防安全责任意识。阜新市文化局及市评剧团作为该舞厅的管理部门，忽视消防安全工作，没有认真贯彻执行国家及省有关文化娱乐场所消防安全管理的各项规定。发放证照的文化、工商、公安等有关管理部门缺乏协调，造成工作漏洞。

3.企业自身管理混乱，严重违反消防法规。该歌舞厅的消防管理工作极其混乱，业主片面追求经济效益，不经公安消防机构审批和验收，擅自对歌舞厅进行改造装修，并大量使用易燃材料；舞厅出入口狭窄，未设置应急照明，并在营业时将安全出口上栓挂锁；该舞厅审批定员为140人，但经营中长期超员，起火时厅内人员多达300余人，且现场无人组织疏散。业主严重忽视消防安全，违反消防法规是造成这起恶性火灾的主要原因。 案例编号：0003 案例名称：京珠高速半挂大货车追尾---大宝山隧道槽罐车二甲苯剧燃 危机类型：事故灾害

案例摘要：京珠高速半挂大货车追尾---大宝山隧道槽罐车二甲苯剧燃，造成两人死亡，5人住院治疗。 起因物：气体类--（甲烷） 案例信息：

2008年5月4号零时左右，,在京珠高速公路南行K141公里大宝山隧道口,一辆载有化学危险品“二甲苯”的槽罐车被一辆半挂大货车追尾相撞,事故造成危险品泄漏并剧烈燃烧,两人被当场烧死,另有5人吸入浓烟需送院治疗。

救援官兵到达现场后,只见运载化学危险品事故车和半挂大货车正剧烈燃烧,火势异常猛烈,并散发出大量足以令人窒息的滚滚浓烟；而装有化学危险品槽罐车从车头到车尾已被烧得不成形,罐体更被烧得通红,随时有爆炸的危险。 案例处理：

4日凌晨零时15分许,韶关市曲江区消防大队接到救援出动命令后,立即派出1辆指挥车、4辆消防车和18名消防官兵火速赶赴火灾现场。

有关部门立即启动了隧道火灾交通事故紧急处置预案,高速公路交警和路政部门迅速封闭现场,并及时将隧道内的其他车辆和群众疏导到安全地带。交警部门随后在京珠高速沙溪和翁城等收费站实施南北行车辆分流等交通管制措施。由于事故现场隧道受损严重,交警部门封闭了大宝山南行隧道,引导南行车辆借道北行隧道通行,北行隧道内实施双向通车。

案例编号：0004 案例名称：2005年“12.15”辽源市中心医院火灾 危机类型：事故灾害

案例摘要：2005年12月15日，辽源市中心医院发生特大火灾事故，造成37人死亡、95人受伤，过火面积5700余平方米，直接经济损失821.9万元。事故发生原因是中心医院配电室电缆沟内发生电缆短路故障引燃可燃物。 起因物：带电火灾 案例信息：

（一）基本情况

吉林省辽源市中心医院位于辽源市龙山区东吉大路150号，二级甲等综合医院，隶属辽源市卫生局，占地面积6.2万平方米，院内有四个医疗、住院区和环廊园林门诊楼、综合楼等，建筑物由“通廊”相互连接，总建筑面积4.3万平方米。起火建筑为中心医院用于医疗、住院的一至四区，建筑面积13923平方米。其中：

一、

二、三区建于1962年，系三层三级耐火等级（砖木结构）建筑物，建筑面积10323平方米，设有急诊室、CT室、ICU、透析、病理、预防、康复、手外科、妇科、耳鼻喉、普外、胸外、手术室、儿科、脑外等15个科室；四区建于1987年，系四层二级耐火等级（砖混结构）建筑物，建筑面积3600平方米，设有骨科、循环、血液、神经内科、眼科和住院部等6个科室；综合楼建于2002年，系九层二级耐火等级建筑物，建筑面积6800平方米，设有高干病房和办公区。

该医院共有职工735人，床位686张。当日医院登记入住病人235人，值班医护人员80人，陪护、探视人员200余人。

（二）事件发生过程：

2005年12月25日，该院第一次因主电源供电电缆短路，导致全院停电的时间是16时10分许，当值班电工将配电室切换装置手动切换到备用电源并恢复供电约五分钟左右，即发现配电室电缆沟内传出爆鸣声，并随即从电缆沟内蹿出浓烟、火焰，配电室内切换柜、主受柜、负载配电柜、电容柜都相继起火燃烧，火势迅速经门窗蹿向走廊和上面楼层。当班电工随即大喊“起火了”，并跑向大楼外东侧100余米处的变压器拉闸断电。约16时30分，该院总务科长赵永刚向分管后勤的李明明副院长报告火情，并问“是否报警”，李怕“消防队来后出水损坏设备、打碎玻璃”，甚至“以为着不起来”，而吩咐“先不要报警”。直至眼看火势已蔓延扩大，该副院长才于16时57分55秒用手机报警（辽源市消防调度指挥中心电脑显示），但已失去救人和灭火最佳时机。 案例处理：

16时57分55秒，辽源市公安消防支队119调度指挥中心接到报警电话后，立即调派市区龙山、特勤、西安、电厂公安消防中队、辽源矿务局专职消防队、东辽和东丰两县公安消防中队共26辆消防车、123名指战员赶赴现场进行扑救。总队接到报告后，又及时调集了邻近的长春、四平、通化三市公安消防支队共20台消防车、100名官兵赶赴现场进行增援。成立了火场指挥部，将“救人第一，全力抢救疏散被困人员”作为火场主要方面，并划分6个作战区域，全面展开救人行动及灭火救援工作。

21时30分，火场指挥部命令所有力量，对医院所有房间进行搜救，全力扑救残火。22时20分，第一次搜救工作结束，搜救出22具遇难人员尸体残骸。23时许，大火被彻底扑灭。23时05分至16日2时25分，指挥部又组织参战力量连续进行了3次拉网式搜救工作，又搜救出部分尸体残骸。16日4时，指挥部第5次组织消防、武警和卫生部门力量对现场进行了再次清理，又搜救出少量的遇难者肢体。中午12时，指挥部又组织了300多名驻军官兵，对现场进行最后清理，未发现遇难者尸体。至此，搜救工作全部结束。

经火灾事故调查技术组及专家组对现场反复勘验和当地公安机关询问调查，大量痕迹物证和鉴定结果证明，这起火灾的起火部位位于该院门诊楼东侧二层配电室内。起火点位于配电室南侧电缆沟内距西墙200cm、距南墙55cm处。起火原因系配电室电缆沟内2号部位电缆短路引燃可燃物所致。此次特大火灾共造成37人死亡（男性16人、女性21人），其中，当场死亡22人，送往医院经抢救无效死亡15人；95人受伤（其中，男性51人，女性44人；重伤46人）。过火面积5700余平方米。直接财产损失821.9万余元。 案例思考：

1、一是伪劣产品、违章施工直接导致了火灾事故的发生。

2、火灾报警晚。

3、建筑物耐火等级低；

4、火灾荷载大；

5、受困病患行动不便，疏散困难

案例编号：0005 案例名称：吉林市中百商场2.15特大火灾事故 危机类型：事故灾害

案例摘要： 2004年2月15日 ，吉林省吉林市中百商厦发生特大火灾事故，54人在事故中丧生，70多人受伤，过火面积 2040平方米 ，直接经济损失约426万多元。由于雇工于洪新当日9时许在向3号库房送纸板时，将嘴上叼着的烟头掉落在库中，引燃地面上的纸板纸屑等可燃物引起的。 案例信息：

中百商厦全称为中百商厦长春路批发市场，位于吉林市长春路53号，坐北朝南正向建设，面向长春路。该建筑1993年3月兴建，1995年1月竣工投入使用；整体四层，其中一层层高 6米 ，在中间 3米 处设有一圈回廊（设置摊位）；长 53.3米 ，一层宽 20.3米 ，高 20.65米 ，总面积 4328平方米 ；框架结构，耐火等级为二级；设有两部疏散楼梯，每个楼梯净宽为 3.3米 ，总疏散宽度为 6.6米 ；一层设有安全出口3个，直通室外。楼内安装墙壁消火栓8个，一至三层有火灾自动报警器，配备有疏散指示标志7个（现场残存）和应急照明5个（现场残存）、干粉灭火器各部位共配备36个（另在后院铁笼内外存有23个报废的）、10樘防火卷帘及1个 90立方米 的消防水池等消防设施设备，并制定有消防安全应急预案。

该商厦属国有商业企业，现在隶属于吉林市商委，有在册职工200人，在岗职工20人，采取出租铺面方式经营。一层（含回廊）、二层为商场，主要经营食品、日杂、五金、家电、钟表、鞋帽、文体用品、化妆品、箱包、针织、服装、布匹、床上用品、工艺品、小百货等；三层为洗浴；四层为舞厅和台球厅，共有业户146户（其中有档案合同的132户，无档案合同的14户），发生火灾的楼内有业主150人，中百职工7人。 危机处理：

2月15日 11时许，中百商厦北侧锅炉房锅炉工李铁男（别名李铁成）发现毗邻的中百商厦搭建的3号库房向外冒烟，于是便找来该库房的租用人——中百商厦伟业电器行业主焦淑贤的雇工于洪新来用钥匙打开门锁，发现仓库着火。他们便用锹铲雪和喊人从商场几个楼层取来干粉灭火器来扑救，未能控制火势。火灾突破该库房与商厦之间的窗户蔓延到营业厅。此时营业厅内人员只顾救火和逃生，没人向消防队报警。据吉林市消防调度指挥中心电脑记录证实，直到11时28分，消防队才第一次接到报警（经查，报警人系吉林勘测设计院员工吕焱华，他路过中百商厦南面的长春路时，看到中百商厦着起火来，用手机挂119电话报的警）。消防调度指挥中心首批命令4个中队出警。距离火灾现场最近的长春路消防中队5台消防车行至途中，看到整个中百商厦已被浓烟笼罩，当即向支队调度室报告。支队立即命令市区所有11个消防执勤中队和支队机关全体人员以及中油吉化集团公司消防支队赶赴火场，并同时报告市公安局指挥中心和120急救中心。从11时32分首批5台车到达现场展开救援开始，到11时50分左右，相继共有60台消防车、2台曲臂举高车、吉化消防队1台直臂云梯车、320名消防指战员到达现场。在部署力量，控制火势向上和周围蔓延的同时，采用 9米、15米 拉梯，挂钩梯连挂，救生绳，举高车和云梯车等工具强行内攻，并组织消防队员冒着烟火登楼疏散和奋力抢救受困人员，共抢救出190多人（包括死伤人员）。与此同时，有500多名公安干警、100多名医护人员和24 辆救护车，参加了救援行动。现场组成了扑救组、救护组、秩序维护组、现场调查组、信息综合组。市委、市政府、市公安局领导亲临现场组织救援工作。经过各方全力奋战，火灾于15时30分被彻底扑灭。之后，又反复认真细致地对现场进行了清理。

2月16日 晚，国务院调查组宣告成立，组成了以公安部消防局政委陈家强为组长，商务部商政司副司长霍建国、公安部消防局高级工程师杨志杰、吉林省公安厅消防局局长周峰为副组长，公安部火灾调查专家小组成员和公安部消防局、国家安全生产监督管理局、吉林省总工会、内贸办、公安厅消防局等11名人员为成员的技术组，负责调查中百商厦经营组织情况、消防设备设施状况、火灾事故发生和扑救经过、火灾直接原因、人员伤亡、直接经济损失等事实。

第13篇：2.15火灾事故案例分析材料

2004年“2·15”

吉林市中百商厦特大火灾案例分析材料

（说明：开始播放幻灯片，包括标题和主要内容）

一、中百商厦基本情况

（说明：放映中百商厦地理位臵图）中百商厦位于吉林市长春路53号。（说明：放映中百商厦图片）该建筑1994年3月开工建设，1995年1月投入使用。中百商厦系四层框架结构，二级耐火等级。建筑整体高20.65m，长53.3m，一层宽20.3m，总建筑面积4328m。其中一层为大空间设计，高6m，（说明：放映一层回马廊平面图）在中间3米处的四周设有一层回马廊。（说明：放映一层平面图，疏散楼梯和安全出口已用红色标出，可以在讲解中指出）该建筑内东西两侧各设一部宽3.3m的疏散楼梯，总疏散宽度为6.6m，一层有直通室外的安全出口3个。（说明：放映中百商厦消防设施情况说明幻灯片）该商厦按国家消防技术规范要求，设臵了室内消火栓系统，其中1个消防水泵房、3台消防水泵、1个90m的消防水池、8个墙壁消火栓，配臵了好用的ABC干粉灭火器36具，设臵了安全疏散指示标志21个，其中灯光疏散指示标志17个，蓄光型指示标志4个，应急照明灯具17个。

该商厦属国有商业企业，隶属于吉林市商委。在册职工200人，在岗职工20人，采取出租铺面方式经营。一层、二

1

32层为商场，（说明：放映一层平面布臵图、回马廊平面布臵图）其中一层（包括在一楼3米处设臵的回马廊）主要经营塑料制品、毛线、箱包、针织小百、地革、电料、棉花、化妆品、洗涤用品、文化体育用品、纸张、渔具等。（说明：放映二层平面布臵图）二层主要经营针织、服装、布匹、床上用品等；（说明：放映三层平面布臵图）三层为浴池；（说明：放映四层平面布臵图）四层为舞厅和台球厅。（说明：放映中百商厦业户情况和着火时人员情况幻灯片）共有业户146家（其中有档案合同的132户，无档案合同的14户）。发生火灾时，商厦

一、二层有业主和顾客350余人；三层浴池工作人员及顾客约30人；四层舞厅工作人员及顾客60余人，台球厅工作人员及顾客近10人，总计450余人。

二、起火经过及火灾原因

（说明：放映起火经过说明幻灯片，其中包括于洪新照片）2004年2月15日11时许，中百商厦北侧锅炉房锅炉工李铁男（别名李铁成）发现毗邻的中百商厦搭建的3号库房向外冒烟，于是便找来该库房的租用人——中百商厦伟业电器行业主焦淑贤的雇工于洪新来用钥匙打开门锁，发现仓库着火。他们边用锹铲雪边喊人从商场几个楼层里取来干粉灭火器来扑救，未能控制火势。火灾突破该库房与商厦之间的窗户蔓延到营业厅。此时营业厅内人员只顾救火和逃生，没有人向消防队报警。

2 （说明：放映火灾扑救调度情况说明幻灯片，包括现场车辆布臵情况）2月15日11时28分，吉林市公安消防支队调度指挥中心接到吉林市勘测设计院干部吕焱华第一个报警电话称：“中百商厦后边着火了，楼上火苗呼呼窜”。吉林市消防调度指挥中心立即调集4个消防中队（长春路中队、东局子中队、特勤一中队、造纸厂中队）、18台消防车、67名消防官兵赶赴现场，并向担任当日支队总值班员报告。随后，又相继调出市区其余的7个消防中队、25台消防车、107名消防官兵和吉林化学工业股份有限公司消防支队的17台消防车、98名消防员，火速增援。

（说明：放映火灾现场救援视频资料）11时32分，距离现场最近的长春路中队到达现场时，整个大楼均被烟火笼罩，已有几十人从楼上跳到地面和二楼缓台，摔死摔伤。灭火救援指挥部按照“救人第一”的原则，又相继成立了14个救人小组（每个组6—8人）、10个灭火掩护小组（每个组5人），划分战斗区域，明确任务分工，全力抢救被困人员。救援中在实行强攻近战，深入商厦内部全力搜救被困人员的同时，在商厦南北两侧采用曲臂举高消防车、15米拉梯、二节拉梯和挂钩梯联用、救生绳等抢救被困人员。大火于15时30分被扑灭。灭火救援中消防官兵共抢救疏散出190人（生还136人，死亡54人）。其中，利用曲臂举高消防车救出31人，15米拉梯救出28人，二节拉梯和挂钩梯联用救出

3 74人，救生绳、担架、棉被、床单等工具救出49人。（说明：引处加入灭火救灾的影像资料）

（说明：放映简易仓库与起火部位幻灯片）国务院吉林市“2.15”特大火灾事故调查组及火调专家于2月16日对现场进行了环境勘察，确认了起火部位。2月17日进行了起火部位细项勘察，确认了起火点和引火物性质。2月18日又对现场进行了复查，结合调查询问、讯问相关人员，确定火灾直接原因是中百商厦伟业电器行雇工于洪新在当日9时许向3号库房（该库房为简易建筑，直接利用中百商厦的外墙）送纸板时，（说明：放映起火点幻灯片）不慎将嘴上叼着的烟头掉落在地面上（木板地面），引燃地面可燃物引起火灾。（说明：放映未完全封闭墙体幻灯片）引发的火焰及高温烟气通过未完全封闭的墙体进入中百商厦内，进而引起火灾事故的蔓延扩大。（说明：放映人员伤亡情况幻灯片）此次火灾共造成54人死亡（男28人、女26人），其中烧死3人，窒息死亡42人，坠楼死亡9人；70人受伤（其中，男性34人，女性36人；重伤14人）；过火面积2040m，直接财产损失426万元。

三、火灾事故处理情况

（说明：放映火灾事故处理情况幻灯片）火灾发生后，吉林市公安局抽调了公安、消防、刑警及派出所民警200余人成立了“2.15”特大火灾事故调查组，经过近一个月的紧

2张工作，审查、调查事故相关人员416人（次），形成询（讯）问笔录316份。3月19日，公安机关将案件移送检察院。（说明：放映庭审视频资料）其中火灾肇事者于洪新以失火罪被提起诉讼；中百商厦总经理刘文建、主管消防副总经理赵平、保卫科长马春平3人以消防责任事故罪被提起诉讼；中百商厦保卫科干事（当日值班员）曹明君以重大责任事故罪被提起诉讼；中百商厦保卫科副科长陈忠（当日值班科长）以重大责任事故罪被提起诉讼；中百商厦保卫科专职消防员李爱民不构成刑事犯罪，由吉林市船营区检察院、船营区公安分局做撤案处理。

2005年7月10日，由吉林市船营区人民法院在吉林市中级人民法院法庭对火灾事故相关责任人进行刑事判决：

1、中百商厦伟业电器行雇工于洪新犯失火罪判处有期徒刑7年；

2、吉林市中百商厦总经理刘文建犯消防责任事故罪判处有期徒刑6年；

3、吉林市中百商厦副总经理赵平犯消防责任事故罪判处有期徒刑5年；

4、吉林市中百商厦保卫科长马春平犯消防责任事故罪判处有期徒刑4年；

5、吉林市中百商厦保卫科副科长陈忠犯重大责任事故罪判处有期徒刑3年6个月；

6、吉林市中百商厦保卫科保卫干事曹明君犯重大责任事故罪判处有期徒刑3年；

7、吉林市中百商厦保卫科防火员李爱民犯重大责任事故罪免予刑事处罚。（说明：此处加入庭审影像资料）。

此外，相关的各级领导也分别受到党纪政纪处分：

1、吉林市市委副书记、市长刚占标，作为安全生产工作第一责任人，对事故的发生负有重要领导责任。刚占标同志提出引咎辞去吉林市市委副书记、常委、委员职务，省委同意刚占标同志的辞职请求。吉林市十三届人大常委会第十二次会议已审议同意刚占标同志辞去吉林市市长职务。

2、吉林市副市长蔡玉和，对商业委员会系统企业的安全生产责任抓落实不到位，对商业委员会在中百商厦消防安全管理和经营管理上存在的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任，省委、省政府决定给予党内警告和行政记大过处分。

3、吉林市商业委员会主任、党委书记刘文彬，没有认真履行工作职责，对中百商厦存在的隐患和经营混乱问题失察，对事故发生负有重要领导责任，给予党内严重警告和行政降级处分。

4、吉林市商业委员会副主任、党委副书记杨开宝，对中百商厦管理不力，工作失职，对存在的火灾隐患没有督促整改到位，对事故发生负有主要领导责任，给予撤销党内职

6 务和行政撤职处分。

5、吉林市商业委员会企业指导处处长赵万海，负责系统内市属企业的防火安全、综合治理、指导企业管理等工作，分管对中百商厦防火工作的安排布臵和检查指导。检查工作流于形式，未能发现中百商厦北侧违章建筑存在的火灾隐患；对中百商厦存在的管理混乱问题没有采取有效措施给予解决，工作失职，对事故发生负有主要领导责任，给予党内严重警告和行政撤职处分。

6、吉林市中百商厦保卫副科长陈忠（事故当日值班），发生火灾后未能及时组织商厦

三、四楼人员疏散，工作失职，对事故人员伤亡的扩大负有主要责任，给予留党察看一年和留用察看一年处分。

7、吉林市中百商厦保卫干部李爱民（专职消防工作），没有落实消防安全责任制，消防安全措施不落实，对中百商厦存在的火灾隐患未给予有效解决，工作失职，对事故发生及人员伤亡的扩大负有主要责任，给予留用察看一年处分。

8、吉林市公安局船营分局副局长、党委委员胜志伟，分管防火、治安、综合治理等工作。对船营区消防大队的消防工作督导不力，对辖区内消防重点单位中百商厦存在的火灾隐患失察，对事故发生负有重要领导责任，给予行政记过处分。

9、吉林市建设规划执法大队大队长、党支部书记关长

7 吉，在发现中百商厦搭建违章建筑的情况下，没有严格履行职责督促其彻底拆除，以罚代管，为这次火灾留下了事故隐患，对事故发生负有重要领导责任，给予党内警告和行政记大过处分。

10、吉林市船营区工商分局向阳工商所所长李彦华，在任船营区工商分局长春路工商所所长期间，负有对辖区内中百商厦的经营活动进行监督管理的职责，明知中百商厦存在超范围经营舞厅的问题，没有严格履行职责采取有效监管措施，对事故造成的巨大损失负有重要领导责任，给予行政记过处分。

11、吉林市消防支队防火监督处处长李德生对船营区消防大队的消防监督工作指导不力，给予行政严重警告处分。

12、船营区消防大队大队长杜宝相对船营区消防大队的消防工作督导不力，对辖区内消防重点单位中百商厦存在的火灾隐患失察，对事故发生负有重要领导责任，给予行政记过处分。

13、船营区消防大队参谋李韬对消防监督检查不细，给予行政记大过处分。

四、火灾事故教训

中百商厦火灾发生在白天中午，商厦建筑体量并不大，尽管公安消防官兵奋不顾身、舍生忘死地抢救被困人员，最终还是造成了重大的人员伤亡，原因和教训是多方面的。

8 （说明：放映火灾调度记录幻灯片）一是火灾报警时间晚。火灾第一发现人是中百商厦浴池锅炉工李铁男，发现时间为2月15日11时许。李铁男发现3号临时仓库起火后，跑向商厦通知仓库业主焦淑贤，途中遇到焦淑贤的雇员于洪新。于用钥匙打开仓库铁门发现仓库内有浓烟和火苗。火势见风迅速蔓延到棚顶，于找到一把铁锹向库内扬雪，但没有控制火势。这时火灾第二发现人庞振才在到保卫科办事时，发现3号库起火，便向保卫科副科长陈忠报告。陈带领3名工作人员拿灭火器赶到现场，但未能控制火势，大火很快烧穿仓库与商厦连通的窗户后，迅速在一楼营业厅蔓延。在火灾初期自救过程中，无人报警，商厦内人员发现起火后，也只是忙于抢运摊位商品和自己逃生。直至11时28分才由路过商厦的吉林市勘测设计院干部吕焱华用手机拨打119报警。此时火势已经到了猛烈燃烧阶段，贻误了最佳的灭火救人时机，群死群伤的后果已经发生无法挽回。

