爆炸事故调查报告（精选多篇）

推荐第1篇：中石油大连石化爆炸事故调查报告

中石油大连石化爆炸事故调查报告

2013年6月2日14时27分许，中国石油天然气股份有限公司大连石化分公司（以下简称“大连石化公司”）第一联合车间三苯罐区小罐区939#杂料罐在动火作业过程中发生爆炸、泄漏物料着火，并引起937#、936#、935#三个储罐相继爆炸着火，造成4人死亡，直接经济损失697万元。

一、事故单位及事故罐区基本情况

（一）事故单位基本情况

1.大连石化公司是中国石油天然气股份有限公司下属的大型炼油企业，现有炼油化工主体装置37套，具备2050万吨/年的原油加工能力和27万吨/年的聚丙烯生产能力，员工总数6659人，主要从事原油加工、有机化工原料和合成树脂制造等业务。大连石化公司持有的安全生产许可证有效期至2015年2月23日。

2.中国石油天然气第七建设公司（以下简称“中石油七建公司”）法定代表人郝春生。经营范围为：石油化工装置工程施工；铁路建设；城市道路、桥梁、液化气储罐、水气管道工程施工；钢结构及网架制造安装；消防设施施工；无损探伤和管道工程等。项目部经理贾立志，下辖

一、

二、

三、

五、

六、七等6个施工队。

3.大连林沅建筑工程有限责任公司（以下简称“林沅公司”）法定代表人杨超，总经理杨福顺(受法定代表人杨超委托，全权处理公司日常一切事务)。经营范围为：建筑工程施工；机械设备租赁；钢结构及网架制造安装；园林绿化工程；压力管道安装；工业设备及管道防腐；绝热、电器仪表安装维修；道路工程施工；储存罐安装（以上涉及行政许可的凭资质证经营）。具有房屋建筑工程施工总承包贰级资质、化工石油设备管道安装工程专业承包三级资质和GB1级、GB2级、GC2级压力管道安装维修许可证。2008年取得辽宁省建设厅颁发的安全生产许可证，有效期至2014年。林沅公司以中石油七建公司大连项目部第七工程队的名义在这次事故现场进行施工作业。

（二） 事故罐区基本情况

大连石化公司第一联合车间三苯罐区（分大罐区和小罐区）建于2000年，为10万吨/年苯乙烯装置配套罐区。 三苯罐区的小罐区防火堤内设有940#罐、939#罐、938#罐、937#罐、936#罐、935#罐、934#罐、510#罐。

939#罐为拱顶罐，罐容500立方米，用于收装10万吨/年苯乙烯装置的高沸物、甲苯等。

二、事故发生经过

（一）事故发生经过

2013年6月1日（星期六），大连石化公司第一联合车间设备主任邓雪峰安排设备员李明辉下达939#罐仪表维护小平台板更换、消防水线加导淋作业票。李明辉和林沅公司施工人员到现场确认后，为其办理了939#罐施工作业票。9时左右，监护人三苯罐区外操工邵国庆到939#罐顶时，闻到罐顶气味较大，将罐区工艺员韩军叫到罐顶进行确认，韩军确认罐顶气味较大，并发现罐顶呼吸阀没有加盲板，即告知林沅公司现场施工人员不加盲板不得动火作业。因林沅公司未及时清理5月31日在该车间作业现场遗留的杂物，安全员王大庆告知该公司施工人员停止其在小罐区的所有动火作业，故当日办理的939#罐更换维修仪表小平台板的动火作业许可证（第0010374号）未下发。当天未进行939#罐维修仪表小平台板更换作业。

6月2日第一联合车间早调度会后，王大庆将6月1日未下发的939#罐动火票（第0010374号）动火作业有效期改为6月2日，并安排三苯罐区外操工慈军对939#罐进行现场动火作业监护。慈军到达小罐区现场时，林沅公司的领班张洪伟、电气焊工陶崇海、姚忠利及力工石成泉（负责现场卫生清扫和监护）已在现场。

9时30分左右，慈军与王大庆一起登上939#罐顶，王大庆闻到很重的油气味，但无法确定泄漏源，慈军用便携式可燃气体报警器对观察孔处可燃气体浓度进行了检测，王大庆检查检尺口，并将卡扣卡好后用防火布盖上，确认呼吸阀盲板已加上。因泡沫发生器附近油气味道大，随即要求施工单位将泡沫发生器用黄泥堵上、将仪表小平台护栏用防火布围上。王大庆将动火票交给慈军，随后离开939#罐施工现场。10时30分左右，慈军将动火票交给林沅公司现场作业人员，施工人员使用气焊等工具对腐蚀的仪表小平台板进行拆除。

13时40分，林沅公司4名作业人员开始939#罐作业，1人在罐下清扫地面，1人在维修仪表小平台铺设新花纹板，2人在罐顶进行动火作业。

14时27分53秒（工厂监控视频显示时间），939#罐突然发生爆炸着火，罐体破裂，着火物料在防火堤中漫延（各罐之间无隔堤），小罐区防火堤内形成池火。14时28分01秒、14时28分29秒、14时30分43秒，937#罐、936#罐、935#罐相继爆炸着火。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

林沅公司作业人员在罐顶违规违章进行气割动火作业，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆气体，回火至罐内引起储罐爆炸。

（二）间接原因

1.中石油七建公司大连项目部在承揽939#储罐仪表维护平台更换项目后，非法分包给没有劳务分包企业资质的林沅公司，以包代管、包而不管，没有对现场作业实施安全管控。

2.林沅公司未能依法履行安全生产主体责任，未取得劳务分包企业资质就非法承接项目；企业规章制度不健全不落实，员工安全意识淡薄，违章动火；未对现场作业实施有效的安全管控。

3.大连石化公司安全管理责任不落实，管理及作业人员安全意识淡薄，制度执行不认真不严格，检维修管理、动火管理和承包商管理严重缺失。

4.中国石油天然气股份有限公司对大连石化公司安全生产工作监督管理不到位，对大连石化公司反复发生生产安全事故重视不够，对大连石化公司存在的安全生产责任制不落实和动火、承包商管理严重缺失等问题失察。

5.大连市安监局对大连石化公司反复发生生产安全事故监管执法不严，危险化学品安全监管工作存在漏洞，对大连石化公司在安全生产管理中存在的问题失察。

（三）事故性质经调查认定，大连石化公司“6•2”爆炸火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、事故防范措施

（一）进一步落实企业安全生产主体责任，切实把事故防范工作落到实处

中国石油天然气集团公司及各类生产经营单位要深刻吸取大连石化“6.2”爆炸火灾事故的沉痛教训，进一步落实企业安全生产主体责任，切实把安全生产工作作为企业头等大事来抓。一是要依法建立健全并严格落实各级管理人员和从业人员的安全生产责任制，尤其是法定代表人负责制。二是要严格执行安全生产法律法规和规程标准，进一步完善企业安全管理制度，并采取措施，切实执行下去、落实到位。三是要加强包括承包商在内的安全生产宣传教育，强化安全培训，强化各级管理者和全体员工的安全知识和技能。四是要加大安全投入，推进技术进步，改善安全生产条件，不断提升本质安全水平。在此基础上，要全面加强企业的生产技术、设备设施和现场管理等，切实夯实安全生产基础。五是要进一步强化动火、进入受限空间等特殊作业的安全管理，严格按照有关规定，严格条件确认、严格作业许可、严格现场监控，确保作业施工安全。六是要全面加强承包商管理，修订完善承包商管理规定，明确各级领导、各部门、车间管理对承包商管理职责，坚持对承包商进行资质审查，选择具备相应资质、安全业绩好的企业作为承包商，强化对承包商、分包商施工全过程的安全监管，且要向其进行作业现场安全交底，对承包商的安全作业规程、施工方案和应急预案进行审查。与此同时，承包商企业要进一步加强安全管理。各承包商企业必须牢固树立法制观念，严格按照资质范围承揽工程项目，严禁违规分包和层层转包；企业主要负责人必须严格履行安全管理职责，依据国家法律法规建立和完善安全管理机制及各项安全生产规章制度，并严格认真抓好贯彻执行；坚持特种作业人员必须持有效证件上岗作业，坚决杜绝无证作业；各级管理人员、现场监控人员、作业负责人和具体作业人员要严格履行各自的安全职责，切实做好作业现场监督检查工作，杜绝各类“三违”行为。

（二）要从思想上高度重视，进一步强化化工企业检维修作业管理 中国石油天然气集团公司及各类化工企业对检维修作业安全要全面负责，并进行全过程监督管理。一是要建立和完善检维修作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程和审批制度并严格执行。二是要加强对检维修工作的组织领导，成立专门组织、明确责任任务、领导靠前指挥、重点加以管控。三是要制定完善、科学、安全、可靠的检维修方案，做好检维修作业组织管理、统筹协调和安全监管，制定并落实好检维修过程中的应急预案。四是要指派胜任工作的企业人员组织开展作业前风险分析，根据风险分析的结果采取相应的预防和控制措施。五是要确保作业人员全部具备相应资质、经过培训、掌握作业的范围、风险和相应的预防及控制措施。进行作业前，做好安全检修方案及安全技术交底，对作业任务和安全措施要进一步确认；作业过程中要加强现场的监护和安全检查。六是要不断提高作业人员尤其是进行监督和管理的人员的基本救护技能和作业现场的应急处理能力，一旦发生异常情况要果断决策、有力处置。

推荐第2篇：“82”特别重大爆炸事故调查报告

“82”特别重大爆炸事故调查报告

2014年8月2日7时34分，位于江苏省苏州市昆山市昆山经济技术开发区（以下简称昆山开发区）的昆山中荣金属制品有限公司（台商独资企业，以下简称中荣公司）抛光二车间（即4号厂房，以下简称事故车间）发生特别重大铝粉尘爆炸事故，当天造成75人死亡、185人受伤。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定的事故发生后30日报告期，共有97人死亡、163人受伤（事故报告期后，经全力抢救医治无效陆续死亡49人，尚有95名伤员在医院治疗，病情基本稳定），直接经济损失3.51亿元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记、李克强总理立即作出重要批示，要求全力救治伤员，做好遇难者亲属安抚工作，查明事故原因，追究责任人责任，吸取血的教训，强化安全生产责任制，保障人民群众生命财产安全。张高丽、刘延东、马凯副总理，杨晶、郭声琨、王勇国务委员也都作出重要批示。受习近平总书记、李克强总理委派， 8月2日下午王勇国务委员带领国务院相关部门负责同志赶赴现场，组织指挥抢险救援，全力开展对受伤人员的救治，调动全国数十名专家支持医疗救助工作，到11家医院慰问受伤人员，对做好善后处理和事故调查工作提出了明确要求。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经国务院批准，8月4日，成立了由安全监管总局局长杨栋梁任组长，安全监管总局、监察部、工业和信息化部、公安部、全国总工会、江苏省人民政府有关负责同志等参加的国务院“8·2”特别重大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请最高人民检察院派员参加，聘请了国内粉尘爆炸、消防、建筑、机械、材料、电气等方面的院士、专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

(一)事故单位情况。

1.企业概况。

中荣公司成立于1998年8月，是由台湾中允工业股份有限公司通过子公司英属维京银鹰国际有限公司在昆山开发区投资设立的台商独资企业，位于昆山开发区南河路189号，法人代表吴基滔（中国台湾人）、总经理林伯昌（中国台湾人），注册资本880万美元，总用地面积34974.8平方米，规划总建筑面积33746.6平方米，员工总数527人。该企业主要从事汽车零配件等五金件金属

1 表面处理加工，主要生产工序是轮毂打磨、抛光、电镀等，设计年生产能力50万件，2013年主营业务收入1.65亿元。

2.建设情况。

该公司于1998年8月取得土地使用权和企业法人营业执照。同年9月开始一期建设（电镀车间、前处理车间、宿舍）。2002年5月进行二期建设（2个抛铜车间）。2004年6月开始三期建设（4个厂房、办公楼及毛坯检验区），其中4号厂房为本次事故厂房，该厂房由江苏省淮安市建筑设计研究院设计，江苏省涟水县建筑安装工程公司承建，2005年投入使用。

（二）事故车间情况。

1.建筑情况。

事故车间位于整个厂区的西南角，建筑面积2145平方米，厂房南北长44.24米、东西宽24.24米，两层钢筋混凝土框架结构，层高4.5米，每层分3跨，每跨8米。屋顶为钢梁和彩钢板，四周墙体为砖墙。

厂房南北两端各设置一部载重2吨的货梯和连接二层的敞开式楼梯，每层北端设有男女卫生间，其余为生产区。

一层设有通向室外的钢板推拉门（4米×4米）2个，地面为水泥地面，二层楼面为钢筋混凝土。

2.工艺布局。

事故车间为铝合金汽车轮毂打磨车间，共设计32条生产线，

一、二层各16条，每条生产线设有12个工位，沿车间横向布置，总工位数384个。该车间生产工艺设计、布局与设备选型均由林伯昌（中荣公司总经理）自己完成。

事故发生时，一层实际有生产线13条，二层16条，实际总工位数348个。打磨抛光均为人工作业，工具为手持式电动磨枪（根据不同光洁度要求，使用粗细不同规格的磨头或砂纸）。

3.除尘系统。

2006年3月，该车间

一、二层共建设安装8套除尘系统。每个工位设置有吸尘罩，每4条生产线48个工位合用1套除尘系统，除尘器为机械振打袋式除尘器。2012年改造后，8套除尘系统的室外排放管全部连通，由一个主排放管排出。事故车间除尘设备与收尘管道、手动工具插座及其配电箱均未按规定采取接地措施。

除尘系统由昆山菱正机电环保设备有限公司总承包（设计、设备制造、施工安装及后续改造）。

4.工作时间及人员配置。

事故车间工作时间为早7时至晚7时，截至2014年7月31日，车间在册员工250人。

（三）事故发生时现场人员情况。

现场共有员工265人，其中：车间打卡上班员工261人（含新入职人员12人）、本车间经理1人、临时到该车间工作人员3人。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过。

2014年8月2日7时，事故车间员工上班。7时10分，除尘风机开启，员工开始作业。7时34分，1号除尘器发生爆炸。爆炸冲击波沿除尘管道向车间传播,扬起的除尘系统内和车间集聚的铝粉尘发生系列爆炸。当场造成47人死亡、当天经送医院抢救无效死亡28人，185人受伤，事故车间和车间内的生产设备被损毁。

（二）救援及现场处置情况。

8月2日7时35分，昆山市公安消防部门接到报警，立即启动应急预案，第一辆消防车于8分钟内抵达，先后调集7个中队、21辆车辆、111人，组织了25个小组赴现场救援。8时03分，现场明火被扑灭，共救出被困人员130人。交通运输部门调度8辆公交车、3辆卡车运送伤员至昆山各医院救治。环境保护部门立即关闭雨水总排口和工业废水总排口，防止消防废水排入外环境，并开展水体、大气应急监测。安全监管部门迅速检查事故车间内是否使用危险化学品，防范发生次生事故。

江苏省及苏州市人民政府接到报告后，立即启动了应急预案，省委书记罗志军、省长李学勇，省委副书记、苏州市委书记石泰峰等同志迅速带领省、市有关领导及有关部门负责同志赶赴事故现场，及时成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。苏州军分区、昆山人武部和解放军一医院等先后出动120余人投入事故救援和伤员救治工作。

（三）医疗救治和善后处理情况。

地方党委政府及有关部门千方百计做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行了心理疏导，全力开展善后工作，保持了社会稳定。

卫生计生委高度重视事故现场医疗救助工作，面对伤员伤势严重、抢救任务十分艰巨的情况，克服困难，集中力量，调动各方医疗专家、器械、药品等，投入救治工作。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

事故车间除尘系统较长时间未按规定清理，铝粉尘集聚。除尘系统风机开启后，打磨过程产生的高温颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。1号除尘器集尘桶锈蚀破损，桶内铝粉受潮，发生氧化放热反应，达到粉尘云的引燃温度，引发除尘系统及车间的系列爆炸。

因没有泄爆装置，爆炸产生的高温气体和燃烧物瞬间经除尘管道从各吸尘口喷出，导致全车间所有工位操作人员直接受到爆炸冲击，造成群死群伤。

原因分析：

由于一系列违法违规行为，整个环境具备了粉尘爆炸的五要素，引发爆炸。

粉尘爆炸的五要素包括：可燃粉尘、粉尘云、引火源、助燃物、空间受限。

1.可燃粉尘。

事故车间抛光轮毂产生的抛光铝粉，主要成分为88.3%的铝和10.2%的硅，抛光铝粉的粒径中位值为19微米，经实验测试，该粉尘为爆炸性粉尘，粉尘云引燃温度为500℃。事故车间、除尘系统未按规定清理，铝粉尘沉积。

2.粉尘云。

除尘系统风机启动后，每套除尘系统负责的4条生产线共48个工位抛光粉尘通过一条管道进入除尘器内，由滤袋捕集落入到集尘桶内，在除尘器灰斗和集尘桶上部空间形成爆炸性粉尘云。

3.引火源。

集尘桶内超细的抛光铝粉，在抛光过程中具有一定的初始温度，比表面积大，吸湿受潮，与水及铁锈发生放热反应。除尘风机开启后，在集尘桶上方形成一定的负压，加速了桶内铝粉的放热反应，温度升高达到粉尘云引燃温度。

（1）铝粉沉积:1号除尘器集尘桶未及时清理，估算沉积铝粉约20千克。

（2）吸湿受潮:事发前两天当地连续降雨；平均气温31℃，最高气温34℃，空气湿度最高达到97%;1号除尘器集尘桶底部锈蚀破损,桶内铝粉吸湿受潮。

（3）反应放热：根据现场条件，利用化学反应热力学理论，模拟计算集尘桶内抛光铝粉与水发生的放热反应，在抛光铝粉呈絮状堆积、散热条件差的条件下，可使集尘桶内的铝粉表层温度达到粉尘云引燃温度500℃。

桶底锈蚀产生的氧化铁和铝粉在前期放热反应触发下，可发生“铝热反应”，释放大量热量使体系的温度进一步增加。

放热反应方程式：

2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H2

4Al+3O2=2Al2O3

2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe

4.助燃物。

在除尘器风机作用下，大量新鲜空气进入除尘器内，支持了爆炸发生。

5.空间受限。

除尘器本体为倒锥体钢壳结构，内部是有限空间，容积约8立方米。

（二）管理原因。

1.中荣公司无视国家法律，违法违规组织项目建设和生产，是事故发生的主要原因。

（1）厂房设计与生产工艺布局违法违规。

事故车间厂房原设计建设为戊类，而实际使用应为乙类，导致一层原设计泄爆面积不足，疏散楼梯未采用封闭楼梯间，贯通上下两层。事故车间生产工艺及布局未按规定规范设计，是由林伯昌根据自己经验非规范设计的。生产线布置过密，作业工位排列拥挤，在每层1072.5平方米车间内设置了16条生产线，在13米长的生产线上布置有12个工位，人员密集，有的生产线之间员工背靠背间

4 距不到1米，且通道中放置了轮毂，造成疏散通道不畅通，加重了人员伤害。

（2）除尘系统设计、制造、安装、改造违规。

事故车间除尘系统改造委托无设计安装资质的昆山菱正机电环保设备公司设计、制造、施工安装。除尘器本体及管道未设置导除静电的接地装置、未按《粉尘爆炸泄压指南》（GB/T15605-2008）要求设置泄爆装置，集尘器未设置防水防潮设施，集尘桶底部破损后未及时修复，外部潮湿空气渗入集尘桶内，造成铝粉受潮，产生氧化放热反应。

（3）车间铝粉尘集聚严重。

事故现场吸尘罩大小为500毫米×200毫米，轮毂中心距离吸尘罩500毫米，每个吸尘罩的风量为600立方米/小时，每套除尘系统总风量为28800立方米/小时，支管内平均风速为20.8米/秒。按照《铝镁粉加工粉尘防爆安全规程》（GB17269-2003）规定的23米/秒支管平均风速计算，该总风量应达到31850 立方米/小时，原始设计差额为9.6%。因此，现场除尘系统吸风量不足，不能满足工位粉尘捕集要求,不能有效抽出除尘管道内粉尘。同时，企业未按规定及时清理粉尘，造成除尘管道内和作业现场残留铝粉尘多，加大了爆炸威力。

（4）安全生产管理混乱。

中荣公司安全生产规章制度不健全、不规范，盲目组织生产，未建立岗位安全操作规程，现有的规章制度未落实到车间、班组。未建立隐患排查治理制度，无隐患排查治理台账。风险辨识不全面，对铝粉尘爆炸危险未进行辨识，缺乏预防措施。未开展粉尘爆炸专项教育培训和新员工三级安全培训，安全生产教育培训责任不落实，造成员工对铝粉尘存在爆炸危险没有认知。

（5）安全防护措施不落实。

事故车间电气设施设备不符合《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》（GB50058-1992）规定，均不防爆，电缆、电线敷设方式违规，电气设备的金属外壳未作可靠接地。现场作业人员密集，岗位粉尘防护措施不完善，未按规定配备防静电工装等劳动保护用品，进一步加重了人员伤害。

2.苏州市、昆山市和昆山开发区安全生产红线意识不强、对安全生产工作重视不够，是事故发生的重要原因。

（1）昆山开发区不重视安全生产，属地监管责任不落实，对中荣公司无视员工安全与健康、违反国家安全生产法律法规的行为打击治理严重不力，没有落实安全生产责任制，没有专门的安全监管机构，对安全监管职责不清、人员不足、执法不落实等问题未予以重视和解决，落实国务院安委办部署的铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作不认真、不彻底；未能吸取辖区内曾发生的多起金属粉尘燃爆事故教训，未能举一反三组织全面排查、消除隐患。

（2）昆山市忽视安全生产，安全生产责任制不落实，对区镇和部门安全生产考核工作流于形式，组织安全检查、隐患排查治理不深入、不彻底，未认真落实国务院安委办部署的铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作；对所属区镇和部门在行政审批、监督检查方面存在的问题失察；未能吸取辖区内发生的多起

5 金属粉尘燃爆事故教训，未能举一反三组织全面排查，消除隐患。

（3）苏州市对安全生产工作重视不够，贯彻落实国家和江苏省安全生产工作部署要求不认真、不扎实，对国务院安委办要求开展的铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作部署不明确、督促检查不到位，对安全监管部门未及时开展专项治理工作失察。对昆山市开展安全生产检查情况督促检查不力，未按要求检查隐患排查治理体系建设工作落实情况。

3.负有安全生产监督管理责任的有关部门未认真履行职责，审批把关不严，监督检查不到位，专项治理工作不深入、不落实，是事故发生的重要原因。

（1）安全监管部门。

昆山开发区经济发展和环境保护局（下设安全生产科）履行安全生产监管职责不到位，安全培训把关不严，专项检查不落实。工贸企业安全隐患排查治理工作不力，铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作落实不到位，对辖区涉及铝镁粉尘企业数量、安全生产基本现状等底数不清、情况不明，未能认真吸取辖区内发生的多起金属粉尘燃爆事故教训并重点防范。对中荣公司安全管理、从业人员安全教育、隐患排查治理及应急管理等监管不力，未能及时发现和纠正中荣公司粉尘长期超标问题，未督促该企业对重大事故隐患进行整改消除，对中荣公司长期存在的事故隐患和安全管理混乱问题失察。

昆山市安全监管局铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作不深入、不彻底，未按照江苏省相关要求对本地区存在铝镁粉尘爆炸危险的工贸企业进行调查并摸清基本情况，未对各区（镇）铝镁制品机加工企业统计情况进行核实，致使中荣公司未被列入铝镁制品机加工厂企业名单、未按要求开展专项治理。安全生产检查工作流于形式，多次对中荣公司进行安全检查均未能发现该公司长期存在粉尘超标可能引起爆炸的重大隐患，对中荣公司长期存在的事故隐患和安全管理混乱问题失察。对辖区内区（镇）安全监管部门未认真履行监管职责的问题失察，对昆山开发区发生的多起金属粉尘燃爆事故失察，未认真吸取事故教训并重点防范。

苏州市安全监管局未按要求及时开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理，未制定专项治理方案，工作落实不到位，对各县区落实情况不掌握。督促各县区开展冶金等工商贸行业企业粉尘爆炸事故防范工作不认真、不扎实，指导检查不到位。

江苏省安全监管局督促指导苏州市、昆山市铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作不到位，没有按照要求督促、指导冶金等工商贸行业企业全面开展粉尘爆炸隐患排查治理工作。

（2）公安消防部门。

昆山市公安消防大队在中荣公司事故车间建筑工程消防设计审核、验收中未按照《建筑设计防火规范》（GBJ16-87，2001年修订版）发现并纠正设计部门错误认定火灾危险等级的问题，简化审核、验收程序不严格。对中荣公司日常 6 监管不到位，未对中荣公司进行检查。对江苏省公安厅消防局2013年部署的非法

建筑消防安全专项整治工作落实不力，未排查出中荣公司存在的问题。

苏州市公安消防支队未落实江苏省公安厅消防局关于内部审核、验收审批的有关要求，未能及时发现和纠正昆山市消防大队在建筑消防设计审核、验收和日常监管工作中存在的问题，对昆山市公安消防大队消防监管责任不落实等问题失察。监督指导昆山市公安消防大队开展非法建筑消防安全专项整治工作不力。

（3）环境保护部门。

昆山开发区经济发展和环境保护局环境影响评价工作不落实，未发现和纠正中荣公司事故车间未按规定履行环境影响评价程序即开工建设、未按规定履行环保竣工验收程序即投产运行等问题。对中荣公司事故车间除尘系统技术改造未进行竣工验收、除尘系统设施设备不符合相关技术标准即投入运行等问题，监督检查不到位，未及时向上级环境保护部门报告组织验收，也未督促企业落实整改措施。对中荣公司事故车间的粉尘排放情况疏于检查，未对除尘设施设备是否符合相关技术标准及其运行情况进行检查。

昆山市环境保护局未发现并纠正中荣公司事故车间未按规定履行环境影响评价程序即开工建设、未按规定履行环保竣工验收程序即投产运行等问题。未履行环境保护设施竣工验收职责，未按规定对中荣公司新增两条表面处理轮圈生产线建设项目环保设施即除尘系统技术改造组织竣工验收。未按要求对被列为重点污染源的中荣公司除尘设施设备的运行及达标情况、铝粉尘排放情况进行检查监测。对昆山开发区环保工作监督检查不到位。

苏州市环境保护局未按规定对中荣公司新增两条表面处理轮圈生产线建设项目环保设施组织竣工验收，对被列为市级重点污染源的中荣公司铝粉尘排放情况抽查、检查不到位，对昆山市环保工作监督检查不到位。

（4）住房城乡建设部门。

昆山开发区规划建设局对所属的利悦图审公司开发区办公室审查程序不规范、审查质量存在缺陷等问题失察，未按照《建筑设计防火规范》（GBJ16-87，2001年修订版）将厂房火灾危险类别核准为乙类，而是核准为戊类，审查把关不严。

昆山市住房城乡建设局质量监督站在中荣公司事故车间竣工验收备案环节不认真履行职责，在备案前置条件不符合有关规定的情况下违规备案。

昆山市住房城乡建设局对下属单位工程建设项目审批工作监督指导不力，对中荣公司工程建设项目审查环节把关不严、违规备案等问题失察。

4.江苏省淮安市建筑设计研究院、南京工业大学、江苏莱博环境检测技术有限公司和昆山菱正机电环保设备有限公司等单位，违法违规进行建筑设计、安全评价、粉尘检测、除尘系统改造，对事故发生负有重要责任。

江苏省淮安市建筑设计研究院在未认真了解各种金属粉尘危险性的情况下，仅凭中荣公司提供的“金属制品打磨车间”的厂房用途，违规将车间火灾危险性类别定义为戊类。

南京工业大学出具的《昆山中荣金属制品有限公司剧毒品使用、储存装置安 全现状评价报告》，在安全管理和安全检测表方面存在内容与实际不符问题，且未能发现企业主要负责人无安全生产资格证书和一线生产工人无职业健康检测表等事实。

江苏莱博环境检测技术有限公司未按照《工作场所空气中有害物质监测的采样规范》（GBZ159-2004）要求, 未在正常生产状态下对中荣公司生产车间抛光岗位粉尘浓度进行检测即出具监测报告。

昆山菱正机电环保设备有限公司无设计和总承包资质，违规为中荣公司设计、制造、施工改造除尘系统，且除尘系统管道和除尘器均未设置泄爆口，未设置导除静电的接地装置，吸尘罩小、罩口多，通风除尘效果差。

（三）事故性质。

经调查认定，“8·2”特别重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取措施人员（18人）。

1.吴基滔（台商），中荣公司董事长。因涉嫌重大劳动安全事故罪，被司法机关于2014年8月20日批准逮捕。

2.林伯昌（台商），中荣公司总经理。因涉嫌重大劳动安全事故罪，被司法机关于2014年8月20日批准逮捕。

3.吴升宪（台商），中荣公司经理。因涉嫌重大劳动安全事故罪，被司法机关于2014年8月20日批准逮捕。

4.陈艺，昆山开发区管委会副主任、党工委委员，安委会主任。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

5.黄惠林，中共党员，昆山开发区经济发展和环境保护局副局长兼安委会副主任。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年8月23日刑事拘留，8月29日对其取保候审。

6.陆冠峰，中共党员，昆山市安全监管局副局长。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

7.陆小明，中共党员，昆山市安全监管局职业安全健康监督管理科科长（副科级）。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

8.叶锡君，中共党员，昆山开发区经济发展和环境保护局安全生产科科长、安委会办公室主任。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

9.李江，中共党员，昆山市安全生产监察大队副大队长兼一中队队长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

10.王剑，中共党员，昆山市公安消防大队原参谋、现任张家港市公安消防大队大队长（副处级）。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月19日批准逮捕。

11.尹有海，中共党员，昆山市公安消防大队原参谋、现任昆山市检察院法警。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月12日批准逮捕。

12.宋秀堂，中共党员，昆山市公安消防大队大队长（副处级）。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

13.张平，昆山市公安消防大队民警。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

14.丁玉东，中共党员，昆山市环境保护局副局长（正科级）。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

15.仇建军，中共党员，昆山市环境保护局环境监察大队大队长。因涉嫌玩忽职守、受贿罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

16.姚亚明，中共党员，昆山市环境保护局综合管理科科长（副科级）。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

17.钱军，中共党员，昆山市环境保护环境监察大队二中队中队长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年9月5日批准逮捕。

18.罗明，中共党员，昆山市环境保护环境监察大队二中队副中队长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2014年8月24日刑事拘留，9月5日对其取保候审。

以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。对其他人员涉嫌犯罪的，由司法机关依法独立开展调查。

（二）建议给予党纪、政纪处分的人员（35人）。

1.史和平，江苏省政府党组成员、副省长，2008年4月至2013年2月分管安全生产工作，2013年12月至2014年7月临时负责安全生产工作。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对苏州市、昆山市及江苏省安全监管部门等履行安全生产监督管理不到位的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

2.周乃翔，苏州市委副书记、市政府党组书记、市长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对苏州市、昆山市及有关部门履行安全生产监督管理责任不到位的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

3.盛蕾，苏州市政府党组成员、副市长，2012年7月至2013年6月分管安全生产。在分管安全生产期间，履行安全生产领导职责不到位，对苏州市安委办开展粉尘爆炸隐患专项治理工作中存在不到位的问题失察，组织、指导、督促全市开展工贸企业粉尘爆炸隐患排查治理工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

4.徐美健，苏州市政府党组成员、副市长，分管安全生产。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，组织、指导、督促开展工贸企业粉尘爆炸隐患排查治理工作不深入、不彻底，对分管部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

5.管爱国，昆山市委书记、昆山开发区党工委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对昆山市政府及有关职能部门未认真履行职责的问题失察。对事 故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分，免职。

6.路军，昆山市委副书记、市政府党组书记、市长，昆山开发区党工委副书记、管委会主任。作为昆山市安全生产第一责任人，未认真履行职责，贯彻落实国家有关安全生产法律法规和上级安全生产工作部署要求不力，履行安全生产领导责任不到位，对分管领导及相关职能部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

7.张玉林，昆山市委常委、昆山开发区党工委副书记、管委会副主任，主持开发区日常工作。未认真履行职责，对安全生产工作不重视，履行安全生产领导职责不到位，组织领导全区安全生产工作不力，对开发区安全生产责任体系不健全、安全生产责任制落实不到位、隐患排查治理体系未建立、安全生产大检查走过场等问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

8.汤土云，民建昆山市委主委、昆山市政府副市长，2012年6月至2013年5月分管安全生产、工业经济等工作。在分管安全生产工作期间履行领导责任不力，督促指导企业落实主体责任工作不到位，对有关部门落实粉尘爆炸隐患专项治理要求存在的严重疏漏的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予降级处分。

9.江皓，昆山市政府党组成员、副市长，分管环境保护工作。履行岗位职责不力，对环境保护工作落实情况监督检查不到位，对昆山市环境保护部门工作存在的漏洞及监管严重缺失等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

10.党建兵，昆山市政府党组成员、副市长，分管安全生产。未认真履行职责，对昆山市安全生产监督管理工作检查指导不力，组织、指导、督促全市开展工贸企业粉尘爆炸隐患排查治理工作不到位，对昆山市安全监管局未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

11.王向明，江苏省安全监管局党组书记、局长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对分管领导和相关职能部门未认真履行职责的问题失察，对苏州及昆山市安全监管部门安全生产工作督促指导不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

12.赵利复，江苏省安全监管局党组副书记、副局长。2007年5月至2013年12月在分管安全监管一处期间，贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，

10 对分管部门开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作督促指导不到位，对基层安全监管部门开展冶金、机械等工商贸企业粉尘爆炸隐患排查治理不全面、不彻底的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

13.曾宪华，江苏省安全监管局安全监管一处党支部书记、处长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对基层安全监管部门开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作督促指导不力、跟踪检查不到位，对基层安全监管部门开展冶金、机械等工商贸企业粉尘爆炸隐患排查治理不全面、不彻底的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

14.华仁杰，苏州市安全监管局党组书记、局长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位,对分管领导和相关职能部门未认真履行职责的问题失察，对昆山市安全监管部门工作督促指导不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

15.韦锋，苏州市安全监管局党组成员、副局长，分管安全监管二处。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不力，对分管部门未转发上级有关铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作方案的问题失察，对分管部门和昆山市安全监管局工作督促指导不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

16.陈路明，中共党员，苏州市安全监管局安全监管二处处长。工作失职，未转发上级有关铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作方案；对昆山市安全监管局工作督促指导检查不力，对未发现中荣公司存在重大安全事故隐患的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

17.张峻，昆山市安全监管局党组书记、局长。未认真履行职责，贯彻落实国家有关安全生产法律法规和上级文件要求不力，未认真组织开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作，对分管领导和相关职能部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

18.刘志勇，昆山市安全监管局安全生产监察大队党支部书记、大队长。工作失职，对铝镁制品机加工企业安全生产监管不重视、执法检查不认真，检查内容不全面，未能发现中荣公司存在重大安全事故隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

19.赵伟，中共党员，昆山开发区经济发展和环境保护局局长。工作失职，贯彻落实国家有关安全生产法律法规和上级文件要求不力,未组织开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作，对近年来辖区内发生的金属粉尘燃爆事故未吸取教训并重点防范，对分管领导和安全生产科、环保科等职能科室未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

20.章为民，苏州市消防支队党委委员、副支队长，分管消防监督、消防行政许可、法制和执法规范化工作。2013年开展非法建筑专项治理工作不到位， 11 对昆山市消防大队专项治理工作中排查不彻底的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

21.祁建华，昆山市公安局党委委员、副局长，分管消防大队。对昆山市消防大队和公安派出所的消防监管工作督促指导不力；对消防大队在2013年组织开展的非法建筑专项治理工作中组织不严密、排查问题不彻底的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

22.黄晓辉，昆山市住房城乡建设局党委副书记，2002年1月至2005年6 月任昆山市消防大队大队长，负责灭火救援、防火监督和消防审核等工作。在任昆山市消防大队大队长期间，对简易程序审核工作督促检查不力，对消防大队在中荣公司4号厂房消防审核中未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

23.王东进，中共党员，昆山市安全监管局主任科员，2002年6月至2005年6月任昆山市消防大队教导员，分管消防验收工作。在任昆山市消防大队教导员期间，对简易程序验收工作督促检查不力，对消防大队在中荣公司4号厂房消防验收中未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

24.房林，昆山市消防大队党支部副书记、副大队长兼防火监督科科长，分管消防审核、专项整治、消防监督工作。在2013年开展非法建筑专项治理工作中，未认真履行职责，督促、检查不到位，对消防监督员没有排查出中荣公司4号厂房违规建设问题的情况失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

25.彭卫平，昆山市公安局兵希派出所党支部副书记、所长。对派出所日常消防监管工作管理上有疏漏，未按规定健全消防管理相关制度，督促开展消防业务知识培训不力，对派出所日常消防监管工作不深入细致的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

26.冯仁新，苏州市环境保护局党组书记、局长。贯彻落实国家环境保护法律法规不到位，对分管领导及有关内设部门和昆山市环境保护局未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

27.蒋勐，苏州市环境保护局党组成员、副局长，分管环保监察工作。对苏州市环境监察支队、昆山市环境监察大队的工作指导、督促不到位，对分管部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

28.徐宇斌，昆山市环境保护局党组书记、局长。贯彻落实国家环保法律法规不到位，对分管领导及有关内设部门未认真履行职责的问题失察，对未按规定完成对中荣公司2007年新增两条生产线项目环保设施和2012年4号厂房除尘系统技术改造的竣工验收的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

29.汪咫，中共党员，昆山开发区经济发展和环境保护局副局长、昆山市环境保护局副局长，分管环保科。对环保科监督检查工作督促不力，对未按规定完成对中荣公司2007年新增两条生产线项目环保设施和2012年4号厂房除尘系统技术改造的竣工验收的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

30.查传正，中共党员，昆山市环境保护局固体废物管理科科长，2002年12月至2010年12月，历任昆山市环境保护局开发监督科科长、项目审批中心副主任兼项目审批科一科科长、环境监察大队大队长。在负责环评和监察工作期间，未认真履行职责，未按规定完成对中荣公司2007年新增两条生产线项目环保设施和2012年4号厂房除尘系统技术改造的竣工验收。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

31.吴永明，中共党员，昆山市环境保护局环境监察大队副大队长兼环境应急中心主任，2003年9月至2007年1月任昆山市环境保护局监察大队二中队队长。在任二中队队长期间，工作失职，未发现和纠正2004年中荣公司擅建

3、4号抛光车间未履行环评手续的问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

32.盛雪东，昆山开发区党工委委员、管委会副主任，2003年1月至2007年11月任昆山市建设局副局长，分管建设工程质量监督站。在任昆山市住房城乡建设局副局长期间，对其分管的建设工程质量监督站未能发现和纠正中荣公司4号厂房竣工验收备案材料中缺少环保批复文件的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

33.王兴龙，中共党员，昆山市高新区规建局总工程师，2003年5月至2007年12月任昆山市建设局建设工程质量监督站站长。在任建设工程质量监督站站长期间，对中荣公司4号厂房竣工验收备案材料中缺少环保批复文件的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

34.沈长根，昆山市住房城乡建设局党委书记、副局长，2000年4月至2005年2月任昆山开发区规划建设局副局长，分管昆山开发区图审中心。在任昆山开发区规划建设局副局长期间，对其分管的图审中心对中荣公司4号厂房图审审查把关不严、审查程序存在错误的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

35.石相梅，中共党员，昆山开发区规划建设局图审中心副主任。工作失职，对中荣公司4号厂房图审应将厂房火灾危险类别核准为乙类却核准为戊类的问题审查把关不严，在审查程序上存在错误。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

建议对江苏省人民政府予以通报批评，并责成其向国务院作出深刻检查。

（三）行政处罚及问责建议。

1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定，建议江苏省人民政府责成江苏省安全监管局对中荣公司处以规定上限的经济处罚。

2.建议江苏省人民政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对中荣公司依法予以取缔。

3.依据《安全生产法》等法律法规的规定，由江苏省住房城乡建设、安全监管和环境保护部门对江苏省淮安市建筑设计研究院、南京工业大学、江苏莱博环境检测技术有限公司、昆山菱正机电环保设备有限公司等单位和有关人员的违法违规问题进行处罚。构成犯罪的，由公安司法机关进行查处，依法追究其刑事责任。

五、事故防范措施

（一）严格落实企业主体责任，加强现场安全管理。各类粉尘爆炸危险企业不分内外资、不分所有制、不分中央地方、不分规模大小，必须遵守国家法律法规，把保护职工的生命安全与健康放在首位，坚决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。必须坚决贯彻执行《安全生产法》、《严防企业粉尘爆炸五条规定》（安全监管总局令第68号），认真开展隐患排查治理和自查自改，要按标准规范设计、安装、维护和使用通风除尘系统，除尘系统必须配备泄爆装置，一定要切记加强定时规范清理粉尘，使用防爆电气设备，落实防雷、防静电等技术措施，配备铝镁等金属粉尘生产、收集、贮存防水防潮设施，加强对粉尘爆炸危险性的辨识和对职工粉尘防爆等安全知识的教育培训，建立健全粉尘防爆规章制度，严格执行安全操作规程和劳动防护制度。

（二）加大政府监管力度，强化开发区安全监管。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市都要深刻吸取事故教训，认真落实党的十八届四中全会关于全面推进依法治国的决定要求，强化依法治安，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实安全发展，坚持安全第一，切实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中的“摆位”问题，坚守安全生产“红线”。招商引资、上项目要严把安全生产关，对达不到安全条件的企业，坚决淘汰退出；要严厉打击企业非法违法行为，保护员工健康与安全；要切实理顺开发区安全监管体制，建立健全安全监管机构，加强基层执法力量；要切实解决对开发区安全生产违法违规企业放松监管、大开绿灯、听之任之的问题，严防安全监管“盲区”。要提高安全监管人员的专业素质，提高履职能力，加强企业承担社会责任制度建设，研究探索政府购买服务的方式，引入和培育第三方专业安全管理力量，指导企业加强安全管理，帮助基层和企业解决安全生产难题。

（三）落实部门监管职责，严格行政许可审批。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市各有关部门要按照“管行业必须管安全”的要求，认真履行职责，把好准入和监督关。安全监管部门要准确掌握存在粉尘爆炸危险企业的底数和情况；加强安全培训工作，认真落实专项治理和检查，严格执法，监督企业及时消除隐患。公安消防部门要在消防设计审核、消防验收中依法依规核定厂房的火灾危险

14 性分类，依法对易燃易爆企业开展消防监督检查，督促企业落实消防安全主体责任，坚决依法查处火灾隐患和消防违法行为。环境保护部门要严格落实环境影响评价各项工作要求，严把除尘系统项目技术标准和竣工验收关，加强对粉尘排放情况的检查监测。住房城乡建设部门要规范厂房建设项目审查程序，严格审批和备案。有关部门要加强对中介机构的监管，确保中介机构合法合规地开展建设项目设计、安全评价、环境检测等业务，对弄虚作假和违法违规行为坚决查处，发挥好中介机构的支撑作用。

（四）深刻吸取事故教训，强化粉尘防爆专项整治。

各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市及其有关部门要认真开展粉尘防爆专项整治工作，对辖区内存在粉尘爆炸危险的企业进行全面排查，摸清企业基本情况，建立基础台账，将《严防企业粉尘爆炸五条规定》宣贯到每个企业。要与“六打六治”打非治违专项行动紧密结合，借助专业力量，采取“四不两直”的方式深入企业检查，重点查厂房、防尘、防火、防水、管理制度和泄爆装置、防静电措施等内容，及时消除安全隐患，确保专项治理取得实效。对违法违规和不落实整改措施的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光，严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”执法措施，集中处罚一批、停产一批、取缔一批典型非法违法企业。

（五）加强粉尘爆炸机理研究，完善安全标准规范。学习借鉴国外先进方法，建立粉尘特性参数数据库，为修订不同类型可燃性粉尘安全技术标准、粉尘爆炸预防提供科学依据；加强与国际劳工组织及发达国家相关研究机构交流，制定出台《铝镁制品机械加工防爆安全技术规范》等标准规范；加强对可燃性粉尘企业生产工艺、安全生产条件、安全监管等基础情况的调查研究，建立可燃性粉尘重点监管目录，提出涉及可燃性粉尘企业安全设施技术指导意见；推广采用湿法除尘工艺和机械自动化抛光技术，提高企业本质安全水平，有效预防和坚决遏制重特大粉尘爆炸事故发生。

国务院“8·2”特别重大爆炸事故调查组

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江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司 “8•2”特别重大爆炸事故调查报告

2014年8月2日7时34分，位于江苏省苏州市昆山市昆山经济技术开发区（以下简称昆山开发区）的昆山中荣金属制品有限公司（台商独资企业，以下简称中荣公司）抛光二车间（即4号厂房，以下简称事故车间）发生特别重大铝粉尘爆炸事故，当天造成75人死亡、185人受伤。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定的事故发生后30日报告期，共有97人死亡、163人受伤（事故报告期后，经全力抢救医治无效陆续死亡49人，尚有95名伤员在医院治疗，病情基本稳定），直接经济损失3.51亿元。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

(一)事故单位情况。1.企业概况。

中荣公司成立于1998年8月，是由台湾中允工业股份有限公司通过子公司英属维京银鹰国际有限公司在昆山开发区投资设立的台商独资企业，位于昆山开发区南河路189号，法人代表吴基滔（中国台湾人）、总经理林伯昌（中国台湾人），注册资本880万美元，总用地面积34974.8平方米，规划总建筑面积33746.6平方米，员工总数527人。该企业主要从事汽车零配件等五金件金属表面处理加工，主要生产工序是轮毂打磨、抛光、电镀等，设计年生产能力50万件，2013年主营业务收入1.65亿元。

2.建设情况。

该公司于1998年8月取得土地使用权和企业法人营业执照。同年9月开始一期建设（电镀车间、前处理车间、宿舍）。2002年5月进行二期建设（2个抛铜车间）。2004年6月开始三期建设（4个厂房、办公楼及毛坯检验区），其中4号厂房为本次事故厂房，该厂房由江苏省淮安市建筑设计研究院设计，江苏省涟水县建筑安装工程公司承建，2005年投入使用。

（二）事故车间情况。1.建筑情况。

事故车间位于整个厂区的西南角，建筑面积2145平方米，厂房南北长44.24米、东西宽24.24米，两层钢筋混凝土框架结构，层高4.5米，每层分3跨，每跨8米。屋顶为钢梁和彩钢板，四周墙体为砖墙。

厂房南北两端各设置一部载重2吨的货梯和连接二层的敞开式楼梯，每层北端设有男女卫生间，其余为生产区。 一层设有通向室外的钢板推拉门（4米×4米）2个，地面为水泥地面，二层楼面为钢筋混凝土。 2.工艺布局。

事故车间为铝合金汽车轮毂打磨车间，共设计32条生产线，

一、二层各16条，每条生产线设有12个工位，沿车间横向布置，总工位数384个。该车间生产工艺设计、布局与设备选型均由林伯昌（中荣公司总经理）自己完成。

事故发生时，一层实际有生产线13条，二层16条，实际总工位数348个。打磨抛光均为人工作业，工具为手持式电动磨枪（根据不同光洁度要求，使用粗细不同规格的磨头或砂纸）。

3.除尘系统。

2006年3月，该车间

一、二层共建设安装8套除尘系统。每个工位设置有吸尘罩，每4条生产线48个工位合用1套除尘系统，除尘器为机械振打袋式除尘器。2012年改造后，8套除尘系统的室外排放管全部连通，由一个主排放管排出。事故车间除尘设备与收尘管道、手动工具插座及其配电箱均未按规定采取接地措施。

除尘系统由昆山菱正机电环保设备有限公司总承包（设计、设备制造、施工安装及后续改造）。 4.工作时间及人员配置。

事故车间工作时间为早7时至晚7时，截至2014年7月31日，车间在册员工250人。

（三）事故发生时现场人员情况。

现场共有员工265人，其中：车间打卡上班员工261人（含新入职人员12人）、本车间经理1人、临时到该车间工作人员3人。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过。

2014年8月2日7时，事故车间员工上班。7时10分，除尘风机开启，员工开始作业。7时34分，1号除尘器发生爆炸。爆炸冲击波沿除尘管道向车间传播,扬起的除尘系统内和车间集聚的铝粉尘发生系列爆炸。当场造成47人死亡、当天经送医院抢救无效死亡28人，185人受伤，事故车间和车间内的生产设备被损毁。

（二）救援及现场处置情况。

8月2日7时35分，昆山市公安消防部门接到报警，立即启动应急预案，第一辆消防车于8分钟内抵达，先后调集7个中队、21辆车辆、111人，组织了25个小组赴现场救援。8时03分，现场明火被扑灭，共救出被困人员130人。交通运输部门调度8辆公交车、3辆卡车运送伤员至昆山各医院救治。环境保护部门立即关闭雨水总排口和工业废水总排口，防止消防废水排入外环境，并开展水体、大气应急监测。安全监管部门迅速检查事故车间内是否使用危险化学品，防范发生次生事故。 江苏省及苏州市人民政府接到报告后，立即启动了应急预案，省委书记罗志军、省长李学勇，省委副书记、苏州市委书记石泰峰等同志迅速带领省、市有关领导及有关部门负责同志赶赴事故现场，及时成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。苏州军分区、昆山人武部和解放军一〇〇医院等先后出动120余人投入事故救援和伤员救治工作。

（三）医疗救治和善后处理情况。

地方党委政府及有关部门千方百计做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行了心理疏导，全力开展善后工作，保持了社会稳定。

卫生计生委高度重视事故现场医疗救助工作，面对伤员伤势严重、抢救任务十分艰巨的情况，克服困难，集中力量，调动各方医疗专家、器械、药品等，投入救治工作。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

事故车间除尘系统较长时间未按规定清理，铝粉尘集聚。除尘系统风机开启后，打磨过程产生的高温颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。1号除尘器集尘桶锈蚀破损，桶内铝粉受潮，发生氧化放热反应，达到粉尘云的引燃温度，引发除尘系统及车间的系列爆炸。

因没有泄爆装置，爆炸产生的高温气体和燃烧物瞬间经除尘管道从各吸尘口喷出，导致全车间所有工位操作人员直接受到爆炸冲击，造成群死群伤。

原因分析：

由于一系列违法违规行为，整个环境具备了粉尘爆炸的五要素，引发爆炸。粉尘爆炸的五要素包括：可燃粉尘、粉尘云、引火源、助燃物、空间受限。

1.可燃粉尘。

事故车间抛光轮毂产生的抛光铝粉，主要成分为88.3%的铝和10.2%的硅，抛光铝粉的粒径中位值为19微米，经实验测试，该粉尘为爆炸性粉尘，粉尘云引燃温度为500℃。事故车间、除尘系统未按规定清理，铝粉尘沉积。

2.粉尘云。

除尘系统风机启动后，每套除尘系统负责的4条生产线共48个工位抛光粉尘通过一条管道进入除尘器内，由滤袋捕集落入到集尘桶内，在除尘器灰斗和集尘桶上部空间形成爆炸性粉尘云。

3.引火源。集尘桶内超细的抛光铝粉，在抛光过程中具有一定的初始温度，比表面积大，吸湿受潮，与水及铁锈发生放热反应。除尘风机开启后，在集尘桶上方形成一定的负压，加速了桶内铝粉的放热反应，温度升高达到粉尘云引燃温度。

（1）铝粉沉积:1号除尘器集尘桶未及时清理，估算沉积铝粉约20千克。

（2）吸湿受潮:事发前两天当地连续降雨；平均气温31℃，最高气温34℃，空气湿度最高达到97%;1号除尘器集尘桶底部锈蚀破损,桶内铝粉吸湿受潮。

（3）反应放热：根据现场条件，利用化学反应热力学理论，模拟计算集尘桶内抛光铝粉与水发生的放热反应，在抛光铝粉呈絮状堆积、散热条件差的条件下，可使集尘桶内的铝粉表层温度达到粉尘云引燃温度500℃。

桶底锈蚀产生的氧化铁和铝粉在前期放热反应触发下，可发生“铝热反应”，释放大量热量使体系的温度进一步增加。

放热反应方程式：

2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H2 4Al+3O2=2Al2O3 2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe 4.助燃物。

在除尘器风机作用下，大量新鲜空气进入除尘器内，支持了爆炸发生。 5.空间受限。

除尘器本体为倒锥体钢壳结构，内部是有限空间，容积约8立方米。

（二）管理原因。

1.中荣公司无视国家法律，违法违规组织项目建设和生产，是事故发生的主要原因。（1）厂房设计与生产工艺布局违法违规。

事故车间厂房原设计建设为戊类，而实际使用应为乙类，导致一层原设计泄爆面积不足，疏散楼梯未采用封闭楼梯间，贯通上下两层。事故车间生产工艺及布局未按规定规范设计，是由林伯昌根据自己经验非规范设计的。生产线布置过密，作业工位排列拥挤，在每层1072.5平方米车间内设置了16条生产线，在13米长的生产线上布置有12个工位，人员密集，有的生产线之间员工背靠背间距不到1米，且通道中放置了轮毂，造成疏散通道不畅通，加重了人员伤害。

（2）除尘系统设计、制造、安装、改造违规。 事故车间除尘系统改造委托无设计安装资质的昆山菱正机电环保设备公司设计、制造、施工安装。除尘器本体及管道未设置导除静电的接地装置、未按《粉尘爆炸泄压指南》（GB/T15605-2008）要求设置泄爆装置，集尘器未设置防水防潮设施，集尘桶底部破损后未及时修复，外部潮湿空气渗入集尘桶内，造成铝粉受潮，产生氧化放热反应。

（3）车间铝粉尘集聚严重。

事故现场吸尘罩大小为500毫米×200毫米，轮毂中心距离吸尘罩500毫米，每个吸尘罩的风量为600立方米/小时，每套除尘系统总风量为28800立方米/小时，支管内平均风速为20.8米/秒。按照《铝镁粉加工粉尘防爆安全规程》（GB17269-2003）规定的23米/秒支管平均风速计算，该总风量应达到31850 立方米/小时，原始设计差额为9.6%。因此，现场除尘系统吸风量不足，不能满足工位粉尘捕集要求,不能有效抽出除尘管道内粉尘。同时，企业未按规定及时清理粉尘，造成除尘管道内和作业现场残留铝粉尘多，加大了爆炸威力。

（4）安全生产管理混乱。

中荣公司安全生产规章制度不健全、不规范，盲目组织生产，未建立岗位安全操作规程，现有的规章制度未落实到车间、班组。未建立隐患排查治理制度，无隐患排查治理台账。风险辨识不全面，对铝粉尘爆炸危险未进行辨识，缺乏预防措施。未开展粉尘爆炸专项教育培训和新员工三级安全培训，安全生产教育培训责任不落实，造成员工对铝粉尘存在爆炸危险没有认知。

（5）安全防护措施不落实。

事故车间电气设施设备不符合《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》（GB50058-1992）规定，均不防爆，电缆、电线敷设方式违规，电气设备的金属外壳未作可靠接地。现场作业人员密集，岗位粉尘防护措施不完善，未按规定配备防静电工装等劳动保护用品，进一步加重了人员伤害。

（三）事故性质。

经调查认定，江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司“8•2”特别重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。

五、事故防范措施

（一）严格落实企业主体责任，加强现场安全管理。各类粉尘爆炸危险企业不分内外资、不分所有制、不分中央地方、不分规模大小，必须遵守国家法律法规，把保护职工的生命安全与健康放在首位，坚决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。必须坚决贯彻执行《安全生产法》、《严防企业粉尘爆炸五条规定》（安全监管总局令第68号），认真开展隐患排查治理和自查自改，要按标准规范设计、安装、维护和使用通风除尘系统，除尘系统必须配备泄爆装置，一定要切记加强定时规范清理粉尘，使用防爆电气设备，落实防雷、防静电等技术措施，配备铝镁等金属粉尘生产、收集、贮存防水防潮设施，加强对粉尘爆炸危险性的辨识和对职工粉尘防爆等安全知识的教育培训，建立健全粉尘防爆规章制度，严格执行安全操作规程和劳动防护制度。

（二）加大政府监管力度，强化开发区安全监管。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市都要深刻吸取事故教训，认真落实党的十八届四中全会关于全面推进依法治国的决定要求，强化依法治安，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实安全发展，坚持安全第一，切实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中的“摆位”问题，坚守安全生产“红线”。招商引资、上项目要严把安全生产关，对达不到安全条件的企业，坚决淘汰退出；要严厉打击企业非法违法行为，保护员工健康与安全；要切实理顺开发区安全监管体制，建立健全安全监管机构，加强基层执法力量；要切实解决对开发区安全生产违法违规企业放松监管、大开绿灯、听之任之的问题，严防安全监管“盲区”。要提高安全监管人员的专业素质，提高履职能力，加强企业承担社会责任制度建设，研究探索政府购买服务的方式，引入和培育第三方专业安全管理力量，指导企业加强安全管理，帮助基层和企业解决安全生产难题。

（三）落实部门监管职责，严格行政许可审批。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市各有关部门要按照“管行业必须管安全”的要求，认真履行职责，把好准入和监督关。安全监管部门要准确掌握存在粉尘爆炸危险企业的底数和情况；加强安全培训工作，认真落实专项治理和检查，严格执法，监督企业及时消除隐患。公安消防部门要在消防设计审核、消防验收中依法依规核定厂房的火灾危险性分类，依法对易燃易爆企业开展消防监督检查，督促企业落实消防安全主体责任，坚决依法查处火灾隐患和消防违法行为。环境保护部门要严格落实环境影响评价各项工作要求，严把除尘系统项目技术标准和竣工验收关，加强对粉尘排放情况的检查监测。住房城乡建设部门要规范厂房建设项目审查程序，严格审批和备案。有关部门要加强对中介机构的监管，确保中介机构合法合规地开展建设项目设计、安全评价、环境检测等业务，对弄虚作假和违法违规行为坚决查处，发挥好中介机构的支撑作用。

（四）深刻吸取事故教训，强化粉尘防爆专项整治。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市及其有关部门要认真开展粉尘防爆专项整治工作，对辖区内存在粉尘爆炸危险的企业进行全面排查，摸清企业基本情况，建立基础台账，将《严防企业粉尘爆炸五条规定》宣贯到每个企业。要与“六打六治”打非治违专项行动紧密结合，借助专业力量，采取“四不两直”的方式深入企业检查，重点查厂房、防尘、防火、防水、管理制度和泄爆装置、防静电措施等内容，及时消除安全隐患，确保专项治理取得实效。对违法违规和不落实整改措施的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光，严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”执法措施，集中处罚一批、停产一批、取缔一批典型非法违法企业。

（五）加强粉尘爆炸机理研究，完善安全标准规范。学习借鉴国外先进方法，建立粉尘特性参数数据库，为修订不同类型可燃性粉尘安全技术标准、粉尘爆炸预防提供科学依据；加强与国际劳工组织及发达国家相关研究机构交流，制定出台《铝镁制品机械加工防爆安全技术规范》等标准规范；加强对可燃性粉尘企业生产工艺、安全生产条件、安全监管等基础情况的调查研究，建立可燃性粉尘重点监管目录，提出涉及可燃性粉尘企业安全设施技术指导意见；推广采用湿法除尘工艺和机械自动化抛光技术，提高企业本质安全水平，有效预防和坚决遏制重特大粉尘爆炸事故发生。

推荐第4篇：燃气爆炸事故

燃气爆炸事故集锦

案例一：珠海一住户家中疑似煤气发生爆炸(图) 案例二：温州一煤气配送站发生爆炸(图) 案例三：江苏镇江:粗心居民忘关液化气阀门引发火灾 案例四：湖南长沙清水塘一居民楼因液化气罐爆炸受损(图) 案例五：南京一居民家中天然气突发爆燃(图)

案例一：珠海一住户家中疑似煤气发生爆炸(图) 2011年12月28日下午3时30分许，珠海夏湾中珠新村幸福时光小区一住户家中怀疑发生煤气爆炸，强大的冲击波和火苗将房间内物品几乎全部摧毁，不少物品甚至被炸飞至楼下，周边其他住户的房屋也不同程度受损。据目击者称，当时屋内一名男子全身多处被烧伤。记者从中大五院获悉，受伤男子目前并无生命危险。

爆炸威力颇大

在中珠新村幸福时光小区48栋楼下，聚集了大批围观居民，议论纷纷，警方也拉起了警戒线。据了解，怀疑发生煤气爆炸的是48栋401房，消防队员已赶到将大火扑灭。据悉，该房间住户在事故中受伤，已被120急救车送往医院。

记者在现场看到，401房一侧阳台被炸烂，对面另一住户家阳台上的玻璃窗户被炸出一个大洞，安装在外墙的水管也被炸裂，不断地有水喷出。在楼下不远处摆放着从出事房屋抢救出来的煤气罐，只见这个煤气罐的部分区域已发黑，安全阀也已破损。

转至该栋楼房的另外一侧，爆炸的痕迹更为明显。整个401房的客厅及旁边的卧室看起来如同两个黑漆漆的窟窿。一段不锈钢防盗网以及棉被的棉絮、床单等物品摇摇晃晃地挂在楼下的树枝上。白色的铝合金窗户框横在十几米远外的草坪上，大量玻璃碎片四下散落。而楼上住户的房屋窗户和墙面也被浓烟熏黑。

事故现场一片狼藉

随后记者进入48栋，走进401房，眼前的景象简直惨不忍睹屋内一片狼藉，所有的家具几乎都被损坏，墙壁也变成黑色，用手触摸，仍能感受到热度。

据了解，这是一套两房一厅的户型，进入大门便是客厅。客厅内积了一脚深的水，桌椅、装饰柜等家具以及许多被炸得看不出是何种物体的东西乱七八糟地散落在客厅内。客厅角落的冰箱门也烧焦起皮，上面的微波炉变成了黑色的破铁盒。

与客厅相邻的餐厅内，原本镶嵌在橱柜里的消毒柜有一大半已经歪斜出来，厨房房顶一些装修的板材也杂乱地横在地面上。由于现场被封锁，记者无法看到其他房间的情况。但据保安介绍，卧室、卫生间基本上和客厅一样。

一男子事故中受伤

据围观居民介绍，发生爆炸时“咚”一声巨响，十分可怕。住在48栋对面的居民胡阿姨告诉记者，她在自己家的阳台上看到，对面4楼的房间里一下子窜出熊熊的大火，烧了很长时间。有不少居民猜测，是因为煤气泄漏导致爆炸。

采访时，一位民警正在登记一张香港身份证的信息。几位居民均向记者证实，这张身份证以及一个名片包都是从房间里“炸”出来的。记者看到，身份证信息显示是一名男子，姓陈。有目击者告诉记者，陈姓男子就是401的住户，事发时，身上多处被烧伤。

小区居民胡先生恰好用手机录下了当时的情况。在视频中记者看到，发生爆炸后，401房内冒出火苗，同时还有一个人在阳台附近走动。“当时那人被烧伤，正好对面墙的水管被炸裂，水直接喷了过去，他应该是想通过这些水来降温。”胡先生说。

另外一名目击者告诉记者，那名男子头部、脖子、胳膊、腿部等地方都被不同程度地烧伤，但当时人的神智还算清楚。记者随后从中大五院获悉，受伤的陈姓男子今年39岁，面部、双手、双脚均被烧伤，尤其是双手较为严重，达到深二度烧伤。

据悉，事故的具体原因，警方仍在进一步调查中。

案例二：温州一煤气配送站发生爆炸(图) 2011年12月22日上午10时15分许，温州瓯海三垟街道上垟村上垟路一民居发生煤气罐爆炸事故。当救援临近尾声时，消防人员意外发现现场还存放着近20个煤气罐。

现场废墟上还有其他煤气罐

消防人员在该砖木结构的民居一侧发现一处自行搭建的约20平方米的简易棚，顶棚部位已被炸塌。两个煤气罐正在泄漏气体并猛烈燃烧，消防人员进入火场搜查，用水枪压制火势的同时对煤气罐进行降温。经过20分钟的奋力扑救，火势得到控制。

正当救援接近尾声时，消防人员却意外发现在塌落物底下埋着一堆大小不等的煤气罐。为避免再次发生险情，消防人员将近20个煤气罐一一转移到安全地带。一名消防人员说：“部分的罐体中还装有气体，不过现场没发现充装设备。”

据多名上垟村村民反映，这里的村居都是祖辈传下来的老房子，年代有些久了。他们介绍，发生爆炸的民居业主郑某是今年上半年接手这家煤气配送站的，而这已是二度易主了。“整个上垟村200多户村民，平时都靠这家配送点和另一处配送站送煤气。”村民郑女士说道，郑某平时都会送货上门。“我们也清楚配送站设置在村居内不安全，不过一来是多年邻居，再者除了这两处也没有其他煤气站，而听说这里是经过审批才经营的，所以也放心一些。”

三垟街道办事处安全办的工作人员告诉记者，现在街道里的居民一般都未安装煤气管道，因此居民多是使用罐装煤气。“发生爆炸的煤气配送站是否正规还有待确认，不过根据相关规定，正规的煤气配送站应当与居民区保持合理的距离，经相关部门的审批，才能进行营业。”消防人员表示，在现场只见到一只灭火器，且简易棚与周边民居很近，缺少相对独立的安全地带，消防保护措施也不到位。据生态园城市管理与执法局相关人员表示，目前事件正在调查之中，该配送站是否经过审批尚不得而知。

记者22日从医院方面了解到，业主郑某身体裸露部分有烧伤，所幸并无生命危险。

案例三：江苏镇江:粗心居民忘关液化气阀门引发火灾

1月4日，江苏镇江新区大港街道凤凰社区的门口张贴了一张大红的感谢信，赵邦礼、卜延才，王红华„„一个个名字出现在大红的信纸上，写信人是王长林，感谢在大火中，救了自己亲人性命的好心人。