（说明：放映配电箱图片）二是中百商厦职工未及时组织引导顾客疏散。火灾发生后，中百商厦员工在初期火灾扑救无效且不断蔓延情况下，商厦管理人员未能有效地组织人员疏散，而是喊人快拉电闸，商厦勤杂人员赵国中于是开箱断电，大楼内突然断电（说明：此处加入照片IMG_2810.JPG）。此时，四楼舞厅竟有人说“5分钟来电，接着玩”，误导了顾客，丧失了逃生的最佳时机。

9 （说明：放映火灾现场图片）三是火灾发生在可燃物集中的一楼，可燃物燃烧和在高温作用下迅速分解，释放出大量有毒气体，伴随着烟火迅速蔓延到全楼。该单位一楼（包括在一楼3米处设臵的回马廊）共有业户74户，主要经营塑料制品、毛线、箱包、针织小百、地革、电料、棉花、化妆品、洗涤用品、文化体育用品、纸张、渔具等，总价值达170余万元。这些物品大体可分为塑料制品、化纤纺织品、纸张和木制品、化学洗涤用品、高分子聚合物，都是可燃和易燃物品。据吉林化工学院化学专家介绍，这些物品在燃烧过程中首先产生大量的一氧化碳、二氧化碳和大量的水蒸气，同时使楼内空气中的氧含量迅速减少，因燃烧不充分，一氧化碳剧毒气体急剧增加。此外，在高温作用下，一些橡胶化纤、塑料、电料等制品在分解和燃烧过程中，能够释放出一些氢化氰、氯化氢、二氧化硫、二氧化氮、丙醛、丙烯醛、氨气、甲酸、乙酸等毒性极大的气体。被困人员大量吸入会在几分钟中毒，甚至死亡，少量吸入可导致人员神志不清、虚脱、呼吸困难等。由于该商厦空间大，空气流动迅速，加快了火势蔓延的速度。在四楼参加舞会的人员又多为中老年人，在惊慌且弥漫大量有毒浓烟环境下，很快中毒晕倒，窒息死亡。

（说明：放映周围环境阻碍消防扑救幻灯片）四是现场外部环境复杂，曲臂登高车无法就近停靠救人。火灾发生时，

10 商厦南面有10余个露天售货摊床，附近停放近百辆自行车，南面距商厦9米、距地面5米有一电缆架空线路和8棵杨树；东西两面均为扩建工程工地，挖坑立桩，钢筋裸露，四周修建了木板墙，北面地域狭窄，致使救援行动多方受限，无法顺利施展。

（说明：放映法律文书幻灯片）五是单位未树立消防安全责任主体意识，自身消防安全管理极其混乱。自1995年该单位投入使用以来，公安消防机构共下达20份法律文书，总共提出62项问题，其中绝大多数问题是单位内部管理问题，许多问题公安消防机构多次提出，但该单位是“改了再犯，犯了再改”。单位内部消防安全工作责任制根本不落实，值班人员脱岗，火灾隐患整改不彻底。

（说明：放映人员疏散幻灯片）六是公民消防安全素质较差，自防自救能力差。火灾发生半个小时无人报警，不能有效地处臵初期火灾。火灾后，商厦管理人员不能及时有效地组织疏散。该起火灾除一楼和回马廊及部分楼梯间过火外，二楼、三楼、四楼均未过火。但相当一部分人看到浓烟不知所措，不知如何有效地从火场逃生，而是盲目地跳楼逃生。在此次火灾中，公安消防机构救出的年龄最大被困人员78岁，是火灾扑灭后在搜救过程中从4楼得救的。该老人用湿毛巾将自己的嘴堵住，趴在地上躲过了劫难。但同是在四楼，却有大量人员因缺乏逃生常识而中毒、窒息死亡。（说

11 明：此处加入照片Img_2527.jpg、和人员疏散的影像资料）

（说明：放映宣贯情况说明幻灯片）七是消防监督工作中存在的问题。一方面在61号令宣贯方面有死角。吉林市消防支队和船营区消防大队多次举办宣贯61号令的培训班，中百商厦都是由主管安全工作的副经理、保卫科长、保卫科防火员等人员参加，其消防安全责任人刘文建始终未受到培训。由于消防安全责任人未受到培训，也就未落实至上而下的逐级消防安全责任制和岗位消防安全责任制，消防安全管理混乱，以至于中百商厦伟业电器行雇工于洪新竟然吸烟进入库房，发生火灾后，中百商厦员工又无人报警，也没有履行引导顾客疏散的职责。

另一方面对该重点火灾隐患部位抽查、检查不细致的问题，当时争议很大，意见不一致。经查， 1998年5月26日，支队重点科在对中百商厦进行检查时，针对该商厦周边违章建设平房等问题，依法下达了《防火检查通知书》，提出对包括贴临商厦北墙临时仓库在内的违章建筑进行拆除等整改要求，但没有及时督促落实整改。1998年7月13日，中百商厦移交船营区公安分局消防科监督后，该科于1998年11月4日，依法对上述问题进行了处罚。但该违章建筑始终没有拆除。1999年12月29日，船营区公安分局消防科再次对该商厦检查后，依法下达了《责令限期改正通知书》，要求其采取拆除或者封堵、停用等措施消除这一火灾隐患。2000年元旦过后，船营区公安分局消防科复查时，该单位已

12 停止使用并将库内的货物清空。同年5月，商厦为了使用该仓库，采取封堵措施整改火灾隐患。但该商厦只对西侧4个窗户、东侧2个窗户进行了封堵，中间4个没有封堵，而是用宝丽板在里侧将窗户全部钉死，仓库内堆满了集装箱存物。船营区公安分局消防科在对火灾隐患整改复查时，消防科抽查的窗户均已用粘土砖封堵，遂认为该商厦已经按要求全部整改完毕了，而没对这10个窗户进行逐一复查，没有发现中间4个窗户是否采用不燃材料封堵的事实。要说不细致，只能说我们的监督员没有再到在室外的小简易库房内，对将小库房内遮挡的这四个窗户的所堆放的货架、货物全部移走进行逐一检查。如果要求我们这样开展消防监督检查，那么我们的消防监督检查就将变成“搜查”。目前我们消防机构能不能做到将消防检查细致到这种程度，我们觉得有必要与在座的各位同仁们共同商榷。

第14篇：宝源丰火灾事故案例

【以人为本 聚焦安全】

吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司

特别重大火灾爆炸事故案例

2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司(以下简称宝源丰公司)主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

一、事故发生经过

6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作(受运输和天气温度的影响，该企业通常每天早6时上班)，当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人(其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人)。

6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。

宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

二、事故原因

造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。

（安全环保办）

第15篇：油库特大火灾事故案例分析

油库特大火灾事故案例分析

http://www.daodoc.com 2010-08-10 18:21:53 互联网 浏览：

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1 事故概况

山东某油库区始建于1973年，油库原油储存能力76万m3，成品油储存能力约6万m3，是我国三大海港输油专用码头之一。(安全管理交流-www.daodoc.com)

1989年8月12日9时55分油库老罐区，2.3m3，原油储量的5号混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃烧104h，烧掉原油4万多m3，占地250亩的老罐区和生产区的设施全部烧毁，这起事故造成直接经济损失3540万元。在灭火抢险中，10辆消防车被烧毁，19人牺牲，100多人受伤，其中公安消防人员牺牲14人，负伤85人。

8月12日9时55分，2.3万m3原油储量的5号混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2时35分西北风风力增至4级以上，几百米高的火焰向东南方向倾斜。燃烧了4个多小时，5号罐里的原油随着轻油馏分的蒸发燃烧，形成速度大约1 .5m/h、温度为150~300°C的热波向油层下部传递。当热波传至油罐底部的水层时，罐底部的积水、原油中的乳化水以及灭火时泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，喷向空中，撤落四周地面。下午3时左右，喷溅的油火点燃了位于东南方向相距5号油罐37m处的另一座相同结构的4号油罐顶部的泄漏油气层，引起爆炸。炸飞的4号罐顶混凝土碎块将相邻30处的1号、2号和3号金属油罐顶部震裂，造成油气外漏。约1min后，5号罐喷溅的油火又先后点燃了3号、2号和1号油罐的外漏油气，引起爆燃，整个老罐区陷入一片火海。失控的外溢原油像火山喷发出的贮存岩浆，在地面上四处流淌。大火分成三股，一部分油火翻过5号罐北侧1m高的矮墙，进入储油规模为30万m3全套引进日本工艺装备的新罐区1号、2号、6号浮顶式金属罐的四周。烈焰浓烟烧黑3罐壁，其中2号罐壁隔热钢板很快被烧红。另一部分油火沿着地下管沟流淌，汇同输油管网外溢原油形成地下火网。还一部分油火向北，从生产区的消防泵房一直烧到车库、化验室和锅炉房，向东从变电站一直引烧到装船泵房、计量站、加热炉。火海席卷整个生产区，东路、北路的两路油火汇合成一路，烧过油库1号大门，沿着公路向伴于低处烧去。大

火殃及其他许多单位。18时左右，部分外溢原油沿着地面管沟，低洼路面流入海湾。大约600t油水在海面形成几条十几海里长，几百米宽的污染带。

事故发生后，社会各界积极行动志来，全力投入抢险灭火的战斗。在大火迅速蔓延的关键时刻，党中央和国务院对这起震惊全国的特大恶性事故给予了极大的关注。

山东省和当地的负责同志及时赶赴火场进行了正确的指导。地方公安消防支队及部分企业消防队，共出动消防干警1000多人，消防车147辆，组织了几千人的抢救突击队，出动各种船只10艘。

在国务院的统一组织下，全国各地紧急调动了153t泡沫灭火液及干粉。部队也派出消防救生船和水上飞机、直升飞机参与灭火，抢运伤员。

经过5天5夜浴血奋战，13日11时火势得到控制，14日19时大火扑灭，16日18时油区内的残火、地沟暗火全部熄灭。

2 事故原因及分析

油库特大火灾事故的直接原因：非金属油罐本身存的缺陷，遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。

事故发生后，4号、5号两座半地下混凝土石壁油罐烧塌，1号、2号、3号拱顶金属油罐烧塌，给现场勘察，分析事故原因带来很大困难。在排除人为破坏、明火作业、静电引爆等因素和实测避雷针接地良好的基础上，根据当时的气象情况和有关人员的证词(当时时区为雷雨天气)，经过深入调查和科学论证，事故原因的焦点集中在雷击的形式上。混凝土油罐遭受雷击引爆的形式主要有六种：一是球雷雷击;二是直击避雷针感应电压产生火花;三是雷电直接燃爆油气;四是空中雷放电引起感应电压产生火花;五是烧击雷直击;六是罐区周围对地雷击感应电压产生火花。

经过对以上雷击形式的勘察取证、综合分析，5号油罐爆炸起火的原因，排除了前4种雷击形式;第5种雷击形成可能性极小，理由是：绕击雷绕击率在平地是0.4%，山地是1%，概率很小;绕击雷的特征是小雷绕击，避雷针越高烧击的可能性越大。当时该地区的雷电强

度属中等强度，5号罐的避雷针高度为30m，属较低的，故绕击的可能性不大;经现场发掘和清查，罐体上未找到雷击痕迹。因此烧击雷也可以排除。

事故原因极大可能是由于该库区遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。根据是：

(1)8月12日9时55分左右，有6人从不同地点目击，5号油罐起火前，在该区域有对地雷击。

(2)中国科学院空间中心测得，当地该地区曾有过二三次落地雷，最大一次电流104A。

(3)5号油罐的罐体结构及罐顶设施随着使用年限的延长，预制板裂缝和保护层脱落，使钢筋外露。罐顶部防感应雷屏蔽网连接处均用铁卡压固。油品取样孔采用九层铁丝网覆盖。5号罐体中钢筋及金属部件的电气连接不可靠的地方颇多，均有因感应电压而产生火花放电的可能性。

(4)根据电气原理，50-60m以外的天空或地面雷感应，可使电气设施100-200mm和间隙放电。从5号油罐的金属间隙看，在周围几百米内有对地的雷击时，只要有几百伏的感应电就可以产生火花放电。

(5)5号油罐自8月12日凌晨2时起到9时55分起火时，一直在进油，共输入1.5万立方米原油。与此同时，必然向罐顶周围排放同等体积的油气，使罐外顶部形成一层达到爆炸极限范围的油气层。此外，根据油气分层原理，罐内大部分空间的油气虽处于爆炸上限，但由于油气分布不均匀，通气孔及罐体裂缝处的油气浓度较低，仍处于爆炸极限范围。

除上述直接原因之处，要从更深层次分析事故原因，吸取事故教训，防患于未然。

(1)油库区储油规模过大，生产布局不合理。老罐区5座油罐建在半山坡上，输油生产区建在近邻的山脚下。这种设计只考虑利用自然高度差输油节省电力，而忽视了消防安全要求，影响对油罐的观察巡视。而且一旦发生爆炸火灾，首先殃及生产区，必遭灭顶之灾。

(2)混凝土油罐先天不足。固有缺陷不易整改。油库4号、5号混凝土油罐始建于1973年。当时我国缺乏钢材，是在战备思想指导下，边设计、边施工、边投产的产物。这种混凝

土油罐内部钢筋错综复杂。透光孔、油气呼吸孔、消防管线等金属部件布满罐顶。在使用一定年限以后，混凝土保护层脱落，钢筋外露，在钢筋的捆绑处，间断处易受雷电感应，极易产生放电火花;如遇周围油气在爆炸极限内，则会引起爆炸。混疑土油罐体极不严密，随着使用年限的延长，罐顶预制拱板产生裂缝，形成纵横交错的油气外泄孔隙。混凝土油罐多为常压油罐，罐顶因受承压能力的限制，需设通气孔泄压，通气孔直通大气，在罐顶周围经常散发油气，形成油气层，是一种潜在的危险因素。

(3)混油罐只重储油功能，大多数因陋就简，忽视消防安全和防雷避雷设计，安全系数低，极易遭雷击。1985年7月15日。油库4号混凝土油罐遭雷击起火后，为了吸取教训，分别在4号、5号混凝土油罐四周各架了4座30m高的避雷针，罐顶部装设了防感应雷屏蔽网，因油罐正处在使用状态，网络连接处无法进行焊接，均用铁卡压接。这次勘察发现，大多数压固点锈蚀严重。经测量一个大火烧过的压固点，电阻值高达1.5Ω，远远大于0.03Ω规定值。

(4)消防设计错误，设施落后，力量不足，管理工作跟不上。油库是消防重点保证单位，实施了以油罐上装设固定式消防设施为主，两辆泡沫塑料消防车、一辆水罐车为辅的消防备战体系。5号混凝土油罐的消防系统，为一台每小时流量900t，压力8KG的泡沫泵和装在罐顶上的4排共计20个泡沫自动发生器。这次事故发生时，油库消防队冲到罐边，用了不到10min，刚刚爆燃的原油火势不大，淡蓝色的火焰在油面上跳跃，这是及时组织灭火施救的好时机。然而装设在罐顶上的消防设施因平时检查维护困难，不能定期做性能喷射试验，事到临头时不能使用。油库自身的泡沫消防车救急不不救火，开上去的一辆泡沫消防车面对不太大的火势，也是杯水车薪，无济于事。库区油罐间的消防通道是路面狭窄、坎坷不平的山坡道，且为无环形道，消防车没有掉头回施余地，阻碍了集中优势使用消防车抢险灭火的可能性。油库原有35名消防队员，其中24人为农民临时合同工，由于缺乏必要的培训，技术素质差，在7月12日有12人自行离库返颖，致使油库消防人员严重缺编。

(5)油库安全生产管理存在不少漏洞。自1975年以来，该库已发生雷击、跑油、着火事故多起，幸亏发现及时，才未酿成严重后果。原石油部1988年3月5日起发布了《石油与天然气钻井、开发、储运防火防爆安全管理规定》。而该油库上级主管单位安全科没有将该规定下发给油库。这次事故发生前的几小时雷雨期间，油库一直在输油，外泄的油气加剧了雷击起火的危险性。油库1号、2号、3号金属油罐设计时，是5000m3，而在施工阶段，仅凭领导的个人意志，就在原设计罐址上改建成1万m3罐。这样，实际罐间距只有11.3m远远小时安全防火规定间距33m.当地公安局十几年来曾4次下达火险隐患通知书,要求限期整改,停用中间的2号罐.但直到这次事故发生时,始终没有停用2号罐.此外,对职工要求不严格,工人劳动纪律松驰,违纪现象时有发生.8月12日上午雷雨时,值班消防人员无人在岗位上巡查,而是在室内打扑克、看电视。事故发生时，自救能力差，配合协助公安消防灭火不得力。

3 吸取事故教训，采取防范措施

对于这场特大火灾事故，应从以下几方面采取措施：

(1)各类油品企业及其上级部门必须认真贯彻“安全第

一、预防为主”的方针，各级领导在指导思想上、工作安排上和资金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在头等重要位置，要建立健全、针对性强、防范措施可行、确实解决问题的规章制度。

(2)对油品储、运建设工程项目进行决策时，应当对包括社会环境、安全消防在内的各种因素进行全面论证和评价，要坚决实行安全、卫生设施与主体工程同时设计、同时施工，同时投产的制度。切不可只顾生产，不要安全。

(3)充实和完善《石油设计规范》和《石油天然气钻井，开发、储运防火防爆安全管理规定》，严格保证工程质量，把隐患消灭在投产之前。

(4)逐步淘汰非金属油罐，今后不再建造此类油罐。对尚在使用的非金属油罐，研究和采取较可靠的防范措施。提高对感应雷电的屏蔽能力，减少油气泄漏。同时，组织力量对其进行技术鉴定，明确规定大修周期和报废年限，划分危险等级，分期分批停用报废。

(6)强化职工安全意识，克服麻痹思想。对随时可能发生的重大爆炸火灾事故，增强应变能力，制订必要的消防、抢救、疏散、撤离的安全预案，提高事故应急能力。

第16篇：火灾事故心得体会科技部（整理）

火灾事故心得体会-科技部

在我们日常生活中，火是不可缺少的，在工厂、企业高温、高压、易燃易爆的介质更是到处都有，所以我们了解有关于火灾的安全常识尤为重要。更要在自己的工作岗位规范自己的操作行为和掌握火灾的急救常识是十分必要的。

对于昌热电厂“2.28”，新变厂“2.2”，新特能源“5.30”，新缆厂“8.22”火灾事故为我们对于火灾危情敲响了警钟。对于从事制造业的我们，我们要时时刻刻警醒自己明确火灾隐患，把危险的苗头扼制在摇篮里。

上述案例中的火灾事故大多数是属于人为因素造成的，严重缺乏火灾的安全责任意识，纪律松散、违章作业。还有就是企业、工厂火灾安全管理检查工作不到位、不彻底，对于存在的火灾隐患视而不见或者安全责任人对于隐患的敏感程度低，本身对于火灾安全隐患不甚了解。建议一是企业加大力度培养员工火灾安全意识，做到周周火灾安全培训，月月组织消防逃生自救和扑救火灾活动。安全不要疏于表面、善于应付，应实事求是。二是加强企业安全管理团队建设，要求团队成员有过硬的安全知识，绝对的安全防范意识和果断的救援应急策略。

总之希望我们每个人都能掌握安全常识，对于火灾这样的重大事故，我们要做到防患于未然，在工厂、企业没有小的事故，更不要说是火灾的事故，我们时时刻刻保持警惕，把一切不安全的因素制止在萌芽时刻。

第17篇：电焊作业引起的火灾事故案例

我们国家安全生产方针是“安全第一，预防为主” 要领会贯彻这一主题，我们必须认真吸取事故教训，提高对各类违章行为危害的认识，采取针对性措施，有效遏止杜绝恶性事故的发生。

公司安全管理部收集了部分安全生产事故，从本期协力公司报开始陆续选登一些和我们工作相关的典型事故案例。这些事故案例都是不遵守安全工作规程或安全生产管理不到位等造成的，每次事故都是血和泪的教训。

通过对这些事故案例的学习，我们应当更加清醒地看到“违章是事故的根源”这一论断。一时的疏忽大意或麻痹侥幸都可能造成极其严重的后果。希望通过学习，使全体一线员工及生产管理人员切实做到 “反违章从我做起”，形成“关爱生命，关注安全”的良好氛围，不断提高全体员工的安全意识和综合素质，不断提高全公司的安全生产水平。

一、洛阳东都商厦特大火灾 1．事故经过

2000年12月25日晚，圣诞之夜。位于洛阳市老城区的东都商厦楼前五光十色，灯火通明。台商新近租用东都商厦的一层和地下一层开设郑州丹尼斯百货商场洛阳分店，计划于26日试营业，正紧张忙碌地继续为店貌装修，商厦顶层4层开设的一个歌舞厅正举办圣诞狂欢舞会，然而就在大家沉浸于圣诞节的欢乐之时，楼下几簇小小的电焊火花将正在装修的地下室烧起，火势和浓烟顺着楼梯直逼顶层歌舞厅，酿成了本世纪末的特大灾难，夺走了309人的生命。

2、主要原因分析

（1）着火的直接原因是丹尼斯所雇用4名焊工没有受过安全技术培训，在无特种作业人员操作证的情况下进行违章作业。

(2)没有采取任何防范措施，野蛮施工致使火红的焊渣溅落下引燃了地下二层家具商场的木制家具、沙发等易燃物品。

(3)在慌乱中用水笼向下浇水自救火不成，几个人竟然未报警逃离现场。贻误了灭火和疏散的时机，致使309人中毒窒息死亡。

二、上海胶州路特大火灾 1．事故经过

2010年11月15日下午14时15分，上海静安区胶州路一幢28层的公寓楼正在进行节能改造工程，主要是给楼体外面安装保温材料。电焊工在电焊作业时，引燃脚手架及安全网，造成整个公寓楼起火，火灾导致58人死亡，70多人受伤。

2、主要原因分析

（1）火灾的直接原因是施工方所雇用的4名电焊工没有受过安全技术培训，无特殊工种上岗证，严重违反操作规程，引发大祸害逃离现场。

（2）该工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实。

（3）施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为。

（4）事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延。 （5）有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。

三、陕西东部某电厂重大火灾

1、事故经过

2010年3月16日，陕西东部某电厂在大修期间，由河南汤阴某塑料厂承包该电厂原煤仓防磨衬板更换，仓内4名工作人员负责固定，仓外4名工作人员负责下料及给料。13时30分左右，当仓内4人工作至距仓顶3米处时，电焊火渣掉在搭建的竹架板上，导致起火，火势迅速蔓延。仓内工作人员呼喊仓外工作人员救火，仓外工作人员提着灭火器救火时，发现火势很大，遂立即报警。接警后，当地公安消防人员迅速赶赴现场，约一个小时大火被扑灭。经现场搜救，发现仓内4人已经死亡。

2、主要原因分析

（1）电焊工在焊接作业时未采取有效地防火措施，违规操作是引起本次火灾事故的直接原因。

（2）容器内动火作业时没有监护人，火灾发生的初期不能有效地扑灭。

（3）施工单位安全管理差，安全措施不落实。

四、华能南京电厂#1机组凝汽器改造工程火灾险情

1、事故经过

2009年5月14日下午，由我公司承接的华能南京电厂#1机组凝汽器改造工程施工现场，在凝汽器乙侧循环水管道对接施工中，作业人员在对循环水管道进行切割时，气割产生的铁水火花落在下方的脚手架板上，又飞溅到乙炔气管上，造成气管起火，发生火灾险情，现场监护人员和甲方联系人发现后立刻用灭火器及时扑灭，虽未造成人员伤害，但造成不良影响。