“当门被冲开时，我知道我有救了！”

2011年12月14日下午，家住逸翠园14号楼504室居民王留娣在阁楼晾衣时，一阵浓烟直冲上来，她顿时反应过来，上楼之前忘记关掉液化气阀门了。看着黑烟不断往上蹿，她大呼“不好”并急急忙忙下楼，却又不慎滑倒在楼梯上，顿感一阵剧痛，再也不能动弹。“当时我真是吓死了，又疼又怕，担心液化罐万一爆炸，就完了。”4日王留娣面对记者仍是心有余悸。躺着不能动弹的她，只能看着火从厨房向外蔓延，家里门窗都关着，呼救的声音根本传不远。就在这时，她听到一些人声，也听到有东西和门碰撞的声音，她感觉有了希望，顾不上疼痛和浓烟，大声呼救。“当门‘嘭’的一声被撞开，我知道我有救了！”

“不要慌，先救人！”

家住逸翠园18号楼、70岁的赵邦礼，当时正在楼下。和许多街坊一样，他也发现了14号楼冒出黑烟。“着火了！着火了！”大家呼喊着都冲向14号楼，同时拨打电话报警。冲到504室门外，却见大门紧锁，赵邦礼和邻居们一起硬砸开了大门。

此时王留娣家中已是浓烟滚滚，烟气扑鼻。还是赵邦礼沉着冷静：“不要慌，先救人！”大家找到了躺在地上不能动弹的王留娣，小心地将她转移到通风的安全地带，随后赶到的救护车将王留娣送往医院抢救，而火势也很快被控制。当赵邦礼老人被问及70岁了还冲进火场救人，怕不怕自己受伤的时候，他哈哈一笑：“都是邻居，人命关天，还能不帮一把啊？我平时也常锻炼，腿脚还行。”

“真是一场火显邻里真情啊！”

一场紧张的奋战，化灾难为平安，王留娣爱人王长林第一时间向救了自己亲人的邻居们表示感谢。王长林说，凤凰社区的邻里关系一向都很和谐，平常大家互敬互爱、互相帮助，社区也经常组织一些活动，加强小区居民的互动。加上社区推进网格化管理以来，网格长们更是起到了纽带的作用，谁家有个困难，社区第一时间都会知道，并且力所能及地解决，整个社区都形成了互帮互助，亲如一家的良好风气。王长林感叹道：一场火显出了邻里的真情啊！

案例四：湖南长沙清水塘一居民楼因液化气罐爆炸受损(图) 1月2日凌晨，湖南长沙清水塘炮队坪后街一栋楼的临街住宅楼突然发生爆炸，事后，房屋的男主人50岁出头的陈先生被送到了医院。

1月2日，清水塘，事发的房屋，厨房被炸得裸露在外。

发生爆炸的房屋位于炮队坪后街62号上方，楼房共4层楼。一楼是古玩门面，2日下午4时40分，记者赶到现场时，房屋前被设置了警戒线，4个门面被警戒线围住。

警戒线附近，靠近楼道出入口，两张社区的“通知”很醒目，“4栋2门因突发事故，房屋开裂严重，为确保居民群众的生命安全，重要财产转移、人员疏散”。

一名邓女士告诉记者，事情发生在2日凌晨1时30分左右，听到一声“嘭”的爆炸巨响，她看见4栋西侧2楼一房屋起火。

2日下午记者来到出事的2楼，看见事发的陈先生家前门损毁严重，铝合金的防盗门被震得变形，陈先生邻居家也受损惨重，右侧的邻居木门下面坡了一个大洞，左侧的邻居家门窗也烂了。

“这房子是上世纪70年代的。目前，三楼、四楼的人也全部疏散，一共有20多户居民被疏散转移到酒店住宿。”社区工作人员说。

武警湖南总队医院烧伤整形科副主任医生袁华介绍，房屋主人陈某生命体征平稳，头面部被烧伤，呼吸道有损伤，另外，双手、双下肢也烧伤，烧伤面积为18%。

2日通过长沙消防部门证实，陈先生家确实液化气罐爆炸。消防提醒，闻到有浓烈的煤气味、液化气味，不要打电话，不要开关电源，开灯开扇，防止火花引起的爆炸，最好是轻轻打开窗户，另外如果穿的是铁底鞋子，一定要脱掉，开窗通风，然后关掉阀门并向有关部门报告。

案例五：南京一居民家中天然气突发爆燃(图) 1月3日下午1点55分左右，南京市鼓楼区湖北路新泉里小区4号楼3楼一居民家中发生天然气爆燃，一男性住户从阳台跳下重伤昏迷不醒，附近几户居民房屋、门窗不同程度受损，下午2点半火情得到了控制。有人称这是一场意外，但也有人怀疑伤者做了傻事，目前事故原因尚不明确，警方正在调查之中。

现场

窗户被炸飞七八米远

3日下午，记者赶到现场时，小区的外围已经站满了人。因事发繁华路段，现场有多名警察维持秩序，四周拉起了警戒线，阻止围观群众靠近，“不能进去，玻璃随时可能掉下来砸到人。”另外有民警疏导交通。

发生爆燃的居民家中，朝南三间房屋的窗户全被炸飞。

出事的新泉里4号楼，南面正对着一栋大楼，两者相距七八米。两栋楼之间有个地下停车库，事发后已被封锁。只见十几米长的坡道上散落着一根根铝合金管，原本闭合的窗户架子已被炸散，飞出去七八米远。坡道上停着的一辆商务车车顶受损，一些玻璃碎片甚至已经飞入地下车库内，还好没有殃及里面的车子。坡道旁的小树上还挂着变形的窗框，随时有掉落的可能。

“他家所有的窗户都被震飞了。”围观者纷纷抬头朝着4号楼中间的位置看，出事的3楼住户，朝南3个房间的窗户全被炸飞，记者从对面楼上透过窗台看到，房间内的墙壁被熏黑，家具倾倒在地，地面上杂乱不堪。

目击者

一男子从3楼阳台跳下

“‘砰’的一声，当时声音超响，我心想坏事了。”车库门口一家烟酒店的老板说，当时他循声望去，发现3楼这家的窗户全部被冲了出去，碎片洒得到处都是。这里人来人往，听到这么大的动静，很多市民都围了过来查看究竟。就在这时，一名男子出现在3楼的阳台上，大家还没反应过来，他就从楼上跳了下来，重重地摔在了一楼的大院内。从楼上往下看，仍能看到地面上有一大片未干透的血迹。

4号楼对面的大楼因为巨大的冲击力，好几块玻璃被震碎。五楼的宾馆服务员称，爆燃发生后，他透过被炸坏的窗户往外看，正好看到这名男子从阳台跳下，“翻了个跟头头部着地，流了很多血。”他说，男子落地后当场昏迷不醒。

连续的突发状况把不少市民吓坏了了，有人报了警。公安、消防等部门很快赶来，由于伤者落在一楼的大院内，急救车无法靠近，几名消防队员进入院子内，将人抬上了担架送上了急救车，随即伤者被送到了附近的中大医院抢救。

影响

邻居家窗户被烧着了

记者在事发住户门口看到，屋里漆黑一片，十几双鞋子散落在楼道间，屋内焦味刺鼻，客厅的天花板已经脱落，前后的窗框全被震飞。

周围三四家住户也受到了影响。其中，上下相邻的两户受损程度较为严重。记者来到2楼住户家时，闻到一股刺鼻的焦糊味，一家人正拿着盆接水。户主说，事发时他家朝北的窗户着了火，幸好消防队员扑救及时。4楼的何老先生家中虽然没着火，但是几乎每个房间的玻璃都被震碎，客厅、厨房以及卧室的地面上全是碎玻璃，卫生间的天花板也被震得掉了下来。住在附近的程师傅十分郁闷，他的车子正好停在事发住户楼下。掉下来的窗户架子和玻璃碎片全砸在他的车上，导致车子后挡风玻璃破裂，车顶受损。据了解，当时还有一辆车停在旁边，也遭了殃，事发后车主已经将车开走。

在4号楼西侧小门内有几间平房，院内搭了一个遮阳棚。不过棚子已经被飞出来的窗框和玻璃砸得东倒西歪，顶上破了好几个大洞，此处距离出事的住户家有近10米，“我们家跟那家(出事住户)的位置差不多是平行的，结果居然也砸过来了。”平房的住户抱怨道。

调查

事发前有人闻到天然气味

4楼的何老先生告诉记者，3日中午12点左右，他和老伴上楼时闻到天然气的味道，回到家后拨打了燃气公司的报修电话。一名抢修人员赶来检查后发现何老先生家的燃气管道没有问题，于是上下楼逐户询问。“到了3楼，怎么敲门都没人应。”何老先生说，抢修人员怀疑3楼这家管道泄漏，于是向公司汇报情况，请求增派援手。抢修人员还请楼下的居民帮忙提醒来往的居民不要点明火。增派的两名抢修人员刚赶来，还没开始检查就出事了。

“不知道是不是这一家的管道坏了？”一位居民说。人们议论最多的原因则是“人为”。住在附近的居民称，伤者是事发家庭的男主人，今年40多岁，当时只有他一人在家。邻居们怀疑当时他一时想不开，拆了表或是破坏管道，致使大量天然气泄漏企图引燃。事发后，伤者的妻子和儿子都赶了过来，很快就被警方带走。记者从中大医院了解到，伤者脑部伤势比较严重，已被送到了脑外科继续接受治疗。伤者的家人说：“跳楼只是为了自保，至于爆燃纯粹是个意外。”

进展

受影响住户得到妥善安置

记者在现场看到，街道的工作人员已经赶来，对受损的居民逐一登记。该栋楼的燃气阀门被暂时关闭，港华燃气抢修人员进入现场检查维修。港华燃气调查天然气泄漏原因为灶器管道连接头松动，是否人为尚不明确。民警及街道的工作人员疏散滞留在楼内的居民，并做安抚工作。由于处置及时，火势没有蔓延。记者从鼓楼区委宣传部了解到，鼓楼区要求街道及时做好群众的安置工作，公安等有关部门及时进行事故原因的调查工作。湖南路街道已对周边住户进行走访，对受影响较大的201室住户进行了妥善安排。事故发生原因、财产损失情况，相关部门正在作进一步调查。

推荐第5篇：爆炸事故反思

爆炸事故反思

反思一：爆炸>事故反思

今年3月，江西萍乡上栗县\"3·11\"爆炸事故造成33人死亡、12人受伤。江泽民总书记、朱镕基总理等党和国家主要领导人多次批示，要求高度重视安全生产问题。但是，萍乡市近期发生的\"６·3\"事故又造成６人死亡，\"8·4\"事故更使２７人死亡、一人失踪、２６人受伤。

党和国家对安全生产三令五申，江西省也采取了大量防范措施，为何萍乡上栗县安全事故还是频频发生呢？

事出有\"因\"，因在何处

萍乡市及上栗县对\"8·4\"事故的最普遍解释是：事出有\"因\"。

上栗县县长王章龙：\"8·4\"事故与\"3·11\"事故有本质区别，这次爆炸事出有因。上栗籍业主黄乐享自80年代就在内蒙古做烟花爆竹生意。他千里迢迢运输和好的药料，等于拉着一个烟花爆竹移动车间。如果按规定不让运出，如果中间有人购买了药，如果不在县城里停放......只要有一个\"如果\"成立，事故就不会发生在上栗县。

上栗县县委书记黄国钧：\"8·4\"事故再次暴露了群众的安全意识还是不强。\"3·11\"事故发生后，我们再三强调安全生产，但群众认识还有很大的差距。业主把药料停放在县城时，也有人提出不能放。但就是没有人举报！如果接到举报的话，执法人员几分钟内就会赶到现场，一切就好办了。

萍乡市委书记刘南方：\"3·11\"事故发生后，我们对全市烟花爆竹生产环节的安全工作抓得很紧，但相关工作还是没有跟上。\"8·4\"事故发生的直接诱因是没有预见性。全国各地均在下大力气整治爆竹生产经营秩序，我们没有估计到萍乡市在外从事烟花爆竹生产经营的业主和从业人员会将原料、半成品、成品等带回来。这说明我们在易燃易爆物品等危险品的安全监管上还存在漏洞。

据了解，上栗县近年发生了大大小小几十起鞭炮烟花爆炸事故，死伤数百人，真正传到外面的却不多。个别干部甚至说，若不是中央直接过问，恐怕\"3·11\"也会大事化小，小事私了。

有关人士指出，事故造成这么多人员伤亡，这里的个别干部却反复强调三天三夜没有睡觉，强调实际工作如何如何困难，而对死伤者一点内疚与歉意都没有。这至少说明，个别干部还是没有真正把群众的生命财产放在心上，还想在客观上找原因，推卸责任！

江西省委书记舒惠国指出，萍乡市上栗县\"8·4\"重大事故的发生，再一次给我们敲响了警钟，暴露出一些地方在安全工作方面的漏洞和薄弱环节，也说明抓工作落实不够，作风需要进一步改进。

3天一个文件，为何没有遏制爆炸事故

上栗县人多地少，相对贫穷，大力发展烟花爆竹，成为全县脱贫致富的重要手段。这一现状决定了上栗县安全生产工作任务更艰巨，各级干部的责任更重大。

\"3·11\"事故后，上栗县县委、县政府等部门下发了46个有关安全生产的文件，共召开16次有关安全生产工作的会议。全县进行了3次时间长、规模大、参检人员多的安全生产大检查。在过去的５个月里，上栗县每3天就下发一个加强安全工作的文件，每10天就开一次安全生产工作会议。从形式上看，上栗县对安全生产不可谓不重视，工作不可谓不紧，但为何没有取得令人满意的效果呢？

王章龙说，\"3·11\"事故后，全县关停并转了一大批作坊。上栗县做烟花爆竹已有上千年历史，老百姓种地赚不了钱，就认准做烟花爆竹赚钱。我们大检查，一次警告，两次罚款，第三次强行拉走。可是，老百姓不理解，甚至围攻我们。其实，钱大多数是被业主赚走的，一出事故，政府就得当\"孝子\"！

8月8日才正式宣布为萍乡市代市长的汪普生说，萍乡市将烟花爆竹清理整顿作为安全生产的重中之重来抓，市、县层层检查，进行了为期3个月不漏一厂、不漏一户的拉网式大检查和清理整顿。全市累计检查烟花爆竹企业2871家，下达整改通知书2167张。

具有讽刺意味的是，当问到萍乡市一共有多少家烟花爆竹企业、检查的比例是多少时、如何监控时，萍乡市代市长、上栗县的七八位领导却没有一个能说出来。

\"8·4\"事故后，江西省省长舒圣佑作了深刻的反思。他指出，在安全大检查工作中，存在着严重的走过场、搞形式主义的现象。从各地的汇报材料看，都说自己如何如何深入，进行了地毯式的大检查等等。既然如此，为什么还有不少死角呢？这说明工作中走过场，敷衍塞责。这是严重官僚主义的表现，以其昏昏，使人昭昭，一级骗一级，一级唬一级，结果酿成大祸。

事实上，党中央、国务院、中央各部门以及江西省对安全生产都发了一系列的文件。萍乡市及上栗县也转发了这些文件，但在落实上存在很大的差距。从现有的法规、制度以及县政府的管理措施来看，只要真落实了，上栗县的几次事故完全可以避免。但是，由于检查走马观花，往往是说在嘴上，写在纸上，停留在会上，以会议应付会议，以文件落实文件，安全生产检查在落实这个关键的环节上，形成\"断层\"和\"真空\"。

\"3·11\"责任人处理了，为何没有产生警示作用

目前，我国对重大事故的责任处理一般由地方主要决定。据了解，在\"3·11\"事故中，上栗县有２8名党政干部受到了党纪、政纪处分。但记者在采访中发现，萍乡市及上栗县少数领导干部并没有真正从\"3·11\"爆炸事故中警醒过来。个别干部曾说，如果不是新闻媒体曝光，如果不是中央和省市各级领导特别关注这起爆炸事故，\"3·11\"事故充其量是业主自己\"私了\"，用不着政府费这么大劲去管。对于主管部门领导的失职责任，有关部门或记过了事，或撤消行政职务但保留党内职务，有的甚至调任升迁。即使如此，一些干部还认为处理过重，挫伤了干部的积极性，影响了地方经济的发展。

萍乡市委书记刘南方说，\"3·11\"事故的责任处理不存在过重的问题。实质上这样的处理还是比较轻的。你在这个位置，就要承担这个责任。以前对安全的认识没有达到这个高度，现在对此的认识又进了一步。

此间人士注意到，\"3·11\"事故责任处理是6月才正式向外公布的。记者在4月份向萍乡市纪委一领导询问时，这位领导支支吾吾，就是不肯正面回答。事实上，此时已有近3０名干部受到处分。

国家有关部门负责人说，处理干部不是目的，只是警示的手段。但各级干部在其位，必须负其责，没有理由推卸责任。被处理的干部口服心不服，就会产生抵触情绪，影响警示的效果。有迹象表明，萍乡市及上栗县一些领导干部对待事故的态度不够坚决，还存在侥幸心理。有的人甚至认为，没有功劳，还有苦劳，不看现在，还看过去。

令人遗憾的是，萍乡市一些干部对安全生产工作产生了畏难情绪。有人说，一个月工资才几百元，这个官不做也罢了，甚至还提出调任别处。有人说，萍乡是烟花爆竹的传统产区，在这里做官，就如腰带上系着火药桶，屁股坐在火山口上，随时都会发生事故。这不是个人主观意志可以转移的，请上级理解。

对此，江西省省长舒圣佑一针见血地指出，出了事故，没有以党和人民群众高度负责的态度，依法依纪来处理责任人，尤其是对各级领导的处理失之于宽，强调客观原因，护短、说情，怕得罪人。表面看起来，这样似乎是关心干部，实际是害了干部，是对人民群众的生命安全和国家财产不负责任！

反思二：爆炸事故反思

十八届三中全会闭幕仅仅10天后的11月22日，在青岛就发生了中石化输油管道漏油引发的爆燃事件，至11月24日13时，死亡人数52人，失踪人数11人，住院治疗136人。这一事件我们称之为青岛\"11·22\"事件。

青岛\"11·22\"事件是国内近年罕见的重大伤亡事件，在央企重大安全事件中也属于极为严重的一次。国家主席习近平今天（24日）下午前往青岛看望伤员，并了解情况。虽然最后原因有待于国务院调查组公布，但从公开媒体报道的事故情况看，我们可以拼凑出事件的大致图景：

11月22日凌晨3时许，位于青岛市黄岛区的中石化输油管道发生破裂事故，造成原油泄漏；泄漏石油混入了市政管网，部分油气随之挥发；上午10时30分左右，在管道公司和黄岛油库清理油污的过程中发生爆燃，多处管道和市政管网发生爆炸。从现场照片来看，青岛\"11·22\"事件造成的破坏不亚于一次大型恐怖袭击事件，管线爆炸造成沿线居民生活和财产损失巨大。除造成多人死伤之外，管道漏油已流入海洋，造成污染。

对于此次事件，相信刚刚宣布了改革宏图的中央不会轻易放过责任者。然而，此次漏油之后的爆燃事件完全是可以避免的，事件暴露出的一系列问题值得深刻反思和>总结。

第一，为什么7个多小时未对公众披露信息并采取疏散措施？从22日凌晨3时发现输油管线破裂漏油到10时30分左右发生爆燃，这期间有7个多小时，中石化和当地政府没有任何疏散或提醒群众的通知和行动。据报道，当地民众反映，早上8点多就闻到明显的油味，但\"一直没有人告诉我们出事了，更不知道还这么严重\"。青岛市市政府副秘书长郭继山未正面回应此问题，只表示爆燃后才知道漏油实情。青岛海事部门工作人员则表示，中石化未在漏油第一时间报告海事部门，在输油管线漏油事件发生近4小时，海事部门才接到青岛港务局和丽东化工厂的漏油事故报告。

第二，为什么输油管与居民区和主要道路距离如此之近？按照2003年发布实施的《中华人民共和国国家标准输油管道工程设计规范》中规定，原油管道与城镇居民点或独立的人群密集的房屋的距离不宜小于15米，与工厂的距离不宜小于20米，管道中心距公路用地范围边界不宜小于10米、三级及以下公路不宜小于5米。但从现场照片看，有的爆炸管线从居民区中穿过，离居民楼最近只有

2、3米距离；部分爆炸管线与主要街道高度重合。此前中石化已反映情况，称当地的输油管线与市政管网存在严重冲突。这种高风险布局怎么产生的？为什么国家相关安全规定没有得到遵守？

高风险布局并不只是中石化的问题，这与当地近年人口迅速增多、发展失序也有关。据报道，中石化管道储运分公司曾在2011年9月和2012年9月发布《中国石化股份有限公司东黄（复）线、东临线隐患整治工程环境信息公告》，称\"原本管线所处的郊区现在变为繁华城区，建筑物众多，人口密集，部分管道陆续被占压，导致管道无法抢、维修，即使一些没有占压的建筑物也离管道较近，无法进行管道防腐层大修。\"这意味着，出事的输油管道在两年前就已隐患重重，但在两年内，风险问题却未得到任何改进。

第三，为什么央企近年重大安全事故频发？简单回顾国内近年重大安全生产事件，大型央企可谓\"劣迹\"累累。不完全统计，2010年至2013年，中石油、中石化共发生至少6起重大事故，中石油大连公司竟然一连发生4次！很明显，在安全生产领域，重大安全生产事件并不分什么企业所有制，国企的表现极差，并不比民营企业更好。身为资金雄厚、垄断经营的国企，按道理说，应该更舍得在安全生产方面投入资金，但为什么事故频发仍不能接受教训，在管理上有所改进？这不是简单的管理失误，而是国企制度使然。

第四，国企在安全事件问题上是否仍能享受特殊标准？青岛\"11·22\"爆炸事件后，如何处理事件引人关注，考验着许多的事情，比如三中全会布局的改革如何展开，未来的国企改革如何进行等。不能不提的是，在重大伤亡事故的处理方面，国企与民企一直是双重标准，任何民企但凡出现伤亡事故，企业法人总是在第一时间被控制——无论企业规模大小，情况严重的还要判刑。而国企总能享受\"超国民待遇\"，即使责任惊人，也是党内处分了事，大不了撤职。为此，网络上已有舆论呼吁：国企可以垄断商业，但不可垄断司法。

在对\"11·22\"爆炸事件的调查之后，政策部门应该更深层地思考国企如何改革的问题。安邦（ANBOUND）智库团队过去提出的以共同基金改造国企，是在现实约束下的国企改革解决>方案。安邦（ANBOUND）>方案的一个目的是通过基金控制资本的方式，把政府与直接参与市场的国企拉开距离，在政治上则有效切割矛盾。只要能控制共同基金，就能在保持足够的经济资源的同时，在市场层次上减少一些特殊权力的国企，从而增加一些相对公平竞争、透明运营的市场主体。牺牲一点国企利益集团的利益，可以换来更大的社会满意度和市场满意度，这是值得政府一做的。

最终分析结论（Final Analysis Conclusion）：

中石化\"11·22\"重大爆炸事件在三中全会之后敲响了一记重锤，在反思问题和教训的同时，应该更多思考未来的国企改革应该如何进行。

反思三：爆炸事故反思

11日7时26分，江苏省苏州市一燃气公司办公楼食堂发生爆炸，导致约400平方米办公楼坍塌。

截至12日中午12时记者发稿时，事故已造成11人死亡，9人受伤。

记者调查发现，尽管此次事件现场救援及时、消息发布透明、善后处置得当，但仍难掩夺命爆炸背后的种种安全隐患：本当在安全生产中\"严防死守\"的燃气公司，竟然在自家食堂发生燃气泄漏爆炸事件，安全之殇耐人寻味。

端午节前的突发爆炸

6月11日上午7点半左右，一声爆炸巨响打乱了人们喜迎端午的脚步。记者赶赴现场采访发现，事发地点位于苏州市虎丘区苏州燃气集团下属液化气经销分公司横山储罐场生活区综合办公楼，这是一幢约400平方米的三层小楼，一楼是食堂，二楼是办公室，三楼是办公室、更衣室和会议室。

记者在现场看到，这栋综合办公楼已经坍塌成一片废墟，遍地是破裂的混凝土块，随处可见散落的文件资料和办公用品。现场弥漫着一股刺鼻的燃气味，周围一些建筑物玻璃遭到爆炸冲击波，大部分已破碎。储罐场大院里一片狼藉，树叶被大片打落在地，隔壁汽修厂的卷帘门也被冲击得严重变形。距离爆炸点200米左右的远发金屋商城由于遭到爆炸冲击，屋顶瓦片、多扇玻璃窗被震碎，瓦片将商城内库存的地砖、马桶、浴缸等产品砸碎。

据苏州市公安局相关人士透露，此次办公楼坍塌事故，造成正在楼中的20人被埋。据介绍，横山储罐场分东西两大片区，西区为储罐区，东区南侧分别是加气站和检测站，东区主体区域为这座综合办公楼。\"忧中庆幸的是爆炸发生在生活区，未波及堆放燃气罐的生产区，对居民供气没造成影响，也没有引发连环爆炸。而且，因为正逢端午假期，来上班的员工并不多，没有造成更大范围的伤害。\"现场一位救援人员说。

火速营救最终仍11死9伤

爆炸事故发生后，江苏省、苏州市有关部门第一时间投入救援。江苏省委书记罗志军批示要求全力抢救伤员，迅速查明事故原因。江苏省长李学勇，江苏省委常委、苏州市委书记蒋宏坤等赶赴现场指挥救援。

据苏州市消防支队副支队长章为民介绍，消防部门当天7点30分左右接警，约7点45分赶到现场，对燃气输送管线实施停气，并对空气进行稀释。经勘查分析，确定坍塌楼房东面为被埋人员集中区域，开始使用生命探测仪由东向西搜救被困人员，很快首批6名被埋人员被抬出废墟；此后经过10小时奋战，于下午5点35分左右将最后一名被埋者找到，并迅速送往医院。

事故现场及周边单位工作人员、附近居民等也自发协助救援。附近居民陆师傅家离事发地只有

一、两百米，他先后协助抬出了4名伤员。\"看到有人死伤，也顾不了什么，救人要紧。\"陆师傅说。

据统计，此次救援共组织了19辆消防车、520多名消防官兵和公安民警，调集2辆挖掘机、2辆吊车，调度8辆\"120\"急救车，确定苏大附二院、苏州市中医院为救治医院，组织200多名医护人员抢救伤员。12日上午8点半，记者再次来到苏大附二院，现场两位燃气集团工作人员表示，\"保证医院用最好的药和最好的医生救治伤者。\"

遗憾的是，被埋的20人中，11人因伤势严重经抢救无效死亡，其余9人仍在救治中，其中4人收治在ICU病房，目前均已脱离生命危险。

燃气公司管不好燃气：安全生产应警钟长鸣

救援仍在继续，痛定思痛，事故引发的教训值得深刻反思。

据苏州市安监局副局长葛卫介绍，该储罐场食堂有根专供食堂使用的煤气管道，经初步调查，判定事故是由这根煤气管道泄漏导致的爆炸。

苏州居民陈鹏说，燃气公司本该是安全弦绷得最紧的部门，却反而发生燃气泄露事件，让人尤其缺乏安全感，\"如果燃气泄露区域出现明火；如果事故波及生产区储备的燃气罐；如果发生次生爆炸，造成更大明火，后果将不堪设想......\"

当然，就这起事故而言，这些\"如果\"已经不可能发生，但认识到做好安全防范工作的重要性仍然十分迫切。相关专家认为，燃气公司的防范工作有待加强，一是阀门装置要勤检查，防止阀门松气，这是泄漏事故的根源；二是加强值班人员力量，保证应急处置突发事件的需要；三是严格安全工作责任制考核，落实赏罚分明的奖惩制度。四是建立健全安全工作领导机制和应急预案，保障事件处置的及时有效。

这次事件也为江苏全省上下敲响了一记沉重的警钟。江苏省省长李学勇表示，将迅速在全省范围内开展全面深入、细致彻底的安全生产大检查，把安全生产责任层层落实到一线、落实到基层、落实到每一个岗位、落实到每一位干部职工，坚决防止重大安全事故的再次发生。

推荐第6篇：爆炸事故教训

近期开展的安全工作总结

为深刻吸取天津8.12爆炸事故的教训，保证我司客运工作安全顺利平稳开展，车队及时对公司的153辆营运车辆开展了全面安全检查并组织驾驶人要按照要求安全学习织成了一张全方位的安全大网，确保人车出行安全。 为认真贯彻上级来电精神，围绕“强化红线意识，促进安全发展”的要求。我公司根据要求对照道路旅客运输企业安全要求情况对本单位的安全管理情况进行了自查，现对自查进行总结如下： 一是通报情况，传达精神。

“8.12”事故发生后，我司在第一时间通过手机短信电话以及通过媒体了解等形式向驾驶员通报了事故情况并传达运管处相关文件精神，结合实际情况部署了相关的防范措施切实落实驾驶人安全生产主体责任。 二是突出重点，立查立改

1、我司车队作为旅客运输行业，承担着服务企业运输工作任务。因此，车队坚持采取了专题学习、以会代训、重点帮助等方式，组织开展安全思想教育，及时学习国家和地方的交通法规条例和临时性交通管制文件，结合公司各项规章制度，对照现实找差距。具体工作实施如下：

2、对车辆安全大检查，本次爆炸事故发生后，我们组织相关人员对我司的车辆进行了全面检查，着重对车辆的内部安全设施包括（灭火器、安全锤、窗帘、安全带、三角牌）等做了检查，检查发现南瑞，南自，继保三家交通车单位的部分车辆随车灭火器即将到期共发现36具，对此情况我们立刻现场做了统计并按照要求上报机务部门对查出的车辆消防安全隐患立即安排组织更换工作进，消除存在的消防安全隐患，对车辆的安全锤以及其他安全设施检查后均完好无缺。

3.根据车辆使用调配情况，调整了相应的安全操作程序及作业文件，监控室每天对车辆的GPS动态监管做好记录，检查中共发现存在的隐患5台次主要故障是主机电源报警，为防止车辆脱离监管要求监控员立即通知GPS公司整改排除隐患。期间如发现超速等违法行为立即短信或者电话通知驾驶人确保车辆运行正常。

4.车队根据实际情况召开了各个单位的安全例会共7场，主要宣讲了爆炸事故的相关教训，教育到每个驾驶员，以及我们如何做好今后的运输安全工作，学习了运管处以及交管局下发的相关文件，通报了近期发生的交通事故并提醒驾驶员安全驾驶，保证休息，确保安全行车。

5.根据交通法规，集团公司领导的安全要求，坚决杜绝超速超公里违章行车，疲劳驾驶、酒后驾驶，对事故驾驶人做到“四不放过”教育先后共有2人参加事故后“四不放过”教育，消除了事故驾驶人的安全隐患，消除了人员的行车安全隐患并召开安全例会时对近期我司发生的交通事故违章等情况作出通报。

6.安全经理带领大家参加消防安全学习讲法规教育，通过学习以及各种事故案例讲解，举一反三，强化消防安全及安全驾驶意识，促进安全行车。二.日常管理方面

狠抓驾驶员行政管理，提高安全服务意识是工作重点。

1.根据车队实际情况制定更为严格的规章制度。明确驾驶员的职责，对于驾驶技术不符合要求，服务被投诉，影响集体团结的驾驶员按照规章制度严格处理，期间处理旅游服务投诉1起，对当时驾驶人进行了教育以外还安照相关要求进行了处罚确保车队的正常工作的进行。

2.安全例会强调安全的同时，讲解服务成为不可缺少的科目。在严格的规章制度下，增强了驾驶员对工作岗位的服务意识，确保安全行车完成各项生产任务。

3.加强各种费用的报销管理，各种费用采取单独记录报销，由于以上措施的实施有效降低了各种费用，为公司节省了开支。

4.注意观察驾驶员的精神、身体状况，发现问题及时与本人进行沟通，最大限度的解决问题。

5.随着自查的深入车队各项管理制度化，车队未发生重大交通事故，各种违规违章行为日渐减少，有很多驾驶员达到全月无违章，无事故的安全标准，爱车是责任，优质服务是本职成为驾驶员的基本思想准则。

6.建立健全安全生产管理制度和各类台帐，完善公司各项管理制度、各项安全操作规程及突发安全事件应急预案。

7.根据上级《通知》精神，对本单位车辆、从业人员进行动态监控管理。对车辆卫星定位装置实行业务部门常态管理，公司设立专职人员进行动态监控管理，设置和完善日常动态监控管理台帐。

8.加大对公司车辆、安全管理台帐及驾驶员的检查管理力度。除进行日常的车辆检查外，遇节假日或重大活动前，对车辆进行全面检查，及时发现和整改各类安全隐患。

9.贯彻“打非治违”专项行动精神，杜绝非法、违法生产经营活动。

及时向广大驾驶人员传达《通知》精神，积极开展安全教育活动，在日常的工作当中始终树立安全第一的思想。教育、监督驾驶员杜绝超速、超载、超员、疲劳驾驶等违法行为。使“平安交通，我担当我尽责”理念深入人心。

11、用“三检制”强化全员安全意识和安全行为。我公司车队使用年限超过3年的车辆有10余台，设备设施存在老化，车辆性能下降，为了提升安全风险防控能力，抓好车辆的日常维护为此要求司机切实做好“三检制”，按照“润滑、紧固、清洁、防腐、调整”十字方针，机务部对全部车辆进行隐患排查，对查出的问题限期进行整改，累计检查出隐患42处，40处现场解决，2处限期整改对抽查的车辆存在相同或严重问题的，要给与批评教育并责令立即整改。通过这种“严、紧、细、实”抓工作，保障行车安全。 车队从制度到宣传到检查落实虽然我们还面临一些问题和困难，但相信在领导的正确指导关心下，这些问题和困难都将逐步得到解决。车队将进一步开拓创新、与时俱进、采取更加有力和有效的措施，努力把车队建设成为一个遵章守纪车队，吸取教训做好每一天的安全行车。

推荐第7篇：吕梁山隧道“1225”爆炸事故调查报告全文

吕梁山隧道“12·25”爆炸事故调查报告全文

日前，《中铁隧道集团二处有限公司南吕梁山隧道“12·25”爆炸事故调查报告》已经山西省人民政府批复，现予以发布。

2013年4月26日

中铁隧道集团二处有限公司南吕梁山隧道“12·25”爆炸事故调查报告

2012年12月25日14时40分，中铁隧道集团二处有限公司六标项目部第六分部，在中南部铁路南吕梁山隧道1号斜井正洞右线进口方向工作面附近违法销毁爆炸物品引发爆炸事故，造成8人死亡，5人受伤，直接经济损失1026万元。

2012年12月30日11时，山西省互联网宣传研究中心《舆情信息》反映，网上有关于南吕梁山隧道发生事故的信息，省委、省政府领导对此高度重视，分别作出重要批示，责成临汾市核实。临汾市、蒲县两级政府经调查核实，于12月31日凌晨证实伤亡事故确有发生。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《山西省安全生产条例》有关规定，遵照省政府对事故调查处理的要求并报经省政府批准，于2013年1月1日成立了调查组，调查组由省安监局牵头，省监察厅、省公安厅、省住建厅、省总工会、省重点办、太原铁路局等部门和临汾市人民政府等单位组成，省人民检察院应邀参加调查。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况(一)事故相关单位概况。

1.中铁隧道集团有限公司：隶属于中国中铁股份有限公司，隧道工程专业承包壹级资质，资质证号：A003414030301-16/1。安全生产许可证由河南省住房和城乡建设厅颁发(编号为豫JZ安许证字〔2005〕030044-11)，有效期至2014年3月15日，其爆破资质由洛阳市公安局颁发，资质等级为二级，证号：4103000002，有效期至2015年12月，由临汾市公安局于2010年6月9日审核。

2.中铁隧道集团二处有限公司：是中铁隧道集团7个施工型子公司之一，为中铁隧道集团控股的全资子公司，具有独立法人资格，隧道工程专业承包壹级资质，资质证号：A10242113108201。安全生产许可证由河北省住房和城乡建设厅颁发(编号为冀JZ安许证字〔2005〕00032)，有效期至2014年1月28日。

3.中南部铁路通道ZNTJ-6标项目经理部：是中铁隧道集团授权二处有限公司组建的一个项目经理部(全称为中铁隧道集团有限公司中南部铁路通道ZNTJ-6标项目经理部)，负责实施南吕梁山隧道的项目管理，代表集团公司履行合同，对项目管理目标的实现负总责。

4.中南部铁路通道ZNTJ-6标项目经理部第六分部：是中南部铁路通道ZNTJ-6标项目经理部下设的六个分部之一，主要承担南吕梁山隧道1号、2号斜井及相应正洞施工。项目施工时共有在职员工499人，其中职工65人，劳务工434人。

5.北京铁城建设监理有限责任公司：是该工程监理单位，具有铁路工程监理甲级资质，资质证号：E111005665-4/2，有效期至2018年11月。

6.晋豫鲁铁路通道股份有限公司吕梁指挥部：是该工程的建设单位。

7.中铁隧道勘察设计院有限公司：是该工程设计单位，具有铁道行业(隧道)专业甲级资质，资质证号：A112000056，有效期至2013年3月。(二)工程概况。

山西中南部铁路通道，线路全长1260km,设计时速120km/h。西起山西吕梁瓦塘站，东至山东日照南站，为国铁I级双线铁路。该工程由晋豫鲁铁路通道股份有限公司负责建设。

事故发生在瓦塘至汤阴东段站前工程ZNTJ-6标南吕梁山隧道，位于山西省临汾市蒲县境内，线路基本呈北向南走向，隧道进口端位于蒲县境内，出口端位于尧都区与洪洞县交界处，设计为双线单洞上下分离式隧道，线间距30m，左线全长23443m，右线全长23469.7m。该工程由中铁隧道集团于2010年4月中标，委托其下属二处有限公司施工，监理单位为北京铁城建设监理有限责任公司，设计单位为中铁隧道勘察设计院有限公司。隧道采用钻爆法施工，其中Ⅱ级围岩采用全断面开挖法施工，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级围岩采用台阶法施工。

事故发生具体地点在南吕梁山隧道1号斜井正洞右线进口方向DK301+188.1处。由中南部铁路通道ZNTJ-6标项目经理部第六分部负责施工。(三)事故地区地质概况。

南吕梁山隧道地质条件复杂，褶皱和断裂带密布，并有煤层和采空区，存在塌方、突水突泥和瓦斯涌出风险。其中DK300+180～DK300+900范围内为高瓦斯段，但该段位于南吕梁山隧道五分部施工段，已于2012年1月30日～2012年9月24日施工完成，事故发生区段没有揭露煤层，施工监测记录中未发现瓦斯涌出记录，因此事发施工隧道处没有瓦斯参与爆炸的可能。

二、事故发生经过和应急处置情况(一)事故发生经过。

按照工程计划，2012年12月25日，1号斜井正洞右线进口方向仅剩一个开挖循环，即到达预定里程，施工处于收尾阶段，由六分部物资部长戴功玉组织清理剩余的火工品。2012年12月

22、23日戴功玉多次催促2号炸药库库管员顾平建清库。2012年12月25日上午10时左右，顾平建到六分部经理宋海涛处汇报2号炸药库库存爆炸物品还有14000米导爆索，4000米导爆管、部分毫秒雷管和炸药。宋海涛询问六分部总工程师王秋林和物资部部长戴功玉后确认情况属实。顾平建建议可以自行销毁多余的爆炸物品，宋海涛默许并要求注意安全。

25日上午11时左右，作业一队爆破员王兴猛拿着空白领料单找到负责审批的六分部安质部安全员王鹏龙，要求领取雷管和炸药。王鹏龙电话请示六分部安全总监马正荣后在空白领料单上签字。

11时30分左右，王兴猛到2号炸药库领料，顾平建要求把库内剩余的导爆索等爆炸物品也一起领出去，王兴猛电话请示开挖作业一队队长彭昌伦后领出14000米导爆索、4000米导爆管和其他爆炸物品，并运到隧道右线工作面后方约35米处卸下。当时开挖面上台阶掘进爆破的炸药已经装好，爆破联线已完成，副班长兼爆破员李久令(已在事故中死亡)正在布设放炮母线至DK301+267避车洞附近。工作面除了领工员段守权(已在事故中死亡)、班长李久光(已在事故中死亡)和李久令外，其他人员都已撤离。随后，由段守权和李久光将导爆索搬运至开挖工作面附近进行摆放，王兴猛也帮着搬运了2箱后离开工作面。

14时05分，发出了放炮警戒信号，14：40分发生爆炸。此时1号斜井正洞进口方向隧道内共有作业人员76人，其中隧道开挖工程左线15人、右线11人；砼衬砌人员左线7人、右线23人；工程部测量组5人、质检员2人；机修所电工4人、装载机司机2人、空压机司机2人；其他车辆司机5人。

推荐第8篇：3·21”尿素合成塔爆炸事故调查报告

3²21”尿素合成塔爆炸事故调查报告

2005年3月21日21时20分左右，平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司发生尿素合成塔爆炸事故。本次事故共造成4人死亡，32人受伤，截至3月28日直接经济损失约780万元。 3月22日济南市人民政府成立了由济南市安监局牵头，市质监局、监察局、总工会、公安局、平阴县人民政府等部门参加的平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司\'3²21\'尿素合成塔爆炸事故调查组，并邀请山东省安泰化工压力容器检验中心、济南石油化工设计院和明水化肥厂等单位有关专家参与事故调查。

2005年3月21日，中班接班后生产稳定，合成氨生产能力17.5机，尿素正常负荷0.75MPa。21时20分左右，尿素合成塔突然发生爆炸并起火。整个尿素车间主框架燃起大火，由十个筒节组成的尿塔塔体断为三段，由上而下第十节在原地与基础连接，第九节向西南方向打入框架二楼楼梯方向，第一节至八节整体向东北方向飞出约86m，落至造气车间前，将外管架上的部分蒸汽、软水、提氢等管道砸断，坠入地下

七、八米深。爆炸产生的强烈冲击波使尿素车间主框架遭到严重破坏，并且摧毁了生产厂区内的大部分门窗玻璃。当班调度员在铜洗岗位听到爆炸声后，意识到发生了事故，启动应急救援预案，用对讲机向值班长下达了紧急停车指令。并赶到大压缩机岗位，要求停压缩机时不准开近路和放空，防止发生意外事故。在确认压缩机全部停机后，又通知总配电室电工拉闸停罗茨鼓风机。此时，供气值班长汇报造气炉均已安全停炉，并封死了气柜进出口水封，断开尿素配电室的电源。在全厂停车结束后，平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司领导组织人员到尿素车间主框架进行救援和灭火。21时50分左右，尿素车间主框架火势得到控制。22时左右，厂防化连协助消防队将大火彻底熄灭，由于平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司制订了事故应急救援预案，并在日常定期演练，事故发生时充分发挥应急救援预案的作用，避免了事故的扩大。

事故调查

1.现场勘查情况

爆炸使塔体断为三部分，第一部分是基座，沿第十筒节环焊缝上侧环向断裂，在原地与基础连接，基座严重变形向南偏西45°方向倾斜与地面形成约80°的夹角，混凝土破损钢筋裸露。断口位于环焊缝上部，整个断口平齐，东北方向断面更为平坦，且多纵向裂口，该位置内数4层钢板为全平断口，全断面均能看到剪切方向向外的剪切唇，其中西南方向断口剪切较大，内衬不锈钢板外翻成喇叭型。内衬表面焊缝及封头堆焊层为白亮色，内衬表面为棕褐色，托架检查未见明显减薄。) M& q1 T\" |1 N 第二部分是第九个筒节，向南偏西45°斜上方向飞出约12.5m，斜拍在厂西南的控制楼二楼，并反转纵向开裂，开裂面通过安装热电偶位置，除内衬板外的所有层板纵向断裂面的热电偶孔附近及以下区域皆为脆性平断口（总高度为80～100cm），且主断裂面附近可看到有大量纵向张口裂纹，纵向主断裂面的上半部分为韧性的斜断口，断口附近各层板上没有其他裂纹。内衬表面为灰黑色，经擦拭可见金属本色。

第三部分是第八筒节以上部分，该部分重约100吨，整体向北偏东30°，飞出约86m。该部分断口断面主要部分位于环焊缝上侧。整个断面以斜断口为主，断面向外张成喇叭形，外边向外卷曲。断口东北方向部位断面外层主要位于环焊缝的下部，内层（不计内衬板）有三块钢板断于环焊缝的上部；由东北向西南方，断裂面逐渐由焊缝的下部过渡到环焊缝的上部，并最终在西南方向部位进入上一筒节母材且在母材中形成三角形的撕开口。观察内衬表面为棕褐色，焊缝为白亮色，托架检查未见明显减薄。

爆炸后，第一部分和第三部分塔内焊在内衬上的筛板支架大都发生变形，变形方向全都指向断裂面。塔内塔盘除最顶部第一层留在第三部分塔内顶部外，其它均飞出塔外。

2.工艺参数及记录情况

由于中国石化集团南京化学工业公司化工机械厂未向平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司提供R－1102尿素合成塔的《安装、使用、维护说明书》，也未对该塔的操作提出具体要求。因此，衡量除温度、压力之外的工艺指标标准，只能参照原化工部化肥司1990年11月组织编写的《水溶液全循环法年产四万吨尿素装置生产技术规程（试行）》（化学工业出版社出版，以下简称《尿素技术规程》）。

由于事故现场经过火灾和灭火过程，有些当班记录已经损毁，因此这些工艺记录只能采用上一班或近期的记录作为参考。

（1）现场自动记录表和手动记录表记录工艺参数：

①温度：塔顶188℃±2℃、塔底178℃±1℃；压力：19.2～19.5MPa；温度和压力分别低于尿素合成塔的设计温度≤195℃和21.57MPa的设计压力；也符合《尿素技术规程》塔顶温度188℃和压力19.6MPa的指标要求。

②进尿素合成塔CO2气体纯度96.5～97%（V）；符合《尿素技术规程》≥95.7%（V）要求。

③进尿素合成塔CO2气体氧含量：0.7～0.8%（V）；略高于《尿素技术规程》0.4～0.6%的规定。

④脱盐水Cl－含量：一般3.5～5mg/L；Cl－基本控制在《尿素技术规程》≤5mg/L以内，核查了进入2005年79天的1896个（每天24个数据）化验数据，其中1223个指标在≤5mg/L以内。

⑤尿素合成塔出口Ni含量0.085～0.09ppm；低于《尿素技术规程》规定的0.2ppm指标范围。

⑥原料气中H2S含量0mg/m3；低于《尿素技术规程》规定：10mg/m3。 （2）工艺参数分析：

①尿素合成塔的操作温度、压力、进塔的CO2纯度、原料气中H2S含量和尿素合成塔出口镍含量均在指标之内。

②进尿素合成塔的气体氧含量高于《尿素技术规程》标准约0.2个百分点。通过对其他小氮肥厂的了解，大多数为了提高尿塔内筒的防腐能力而提高CO2气体的氧含量。

③脱盐水Cl－指标高于《尿素技术规程》≤5mg/L的规定，经核查其中大于5mg/L的分析数据占23.23%，大于6mg/L的数据占12.26%。通过了解的现有技术资料，一般认为：Cl-不是低碳钢的敏感介质，只有在酸性环境下对低碳钢的应力腐蚀起到间接作用。

（3）其他方面：

①平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司尿素生产供气采用上海大隆厂的五段压缩机，该设备第五段采用无油润滑，各段注油量在设备说明书中未做明确规定。排油水频率第三段每半小时一次，其余各段每1小时一次，记录明确、排油水频率合理，对防止或减少尿塔顶部产生油层有积极作用。

压缩机气缸注油采用13号机械油，闪点为215℃，实测222～230℃，在合成塔现有正常温度、压力下，不会出现自燃。综合以上两点，基本可以排除因油层自燃而引发尿塔顶部聚积的爆炸性气体发生爆炸的可能性。

②尿素合成塔检漏蒸汽至事故发生前全部保持畅通，检漏蒸汽进出口氨含量之差在0.002%～0.007%之间，小于《尿素技术规程》中0.01%的指标。证明在事故发生前，尿塔衬里无泄漏。

③查阅事故发生前三个月的《设备维修情况记录》，尿素合成塔压力调节及温度指示系统完

好，仅有尿塔底部温度仪在2005年2月份检修一次，可以排除因压力调节系统失灵而引起超压的可能或因指示不准造成尿塔超温腐蚀的可能（缺3月12日～21日维修记录，有仪表保全巡检记录，无异常）。

④2004年尿素系统大修停开车方案符合《尿素技术规程》要求，但尿塔升温曲线记录在事故中损坏。

⑤平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司使用的液氨贮槽为1号、2号槽，容积分别为100m3，单槽允许最高容量50吨。事故发生时，1号槽库存量为35吨，2号槽为42吨。因液相出口位于液氨贮槽底部，因此可以排除因库存低，贮槽气串入尿素系统引发尿素合成塔爆炸的可能性。

⑥检查脱碳操作记录：事故发生时闪蒸槽、脱碳塔液位均正常，可以排除变换气串入尿素系统引起尿塔爆炸的可能性。

⑦平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司对加氧量调节采用从二氧化碳压缩机一段进口加空气的方式补氧。通过原料气分析记录及岗位巡检记录可以表明，事故发生时，原料气中氧含量正常。

⑧事故发生前，生产调度记录显示：16时35分因合成工段压缩机检修，由17.5机减量至13.5机；17时30分，加至15机；17时45分加满17.5机；19时35分锅炉除渣机坏，无减量记录。尿素系统：17时减负荷至0.6MPa；18时加满0.75MPa。尿素系统CO2机岗位加减量记录如下：16时1号机0.38MPa（CO2机一段出口压力，下同）、2号机0.37；17时1号机0.

33、2号机0.32；18时1号机0.

36、2号机0.36；19时1号机0.

38、2号机0.37；20时1号机0.30、2号机0.32；17时1号机0.

35、2号机0.35。至事故发生，尿素系统负荷最大波动为17.3%。因该型号CO2压缩机加减量采用控制进口压力和一回一阀门调节，进口压力基本保持不变。因此，一段进口气量及氧含量基本保持不变，尿塔气相空间中混合气体进入爆炸范围的可能性极小（3月21日事故发生当日的尿素总控操作记录损坏）。 ⑨尿素合成塔静电接地检测报告数据显示为0.5Ω，接地电阻数据符合国家有关规定。因此，尿素合成塔发生化学爆炸的激发能源不会是静电聚积。

⑩根据当地气象部门出具的证据可以证明，事故发生时天气以阴天为主，无雷雨电击情况。因此，天气因素不会成为尿素合成塔发生化学爆炸的激发能源。

事故性质认定

（一）资料分析

事故调查组对现场收集和封存的资料进行了认真的分析和研究，结合对事故发生时相关人员的调查询问认为：

1.企业提供的安全生产责任制、安全生产管理制度、安全现状评价报告、安全生产许可证申报材料、应急救援预案等资料，基本符合《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《危险化学品安全管理条例》、《特种设备安全监察条例》、《尿素合成塔技术条件》等法律法规的要求。

2.现场收集到的记录、资料中未发现该塔在事故发生前有超温，超压等异常现象，表明该塔运行正常。

3.询问相关人员和收集到的资料表明，在事故前二个月中该尿塔未出现过开停车及其它非正常操作的情况。

4.相关的工艺运行情况、工艺记录、安全技术措施以及现场有关封样的分析结果表明：事故前该塔的操作、相关介质和物料指标大部分低于或控制在该塔设计指标或《尿素技术规程》所确定的范围。

5.现场勘察事故塔的外观情况：

（1）事故后该塔不锈钢衬里钝化层完好，没有腐蚀现象。

（2）塔底部三根主物料管有明显的扭曲变形，管上的压力表外观严重损坏。经委托济南市计量检定所鉴定证明二块压力表内部结构完好，损坏系外部外力所致。 （3）塔的断裂截面可观察到大量的开口裂纹且断面平齐。

（二）爆炸原因分析委托及分析结论报告 1.原因分析单位的确定

由于该塔的爆炸原因分析涉及设计、制造、材料、生产、工艺操作等多学科领域，为科学分析论证尿素合成塔爆炸原因，事故调查组经认真研究决定委托具备国家计量认证合格证书和国家实验室认可证书的国家级权威机构，分析认定事故发生的原因。在核查了钢铁研究总院国家计量认证合格证书和中国实验室国家认可委员会认可证书等资质的基础上，征求设备使用方和制造方意见，2005年4月3日，委托钢铁研究总院对平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司\'3²21\'尿素合成塔爆炸事故原因进行了分析和认定，并出具结论性分析报告。

2.事故原因认定 依据钢铁研究总院《平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司尿素合成塔失效分析报告》的结论意见，事故调查组认定如下：

⑪通过平阴化肥厂尿塔爆炸断口以及远离断口取样的宏观和微观断口分析，没有发现明显的焊接制造缺陷，说明制造厂的焊接质量是可信的。断口分析证明该尿塔在爆炸前已存在大量的应力腐蚀开裂裂纹，且很多应力腐蚀开裂裂纹发生在母材区。温度比较低的底部筒节产生了比较多和比较严重的应力腐蚀裂纹，形成了承载危险截面。断裂分析表明，纵向应力腐蚀开裂比较严重的热电偶内插管下方的裂纹已经超过了材料的容限尺寸，是爆炸断裂可能的一种起始原因；爆裂筒节下环焊缝上侧环向截面上多层层板同时发生应力腐蚀开裂，导致该截面所剩净截面积无几，以至于净截面应力超过了材料的抗拉强度，而导致该截面的层板陆续断裂，是爆炸断裂的另一种可能的起始原因。两种断裂都会引起塔内介质的迅速泄漏，导致塔内介质发生气-液相平衡的破坏，最终发生\'平衡破坏型蒸气爆炸\'。

⑫所有证据证明爆炸尿塔所产生的应力腐蚀开裂集中于检漏蒸汽所处的比较低的温度区域，如热电偶内插管下方、塔体的底部筒节、环焊缝上侧等，说明造成该塔应力腐蚀的主要介质原因应是检漏蒸汽液化及液化水溶液中含有应力腐蚀的敏感元素。通过对筒体焊缝中应力腐蚀裂纹缝隙和层板缝隙中夹杂物成分电子探针分析，以及第十筒节透气孔渗出物的成分分析，查到含量很高的钾、钠离子，结合对脱盐水的分析和水处理过程的勘查，可以认为是蒸汽中微量钾、钠离子浓缩所致。

⑬制造厂制造的平阴化肥厂R－1102尿塔检漏孔实际结构造成了检漏蒸汽向塔体层板间的泄漏，使多个层板同时产生应力腐蚀开裂，加速了塔体层板的应力腐蚀开裂速度，是造成这次爆炸事故的结构上的原因。同时，制造厂提供给平阴化肥厂的R－1102尿塔《技术文件和资料》中竣工图没有蒸汽检漏孔结构。同时图纸中所标注的层板层数和厚度为8mm（316L）+6mm（Q235-A）+12mm（16MnR）+14³6mm（15MnVR）共17层板，而实际结构则为8mm（316L）+6mm（Q235-A）+12mm（16MnR）+9³8mm（15MnVR）+2³6mm（15MnVR）共14层板，两者严重不符。) ⑭对尿塔爆炸的能量分析表明，尿塔内部物料在尿塔开裂后所产生的膨胀功和沸腾功等总功达到尿塔爆炸所需能量的20倍以上，而尿塔气相段发生完全氢爆炸所产生的能量也仅为尿塔爆炸所需能量的45%左右。工艺记录审查、现场勘查和断口分析，均没有找到产生尿塔气相段化学爆炸的证据。

综上所述，制造厂所制造的平阴化肥厂尿素合成塔的检漏管采用管螺纹连接方式与16MnR

层板连接，该检漏管密封不严或在使用过程中产生松动，使检漏蒸汽漏入到尿塔的层板之间，漏进层板间的蒸汽中的钠等碱离子被浓缩到较高浓度，从而产生了严重的应力腐蚀开裂，并致使尿塔在爆炸前存在了大量和严重的应力腐蚀裂纹。经计算证明这些应力腐蚀裂纹中有的已达到和超出层板材料容限尺寸，或者爆炸筒节环向断口断面由于应力腐蚀开裂的作用，致使有的环向截面的净截面应力达到或超出材料的屈服极限乃至抗拉强度，两种情况都具备了尿塔大幅度开裂，并使内部介质严重泄漏的条件，最终产生内部介质的爆沸和爆炸。能量计算说明，尿塔内部介质爆沸所产生的爆炸能量是尿塔爆炸所需能量的20倍左右，是尿塔气相空间介质中能量最大的氢爆炸的40倍以上，完全具备尿塔爆炸的能量条件。 由于采用蒸汽检漏方法，中国石化集团南京化学工业公司化工机械厂制造的平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司的R－1102尿素合成塔检漏孔实际结构造成了检漏蒸汽向塔体层板间的泄漏，使多个层板同时产生应力腐蚀开裂，加速了塔体层板的应力腐蚀开裂速度，是造成这次事故的主要原因。

3.事故性质认定

事故调查组根据钢铁研究总院出具的《平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司尿素合成塔失效分析报告》，并通过查阅管理制度、操作规程及原始记录、在线产品、泄露物料的分析，以及对压力表、安全阀的检验和校验，综合分析认为：中国石化集团南京化学工业公司化工机械厂，在交付平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司R－1102尿素合成塔时，没有对尿素合成塔检漏孔实际结构在运输、安装和使用过程中出现松动会造成检漏蒸汽向层板间泄漏，以及由此引起的严重后果，告知用户。尿素合成塔在运输、安装和使用过程中，都可能使尿素合成塔检漏孔松动。造成检漏蒸汽向塔体层板间的泄漏，使多个层板同时产生应力腐蚀开裂。

综上所述：这起事故是由于中国石化集团南京化学工业公司化工机械厂制造的尿素合成塔的质量（包括制造和服务）原因造成爆炸导致的重大人员伤亡和财产损失的责任事故。 事故责任认定

根据《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》、《特种设备安全监察条例》、《压力容器安全技术监察规程》、《尿素合成塔技术条件》等法律法规标准的规定，调查组通过调查分析，对此次事故责任分析及有关责任单位处理建议如下：

（一）制造单位的责任认定

中国石化集团南京化学工业公司化工机械厂具有压力容器的设计、制造资质。安全生产管理机构、安全生产责任制健全。在爆炸尿素合成塔的设计制造过程中存在以下问题：①没有将改变检漏孔结构的情况告知用户。②尿塔的蒸汽检漏孔结构是企业的专利技术，在用于工业生产前没有进行安全性论证评价，也没有对用户的使用安全性进行跟踪评价，违反了《锅炉压力容器安全监察暂行条例》（国发〔1982〕22号）第六条的规定。③变更尿塔蒸汽检漏孔结构设计，没有办理设计变更手续，违反了《锅炉压力容器安全监察暂行条例》实施细则（劳锅〔1982〕6号）第2.1.6条的规定。④没有编制安装操作说明书，违反了《尿素合成塔技术条件》（GB9842-2004）7.3款的规定。⑤技术服务部门发现尿塔使用单位蒸汽检漏孔、透气孔存在非正常使用的现象，没有及时进行信息反馈，质保体系运行不畅，违反了《锅炉压力容器安全监察暂行条例实施细则》（劳动锅〔1982〕6号）2.2.2条的规定。⑥以担心专利技术泄密为由只通知生产车间按新设计执行，而未向用户提供检漏孔的零件图且存档的竣工图和工艺记录卡也与实物不符。⑦在筒体材料代用单中，采用部分主材层板由δ＝8mm代用δ＝6mm。竣工图纸表明尿塔为14层³6，而实物为11层混和板，实物与竣工图纸不符。 综合以上分析及钢铁研究总院《平阴鲁西化工第三化肥厂尿素合成塔失效分析报告》的结论，中国石化集团南京化学工业公司化工机械厂对尿素合成塔蒸汽检漏对安全带来的严重后果

认识不足，特别是对新的检漏孔结构可能会因安装和使用不当，造成蒸汽加速进入包扎层板，产生比焊接式检漏孔更为严重的后果，没有给予足够的重视，也没有对用户履行应有的告知义务，从而导致检漏蒸汽进入层板产生严重的应力腐蚀，是这起爆炸事故的直接原因。中国石化集团南京化学工业公司化工机械厂对这起爆炸事故负有直接责任。原厂长（现党委**）刘金宝作为单位主要负责人，对这起爆炸事故负有领导责任；总工程师陈建俊作为单位的设计技术主要负责人，变更蒸汽检漏孔结构设计，并以保密为由未及时告知使用单位，是这起事故的直接责任者，对这起爆炸事故负有直接责任。

二）使用单位的责任认定

平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司建立了安全生产管理机构，制定了安全生产责任制、事故应急救援预案、安全规程、工艺规程和岗位操作法；对重大危险源进行了辨识，并采取了相应的监控措施；2004年12月由聊城正信安全评价有限责任公司对危险化学品生产装置进行了现状安全评价，2005年3月8日取得了《安全生产许可证》；在用的压力容器均通过济南市锅炉压力容器检验研究所的检验，特种作业人员均持证上岗；当班各级领导和操作人员现场指挥、现场操作的行为得当，现场工艺运行数据基本正常。调查组认为：目前没有发现该厂与尿素合成塔爆炸相关联的直接原因。

事故调查组通过查阅整理资料发现，爆炸的尿素合成塔设备出厂技术资料不齐全。从该尿素合成塔开始使用至爆炸前也没有补齐相关图纸、使用说明书等必备的技术文件，表明平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司在设备技术档案管理上存有缺欠。

建议

（一）该尿素合成塔爆炸是由尿素合成塔的质量（包括制造和服务）原因导致的，中国石化集团南京化学工业公司化工机械厂既是设计单位又是制造厂家。根据《锅炉压力容器安全监察暂行条例》实施细则第3.3.4条的规定和《锅炉压力容器压力管道特种设备事故处理规定》第二十五条第四款规定，建议质监部门根据相关规定依法对中国石化集团南京化学工业公司化工机械厂进行处理，并依法追究制造单位负责人刘金宝和总工程师陈建俊的行政责任。

（二）建议质监部门责成中国石化集团南京化学工业公司化工机械厂对所制造的此种蒸汽检漏孔结构尿素合成塔进行全面检修。质监部门进行全面检验，防止同类事故的发生。

防范措施

平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司\'3²21\'事故的发生，造成了重大人员伤亡和财产损失，教训十分深刻。为认真吸取事故教训，防止类似事故的发生，提出如下防范措施：

（一）中国石化集团南京化学工业公司化工机械厂应认真吸取事故教训，严格贯彻国家有关标准规范，强化责任，切实把设备产品质量放在企业工作的首位来抓，严格防止不合格的压力容器设备进入市场。

（二）平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司要吸取这次事故教训，严格生产设备购入，加强设备技术档案管理。对购入的压力容器设备要严格审查产品设计制造图纸和使用技术说明书等技术资料，定期停车检修，确保生产安全。

（三）安监、质监部门要严格依照《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》和《特种设备安全监察条例》的规定要求，吸取教训，加强危险化学品生产企业的安全管理和特种设备的安全监管，确保高危行业安全生产。

推荐第9篇：中石油大连石化爆炸事故调查报告[版]

中石油大连石化爆炸事故调查报告

近年来，大连石化公司连续发生同类事故，造成恶劣的社会影响。党中央、国务院高度重视，习近平总书记、李克强总理等中央领导作出重要指示，要求严肃查处事故，深刻吸取事故教训，采取切实有效措施，坚决防止此类事故重复发生

2013年6月2日14时27分许，中国石油天然气股份有限公司大连石化分公司（以下简称“大连石化公司”）第一联合车间三苯罐区小罐区939#杂料罐在动火作业过程中发生爆炸、泄漏物料着火，并引起937#、936#、935#三个储罐相继爆炸着火，造成4人死亡，直接经济损失697万元。

近年来，大连石化公司连续发生同类事故，造成恶劣的社会影响。党中央、国务院高度重视，习近平总书记、李克强总理等中央领导作出重要指示，要求严肃查处事故，深刻吸取事故教训，采取切实有效措施，坚决防止此类事故重复发生。国家安全监管总局和辽宁省委、省政府也高度重视，国家安全监管总局局长杨栋梁和辽宁省委书记王珉、省长陈政高也分别做出指示批示，对抢险救援和事故调查等工作提出明确要求。国家安全监管总局有关司局、辽宁省安全监管局和大连市委、市政府负责同志在事故发生后立即赶赴现场，指导和指挥事故抢险救援等工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，在辽宁省政府的领导下，在国家安全监管总局和辽宁省安全监管局的指导下，大连市人民政府成立了由安监、监察、公安、总工会有关人员参加的大连石化公司三苯罐区“6•2”较大爆炸火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），立即开展事故调查工作。事故调查组邀请市检察院派员参加，并聘请了10名专家参加事故调查。按照中央领导同志的指示要求，国家安全监管总局（国务院安委会办公室）及时下发了通知，进行了挂牌跟踪督办。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测试验、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡及财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。事故调查报告已经辽宁省人民政府研究同意。国家安全监管总局会同监察部全面审核并批准了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及事故罐区基本情况

（一）事故单位基本情况

1.大连石化公司是中国石油天然气股份有限公司下属的大型炼油企业，现有炼油化工主体装置37套，具备2050万吨/年的原油加工能力和27万吨/年的聚丙烯生产能力，员工总数6659人，主要从事原油加工、有机化工原料和合成树脂制造等业务。大连石化公司持有的安全生产许可证有效期至2015年2月23日。