2、主要原因分析

（1）气割作业下方虽然铺设石棉布并有专人监护，但乙炔管漏气未能及时发现，没有采取有效地防止火花飞溅的措施，是造成本次火灾险情的主要原因。

（2）气割作业人员在作业前没有对气割使用的气管进行认真检查，未察觉乙炔气管漏气，致使切割时产生的火花引燃漏气的乙炔气管，在工作中存在明显失误。

（3）现场施工管理人员安全管理不到位，安全检查监督不力，安全措施未得到真正落实，有明显疏漏。

以上这四起安全事故都是由焊接、切割作业引起的火灾事故（险情），事故原因都有共同点：违章违规作业，没有采取有效地安全措施，安全管理不到位。但正是这些疏忽，最终酿成大错或险些酿成大祸。所以安全工作不是空喊口号，而是要我们从身边做起，从点滴做起，再小的细节也不能放过。细节决定了我们的安危，只有不厌其烦地重视每一个安全生产细节，才能防止事故的发生，让悲剧不再重演，让我们的工作和生活一路平安。

第18篇：山东寿光龙源食品公司火灾事故案例

山东寿光龙源食品公司火灾事故案例

一、事故概况

2014年11月16日，山东省寿光市一食品公司发生一起18人死亡、13人受伤的火灾事故。

11月16日晚7时，山东省寿光市龙源食品有限公司一胡萝卜包装车间发生火灾。虽然明火已经在当晚9点30左右被扑灭，但是这场持续两个多小时的火灾，却使龙源食品有限公司的这一胡萝卜包装车间几乎夷为平地。截至17日零时，事故造成18人经抢救无效死亡，另有13人受伤正在救治中，其中1人极重伤，1人重伤。

寿光市龙源食品有限公司建于1998年，资产3800万元，加工胡萝卜出口到韩国、越南、日本等国，有加工车间12个，专业技术人员和职工200人。

明火已于16日晚21时30分左右被扑灭。厂房部分墙体是pvc板，装箱车间还有大量的纸箱子和木隔板等，可以说是隐患重重。根据工人回忆和专家初步调查，火灾事故是由装箱车间里的8号冷库引发的，而冷库起火的具体原因，目前不清楚。目前，涉事企业负责人已被警方控制。

一位参与调查的专家表示，2003年寿光这家工厂部分厂房进行建设的时候，就没有经过审批，也没有进行消防验收申报，自然也就没有通过消防验收,作业人员上岗前没有参加过任何的安全培训。

二、防范措施

冬季来临,天气干燥,是火灾的多发季节,为避免火灾的发生,防患于未然，请各部按照瓮化发[2014] 84号文件“关于做好2014年冬季“五防”工作的通知”要求执行。对照下列事项进行自查，隐患汇总报安全环保部督促落实。

1.冬季干燥，各部门（装置）在生产和检修作业中，必须严格执行安全生产动火管理制度，做到“人走火灭”。

2.各部门办公室、生产场所和岗位严禁用电炉取暖，易燃物资必须远离火源，如特殊岗位需用电取暖的必须报安全环保部审批后方可使用。 3.禁止用中压蒸汽取暖和在蒸汽管或暖气片上烘烤衣物、手套及其它易燃物资。

4.后勤保障部必须对用煤炉、炭炉、电烤炉取暖的家庭进行安全告知和防火宣传，禁止用火炉、电烤炉烘烤衣物等易燃物资，睡前做到“闭火断电”。

5.各施工、检修、保运单位应对各自作业区域及办公区域用火、用电、取暖、烘烤等情况进行彻底检查，对不符合安全规范的立即安排整改，杜绝火灾隐患。

第19篇：天津港火灾事故案例分析参考学习资料

天津港\"8·12\"特别重大火灾爆炸事故调查报告

时间：2016-02-05 19:41:00作者：新闻来源：国家安监总局网站

2015年8月12日,位于天津市滨海新区天津港的瑞海国际物流有限公司(以下简称瑞海公司)危险品仓库发生特别重大火灾爆炸事故。党中央、国务院高度重视,习近平总书记两次作出重要批示,并主持召开中央政治局常委会会议,专题听取事故抢险救援和应急处置情况汇报,要求全力搜救人员,千方百计救治伤员,有序进行现场清理,加强环境监测,做好善后处置工作,彻查事故原因并严肃追责,坚决落实安全生产责任制,有效化解各类安全生产风险,保障人民群众生命财产安全。李克强总理多次作出重要批示,并率马凯副总理、杨晶国务委员亲临事故现场指导救援处置工作,主持召开国务院常务会议进行研究部署,听取国务院事故调查组工作进展情况汇报,要求对现场进行深入搜救,全力救治受伤人员,注意做好科学施救,防止发生次生事故,依法依纪严肃追究事故责任,健全完善安全生产长效机制,切实防范各类重特大事故发生。根据习近平总书记、李克强总理的指示,张高丽、马凯副总理和王勇国务委员7次与天津一线指挥部视频联线,指导事故抢险救援及防范发生次生事故灾害等工作,并多次作出重要指示批示。刘延东副总理专门到天津看望慰问受伤人员及其家属,指导伤员救治工作。孟建柱、栗战书等中央领导同志也多次对事故救援处置工作作出重要指示批示。受党中央、国务院委托,8月13日凌晨至19日,郭声琨国务委员率国务院工作组赶赴事故现场,协调指导应急处置工作。

8月18日,依据《安全生产法》《危险化学品安全管理条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,经国务院批准,成立国务院天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故调查组(以下简称事故调查组),事故调查组由杨焕宁同志(时任公安部常务副部长,现任安全监管总局局长)任组长,公安部、安全监管总局、监察部、交通运输部、环境保护部、全国总工会和天津市人民政府为成员单位,全面负责事故调查工作。同时,邀请最高人民检察院派员参加,并聘请爆炸、消防、刑侦、化工、环保等方面的专家参与事故调查工作。

事故调查组坚决贯彻落实中央政治局常委会会议、国务院常务会议、国务院专题会议和习近平总书记、李克强总理等中央领导同志一系列重要指示批示精神,按照彻查深究、一查到底、给社会一个负责任的交代的要求,坚持“科学严谨、实事求是、依法依规、安全高质”的原则,深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、检测鉴定、调查取证、模拟实验、专家论证,查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了加强和改进工作的意见建议。

调查认定,天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库火灾爆炸事故是一起特别重大生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生的时间和地点。

2015年8月12日22时51分46秒,位于天津市滨海新区吉运二道95号的瑞海公司危险品仓库(北纬39°02′22.98″,东经117 °44′11.64″。地理方位示意图见图1)运抵区(“待申报装船出口货物运抵区”的简称,属于海关监管场所,用金属栅栏与外界隔离。由经营企业申请设立,海关批准,主要用于出口集装箱货物的运抵和报关监管)最先起火,23时34分06秒发生第一次爆炸,23时34分37秒发生第二次更剧烈的爆炸。事故现场形成6处大火点及数十个小火点,8月14日16时40分,现场明火被扑灭。

(二)事故现场情况。

事故现场按受损程度,分为事故中心区(航拍图见图

2、示意图见图3)、爆炸冲击波波及区(示意图见图4)。事故中心区为此次事故中受损最严重区域,该区域东至跃进路、西至海滨高速、南至顺安仓储有限公司、北至吉运三道,面积约为54万平方米。两次爆炸分别形成一个直径15米、深1.1米的月牙形小爆坑和一个直径97米、深2.7米的圆形大爆坑。以大爆坑为爆炸中心,150米范围内的建筑被摧毁,东侧的瑞海公司综合楼和南侧的中联建通公司办公楼只剩下钢筋混凝土框架;堆场内大量普通集装箱和罐式集装箱被掀翻、解体、炸飞,形成由南至北的3座巨大堆垛,一个罐式集装箱被抛进中联建通公司办公楼4层房间内,多个集装箱被抛到该建筑楼顶;参与救援的消防车、警车和位于爆炸中心南侧的吉运一道和北侧吉运三道附近的顺安仓储有限公司、安邦国际贸易有限公司储存的7641辆商品汽车和现场灭火的30辆消防车在事故中全部损毁,邻近中心区的贵龙实业、新东物流、港湾物流等公司的4787辆汽车受损。

图1 瑞海公司地理方位示意图

图2 事故中心区航拍图

图3 事故中心区示意图

图4 爆炸冲击波波及区示意图

爆炸冲击波波及区分为严重受损区、中度受损区。严重受损区是指建筑结构、外墙、吊顶受损的区域,受损建筑部分主体承重构件(柱、梁、楼板)的钢筋外露,失去承重能力,不再满足安全使用条件。中度受损区是指建筑幕墙及门、窗受损的区域,受损建筑局部幕墙及部分门、窗变形、破裂。

严重受损区在不同方向距爆炸中心最远距离为:东3公里(亚实履带天津有限公司),西3.6公里(联通公司办公楼),南2.5公里(天津振华国际货运有限公司),北2.8公里(天津丰田通商钢业公司)。中度受损区在不同方向距爆炸中心最远距离为:东3.42公里(国际物流验放中心二场),西5.4公里(中国检验检疫集团办公楼),南5公里(天津港物流大厦),北5.4公里(天津海运职业学院)。受地形地貌、建筑位置和结构等因素影响,同等距离范围内的建筑受损程度并不一致。

爆炸冲击波波及区以外的部分建筑,虽没有受到爆炸冲击波直接作用,但由于爆炸产生地面震动,造成建筑物接近地面部位的门、窗玻璃受损,东侧最远达8.5公里(东疆港宾馆),西侧最远达8.3公里(正德里居民楼),南侧最远达8公里(和丽苑居民小区),北侧最远达13.3公里(海滨大道永定新河收费站)。

(三)人员伤亡和财产损失情况。

事故造成165人遇难(参与救援处置的公安现役消防人员24人、天津港消防人员75人、公安民警11人,事故企业、周边企业员工和周边居民55人),8人失踪(天津港消防人员5人,周边企业员工、天津港消防人员家属3人),798人受伤住院治疗(伤情重及较重的伤员58人、轻伤员740人);304幢建筑物(其中办公楼宇、厂房及仓库等单位建筑73幢,居民1类住宅91幢、2类住宅129幢、居民公寓11幢)、12428辆商品汽车、7533个集装箱受损。

截至2015年12月10日,事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定统计,已核定直接经济损失68.66亿元人民币,其他损失尚需最终核定。

(四)环境污染情况。

通过分析事发时瑞海公司储存的111种危险货物的化学组分,确定至少有129种化学物质发生爆炸燃烧或泄漏扩散,其中,氢氧化钠、硝酸钾、硝酸铵、氰化钠、金属镁和硫化钠这6种物质的重量占到总重量的50%。同时,爆炸还引燃了周边建筑物以及大量汽车、焦炭等普通货物。本次事故残留的化学品与产生的二次污染物逾百种,对局部区域的大气环境、水环境和土壤环境造成了不同程度的污染。

1.大气环境污染情况。事故发生3小时后,环保部门开始在事故中心区外距爆炸中心3-5公里范围内开展大气环境监测。8月20日以后,在事故中心区外距爆炸中心0.25-3公里范围内增设了流动监测点。经现场检测与专家研判确定,本次事故关注的大气环境特征污染物为氰化氢、硫化氢、氨气和三氯甲烷、甲苯等挥发性有机物。

监测分析表明,本次事故对事故中心区大气环境造成较严重的污染。事故发生后至9月12日之前,事故中心区检出的二氧化硫、氰化氢、硫化氢、氨气超过《工作场所有害因素职业接触限值》(GBZ2-2007)中规定的标准值1-4倍;9月12日以后,检出的特征污染物达到相关标准要求。

事故中心区外检出的污染物主要包括氰化氢、硫化氢、氨气、三氯甲烷、苯、甲苯等,污染物浓度超过《大气污染物综合排放标准》(GB16297-1996)和《天津市恶臭污染物排放标准》(DB12/059-95)等规定的标准值0.5-4倍,最远的污染物超标点出现在距爆炸中心5公里处。8月25日以后,大气中的特征污染物稳定达标,9月4日以后达到事故发生前环境背景值水平。

采用大气扩散轨迹模型、气象场模型与烟团扩散数值模型叠加的空气质量模型模拟表明,事故发生后,在事故中心区上空约500米处形成污染烟团,烟团在爆炸动力与浮力抬升效应以及西南和正西主导风向的作用下向渤海方向漂移,13-18小时后逐步消散。这一模拟结果与卫星云图显示的污染烟团在时间和空间上的变化吻合。对天津主城区和可能受事故污染烟团影响的地区(北京、河北唐山、辽宁葫芦岛、山东滨州等区域)事故发生后3天内6项大气常规污染物(二氧化硫、二氧化氮、一氧化碳、臭氧、PM

10、PM2.5)的监测数据进行分析,并模拟了事故发生后18小时内污染烟团扩散对上述区域近地面大气环境的影响,均显示污染烟团基本未对上述区域的大气环境造成影响。

本次事故对事故中心区外近地面大气环境污染较快消散的主要原因是:事故发生地位于渤海湾天津市东疆港东岸线的西南侧,与海岸线直线距离仅6.1公里;在事故发生后污染烟团扩散的24小时内,91.2%的时间为西南和正西风向,在以后的9天内,71.3%的时间为西南和正西风向。事故发生地的地理位置和当时的气象条件有利于污染物快速飘散。

2.水环境污染情况。本次事故主要对距爆炸中心周边约2.3公里范围内的水体(东侧北段起吉运东路、中段起北港东三路、南段起北港路南段,西至海滨高速;南起京门大道、北港路、新港六号路一线,北至东排明渠北段)造成污染,主要污染物为氰化物。事故现场两个爆坑内的积水严重污染;散落的化学品和爆炸产生的二次污染物随消防用水、洗消水和雨水形成的地表径流汇至地表积水区,大部分进入周边地下管网,对相关水体形成污染;爆炸溅落的化学品造成部分明渠河段和毗邻小区内积水坑存水污染。8月17日对爆坑积水的检测结果表明,呈强碱性,氰化物浓度高达421毫克/升。

天津市及有关部门对受污染水体采取了有效的控制和处置措施,经处理达标后通过天津港北港池排入渤海湾。截至10月31日,已排放处理达标污水76.6万吨,削减氰化物64.2-68.4吨,折合121-129吨氰化钠。目前,由于雨雪水和地下水的补给,爆坑内仍有少量污水,正在采用抽取外运及工程隔离措施开展处置。

由于海水容量大,事故处置过程中采取的措施得当,并从严执行排放标准,本次事故对天津渤海湾海洋环境基本未造成影响。在临近事故现场的天津港北港池海域、天津东疆港区外海、北塘口海域约30公里范围内开展的海洋环境应急监测结果显示,海水中氰化物平均浓度为0.00086毫克/升,远低于海水水质I类标准值0.005毫克/升。此外,与历史同期监测数据相比,挥发酚、有机碳、多环芳烃等污染物浓度未见异常,浮游生物的种类、密度与生物量未见变化。

事故发生后,在事故中心区外5公里范围内新建了27口地下水监测井,监测结果显示:24口监测井氰化物浓度满足地下水III类水质标准;3口监测井(2口位于爆炸中心北侧753米处,1口位于爆炸中心南侧964米处)氰化物超过地下水III类水质标准,同时检出硫酸盐、三氯甲烷、苯等本次事故的相关污染物。近期超标地下水监测井的监测结果表明,污染浓度有逐步下降的趋势。初步分析,事故中心区外局部30米以上地下水受到污染,地表污染水体下渗、地下管网优势通道渗流是地下水受污染的主要原因。事故中心区及其附近地下水的污染范围与成因仍在进一步勘查确认中。

3.土壤环境污染情况。本次事故对事故中心区土壤造成污染,部分点位氰化物和砷浓度分别超过《场地土壤环境风险评价筛选值》(DB11/T 798-2011)中公园与绿地筛选值的0.01-31.0倍和0.05-23.5倍,苯酚、多环芳烃、二甲基亚砜、氯甲基硫氰酸酯等有检出,目前仍在对事故中心区的土壤进行监测。事故对事故中心区外土壤环境影响较小,事故发生一周后,有部分点位检出氰化物。一个月后,未再检出氰化物和挥发性、半挥发性有机物,虽检出重金属,但未超过《场地土壤环境风险评价筛选值》中公园与绿地的筛选值;下风向东北区域检测结果表明,二噁英类毒性当量低于美国环保局推荐的居住用地二噁英类致癌风险筛选值,苯并[a]芘浓度低于《场地土壤环境风险评价筛选值》中公园与绿地的筛选值。

4.特征污染物的环境影响。事故造成320.6吨氰化钠未得到回收。经测算,约39%在水体中得到有效处置或降解,58%在爆炸中分解或在大气、土壤环境中气化、氧化分解、降解。事故发生后,现场喷洒大量双氧水等氧化剂,极大地促进了氰化钠的快速氧化分解。但是,截至10月31日,事故中心区土壤中仍残留约3%不同形态的氰化钠,以及少量不易降解、具有生物蓄积性和慢性毒性的化学品与二次污染物。

5.事故对人的健康影响。本次事故未见因环境污染导致的人员中毒与死亡的情况,住院病例中虽有17人出现因吸入粉尘和污染物引起的吸入性肺炎症状,但无实质损伤,预后良好;距爆炸中心周边约3公里范围外的人群,短时间暴露于大气环境污染造成不可逆或严重健康影响的风险极低;未采取完善防护措施进入事故中心区的暴露人群健康可能会受到影响。

6.需要开展中长期环境风险评估。由于事故残留的化学品与产生的污染物复杂多样,需要继续开展事故中心区环境调查与区域环境风险评估,制定、实施不同区域、不同环境介质的风险管控目标,以及相应的污染防控与环境修复方案和措施。同时,开展长期环境健康风险调查与研究,重点对事故中心区工作人员与住院人员开展健康体检和疾病筛查,监测、判断本次事故对人群健康的潜在风险与损害。

二、事故直接原因

(一)最初起火部位认定。

通过调查询问事发当晚现场作业员工、调取分析位于瑞海公司北侧的环发讯通公司的监控视频、提取对比现场痕迹物证、分析集装箱毁坏和位移特征,认定事故最初起火部位为瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱区的中部。

(二)起火原因分析认定。

1.排除人为破坏因素、雷击因素和来自集装箱外部引火源。公安部派员指导天津市公安机关对全市重点人员和各种矛盾的情况以及瑞海公司员工、外协单位人员情况进行了全面排查,对事发时在现场的所有人员逐人定时定位,结合事故现场勘查和相关视频资料分析等工作,可以排除恐怖犯罪、刑事犯罪等人为破坏因素。

现场勘验表明,起火部位无电气设备,电缆为直埋敷设且完好,附近的灯塔、视频监控设施在起火时还正常工作,可以排除电气线路及设备因素引发火灾的可能。

同时,运抵区为物理隔离的封闭区域,起火当天气象资料显示无雷电天气,监控视频及证人证言证实起火时运抵区内无车辆作业,可以排除遗留火种、雷击、车辆起火等外部因素。

2.筛查最初着火物质。事故调查组通过调取天津海关H2010通关管理系统数据等,查明事发当日瑞海公司危险品仓库运抵区储存的危险货物包括第

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6、8类及无危险性分类数据的物质,共72种。对上述物质采用理化性质分析、实验验证、视频比对、现场物证分析等方法,逐类逐种进行了筛查:第2类气体2种,均为不燃气体;第3类易燃液体10种,均无自燃或自热特性,且其中着火可能性最高的一甲基三氯硅烷燃烧时火焰较小,与监控视频中猛烈燃烧的特征不符;第5类氧化性物质5种,均无自燃或自热特性;第6类毒性物质12种、第8类腐蚀性物质8种、无危险性分类数据物质27种,均无自燃或自热特性;第4类易燃固体、易于自燃的物质、遇水放出易燃气体的物质8种,除硝化棉外,均不自燃或自热。实验表明,在硝化棉燃烧过程中伴有固体颗粒燃烧物飘落,同时产生大量气体,形成向上的热浮力。经与事故现场监控视频比对,事故最初的燃烧火焰特征与硝化棉的燃烧火焰特征相吻合(见图

5、图6)。同时查明,事发当天运抵区内共有硝化棉及硝基漆片32.97吨。因此,认定最初着火物质为硝化棉。

瑞海1号监控视频 40Kg桶装硝化棉燃烧实验

图5 硝化棉燃烧产生固体颗粒燃烧物对比

环发4号监控视频 40Kg桶装硝化棉燃烧实验

图6 硝化棉燃烧产生大量气体形成热浮力对比

3.认定起火原因。硝化棉(C12H16N4O18)为白色或微黄色棉絮状物,易燃且具有爆炸性,化学稳定性较差,常温下能缓慢分解并放热,超过40℃时会加速分解,放出的热量如不能及时散失,会造成硝化棉温升加剧,达到180℃时能发生自燃。硝化棉通常加乙醇或水作湿润剂,一旦湿润剂散失,极易引发火灾。

实验表明,去除湿润剂的干硝化棉在40℃时发生放热反应,达到174℃时发生剧烈失控反应及质量损失,自燃并释放大量热量。如果在绝热条件下进行实验,去除湿润剂的硝化棉在35℃时即发生放热反应,达到150℃时即发生剧烈的分解燃烧。

经对向瑞海公司供应硝化棉的河北三木纤维素有限公司、衡水新东方化工有限公司调查,企业采取的工艺为:先制成硝化棉水棉(含水30%)作为半成品库存,再根据客户的需要,将湿润剂改为乙醇,制成硝化棉酒棉,之后采用人工包装的方式,将硝化棉装入塑料袋内,塑料袋不采用热塑封口,用包装绳扎口后装入纸筒内。据瑞海公司员工反映,在装卸作业中存在野蛮操作问题,在硝化棉装箱过程中曾出现包装破损、硝化棉散落的情况。

对样品硝化棉酒棉湿润剂挥发性进行的分析测试表明:如果包装密封性不好,在一定温度下湿润剂会挥发散失,且随着温度升高而加快;如果包装破损,在50℃下2小时乙醇湿润剂会全部挥发散失。

事发当天最高气温达36℃,实验证实,在气温为35℃时集装箱内温度可达65℃以上。

以上几种因素耦合作用引起硝化棉湿润剂散失,出现局部干燥,在高温环境作用下,加速分解反应,产生大量热量,由于集装箱散热条件差,致使热量不断积聚,硝化棉温度持续升高,达到其自燃温度,发生自燃。

(三)爆炸过程分析。

集装箱内硝化棉局部自燃后,引起周围硝化棉燃烧,放出大量气体,箱内温度、压力升高,致使集装箱破损,大量硝化棉散落到箱外,形成大面积燃烧,其他集装箱(罐)内的精萘、硫化钠、糠醇、三氯氢硅、一甲基三氯硅烷、甲酸等多种危险化学品相继被引燃并介入燃烧,火焰蔓延到邻近的硝酸铵(在常温下稳定,但在高温、高压和有还原剂存在的情况下会发生爆炸;在110℃开始分解,230℃以上时分解加速,400℃以上时剧烈分解、发生爆炸)集装箱。随着温度持续升高,硝酸铵分解速度不断加快,达到其爆炸温度(实验证明,硝化棉燃烧半小时后达到1000℃以上,大大超过硝酸铵的分解温度)。23时34分06秒,发生了第一次爆炸。

距第一次爆炸点西北方向约20米处,有多个装有硝酸铵、硝酸钾、硝酸钙、甲醇钠、金属镁、金属钙、硅钙、硫化钠等氧化剂、易燃固体和腐蚀品的集装箱。受到南侧集装箱火焰蔓延作用以及第一次爆炸冲击波影响,23时34分37秒发生了第二次更剧烈的爆炸。

据爆炸和地震专家分析,在大火持续燃烧和两次剧烈爆炸的作用下,现场危险化学品爆炸的次数可能是多次,但造成现实危害后果的主要是两次大的爆炸。经爆炸科学与技术国家重点实验室模拟计算得出,第一次爆炸的能量约为15吨TNT当量,第二次爆炸的能量约为430吨TNT当量。考虑期间还发生多次小规模的爆炸,确定本次事故中爆炸总能量约为450吨TNT当量。

最终认定事故直接原因是:瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱内的硝化棉由于湿润剂散失出现局部干燥,在高温(天气)等因素的作用下加速分解放热,积热自燃,引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧,导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生爆炸。

三、事故应急救援处置情况

(一)爆炸前灭火救援处置情况。

8月12日22时52分,天津市公安局110指挥中心接到瑞海公司火灾报警,立即转警给天津港公安局消防支队。与此同时,天津市公安消防总队119指挥中心也接到群众报警。接警后,天津港公安局消防支队立即调派与瑞海公司仅一路之隔的消防四大队紧急赶赴现场,天津市公安消防总队也快速调派开发区公安消防支队三大街中队赶赴增援。

22时56分,天津港公安局消防四大队首先到场,指挥员侦查发现瑞海公司运抵区南侧一垛集装箱火势猛烈,且通道被集装箱堵塞,消防车无法靠近灭火。指挥员向瑞海公司现场工作人员询问具体起火物质,但现场工作人员均不知情。随后,组织现场吊车清理被集装箱占用的消防通道,以便消防车靠近灭火,但未果。在这种情况下,为阻止火势蔓延,消防员利用水枪、车载炮冷却保护毗邻集装箱堆垛。后因现场火势猛烈、辐射热太高,指挥员命令所有消防车和人员立即撤出运抵区,在外围利用车载炮

射水控制火势蔓延,根据现场情况,指挥员又向天津港公安局消防支队请求增援,天津港公安局消防支队立即调派五大队、一大队赶赴现场。

与此同时,天津市公安消防总队119指挥中心根据报警量激增的情况,立即增派开发区公安消防支队全勤指挥部及其所属特勤队、八大街中队,保税区公安消防支队天保大道中队,滨海新区公安消防支队响螺湾中队、新北路中队前往增援。期间,连续3次向天津港公安局消防支队119指挥中心询问灾情,并告知力量增援情况。至此,天津港公安局消防支队和天津市公安消防总队共向现场调派了3个大队、6个中队、36辆消防车、200人参与灭火救援。

23时08分,天津市开发区公安消防支队八大街中队到场,指挥员立即开展火情侦查,并组织在瑞海公司东门外侧建立供水线路,利用车载炮对集装箱进行泡沫覆盖保护。23时13分许,天津市开发区公安消防支队特勤中队、三大街中队等增援力量陆续到场,分别在跃进路、吉运二道建立供水线路,在运抵区外围利用车载炮对集装箱堆垛进行射水冷却和泡沫覆盖保护。同时,组织疏散瑞海公司和相邻企业在场工作人员以及附近群众100余人。

(二)爆炸后现场救援处置情况。

这次事故涉及危险化学品种类多、数量大,现场散落大量氰化钠和多种易燃易爆危险化学品,不确定危险因素众多,加之现场道路全部阻断,有毒有害气体造成巨大威胁,救援处置工作面临巨大挑战。国务院工作组在郭声琨同志的带领下,不惧危险,靠前指挥,科学决策,始终坚持生命至上,千方百计搜救失踪人员,全面组织做好伤员救治、现场清理、环境监测、善后处置和调查处理等各项工作。一是认真贯彻落实党中央国务院决策部署,及时传达习近平总书记、李克强总理等中央领导同志重要指示批示精神,先后召开十余次会议,研究部署应对处置工作,协调解决困难和问题。二是协调调集防化部队、医疗卫生、环境监测等专业救援力量,及时组织制定工作方案,明确各方职责,建立紧密高效的合作机制,完善协同高效的指挥系统。三是深入现场了解实际情况,及时调整优化救援处置方案,全力搜救、核查现场遇险失联人员,千方百计救治受伤人员,科学有序进行现场清理,严密监测现场及周边环境,有效防范次生事故发生。四是统筹做好善后安抚和舆论引导工作,及时协调有关方面配合地方政府做好3万余名受影响群众安抚工作,开展社会舆论引导工作。五是科学严谨组织开展事故调查,本着实事求是的原则,深入细致开展现场勘验、调查取证、科学试验等工作,尽快查明事故原因,给党和人民一个负责任的交代。

天津市委、市政府迅速成立事故救援处置总指挥部,由市委代理书记、市长黄兴国任总指挥,确定“确保安全、先易后难、分区推进、科学处置、注重实效”的原则,把全力搜救人员作为首要任务,以灭火、防爆、防化、防疫、防污染为重点,统筹组织协调解放军、武警、公安以及安监、卫生、环保、气象等相关部门力量,积极稳妥推进救援处置工作。共动员现场救援处置的人员达1.6万多人,动用装备、车辆2000多台,其中解放军2207人,339台装备;武警部队2368人,181台装备;公安消防部队1728人,195部消防车;公安其他警种2307人;安全监管部门危险化学品处置专业人员243人;天津市和其他省区市防爆、防化、防疫、灭火、医疗、环保等方面专家938人,以及其他方面的救援力量和装备。公安部先后调集河北、北京、辽宁、山东、山西、江苏、湖北、上海8省市公安消防部队的化工抢险、核生化侦检等专业人员和特种设备参与救援处置。公安消防部队会同解放军(北京军区卫戍区防化团、解放军舟桥部队、预备役力量)、武警部队等组成多个搜救小组,反复侦检、深入搜救,针对现场存放的各类危险化学品的不同理化性质,利用泡沫、干沙、干粉进行分类防控灭火。

事故现场指挥部组织各方面力量,有力有序、科学有效推进现场清理工作。按照排查、检测、洗消、清运、登记、回炉等程序,科学慎重清理危险化学品,逐箱甄别确定危险化学品种类和数量,做到一品一策、安全处置,并对进出中心现场的人员、车辆进行全面洗消;对事故中心区的污水,第一时间采取“前堵后封、中间处理”的措施,在事故中心区周围构筑1米高围埝,封堵4处排海口、3处地表水沟渠和12处雨污排水管道,把污水封闭在事故中心区内。同时,对事故中心区及周边大气、水、土壤、海洋环境实行24小时不间断监测,采取针对性防范处置措施,防止环境污染扩大。9月13日,现场处置清理任务全部完成,累计搜救出有生命迹象人员17人,搜寻出遇难者遗体157具,清运危险化学品1176吨、汽车7641辆、集装箱13834个、货物14000吨。

(三)医疗救治和善后处理情况。

国家卫计委和天津市政府组织医疗专家,抽调9000多名医务人员,全力做好伤员救治工作,努力提高抢救成功率,降低死亡率和致残率。由国家级、市级专家组成4个专家救治组和5个专家巡视组,逐一摸排伤员伤情,共同制定诊疗方案;将伤员从最初的45所医院集中到15所三级综合医院和三甲专科医院,实行个性化救治;组建两支重症医学护理应急队,精心护理危重症伤员;抽调59名专家组建7支队伍,对所有伤员进行筛查,跟进康复治疗;实施出院伤员与基层医疗机构无缝衔接,按辖区属地管理原则,由社区医疗机构免费提供基本医疗;实施心理危机干预与医疗救治无缝衔接,做好伤员、牺牲遇难人员家属、救援人员等人群心理干预工作;同步做好卫生防疫工作,加强居民安置点疾病防控,安置点未发生传染病疫情。民政部将牺牲的消防员全部追认为烈士,就高标准进行抚恤;天津市政府在依法依规的前提下,给予遇难、失联人员家属和住院的伤残人员救助补偿;组织1025名机关干部和街道社区工作人员,组成205个服务工作组,对遇难、失联和重伤人员家属进行面对面接待安抚,倾听诉求,解决实际困难。

总的看,在党中央、国务院坚强领导下,国务院工作组团结带领各有关方面,勇挑重担、迎难而上、连续奋战,现场处置工作有力有序有效,没有发生次生事故灾害,没有发生新的人员伤亡,没有引发重大社会不稳定事件。爆炸发生前,天津港公安局消防支队及天津市公安消防总队初期响应和人员出动迅速,指挥员、战斗员及时采取措施冷却控制火势、疏散在场群众;爆炸发生后,面对复杂的危险化学品事故现场,天津市委、市政府快速反应、果断决策,迅速协调组织各方面力量科学施救、稳妥处置,全力做好人员搜救、伤员救治、隐患排查、环境监测、现场清理、善后安抚等工作。但是,事故救援处置过程中也存在不少问题:天津市政府应对如此严重复杂的危险化学品火灾爆炸事故思想准备、工作准备、能力准备明显不足;事故发生后在信息公开、舆论应对等方面不够及时有效,造成一些负面影响;消防力量对事故企业存储的危险化学品底数不清、情况不明,致使先期处置的一些措施针对性、有效性不强。

四、事故企业相关情况及主要问题

(一)企业基本情况。

瑞海公司成立于2012年11月28日,为民营企业,事发前法定代表人、总经理为只峰,实际控制人为于学伟和董社轩,员工72人(含实习员工)。除董社轩外,该公司人员的亲属中无担任领导职务的公务人员。

(二)经营资质许可情况。

2013年1月24日,瑞海公司取得天津市交通运输和港口管理局发放的《港口经营许可证》,该证准予瑞海公司 “在港区从事仓储业务经营”(危险货物经营除外),有效期至2013年7月24日。在此期间,该公司未开展普通货物经营。

2013年4月8日,天津市交通运输和港口管理局批复同意瑞海公司关于“开展

8、9类危险货物作业”的申请,有效期至2013年7月24日。5月18日,瑞海公司首次开展

8、9类危险货物经营和作业。7月11日,天津市交通运输和港口管理局批复同意瑞海公司“从事

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5、6类危险货物装箱及运抵业务,暂不得从事储存及拆箱业务”,有效期至2013年10月16日。但是,瑞海公司在当年6月4日即开始

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5、6类危险货物经营和作业。两项批复到期后,天津市交通运输和港口管理局分别于2013年7月、10月同意瑞海公司危险货物作业延期至2014年1月11日。到期后,瑞海公司未申请延期,但仍继续从事危险货物经营业务。

2013年5月7日,天津海关批准瑞海公司设立运抵区,12月13日批准瑞海公司运抵区面积由3150平方米增加至5838平方米。

2014年1月12日至2014年4月15日,瑞海公司无许可证、无批复从事危险货物仓储业务经营。

2014年4月16日,天津市交通运输和港口管理局出具审批表,同意瑞海公司危险货物堆场自2014年4月16日至10月16日试运行。2014年5月4日,天津市交通运输和港口管理局批复同意瑞海公司“在试运行期间从事港口仓储业务经营”,储存

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8、9类危险货物,有效期自2014年4月16日至2014年10月16日。到期后,瑞海公司未申请延期,但继续从事危险货物仓储业务经营。

2014年10月17日至2015年6月22日,瑞海公司在无许可证、无批复的情况下,从事危险货物仓储业务经营。

2015年5月27日,天津市交通运输委员会对瑞海公司危险货物堆场改造工程进行竣工验收,验收合格。

2015年6月23日,瑞海公司取得了天津市交通运输委员会核发的《港口经营许可证》及《港口危险货物作业附证》。

至此,瑞海公司正式取得在港口从事危险货物仓储业务经营和作业的合法资质(资质审批过程见附件1)。

期间,瑞海公司先后办理过4次工商营业执照变更登记:

2013年1月24日,经营范围由“仓储业务经营(危化品除外、港区内除外)”变更为“在港区内从事仓储业务经营(危化品除外)”。变更后,瑞海公司可在港区内从事危险化学品以外的普通货物仓储业务。

2014年5月8日,经营范围由“在港区内从事仓储业务经营(危化品除外)”变更为“在港区内从事仓储业务经营(以津交港发〔2014〕59号批复第二项批准内容为准,有效期2014年10月16日)”;由“装卸搬运(港区内除外)”变更为“装卸搬运”。变更后,瑞海公司可在港区内从事

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8、9类危险货物仓储业务以及装卸搬运业务。

2015年1月29日,法定代表人由李亮变更为只峰,注册资本由5000万元增至1亿元。

2015年6月29日,经营范围由“在港区内从事仓储业务经营(以津交港发〔2014〕59号批复第二项批准内容为准,有效期限至2014年10月16日)”变更为“在港区内从事装卸、仓储业务经营[以中华人民共和国港口经营许可证(津)港经证(ZC-543-03)号为准]”。

(三)瑞海公司危险品仓库存放危险货物情况。

瑞海公司危险品仓库东至跃进路,西至中联建通物流公司,南至吉运一道,北至吉运二道,占地面积46226平方米,其中运抵区面积5838平方米,设在堆场的西北侧。

经调查,事故发生前,瑞海公司危险品仓库内共储存危险货物7大类、111种,共计11383.79吨,包括硝酸铵800吨,氰化钠680.5吨,硝化棉、硝化棉溶液及硝基漆片229.37吨。其中,运抵区内共储存危险货物72种、4840.42吨,包括硝酸铵800吨,氰化钠360吨,硝化棉、硝化棉溶液及硝基漆片48.17吨(危险品仓库和运抵区内危险货物具体种类及数量见附件

2、3)。

(四)存在的主要问题。

瑞海公司违法违规经营和储存危险货物,安全管理极其混乱,未履行安全生产主体责任,致使大量安全隐患长期存在。

1.严重违反天津市城市总体规划和滨海新区控制性详细规划,未批先建、边建边经营危险货物堆场。2013年3月16日,瑞海公司违反《城乡规划法》第9条、第40条①、《安全生产法》第25条②、《港口法》第15条③、《环境影响评价法》第25条④、《消防法》第11条⑤、《建设工程质量管理条例》(国务院令第279号)第11条⑥、《国务院关于投资体制改革的决定》(国发〔2004〕20号)第2条第3项⑦、《港口危险货物安全管理规定》(交通运输部令2012年第9号)第5条⑧等法律法规的有关规定,违反《天津市城市总体规划》和2009年10月《滨海新区西片区、北塘分区等区域控制性详细规划》(津滨管字〔2009〕115号)和2010年4月《滨海新区北片区、核心区、南片区控制性详细规划》(津滨政函〔2010〕26号)关于事发区域为现代

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①《城乡规划法》第9条规定:任何单位和个人都应当遵守经依法批准并公布的城乡规划,服从规划管理……。第40条规定:在城市、镇规划区内进行建筑物、构筑物、道路、管线和其他工程建设的,建设单位或者个人应当向城市、县人民政府城乡规划主管部门或者省、自治区、直辖市人民政府确定的镇人民政府申请办理建设工程规划许可证。

②《安全生产法》第25条规定:矿山建设项目和用于生产、储存危险物品的建设项目,应当分别按照国家有关规定进行安全条件论证和安全评价。

③《港口法》第15条规定:建设港口工程项目,应当依法进行环境影响评价。

④《环境影响评价法》第25条规定:建设项目的环境影响评价文件未经法律规定的审批部门审查或者审查后未予批准的,该项目审批部门不得批准其建设,建设单位不得开工建设。

⑤《消防法》第11条规定:国务院公安部门规定的大型人员密集场所和其他特殊建设工程,建设单位应当将消防设计文件报送公安机关消防机构审核。

⑥《建设工程质量管理条例》第11条规定:建设单位应当将施工图设计文件报县级以上人民政府建设行政主管部门或者其他有关部门审查。施工图设计文件审查的具体办法,由国务院建设行政主管部门会同国务院其他有关部门制定。施工图设计文件未经审查批准的,不得使用。

⑦《国务院关于投资体制改革的决定》第2条第3项规定:对于《政府核准的投资项目目录》以外的企业投资项目,实行备案制,除国家另有规定外,由企业按照属地原则向地方政府投资主管部门备案。

⑧《港口危险货物安全管理规定》第5条规定:新建、改建、扩建从事港口危险货物作业的建设项目由港口行政管理部门进行安全条件审查。未经安全条件审查通过,港口建设项目不得开工建设。

物流和普通仓库区域的有关规定,在未取得立项备案、规划许可、消防设计审核、安全评价审批、环境影响评价审批、施工许可等必需的手续的情况下,在现代物流和普通仓储区域违法违规自行开工建设危险货物堆场改造项目,并于当年8月底完工。8月中旬,当堆场改造项目即将完工时,瑞海公司才向有关部门申请立项备案、规划许可等手续。2013年8月13日,天津市发改委才对这一堆场改造工程予以立项。而且,该公司自2013年5月18日起就开展了危险货物经营和作业,属于边建设边经营。

2.无证违法经营。按照有关法律法规,在港区内从事危险货物仓储业务经营的企业,必须同时取得《港口经营许可证》和《港口危险货物作业附证》,但瑞海公司在2015年6月23日取得上述两证前实际从事危险货物仓储业务经营的两年多时间里,除2013年4月8日至2014年1月11日、2014年4月16日至10月16日期间依天津市交通运输和港口管理局的相关批复经营外,2014年1月12日至4月15日、2014年10月17日至2015年6月22日共11个月的时间里既没有批复,也没有许可证,违法从事港口危险货物仓储经营业务。

3.以不正当手段获得经营危险货物批复。瑞海公司实际控制人于学伟在港口危险货物物流企业从业多年,很清楚在港口经营危险货物物流企业需要行政许可,但正规的行政许可程序需要经过多个部门审批,费时较长。为了达到让企业快速运营、尽快盈利的目的,于学伟通过送钱、送购物卡(券)和出资邀请打高尔夫、请客吃饭等不正当手段,拉拢原天津市交通运输和港口管理局副局长李志刚和天津市交通运输委员会港口管理处处长冯刚,要求在行政审批过程中给瑞海公司提供便利。李志刚滥用职权,违规给瑞海公司先后五次出具相关批复,而这种批复除瑞海公司外从未对其他企业用过。同时,瑞海公司另一实际控制人董社轩也利用其父亲曾任天津港公安局局长的关系,在港口审批、监管方面打通关节,对瑞海公司得以无证违法经营也起了很大作用。

4.违规存放硝酸铵。瑞海公司违反《集装箱港口装卸作业安全规程》(GB11602-2007)第4.4条①和《危险货物集装箱港口作业安全规程》(JT397-2007)第5.3.1条的规定②,在运抵区多次违规存放硝酸铵,事发当日在运抵区违规存放硝酸铵高达800吨。

5.严重超负荷经营、超量存储。瑞海公司2015年月周转货物约6万吨,是批准月周转量③的14倍多。多种危险货物严重超超量储存,事发时硝酸钾存储量1342.8吨,超设计最大存储量53.7倍;硫化钠存储量484吨,超设计最大存储量19.4倍;氰化钠存储量680.5吨,超设计最大储存量42.5倍。

6.违规混存、超高堆码危险货物。瑞海公司违反《港口危险货物安全管理规定》(交通运输部令2012年第9号)第35条第2款④和《危险货物集装箱港口作业安全规程》(JT397-2007)第5.3.4

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①《集装箱港口装卸作业安全规程》第4.4条:危险货物集装箱应按JT397和其他有关危险货物运输、保管等规则进行装卸和储存。

②《危险货物集装箱港口作业安全规程》第5.3.1条:危险货物集装箱应在专门区域内存放。其中1.1、1.2项爆炸品和硝酸铵类物质的危险货物集装箱,应实行直装直取,不准在港内存放。

③天津市滨海新区行政审批局津滨审批批准〔2014〕753号批复:瑞海公司设计危险品年周转量5万吨左右。

④《港口危险货物安全管理规定》第35条第2款:危险货物的储存方式、方法以及储存数量应当符合国家标准或者国家有关规定。

5.3.4条的规定①以及《集装箱港口装卸作业安全规程》(GB11602-2007)第8.3条②的规定,不仅将不同类别的危险货物混存,间距严重不足,而且违规超高堆码现象普遍,4层甚至5层的集装箱堆垛大量存在。

7.违规开展拆箱、搬运、装卸等作业。瑞海公司违反《危险货物集装箱港口作业安全规程》(JT397-2007)第6.1.4条③,在拆装易燃易爆危险货物集装箱时,没有安排专人现场监护,使用普通非防爆叉车;对委托外包的运输、装卸作业安全管理严重缺失,在硝化棉等易燃易爆危险货物的装箱、搬运过程中存在用叉车倾倒货桶、装卸工滚桶码放等野蛮装卸行为。

8.未按要求进行重大危险源登记备案。瑞海公司没有按照《危险化学品安全管理条例》(国务院令第591号)第25条第2款④、《港口危险货物安全管理规定》(交通运输部令2012年第9号)第36条第2款⑤、第38条⑥和《港口危险货物重大危险源监督管理办法》(交水发〔2013〕274号)第2条第1款、第11条

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①《危险货物集装箱港口作业安全规程》第5.3.4条:易燃易爆危险货物集装箱,最高只许堆码两层,其他危险货物集装箱不超过三层,并根据不同性质的危险货物,做好有效隔离。

②《集装箱港口装卸作业安全规程》第8.3条:货场内应设置冷藏集装箱和危险货物集装箱用箱区。危险货物集装箱区应与其他箱区隔离,箱内货物性质与施救互抵的危险货物集装箱应分类和分隔堆放。

③《危险货物集装箱港口作业安全规程》第6.1.4条:拆、装易燃易爆危险货物集装箱,应使用防爆型电器设备和不会摩擦产生火花的工具,并有专人负责现场监护。

④《危险化学品安全管理条例》第25条第2款:对剧毒化学品以及储存数量构成重大危险源的其他危险化学品,储存单位应当将其储存数量、储存地点以及管理人员的情况,报所在地县级人民政府安全监督管理部门(在港区储存的,报港口行政管理部门)和公安机关备案。

⑤《港口危险货物安全管理规定》第36条第2款:对剧毒化学品以及储存数量构成重大危险源的其他危险货物,危险货物港口经营人应当将其储存数量、储存地点以及管理措施、管理人员等情况,报所在地港口行政管理部门备案。

⑥《港口危险货物安全管理规定》第38条:危险货物港口经营人应当根据有关规定,进行重大危险源辨识,确定重大危险源级别,进行分级管理,对本单位的重大危险源登记建档,并报送所在地港口行政管理部门备案。对涉及船舶航行、作业安全的重大危险源信息,港口行政管理部门应当及时通报海事管理机构。

第1款①等有关规定,对本单位的港口危险货物存储场所进行重大危险源辨识评估,也没有将重大危险源向天津市交通运输部门进行登记备案。

9.安全生产教育培训严重缺失。瑞海公司违反《危险化学品安全管理条例》(国务院令第591号)第44条②和《港口危险货物安全管理规定》(交通运输部令2012年第9号)第17条第3款③的有关规定,部分装卸管理人员没有取得港口相关部门颁发的从业资格证书,无证上岗。该公司部分叉车司机没有取得危险货物岸上作业资格证书,没有经过相关危险货物作业安全知识培训,对危险品防护知识的了解仅限于现场不准吸烟、车辆要带防火帽等,对各类危险物质的隔离要求、防静电要求、事故应急处置方法等均不了解。