2.中国石油天然气第七建设公司（以下简称“中石油七建公司”）隶属于中国石油工程建设公司，注册地为山东省青岛市崂山区苗岭路36号，法定代表人郝春生。经营范围为：石油化工装置工程施工；铁路建设；城市道路、桥梁、液化气储罐、水气管道工程施工；钢结构及网架制造安装；消防设施施工；无损探伤和管道工程等。具有化工石油工程施工总承包壹级资质和GA1级、GB1级、GB2级、GC1级压力管道安装维修许可证。2011年5月30日取得了建筑企业安全生产许可证，有效期至2014年5月29日。中石油七建公司在大连设有项目部，项目部经理贾立志，下辖

一、

二、

三、

五、

六、七等6个施工队。

3.大连林沅建筑工程有限责任公司（以下简称“林沅公司”）成立于2003年2月19日，注册地为大连市甘井子区松江路4号2层4号，法定代表人杨超，总经理杨福顺(受法定代表人杨超委托，全权处理公司日常一切事务)。经营范围为：建筑工程施工；机械设备租赁；钢结构及网架制造安装；园林绿化工程；压力管道安装；工业设备及管道防腐；绝热、电器仪表安装维修；道路工程施工；储存罐安装（以上涉及行政许可的凭资质证经营）。具有房屋建筑工程施工总承包贰级资质、化工石油设备管道安装工程专业承包三级资质和GB1级、GB2级、GC2级压力管道安装维修许可证。2008年取得辽宁省建设厅颁发的安全生产许可证，有效期至2014年。林沅公司以中石油七建公司大连项目部第七工程队的名义在这次事故现场进行施工作业。

（二） 事故罐区基本情况

大连石化公司第一联合车间三苯罐区（分大罐区和小罐区）建于2000年，为10万吨/年苯乙烯装置配套罐区。

三苯罐区的小罐区防火堤内设有940#罐、939#罐、938#罐、937#罐、936#罐、935#罐、934#罐、510#罐。

939#罐为拱顶罐，罐容500立方米，用于收装10万吨/年苯乙烯装置的高沸物、甲苯等。

二、事故发生经过和应急救援等情况

（一）事故发生经过

2012年3月15日，10万吨/年苯乙烯装置由于效益原因停工。自2013年4月开始，大连石化公司对10万吨/年苯乙烯装置进行技术改造，同时对配套的三苯罐区进行检修。

2013年4月15日,大连石化公司与中石油七建公司签订《炼油化工装置检修合同》（编号：2013-502）及《炼化装置检修工程服务安全生产合同》，合同期限为2013年4月15日至2013年12月30日。

2013年5月15日，中石油七建公司与林沅公司签订《10万吨/年苯乙烯装置停工检修、技措、改造合同》、《安全协议》，双方未在合同上盖章、签字，合同期限为2013年5月19日至2013年12月31日，合同分包方式为劳务作业分包。工程开工时间为2013年5月19日。

发生事故的939#罐施工作业的计划单（工单号2000123129）内容为更换锈蚀严重的罐顶侧壁仪表维护小平台板。2013年6月1日（星期六），大连石化公司第一联合车间设备主任邓雪峰安排设备员李明辉下达939#罐仪表维护小平台板更换、消防水线加导淋作业票。李明辉和林沅公司施工人员到现场确认后，为其办理了939#罐施工作业票。9时左右，监护人三苯罐区外操工邵国庆到939#罐顶时，闻到罐顶气味较大，将罐区工艺员韩军叫到罐顶进行确认，韩军确认罐顶气味较大，并发现罐顶呼吸阀没有加盲板，即告知林沅公司现场施工人员不加盲板不得动火作业。因林沅公司未及时清理5月31日在该车间作业现场遗留的杂物，安全员王大庆告知该公司施工人员停止其在小罐区的所有动火作业，故当日办理的939#罐更换维修仪表小平台板的动火作业许可证（第0010374号）未下发。当天未进行939#罐维修仪表小平台板更换作业。

6月2日第一联合车间早调度会后，王大庆将6月1日未下发的939#罐动火票（第0010374号）动火作业有效期改为6月2日，并安排三苯罐区外操工慈军对939#罐进行现场动火作业监护。慈军到达小罐区现场时，林沅公司的领班张洪伟、电气焊工陶崇海、姚忠利及力工石成泉（负责现场卫生清扫和监护）已在现场。

9时30分左右，慈军与王大庆一起登上939#罐顶，王大庆闻到很重的油气味，但无法确定泄漏源，慈军用便携式可燃气体报警器对观察孔处可燃气体浓度进行了检测，王大庆检查检尺口，并将卡扣卡好后用防火布盖上，确认呼吸阀盲板已加上。因泡沫发生器附近油气味道大，随即要求施工单位将泡沫发生器用黄泥堵上、将仪表小平台护栏用防火布围上。王大庆将动火票交给慈军，随后离开939#罐施工现场。10时30分左右，慈军将动火票交给林沅公司现场作业人员，施工人员使用气焊等工具对腐蚀的仪表小平台板进行拆除。

13时40分，林沅公司4名作业人员开始939#罐作业，1人在罐下清扫地面，1人在维修仪表小平台铺设新花纹板，2人在罐顶进行动火作业。

14时27分53秒（工厂监控视频显示时间），939#罐突然发生爆炸着火，罐体破裂，着火物料在防火堤中漫延（各罐之间无隔堤），小罐区防火堤内形成池火。14时28分01秒、14时28分29秒、14时30分43秒，937#罐、936#罐、935#罐相继爆炸着火。

（二）应急救援情况

事故发生后，大连石化公司立即组织自救并向相关部门报告，同时向110指挥中心报警。在接到事故报告后，大连市主要领导带领安监、环保、公安等有关部门负责人第一时间赶到事故现场组织抢险救援工作。大连市启动了危险化学品事故应急救援预案，成立了抢险救援指挥部，调集公安、消防和医护人员开展事故应急救援工作。

大连市消防部门派出40个中队846名消防官兵，出动消防车163台参与灭火。救援人员对事故罐区管排及框架实施冷却保护，并对地面流淌火和防火堤内池火进行扑救。16时大火被扑灭。同时第一时间将现场发现的两名受伤人员送往医院救治，后经抢救无效死亡。2名失踪的作业人员后经现场搜寻发现，已死亡。

事故发生后，企业立即启动三级防控系统，火灾没有对其他装置、罐区造成影响，没有造成环境污染。

（三）善后处理情况

大连市委、市政府及事故单位积极做好事故伤亡人员家属安抚和赔偿等工作，遇难者理赔已全部完成。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

林沅公司作业人员在罐顶违规违章进行气割动火作业，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆气体，回火至罐内引起储罐爆炸。

（二）间接原因

1.中石油七建公司大连项目部在承揽939#储罐仪表维护平台更换项目后，非法分包给没有劳务分包企业资质的林沅公司，以包代管、包而不管，没有对现场作业实施安全管控。

2.林沅公司未能依法履行安全生产主体责任，未取得劳务分包企业资质就非法承接项目；企业规章制度不健全不落实，员工安全意识淡薄，违章动火；未对现场作业实施有效的安全管控。

3.大连石化公司安全管理责任不落实，管理及作业人员安全意识淡薄，制度执行不认真不严格，检维修管理、动火管理和承包商管理严重缺失。

4.中国石油天然气股份有限公司对大连石化公司安全生产工作监督管理不到位，对大连石化公司反复发生生产安全事故重视不够，对大连石化公司存在的安全生产责任制不落实和动火、承包商管理严重缺失等问题失察。

5.大连市安监局对大连石化公司反复发生生产安全事故监管执法不严，危险化学品安全监管工作存在漏洞，对大连石化公司在安全生产管理中存在的问题失察。

（三）事故性质

经调查认定，大连石化公司“6•2”爆炸火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡、免予追究责任人员

1.姚忠利，林沅公司工人，在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，违章动火作业，对本次事故的发生负有直接责任。

2.陶崇海，林沅公司工人，电气焊特种作业人员操作证过期，在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，违章动火作业，对本次事故的发生负有直接责任。

（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员

1.王大庆，大连石化公司第一联合车间安全员。在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业审批时，擅自更改动火作业日期，并代他人签名，且现场安全防控措施不落实。对本次事故发生负有直接责任，建议移交司法机关对其追究刑事责任。

2.杨福顺，林沅公司总经理，受法定代表人委托负责公司全面管理工作。未认真履行其安全职责，企业没有取得劳务分包企业资质非法承接劳务作业分包项目；在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按要求进行风险辨识和制定落实安全防范措施，未安排安全管理人员对作业现场进行安全监控。对本次事故发生负有直接管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条规定，建议移交司法机关对其追究刑事责任。

3.贾立志，中石油七建公司大连项目部经理，项目部安全生产第一责任人。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按要求组织作业风险辨识和制定安全防范措施；非法分包给林沅公司部分检维修项目。对本次事故发生负有主要责任，建议移交司法机关对其追究其刑事责任。

（三）建议给予党纪政纪处分人员

1.刘世伟，中石油七建公司大连项目部安全员。在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业时，没有履行监督管理职责。对事故发生负有重要责任，建议给予降级处分。

2.尹辉，中石油七建公司大连项目部安全科副科长（主持工作）。在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业时,未履行监督管理职责。对事故发生负有主要管理责任，建议给予撤职处分。

3.叶永光，中石油七建公司大连项目部生产经理，负责项目部安全管理工作。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按要求进行风险辨识和制定落实安全防范措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职处分。

4.徐立泉，中石油七建公司安环部部长。作为公司安全监管部门负责人，对大连项目部作业过程安全监管不力，对存在的违规作业等问题失察。对事故发生负有重要管理责任，建议给予记大过处分。

5.周子玉，中共党员，中石油七建公司安全总监。作为公司分管安全的负责人，对大连项目部安全生产工作监管指导不力，对其安全生产责任制不落实、安全管理混乱等问题严重失察。对事故发生负有主要管理责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

6.郝春生，中共党员，中石油七建公司总经理，公司法定代表人。对大连项目部将项目违法分包、安全生产责任制不落实、安全管理混乱等问题督促检查不力。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

7.慈军，大连石化公司第一联合车间动火监护人。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业监护过程中，未认真履行监护职责。对事故发生负有重要责任，建议给予开除厂籍、留厂察看处分。

8.潘登科，大连石化公司安全环保处防火监察员，负责动火作业的安全管理工作。对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程监管不力。对事故发生负有监管责任，建议给予降级处分。

9.曲帅卿，大连石化公司第一联合车间副主任，分管工艺安全工作。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，未能全面制定和落实现场作业安全防范措施。对事故发生负有重要管理责任，建议给予降级处分。

10.王雷，大连石化公司第一联合车间安全总监。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，没有对现场工艺及作业安全防范措施制定和落实情况进行认真检查核实。对事故发生负有直接管理责任，建议给予撤职处分。

11.邓雪峰，大连石化公司第一联合车间设备副主任。作为车间分管检维修工作的负责人，在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，未能全面制定和落实现场作业安全防范措施。对事故发生负有直接管理责任，建议给予撤职处分。

12.王振龙，大连石化公司第一联合车间党支部书记。开展组织安全教育不到位，未能协助车间主任及时发现和堵塞车间安全管理漏洞。对事故发生负有领导责任，建议给予降级处分。

13.王明福，大连石化公司第一联合车间主任，车间安全生产第一责任人。未认真履行安全管理责任，在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按规定组织进行风险识别并制定作业安全防范措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职处分。

14.张野，大连石化公司机动设备处处长，负责设备和检维修安全管理工作。未发现承包商非法分包行为，对承包商监管不得力。对事故的发生负有重要管理责任，建议给予记大过处分。

15.林吉宏，大连石化公司安全环保处处长，负责企业安全管理工作。对公司动火管理工作监管不严、不细、不实。对事故发生负有重要管理责任，建议给予记大过处分。

16.焦玉瑞，中共党员，大连石化公司副总经理，分管机动设备安全管理工作。未认真履行职责，对承包商管理、检维修安全管理监督检查不力。对事故发生负主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

17.马强，大连石化公司副总经理，分管公司安全生产工作。对公司安全生产存在的严重漏洞失察，对动火管理工作监管不力。对事故发生负重要领导责任，建议给予降级处分。

18.冷胜军，中共党员，大连石化公司总经理，安全生产第一责任人。未认真吸取以往事故教训，加大力度加强安全生产工作，对企业内部安全生产责任制不落实、管理人员安全意识淡薄、动火作业许可管理制度和工程承包商管理办法执行不严不力等问题失察。对事故发生负有领导责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。

19.沈钢，中国石油天然气股份有限公司炼油化工分公司副总经理，负责中石油股份公司炼油化工分公司安全生产管理工作。对大连石化公司安全生产工作监督检查不力，对大连石化公司反复发生事故重视不够、监管不严。对事故发生负有重要领导责任，建议给予降级处分。

20.徐福贵，中国石油天然气股份有限公司炼油化工分公司总经理，安全生产第一责任人。对大连石化公司安全生产工作监督检查不到位，对大连石化公司反复发生事故重视不够、监管不严。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

21.沈殿成，中国石油天然气集团公司副总经理兼安全总监、党组成员，分管炼油化工分公司。对安全生产工作重视不够，未认真督促大连石化公司认真吸取反复发生生产安全事故的教训，切实加强安全生产工作。对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。

22.王利明，大连市安全监管局监管三处主任科员，负责危险化学品生产企业安全监管工作。对大连石化公司安全生产上存在的问题监督检查不力、监管执法不严。对事故发生负有责任，建议给予记大过处分。

23.于方，大连市安全监管局监管三处副处长，负责危险化学品生产企业安全监管工作。对大连石化公司的安全生产工作监督检查不认真不到位，对该公司反复发生事故执法不严。对事故发生负有责任，建议给予记过处分。

24.宋砚敏，大连市安全监管局副局长，分管危险化学品安全监管工作。对分管处室及人员履行职责情况监管指导不到位，对大连石化公司反复发生事故监管执法不严。对事故发生负有领导责任，建议给予警告处分。

（四）对责任单位及个人的经济处罚建议

1.依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十四条规定，建议对林沅公司施工队长左刚予以行政处罚。

2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议对中石油七建公司予以行政处罚。

3.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议对林沅公司予以行政处罚。

4.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议对大连石化公司予以行政处罚。

五、事故防范措施建议

（一）进一步落实企业安全生产主体责任，切实把事故防范工作落到实处

中国石油天然气集团公司及各类生产经营单位要深刻吸取大连石化“6.2”爆炸火灾事故的沉痛教训，进一步落实企业安全生产主体责任，切实把安全生产工作作为企业头等大事来抓。一是要依法建立健全并严格落实各级管理人员和从业人员的安全生产责任制，尤其是法定代表人负责制。二是要严格执行安全生产法律法规和规程标准，进一步完善企业安全管理制度，并采取措施，切实执行下去、落实到位。三是要加强包括承包商在内的安全生产宣传教育，强化安全培训，强化各级管理者和全体员工的安全知识和技能。四是要加大安全投入，推进技术进步，改善安全生产条件，不断提升本质安全水平。在此基础上，要全面加强企业的生产技术、设备设施和现场管理等，切实夯实安全生产基础。五是要进一步强化动火、进入受限空间等特殊作业的安全管理，严格按照有关规定，严格条件确认、严格作业许可、严格现场监控，确保作业施工安全。六是要全面加强承包商管理，修订完善承包商管理规定，明确各级领导、各部门、车间管理对承包商管理职责，坚持对承包商进行资质审查，选择具备相应资质、安全业绩好的企业作为承包商，强化对承包商、分包商施工全过程的安全监管，且要向其进行作业现场安全交底，对承包商的安全作业规程、施工方案和应急预案进行审查。与此同时，承包商企业要进一步加强安全管理。各承包商企业必须牢固树立法制观念，严格按照资质范围承揽工程项目，严禁违规分包和层层转包；企业主要负责人必须严格履行安全管理职责，依据国家法律法规建立和完善安全管理机制及各项安全生产规章制度，并严格认真抓好贯彻执行；坚持特种作业人员必须持有效证件上岗作业，坚决杜绝无证作业；各级管理人员、现场监控人员、作业负责人和具体作业人员要严格履行各自的安全职责，切实做好作业现场监督检查工作，杜绝各类“三违”行为。

（二）要深刻吸取连续发生事故的教训，全面加强安全生产工作

中国石油天然气集团公司要认真贯彻落实中央领导同志的一系列重要批示指示精神，牢固树立科学发展观和安全发展的理念，牢固树立以人为本、安全第一的思想，正确处理安全与生产、安全与效益、安全与发展的关系，真正把安全生产摆在重中之重的位置，切实加强领导，全面加强安全生产工作。要深刻吸取大连地区所属企业接连发生事故的惨痛教训，深刻剖析企业安全生产存在的深层次问题，研究制定相应的对策措施，全面提升安全生产水平；要完善各级安全生产责任制和各项安全规章制度，积极采取有效措施，确保责任落实、制度落实、措施落实、工作落实、任务落实；要加强员工的安全教育和培训，培养员工树立安全意识，增强操作技能，尤其是要弘扬大庆“三老四严”、“四个一样”的精神，培育好的队伍作风，自觉主动遵章守纪；要切实加强直接作业环节的安全管理工作，从强化风险辨识、严格作业许可管理、严格现场监控等方面入手，努力提升现场作业的安全管控水平；要全面分析安全生产基层基础工作存在的漏洞和问题，采取有针对性的措施，全面加强安全生产基层基础工作，切实不断固本强基；要切实加强工程项目管理，建立严格的承包商工程项目分包准入制度并实施有效监管；要突出加强对炼化企业的监督管理，认真解决管理粗放、有章不循等突出问题。

（三）要从思想上高度重视，进一步强化化工企业检维修作业管理

中国石油天然气集团公司及各类化工企业对检维修作业安全要全面负责，并进行全过程监督管理。一是要建立和完善检维修作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程和审批制度并严格执行。二是要加强对检维修工作的组织领导，成立专门组织、明确责任任务、领导靠前指挥、重点加以管控。三是要制定完善、科学、安全、可靠的检维修方案，做好检维修作业组织管理、统筹协调和安全监管，制定并落实好检维修过程中的应急预案。四是要指派胜任工作的企业人员组织开展作业前风险分析，根据风险分析的结果采取相应的预防和控制措施。五是要确保作业人员全部具备相应资质、经过培训、掌握作业的范围、风险和相应的预防及控制措施。进行作业前，做好安全检修方案及安全技术交底，对作业任务和安全措施要进一步确认；作业过程中要加强现场的监护和安全检查。六是要不断提高作业人员尤其是进行监督和管理的人员的基本救护技能和作业现场的应急处理能力，一旦发生异常情况要果断决策、有力处置。

（四）要强化各级地方政府及其有关部门的安全监管职责，切实加强对危险化学品企业的安全监管

危险化学品生产企业的安全监管涉及政府多个部门。各级地方政府及其有关部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产建设经营必须管安全”的要求和“谁主管谁负责”、“谁许可谁负责”、“谁发证谁负责”以及“一岗双责”的原则，切实落实地方政府及其有关部门的安全监管责任，加大执法和监督检查力度，进一步加强危险化学品企业尤其是中央企业的安全监管工作。要严把市场准入和行政许可关，强化“三同时”审查和竣工验收，加强源头管控；要创新管理模式，组织有关专家，加强对企业日常的监督检查，针对暴露出来的隐患和问题，督促企业认真迅速地整改解决，并严厉予以处罚；要不断完善工作机制，发挥部门联席会议制度的作用，加强部门联合执法，切实做到有法必依、执法必严、违法必究；要按照“四不放过”和“依法依规、科学严谨、实事求是、注重实效”的原则，加大事故调查处理力度，加大对事故责任单位和责任人员的问责力度，加快事故调查处理进度，坚决纠正对事故查处拖延时间和对责任人员问责失之于宽、失之于轻、失之于软的倾向，切实通过及时、严肃、认真地查处事故，推动安全生产责任的层层落实，并用事故教训推动工作，持续改进提升企业的安全生产及政府的安全监管水平。

（五）要深入开展“打非治违”工作，牢牢抓住“牛鼻子”不放松

中国石油天然气集团公司和各地区、各有关部门及各类生产经营单位要继续按照《国务院办公厅关于集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动的通知》（国办发〔2012〕10号）的要求，以及国务院安全生产委员会的相关部署，坚持不懈地持续开展“打非治违”工作。要充分认识不断深化“打非治违”工作的重要性，针对本地区、本部门、本单位的特定和实际情况，进一步完善机制、明确责任、落实任务，继续加强对“打非治违”工作的领导，保持对非法违法、违规违章行为的高压态势，严厉打击非法转包、承包和非法生产建设经营行为。对非法违法行为突出的地区、领域和单位实施重拳出击、重点打击、重点治理，尤其是触犯法律的，一律依法严格追究法律责任。各类生产经营单位要积极自觉经常地开展治理纠正违章违规工作，深入持久地进行自查自纠，认真排查和整改企业中存在的对安全生产不重视、安全责任和规章制度不完善不落实、安全管理措施不健全不得力、现场管理不规范甚至混乱、培训教育不到位和隐患排查治理不认真、不细致、不扎实、不彻底等问题，坚决狠反违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象，彻底解决“三违”问题。要立足当前、着眼长远，标本兼治、综合治理，总结经验、吸取教训，着力建立“打非治违”工作的长效机制。

（六）认真组织开展安全生产大检查，全面排查治理各种事故隐患

中国石油天然气集团公司和各地区、各有关部门、各类生产经营单位要认真贯彻落实习近平总书记和李克强总理等中央领导同志的重要批示指示精神和国务院开展安全生产大检查、加强安全生产工作的一系列决策部署，认真组织好安全生产大检查工作。要把安全生产大检查作为当前安全生产的首要任务，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求,采取切实有效的措施，全面深入排查安全生产隐患，做到不走过场、不留死角，不遮不掩、真查真治。对查出的各类隐患和各种问题，要按照事故隐患整改的责任、时限、资金、措施、预案五落实的原则，立即整改或限期整改；对查处的各种问题，要下大力气解决。要努力使安全隐患排查治理工作制度化、常态化、长效化，切实做到企业时时处处搞好自查自纠，政府及有关部门经常检查抽查、明查暗访，并发挥好媒体的作用，运用好正反两方面的典型，强化示范引领及舆论监督。

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山东博兴诚力供气有限公司“10·8”重大爆炸事故调查报告

2013年10月8日17时56分许，博兴县诚力供气有限公司焦化装置的煤气柜在生产运行过程中发生重大爆炸事故，造成10人死亡，33人受伤，直接经济损失3200万元。

事故发生后，国务院、国家安全监管总局和山东省委、省政府高度重视，国务院副总理马凯、国务委员王勇作出重要批示，国家安全监管总局局长杨栋梁、副局长孙华山，山东省委书记姜异康、省长郭树清、副省长邓向阳等领导同志先后作出批示，要求全力做好伤员救治和善后有关工作，查清事故原因和瞒报事实，依法依规，严肃处理，以儆效尤。按照国务院领导同志的批示精神，国务院安委会下发《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（安委督[2013]35号），对该起事故查处实行了挂牌督办；国家安全监管总局迅速派员赶赴事故现场，督导事故救援和调查处理等工作。邓向阳副省长专程赶赴博兴县，查看事故现场，对事故调查处理和善后等工作作了安排。省安监局派出工作组指导、协助事故调查和善后等工作。

10月18日，在事故死亡人数经核实增至10人后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法规规定，省政府成立了由省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、省石化协会和滨州市政府负责同志和有关人员组成的博兴县诚力供气有限公司“10·8”重大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请省检察院派员参加，聘请了焦炉煤气、化工安全和自动控制等专业的有关专家组成专家组，在滨州市前期调查工作基础上，开展事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

博兴县诚力供气有限公司（以下简称博兴诚力），位于滨州市博兴县纯化镇工业园，成立于2006年4月，原为博兴县供电公司所属集体所有制企业，2008年7月改制为民营股份制企业；注册资本5000万元，资产总额15亿元，现有员工1026人，法定代表人张秀山，经营范围为：煤炭批发经营，煤焦生产、煤焦及副产品销售，焦炉煤气、煤焦油、硫磺、硫酸铵、粗苯、焦炭生产销售，内部设置一分厂、二分厂、安监部、生产技术部等20个部门单位。现有40万吨/年焦炉两座、60万吨/年焦炉两座，主要产品生产能力：焦炭200万吨/年、煤焦油11万吨/年、粗苯2.9万吨/年、硫铵2.3万吨/年，外供煤气管线45公里。其中，两座40万吨/年焦炉及其附属设施于2011年1月17日取得《安全生产许可证》（鲁WH安许证字[2011]160192），有效期至2014年1月16日；两座60万吨/年焦炉及其附属设施（项目名称为3#、4#焦炉工程）尚未申请危险化学品建设项目安全设施竣工验收，仍处于试生产阶段。

博兴诚力的法定代表人，2008年7月企业改制后为赵同生，2009年4月变更为左鹏（现博兴县供电公司经理、党委委员），2010年10月变更为李树勋（现博兴县供电公司副经理、博兴诚力董事），2013年5月变更为张秀山。目前，博兴诚力股东为36个自然人，其中，张秀山出资520万元，占企业股本的10.4%，为公司第二大股东。

（二）3#、4#焦炉工程项目情况

博兴诚力3#、4#焦炉工程为企业的二期工程，主要装置包括2座60万吨/年焦炉、备煤装置、煤气净化装置、化产回收装置和50000m稀油密封干式煤气柜（以下简称气柜）等。该项目（不包含气柜）于2010年9月开工建设，2011年11月施工完成，2012年3月开始试运行。

1.项目设计、施工和工程监理情况。初步设计单位为：中冶焦耐（大连）工程技术有限公司。施工图设计单位（不包含气柜）为：中冶焦耐工程技术有限公司。施工单位（不包含气柜）为：中国三冶集团有限公司（以下简称中国三冶）承包施工3#、4#焦炉系统，中国二十二冶集团有限公司（以下简称中国二十二冶）承包施工化产装置系统。工程监理单位为：山东众成建设项目管理有限公司（以下简称山东众成）。以上设计、施工和工程监理单位的资质等级和业务范围均符合国家有关规定要求。

2.项目有关审批情况。2008年8月取得博兴县规划局《关于博兴县诚力供气有限公司3#、4#焦炉工程的选址意见》（博规函[2008]28号）。2009年2月取得滨州市发展和改革委员会《关于博兴县诚力供气有限公司120万t/a焦化工程的批复意见》（滨发改工业[2009]121号）。2013年1月取得滨州市公安消防支队《建设工程消防验收意见书》（滨公消验[2013]第0001号）。

3.项目安全审查和试生产情况。由于项目未经安全条件审查批准、擅自开工建设，2011年11月，博兴县安监局依法进行了查处[《行政处罚决定书》（博）安监管罚[2011]D006号]。之后，企业开始申请补办相关安全审查手续。2012年1月，滨州市安监局出具了《危险化学品建设项目安全许可意见书》（滨安监危化项目审字[2012]4号），同意项目的安全条件审查申请；2013年4月，出具了《危险化学品建设项目安全许可意见书》（滨安监危化项目（设计）[2013]27号），同意项目的安全设施设计专篇；2013年6月，出具了《危险化学品建设项目试生产（使用）方案备案告知书》（滨安监危化项目备字[2013]28号），对项目的试生产方案予以备案，试生产期限为2013年6月17日至2013年12月16日。

（三）发生事故的气柜情况

气柜于2011年10月开工建设，2012年7月完工，2012年9月投入试运行，归口博兴诚力二分厂（负责3#、4#焦炉系统生产运行）的化产车间管理。

1.焦炉煤气主要成分及含量：氢气（55.0～60.0%，体积比，下同），甲烷（23.0～27.0%），一氧化碳（5.0～8.0%），氧气（0.3～0.8%），乙烷（2.0～4.0%），二氧化碳（1.5～3.0%），氮气（3.0～7.0%），少量的氰化氢、硫化氢等。

焦炉煤气的爆炸极限为6.0～30.0%（体积比），爆炸下限较低、范围较宽，且氢气含量较高，极易回火爆炸。

2.气柜用途及受、送煤气工艺。博兴诚力的煤气主要供给本企业热电厂的燃气轮机作为动力燃料气使用，其余通过管线输送给周边企业作为燃料使用。3#、4#焦炉的煤气主管线与1#、2#焦炉系统洗苯塔后的煤气主管线连通，焦炉煤气通过净化处理后经管线送至气柜。气柜内部设置可上、下浮动的活塞，活塞下部空间储存煤气、上部空间与大气相通。当煤气进入气柜活塞下部、且进口煤气达到一定压力时，活塞开始上升；当活塞下部空间煤气储量减少时，活塞开始下降。正常生产情况下，活塞在气柜内做上升、下降往复运行，实现储存和供应焦炉煤气、稳定煤气管网压力的目的。

33.气柜结构、主要参数及安全装置。气柜为稀油密封干式煤气柜，正20边形钢结构，主要由侧板、底板、顶板、活塞、密封装置、立柱、通气楼、外部电梯、内部吊笼等部分组成，气柜底部外侧设有电梯机房、油泵房、闸门间。主要参数为：公称容积50000m3，有效容积48791.16m3，设计压力3500Pa，活塞行程44.4m，柜体全高59.786m。安全装置有：稀油密封机构，活塞导轮及防回转装置，油泵站，机械式柜容指示器，活塞倾斜测量装置，自控及监测报警设施，放散排空装置等。

4.气柜设计、施工和工程监理情况。施工图设计单位为：中国市政工程华北设计研究总院（资质等级，工程设计综合资质甲级）。施工单位为：中国二十二冶承包施工气柜土建工程，扬州同创化工设备安装有限责任公司（以下简称扬州同创，资质等级：化工石油设备管道安装工程专业承包二级）承建施工气柜本体工程及部分土建工程。

气柜没有实施工程监理。工程施工完成后，博兴诚力未经专业设计，擅自组织在气柜本体内部及顶部安装了照明射灯、摄像探头等电气设备，且安装不符合《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》（GB50058）的要求。

5.气柜技术交底、试验、工程验收、试运行情况。博兴诚力未要求设计单位进行工程技术交底、对施工过程进行技术指导并参加气柜的试验和试运行工作；也未组织项目的设计和施工单位，依据相关标准规定对气柜进行工程验收。气柜由扬州同创进行了气密性试验、打压试验。气柜试生产前的设计漏项检查、工程质量和隐患检查、试生产（使用）方案备案等不符合《山东省化工装置安全试车工作规范（试行）》的规定。

（四）事故现场人员情况

博兴诚力二分厂共有员工331名，实行三班倒工作制，事故发生前有81名职工在岗生产。中国三冶施工队在厂区施工人员有22人，除5～6人在化产车间办公室北侧100米左右的临时板房内休息外，其余人员均在距离爆炸点300米左右的工地施工。滨州洁美设备安装有限公司（以下简称滨州洁美）施工人员有13人，多为企业周边村居雇佣民工，当时正值下班期间，民工正从厂区陆续回家。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

气柜自2012年9月28日投用后，运行基本正常。2013年9月25日后，气柜内活塞密封油液位呈下降趋势；9月30日后，气柜内10台气体检测报警仪频繁报警；10月1日后，密封油液位普遍降至200mm以下（正常控制标准为280±40mm）。对以上异常，博兴诚力二分厂化产车间操作人员多次报告，二分厂负责人一直没有采取相应措施。10月2日，博兴诚力安全部下达隐患整改通知书，要求检查气柜可燃气体报警仪报警原因等。10月5日11时，化产车间检查发现气柜内东南侧6～7个柱角处有漏点，还有1处滑板存在漏点；二分厂负责人对此也未采取相应安全措施，而是安排于当日16时恢复气柜运行，17时左右报警显示气柜内2～3个监测点满量程报警。10月6日后，气柜内一氧化碳气体检测报警仪继续报警，企业仍未采取有效措施。期间，联系了设备制造厂准备对气柜进行检修。

10月8日凌晨开始，气柜低柜位运行。8时至事故发生前，气柜内10台检测报警仪全部超量程报警，10时54分至13时密封油液位2个监控点出现零液位，13时至15时液位略有回升，15时至17时再次降至零液位。17时45分气柜当班操作人员开始对气柜周围及密封油

泵房等区域进行巡检。17时56分34秒左右（校准后的北京时间），气柜突然发生爆炸。爆炸造成气柜本体彻底损毁，周边约300m范围内部分建构筑物和装置坍塌或受损，约2000m范围内建筑物门窗玻璃不同程度受损，同时引燃了气柜北侧粗苯工段的洗苯塔、脱苯塔以及回流槽泄漏的粗苯和电厂北侧地沟内的废润滑油，形成大火。