10.未按规定制定应急预案并组织演练。瑞海公司未按《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》(公安部令第61号)第40条④的规定,针对理化性质各异、处置方法不同的危险货物制定针对性的应急处置预案,组织员工进行应急演练;未履行与周边企业的安全告知书和安全互保协议。事故发生后,没有立即通知周边企业采取安全撤离等应对措施,使得周边企业的员工不能第一时间疏散,导致人员伤亡情况加重。

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①《港口危险货物重大危险源监督管理办法(试行)》第2条第1款:港口危险货物重大危险源的辨识评估、登记建档、备案核销及其监督管理等,适用本办法。第11条第1款:港口经营人在对港口重大危险源进行辨识、分级,并完成港口重大危险源安全评估报告后,应将港口重大危险源备案申请表和第10条规定的档案材料(其中第五项规定的文字资料只需提供清单),向所在地港口行政管理部门备案。对涉及船舶航行、作业安全的重大危险源信息,港口行政管理部门应当及时通报海事管理机构。

②《危险化学品安全管理条例》第44条:危险化学品道路运输企业、水路运输企业的驾驶人员、船员、装卸管理人员、押运人员、申报人员、集装箱装箱现场检查员应当经交通运输主管部门考核合格,取得从业资格。具体办法由国务院交通运输主管部门制定。

③《港口危险货物安全管理规定》第17条第3款:从事港口危险货物作业的港口经营人,企业主要负责人,危险货物装卸管理人员、申报人员、集装箱装箱现场检查员以及其他从业人员应当按照相关法律法规的规定取得相应的从业资格证书。

④《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第40条:消防安全重点单位应当按照灭火和应急疏散预案,至少每半年进行一次演练,并结合实际,不断完善预案。

五、有关地方政府及部门和中介机构存在的主要问题

(一)天津市交通运输委员会(原天津市交通运输和港口管理局)滥用职权,违法违规实施行政许可和项目审批;玩忽职守,日常监管严重缺失。

1.违法违规审批许可。违反《港口法》第24条①、《港口经营管理规定》(交通运输部令2009年第13号)第12条第1款②、《港口危险货物安全管理规定》(交通运输部令2009年第9号)第18条第4项③和第19条第2款④的规定,在明知瑞海公司未取得安全评价审批、环境影响评价审批、安全设施专项验收等法定审批许可手续,不具备港口危险货物作业条件的情况下,以批复形式违法批准瑞海公司从事港口危险货物经营;违反《关于做好实施工作的通知》(交水发〔2010〕46号)第2条第5项⑤的规定,于2014年5月4日以批复的形式批准瑞

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①《港口法》第24条:予以许可的,颁发港口经营许可证;不予许可的,应当书面通知申请人并告知理由。

②《港口经营管理规定》第12条第1款:符合资质条件的,由港口行政管理部门发给《港口经营许可证》,并通过信息网络或者报刊公布;不符合条件的,不予行政许可,并应当将不予许可的决定及理由书面通知申请人。

③《港口危险货物安全管理规定》第18条第4项:申请危险货物港口经营人资质,除按《港口经营管理规定》的要求提交相关文件和材料外,还应当提交安全设施专项验收合格证明。

④《港口危险货物安全管理规定》第19条第2款:符合许可条件的,应当颁发《港口经营许可证》,并对每个具体的危险货物作业场所配发《港口危险货物作业附证》。

⑤《关于做好实施工作的通知》第2条第5项:港口设施需要试运行的,港口工程项目法人应依法办理试运行备案手续,港口行政管理部门凭试运行备案证明文件核发一次性有效期不超过12个月的《港口经营许可证》,并在证书上注明“仅适用于试运行期间”。

海公司港口危险货物经营试运营资质,没有同时核发《港口经营许可证》和《港口危险货物作业附证》,且试运营时间提前至同年4月16日;在瑞海公司2014年10月17日至2015年6月22日试运营资质到期、处于无证违法经营状态的情况下,违反《港口法》第22条第1款①和《港口危险货物安全管理规定》第20条第2款②的规定,以换证方式代替新证审批,于2015年6月23日向瑞海公司颁发《港口经营许可证》和《港口危险货物作业附证》;对给瑞海公司核发《港口经营许可证》、《港口危险货物作业附证》和给予瑞海公司危险货物经营资质批复的信息,未按照《港口法》第22条第2款③、《政府信息公开条例》(国务院令第492号)第9条第1项④和《港口经营管理规定》第12条第1款⑤的规定向社会公开。

2.违法违规审查项目。明知瑞海公司危险货物堆场改造项目未批先建,没有按照《港口法》第46条⑥、《危险化学品安全管理条例》第76条第2款⑦、《港口危险货物安全管理规定》第52

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①《港口法》第22条第1款:从事港口经营,应当向港口行政管理部门书面申请取得港口经营许可,并依法办理工商登记。

②《港口危险货物安全管理规定》第20条第2款:危险货物港口经营人应当在《港口经营许可证》有效期届满之日30日以前,向《港口经营许可证》发证机关申请办理延续手续。

③《港口法》第22条第2款:港口行政管理部门实施港口经营许可,应当遵循公开、公正、公平的原则。

④《政府信息公开条例》第9条第1项:行政机关对涉及公民、法人或者其他组织切身利益的政府信息应当主动公开。

⑤《港口经营管理规定》第12条第1款:符合资质条件的,由港口行政管理部门发给《港口经营许可证》,并通过信息网络或者报刊公布。

⑥《港口法》第46条:未经依法批准,在港口建设危险货物作业场所的,由港口行政管理部门责令停止建设或者使用,限期改正,可以处五万元以下罚款。

⑦《危险化学品安全管理条例》第76条第2款:未经安全条件审查,新建、改建、扩建储存、装卸危险化学品的港口建设项目的,由港口行政管理部门依照前款规定予以处罚。

条①的规定,对瑞海公司的违法违规行为进行查处,未及时制止并督促整改;对中滨海盛安全评价公司、天津市化工设计院等机构出具的不符合法律法规、标准且与实际不符的安全评价报告、安全设施设计专篇、初步设计以及天津水运安全评审中心组织的评审结果,没有严格依据有关法律法规和技术标准进行审查把关,致使瑞海公司未批先建和违反有关法律法规及技术标准的危险货物堆场改造项目得以验收通过。

3.日常监管严重缺失。没有严格履行监管职责,没有依据《港口法》第48条第1款第1项②、《港口经营管理规定》第36条第1款第1项③、《港口危险货物安全管理规定》第54条④的规定对瑞海公司无证经营危险货物的行为予以查处;没有严格依照《危险化学品安全管理条例》第25条第2款⑤、《港口危险货物安全管理规定》第36条第2款⑥规定落实港口重大危险源管理制度,建立重大危险源管理台账,督促瑞海

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①《港口危险货物安全管理规定》第52条:未经安全条件审查,新建、改建、扩建港口危险货物建设项目的,由所在地港口行政管理部门责令停止建设,限期改正;逾期不改正的,处五十万元以上一百万元以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

②《港口法》第48条第1款第1项:未依法取得港口经营许可证,从事港口经营的,由港口行政管理部门责令停止违法经营,没收违法所得;违法所得十万元以上的,并处违法所得二倍以上五倍以下罚款;违法所得不足十万元的,处五万元以上二十万元以下罚款。

③《港口经营管理规定》第36条第1款第1项:未依法取得港口经营许可证,从事港口经营的,由港口行政管理部门责令停止违法经营,没收违法所得;违法所得十万元以上的,并处违法所得二倍以上五倍以下罚款;违法所得不足十万元的,处五万元以上二十万元以下罚款。

④《港口危险货物安全管理规定》第54条:未依法取得相应的港口经营许可证,从事港口危险货物经营的,由所在地港口行政管理部门责令停止违法经营,没收违法所得;违法所得十万元以上的,并处违法所得二倍以上五倍以下罚款;违法所得不足十万元的,处五万元以上二十万元以下罚款。

⑤《危险化学品安全管理条例》第25条第2款:对剧毒化学品以及储存数量构成重大危险源的其他危险化学品,储存单位应当将其储存数量、储存地点以及管理人员的情况,报所在地县级人民政府安全监督管理部门(在港区储存的,报港口行政管理部门)和公安机关备案。

⑥《港口危险货物安全管理规定》第36条第2款:对剧毒化学品以及储存数量构成重大危险源的其他危险货物,危险货物港口经营人应当将其储存数量、储存地点以及管理措施、管理人员等情况,报所在地港口行政管理部门备案。

公司按照有关规定进行重大危险源备案;疏于安全监督检查,未按照《港口危险货物安全管理规定》第48条第1款①规定实施监督检查,没有发现瑞海公司违反《港口危险货物安全管理规定》第35条第2款②和《危险货物集装箱港口作业安全规程》(JT397-2007)第5.3.4条③以及《集装箱港口装卸作业安全规程》(GB11602-2007)第8.3条④的规定,超高码放、超量存放危险货物集装箱,以及危险货物集装箱间距不足、货品混放等问题,尤其没有发现瑞海公司违反国家标准《集装箱港口装卸作业安全规程》(GB11602-2007)第4.4条⑤和行业标准《危险货物集装箱港口作业安全规程》(JT397-2007)第5.3.1条⑥有关爆炸品和硝酸铵类危险货物集装箱应直装直取、不准在港内存放的规定,在港区堆场内存放大量硝酸铵类货物的问题,未及时查处和督促整改,导致事故损失和影响扩大。

(二)天津港(集团)有限公司在履行监督管理职责方面玩忽职守,个别部门和单位弄虚作假、违规审批,对港区危险品仓库监管缺失。

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①《港口危险货物安全管理规定》第48条第1款:所在地港口行政管理部门应当依法对港口危险货物作业实施监督检查,对危险货物装卸、储存区域进行重点巡查。

②《港口危险货物安全管理规定》第35条第2款:危险货物的储存方式、方法以及储存数量应当符合国家标准或者国家有关规定。

③《危险货物集装箱港口作业安全规程》第5.3.4条:易燃易爆危险货物集装箱,最高只许堆码两层,其他危险货物集装箱不超过三层,并根据不同性质的危险货物,做好有效隔离。

④《集装箱港口装卸作业安全规程》第8.3条:货场内应设置冷藏集装箱和危险货物集装箱用箱区。危险货物集装箱区应与其他箱区隔离,箱内货物性质与施救互抵的危险货物集装箱应分类和分隔堆放。

⑤《集装箱港口装卸作业安全规程》第4.4条:危险货物集装箱应按JT3 97和其他有关危险货物运输、保管等规则进行装卸和储存。

⑥《危险货物集装箱港口作业安全规程》第5.3.1条:危险货物集装箱应在专门区域内存放。其中1.1、1.2项爆炸品和硝酸铵类物质的危险货物集装箱,应实行直装直取,不准在港内存放。

天津港(集团)有限公司未履行港区安全生产管理职责,未统筹协调港区企业的危险货物安全管理工作;对天津港公安局及其消防支队防火工作督促指导不力;违反天津市城市总体规划和滨海新区控制性详细规划,对其下属的天津港建设公司帮助瑞海公司骗取规划许可、集团规划建设部规划许可初审把关不严格,对质量监督站违规办理工程质量监督手续问题失察;港区内长期违反直装直取规定堆存硝酸铵类货物,导致事故危害扩大。天津港建设公司弄虚作假,将瑞海公司规划许可申请材料中拟建项目“危品库”修改为“仓库”,却保留申请材料所附平面图中“危品库”标注,帮助瑞海公司以欺骗手段取得规划许可。天津港(集团)有限公司规划建设部违反《天津市规划建设项目审批业务管理指导手册》①的规定,发现瑞海公司危险货物堆场改造项目规划设计方案、规划许可申报表与所附平面图在拟建项目这一关键信息上表述不一致(规划许可证中建设项目为“仓库一”、“仓库二”,许可证所附平面图中却标注为“危品库一”、“危品库二”)时,仍出具同意的初审意见。天津港建设工程质量安全监督站对瑞海公司未进行施工招标投标且未取得施工许可建设危险货物堆场的行为,没有予以制止②;违反原建设部《建设工程质量监督机构

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①《天津市规划建设项目审批业务管理指导手册》:“拟建项目指标”栏中的填写内容应与所报送的设计图纸相一致,具体要求如下:拟建项目与总平面标注的拟建项目名称及编号相一致。在核发《建设工程规划许可证》时,《建设工程规划许可证》附件和附图应与《建设工程规划许可证》一致。

②《港口法》第46条规定:“未经依法批准,在港口建设危险货物作业场所的,由港口行政管理部门责令停止建设或者使用,限期改正,可处5万元以下罚款”。2006年6月3日,天津市交委《关于对关于申请对天津港水运建筑市场管理授权委托的请示的批复》(津交委规〔2006〕118号)规定,“授权天津港集团公司管理其公司范围内的港口工程招投标备案、合同管理和施工许可证管理,负责全市水运工程安全质量监督管理。天津港建设工程质量安全监督站按照内部分工,负责全市水运工程安全质量监督管理。”根据上述批复,天津港集团公司明确天津港建设工程质量安全监督站负责全市水运工程安全质量监督管理。

监督工作指南》(建建质〔2000〕38号)第1条①的规定,违法进行建设工程质量安全监督。天津港公安局对所属消防支队疏于防火监督检查、未按规定对港区危险品仓库实施监管失察失管;对港区危险货物储存底数不清,未按规定实施消防监督检查;未对辖区内危险品仓库的火灾预防工作进行专题研究部署。天津港公安局消防支队在瑞海公司未提供建设工程规划许可的情况下,违反《建设工程消防监督管理规定》(公安部令第119号)第15条第2款②的规定,错误地依据天津市规划局文件③,出具消防设计审核意见书,进行消防设计验收时未查验消防设计审核意见书中提及的危品库一(甲类)有关防爆措施情况;未按规定实施日常消防监督检查,虽多次到瑞海公司,但从未进入危险货物堆场中的海关监管区,也未发现并纠正集装箱阻塞消防通道问题。

(三)天津海关系统违法违规审批许可,玩忽职守,未按规定开展日常监管。

1.违法违规审批许可。在审批瑞海公司设立海关监管场所和变更监管场所面积申请时,没有根据《海关实施行政许可法办法》

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①《建设工程质量监督机构监督工作指南》第1条:凡新建、改建、扩建的建设工程,在工程项目施工招标投标工作完成后,建设单位申请领取施工许可之前,应携有关资料到所在地建设工程质量监督机构办理工程质量监督登记手续。

②《建设工程消防监督管理规定》第15条第2款:建设单位申请消防设计审核,依法需要办理建设工程规划许可的,应当提供建设工程规划许可证明文件。

③ 2010年12月6日,天津市规划局《关于进一步加强规划建设项目消防审核工作的通知》(规建字〔2010〕689号)规定,各级城乡规划部门应复核公安消防部门出具的《建设工程消防设计审核意见书》或《建设工程消防设计备案通知书》后方可核发《建设工程规划许可证》。该规定与2009年5月1日施行的《建设工程消防监督管理规定》(公安部令第106号)第15条第3项规定不一致。2013年11月6日,天津市规划局下发关于《进一步简化审批要件提高审批效率的通知》(规业字〔2013〕352号),取消将消防设计审核意见作为建设工程规划许可申报要件的规定。

(海关总署令第117号)第28条第

1、2款①和《海关监管场所管理办法》(海关总署令第171号)第7条第1款第1项第2项②、第11条③规定,审查瑞海公司的工商营业执照的经营范围,未发现瑞海公司超出工商营业执照经营范围申请从事危险货物经营业务的问题;违反《海关监管场所管理办法》第9条第1款④规定,在未作出批准设立海关监管场所决定之前已经进行了单项验收;违反《海关监管场所管理办法》第9条第2款⑤规定,在未颁发《注册登记证书》的情况下,违规提前给瑞海公司开通发送运抵报告权限,允许其提前经营危险货物。

2.未按规定开展日常监管。没有根据《海关实施行政许可法办法》第57条第1款第4项⑥的规定,及时查处瑞海公司在无证期间违法从事危险货物报关申报业务的行为,未撤销其海关监管场所注册登记;对瑞海公司违规发送危险货物运抵报告的行为,未按照天津海关2011年第6号公告第3条第3款⑦规定,责令瑞

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①《海关实施行政许可法办法》第28条第

1、2款:海关受理海关行政许可申请后,应当对申请人提交的申请材料进行审查。根据法律、行政法规、海关总署规章规定的条件和程序,需要对申请材料的实质内容进行核实,或者需要对申请人是否具备准予海关行政许可的其他条件进行实际核查的,海关可以就有关内容进一步进行核查。

②《海关监管场所管理办法》第7条第1款第1项第2项:申请企业应当向直属海关提交以下书面材料:(一)《中华人民共和国海关监管场所注册登记申请表》;(二)企业法人营业执照复印件。

③《海关监管场所管理办法》第11条:经营企业需要变更企业业务范围、监管场所面积等的,应当填写《中华人民共和国海关监管场所变更申请书》,向直属海关提出申请,并提交有关材料。

④《海关监管场所管理办法》第9条第1款:申请企业应当自海关制发《批准设立决定书》之日起1年内向直属海关申请验收,直属海关根据《设置标准》规定的条件对监管场所进行验收。

⑤《海关监管场所管理办法》第9条第2款:监管场所验收合格,经直属海关注册登记并制发《中华人民共和国海关监管场所注册登记证书》后,可以投入运营。

⑥《海关实施行政许可法办法》第57条第1款第4项:有下列情形之一的,作出海关行政许可决定的海关或者其上级海关,根据利害关系人的请求或者依据职权,可以撤销海关行政许可:……(四)对不具备申请资格或者不符合法定条件的申请人准予海关行政许可的。

⑦ 天津海关2011年第6号公告第3条第3款:海关对准予发送运抵报告数据的监管场所实行动态管理,如发现企业发送运抵报告有异常情况的,责令相关企业进行自查、整顿,自查、整顿期间海关不接受其运抵报告传输;凡经海关查实,属于违规或走私行为的,根据海关相关规定予以处理。

海公司自查整顿,继续在系统或业务流程上接受瑞海公司运抵报告传输,放纵其违法违规经营;未对瑞海公司违反《海关监管场所管理办法》第17条第2款①堆放危险货物的行为进行纠正;未执行《海关行业标准管理办法(试行)》(海关总署令第140号)第5条第2款②的规定,没有监督检查和制止瑞海公司海关监管场所内存放大量应直装直取的危险货物及危险货物堆场作业和货场堆码、间隔存放不符合国家强制性标准《集装箱港口装卸作业安全规程》(GB 11602-2007)第4.4条③、第8.3条④及《危险货物集装箱港口作业安全规程》(JT397-2007)第5.3.1条⑤的行为。

(四)天津市安全监管部门玩忽职守,未按规定对瑞海公司开展日常监督管理和执法检查,也未对安全评价机构进行日常监管。

天津市安全监管局⑥未认真履行危险化学品综合监管职责,未指导协调督促相关部门共同开展港区危险化学品监管工作;未按职责对安全评价机构中滨海盛安全评价公司监督

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①《海关监管场所管理办法》第17条第2款:监管场所内液/气体化工品、易燃易爆危险品、有毒及放射性货物应当带有明显标识,并不得与其他类货物一起存放。

②《海关行业标准管理办法(试行)》第5条第2款:海关执行强制性国家标准并积极采用相应的国际标准和推荐性国家标准。

③《集装箱港口装卸作业安全规程》第4.4条:危险货物集装箱应按JT397和其他有关危险货物运输、保管等规则进行装卸和储存。

④《集装箱港口装卸作业安全规程》第8.3条:货场内应设置冷藏集装箱和危险货物集装箱用箱区。危险货物集装箱区应与其他箱区隔离,箱内货物性质与施救互抵的危险货物集装箱应分类和分隔堆放。

⑤《危险货物集装箱港口作业安全规程》第5.3.1条:危险货物集装箱应在专门区域内存放。其中1.1、1.2项爆炸品和硝酸铵类物质的危险货物集装箱,应实行直装直取,不准在港内存放。

⑥ 根据《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》、国家安全监管总局2013年第23号公告以及2009年、2014年天津市机构改革实施方案,天津市安全监管局具有对全市安全生产工作综合监管和指导协调职责,并负责从事安全评价、检测、检验等社会中介组织的资质管理和监督检查工作。

管理。

滨海新区安全监管局①未认真履行危险化学品综合监管和属地监管职责、未按规定对下属第一分局和派出机构安监站进行督促检查;组织开展专项整治行动和安全生产检查工作不力,对瑞海公司长期违法储存危险化学品的安全隐患失察。

滨海新区安全监管局第一分局②未对瑞海公司进行安全生产检查,明知该公司从事危险化学品存储业务,仍作为一般工贸行业生产经营单位进行监管。

天津港集装箱物流园区安全生产监督检查站③作为天津市滨海新区安监局的派出机构,日常检查发现瑞海公司从事危险化学品存储业务后,未查验瑞海公司危险化学品经营资质和相关证照,也未对危险化学品作业现场进行安全检查。

(五)天津市规划和国土资源管理部门玩忽职守,在行政许可中存在多处违法违规行为。

天津市规划局对滨海新区规划和国土资源管理局建设项目规划许可工作中存在的违法违规问题失察;对滨海新区规划和国

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① 根据《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》、《滨海新区安全监管局主要职责内设机构和人员编制规定》(津滨党办发〔2010〕40号文)以及《滨海新区安全监管局主要职责内设机构和人员编制规定》(滨党法〔2015〕17号文),滨海新区安全监管局从综合监督管理全区安全生产工作的角度指导、协调和监督消防、交通等有专门安全生产主管部门的行业和领域的安全生产监督管理工作。

② 根据《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》以及滨海新区安全监管局《关于对塘汉大地区中央和市属重点企业进行直接或综合监管的通知》(津滨安监〔2014〕125号),滨海新区安全监管第一分局对瑞海公司具有直接监管职责(瑞海公司在该港区内)。另外,《滨海新区安全监管局2015年度行政执法监察工作计划》中,将事故企业瑞海公司作为工贸行业执法监察的对象。

③ 根据《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》以及滨海新区安全监管局印发的《关于成立天津港集装箱物流园区安全生产检查站的通知》(津滨安监〔2014〕44号文)规定,天津港集装箱物流园区安全生产监督检查站以滨海新区安全监管局的名义,直接负责天津港集装箱物流园区安全生产监督检查工作,对瑞海公司具有直接监管职责。

土资源管理局违反《行政许可法》第24条①规定委托天津港(集团)有限公司对港区内建设项目进行规划许可初审的行为未予制止;未纠正滨海新区违反天津市城市总体规划问题;未纠正滨海新区控制性详细规划中按照工业用地标准②将仓储用地容积率由上限控制调整为下限控制的问题。

滨海新区规划和国土资源管理局严重违反天津市总体规划和滨海新区控制性详细规划③,违反《天津市规划建设项目审批业务管理指导手册》④的规定,在给瑞海公司危险品堆场改造项目发放的建设项目规划许可证和所附平面图中对建设项目关键信息表述不一致⑤,导致瑞海公司在非危险品物流用地⑥中早已建成的危险品仓库最终取得规划许可并通过规划竣工验收;违反《行政许可法》第24条⑦的规定,违法委托天津港(集团)有限公司对港区内建设项目进行规划许可初审;未按照住房和城乡建

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①《行政许可法》第24条:行政机关在其法定职责范围内,依照法律、法规、规章的规定,可以委托其他行政机关实施行政许可。

② 国土资源部《关于发布和实施的通知》(国土资发〔2008〕24号)第4条规定,容积率控制指标应当符合表2的规定,表2中工业用地的容积率指标为下限(≥)控制。就上述通知是否适用于仓储用地的问题,事故调查组专门发函征求了国土资源部的意见。他们认为,上述通知不适用于仓储用地。

③ 《城乡规划法》第60条要求,不得超越职权或者对不符合法定条件的申请人核发规划许可。

④《天津市规划建设项目审批业务管理指导手册》:“拟建项目指标”栏中的填写内容应与所报送的设计图纸相一致,具体要求如下:拟建项目与总平面标注的拟建项目名称及编号相一致。核发《建设工程规划许可证》时,《建设工程规划许可证》附件和附图应与《建设工程规划许可证》一致。

⑤ 建设项目规划许可证中建设项目为“仓库一”、“仓库二”,许可证所附平面图中却标注为“危品库一”、“危品库二”。

⑥2009年1月13日颁布的《天津市城市规划管理技术规定》(天津市政府令第16号)将大类W(仓储用地)分为:W1(普通仓库)、W2(危险品仓库)、W3(堆场用地)、W4(物流用地)。 天津市滨海新区控制性详细规划中瑞海公司危险品堆场改造项目所在地块属于物流用地(W4)。

⑦《行政许可法》第24条:行政机关在其法定职责范围内,依照法律、法规、规章的规定,可以委托其他行政机关实施行政许可。

设部《建设用地容积率管理办法》(建规〔2012〕22号)第9条①的规定,违反程序调整瑞海公司危险货物堆场改造项目所在地块的规划条件,按照工业用地标准将滨海新区控制性详细规划中仓储用地容积率由上限控制调整为下限控制。

在审批瑞海公司危险货物堆场改造项目规划许可时,未按照《危险化学品经营企业开业条件和技术要求》(GB18265-2000)第6.1.1条②的规定对危险品仓库与周边居民区、交通干线的安全距离进行审查;未按照天津市规划局、滨海新区规划和国土资源管理局对外公布的相关工作规范要求③进行现场踏勘,未发现瑞海公司危险货物堆场改造项目在申请规划许可时已经建成并投入运营的问题④。

对《城乡规划法》第64条⑤和《天津市规划局关于加强天津

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①《建设用地容积率管理办法》第9条:国有土地使用权划拨或出让后,拟调整的容积率符合划拨或出让地块控制性详细规划要求的,应当符合以下程序要求:(一)建设单位或个人向城市、县城乡规划主管部门提出书面申请报告;(二)城乡规划主管部门应就是否需要收回国有土地使用权征求有关部门意见,并组织技术人员、相关部门、专家对容积率修改的必要性进行专题论证;(三)城乡规划主管部门应当通过本地主要媒体和现场进行公示等方式征求规划地段内利害关系人的意见,必要时应进行走访、座谈或组织听证;(四)城乡规划主管部门依法提出修改或不修改建议并附有关部门意见、论证、公示等情况报城市、县人民政府批准;(五)经城市、县人民政府批准后,城乡规划主管部门方可办理后续的规划审批,并及时将变更后的容积率抄告土地主管部门。

②《危险化学品经营企业开业条件和技术要求》第6.1.1条:大中型危险化学品仓库应选址在远离市区和居民区的当地主导风向的下风向和河流下游的地域;大中型危险化学品仓库应与周围公共建筑物、交通干线(公路、铁路、水路)、工矿企业等距离至少保持1000m。

③ 在滨海新区规划和国土资源管理局政府网站对外公开的办事指南中,规定了申请修建性详细规划、建设工程设计方案、建设工程规划许可证时,需要现场踏勘。

④《城乡规划法》第64条:未取得建设工程规划许可证或者未按照建设工程规划许可证的规定进行建设的,由县级以上地方人民政府城乡规划主管部门责令停止建设;尚可采取改正措施消除对规划实施的影响的,限期改正,处建设工程造价百分之五以上百分之十以下的罚款;无法采取改正措施消除影响的,限期拆除;不能拆除的,没收实物或者违法收入,可以并处建设工程造价百分之十以下的罚款。

⑤《城乡规划法》第64条:未取得建设工程规划许可证或者未按照建设工程规划许可证的规定进行建设的,由县级以上地方人民政府城乡规划主管部门责令停止建设;尚可采取改正措施消除对规划实施的影响的,限期改正,处建设工程造价百分之五以上百分之十以下的罚款;无法采取改正措施消除影响的,限期拆除,不能拆除的,没收实物或者违法收入,可以并处建设工程造价百分之十以下的罚款。

市城乡规划监督检查工作的通知》(规监字〔2012〕454号)①规定的日常区域巡查职责落实不到位,未发现瑞海公司危险品堆场改造项目未批先建的问题。

(六)天津市市场和质量监督部门对瑞海公司日常监管缺失。

天津市市场和质量监督管理委员会未按照《特种设备安全法》第57条第1款②和《特种设备安全监察条例》(国务院令第549号)第4条③的规定,对天津港区内特种设备使用单位进行监督检查,致使天津港区内作业的特种设备长期未按规定在特种设备安全监督管理部门登记并接受日常监管。未按职责对滨海新区市场和质量监督管理局工作指导检查,对其存在的问题失察。

滨海新区市场和质量监督管理局未按照《特种设备安全法》第57条第1款④和《特种设备安全监察条例》(国务院令第549号)第4条⑤的规定,对瑞海公司进行特种设备的安全监督检查,未及时发现并依法处理瑞海公司使用的部分叉车和集装箱正面

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①《天津市规划局关于加强天津市城乡规划监督检查工作的通知》的附件《天津市城乡规划监督检查工作方案》第3条第2款规定:建立市级巡查、滨海新区及区县巡查、功能区及乡镇巡查的市、区县、功能区及乡镇三级区域网格化巡查体系,实现对全市范围的全部覆盖。……滨海新区及区县区域巡查由滨海新区规划和国土资源管理局、区县规划主管部门负责组织开展辖区内巡查工作,重点对市级、区级重点区域进行区域巡查。

②《特种设备安全法》第57条第1款:负责特种设备安全监督管理的部门依照本法规定,对特种设备生产、经营、使用单位和检验、检测机构实施监督检查。

③《特种设备安全监察条例》第4条:国务院特种设备安全监督管理部门负责全国特种设备的安全监察工作,县以上地方负责特种设备安全监督管理的部门对本行政区域内特种设备实施安全监察。

④《特种设备安全法》第57条第1款:负责特种设备安全监督管理的部门依照本法规定,对特种设备生产、经营、使用单位和检验、检测机构实施监督检查。

⑤《特种设备安全监察条例》第4条:国务院特种设备安全监督管理部门负责全国特种设备的安全监察工作,县以上地方负责特种设备安全监督管理的部门对本行政区域内特种设备实施安全监察。

吊未依法办理使用登记,特种设备及其操作人员、管理人员处于管理空白状态,存在无证上岗的问题。未严格履行本部门“三定方案”中的“市场主体的登记注册工作并监督管理,承担依法查处取缔无照经营的责任”的职责,未严格执行《公司登记管理条例》(国务院令第451号)第20条第2款第8项①、《公司法》第10条②的规定,在瑞海公司工商登记注册时未发现登记住所不具备企业开展经营活动的条件和住所证明材料无日期等不符合法定要求的问题;对瑞海公司的日常监管缺失,未及时发现并处理瑞海公司异地无照经营的违法行为。

(七)天津海事部门培训考核不规范,玩忽职守,未按规定对危险货物集装箱现场开箱检查进行日常监管。

天津海事局在组织“船载危险货物申报员”和“集装箱装箱现场检查员”培训考核工作中,存在培训签到表代签、考核试卷无评分标准、判分随意的问题。未按规定对所属北疆海事局和东疆海事局工作督促指导,对相关人员开箱检查瑞海公司船载危险货物集装箱工作不规范等问题失察。

北疆海事局、东疆海事局未按规定对瑞海公司船载危险货物集装箱开箱检查,存在现场检查记录表中执法文书号、箱号等要件记录不全、一张表填写多个集装箱检查结果等问题。

(八)天津市公安部门未认真贯彻落实有关法律法规,未按

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①《公司登记管理条例》第20条第2款第8项:申请设立有限责任公司,应当向公司登记机关提交住所证明。

②《公司法》第10条:公司以其主要办事机构所在地为住所。

规定开展消防监督指导检查。

天津市公安局未认真贯彻落实国家消防法律法规,未对天津港公安消防工作实施业务监督指导。

天津市公安局消防局未认真贯彻国家消防法律法规,未正确执行《铁路、交通、民航系统消防监督职责范围协调会议纪要》[(89)公消发字第292号]第6条规定①,未对天津港公安局消防支队的消防安全工作进行业务指导。

天津市滨海新区公安局没有按照《消防法》和《天津市消防条例》规定落实属地管辖,未研究落实《铁路、交通、民航系统消防监督职责范围协调会议纪要》[(89)公消发字第292号]第6条规定,未对天津港公安局的消防安全工作进行业务指导。

(九)天津市滨海新区环境保护局未按规定审核项目,未按职责开展环境保护日常执法监管。

对天津市环境工程评估中心未依据《建设项目环境影响技术评估导则》(HJ616-2011)第4条②、第5.1.2条③、第6.14条④的规定进行现场考察、未核实环境影响报告书中的公众参与意见以及环境影响报告书是否全面落实专家评审意见等情况进行审查,即审批通过瑞海公司危险货物堆场改造项目环境影响报告书。未

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①《铁路、交通、民航系统消防监督职责范围协调会议纪要》第6条:各地铁路、交通、民航公安消防监督机构受当地公安消防监督机构业务指导。

②《建设项目环境影响技术评估导则》第4条:环境影响技术评估工作程序:接受委托,对环境影响评价文件进行初步审核,现场考察建设项目选址及周围环境、建设情况等,召开专家评估会,组织专家论证提出评审意见,提出技术评估报告的工作流程,提交技术评估报告。

③《建设项目环境影响技术评估导则》第5.1.2条:环境影响技术评估结论必须实事求是、客观、公正。

④《建设项目环境影响技术评估导则》第6.14条:对公众参与中的工作程序、信息公开、信息交流和公众意见处理四个部分进行把关,判断环境影响评价文件中公众参与部分形式与内容的合法性。分析建设单位对有关单位、专家和公众意见采纳或者不采纳的说明的合理性。

严格执行《环境保护法》第36条①、《环境影响评价法》第31条②的规定,疏于日常环境保护执法监管,未发现并处罚瑞海公司未申请环境影响评价即开工建设的问题。

(十)天津市滨海新区行政审批局未严格执行项目竣工验收规定。

未严格执行《建设项目竣工环境保护验收管理办法》(国家环境保护总局令第13号)第15条第3款③、第16条第2项④、第17条第1款⑤的规定,在设计单位、施工单位、环境保护验收监测报告编制单位未参与的情况下,对瑞海公司危险货物堆场改造项目组织竣工环境保护验收,并在事故应急池容量批建不符的情况下,通过验收。

(十一)天津市委、天津市人民政府和滨海新区党委、政府未全面贯彻落实有关法律法规,对有关部门和单位安全生产工作存在的问题失察失管。

天津市委、天津市人民政府未全面认真贯彻落实安全生产责

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①《环境保护法》第36条:建设项目的防治污染设施没有建成或者没有达到国家规定的要求,投入生产或者使用的,由批准该建设项目的环境影响报告书的环境保护行政主管部门责令停止生产或者使用,可以并处罚款。

②《环境影响评价法》第31条:建设单位未依法报批建设项目环境影响评价文件,或者未依照本法第二十四条的规定重新报批或者报请重新审核环境影响评价文件,擅自开工建设的,由有权审批该项目环境影响评价文件的环境保护行政主管部门责令停止建设,限期补办手续;逾期不补办手续的,可以处五万元以上二十万元以下的罚款,对建设单位直接负责的主管人员和其他直接责任人员,依法给予行政处分。

③《建设项目竣工环境保护验收管理办法》第15条第3款:建设项目的建设单位、设计单位、施工单位、环境影响报告书(表)编制单位、环境保护验收监测(调查)报告(表)的编制单位应当参与验收。

④《建设项目竣工环境保护验收管理办法》第16条第2项:建设项目竣工环境保护验收条件是:环境保护设施及其他措施等已按批准的环境影响报告书(表)或者环境影响登记表和设计文件的要求建成或者落实,环境保护设施经负荷试车检测合格,其防治污染能力适应主体工程的需要。

⑤《建设项目竣工环境保护验收管理办法》第17条第1款:对符合第十六条规定的验收条件的建设项目,环境保护行政主管部门批准建设项目竣工环境保护验收申请报告、建设项目竣工环境保护验收申请表或建设项目竣工环境保护验收登记卡。

任制以及党的安全生产方针政策和国家安全生产、港口管理、公安消防等法规政策,对天津港危险化学品安全管理统筹协调不到位,对天津港(集团)有限公司履行政府管理职能的问题负有责任,对天津市交通运输委员会等部门和滨海新区党委、政府安全生产工作督促指导不力,对有关部门、单位违反天津市城市总体规划行为失察失管,对城市规划执行、交通运输、公安消防、安全生产工作等方面存在的问题失察失管。

滨海新区党委、政府未认真贯彻落实国家安全生产、规划、交通等法规政策,未认真组织开展天津港港口危险化学品安全隐患排查治理工作,对滨海新区规划和国土资源管理局等所属部门违反市、区域规划行为失察失管,对城市规划执行、安全生产工作等方面存在的问题失察失管。

(十二)交通运输部未认真开展港口危险货物安全管理督促检查,对天津交通运输系统工作指导不到位。

交通运输部未依照法定职责认真组织开展港口危险货物安全管理督促检查,对天津市交通运输委员会港口管理工作和天津港公安局消防工作指导不到位。

(十三)海关总署未认真组织落实海关监管场所规章制度,督促指导天津海关工作不到位。

海关总署组织实施海关监管场所规章制度不到位,对天津海关监管场所审批及日常监管工作的指导和督促检查不到位。

(十四)中介及技术服务机构弄虚作假,违法违规进行安全审查、评价和验收等。

天津中滨海盛科技发展有限公司与天津中滨海盛卫生安全评价监测有限公司作为同一法人单位,违反《安全评价机构监督管理规定》(国家安全生产监督管理总局令第22号)第21条第3款①、第23条第4项②的规定,同时承接瑞海公司的安全预评价和安全验收评价,且安全预评价报告和安全验收评价报告弄虚作假,故意隐瞒不符合安全条件的关键问题,出具了“基本符合国家有关法律法规和标准规范要求”的结论。

天津水运安全评审中心在对瑞海公司危险货物堆场改造项目安全条件、安全设施设计专篇、安全设施验收审查活动中,审核把关不严,致使不具备安全生产条件的瑞海公司堆场改造项目通过审查。特别是在安全设施验收审查环节中,采取打招呼、更换专家等手段,干预专家审查工作。

天津市化工设计院在瑞海公司危险货物堆场改造项目设计中,违反天津市城市总体规划和滨海新区控制性详细规划,违反《建设工程勘察设计管理条例》(国务院令第293号)第25条第1款③的规定,在瑞海公司没有提供项目批准文件和规划许可文件的情况下,违规提供施工设计图文件;违反《集装箱港口装卸

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①《安全评价机构监督管理规定》第21条第3款:建设项目的安全预评价和安全验收评价不得委托同一个安全评价机构。

②《安全评价机构监督管理规定》第23条第4项:安全评价机构及其从业人员在从事安全评价活动中,不得出具虚假或者严重失实的安全评价报告。

③《建设工程勘察设计管理条例》第25条第1款:编制建设工程勘察、设计文件,应当以下列规定为依据:(一)项目批准文件;(二)城乡规划;(三)工程建设强制性标准;(四)国家规定的建设工程勘察、设计深度要求。

作业安全规程》(GB11602-2007)第4.4条①和《危险货物集装箱港口作业安全规程》(JT397-2007)第5.3.1条②以及《危险化学品安全管理条例》第24条③的规定, 在《安全设施设计专篇》和总平面图中,错误设计在重箱区露天堆放第五类氧化物质硝酸铵和第六类毒性物质氰化钠。火灾爆炸事故发生后,该院组织有关人员违规修改原设计图纸。

天津市交通建筑设计院管理制度不完善,审核审查程序不严,违规向天津港建设公司出借规划编制资质。

天津市环境工程评估中心在评估瑞海公司危险货物堆场改造项目的环境影响评价报告过程中,未按照《建设项目环境影响技术评估导则》(HJ616-2011)第4条④、第5.1.2条⑤、第6.14条⑥的规定进行现场考察,未发现瑞海公司危险货物堆场改造项目未批先建问题;未对环境影响评价报告中的公众参与意见进行核实,未发现瑞海公司提供虚假公众参与意见问题;未认真审核环境影响评价报告书,未发现环境影响评价报告没有全面采纳专家评审会合理意见问题。

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①《集装箱港口装卸作业安全规程》第4.4条:危险货物集装箱应按JT397和其他有关危险货物运输、保管等规则进行装卸和储存。

②《危险货物集装箱港口作业安全规程》第5.3.1条:危险货物集装箱应在专门区域内存放。其中1.1、1.2项爆炸品和硝酸铵类物质的危险货物集装箱,应实行直装直取,不准在港内存放。

③《危险化学品安全管理条例》第24条:剧毒化学品以及储存数量构成重大危险源的其他危险化学品,应当在专用仓库内单独存放,并实行双人收发、双人保管制度。

④《建设项目环境影响技术评估导则》第4条:环境影响技术评估工作程序:接受委托,对环境影响评价文件进行初步审核,现场考察建设项目选址及周围环境、建设情况等,召开专家评估会,组织专家论证提出评审意见,提出技术评估报告的工作流程,提交技术评估报告。

⑤《建设项目环境影响技术评估导则》第5.1.2条:环境影响技术评估结论必须实事求是、客观、公正。

⑥《建设项目环境影响技术评估导则》第6.14条:对公众参与中的工作程序、信息公开、信息交流和公众意见处理四个部分进行把关,判断环境影响评价文件中公众参与部分形式与内容的合法性。分析建设单位对有关单位、专家和公众意见采纳或者不采纳的说明的合理性。

天津博维永诚科技有限公司在对瑞海公司危险货物堆场改造项目放线测量、墨线复核、竣工测量过程中,违反《天津市城乡规划条例》第45条①和第56条第2款②、《天津市建设工程规划许可证后管理规定》(规法字〔2011〕302号)第13条③、《天津市建筑工程规划测量成果编制标准》(规监字〔2012〕423号)第2.3.2条④和第2.3.3条⑤、《关于取消规划验线审批事项调整规划放线流程有关问题的通知》(规业字〔2010〕109号)⑥的相关规定,在瑞海公司未取得堆场改造规划许可的情况下进行放线测量;在墨线复核中弄虚作假,未去现场实测,竣工验收后采用倒推数据的方式补作墨线复核实测报告。

此外,事故调查组对事故现场存放的硝化棉的生产和运输企业进行了调查取证,查明了河北衡水新东方化工有限公司、河北三木纤维素有限公司、河北新河县汇通货运有限公司和天津大川国际货运代理有限公司以及涉及到的衡水市工商、交通运管,衡水市新区公安,新河县工商、交通运管、安全监管,天津市西青

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①《天津市城乡规划条例》第45条:建设单位应当委托具有相应资质的测绘单位根据城乡规划主管部门的要求绘制核定用地图。核定用地图经城乡规划主管部门审定后,作为规划条件、建设用地规划许可证的组成部分。

②《天津市城乡规划条例》第56条第2款:设计、施工和测绘单位不得为违法建设项目进行设计、施工和测绘。

③《天津市建设工程规划许可证后管理规定》第13条:建设工程规划竣工测量应当严格按照实际建成情况进行实测。

④《天津市建筑工程规划测量成果编制标准》第2.3.2条:建筑工程施工至墨线时,测量单位对建设项目进行现场实测,制作墨线成果数值对比表。表中应填写项目长宽尺寸的实测数据,并与《建设工程规划许可证》证载数据对照。

⑤《天津市建筑工程规划测量成果编制标准》第2.3.3条:建筑工程施工至墨线时,测量单位对建设项目进行现场实测,制作墨线相关间距对比表,表中应载明实测的建(构)筑物与相关建(构)筑物、规划控制线的间距,并与《建设工程规划许可证》证载数据对照。

⑥《关于取消规划验线审批事项调整规划放线流程有关问题的通知》:建设单位在施工图设计完成后、《建设工程规划许可证》申报前,到规划和国土资源管理局申请办理放线业务。

区交通运管等部门存在的主要问题。有关问题移交河北省政府和天津市政府进行处理,并要求将处理结果报事故调查组。

相关单位责任情况见附件4。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见

根据事故原因调查和事故责任认定,依据有关法律法规和党纪政纪规定,对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见:

公安机关对24名相关企业人员依法立案侦查并采取刑事强制措施(瑞海公司13人,中介和技术服务机构11人)。

检察机关对25名行政监察对象依法立案侦查并采取刑事强制措施(正厅级2人,副厅级7人,处级16人;交通运输部门9人,海关系统5人,天津港(集团)有限公司5人,安全监管部门4人,规划部门2人)。

事故调查组另对123名责任人员提出了处理意见。建议对74名责任人员(省部级5人、厅局级22人、县处级22人、科级及以下25人)给予党纪政纪处分(撤职处分21人、降级处分①23人、记大过及以下处分30人);对其他48名责任人员,建议由天津市纪委及相关部门予以诫勉谈话或批评教育;1名责任人员在事故调查处理期间病故,建议不再给予其处分。

事故调查组建议对事故企业和有关中介及技术服务机构等5家单位分别给予行政处罚。

事故调查组建议对天津市委、市政府通报批评,并责成天津

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①降级处分是指降低公务员的一个行政“级别”,而非降低其职务层次,该处分在“警告”、“记过”、“记大过”、“降级”、“撤职”、“开除”6种处分中由轻到重居第四位。

市委、市政府向党中央、国务院作出深刻检查;建议责成交通运输部向国务院作出深刻检查。

(一)瑞海公司(13人)。

(1)于学伟,中共党员,瑞海公司董事长。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(2)董社轩,中共党员,瑞海公司副董事长兼执行董事。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(3)只峰,群众,瑞海公司总经理、法定代表人。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(4)尚庆森,群众,瑞海公司副总经理。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(5)曹海军,中共党员,瑞海公司副总经理。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(6)郭向滨,中共党员,瑞海公司安保部部长。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(7)宋齐,群众,瑞海公司财务总监。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(8)李亮,群众,2012年11月至2015年1月任瑞海公司法定代表人及董事。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(9)刘振国,中共党员,瑞海公司副总经理。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(10)田旺,群众,曾任瑞海公司副总经理。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(11)周志刚,群众,瑞海公司操作部业务员。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(12)李雅翔,群众,瑞海公司出口装箱部副经理。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(13)杨默,群众,曾任瑞海公司办公室主任。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(二)天津港(集团)有限公司(22人)。

1.采取刑事强制措施人员(5人)。

(14)郑庆跃,天津港(集团)有限公司党委副书记、总裁。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(15)李洪锋,中共党员,天津港(集团)有限公司总裁助理。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(16)郑树国,中共党员,天津港(集团)有限公司安监部副部长,南疆安全监督站常务副站长。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(17)刘伟,群众,天津港(集团)有限公司招商二部部长。2015年12月3日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(18)顾育农,中共党员,天津港公安局局长。2015年12月3日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

2.给予党纪政纪处分人员(13人)。

(19)张丽丽,天津市委委员,天津港(集团)有限公司党委书记、董事长,天津港发展控股有限公司董事会主席,天津港海外控股有限公司董事。未认真履行职责,对公司内设职能部门和下属管理单位督促检查不到位,对公司相关领导及工作人员失职渎职问题失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务、撤职处分。