（二）应急处置情况

气柜爆炸后，博兴诚力及其周边大面积停电，厂区部分区域燃起大火，现场一片混乱。企业职工立即拨打120、119报警，迅速开展自救，搜寻撤离伤亡人员，关闭煤气管道和化产系统各单元进出口等。博兴县委、县政府及其安监、公安、消防、环保、卫生、医院等部门单位于18时45分左右陆续赶到事故现场，启动应急预案，组建应急处置领导小组，开展事故救援工作。滨州市委、市政府及其有关部门于20时50分左右陆续赶到事故现场指挥救援，部署开展事故抢救、伤员救治及善后处理工作。当晚21时左右，爆炸引发的5处着火点被成功扑灭，焦化装置全线停车，煤气放散开启并点燃，事故现场部分装置继续采取冷却喷淋等措施，避免了二次事故和次生灾害的发生。

在事故应急处置过程中，博兴县委、县政府组织指挥不力，人员搜救工作不到位。主要指挥人员长时间在厂区外指挥，对现场情况缺乏直接了解，减弱了对现场处置情况的有效控制，没有组织强有力的专业施救队伍，主要依靠企业搜救事故伤亡人员，对事故现场人员、车辆管控不严，致使博兴诚力先后将5名死亡人员转移隐瞒，还有1名死亡人员直至10日上午才从事故现场找到，又被企业转移隐瞒。

三、事故伤亡人员核查和报告情况

（一）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故共造成10人死亡，33人受伤，其中，4人重伤，29人轻伤。在10名死亡人员中，4人为博兴诚力职工，4人为中国三冶施工队人员，2人为滨州洁美施工队人员。

事故造成的直接经济损失约3200万元。

（二）事故伤亡人员核查和上报情况

10月8日，博兴县根据博兴诚力核查统计情况，于22时许向滨州市上报了伤亡人员为1死6伤的报告，并向媒体公布了事故信息，滨州市于23时许分别将事故情况报告了省政府总值班室和省安监局。9日，博兴县通过对周边医院和村庄、企业的排查统计，于16时许上报了伤亡人员为4死33伤的情况，滨州市于18时许分别向省政府总值班室和省安监局续报了事故情况。10日，省安监局向滨州市安监局下发《关于调查核实博兴县诚力供气有限公司“10·8”煤气柜爆炸事故伤亡损失情况的函》，滨州市政府安委会办公室也向博兴县下发通知，要求认真调查核实事故伤亡损失情况。11～14日，博兴县组织力量对事故企业、施工队伍和周边医院、村庄进一步调查核实。14日晚，滨州市委、市政府召开紧急会议并安排市纪委、市公安局介入调查，发现事故企业隐瞒了5名死亡人员，并对5名相关责任人实施刑事拘留。15日12时许，滨州市分别将事故死亡人员核实情况上报了省委、省政府和省安监局。16日下午，博兴诚力职工反映还有1名死亡人员被隐瞒上报；18日9时许，经调查确认属实后，滨州市分别向省政府总值班室和省安监局续报了事故死亡人数增至10人的情况。10月16日后，滨州市采取组织立案侦查、清理事故现场、公布死亡人员有关信息和举报电话、多渠道动员社会举报等措施，加大核查工作力度，没有发现或者接到举报新的死亡人员信息。

10月29日，滨州市政府向省政府上报了《关于核查确认博兴县诚力供气有限公司“10·8”爆炸事故死亡人数的报告》，确认事故造成10人死亡。

在事故伤亡情况核查工作中，滨州市、博兴县做了大量工作。但是，从10月8日晚到14日，博兴县政府及其职能部门未能采取有效措施，全面掌握企业自救、事故现场和伤亡人员的真实情况；直至15日前，滨州市、博兴县政府及其职能部门采取的排查措施缺乏针对性，核查工作不深入、不具体，致使未能尽快将死亡人员核查清楚，造成了不良影响。

（三）事故谎报情况

经调查证实，该起事故死亡人数存在严重谎报问题。谎报是由博兴县供电公司经理左鹏、博兴诚力董事长张秀山、县安监局局长李俊生等人共同商议，县委常委、副县长聂泉刚支持和参与，博兴诚力有组织地转移隐匿尸体，博兴县政府事故应急处置不力和对伤亡人数核查不实造成的。

事故发生当晚，李俊生示意左鹏，左鹏找张秀山商定了谎报死亡人员的意见。从8日晚到10日上午，左鹏、张秀山先后组织向淄博市桓台县转移隐匿了5名死亡人员尸体，向滨州市沾化县转移隐匿了1名死亡人员尸体，并联系当地医院出具死亡医学证明，在当地殡仪馆进行了火化。对以上转移隐匿死亡人员尸体的情况，聂泉刚全部知情，并指使县卫生局局长庞长印协调医院同意张秀山转移了2名死亡人员尸体。事后，为了掩盖谎报事实，聂泉刚、左鹏、张秀山等人进行了串通。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

气柜运行过程中，因密封油粘度降低、活塞倾斜度超出工艺要求，致使密封油大量泄漏、油位下降，密封油的静压小于气柜内煤气压力，活塞密封系统失效，造成煤气由活塞下部空间泄漏到活塞上部相对密闭空间，持续大量泄漏后，与空气混合形成爆炸性混合气体并达到爆炸极限，遇气柜顶部4套非防爆型航空障碍灯开启、或者气柜内部视频摄像头和射灯线路带电、或者因活塞倾斜致使气柜导轮运行中可能卡涩或者与导轨摩擦产生的点火源（能），发生化学爆炸。

1.爆炸性混合气体的形成

气柜自投用以来，密封油一直没有更换，对其改质实验发现了粘度下降、出现重锈等不合格项。9月25日后，密封油位呈下降趋势，事故发生前2个多小时，两个检测点油位为零，对角油位差超出允许范围，活塞倾斜度超出工艺要求；致使密封油大量泄漏，密封油静压小于气柜内煤气的压力，活塞密封系统失效。9月30日后，活塞上方安装的10台一氧化碳检测探头频繁报警，10月8日8时后全部超量程报警。证明事故发生前，气柜活塞下部煤气已冲破、击穿密封油或走短路而泄漏到活塞上部相对密闭空间，经过长时间持续泄漏和事发当天大量泄漏，煤气与空气混合形成了爆炸性混合气体。

事故调查中排除了空气自冷鼓工段煤气压缩机前或冷鼓工段后至气柜入口进入煤气系统、形成爆炸性混合气体并达到爆炸极限引发爆炸的可能，也未发现气柜及其密封机构的设计、制作和安装存在固有缺陷致使煤气泄漏的证据。

2.可能的点火源

气柜顶部安装了4套非防爆型航空障碍灯，根据环境光照情况自动智能开启，发生爆炸

时，这4套航空障碍灯具备了处于开启状态的条件，是可能的点火源之一。气柜内部的视频摄像头和射灯未经专业设计和安装，从零线而非火线控制开关，无论开、闭，其线路均带电，也是可能的点火源之一。气柜自投运以来，导轮没有实施常规注油维护，事故发生前活塞倾斜度超工艺控制指标，导轮运行中可能卡涩或者与导轨发生摩擦，由此产生点火能的可能性不能排除。

事故调查中排除了明火、雷击和静电放电、检修人员钉鞋或作业产生的火花和人为纵火等引发爆炸的因素。

3.爆炸TNT当量

事故发生时，气柜的活塞高度为11.8m，活塞下部煤气的储量为12000m³，活塞上部形成爆炸性混合气体的相对密闭空间约为44801m3，约占气柜总容积的76%。选用TNT当量爆炸模型对事故进行模拟分析和计算，得知此次爆炸产生的能量相当于约7323kgTNT当量。

（二）间接原因

1.博兴诚力安全生产法制观念和安全意识淡薄，安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，项目建设和生产经营中存在着严重的违法违规行为。

（1）违章指挥，情节恶劣。在发现气柜密封油质量下降、油位下降、一氧化碳检测报警仪频繁报警等重大隐患以及接到职工多次报告时，企业负责人不重视、也没有采取有效的安全措施。特别是事发当天，在气柜密封油出现零液位、检测报警仪满量程报警、煤气大量泄漏的情况下，企业负责人仍未采取果断措施、紧急停车、排除隐患，一直安排将气柜低柜位运行、带病运转，直至事故发生。

（2）设备日常维护管理问题严重。气柜建成投入运行后，企业没有按照《工业企业煤气安全规程》（GB622）的规定，对气柜内活塞、密封设施定期进行检查、维护和保养，对导轮轮轴定期加注润滑脂等。在接到密封油改质实验报告、得知密封油质量下降后，也没有采取更换或着加注改质剂改善密封油质量等措施，致使密封油质量进一步恶化，直至煤气泄漏。

（3）违法违规建设和生产。企业的3#、4#焦炉工程从2010年10月开工建设、到2012年3月开始试运行，一直没有申请办理危险化学品建设项目安全条件审查、安全设施设计专篇审查和试生产方案备案手续，长时间违法违规建设和生产，直至2011年11月被博兴县安监局依法查处后，才申请补办相关手续。

气柜从设计、设备采购、施工、验收、试生产等环节都存在违反国家法律法规和标准规定的问题，主要是：爆炸危险区域内的电气设备未按设计文件规定选型，采用了非防爆电气设备；施工前未请设计单位进行工程技术交底；施工过程中没有实施工程监理；施工完成后没有依据相关标准和规范进行验收，甚至未经专业设计在气柜内部及顶部安装了部分电器仪表；试生产阶段供电电源不能满足《安全设施设计专篇》要求的双电源供电保障，试生产过程未严格执行《山东省化工装置安全试车工作规范（试行）》；气柜施工的相关档案资料欠缺等。

（4）对外来施工队伍管理混乱。事故发生前，企业厂区内先后有5个外来施工队伍进行施工，边生产、边施工，对施工队伍的安全管理制度不健全，对施工作业安全控制措施缺失，甚至在化产车间办公室北侧100米左右搭建临时板房，违规让施工人员生活和住宿在生产区域内，导致事故伤亡扩大。

（5）安全生产管理制度不完善不落实。企业没有按照《工业企业煤气安全规程》（GB622）的规定，建立健全煤气柜检查、维护和保养等安全管理制度和操作规程，也没有制定密封油质量指标分析控制制度，安全生产责任制和安全规章制度不落实，企业主要负责人未取得安全资格证书。

（6）安全教育培训流于形式。企业的管理人员、操作人员对气柜出现异常情况的危害后果不了解，对紧急情况不处置或者不正确处置。许多操作人员对操作规程、工艺指标不熟悉，对工艺指标的含义不理解，对本岗位存在的危险、有害因素认识不足，以致操作过程不规范、操作记录不完整。从业人员的安全素质和安全操作技能不高，安全培训效果较差。

2.市县安监部门工作不扎实，安全监管不得力。

（1）博兴县安监局承担全县安全生产综合监督管理责任，负责全县危险化学品企业安全生产准入和监督管理综合工作，承担博兴诚力二期工程项目的安全设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投产使用的监督检查职责。履行安全监管责任不到位，督促指导本地区企业履行安全生产主体责任不力，组织本地区安全生产大检查不彻底。2012年以来，多次对博兴诚力进行安全检查，对该公司违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不到位，未发现该公司有外来施工人员在生产区食宿，对企业安全生产管理混乱问题失察。在今年安全生产大检查中，发现博兴诚力煤气柜存在重大生产安全隐患，6月5日下达了《责令限期整改指令书》，但落实整改措施不力、流于形式。

（2）滨州市安监局履行安全生产监管责任不到位，指导本地区组织开展安全生产检查不彻底。虽然下发了《2013年全市危险化学品安全监管工作要点》、《2013年度安全监管执法工作计划》和《市安全生产监察支队2013年执法监察工作计划》，组织开展了安全生产大检查活动和“打非治违”专项行动，也把博兴诚力列为重点监管监察单位，但是对该公司违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不得力、不到位，未发现该公司有外来施工人员在生产区食宿，对博兴诚力安全生产管理混乱问题失察。

3.地方政府履行安全生产属地管理职责不到位，指导督促安全生产工作不力，“打非治违”工作不彻底。

（1）纯化镇人民政府未认真履行对辖区内生产企业的安全生产属地管理责任，没有将安全生产法律法规和政策规定落到实处，组织开展安全生产大检查不深入、不彻底。对博兴诚力违法违规建设、生产行为的检查不认真、不细致，对企业安全管理混乱问题失察。

（2）博兴县人民政府履行安全生产属地管理责任不到位，贯彻执行安全生产法律法规和政策规定不得力，督促指导本地区安全监管部门和有关行业主管部门履行安全监管职责不严格，组织开展安全生产大检查不扎实，对博兴诚力存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题失察。

（三）事故性质

经调查认定，博兴县诚力供气有限公司“10·8”重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《事业单位工作人员处分暂行规

定》、《山东省安全生产条例》等法律法规，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

（一）司法机关已采取措施人员

1.张秀山，博兴诚力董事长、法定代表人。因涉嫌重大责任事故罪，被博兴县公安局于10月15日刑事拘留，博兴县检察院于11月21日批准逮捕。自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终身不得担任化工企业的主要负责人。

2.李立爽，中共党员，博兴诚力总经理。因涉嫌重大责任事故罪，被博兴县公安局于10月15日刑事拘留，博兴县检察院于11月21日批准逮捕。自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终身不得担任化工企业的主要负责人。

3.孟庆勤，中共党员，博兴诚力副总经理、二分厂厂长。因涉嫌重大责任事故罪，被博兴县公安局于10月15日刑事拘留，博兴县检察院于11月21日批准逮捕。自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终身不得担任化工企业的主要负责人。

4.姜奎先，中国三冶工业炉工程公司施工队队长。因涉嫌谎报安全事故罪，被博兴县公安局于10月15日刑事拘留，博兴县检察院于11月21日批准逮捕。

5.邱青杰，中共党员，滨州洁美经理。因涉嫌谎报安全事故罪，被博兴县公安局于10月15日刑事拘留，于11月8日取保候审。

6.王希富，淄博市少海医院原副院长。因涉嫌帮助毁灭证据罪，被博兴县公安局于10月28日刑事拘留，于11月8日取保候审。

以上人员属中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检机关及时给予相应的党纪处分。

（二）检察机关立案拟追究法律责任人员

1.左鹏，中共党员，滨州市供电公司副总经济师，博兴县供电公司党委委员、经理，策划、实施事故谎报，负直接责任。建议由主管部门撤销其滨州市供电公司副总经济师、博兴县供电公司经理职务；待司法机关追究其刑事责任后，由纪检机关追究其党纪责任。

2.李俊生，中共党员，博兴县安监局党组书记、局长，主持全面工作。未认真履行安全生产监管职责，对企业安全生产监管工作指导督促不力，对博兴诚力二期工程项目建设存在的安全隐患和企业长期存在的安全管理混乱问题失察，对事故负有重要领导责任。参与、支持事故谎报，核查工作失职失察，应负主要领导责任。建议待司法机关追究其刑事责任后，由纪检监察机关追究其党纪政纪责任。

3.聂泉刚，中共党员，博兴县委常委、县政府党组成员、副县长，分管博兴县安全生产和工业经济工作。对有关部门履行安全监管职责情况督促指导不到位，具体组织开展安全生产工作不得力，对博兴诚力存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题失察，对事故负有重要领导责任。参与、支持事故谎报，对事故谎报和核查工作失职失察，应负主要领导责任。建议待司法机关追究其刑事责任后，由纪检监察机关追究其党纪政纪责任。

（三）建议给予党纪、政纪处分及组织处理人员

1.王亚辉，中共党员，博兴县纯化镇安监办主任，非参照公务员管理的事业单位工作人员（行政机关任命）。履行职责不到位，辖区内安全生产监管工作开展不力，监督检查流于形式，对博兴诚力安全生产检查不严格、不彻底。对事故负有直接责任，建议给予撤职、党内

严重警告处分。

2.付兵，中共党员，博兴县安监局安全生产监察大队三中队中队长，参照公务员管理的事业单位工作人员，负责辖区内企业安全生产监督检查工作。对博兴诚力安全生产检查不细致、不彻底，2012年以来多次组织检查，未发现施工人员在生产区食宿，对企业违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不到位。对事故负有直接责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

3.任海峰，中共党员，博兴县安监局危险化学品安全监督管理办公室主任，参照公务员管理的事业单位工作人员（行政机关任命），负责危险化学品安全监督管理办公室工作。对企业安全生产监管不认真、不细致、不深入，对博兴诚力二期工程建设项目安全设施“三同时”的监督工作不到位。对事故负有直接责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

4.马跃山，中共党员，博兴县安监局安全生产监察大队大队长，参照公务员管理的事业单位工作人员，负责安全生产监察大队的全面工作。对博兴诚力安全生产检查组织不具体、措施不得力，未发现施工人员在生产区食宿，对企业违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不到位。对事故负有直接责任，建议给予降级、党内严重警告处分。

5.陈向光，中共党员，博兴县安监局党组成员、纪检组长，分管危险化学品安全监督管理办公室。对危险化学品安全监督管理办公室开展企业安全生产监督检查工作指导落实不具体，对博兴诚力二期工程项目建设监管工作指导落实不到位。对事故负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分，免去局党组成员、纪检组长职务。

6.李东宝，中共党员，博兴县安监局副局长，分管安全生产监察大队。对安全生产监察大队开展危险化学品生产企业安全生产检查工作指导落实不力，对博兴诚力长期存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题失察。对事故负有主要领导责任，建议给予记大过处分。

7.张涛，中共党员，滨州市安监局安全生产监察支队二大队副大队长，负责辖区内企业安全生产监察工作。对博兴诚力安全生产检查不认真、不彻底，对企业违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不到位，未发现施工人员在生产区食宿。对事故负有重要领导责任，建议给予记过处分。

8.韩宝亮，中共党员，滨州市安监局危险化学品安全监督管理办公室主任，负责危险化学品安全监督管理办公室全面工作。对博兴诚力二期工程项目建设监管不到位，组织核实工作不到位。对事故负有重要领导责任，建议给予记过处分。

9.孙小勇，中共党员，博兴县纯化镇新能源产业园办公室副主任，非参照公务员管理的事业单位工作人员（行政机关任命），分管镇安监办。辖区内安全生产监管工作不落实，对安监办履行职责督促指导不到位，具体组织开展安全生产大检查不深入、不彻底，对博兴诚力存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题失察。对事故负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

10.郝高东，中共党员，博兴县纯化镇党委副书记、镇长。作为纯化镇安全生产第一责任人，对纯化镇安全生产工作督促指导不力，辖区内安全生产监管工作不落实，具体组织开展安全生产大检查不深入、不彻底，对镇安监办不认真履行职责情况失察，对博兴诚力存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题失察。对事故负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

11.李树勋，中共党员，现任博兴诚力董事、博兴县供电公司副经理。2010年11月至2013年5月任博兴诚力董事长，对企业长期存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题负有主要领导责任，是事故谎报的知情者。建议给予留党查看一年处分，由滨州市供电公司撤销其博兴县供电公司副经理职务。

12.庞长印，中共党员，博兴县卫生局党委书记、局长。协调博兴诚力转移两具尸体，未按照规定上报死亡情况，对事故谎报负有重要领导责任。建议给予降级、党内严重警告处分。

13.李宁，中共党员，滨州市安监局副局长，分管安全生产监察支队。对安全生产监察支队开展危险化学品生产企业安全生产大检查工作指导不力。对事故负有重要领导责任，建议给予记过处分。

14.李如山，中共党员，滨州市安监局副局长，分管危险化学品安全监督管理办公室。对危险化学品安全监督管理办公室开展企业安全生产监督检查工作指导不力，对博兴诚力二期工程项目建设安全监管指导不力。对事故负有重要领导责任，建议给予记过处分。

15.殷梅英，中共党员，博兴县委副书记、县长。作为博兴县安全生产第一责任人，对博兴县有关部门不认真履行职责情况失察，安全生产工作督促指导不到位，对事故谎报和核查工作失察。应负重要领导责任，建议给予记大过处分。

16.焦本强，中共党员，博兴县委书记。对事故谎报和核查工作失察。应负重要领导责任，建议给予党内警告处分。

（四）相关行政处罚及问责建议

1.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第

（三）项和《罚款处罚暂行规定》第十六条第

（二）项的规定，责成滨州市安监局就重大事故责任对博兴诚力处以200万元的罚款。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第

（一）项和《罚款处罚暂行规定》第十二条的规定，责成滨州市安监局就谎报事故行为对博兴诚力处以200万元的罚款。总计处以400万元的罚款。

2.责成博兴县安监局依法对博兴诚力董事长张秀山、总经理李立爽各处以2012年度收入上限的罚款。

3.建议责成博兴县委、县政府向滨州市委、市政府作出深刻检查；建议责成滨州市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查，同时抄报省纪委和省直有关部门。

六、事故防范措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强化工行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）进一步落实企业安全生产主体责任。化工企业要按照《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》（省政府令第260号）和有关法律法规的规定，明确和细化本企业的安全生产主体责任，建立健全“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，其主要负责人要对落实本单位安全生产主体责任全面负责。各级政府及其安全监管、行业主管部门要引导和督促企业牢固树立“以人为本、安全发展”理念，切实让安全生产成为企业的自觉行动，认真执行安全生产政策法规，全面加强安全生产管理；要不断强化安全监管措施，健全法规政策体系，为企业落实安

全生产主体责任提供强有力的政策保障；要综合运用法律、经济和必要的行政手段，进一步推动企业落实安全生产主体责任，不断增强安全生产保障能力。

（二）进一步强化企业安全生产基础工作。化工企业要按照《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》（安监总管三〔2013〕88号）和有关法规标准的规定，装备自动化控制系统，对重要工艺参数进行实时监控预警，采用在线安全监控、自动检测或人工分析数据等手段，及时判断发生异常工况的根源，评估可能产生的后果，制定安全处置方案，避免因处理不当造成事故。要按照《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安监总局令第40号），加强对重大危险源运行情况的监测监控，完善报警联锁和控制设施，按规定对安全设施进行检测检验、维护保养。要认真落实《化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定》（国家安监总局令第64号）的规定，严禁违章指挥和强令他人冒险作业，严禁违章作业、脱岗和在岗做与工作无关的事，严禁未经审批进行动火、进入受限空间、高处、吊装、临时用电、动土、检维修、盲板抽堵等作业。要进一步强化对“三违”现象的管理措施，将“三违”问题作为安全事件或者事故进行管理，实行动态监控和预警预报，坚决杜绝“三违”行为。要按照《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》（AQ 3013）的要求，建立健全对外来施工队伍的安全管理制度，将外来施工队伍纳入本单位安全管理体系，统一标准，统一要求，统一管理，严格考核。要加强对施工现场、特别是高危作业现场（边生产边施工、局部停工处理或特殊带压作业等）的安全控制，严格控制施工现场的人员数量，禁止无关人员进入施工区域，杜绝在同一时间、同一地点进行相互禁忌作业，减少立体交叉作业，控制节假日、夜间作业，严禁施工人员住宿在生产厂区。

（三）严厉打击事故谎报和非法建设、生产经营行为。各级政府及其有关部门要认真执行国家和省有关事故报告的法规规定，指导、督促企业按规定时限要求如实报告发生的事故情况，及时、准确核实企业报告和群众举报的事故情况，依法严肃处理事故迟报、漏报、谎报和瞒报行为。要切实加强对各级党员干部和企业管理人员的政治教育、法制教育，坚决杜绝谎报、瞒报等现象。要始终保持“打非治违”的高压态势，做到制度化、常态化，对非法违法生产、经营、建设等行为严厉打击，严肃处理，落实“四个一律”要求。对非法生产经营建设和经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔；对非法生产经营建设的有关单位和责任人，一律按规定上限予以处罚；对存在非法生产经营建设的单位，一律责令停产整顿，并严格落实监管措施；对触犯法律的有关单位和人员，一律依法严格追究法律责任。

（四）加快提高应急救援管理水平。化工企业要依据国家相关法律法规和标准要求，进一步完善本企业的应急预案，配备应急救援人员和必要的应急救援器材、设备，定期组织应急救援演练。要始终把人身安全和环境保护作为事故应急响应的首要任务，赋予生产现场的带班人员、班组长、生产调度人员在遇到险情时第一时间下达停产撤人的直接决策权和指挥权，提高突发事件初期处置能力，最大程度地减少和避免人员伤亡。各级政府及其有关部门要按照有关法律法规和标准要求，根据本地区实际，及时组织制定和完善本地区危险化学品事故应急预案。要以减少事故伤亡损失、防止事故蔓延和扩大为目的，定期组织应急演练，不断提高各级政府的事故应急处置能力。

（五）切实加强对“两重点、一重大”企业的安全监管。各级安全监管部门要全面、准确地掌握本地区涉及“两重点、一重大”企业（重点监管危险化学品、危险化工工艺和重大

危险源）的安全生产状况，突出抓好泄漏后呈气态的易燃、易爆和有毒危险化学品、大型危险化学品储罐区、毗邻城乡人口密集区的化工企业安全监管。要组织开展煤气生产使用企业的安全大检查，深入排查治理煤气生产装置、煤气柜和输送管道存在的安全隐患，督促企业建立健全安全管理制度，落实国家有关标准规定，加强设备日常维护保养，确保安全设施完好有效，安全管理制度、安全操作规范得到认真执行。

（六）认真履行安全生产属地监管责任。滨州市、博兴县政府及其有关部门要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要讲话精神，全面落实地方政府属地监管责任和行业主管部门直接监管责任、安全监管部门综合监管责任。要针对本地区化工行业快速发展的实际，研究制定相应的政策措施，增加安全监管力量，加强化工企业安全监管。要提高事故预防能力，进一步创新方式方法，采取随机抽查、突击夜查、明察暗访、回头复查、交叉检查、异地执法等形式开展执法检查，继续深入开展安全生产大检查，彻底排查治理隐患。要提高事故查处和责任追究能力，对发生的事故严肃调查处理和责任追究，对发现的事故隐患且不及时整改的视为事故追究责任。

省政府博兴县诚力供气有限公司 “10·8”重大爆炸事故调查组

2013年12月16日

第11篇：锅炉爆炸事故预防措施

锅炉爆炸事故预防措施；

1.压力容器爆炸事故预防措施

1.在设计上，应采用合理的结构。

2.修理、安装、改造时，加强焊接管理，提高焊接质量并按规范要求进行热处理和探伤；

3.加强材料管理，避免采用有缺陷的材料或用错钢材、焊接材料。

4.加强使用管理，避免操作失误，超温、超压、超负荷运行、失检、失修、安全装置失灵等。

5.加强检验工作，及时发现缺陷并采取有效措施。

2.锅炉尾部再燃烧预防措施

1.尽可能减少不完全燃烧损失，减少锅炉的启停次数。

2.加强尾部受热面的吹灰，保证烟道各种门孔及烟风挡板的密封良好。3.锅炉炉膛爆炸事故预防措施

1.根据锅炉的容量和大小，装设可靠的炉膛安全保护装置。

2.尽量提高炉膛及刚性梁的抗爆能力。

3.加强使用管理，提高司炉工人技术水平。

4.锅炉汽包缺满水预防措施

1、缺水事故

（1）轻微缺水时，可以立即向锅炉上水，使水位恢复正常。

（2）严重缺水时，必须紧急停炉。

2、满水事故

关闭给水阀停止向锅炉上水，启用省煤器再循环管路，减弱燃烧，开启排污阀及过热器、蒸汽管道上的疏水阀；待水位恢复正常后，关闭排污阀及各疏水阀；查清事故原因并予以消除，恢复正常运行。

2009-12-12

第12篇：青岛爆炸事故分析

7月16日晚，大连新港输油管线爆炸起火事故造成部分原油泄漏进入近海，附近海域肉眼可见原油的痕迹。这是7月17日在大连新港输油管线爆炸起火事故附近海域航拍的画面。

16日18时许，大连新港附近中石油的一条输油管道发生爆炸起火，起火管道为直径900 相关公司股票走势

  

毒。事故未造成人员伤亡，但附近海域至少50平方公里海面遭受污染。

事故回放

目击者：以为发生了地震

中国石油8.10+0.070.87% 壹桥苗业19.21+0.020.10% 獐 子 岛15.74-0.55-3.38%

毫米的原油储罐陆地输油管线，后引起700毫米管线起火，燃烧产生气体主要为含硫和芳烃类气体，无剧

“当时我听到一声巨响，还以为发生了地震。”17日16时左右，在大连新港输油管道爆炸起火发生22小时后，大连边防检查站新港分站政委陈志刚回忆说，“昨天傍晚爆炸起火时我正在操场上散步，听到巨响后回头一看，不远处的输油管线瞬间冒起浓烟，由白到黑，逐渐浓烈，火势也起来了”。

“爆炸发生10分钟后，爆炸地点升腾起几米高的火柱，火光几乎映亮了整个30万吨原油码头。16日深夜，这里油烟遮挡了大半边天，到17日上午油烟浓度开始下降。”陈志刚说。

事故调查

责任属油船方还是中石油待判定

大连市安全生产监督局副局长孙本强昨日表示，对大连新港输油管道爆炸起火事故的原因，辽宁省政府已经成立调查组开始启动调查，目前还不能对事故原因做出判断，需要调查、分析之后才能得出结论。事故责任到底是在油船方还是中石油，现在还不能判定。

孙本强说，辽宁省政府成立的调查组已经开始向事故现场的值班人员、操作人员调查，同时与事发时正进行卸油作业的外籍油轮进行登船接触。

孙本强表示，此前媒体所说的爆炸原因只是根据表现形式所做的初步判断，要做技术上的分析才能做出进一步的判断。

清除油污

布设围油栏9000多米

截至18日15时，辽宁海事局等部门出动海事工作人员400人次，在溢油海域布设围油栏已扩大到9000多米，清理过的海域，表面污染状况有一定改善。

记者了解到，辽宁海事局在中国海上搜救中心的组织协调下，紧急从其他省市调运清污应急物资。从秦皇岛调来的2000米围油栏、2吨消油剂17日晚抵达大连，从青岛和北京调运的30吨消油剂昨日运抵大连。

目前，海事部门已组织了20余艘清污船舶，在最大范围内对海上形成的50多平方公里的油污开展清除作业。

有关专家介绍，这次输油管线爆炸造成的海洋污染，可能超过50平方公里，清理海上油污是一项艰巨工作。

环境影响

现场气味仍难闻影响程度待评估

大连市环保局副局长吴国功昨日表示，环保部门已经对这次事故的 环境影响进行监测，影响程度尚待评估。

吴国功说，事故发生后，环保部门对 环境影响的监测一直在持续，20多个空气监测点和十几个水质监测点展开工作，大气的环境质量没有因灾害而产生超出范围的影响，究竟有多少原油泄漏正在进行核实。他说，受到较重污染的海域约11平方公里，轻度扩散的有50平方公里，泄漏原油的扩散将受到天气、潮汐等情况的影响。

吴国功表示，原油燃烧会产生40多种污染物，但对人体不会产生太大的不利影响。

记者在事故现场看到罐体冒出的浓烟明显变淡，但现场气味仍然难闻，喉咙和眼睛在长时间受到刺激后都很不舒服。

渔业反应

上市公司：养殖海域未受原油污染

吴国功昨日表示，泄露原油的扩散将受到天气、潮汐等不确定因素的影响，影响程度有待评估。而獐子岛集团和壹桥苗业两家主营海产品的上市公司昨晚不约而同地发布公告，称公司养殖海域未受到泄漏原油污染。

2006年上市的大连獐子岛渔业集团在公告中称，事故发生海域距公司獐子岛养殖海域约90公里，泄漏原油没有进入公司养殖海域，没有对养殖产品造成影响。6月中旬才登陆深交所的壹桥苗业则表示，壹桥苗业地处瓦房店市炮台镇，属渤海内湾海域，虽然距爆炸地点约有60千米，但事故发生地属黄海海域，渤海地处黄海西北部，陆地阻隔了两个海域，因此公司所在海域没有受到泄漏原油的污染。

獐子岛集团是国家农业产业化重点龙头企业，以虾夷扇贝、海参、皱纹盘鲍、海胆、海螺等海珍品为主要产品，拥有国内惟一的国家级虾夷扇贝原良种场和国内一流的海参、鲍鱼等海珍品育苗基地，年总加工能力超过2万吨。壹桥苗业公司主要经营虾夷扇贝、海湾扇贝、海参等海珍品育苗及海参养殖、销售业务。

第13篇：4.26 爆炸事故心得体会

关于“延安炼油厂4.26爆炸事故”的

心得体会

近日，我工段组织学习了延安炼油厂

4、26爆炸事故报告并开展了事故大讨论，我们了解到事故发生经过：2014年4月11日，延安炼油厂开始检修，将液化气分装置产生的戊烷油储存在溶剂油罐区常温常压内浮顶G9518内，当发现G9518外壁上有大量水珠凝结，经汇报批准将G9518自压向G9517，此后G9518外壁挂霜挂水现象消失。又针对G9

518、G9517页面过高，经商议，决定向次品油罐G9532转存戊烷油，当时G9532温度保持在53.04℃，当沸点在9.8℃到36℃的戊烷油进入温度较高的G9532后发生突沸气化，罐内气压骤然大幅度升高，26日0时23分随着一声巨响，发生爆炸，爆炸引起整个油气扩散区燃烧，并导致G9532化学爆炸，并将G9531引燃，事故造成三人不同程度烧伤，现场设备设施不同程度毁损，经济损失严重。

经事故调查组现场勘查、技术鉴定、现场取证和综合分析论证，将此次爆炸事故确定为一起生产安全责任事故。并针对我厂在生产过程中重生产轻安全、制度不健全、管理不严格、培训部到位等突出问题，提出了6条事故防范措施建议，以有效防范类似事故的发生，进一步加强安全生产工作。

安全生产，人人有责。我想这不仅仅是一句口号，更是一种 1 责任，是对生命的尊重。对企业而言，安全是发展的生命线，而对个人来说，安全是全家人的幸福。如果我们都把责任当成一种习惯去守护生命，绝大多数事故都可以避免。

作为110KV变电站的一名职工，变电站的工作重要性是不言而喻的，确保设备正常平稳运行是工作职责所在，确保每一次操作安全，不能有任何的疏忽大意和侥幸心理，要有高度的责任心和使命感，认真对待每一项工作。今后我要做到以下几点：

一、深刻学习各项安全管理制度，尤其是电业理论方面的知识要熟悉。

二、深入学习《电气工作安全作业规程》及相关的电气知识，严格按操作规程安全操作，确保每次操作是十分安全的，保障设备和人身安全。

三、提高工作责任心，多巡检，及时发现设备缺陷；用科学手段和现有的仪器及时发现设备和线路隐患，提前采取预防措施，将事故消灭在萌芽状态。

四、积极参加车间及厂组织的职工教育培训，提高自身的安全防范能力和应急能力。

五、积极参加相关的事故演练，不断提高自身技能素质，认真钻研，不断对自己提出更高的要求，使自己成为一名技术过硬的电工。

二0一四年六月十日

第14篇：切尔诺贝利核电站爆炸事故

贴耳诺贝利核电站爆炸事故

事故事件

1986年4月26日当地时间1点24分，前苏联的乌克兰共和国切尔诺贝利（Чорнобиль，Chernobyl）核能发电厂（原本以列宁的名字来命名）发生严重泄漏及爆炸事故。事故导致31人当场死亡，上万人由于放射性物质远期影响而致命或重病，至今仍有被放射线影响而导致畸形胎儿的出生。这是有史以来最严重的核事故。外泄的辐射尘随著大气飘散到前苏联的西部地区、东欧地区、北欧的斯堪地维亚半岛。乌克兰、白俄罗斯、俄罗斯受污最为严重，由于风向的关系，据估计约有60%的放射性物质落在白俄罗斯的土地。但根据2006年的TORCH(The Other Report On Chernobyl)报告指出，半数的辐射尘都落在前述的三个前苏联国家以外。此事故引起大众对于前苏联的核电厂安全性的关注，事故也间接导致了苏联的瓦解。苏联瓦解后独立的国家包括俄罗斯、白俄罗斯及乌克兰等每年仍然投入经费与人力在事故的善后以及居民的健康保健方面。因事故而直接或间接死亡的人数难以估计，且事故后的长期影响到目前为止仍是个未知数。2005年一份国际原子能机构的报告认为直到当时有56人丧生—47名核电站工人及9名儿童患上甲状腺癌—并估计大约4000人最终将会因这次意外所带来的疾病而死亡。绿色和平组织及其他人都对研究结果作出争论。 事件起因

关于事故的起因，官方有两个互相矛盾的理论。第一个是在1986年8月公布，有效地令事故的指责只归于核电站操作员。第二个则是发布于1991年，认为事故由于压力管式石墨慢化沸水反应堆（简称RMBK）的设计缺陷导致，尤其是控制棒的设计。双方的调查团都被多方面游说，包括反应堆设计者、切尔诺贝利核电站职员及政府。现在一些独立的专家相信两个理论都并非完全正确。

另一个促成事故发生的重要因素是职员并没有收到反应堆问题报告的事实。根据Anatoli·Dyatlov---一名职员所述，设计者知道反应堆在某些情况下会出现危险，但将其蓄意隐瞒。（造成这情况是因为厂房主管广泛地吹嘘未有RMBK资格员工：厂长V.P.Bryukhanov，具有燃煤发电厂的训练和经验。他的总工程师Nikolai Fomin亦是来自一个常规能源厂。Anatoli Dyatlov, 3号和4号反应堆的副总工程师只有“一些小反应堆的经验”，VVER反应堆的小版本即苏联海军的核潜艇的设计。） 具体细节

⊕反应器有一个危险高正面空系数。简单地说，这意味著如果蒸汽气泡形成在反应器冷却剂中，核反应加速，如果没有其它干预，将会导致逃亡反应。更坏的话，在低功率输出，这个其它因素未补偿正面空系数，会使反应器不稳定和危险。反应器在低功率的危险对工作人员是与预计相反和未知数。

⊕反应器的一个更加重大的缺陷是在控制棒的设计。在一个核反应堆，控制棒被插入反应堆以减慢核反应。但是，在RBMK反应堆设计，控制棒部分是空心的；当控制标尺被插入时，最初的数秒钟冷却剂被控制棒的空心外壳偏移了。因为冷却剂（水）是中子吸收体，反应堆的输出功率实际上上升。这情况也是与预计相反，而反应堆操作员亦不知情。

⊕操作员粗心大意并违犯了规程，部分是由于他们未察觉反应堆的设计缺陷。一些程序的不规则促成了事故发生。另一原因是安全干事和负责该夜实验操作员之间的通讯不足。

重要注意的一点，是操作员关上了许多反应堆的安全系统，除非安全系统发生故障，否则这是技术指南所禁止的。1986年8月出版的政府调查委员会报告，操作员从反应堆核心至少拿去了204支控制棒（这类型的反应堆共需要211支），留下七支。同样指南（上文提及）是禁止RBMK-1000操作时在核心区域使用少于15支控制棒。 事件经过 起因

1986年4月25日，4号反应器预定关闭以作定期维修。并决定利用这个场合，测试反应堆的涡轮发电机的能力，在电力损失情形下发充足的电供给反应堆的安全系统动力（特别是水泵）。像切尔诺贝利，反应堆有一对柴油发电器可利用作为待命，但并不能瞬间地起动—反应堆将因此被使用转动涡轮，到时涡轮会从反应堆分离和在自己的惯性之下力量转动，而测试的目标是确定当发电器起动时，涡轮是否在减少阶段能充足地供给泵浦动力。测试早先在其它单位执行成功（所有安全供应起动）而结果是失败的（那是涡轮产生了不足的力量在减少阶段供给泵浦动力），但另外的改进提示了对其它测试的需要。 经过

为了在更安全、更低功率地进行测试，切尔诺贝利4号反应器的能量输出从正常功率的3.2千兆瓦特减少至700百万瓦特。但是，由于实验开始的延迟时，反应堆控制员太快地减低能量水平，实际功率输出落到只30百万瓦特。结果，中子吸引而成的裂变产品氙-135增加了（这产品典型地在更大的功率情况下，在一台反应堆中消耗）。力量下落的标度虽是接近由安全章程允许的最大限制，但员工组的管理者选择不关闭反应堆并继续实验。后来，实验决定“抄捷径”和只上升功率输出到200 百万瓦特。为了克服剩余氙-135的中子吸收，远多于安全章程数量的控制棒由反应堆拔出。在4月26日上午1点05分，作为实验一部分，被涡轮发电机推动的水泵起动了；水的流量由于这行动而超出了安全章程的指定。水流量在上午1点19分增加了—因为水也会吸收中子，在水流量的进一步增加需要手工撤除控制棒，导致一个极不稳定和危险操作条件。

凌晨1点23分04秒，实验开始了。反应堆的不稳定状态在控制板没有显示任何情况，并且看起来所有反应堆员工并未充分地意识到危险。水泵的电力关闭了，并且被涡轮发电机的惯性推动，水流的速度减低了。涡轮从反应堆分离，反应器核心的蒸汽水平增加。因为冷却剂被加热，个别的蒸汽在冷却剂管道形成。在切尔诺贝利的RBMK石墨缓和反应器的特殊设计有一个高正面空系数，意味著在没有水时的中子吸收的作用使反应堆的力量迅速地增加，并且在这种情况下，反应堆操作变得逐渐变得不稳定和更加危险。凌晨1点23分40秒操作员按下了命令“紧急停堆”的AZ-5（“迅速紧急防御5”）按钮—所有控制棒的充分的插入，包括之前不小心地拿走的控制棒。这是否作为紧急措施，或只是简单地在实验完成时作为关闭反应堆定期方法，并不清楚（反应堆预定被关闭作为定期维修）。这通常意味著紧急停堆的命令是因为意想不到的迅速力量增量的一个反应。另一方面，总工程师Anatoly·Dyatlov，在事故时身在切尔诺贝利核电站，他写在他的书上：

“在1点23分40秒，集中化控制系统之前„„没有登记能辩解紧急停堆的任何参量变动。依照陈述委任„„会集和分析很多材料，在它的报告，没确定原因为什么命令了紧急停堆。并没有需要寻找原因。反应堆简单地在实验完成时被关闭。” 结果

由于控制棒插入机制（18至20秒的慢速完成），棒的空心部分和冷却剂的临时移位，逃走导致反应率增加。增加的能量产品导致了控制棒管道的变形。棒在被插入以后被卡住，只能进入管道的三分之一，因此无法停止反应。在1点23分47秒，反应堆产量急升至大约30 千兆瓦特，是十倍正常操作的产品。燃料棒开始熔化而蒸汽压力迅速地增加，导致一场大蒸汽爆炸，使反应器顶部移位和受破坏，冷却剂管道爆裂并在屋顶炸开一个洞。为了减少费用，和它的体积太大，反应堆以单一保护层方式兴建。这令放射性污染物在主要压力容器发生蒸汽爆炸而破裂之后进入了大气。在一部分的屋顶炸毁了之后，氧气流入---与极端高温的反应堆燃料和石墨慢化剂被结合—引起了石墨火。这火灾令放射性物质扩散和污染更广的区域。

由于目击者的报告和站内纪录不一致，有一些争论认为确实的事件是发生在当地时间1点22分30。最后共同同意的版本被描述在上面。根据这种理论，第一次爆炸发生了在大约1点23分47秒，操作员在七秒以后命令了“紧急停堆”。 事故伤害

事故共造成31名消防人员死亡，数千人受到强核辐射，数万人撤离。保守估计苏联共花费了180亿美元，以及50万军民处理此事件，但是现在看来事故对环境的负面影响无法估量！

第15篇：钢水外泄爆炸事故

一、事故经过

某年×月×日00：20，某钢铁集团所属炼钢股份公司炼钢车间一号转炉出第1炉钢。该车间清渣班长陈某到钢包房把一号钢包车开到吹氩处吹氩。00：30，陈把钢包车开到起吊位置，天车工刘某驾驶着3号80t天车落钩挂包(双钩)准备运到4号连铸机进行铸钢。陈站在钢包东侧(正确位置应站在钢包5m处)进行指挥挂包。陈看到东侧钩挂好后，以为西侧钩也挂好了，就吹哨明示起吊。天车工听到起吊哨声后开始起吊。开车后由1号炉方向向4号车行驶约8m后，班长指吊工陈某发现天车西侧挂钩没有挂到位，钩尖顶在钢包耳轴中间，钢包倾斜随时都有滑落坠包的危险，陈立即吹哨示意落包。在2号烘烤器工作的清渣工、吹氩工听到陈的哨声后也发现天车西侧钩没挂好，便一同与陈追着天车喊停车，并对在天车下滑板作业场地1号包坑作业的滑板工施某等人及在3号包坑作业的山东某耐火材料公司的滑板工卢某等人喊：“快跑，钩没挂上!”(每坑相距5m)。当天车行驶到三号包坑上方时，天车工刘某听到地面多人的喊声，立即停车。在急刹车的惯性作用下，西侧顶在钢包耳轴的吊钩脱离钢包轴，钢包严重倾斜(钢包自重30t，钢水40t)挣弯东侧吊钩后脱钩坠落地面，钢水洒地后因温差而爆炸(钢水温度1640℃)在一号坑包作业的3名工人先是赵某听到钢包坠地“咣当”一声侧头一看钢包坠落，钢水外泄，转身向东侧大门逃生，边跑边呼喊，跑了约15m之后摔倒。施等2人随后跑到赵身边时被一股爆炸的钢水严重灼伤。赵被灼成轻伤。距离钢包坠地最近的3名山东某耐火材料公司的工人2名当即死亡，1名在被送往医院经抢救无效死亡。施等2人被送往急救中心抢救。集团公司领导和市里有关部门领导接到事故通知后立即赶到现场组织抢救人员、恢复生产。这是一起严重的起重伤害事故，事故造成了3人死亡、2人重伤和1人轻伤，事故直接损失30万元。

二、事故原因

1．直接原因

(1)3号天车起吊钢水包时，西侧挂钩没有完全挂住钢包的耳轴，而是钩顶尖在耳轴的轴杆中侧，形成钩与耳轴“线”接触。指吊工陈某指挥起吊时站位不对，只能看到挂钩挂住东侧钢包耳轴上，而没有到西侧检查确定后是否挂住就吹哨指挥起吊。造成钢包受力不均匀、倾斜，随时都有坠包的危险，因刹车惯性力使西侧板钩从耳轴上脱落，挣弯东侧耳轴钢包坠地倾翻是造成重大伤亡责任事故的直接原因。

(2)天车工刘某违规操作，发现陈指车工站位不对没有告示，启车时没有按操作规程“点动”、“试闸”、“后移”、“准起吊”操作，造成中途急刹车惯性力作用下钢包西侧板钩脱落，钢包受力不均匀挣弯东侧挂钩后坠地倾翻的重大伤亡责任事故的直接原因。

2．间接原因

(1)生产确认制、责任制、安全操作规程实施不到位。

炼钢股份公司确认制第1条、第3款规定：“要保证做到确认、确实、确认安全无误再进行作业”。指车工安全操作规程规定：“指吊金属液体，必须站在安全地方，确认无误方可指吊”，指车工陈某在没有确认两侧吊钩挂靠就指吊。天车工在明知指车工在一侧指挥，没有确认两侧吊钩是否挂靠就位的情况下就吹哨起吊，两道工序操作严重违章，造成重大责任事故的发生。

该厂厂规、厂制齐全，车间班组记录完备，但如同虚设，落不到实处，有关安全管理人员检查督促不到位。

(2)立体交叉作业安全隐患重大，安全生产保障措施不利。

该厂炼钢产量现已超出原设计能力。虽然厂房做了扩充改造，生产场地仍不能满足生产需要。由于生产工艺衔接的需要换钢包滑板作业与天车空中行驶形成交叉作业，是安全生产的重大隐患。但该厂对此重大隐患缺少有利的安全措施，没有采取专人监护和统一指挥的作业方式，只是按吊物下不许有人作业的规定，要求地面作业人员来车时躲闪，但在实际作业中作业工人安全意识不强，习惯性操作，忙于作业时根本就不躲闪。

(3)生产车间噪音较强天车行驶时预警铃声较弱，很难听到。所以，发生事故躲闪不及。再者，天车行驶时频率较大，来回躲闪影响作业。

(4)作业场地狭小，出现钢包坠地事故，钢水四溢爆炸，根本无法躲闪，出现伤亡事故是必然的。

三、事故防范措施

(1)总公司各级领导必须牢固树立安全第一的思想，把安全工作摆在突出的重要的位置来抓，要严格要求自己，切实改进工作作风以求真务实的精神高度重视安全工作。把工作重点放到提高安全管理查找和解决安全隐患，提高工人自身安全防范意识上来。使安全工作上台阶、上水平。

(2)对新、改、扩建的厂房必须申请三同时检查验收，对没有申报的新、改、扩建的厂房没有申请验收的要补办验收手续，从源头上杜绝安全生产隐患，避免安全事故的发生，给工人以安全舒心的工作环境。

(3)在现有的基础上加强安全防范措施。如天车通过交叉作业时预警设施必须改进。

(4)彻底改进目前天车行驶轨道下的立体交叉滑板作业点。天车行驶过来工人来不及躲闪，否则重演事故的可能性仍然存在，不改造，宁可停产。

(5)对安全教育工作明确分工、落实责任。要不定期的逐级抽查、抽考，严格培训。把安全第一的意识落到整个生产的全过程中。吸取教训，杜绝事故。

四、事故责任划分及处理

(1)炼钢车间清渣工段班长(指车工)，在没有去人另一侧吊钩是否挂靠的情况下，违章指挥起吊钢包。违反了指车工安全操作规程中：“指吊金属液体，必须站在安全地方，确认无误方可指吊”、“指挥吊物时，必须将被吊物体拴挂牢固”等有关规定和要求。由于其违章指挥直接导致该起重大伤亡事故的发生，是该事故的直接责任者，应对事故承担直接责任。建议司法机关追究其刑事责任。

(2)运检车间天车工，在明知指车工站位不对不能确认另一侧吊钩是否挂靠的情况下，听从指挥盲目起吊。起吊钢包时分别进行点动试闸即起吊行车。接到危险信号后，操作不当，违反了严禁快速定点停车等天车工岗位安全操作规程及天车工确认制的有关规定。由于其违章作业致使该起重大伤亡事故发生，是该事故的直接责任者，对该事故承担直接责任。建议司法机关追究其刑事责任。

(3)炼钢车间清渣工段工段长，负责清渣工段的安全工作，负责组织工段的安全活动。对工段职工进行安全教育和培训，向职工提出安全生产要求等。其工段班长，日常作业中对指吊金属液体作业的危险认识不足，违规指挥，暴露出工段的安全只停留在口头上，未落到实处。工段长对该事故负有不可推卸的责任，给予其行政撤职处分。

(4)运检车间天车工段副段长，负责天车工段的安全生产工作。从天车工违章作业酿成事故看出，职工的岗位安全操作尚不能得到很好的落实，暴露出天车工段安全工作上的纰漏，工段副段长对本起事故应负重要责任。给予其行政记大过处分。

(5)运检车间天车工段段长，负责天车工段的全面工作。负责组织本工段的安全活动和对职工进行安全教育、培训，向职工提出安全生产要求。根据工段长安全职责的要求和规定，应对该事故负重要责任。给予其行政记大过处分。

(6)精炼车间滑板工段段长。事故发生时虽然已调离本岗位，但在岗位期间对本工段职工作业现场的作业环境的危险性认识不足，没有采取积极的有效防范措施，对该起事故负有重要责任。给予行政记过处分。

(7)炼钢车间副主任，负责炼钢车间的安全工作。作为最基层的安全管理者，对本车间职工安全生产责任制落实情况的检查督促不力，对事故应负主要责任。给予其行政记大过处分。

(8)炼钢车间主任。对炼钢车间的安全生产负第一位责任，对该起事故负有直接领导责任。给予其行政记过处分。

(9)运检车间副主任。负责运检车间的安全生产工作。在日常的安全管理中不严不细，对事故应负主要责任。给予其行政记大过处分。

(10)运检车间主任。对车间的安全生产负第一位责任，对本事故应负直接领导责任。给予其行政记过处分。

(11)精炼车间主任是精炼车间的安全生产第一负责人，其车间滑板工人在作业时受到非他们本人违章作业导致的伤害，作为精炼车间的主任，在对职工的安全教育管理、安全防范措施的制订落实上负有一定的领导责任。给予其行政警告处分。

(12)股份公司安全部长负责公司的安全生产监督检查工作。在日常的安全管理中虽然做了一定的工作，但监督管理尚不利，未对交叉作业中存在的重大隐患采取有限的措施，对事故负有一定的责任。给予其行政警告处分。

(13)股份公司副经理，主管公司的安全生产工作。该起事故中指车工、天车工都有违反岗位操作规程的违章作业行为，而且作为安全管理制度中首要的安全生产确认制没有得到彻底的落实，对立体交叉作业中存在的隐患和可能出现的危险没有制订切实可行的措施，这些都充分暴露出了炼钢公司安全管理工作的不足。作为主管安全的副经理应对该事故负主要领导责任。给予其行政记大过处分。

(14)股份公司经理，是炼钢公司安全生产第一责任者。负责贯彻各级安全生产责任制，负责领导安全生产中规章制度制订、建立健全、落实实现安全工作目标的措施和方案等具体安全生产职责。但从该起事故所暴露出的管理方面的原因，作为行政一把手，应对事故负第一位的领导责任。给予行政记大过处分。

(15)集团安全处副处长，负责集团安全生产管理工作。虽在安全生产日常监督检查中做了一定的工作，但监督管理不到位。给予其行政警告处分。

(16)董事、集团副总经理。作为集团公司的主要安全技术的主管应对炼钢公司发生的重大伤亡事故负一定领导责任。给予其行政警告处分。

炼钢股份公司发生的这起重大责任事故，给国家财产和人民群众的生命安全造成了巨大损失，带来很多负面影响。为了吸取教训，举一反三，防止类似事故再次发生，以此为鉴。实现全市安全生产，责令集团公司向市政府针对此次事故写出书面检查。事故处理结果通报全市。另外根据《省劳动保护监察暂行规定》、《省职工因工伤亡事故处理条理》等法规的有关规定对大单位——炼钢股份公司给予人民币3万元的经济处罚。

第16篇：天津爆炸事故（版）

从海瑞危险品仓库特别重大爆炸事故

该化学品行业的社会责任感

实

践

总

结

第六组成员：韩洁

154983091

王秋红

154983114

杜梦文 154983118 任焕焕 154983125 马亚晨 154983110

郭倩茹 154983094

从海瑞危险品仓库特别重大爆炸事故

该化学品行业的社会责任感

2015年8月12日23点30分左右，位于天津滨海新区塘沽开发区的天津东疆保税港区海瑞国际物流有限公司所属危险品仓库发生爆炸。具体损失惨重，伤亡较严重，爆炸影响区域广大，造成多处居民区有较大损失。 一·问题表现

（1）安全问题：事故是安全工作最无情的验收员。在惨痛的事故面前，安全生产工作存在的问题，总会格外显眼。

很多时候，我们并不缺乏法规、制度、监管、预案，但在“安全”这个沉重命题下，每一个环节的失守，都会给危险的下坠一个加速度。那些法规落实、区域规划、监管检测上的漏洞，如同开在血管上的切口，触目惊心。中央反复强调党政同责、一岗双责、失职追责，就是要明确谁是缝合这些可怕切口的那只手。正如我们常说的，安全责任大于天，一是因为安全生产本就该在治理价值序列中占据首要位置，二则是因为只有上上下下一齐发动，才能做到“万无一失”，避免惨剧发生后的“一失万无”。

徒法不足以自行，好的法规制度，是不会自动变成现实的。预警应急机制不健全，执法力度不大，安全风险排查化解不深入，安全生产保障水平不高，都会给致命的危险留下穿越防护网的机会。同时，安全隐患又是一个狡猾的杀手。有安监部门的工作人员曾经感叹，面对大量的监管需求，目前最缺少的是能够准确排险的专业人才。让安全生产形势实现根本好转，既要给监管者常念强化责任的“紧箍咒”，也要帮助他们修炼明辨风险的“火眼金睛”，二者缺一不可。

所有这些，最后都落脚在生产单位对于安全的重视。习近平总书记在针对天津港“8·12”瑞海公司仓库特大爆炸事故的两次指示中，强调要落实安全生产主体责任，加强安全生产基础能力建设，可谓一针见血。出不出事故，有没有达到安全生产标准，最关键最直接的就是企业。去年开始实施的安全生产法，有18项内容专门明确企业该负什么责，明确企业必须承担安全生产的主体责任，也是解决问题的最主要抓手。其实，最应了解危险的不是别人，恰恰是自己。许多工厂都贴着“安全第一”的标语，生产单位的负责人都该扪心自问，它们是仅仅贴在墙上，还是真正落到了心里?安全真的排在了企业日常工作的“第一”吗? 安全问题永远是我们亘古不变的话题，安全高于一切，安全是一切的根本，没有了安全其它都是无稽之谈。注重安全从平常的小事做起，不忽略任何细节。始终要把安全放在第一位，心中想着安全，安全生产决定一切、高于一切、重于一切，思想上绝对不能放松。

（2）相关人员

武岱：事发一周前刚发文讲安全

8月5日，天津市交通运输委员会主任武岱在交通运输部官网发表了题为《扎实做好安全管理工作全力保障交通运输行业健康发展这篇文章称：事实证明，很多安全生产事故究其原因都是因为责任缺失、管理缺位造成的。实际工作中，我们始终把落实安全生产责任摆在突出位置，确保安全工作有人抓、有人管、出了问题责任有人担。 此外，他还写道，要“加强市政公路基础设施、车站、码头的安全监督，加强建设项目审批前的安全条件审查，不符合安全准入条件的不予批准。”一周后，天津港“8·12”特别重大火灾爆炸事故发生。 姗姗来迟的天津港负责人

从天津港“8·12”爆炸发生日到8月18日，天津官方共计召开8场发布会，天津港集团却迟迟没有发声。直到8月19日，被呼唤多日的天津港方面负责人终于出现：天津港总裁郑庆跃坐在了“8·12滨海爆炸事故第九场新闻发布会的现场。》 高怀友曾称：瑞海取得了危化品资质

时任天津市安全生产监督管理局副局长的高怀友，曾先后出席天津港“8·12”爆炸案第二场和第四场发布会。在8月14日举行的第二场发布会上，高怀友回应记者提问时表示，瑞海把普通的物流仓库改成危险品仓库，按照危险品管理条例，改扩建的港口建设项目，由港口部门按照国务院规定进行条件审查。根据我们的了解，该企业取得了相应审批，安全条件审查，是合格的。瑞海公司委托天津中滨海盛卫生安全评价检测有限公司的测评结果为合格，此后又通过了天津市港口的安全检查。

此外，对于外界所关注的瑞海公司的安评报告，高怀友表示：港口企业的危险化学品安全生产许可是由交通运输部门发放，过去对瑞海公司公开安评报告没有强制性要求，现在在不涉及国家秘密、商业秘密的情况下，可部分公开安评报告。 谁为瑞海安评开“绿灯”？

在此次公布的11人名单中，只有交通运输部水运局副巡视员王金文一人因以涉嫌滥用职权罪被依法立案侦查并采取刑事强制措施。 专案组称，王金文违法行使职权，帮助不符合安全规定的瑞海公司通过安全评审，致使不具备资质的瑞海公司通过了危险化学品经营有关资质的审批。

根据交通运输部官网消息显示，在水运司的多项职责中，包括了负责港口、航道及设施、通航建筑物、引航管理工作；负责起草港口安全生产政策和应急预案，组织实施应急处置工作；负责船舶代理、理货、港口设施保安、无船承运、船舶交易等管理工作等。

而根据公开出版的资料显示，王金文自1983年起到交通部内河运输管理局运输组织处工作，先后任调度员、副主任科员 ；1990年任运输管理司水运总调度室调度处主任科员；1994年起先后任水运司水运调度处副处长和综合运输处长。 二·原因 外在原因

·专家：硝酸铵或是爆炸事故真正的元凶 非金属钠

8月18日20时许，天津市滨海新区天航局大厦，这里已经被临时征用为滨海爆炸事故救援指挥部。 在一顶印有“防汛抢险”的蓝色帐篷里，天津市分管安全生产的副市长何树山、北京军区参谋长史鲁泽、天津港相关负责人及部分专家等围坐在桌子前，桌上铺着一张印有“天津港‘8·12’爆炸事故区域影像图”字样的大地图。

当天晚上，这里正在召开救援工作会议。白天的勘查结果，印证了此前指挥部掌握的瑞海危化品的数量及分布情况，位于爆炸核心区大坑中心原摆放的800吨硝酸铵和500吨硝酸钾极有可能是造成此次事故的重要原因。

《华夏时报》记者了解到，爆炸现场新发现300多吨金属钠，由于这是易燃易爆物，很有可能成为现场的一颗不定时炸弹，为事故救援处置带来新的难题。 · 800吨硝酸铵的威力

“我们现在既要灭火又要救人还要防化。”18日，天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故第十场新闻发布会上，天津市委代理书记、市长黄兴国称，“我们很多同志从来没有遇到过这么复杂的问题。”

而何树山也在发布会上进一步证实现场金属钠的存在，“目前瑞海物流的危化品共七大类约有40个品种左右，主要包括氧化物、易燃固体以及氰化物，其中易燃固体有金属钠和金属镁500吨左右，还有700吨氰化物，氧化物则包括硝酸铵、硝酸钾，其他有一部分已经炸掉了。”

硝酸铵主要用途是肥料及炸药，而硝酸钾也可以配置黑火药、制造炸药和烟花爆竹等产品。化工行业资深研究员曲睿晶告诉《华夏时报》记者，硝酸铵本身就是炸药的一种，威力较大，遇火会产生强烈的爆炸。 内在原因 一是有关部门监管不严甚至严重渎职，导致涉事企业瑞海公司违规成立和运营。据媒体披露，瑞海公司从工商注册、环评、规划审批、消防审验、安评到获得危化品仓储业务的许可和资质，基本是一路绿灯。在这中间，涉及工商、环保、规划、消防、安监、交通港口等多个政府职能部门，如果有一个部门坚持按法规办事，瑞海公司都是无法成立和运营的，后来的“天津8·12大爆炸”也就不会发生。

此外，瑞海公司的真正股东一个是中化集团天津分公司原副总经理于学伟，一个是天津港公安局原局长董培军之子董社轩。于学伟违反中央关于“领导干部辞去公职或者退休后的三年内，不得到原任职务管辖的地区和业务范围内的企业任职，不得从事与原工作业务直接相关的经商、办企业活动”的规定，2012年9月离职后，当年11月28日就与董社轩一起注册成立了瑞海公司。而董社轩出资创办瑞海公司，也明显违反了中央关于“不准领导干部的配偶、子女及其配偶利用领导干部职权和职务上的影响经商办企业”的规定。可是，对于于学伟和董培军、董社轩的违规行为，天津市的有关部门难道就不知道吗?特别是董社轩的父亲、天津港公安局原局长董培军，前两年就因涉嫌滥用职权为亲属牟利以及贪污受贿被相关部门调查，难道办案人员连董社轩依靠自己父亲执掌的权力及影响创办瑞海公司的事情都没有发现吗?这不是严重渎职又是什么? 二是天津东疆保税港区的布局非常不合理。“天津8·12大爆炸”之所以造成极其惨重的后果，与天津东疆保税港区非常不合理的布局有直接的关系。在天津东疆保税港区，存放巨量危险化学品的仓库，不仅与大型的车辆停放场近在咫尺，而且与最近的居民区也只有五六百米。正是天津东疆保税港区这种非常不合理的布局，大大放大了危险化学品爆炸的杀伤破坏效应。“天津8·12大爆炸”再一次告诫我们，生产、储运危险化学品的大型企业，必须远离居民区和其它重要的设施及物资。

三是我国产业结构不合理。为什么在天津东疆保税港区的一个不大的企业，事发时爆炸的仓库里就存有大约40种、共2500吨巨量的危险化学品?这件事再次反映出我国目前的产业结构很不合理。近几十年来，我国的化学工业有了很大的发展，但其中高能耗、高污染的粗化工的比重过大，而能耗与污染较少、附加值较高的精细化工的比重则偏小。例如硝酸铵，目前我国硝酸铵年产能已达1000万吨左右，超过了需求量(国内年需求量约500万吨)，今年许多硝酸铵企业的开工只有50%—60%。而国际硝酸铵年产量在6000万吨左右，贸易量在1000万吨左右。因此，有关企业和部门正积极扩大硝酸铵的出口。我国氰化钠生产企业的情况也与此类似。这也就是为什么在天津东疆保税港区的一个不大的企业，事发时爆炸的仓库里就存有1300吨的硝酸铵、硝酸钾和700吨氰化钠的根本原因之一。产能大而内需量小，企业就必然会在扩大出口上想办法，港口危险化学品的储运量也就大，发生重大事故的几率也就大大增加。

综上所述，要想今后避免类似“天津8·12大爆炸”这样的特别重大的火灾爆炸事故再发生，不仅要严肃追责，查处有关部门和责任人，还必须在深入开展反腐败斗争，加强监管，调整产业结构和生产、储运危险化学品的企业布局等方面，综合采取一系列的措施。 三·提升建议 外部建议

（1）安全问题一如既往不能忽视，所有的商业活动多是以安全的基础展开的，不论是化学品还是其他东西的发展。

（2）完善我国现存的产业结构，平均化学品在各地的比重，远离居民区，妥善管理。 内部建议

（1）领导班子的选取应该更加严格，深入调查该事故的原因，所有涉及到文件及其过程的东西仔细审查

（2）此事件应该给一个最终解释，不能了了其事掩盖事实，更要抓住背后的大老虎

第17篇：观看爆炸事故学习心得

观看瓦斯爆炸事故警示教育片的感受体会

为全面提高员工安全意识，深刻吸取煤矿瓦斯爆炸事故教训，认真查找安全生产工作的薄弱环节，突出抓好安全隐患排查治理，消除安全事故，推动公司安全生产工作，保障安全生产。4月8日在矿职工教育中心多媒体教室,组织观看了《桃子够沟煤矿“5〃11”瓦斯爆炸事故警示教育片》和《吉林省吉煤集团八宝煤业公司瓦斯爆炸事故警示教育片》，感触很深，受教育很多。正是这样的惨痛事故，让多少家庭失去了欢笑的权利，家境一度深陷困境。我的思想发生了很大的转变，内心此起彼伏，感受到生命的可贵和安全生产的重要性。