(20)袁宝童,天津港(集团)有限公司党委委员、副总裁,天津港股份有限公司董事。未认真履行职责,对天津港港区范围内的消防工作监督管理不到位,对天津港公安局消防支队违规办理瑞海公司危险货物堆场改造项目消防审核和验收手续、未认真开展日常消防检查等问题失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务、撤职处分。

(21)李伟,天津港(集团)有限公司党委委员、总工程师,天津港股份有限公司董事。未认真履行职责,对分管部门和下属管理单位督促检查不到位,对该公司规划建设部违规出具瑞海公司危险货物堆场改造项目规划初审意见和建设工程质量安全监督站违规进行安全监督工作的问题失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务、撤职处分。

(22)刘欣,中共党员,天津港(集团)有限公司副总工程师、规划建设部部长,南港指挥部副总指挥、办公室主任。未认真履行职责,未认真组织开展规划许可初审工作,对瑞海公司在危险货物堆场改造项目规划许可申请材料中弄虚作假的问题失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、撤职处分。

(23)胡肖峰,中共党员,天津港(集团)有限公司规划建设部建设管理科科长。工作失职,在瑞海公司危险货物堆场改造项目规划许可初审工作中,发现规划设计方案、规划许可申报表与所附平面图对拟建项目表述不一致时,仍违规出具初审同意意见。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、撤职处分。

(24)邹立,天津港建设公司党总支书记、总经理,天津港滨工程招标咨询中心总经理。未正确履行职责,在代办瑞海公司危险货物堆场改造项目规划许可申请工作中,对有关工作人员违规借用规划编制资质和帮助瑞海公司弄虚作假等问题失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务、撤职处分。

(25)侯建飞,中共党员,天津港建设公司副总经理。工作失职,在代办瑞海公司危险货物堆场改造项目规划许可申请工作中,违规借用其他单位规划编制资质,对有关工作人员帮助瑞海公司弄虚作假的问题失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、撤职处分。

(26)陈蕊,中共党员,天津港建设公司项目二部科员。在代办瑞海公司危险货物堆场改造项目规划许可申请中弄虚作假,将申请材料中的拟建项目“危品库”修改为“仓库”,帮助瑞海公司违法申请规划许可。对上述问题负有重要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。

(27)王世明,中共党员,天津港(集团)有限公司建设工程质量安全监督站站长。未正确履行职责,发现瑞海公司危险货物堆场改造项目未进行施工招标、未取得施工许可即已开工建设后,仍违规进行质量安全监督。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。

(28)张月,天津港公安局消防党支部组织委员、消防支队副支队长。工作失职,在进行消防设计验收时,未查处瑞海公司未经验收即已经营的违法行为;对防火建审科违规办理消防审核手续和消防支队四大队未认真开展日常消防检查等问题失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务、撤职处分。

(29)王洪顺,中共党员,天津港公安局消防支队防火建审科副科长。工作失职,在瑞海公司未取得建设项目规划许可的情况下,违规出具消防设计审核意见书;在进行消防设计验收时,未查处该公司未经验收即已经营的违法行为。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、撤职处分。

(30)崔振河,天津港公安局消防党支部纪检委员、消防支队四大队大队长。未认真履行职责,开展辖区内消防安全隐患排查治理工作不到位,对瑞海公司危险货物堆场海关监管场所内长期存在的消防安全隐患失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务、撤职处分。

(31)夏艳青,中共党员,天津港公安局消防支队六大队科员。未认真履行职责,未对瑞海公司海关监管场所进行过消防安全检查,未发现该监管场所内长期存在的消防安全隐患。对上述问题负有重要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。

3.给予诫勉谈话或批评教育的人员(4人)。

(32)王存杰,天津港(集团)有限公司党委副书记、天津港海外控股有限公司董事。对消防队伍建设重视不够,对天津港公安局消防支队缺少承担消防监督检查的职能科室问题失察,建议给予诫勉谈话。

(33)黄永志,中共党员,天津港公安局消防支队防火建审科科员。违规为瑞海公司危险货物堆场改造工程项目办理了消防审核合格手续,建议给予诫勉谈话。

(34)宁大海,中共党员,天津港公安局消防支队防火建审科科员。发现瑞海公司危险货物堆场改造工程消防方面未验先用的问题后,未依法进行处罚,建议给予诫勉谈话。

(35)王婧,群众,天津港建设公司项目一部科员。发现瑞海公司申报材料上“危品库”名称表述不一致的情况后仍同意通过初审,建议给予批评教育。

(三)天津市相关职能部门。

交通运输部门(14人):

1.采取刑事强制措施人员(7人)。

(36)武岱,中共党员,天津市交通运输委员会主任。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(37)李志刚,中共党员,原天津市交通运输和港口管理局副局长。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(38)么铁柱,中共党员,天津市交通运输委员会副主任。2015年9月25日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(39)冯刚,中共党员,天津市交通运输委员会港口管理处处长。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(40)高永吉,中共党员,天津市交通运输委员会综合规划处副处长。2015年9月22日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(41)董建韡,中共党员,天津市交通运输委员会港口管理处副处长。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(42)杨宝清,中共党员,天津市交通运输委员会港口管理处调研员。2015年9月15日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

2.给予党纪政纪处分人员(4人)。

(43)吴秉军,天津市交通运输委员会党委委员、副主任。未认真履行职责,对分管部门及其工作人员指导督促不到位,对港口管理处违法办理瑞海公司危险货物经营许可手续和未认真开展日常监管等问题失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。

(44)李国民,天津市交通运输委员会党委委员、副主任。任原天津市交通运输和港口管理局副局长(分管政务公开工作)期间,未认真履行职责,在瑞海公司取得港口经营许可证后,未按规定向社会公开。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(45)姜幼学,中共党员,天津市交通运输委员会安全监督处(应急管理办公室)处长。工作失职,组织开展建设项目安全评价和安全设施设计的审核工作不到位,未发现瑞海公司危险货物堆场改造项目存在未审先建、距周边建筑物安全距离不足等问题;未对瑞海公司组织开展安全检查,对该公司长期存在的安全生产隐患失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、撤职处分。

(46)程锦,中共党员,天津市交通运输委员会综合规划处处长。未认真履行职责,对处内工作管理不到位,对该处工作人员违法办理瑞海公司危险货物经营许可手续的问题失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、撤职处分。

3.给予诫勉谈话或批评教育的人员(3人)。

(47)张连选,中共党员,天津市政协人口资源环境和城市建设委员会副主任。任原天津市交通运输和港口管理局副局长期间,对安全监督处工作管理不严、指导不力,建议给予诫勉谈话。

(48)沈毅,天津市市容和园林管理委员会党组书记、主任。任原天津市交通运输和港口管理局局长期间,对该局向瑞海公司颁发的港口普通货物经营许可证存在许可期限不规范问题失察,建议给予诫勉谈话。

(49)赵学峰,中共党员,天津市交通运输委员会行政审批处副主任科员。对该处行政审批专用章管理混乱负有一定责任,建议给予批评教育。

海关系统(18人):

1.采取刑事强制措施人员(5人)。

(50)王家鹏,中共党员,天津海关副关长。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(51)潘军,中共党员,天津海关监管通关处副处长。2015年12月3日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(52)刘俊倩,中共党员,天津新港海关关长。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(53)孙革志,中共党员,天津新港海关副关长。2015年12月3日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(54)柴政,中共党员,天津新港海关物流监控处副处长。2015年12月3日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

2.给予党纪政纪处分人员(5人)。

(55)刘来久,天津海关党组成员、副关长。未认真履行职责,对分管部门及其工作人员指导督促不到位,对天津海关和新港海关未认真开展日常监管工作的问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(56)于树刚,中共党员,天津保税区海关调研员。任天津海关监管通关处处长期间,未认真履行职责,对该处工作人员违规同意瑞海公司设立海关监管场所、违规提前开通运抵报告发送权限等问题失察;对该公司违规发送运抵报告、违法进行经营活动等问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(57)周慧明,中共党员,天津海关监管通关处物流管理科科长。工作失职,在瑞海公司未取得港口经营许可证的情况下,违规同意该公司设立海关监管场所;在尚未制发海关监管场所注册登记证书的情况下,违规提前开通瑞海公司发送运抵报告权限,允许其提前开展经营活动;对该公司违规发送运抵报告、违法进行经营活动等问题未按规定予以处置。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、撤职处分。

(58)李承春,天津海关监管通关处党支部书记、处长。任天津新港海关物流监控处处长期间,未认真履行职责,对处内有关工作人员违规初审同意瑞海公司设立海关监管场所的问题失察,对该公司违规发送运抵报告、违法进行经营活动等问题失察;担任天津海关监管通关处处长期间,对瑞海公司违法经营问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(59)薄晓晖,天津新港海关物流监控处物流管理科党支部书记、科长。未正确履行职责,在审查瑞海公司变更监管场所申请时,未发现其超工商核准经营范围从事危险货物经营业务问题;对该公司违规发送运抵报告、违法进行经营活动等问题未依法予以处置。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

3.给予诫勉谈话或批评教育的人员(8人)。

(60)冷连松,中共党员,天津海关监管通关处副处长。对物流管理科督促指导不力,对相关人员未按规定处理瑞海公司违法经营行为等问题失察,建议给予诫勉谈话。

(61)王新虎,群众,天津海关技术处防伪检查科科长。在瑞海公司未取得海关监管场所批准设立决定书前违反程序对该公司地磅进行验收,建议给予批评教育。

(62)杨卉,群众,天津海关监管通关处物流管理科主任科员。对瑞海公司设立海关监管场所的申报材料初审把关不严,对瑞海公司海关监管场所验收材料审核不细致,建议给予批评教育。

(63)孙阳,中共党员,天津新港海关物流监控处港区监控科主任科员兼副科长。未及时解决瑞海公司海关监管场所监控探头损坏问题,对该监管场所的监控工作造成影响,建议给予诫勉谈话。

(64)高斌,中共党员,天津新港海关物流监控处港区监控科科长。未及时解决瑞海公司海关监管场所监控探头损坏问题,对该监管场所的监控工作造成影响,建议给予诫勉谈话。

(65)张勇,中共党员,天津新港海关物流监控处副处长。对瑞海公司违规发送运抵报告、违法进行经营活动等问题失察,建议给予诫勉谈话。

(66)胡健彪,群众,天津新港海关物流监控处物流管理科主任科员。对瑞海公司设立海关监管场所的申报材料初核审查不严,对瑞海公司海关监管场所验收材料审核不细致,建议给予批评教育。

(67)杨津哲,群众,天津新港海关物流监控处物流管理科主任科员兼副科长。对瑞海公司海关监管场所申请变更面积材料审核把关不严,对瑞海公司违规发送运抵报告问题处理不到位,建议给予批评教育。

此外,天津海关原党组书记、关长李佩林,在任职期间未认真履行职责,贯彻落实海关监管场所有关法律法规不到位,对天津海关相关职能部门及新港海关的指导督促不到位,对天津海关和新港海关违规审批瑞海公司海关监管场所、未认真开展日常监管的问题失察。对上述问题负有重要领导责任,原建议给予党内严重警告、降级处分,鉴于其在事故调查处理期间病故,依据《中国共产党纪律处分条例》第三十七条规定,不再给予处分。

安全生产监督管理部门(21人):

1.采取刑事强制措施人员(4人)。

(68)高怀友,九三学社社员,天津市安全监管局副局长。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(69)肖映红,中共党员,天津市安全监管局监督管理三处处长。2015年12月3日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(70)曹春波,中共党员,天津市滨海新区安全监管局局长。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(71)邓卫东,中共党员,天津市滨海新区安全监管局第一分局局长、天津港集装箱物流园区安全生产监督检查站站长。2015年12月3日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

2.给予党纪政纪处分人员(9人)。

(72)魏青松,天津市安全监管局党组书记、局长。未认真履行职责,贯彻落实国家和天津市有关安全生产法律法规不到位,指导、协调、督促相关部门开展港区危险化学品监管工作不到位;对分管领导、内设职能部门和滨海新区安全监管局督促检查不到位。对上述问题负有重要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。

(73)杨文弥,天津市安全监管局机关党委第二党支部书记、规划与科技处处长。未正确履行职责,对安全评价机构日常监督管理不到位,对中滨海盛卫生安全评价监测有限公司为瑞海公司违规出具安全预评价与验收评价报告的问题失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务、撤职处分。

(74)顾国强,天津市滨海新区安全监管局党组成员、副局长。未认真履行职责,组织开展“打非治违”专项行动和安全生产检查工作不到位,对分管部门及其工作人员督促检查不到位,对瑞海公司长期违法储存危险化学品的安全隐患失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。

(75)陈德刚,中共党员,天津市滨海新区安全监管局危险化学品安全监督管理处副处长。未认真履行职责,组织开展“打非治违”专项行动和安全生产检查工作不到位,对瑞海公司长期违法储存危险化学品的安全隐患失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。

(76)申林立,天津市滨海新区安全监管局机关党委第一党支部书记、第一分局主任科员,2014年10月至今借调至滨海新区安全监管局,主持该局安全监督管理处工作。未认真履行职责,组织开展“打非治违”专项行动、安全生产检查和年度执法监察工作不到位,对瑞海公司长期违法储存危险化学品的安全隐患失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。

(77)于洪江,天津市滨海新区安全监管局第一分局党组成员、副局长。未认真履行职责,组织开展“打非治违”专项行动和安全生产检查工作不到位,对瑞海公司长期违法储存危险化学品的安全隐患失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务、撤职处分。

(78)杨生军,中共党员,天津市滨海新区安全监管局第一分局安全生产监督科(安全生产应急救援科)科长。未认真履行职责,组织开展“打非治违”专项行动和安全生产检查工作不到位,对瑞海公司长期违法储存危险化学品的安全隐患失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。

(79)李敬,中共党员,天津市滨海新区安全监管局第一分局安全生产协调科科长。工作失职,未认真开展“打非治违”专项行动、安全生产检查和年度执法监察工作,知晓瑞海公司从事危险化学品储存业务后,未进一步对该公司进行监督检查。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、撤职处分。

(80)李鹏,天津港国际物流发展有限公司党总支委员、副总经理,兼任天津港集装箱物流园区安全生产监督检查站常务副站长。工作失职,未正确组织开展安全生产日常监督检查工作,发现瑞海公司从事危险化学品储存业务后,未查验该公司危险化学品经营资质和相关证照,也未对该公司危险化学品作业现场进行检查。对上述问题负有重要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。

3.给予诫勉谈话或批评教育的人员(8人)。

(81)高家明,天津市安全监管局党组成员、副局长。对分管部门未认真指导、协调、督促天津市交通运输委员会全面落实“打非治违”工作方案、打击治理瑞海公司违法储存危险化学品的问题失察,建议给予诫勉谈话。

(82)王强,中共党员,天津市安全监管局监督管理二处处长。对天津市交通运输委员会的安全生产工作督促不到位,建议给予诫勉谈话。

(83)张杰荪,中共党员,天津市安全监管局监督管理三处副处长。履行危险化学品综合工作不力,未全面落实危险化学品“打非治违”的任务部署,建议给予诫勉谈话。

(84)于学民,天津市滨海新区安全监管局党组成员、副局长,2015年2月病休。对分管部门未发现瑞海公司违法从事危险化学品储存业务的问题失察,建议给予诫勉谈话。

(85)王凤山,九三学社社员,天津市滨海新区安全监管局危险化学品安全监督管理处处长,2014年4月病休。在落实2013年“打非治违”专项检查中,对滨海新区安全监管局塘沽分局打击危险化学品违法经营行为督促指导不力,建议给予批评教育。

(86)仝聚和,中共党员,天津市滨海新区安全监管局事故调查处副处长。任该局监督管理处(安全生产应急救援处)副处长期间,在“打非治违”等专项检查中,对滨海新区安全监管局第一分局指导督促不力,建议给予诫勉谈话。

(87)崔建平,中共党员,天津港国际物流发展有限公司安全监察部经理,兼任天津港集装箱物流园区安全生产监督检查站办公室主任。对该站工作人员未发现瑞海公司违法从事危险化学品储存业务等问题负有一定责任,建议给予诫勉谈话。

(88)李莹,群众,天津港国际物流发展有限公司安全监察部副经理,兼任天津港集装箱物流园区安全生产监督检查站办公室副主任。在对瑞海公司的日常安全生产检查中,未查验危险化学品经营资质及相关证照,未能发现瑞海公司违法从事危险化学品储存业务的行为,建议给予批评教育。

规划部门(15人):

1.采取刑事强制措施人员(2人)。

(89)朱立明,中共党员,天津市滨海新区规划和国土资源管理局副局长。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

(90)李云,中共党员,天津市滨海新区规划和国土资源管理局建设项目处处长兼行政审批处处长。2015年9月15日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

2.给予党纪政纪处分人员(7人)。

(91)严定中,天津市委候补委员,天津市规划局党组书记、局长。未认真履行职责,对滨海新区规划和国土资源管理局督促检查不到位,对有关工作人员违规同意瑞海公司危险货物堆场改造项目的规划许可和规划验收的问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(92)霍兵,无党派,天津市规划局副局长、天津市滨海新区规划和国土资源管理局局长。未认真履行职责,对内设部门的规划管理工作督促检查不到位,对有关工作人员违规同意瑞海公司危险货物堆场改造项目的规划许可和规划验收问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予降级处分。

(93)冯志庚,中共党员,天津市滨海新区规划和国土资源管理局执法监察处(信访处)处长。未认真履行职责,组织开展规划验线、施工查验、规划验收等工作不到位,对该处工作人员违规通过瑞海公司危险货物堆场改造项目规划验收的问题失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。

(94)康俊刚,中共党员,天津市滨海新区规划和国土资源管理局执法监察处(信访处)副调研员。工作失职,未对瑞海公司危险货物堆场改造项目进行规划验线和施工查验;发现该项目存在拟建项目性质表述不一致、墨线复核报告造假等问题后,仍同意对该项目通过规划验收。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、撤职处分。

(95)马强,群众,天津市滨海新区规划和国土资源管理局建设项目处主任科员。作为瑞海公司危险货物堆场改造项目建设工程设计方案审批工作的承办人员,工作失职,未按规定进行现场踏勘,未发现未批先建等问题,违规同意该项目的规划许可。对上述问题负有重要领导责任,建议给予撤职处分。

(96)曹宇,中共党员,天津市建筑设计院设计六所干部,2013年4月至2014年1月在滨海新区规划和国土资源管理局建设项目处借调工作。作为瑞海公司危险货物堆场改造项目规划许可证审批工作的承办人员,工作失职,未按规定进行现场踏勘,未发现未批先建等问题,违规同意该项目的规划许可。对上述问题负有重要领导责任,建议给予党内严重警告、降低岗位等级处分。

(97)王森,中共党员,天津市渤海规划设计研究院建筑所科员,2010年11月至事故发生时在滨海新区规划和国土资源管理局建设项目处借调工作。作为瑞海公司危险货物堆场改造项目修建性详细规划审批工作的承办人员,工作失职,未按规定进行现场踏勘,未发现未批先建等问题,审查不严,违规出具同意意见。对上述问题负有重要领导责任,建议给予党内严重警告、降低岗位等级处分。

3.给予诫勉谈话或批评教育的人员(6人)。

(98)郑嘉轩,天津市城乡建设委员会党委委员、副主任。任天津市规划局副局长期间,督促分管部门指导滨海新区规划和国土资源管理局建设项目管理工作不力,建议给予诫勉谈话。

(99)鲁承斌,天津市规划局党组成员、副局长。督促指导滨海新区规划和国土资源管理局规划执法监察工作不力,建议给予诫勉谈话。

(100)张占佳,九三学社社员,天津市规划局地名管理处处长。任天津市规划局执法监察处处长期间,对滨海新区规划和国土资源管理局的规划执法监察工作指导不力,建议给予批评教育。

(101)孙银,中共党员,天津市规划局建设项目管理处处长。对滨海新区规划和国土资源管理局的建设项目审批工作指导不力,建议给予诫勉谈话。

(102)张义明,中共党员,天津市滨海新区规划和国土资源管理局执法监察处主任科员。作为规划执法监察日常巡查人员,未到瑞海公司堆场改造工程项目现场进行巡查,没有发现该项目未批先建问题,建议给予诫勉谈话。

(103)李新武,群众,天津滨海新区城建档案馆工程部职员。在配合验收部门对瑞海公司堆场改造项目进行现场验线测量时,没有严格按照规范要求操作,建议给予批评教育。

环境保护部门(5人):

1.给予党纪政纪处分人员(4人)。

(104)王维斌,天津市滨海新区发展改革委员会党组成员、副主任。任天津市滨海新区行政审批局副局长期间,未认真履行职责,在事故应急池建设容量与设计标准不符的情况下,违规同意该项目的环保竣工验收。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(105)白冰冰,民进成员,天津市滨海新区行政审批局(行政服务中心)投资项目处处长。未认真履行职责,在事故应急池建设容量与设计标准不符的情况下,违规同意该项目的环保竣工验收。对上述问题负有重要领导责任,建议给予降级处分。

(106)刘恩林,天津市滨海新区环境局党委委员、副局长、工会主席。未正确履行职责,对天津市环境工程评估中心是否进行现场考察、是否核实公众参与意见、是否落实专家评审意见等情况审查不严格,违规同意瑞海公司危险货物堆场改造项目环境影响报告书;对该公司未申请环境影响评价即已开工建设的违法行为失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。

(107)胡万里,中共党员,天津市滨海新区环境局总量控制处处长。任该局行政审批处处长期间,在瑞海公司危险货物堆场改造项目环保竣工验收工作中,未认真履行职责,在发现事故应急池建设容量与设计标准不符的情况下,违规同意该项目的环保竣工验收。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

2.给予诫勉谈话或批评教育的人员(1人)。

(108)黄春农,中共党员,天津市滨海新区环境局行政审批处副处长。在瑞海公司堆场改造工程项目进行环评审批过程中,对公众参与调查问卷失真问题失察,建议给予诫勉谈话。

公安和消防部门(6人):

1.给予党纪政纪处分人员(4人)。

(109)顾玉健,天津市公安局党委委员、副局长,分管公安消防工作。履行职责不到位,对天津市公安消防工作督促检查不到位。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记过处分。

(110)张亮,天津市公安局副局长,滨海新区区委常委、政法委副书记、公安局局长。未认真履行职责,指导督促天津港公安局开展消防工作不到位,对天津港港区范围内的消防安全工作检查不到位。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(111)乔旭,中共党员,天津市公安消防总队副总队长。履行职责不到位,指导督促天津港公安局消防支队开展消防工作不到位。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记过处分。

(112)王以革,中共党员,天津市公安消防总队防火监督部部长。未认真履行职责,指导督促天津港公安局消防支队开展消防工作不到位。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

2.给予诫勉谈话或批评教育的人员(2人)。

(113)尤胜站,天津市宝坻区公安消防支队党委副书记、支队长。任天津市公安消防总队防火监督部副部长期间,未按要求对天津港公安局消防支队进行消防业务指导,建议给予诫勉谈话。

(114)刘山瀛,天津市滨海新区公安局党委委员、副局长。对公安消防业务属地管理原则认识不到位,未按照法定职责对天津港公安局消防工作进行业务指导,建议给予诫勉谈话。

工商和质检部门(9人):

1.给予党纪政纪处分人员(3人)。

(115)李荣强,天津市市场和质量监督管理委员会党委委员、副主任,天津市滨海新区市场和质量监督管理局党委书记、局长。履行职责不到位,对有关人员未认真审核瑞海公司工商注册登记申请材料、未发现其擅自变更经营住所、未对瑞海公司特种设备使用情况及特种作业人员持证上岗情况开展监督检查等问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记过处分。

(116)苑纳新,天津市滨海新区市场和质量监督管理局党委委员、副局长。任天津市滨海新区工商局副局长兼滨海新区工商局塘沽分局局长期间,履行职责不到位,对有关人员未认真审核瑞海公司工商注册登记申请材料的问题失察,对该公司在经营过程中擅自变更经营住所的问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记过处分。

(117)潘维生,中共党员,天津市滨海新区市场和质量监督管理局质量管理处处长。任滨海新区市场和质量监督管理局塘沽分局局长期间,未认真履行职责,未组织对瑞海公司特种设备使用情况及特种作业人员持证上岗情况开展监督检查。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

2.给予诫勉谈话或批评教育的人员(6人)。

(118)张文树,中共党员,天津市滨海新区市场和质量监督管理局副局长。对特种设备监督处和塘沽分局人员不正确履行职责、未按规定对瑞海公司使用特种设备及操作人员持证上岗情况进行监管等问题失察,建议给予诫勉谈话。

(119)郑博文,中共党员,天津市滨海新区市场和质量监督管理局消费者权益保护处处长。任该局行政审批处处长期间,对东疆港办事处工商注册工作指导不力,建议给予诫勉谈话。

(120)张卫东,中共党员,天津市滨海新区市场和质量监督管理局认证认可处处长。任该局特种设备安全监察处处长期间,未督促塘沽分局对瑞海公司使用特种设备及操作人员持证上岗情况进行监管,建议给予诫勉谈话。

(121)杨文利,中共党员,天津市滨海新区市场和质量监督管理局特种设备安全监察处副处长。未安排人员对瑞海公司使用特种设备及操作人员持证上岗情况进行监管,建议给予诫勉谈话。

(122)仇福河,中共党员,天津市滨海新区市场和质量监督管理局特种设备安全监察处主任科员。未对瑞海公司使用特种设备及操作人员持证上岗情况进行监管,建议给予诫勉谈话。

(123)张东风,中共党员,天津市滨海新区市场和质量监督管理局行政审批处主任科员。对瑞海公司工商注册登记材料审查不严,对瑞海公司擅自变更经营住所的问题失察,建议给予诫勉谈话。

海事部门(11人):

1.采取刑事强制措施人员(1人)。

(124)隋旭东,中共党员,天津海事局办公室主任。2015年12月3日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

2.给予党纪政纪处分人员(4人)。

(125)刘福生,天津海事局党组副书记、局长。履行职责不到位,对内设部门及下属单位组织危险货物申报员和集装箱装箱现场检查员培训考核不规范、开箱检查工作不规范等问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记过处分。

(126)丰磊,天津海事局危管防污处党支部书记、处长。未认真履行职责,组织危险货物申报员和集装箱装箱现场检查员培训考核不规范,对北疆海事局和东疆海事局督促指导工作不力,对相关人员开箱检查瑞海公司船载危险货物集装箱工作不规范等问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(127)孙清,天津北疆海事局党委书记、局长。未认真履行职责,组织危管防污工作不到位,对瑞海公司船载危险货物集装箱的开箱现场检查记录不完整的问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(128)李庆刚,天津东疆海事局党委书记、局长。未认真履行职责,组织危管防污工作不到位,对瑞海公司船载危险货物集装箱的开箱现场检查记录不完整的问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

3.给予诫勉谈话或批评教育的人员(6人)。

(129)杨新宅,天津海事局党组成员、副局长。对危管防污处工作管理不到位,对该处组织危险货物申报员和集装箱装箱现场检查员培训考核不规范问题失察,对北疆海事局、东疆海事局指导不力,建议给予诫勉谈话。

(130)李祎东,中共党员,天津海事局危管防污处副处长。组织危险货物申报员和集装箱装箱现场检查员培训考核不规范,对北疆海事局、东疆海事局填写瑞海公司《船舶载运危险货物集装箱开箱检查记录表》不规范等问题失察,建议予诫勉谈话。

(131)王仲良,天津北疆海事局党委委员、副局长。对危管防污工作管理指导不到位,对该局现场执法人员填写瑞海公司《船舶载运危险货物集装箱开箱检查记录表》不规范的问题失察,建议给予诫勉谈话。

(132)李永涛,中共党员,天津北疆海事局危管防污处副处长。对船载危险货物集装箱现场抽检工作要求不严,对现场执法人员填写瑞海公司《船舶载运危险货物集装箱开箱检查记录表》不规范的问题失察,建议给予诫勉谈话。

(133)高侃,中共党员,天津海事局法规规范处副处长。任东疆海事局副局长期间,对危管防污工作管理不到位,对现场执法人员填写瑞海公司《船舶载运危险货物集装箱开箱检查记录表》不规范的问题失察,建议给予诫勉谈话。

(134)郑启波,中共党员,天津东疆海事局危管防污处处长。对船载危险货物集装箱现场抽检工作要求不严,对现场执法人员填写瑞海公司《船舶载运危险货物集装箱开箱检查记录表》不规范的问题失察,建议给予诫勉谈话。

(四)中介评估机构和设计单位(24人)。

1.采取刑事强制措施人员(11人)。

(135)赵伯扬,中共党员,天津中滨海盛卫生安全评价监测有限公司总经理。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(136)曾凡强,群众,天津中滨海盛卫生安全评价监测有限公司安全评价师。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(137)雷全川,群众,天津中滨海盛卫生安全评价监测有限公司常务副总经理。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(138)孙金霞,中共党员,天津中滨海盛卫生安全评价监测有限公司安全评价师。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(139)刘润柱,群众,天津中滨海盛卫生安全评价监测有限公司副总经理、总工程师。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(140)宋维敏,群众,交通运输部天津水运工程科学研究院天津水运安全评审中心副主任。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(141)吴学强,中共党员,曾任天津港中化石化码头有限公司总经理。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(142)唐跃民,中共党员,天津市东方泰瑞科技有限公司副总工程师。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(143)徐凤霞,中国农工民主党党员,天津东方泰瑞科技有限公司咨询与信息化部部长。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院第二分院批准逮捕。

(144)王梦海,群众,天津中滨海盛卫生安全评价监测有限公司安全评价师。2015年8月26日因涉嫌刑事犯罪,被天津市公安局取保候审。

(145)朱超祥,群众,天津滨海安全评价师事务所评价师。2015年8月26日因涉嫌刑事犯罪,被天津市公安局取保候审。

2.给予党纪政纪处分人员(9人)。

(146)朱建华,交通运输部天津水运工程科学研究院党委委员、副院长兼天津水运安全评审中心主任。未认真履行职责,在瑞海公司危险货物堆场改造项目安全审查工作中,对有关工作人员干预专家审查工作,提供虚假报告帮助该项目违规通过验收的问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(147)戴文惠,天津市化工设计院党委副书记、院长,天津市化工科技信息研究所所长。未正确履行职责,在瑞海公司危险货物堆场改造项目施工设计工作中,对有关工作人员违规提供施工设计图以及设计错误等问题失察;事故发生后,同意有关工作人员违规修改原设计图。对上述问题负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务、撤职处分。

(148)刘伟国,中共党员,天津市化工设计院总工程师。未正确履行职责,在瑞海公司危险货物堆场改造项目施工设计工作中,对有关工作人员违规提供施工设计图以及设计错误等问题失察;事故发生后,同意有关工作人员违规修改原设计图。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、降低岗位等级处分。

(149)田丽焕,天津市化工设计院工艺设计室党支部书记、主任。工作失职,在瑞海公司危险货物堆场改造项目施工设计中,出现露天存储有关危险化学品的设计错误;事故发生后,参与违规修改原设计图。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、降低岗位等级处分。

(150)阎蕾,天津市化工设计院综合党支部组织委员、民建工程部副主任。工作失职,在瑞海公司未取得危险货物堆场改造项目批准文件和规划许可的情况下,违规提供施工设计图,且在露天存储有关危险化学品等方面存在设计错误;事故发生后,违规修改原设计图。对上述问题负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务、撤职处分。

(151)张进宝,天津市第一运输公司党委书记、总经理兼天津市交通建筑设计院院长。未认真履行职责,内部日常管理不严格,对天津市交通建筑设计院相关人员违规向天津港建设公司出借规划编制资质印章的问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(152)万宁,天津市环境工程评估中心党支部书记、主任。未认真履行职责,在对瑞海公司危险货物堆场改造项目环境影响报告书进行技术评估的过程中,未按规定进行现场踏勘,未发现未批先建的问题,未按规定核实公众意见的真实性。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(153)魏子章,群众,2011年12月至2015年12月任天津市环境工程评估中心评估部副总工程师。未正确履行职责,在对瑞海公司危险货物堆场改造项目环境影响报告书进行技术评估的过程中,未按规定进行现场踏勘,未发现该项目未批先建的问题;未按规定对该项目环评报告中公众意见的真实性进行核实。对上述问题负有主要领导责任,建议给予降低岗位等级处分。

(154)蔡明,中共党员,天津市滨海新区城建档案馆馆长,滨海新区规划和国土地理信息中心主任,天津博维永诚测绘科技有限公司总经理。未认真履行职责,对天津博维永诚测绘科技有限公司有关人员在开展瑞海公司危险货物堆场改造项目墨线复核中存在的造假问题失察。对上述问题负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、降低岗位等级处分。

3.给予诫勉谈话或批评教育的人员(4人)。

(155)沈伟,天津市化工设计院党委书记、副院长,天津市化工科技信息研究所副所长。对事故发生后该院有关人员违规修改瑞海公司危险货物堆场改造项目原设计图的问题失察,建议给予诫勉谈话。

(156)赵光琪,中共党员,天津市化工设计院民建工程部主任。对瑞海公司危险货物堆场改造项目设计错误等问题失察,事故发生后默许有关人员违规修改原设计图,建议给予诫勉谈话。

(157)李宗晟,中共党员,天津市化工设计院副院长,天津市化工科技信息研究所副所长。对分管部门在瑞海公司危险货物堆场改造项目设计中存在的错误问题失察,事故发生后默许有关人员违规修改原设计图,建议给予诫勉谈话。

(158)赵德元,中共党员,天津市交通建筑设计院返聘专家。违反规定给本单位没有参与设计的瑞海公司危险货物堆场改造项目修详规总平面图、市政规划图、道路交通规划图等图纸加盖规划资质印章,建议给予诫勉谈话。

(五)地方党委、政府(共7人)。

(159)宗国英,天津市委常委、滨海新区区委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不到位,未认真按照“党政同责、一岗双责”的要求,督促天津市滨海新区政府及有关职能部门履行安全生产监管职责,对上述问题负有重要领导责任,建议给予党内严重警告处分。

(160)孙文魁,天津市人民政府党组成员、副市长。贯彻落实国家港口管理、安全生产法律法规不到位,对分管部门监督管理不力,对天津市交通运输委员会存在的严重失职渎职问题失察,对上述问题负有重要领导责任,建议给予降级处分。

(161)何树山,天津市人民政府党组成员、副市长。贯彻落实国家安全生产法律法规和决策部署不到位,组织、指导、督促开展安全生产监管工作不到位,对天津市安全监管局存在的失职渎职问题失察,对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(162)张勇,天津市委委员,滨海新区区委副书记,滨海新区政府党组书记、区长。未认真履行职责,贯彻落实党的安全生产方针政策和国家有关法律法规不到位,对滨海新区相关职能部门的安全生产工作督促检查不到位。对上述问题负有重要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。

(163)孙涛,天津市滨海新区政府党组成员、副区长,分管规划国土工作。未认真履行职责,贯彻落实党的安全生产方针政策和国家有关法律法规不到位,对分管部门及其工作人员履行职责情况督促检查不到位,对分管部门违规审批瑞海公司危险货物堆场改造项目规划许可的问题失察。对上述问题负有重要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。

(164)金东虎,天津市滨海新区政府党组成员、副区长,分管安全生产工作。未认真履行职责,贯彻落实党的安全生产方针政策和国家有关法律法规不到位,对分管部门及其工作人员履行职责情况督促检查不到位,组织开展“打非治违”专项行动不到位。对上述问题负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务、撤职处分。

(165)张铁军,天津市滨海新区政府党组成员、副区长,兼滨海新区行政审批局(行政服务中心)局长(主任)。履行职责不到位,贯彻落实党的安全生产方针政策和国家有关法律法规不到位,对分管部门及其工作人员履行职责情况督促检查不到位。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记过处分。

(六)国务院相关部委(共6人)。

1.采取刑事强制措施人员(1人)。

(166)王金文,中共党员,交通运输部水运局副巡视员。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民检察院决定逮捕。

2.给予党纪政纪处分人员(5人)。

(167)何建中,交通运输部党组成员、副部长,分管水运、交通公安等工作。指导督促分管部门对港口危险货物安全管理督促检查不到位,指导督促分管部门对天津市交通运输委员会港口管理工作和天津港公安局消防工作指导不到位,对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(168)鲁培军,海关总署党组副书记、副署长,分管监管司等。指导督促分管部门组织实施海关监管场所规章制度不到位,指导督促分管部门对天津海关监管场所审批和日常监管工作的监督检查不到位,对上述问题负有重要领导责任,建议给予记过处分。

(169)李天碧,中共党员,交通运输部水运局局长。督促落实港口危险化学品安全管理工作不到位,对天津市交通运输委员会港口管理工作业务指导和督促检查不到位。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记大过处分。

(170)李国平,中共党员,交通运输部公安局局长。履行港航公安领导职责不到位,对基层港航公安消防业务指导督促不到位,对天津港公安局及其消防支队队伍建设的管理工作不到位。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记过处分。

(171)徐道文,中共党员,海关总署监管司司长。组织实施海关监管场所规章制度不到位,对天津海关监管场所审批和日常监管工作的监督检查不到位。对上述问题负有重要领导责任,建议给予记过处分。

(七)建议给予行政处罚的单位(5个)。

1.事故企业。

依据《安全生产法》吊销瑞海国际物流有限公司有关证照①并处罚款②,企业相关主要负责人终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人③(天津市人民政府负责)。

2.中介和技术服务机构。

(1)中滨海盛安全评价公司。

依法没收中滨海盛安全评价公司瑞海项目评价的违法所得,并处违法所得五倍的罚款④(天津市人民政府负责);撤销中滨海盛安全评价公司的甲级安全评价资质,依法吊销中滨海盛安全评价公司参与瑞海项目预评价、验收评价有关人员的安全评价执业

——————————————————————

①《安全生产法》第一百零八条:生产经营单位不具备本法和其他有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件,经停产停业整顿仍不具备安全生产条件的,予以关闭;有关部门应当依法吊销其有关证照。

②《安全生产法》第一百零九条:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款;(二)发生较大事故的,处五十万元以上一百万元以下的罚款;(三)发生重大事故的,处一百万元以上五百万元以下的罚款;(四)发生特别重大事故的,处五百万元以上一千万元以下的罚款;情节特别严重的,处一千万元以上二千万元以下的罚款。

③《安全生产法》第九十一条:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正;逾期未改正的,处二万元以上五万元以下的罚款,责令生产经营单位停产停业整顿。

生产经营单位的主要负责人有前款违法行为,导致发生生产安全事故的,给予撤职处分;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位的主要负责人依照前款规定受刑事处罚或者撤职处分的,自刑罚执行完毕或者受处分之日起,五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人;对重大、特别重大生产安全事故负有责任的,终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。

④《安全生产法》第六章第八十九条:承担安全评价、„的机构,出具虚假证明的,没收违法所得;违法所得在十万元以上的,并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款;没有违法所得

第20篇：校园火灾事故案例统计基本数据表1

时间 地点

死亡 人数

受原因 伤人数

直接经济损失（元）500845数万元1万4千

1998．1.22

1999．2.3

1999．2.15

1999．4.30

2000．1.22

2000．12.20

2000．12.22

2001．3.10

2001．3.29

2001．8.22

2001．8.25

2001．9.10

2001.11.3

2001．11.14

2001．12

2001．12.17

2002．1.4

2002．2.26济南某医院

杭州某学院学生宿舍

某高校男生宿舍

某高校女生宿舍

广东某学院图书馆

某大学学生宿舍

某大学培训楼留学生

某校计算机室

电子科技大学宿舍

某校教室

山东大学西校区院内

某高校5号楼宿舍

某高校一公寓宿舍

南京大学食堂

北大一教职研宿舍

四川大学东区学生宿舍

某高校一公寓523宿舍

西安某大学学生宿舍5用电炉不慎

违章使用电器

擅自在宿舍内用液化气做饭

床上点蜡烛看书不详

违规使用 “热得快”烧水

私拉电源接线板插头虚接打火

学生郝某某吸烟烟头引燃纸篓

使用蜡烛不慎

吸烟烟头引燃杂物不详

系线路超负荷发热短路起火

违规使用 “热得快”烧水

食堂内煤气管道泄漏引起不详不详

应急灯长时间充电，蓄电池过热

违章使用“热得快”

2002.3.11

2002．7.21

2002．9.8

2002．11.6

2002．12.1

2003．2.11

2003．2.20

2003．3.11

2003．6.28

2003．9.12

2003．10.3

2003．12.2

2003．12.23

2003．12.25

2004．3

2004．5.14

2004．7

2004．10.2

2004．12.13

2005．3

2005．8.10

2005．11.2北京大学物理系宿舍

北京市燕京华侨大学学生宿舍

北京某大学研究生公寓

西安联合大学学生宿舍

南京大学成教院宿舍楼

中央民大8号楼学生宿舍

武汉大学测绘校区一男生宿舍

中南财经政法大学南湖校区行政楼

北京大学医学部学生公寓

北京工商大学新宿舍楼三层女生宿舍

北京交通大学学生宿舍

北京交通大学研究生院公寓

东北大学4号女生宿舍

某学院学生会办公室

某高校体育学院女生宿舍

中国劳动关系学院院内的综合楼

某大学学生宿舍

某高校十一公寓301宿舍

郑州某大学某男生宿舍

某大学学生公寓

北京某大学实验楼

北京市林业大学学生宿舍楼11不详不详

使用“热得快”

使用电炉做饭明火点燃报纸

宿舍内电线老化

宿舍内私拉电线不详

废弃暖气管脱落产生的火花

长时间使用白炽灯将周围可燃物引燃

劣质电池充电器

使用热得快烧水所致

学生使用“热得快”造成了电路故

学生用“热得快”

微机老化且长时间不切断电源发生微机自燃。 违规使用酒精炉做饭

厨房火灾

饮水机没有水但继续通电工作，造成饮水机发热而发生火灾 私自使用大功率电器

使用“热得快”烧水

使用电热杯烧水

电线短路

汽油爆炸10万余2万余2万余

2005．12.8

2005．12.14

2005．12.17

2005．12.24

2005．12.26

2006．2

2006．2.19

2006．5.31

2006．6．22

2006．6．24

2006．7．14

2006．10．8

2006．10.16

2006．11.3

2006．11.29

2006．12.23

2007．1.4

2007．1.11

2007．3．28

2007．4.12 武汉理工大学职业技术学院学生宿舍楼仓库 华中农业大学学生宿舍

某学院实验室二楼

北京某大学学生公寓

承德某高等专科学校学生公寓

某学院实验楼一办公室

武汉某大学4号学生宿舍

中南林业科技大学青园学生公寓

广东某学院一食堂

某大学南主楼6层东侧一正在装修的屋子

中国传媒大学中蓝大学生公寓一女生宿舍

中国地质大学（武汉）北校区男生宿舍

北京师范大学继续教育学院南院女生宿舍楼

郑州某大学工程楼烟草基地消煮室,

上海济光职业技术学院内一女生寝室

郑州某大学桃李园大学生公寓

湖北荆州某大学学生宿舍

东北师范大学研究生宿舍

北京某大学一栋女生宿舍

湘潭某大学女生宿舍不详

乱扔烟头引发火灾

实验室的仪器长时间未拨下插头造成仪器发热着火 宿舍内吸烟烟头点燃褥子

电线短路

电暖气长时间不切断电源，电暖气短路自燃引燃周围的易燃物 使用电热毯不当所致

违规使用电饭锅加热食物，造成电线线路短路

为煤气炉干烧铁锅导致火灾

屋内一柜式空调机起火

充电器起火

台灯没有关闭电线短路引发火灾

笔记本电脑爆炸

油浴锅加热石蜡时,温度过高引发火灾.烧毁油浴锅 违规使用电器

违章使用电热杯

接线板电源线老化、磨损、加上长期超负荷运行，发热 使用“热得快”

电脑爆炸所致

使用“热得快”引发火灾约10万元5千 元约2 万

2007．8.11

2007．10

2007．10.9

2007．11.23

2008．1．7

2008．2.27

2008．3.6

2008．3.10

2008．3.13

2008．3.16

2008．3.19

2008．4.22

2008．5.5

2008．5.8

2008．7.31

2008．9.1

2008．9.6

2008．11.1

2008．11.14

合肥一所高校女生宿舍

广东金融学院学生宿舍

中南林业科技大学青园学生公寓

北京语言大学在拆礼堂

北京邮电大学女生公寓

中国地质大学（北京）南翼楼

武汉某高校女生宿舍楼

西三旗新都环岛金融学院食堂

东南大学老校区动力楼（4层）

中央美术学院南门外临建宿舍

南京某高校3号男生宿舍

郑州航院南校区内学生宿舍

中央民族大学女生宿舍

某学院实验室

西南大学第一教学楼

北京理工大学13号楼宿舍楼5层女生宿舍

湖北工业大学马房山校区分部一幢二层宿舍

武汉武昌某高校一栋女生宿舍

上海商学院徐汇校区一学生宿舍41

手机在无人时充电，充电器发热

使用电器不当

违规使用“热得快”

因气焊切割火星引燃油毡所致

台灯过热不慎引着了被褥不详

使用“热得快”导致线路起火不详不详不详

私拉电线电脑过热引发了火灾

使用热水器烧水致使电线超负荷运转引燃一旁的书籍

可充电台灯长时间充电造成电器线路发生短路 实验设备老化、失灵，引发火灾不详不详不详不详

使用“热得快”

2008．11.16

2008．11.17

2008．11.19

2008．11.20

2008．11.23

2008．11.26

2008．11.29

2008．12.7

2008．12.7

2008．12.31

2009．1.4

2009．3.7

2009．3.9

2009．3.9

2009．3.11

2009．3.16

2009．11.20 中国农业大学(东区)食品

学院大楼楼顶一临时实验室

通州音乐学院在建教学楼

青岛某高校一名女研究生在宿舍

重庆医科大学F幢宿舍楼

中南大学13栋2楼一栋寝室

东南大学电子管厂二楼平台

武汉生物工程学院一学生宿舍

金陵科技学院男生宿舍

南京人口管理干部学院一女生宿舍

某高校学生在宿舍

北航科研南1号楼一层的实验室

河南省信阳师范学院大学生男生公寓

中科技大学一栋女生宿舍

上海大学嘉定校区数码艺术学院教学楼演播室

湖北三峡大学教工住宅楼一名外教居室

中央美术学院两层楼的学生简易宿舍

烟台某校一宿舍111 不详不详

酒精炉热饭不详

使用违规电器不详不详不详

私拉插座，引起的电器短路所致

吸烟烟头未灭复燃引燃书籍等

充电蓄电池忽然冒出了火花引发火情不详不详

电气火灾不详不详

使用酒精炉致使酒精外

2010．4.16

2010．11.13

2010．11.14

武汉理工大学马房山校区西院宿舍

修缮中的“清华学堂”

广西大学西校园拱门商业服务点不详

施工中的火不详逾18万元

《火灾事故案例心得体会.doc》

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