这些事故主要存在的问题有，煤矿管理混乱，非法违法组织生产，蓄意逃避监管，通风管理混乱，井下生产现场管理混乱，导致发生此次事故；相关部门审批把关不严、日常监管不到位、部分一线监管人员不履行监管职责、收受矿方钱物等问题，对此次事故负有监管责任；同时，员工的安全意识不强，以上因素造成了这些事故的发生。我作为兰煜煤矿的副矿长深刻感受到安全生产的重要性，以下是我观看警示教育片的感受和体会：

一、进一步加强员工安全被训工作，煤矿安全培训是煤矿安全生产的重要内容，加强员工安全教育培训是巩固煤矿安全发展的基础，扎实做好各级员工的安全教育培训，进一步增强职工安

全知识水平，提高全员安全意思和职工整体素质，实现煤矿企业安全生产。

二、深刻学习上级文件及有关会议精神，认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，认真落实安全生产法及有关指令，牢固树立安全是第一思想，严格遵守规章制度，狠抓现场管理，尽职尽责做好安全管理工作，保证煤矿安全生产和人员安全，为矿井的健康发展作出应有的贡献。

三、加强现场管理，加强安全检查和问题整改力度，开展安全生产隐患大排查，积极配合上级单位及行政管理部门开展安全检查活动，对查出的各类问题以积极的态度对待，狠抓问题整改及落实，时刻把矿工生命放在第一位，使每一个员工生命不受威胁。

四、完善各项管理制度，强化基础管理，继续完善各工种岗位责任制及操作规程，严格按照《煤矿安全质量标准化基本要求及评分方法》规定，积极组织各职能科室对井下进行全面检查，促使我矿安全质量标准化工作达到行业标准。

五、继续完善通风系统，深化“一通三防”工作的各项目标任务，以矿井通风质量标准化为基础，制定切实有效的保障措施，加强领导，落实责任，强化现场管理，紧紧抓住通风系统，抽采抽放，监测监控，现场管理等环节，完善配套设施，建立健全可靠的矿井通风系统，科学合理的瓦斯抽采体系，有效的监测监控网络和严格规范的现场管理制度，推动各项政策措施的落实，有

效的防范和遏制通风、瓦斯、煤层、煤炭自燃事故，完成年初指定的工作目标，保证矿井安全生产。

安全无小事，人命大于天。煤矿的瓦斯爆炸事故再次给我们敲响了警钟。我们一定要深刻汲取事故教训，坚守安全生产这条不可逾越的红线，举一反三，接受事故教训，在工作中时时刻刻做到提醒自己，盯促他人，把“安全生产，警钟长鸣”真正放在心上，在各项工作中认真做到位。 李大桂

2014年4月9日篇2：关于观看天然气典型事故案例的心得体会

典型事故案例学习的心得体会

自2012年秋季以来全国发生数起重特大生产安全事故，社会影响极为恶劣，严重影响广大人民的生命安全，威胁企业的安全生产运行。为了提高公司全体人员的安全生产意识，加强安全生产的责任感和紧迫感，从内心深处认识到安全生产的必要性和重要性，安全与环境监察部搜集整理六个典型事故调查报告，分公司安全员李贝立即响应安监部下发的30号文件认真贯彻学习并讨论。

本次的安全事故学习不同以往，此次重点是对事故调查报告的报告编写、调查过程、原因分析、防范措施等进行深入学习。通过对包茂高速陕西延安“8?26”特别重大道路交通事故、吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3〃29”特别重大瓦斯爆炸事故、山东保利民爆济南科技有限公司“5?20”特别重大爆炸事故、中储粮黑龙江分公司林甸直属库“5?31”火灾事故、中石油大连石化“6〃2”火灾爆炸事故、吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6〃3”特别重大火灾爆炸事故的学习，让我深刻理解“安全第

一、预防为主”的含义，理解贯通并融入当前安全生产工作中。做为一名企业员工，我深知企业安全生产工作搞得好与坏，直接影响着企业的经营效益、企业形象及生存竞争力等诸多方面。安全文化也最终影响着企业安全文化建设的实效与成败。“现代安全经济学“三角形理论”认为，经济是两

条边，安全是底边，如果没有底边的支撑，即使经济发展再快也构不成稳定的三角形，可见安全生产是经济发展的基础和前提。搞好安全生产能够保障生产力。人是生产力三大要素中最具决定性的因素，而事故与职业伤害使劳动者的生命和健康受到伤害，劳动力受损，而搞好安全生产是人力资源稳定的最根本保障，只有人的生命安全得到保障，才能充分激发人们创造财富的热情和动力，只有遏制重大事故，减少事故造成的伤害，才能使社会安定有序。

安全生产可以促进生产力的发展。生产活动是人们经过劳动的物质转换活动，而生产过程中，人们会遇到各类的事故隐患，排除事故隐患，遏制事故发生，用尽量少的劳动消耗和物质消耗生产出更多符合社会需要的产品。安全生产所产生的效益是隐性效益，不象普通投资那样直接反映在产品数量的增加和提高产品质量上，而是体现在生产的全过程，不发生事故，才能保证生产的正常开展和连续进行。

科学发展首先强调的是安全发展，安全发展要坚持安全第一的方针，将安全工作摆在更加突出的位置。安全生产与经济发展的各项工作同步规划、同步部署、同步推进，把安全生产纳入企业发展战略和规划的整体布局，制定企业安全生产中长期计划，建立安全生产责任考核体系，与经济发展一样使安全生产实现量化考核，纳入政府、企业和干部业绩考核内容，真正实现安全发展。

典型事故案例学习心

得

体

会 xxxx 2013年11月

日1篇3：观看八宝煤矿事故警示教育片心得体会

观看

《吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤矿有限公司“3.29”特别重大瓦斯爆炸事故和“4.1”重大瓦斯爆炸事故警示教育片》

心得体会

平煤一矿 宗仲勇

9月3日下午4点在矿职工教育中心多媒体教室,我观看了《八宝煤矿瓦斯爆炸事故警示教育片》，感触很深，受教育很多。正是这样的惨痛事故，让多少家庭失去了欢笑的权利，家境一度深陷困境。我的思想发生了很大的转变，内心此起彼伏，感受到生命的可贵和安全生产的重要性。 多少矿难的发生，究其原因，并不复杂，也不难缕清。以前你可以说

黑心煤窑主没有管好。自地方煤矿企业与国企重组以来，绝大多数地方煤矿都被地方国有企业监管。地方政府对国企的监管不够，形成政府、企业管理两张皮，各自为政。另一方面，国企领导为了争业绩，不顾煤矿核定产量限制，盲目组织提产；出了事故怕受处分，受处理，对隐瞒情况互相认可。忽视了职工的生命安全，多次违章指挥、违章作业，造成了事故不断扩大，不断恶化。

作为企业的一名员工，没有敢于向违章指挥说“不”，职工自己也要知

道珍惜自己的生命。从视频中听到两次职工现场汇报，一次是现场突发情况汇报，一次是瓦斯事故爆炸后的汇报。从中都发现了问题，第二次汇报中提到“**采区又响了，这把（瓦斯爆炸）更厉害了”言语中知道，发生瓦斯爆炸，这已经不是第一次了。职工对瓦斯爆炸事故的重要危害认识不够，还很不到位。爆炸之后，仍参与现场施救工作。职工的安全意识淡薄，造成事故的一个次要原因，不能忽视。

作为企业的一名管理人员，多次违规组织人员下井施救，是造成事故不

断扩大化的主要原因。企业的管理人员，是企业的中心力量，决策者。不坚持原则，不把“安全第

一、生产第二”，“凡事安全先，万事安全大”的安全理念注入工作，而是抛之脑后，让我们发人深省。职工的安全意识差，我们可以理解，毕竟职工靠的是领导，关键时候信的是领导。但作为企业的管理人员，那一层失去原则，忘记安全，那一层就会出问题。一个班组，班组长不坚持原则了，视职工的违章作业于不顾，久而久之，违章成为一种习惯，这个班组就要问题。一个区队，区队长不坚持原则了，单位的员工违章、班组长缺乏安全监管，区队长看到职工违章作业、班组长违章指挥视而不见听而不闻，时间久了，这个区队就要出问题。到了矿级领导，就如这次事故案例，矿领导不坚持原则了，这个矿是早晚要出问题的。所以说抓安全管理，要从基层抓起，提高职工安全作业意识，提升管理人员安全管理水平。每一次机构都要起到真正的作用，不能是组织机构健全，形同虚设，或是只抓生产，不管安全。

作为企业的领导，我想势必也是一名党员。党员经常说，经常学习的理

论，邓小平理论、“三个代表”重要思想、“科学发展管”重要思想。既是管理人员，又是党员的一员，要时时刻刻提醒自己，一言一行是否符合“三个代表”的重要思想，不能只考虑业绩，忘了身为一名党员应该脚踏实地得去工作。“科学发展观”重要思想，更为明确。我们都要用科学发展的观念去看待问题。冒着瓦斯爆炸发生的现实，仍组织员工进行施救，违反《煤矿安全操作规程》中，多项规定，很明显，这样做是不科学的，与科学作业是相违背的。在做任何事时，我们不能仅凭经验，习惯总结去工作，否则就要出问题，有时还会出大问题。

总之，事故的警示教育，对我们每个人都是深刻的，造成的经济损失

也是巨大的，对企业的负面影响是不可估量的。通过事故的警示教育，我们要从工作的单位自身查找不足之处，从他人的事故，吸取教训。为避免自己的单位出问题，亡羊补牢，为时不晚。

第18篇：历年粉尘爆炸事故

粉尘爆炸事故案例

●1987年3月

哈尔滨亚麻纺织厂因粉尘爆炸引起火灾，造成58人死亡，177受伤。

●2010年2月

河北省秦皇岛骊骅淀粉股份有限公司发生的玉米淀粉粉尘爆炸事故，造成19人死亡、49人受伤。

●2011年5月

富士康集团成都公司抛光车间发生可燃粉尘意外爆炸事故，造成3人死亡，16人受伤。

●2012年8月

温州市瓯海区一幢民房在生产中发生铝粉尘爆炸，导致坍塌并燃烧，造成13人死亡、15人受伤。

●2014年2月

常州市新北区新桥镇史墅村华达化工厂发生金属粉尘爆炸。

青冈县黑龙江龙凤玉米有限公司淀粉包装车间爆炸，事故共造成10名职工不同程度伤亡，其中，1名于6日上午死亡，1名职工重伤和8名职工轻伤。 ●2014年4月

江苏省南通市如皋市东陈镇双马化工有限公司发生硬脂酸粉尘爆炸事故，造成8人死亡，9人受伤。

●2014年5月

广东溢达纺织有限公司辅料包装厂车纽车间除尘室发生粉尘爆炸事故，造成5人受伤。

●2014年6月

乌苏市新疆天玉生物科技有限公司一个生产车间发生粉尘爆炸，引发该车间失火，所幸未造成人员伤亡。

●2014年8月

昆山爆炸中荣金属制品有限公司发生特大粉尘爆炸事故。

●青岛马士基集装箱工业有限公司“3.30”爆燃事故主要原因及教训；

青岛马士基集装箱工业有限公司 “3.30” 燃爆事故相关情况

2012年3月30日晚19时20分许，青岛马士基集装箱工业有限公司喷锌车间组织箱体喷锌作业时，喷锌房内二次喷锌南侧一排风管口处发生锌粉自燃，引发室外脉冲除尘器燃爆，致现场作业的14名工人不同程度受伤，其中8名工人严重烧伤。

一、事故概况

事故发生单位青岛马士基集装箱工业有限公司，系丹麦外商独资企业，主要从事干箱集装箱、冷冻集装箱的制造加工，从业人员4000余人。

2012年3月30日，该公司生产部总装科喷漆班喷锌组组织实施集装箱体喷锌作业；19时25分许，一次喷锌工段负责拉箱的工人正准备箱体下线时，发现其西侧二次喷锌南侧第3个排风管口处往下落火星，当即跑过去拉开横在排风口前面的移动式金属挡板查看情况，附近几名工人也先后赶过去，发现排风管口边缘处锌粉已经着火；现场人员一起用铁板将掉落下的着火的锌粉往铁桶里铲；19时34分许，设在喷锌房外的脉冲除尘器突然发生爆燃，火势通过排风管道倒向喷锌房内，将在喷锌房内现场实施扑救的14名工人中8人严重烧伤，其余人员轻微烧伤。

二、事故原因

（一）排风管口锌粉积存、散热不良是导致锌粉自燃的直接原因。根据该公司喷锌工序清扫作业标准书规定，喷锌房及其除尘设备的排风管道口等部位应每周周日进行全面清扫，防止锌粉积存，但在事故发生前的周日，该公司未严格按规定进行清扫作业，致使二次喷锌南侧第3个排风管道口区域锌粉积存、堆积过厚；且事故发生当日和前日，天气连续阴天、潮湿，为该管道口积存锌粉自燃创造了条件；事发当晚6点半是晚餐时间，操作人员停止了除尘器引风机的运转（仍保留除尘器反吹），致使积存在该排风管道口区域的锌粉散热条件进一步恶化，引发自燃；当晚7点后操作人员恢复作业时，又开启通风机，使锌粉火情进一步扩大，最终形成明火；二次喷锌滤筒也未及时维护清理，致使除尘器内锌粉积聚过多、通风不足，进而引发除尘器爆燃。

（二）缺失锌粉燃烧和除尘器爆燃应急处置预案，且没有进行有效的现场施救措施，这是造成该事故发生的重要原因。该公司未组织制定处置锌粉燃烧、除尘器燃爆事故的专项应急预案，设备维护、生产作业人员缺乏锌粉燃爆等事故的应急处置能力。

（三）采用未经安全认证的工艺进行生产作业，这是导致事故发生的间接原因。该公司未对锌粉除尘设备的锌粉积存功能以及除尘设备露天设置所遇潮、雨天气而导致的危险状态、危害特性等进行充分分析和安全论证，致使该工艺存在安全技术设计缺陷，为除尘设备因遇明火发生燃爆创造了条件。同时，该公司未按规定对相关从业人员进行安全流程及注意事项等全面培训，致使其应对锌粉自燃事故紧急处置能力缺失，最终因应急处置、紧急避险不当，导致严重危害后果。

三、事故性质和责任认定

（一）事故性质

经认定，该事故为一起因喷锌房排风管道口锌粉积存过厚，散热不良及应急处置不当而导致的锌粉自燃并引发除尘设备燃爆的一般生产安全责任事故。

（二）事故责任

1、青岛马士基集装箱工业有限公司在组织喷锌工序设置过程中，未对热喷锌工艺存在的危险状态、危害特性以及可能发生的锌粉燃爆等事故进行充分分析论证，未组织制定并实施锌粉燃烧、除尘器燃爆事故专项应急预案，致使现场作业人员处置喷锌房锌粉初始自燃事故能力缺失，对本次事故的发生承担主要责任。

2、青岛马士基集装箱工业有限公司生产部在负责喷锌房清扫、检查作业中，对已发现的除尘器压差表超压、除尘器内滤筒阻力过大等问题和隐患未及时整改消除，且未严格按照既定的《作业标准书》进行清扫、检查，致使喷锌房内部分点位锌粉堆积过厚，在散热条件恶化的条件下引发锌粉自燃，对本次事故的发生承担直接责任。

3、青岛马士基集装箱工业有限公司项目部、设备部在热喷锌工艺改造、喷锌及除尘设备操作运行等过程中缺乏组织协调，未组织对电弧热喷锌工艺所存在的危险特性等因素进行充分论证，对以往喷锌作业过程中出现的因电弧喷枪产生的电火能量所引发的锌粉自燃事故未引起高度警觉，未及时组织修订、完善喷锌工序安全操作规程，致使设备检查、维护以及现场从业人员对锌粉特性、锌粉自燃可能导致的锌粉高集聚区域或除尘设备爆燃等危险因素不能准确认知，缺乏对锌粉自燃事故的应急处置、紧急避险知识和能力，对本次事故的发生承担一定责任。

第19篇：淮安煤气爆炸事故

淮安金鑫球团矿业有限公司发生煤气爆炸事故后，沙钢集团淮钢特钢有限公司采取积极有效的应对措施，克服因事故带来的原料供应影响，保证公司生产经营正常运行。

淮安金鑫球团矿业有限公司位于淮钢南厂区，是一家由淮钢同港商合资、独立核算并自主运营的企业，为淮钢高炉生产提供商品球团原料。事故发生后，淮钢特钢公司总经理何达平主持公司党政领导办公会，研究并采取积极有效的应对措施：一是起用6万吨的球团库存储备；二是迅速购进产自巴西的10万吨块矿；三是向沙钢集团求援，由集团调拨10万吨球团，从而保证了淮钢的正常生产经营。

淮钢特钢公司同时举一反三，以金鑫球团矿业有限公司爆炸事故为鉴，迅即在全公司开展安全生产大检查，查隐患、查漏洞、查整改措施，以确保安全生产。

江苏淮安工厂煤气泄漏爆炸 4死9伤

日期：2007-07-21 作者： 来源：现代快报

7月20日上午10时28分，位于沙钢集团淮钢特钢有限公司南厂区内的合资企业———淮安金鑫球团矿业有限公司球团生产线发生了一起煤气爆炸事故，共造成4人死亡，9人受伤，其中1人重伤。据初步了解，该企业的球团生产线回转窑设备在计划检修后，准备使用煤气烘炉时发生爆炸。事故原因正在分析之中。

淮安市委、市政府领导对此事故高度重视。正在外地开会的市委主要领导迅即电话指示：不惜一切代价抢救伤员，全力以赴做好善后工作。市政府主要领导和分管领导立即赶赴现场进行调查处理，召开由公安、安监、消防、经贸委等有关部门参加的现场办公会，成立善后处理、事故调查、医疗救助、生产恢复等协调小组，每组由一名副市长担任组长，市长亲自担任总指挥，立即开展事故处理工作。市政府强调，要借助各种力量实施医疗救治，尽快恢复生产，开展一次全市性的安全检查，并确定7月21日召开全市安全生产工作会议，严防和杜绝各类生产事故的发生。会后，市领导又赶赴医院，看望伤员，协调有关医疗救助单位开展救治工作。

医院组织精兵强将，会同南京来的两位专家，共同对伤员进行治疗。目前，各项工作正有条不紊地开展，江苏沙钢集团淮钢特钢有限公司的正常生产经营未受影响。下午5点，淮安市政府召开新闻发布会，向媒体通报了有关情况。

第20篇：上海环城再生能源有限公司·较大爆炸事故调查报告月

上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故调查报告

2013年12月5日15时10分，上海环城再生能源有限公司（以下简称环城公司）江桥生活垃圾焚烧厂渗滤液调节池发生爆炸并引发坍塌，造成3人死亡，3人重伤，1人轻伤。

事故发生后,周波、蒋卓庆、白少康副市长要求相关部门迅速采取措施，抢救伤员，抓紧查清事故原因。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）,市安全监管局会同市绿化市容局、市监察局、市公安局、市消防局、市总工会、市国资委、嘉定区政府，并邀请市检察院组成事故调查组，同时聘请有关专家参与事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

由环城公司投资、建设和运营的江桥生活垃圾焚烧厂（以下简称江桥厂）位于嘉定区绥德路800号，占地面积约13.6公顷，总建筑面积为3.5万平方米，日处理生活垃圾约1500吨,设置有2套1.2万千瓦中压凝汽式汽轮发电机组,余热发电上网,进行能源再生利用。

为提高垃圾焚烧效率并使排放达标，垃圾堆放过程中由于降解作用产生的高浓度液体（即渗滤液）经渗滤液处理项目进行贮存、处理。渗滤液处理项目于2005年11月动工建设，2006年8月通过国家环保验收，2006年12月通过建设项目竣工验收。

（二）工艺情况

1.一期渗滤液处理工艺

一期渗滤液处理的基本工艺为渗滤液经储池贮存及调节池后，通过反硝化、硝化、超滤等装置分离为污泥及清液。污泥经离心脱水装置脱水后，干泥送至焚烧处理；达标后的清液排放至后续处理系统。

调节池用于匹配渗滤液生成量与处理量。渗滤液生成量大于处理量时，调节池内渗滤液量增加，气体体积减少。同时，为加快池内渗滤液的生物降解和胶体胶团的形成，调节池内设计有曝气系统。

2.除臭工艺

调节池内渗滤液会产生臭气（主要成分为硫化氢、氨气、甲硫醇和有机酸）；受水深影响和曝气作用，局部厌氧区域产生少量沼气。系统设计了除臭工艺，由风机将池内气体经风管排入生物滤池除臭，达标后排入大气。

除臭系统的工艺流程

当除臭系统正常运行时，调节池每小时通风量约3000立方米，当池内水深为3.3米时，每小时换气次数可达8次，不易聚集大量沼气等。

（三）设备、设施情况

1.调节池

调节池为全地下构筑物，长×宽×深：23.3米×19.2米×4.1米，池容积约1800立方米，池顶板为厚约200毫米的钢筋混凝土浇筑地坪。其上方北侧搭建钢结构的封闭式综合处理车间，南侧安装有泵系及超滤设备等。综合处理车间内北侧自西向东依次设置有控制室、化验室、维修间及仓库。

2.除臭设施

除臭设施位于调节池外西侧，主要包括不锈钢风管、生物滤池、抽气风机等，由上海希恩环保科技有限公司（以下简称希恩公司）供货并安装，并于2013年10月起，由该公司进行改造。

（四）事故相关单位情况

1.江桥厂项目运营单位

环城公司,住所:上海市普陀区中山北路2584弄2号裙房二楼，法定代表人：汪力劲，经营范围包括垃圾焚烧厂及城市环境卫生设施的建设、经营，提供相关的技术咨询、技术服务等。

环城公司由上海环境集团有限公司（以下简称环境集团）与威利雅环境服务中国有限公司（以下简称威利雅公司）合资组建，其中环境集团持股60%，威利雅公司持股40%。

2.渗滤液处理项目运营单位

江苏天雨环保集团股份有限公司（以下简称天雨公司），住所：扬州市江都区真武镇滨湖，法定代表人：王明根，经营范围包括给排水、污水处理设备、水工金属结构产品、压力容器设计、制造；非压力工业管道、低压配电、给排水设备安装、维修等。持有江苏省环保厅颁发的《环境污染治理设备运营资质证书》，运营类别及级别为工业废水处理（乙级）、生活污水处理（乙级）。

3.除臭系统设备改造实施单位

希恩公司，住所：上海市奉贤区柘林镇胡桥社区农交路28号第3幢212室，法定代表人：金心东，经营范围包括环保工程领域内技术开发、技术服务、技术转让、技术咨询，环保设备安装、维修，环保设备、机电设备、机械设备、电器自动化控制设备制造、加工（限分支机构经营）、销售等。

（五）合同签订情况

1.环城公司合资经营合同

2007年11月1日，环境集团与威利雅公司签订《上海环城再生能源有限公司合资经营合同》，合营期限为25年。合同明确环城公司总经理由威立雅公司推荐，负责公司的经营管理、业务管理等。

2.渗滤液处理项目委托运营协议

项目建成初期由上海城环水务运营有限公司运营管理。2012年9月19日，环城公司与天雨公司签订委托运营协议，内容包括由天雨公司向环城公司提供江桥厂一期渗滤液处理项目的运营服务，协议有效期为2013年1月1日至2017年12月31日。

3.除臭系统设备改造合同

2013年10月22日，环城公司与希恩公司签订施工合同，约定由希恩公司负责一期渗滤液处理项目生物滤池改造（除臭系统设备改造），内容包括风管拆修、风机及生物滤池外壳更换等，希恩公司在该项目的现场专业项目负责人为任益民，合同期限为2013年10月22日至12月15日。

同时，双方签订《环境、健康、安全协议》，约定由任益民担任希恩公司在该项目的安全负责人，负责安全、防火工作，并对希恩公司在气体易积聚场所进行作业前，须用气体监测仪等设备监测相关气体浓度等事项作出了规定。

2013年11月11日，希恩公司与无锡威华塑料包装厂（以下简称威华公司）签订风机箱制作安装、风机更换和风管拆修等的采购合同。

二、事故经过和救援情况

（一）事故经过情况

12月2日，希恩公司任益民安排作业人员进行风管拆除、加装风机外罩等作业，并在作业前关闭了除臭系统风机。

12月5日，任益民安排糜荣生小组共3人组装风管，另一组共4人安装生物滤池玻璃钢外壳。15时许，糜荣生与糜兴新开始安装风管三通管（内有关闭的风门）。15时10分，两人在抬起三通管，使用铁质圆规校对螺孔时，调节池发生爆炸。

爆炸导致调节池顶板整体掀起，综合处理车间坍塌。车间内天雨公司王雷、张芦笛、余霖杰以及环城公司沈勇、孙璐璐落入调节池中；在调节池附近作业的天雨公司臧宪锋被擦伤；希恩公司糜荣生受风管冲出的爆炸气浪冲击，摔倒后腿部骨折。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员立即开展救援，糜荣生及臧宪锋被送往医院救治。部分员工系救生绳后进入调节池，将孙璐璐、沈勇救至池边。因调节池出水泵在事故中损毁，池内液面逐渐升高。15时30分左右，消防及救护人员赶到现场，先将孙璐璐和沈勇救出并送往医院救治。15时50分左右，后续消防救援人员赶到现场，对现场进行不间断的有毒气体和可燃气体侦检，防止二次爆炸。在利用红外、雷达生命探测仪等确定2名被困人员位置后，实施破拆救援。17时30分左右，王雷、张芦笛被救出（经现场确认，王雷已死亡；张芦笛送医院后，经抢救无效死亡）。21时30分左右至次日3时许,经抽水设备连续作业,池内液面降至距离池底约20厘米。在大型挖掘设备配合下，消防救援人员穿戴轻型防化服和空气呼吸器进入池底，6日14时40分左右，在废墟内发现余霖杰（经现场确认，已死亡）。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成3人死亡，3人重伤，1人轻伤。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失1639.3万元。

四、现场勘查情况及专家意见

（一）现场勘查情况

1.事故现场位于江桥厂一期渗滤液处理项目调节池，坍塌面积约250平方米，顶板被整体掀起，北端倾于池内，南端高出地面并压在泵系、超滤设备上方，现场散落有大量彩钢板、保温棉、办公设备等。

2.池西侧中部距离地面约20厘米处有一东西向、直径约420毫米的不锈钢直管，以管箍固定于地面管架上；直管分为7段，各段间铁质法兰均以新螺栓螺母连接，法兰间有新密封条。

3.由东向西第

五、六段直管抽瘪状变形；第六段直管西端管口伸入第七段直管内，其西端法兰仍与第七段直管东端法兰相连。

4.第七段直管向东偏移约23厘米，西端敞开；西端法兰密封条部分烧焦，与第六段直管连接处密封条部分烧焦；三通管在敞口西侧地面上。

5.三通管东端连一短管，其上表面区域、管内关闭的风门上半部分、与三通管连接法兰高出管壁位置、沿直管方向西侧建筑的墙上均有灰黑色附着物。

6.三通管附近地面上有一铁质圆规，表面已锈蚀；两边均长约25厘米，夹角约50度；夹角固定端留有灰黑色附着物；将该圆规插入短管东端法兰最上部螺孔，圆规夹角固定端位置与短管上表面附着物痕迹吻合。

7.作业现场散落有电焊帽、扳手、铁质榔头、砂轮机、橡胶榔头、电钻、密封条、螺栓、螺母、玻璃钢、氩弧焊机、桶装易燃溶液、烟头、烟盒等物件。

（二）专家意见

经专家勘查、分析，出具《上海环城再生能源有限公司“12•5”事故专家组事故原因调查分析报告》，认定该起爆炸事故原因为：

1.由于除臭设施退出运行长达一周时间，期间调节池仍在运行，使调节池中沼气浓度不断升高，达到了会产生爆炸的浓度值（5-15%），为调节池爆炸埋下了隐患。

2.接管等维修作业过程中形成点火源，引燃了三通管与风管直管端连接处的可燃气体，燃爆形成的烟气瞬间从接缝处泄出。

3.靠近接管处的可燃气体即刻被耗尽，火焰锋面沿着风管向调节池方向蔓延。

4.火焰沿着风管一直蔓延至调节池内，并引爆池内爆炸性混合物。

5.爆炸形成的强大的冲击波，在风管内形成高速气流，该高速气流将附着物冲出。

6.爆炸产生的巨大冲击波将顶盖掀起，掀起过程中形成的巨大惯性作用，使与调节池连接的风管内形成负压，将风管抽瘪并向调节池方向形成位移。

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

除臭风管与大气相通、调节池液位波动，空气进入池内与因风机维修停排而逐渐聚集的沼气混合，达到爆炸极限浓度；池内液位升高，混合气体沿风管外逸，因安装风门关闭的三通管时受阻并富集，达到可燃爆的浓度；作业人员使用的铁质圆规与风管铁质法兰摩擦和撞击产生火花，引燃风管内混合气体并蔓延至调节池内，引发调节池爆炸。

（二）间接原因

1.对除臭系统改造中存在的安全风险辨识不足。环城公司对风机维修过程中调节池内长时间停止抽气可能导致沼气浓度升高、开口区域作业易产生点火源等现象认识不足，在未停运调节池，也未采取其他安全防护措施的情况下即安排作业。希恩公司未在除臭系统改造前认真开展风险因素辨识，未按协议要求配备气体监测仪，对现场进行相关气体浓度监测。

2.作业现场安全管理存在漏洞。希恩公司在除臭系统改造前，未对动火行为进行申报，且现场存在临时用电私拉乱接、使用铁质工具、作业人员吸烟等违章违规现象。环城公司未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象，对承包单位作业人员现场交底流于形式。

3.安全生产管理工作缺失。主要负责人对本企业安全生产工作督促、检查不力，安全生产责任制未有效落实。希恩公司未对现场作业人员进行安全教育，未告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，安排不具备相关资格的人员担任现场安全负责人。环城公司未按照上级公司有关承发包工程安全管理办法的要求，制定相应的安全管理细则，现场管理人员未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管。

（三）事故性质

经调查认定，上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任人员的责任认定及处理建议

1.希恩公司

（1）任益民，希恩公司工程师，环城公司除臭系统设备改造现场专业项目负责人、安全负责人。未对现场作业人员进行安全教育，未告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未对现场进行有效的安全生产管控，在除臭系统改造前，未对动火行为进行申报，且现场存在临时用电私拉乱接、使用铁质工具、作业人员吸烟等违章违规现象。对事故发生负有现场管理责任。

（2）金心东，希恩公司法定代表人、总经理。未能认真履行生产经营单位的主要负责人的职责，未督促公司人员及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。

2.环城公司

（1）沈勇，环城公司运行部主管。分管一期渗滤液处理项目，是一期渗滤液除臭改造工程甲方代表。未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管，未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象。对事故发生负有现场监管责任。

（2）孙璐璐，环城公司EHS部（环境、健康、安全部）经理。未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管，未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象。对事故发生负有现场监管责任。

（3）励辉，环城公司运行部经理。对部门人员履行安全管理职责不到位的情况失察。对事故发生负有管理责任。

（4）崔霍德（SergeTreffort），环城公司江桥厂管理者代表，负责组织实施年度生产安全目标指标。对除臭系统改造中存在的安全风险辨识不足，对事故发生负有管理责任。

（5）刘长水，环城公司副总经理，对除臭系统改造中存在的安全风险组织开展辨识不足，对事故发生负有管理责任。

（6）郭宝坚，环城公司总经理，未能认真履行生产经营单位主要负责人职责，未能督促有关人员对除臭系统改造中存在的安全风险进行有效辨识并及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。

（7）汪力劲，环城公司法定代表人、董事长。未能认真履行生产经营单位主要负责人的职责，未能督促公司人员及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。

建议市安全监管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第

（二）项的规定分别对金心东、郭宝坚、汪力劲处2012年个人年收入40%的罚款。

建议环境集团董事会按公司相关规章制度免去环城公司董事长汪力劲的职务。

建议环境集团董事会提议环城公司董事会按相关规章制度免去环城公司总经理郭宝坚的职务，解除劳动合同。

责成希恩公司、环城公司及其上级公司按照企业有关章程对上述人员及其他责任人员予以处理。

以上处理结果分别报其上级公司及市安全监管部门备案。

（二）事故责任单位的责任认定及处理建议

1.希恩公司

未在除臭系统改造前认真开展风险因素辨识，未按协议要求配备气体监测仪，对现场进行相关气体浓度监测；未对现场作业人员进行安全教育，告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；安排不具备资格的人员担任现场安全管理负责人。对事故发生负有责任。

2.环城公司

对风机维修过程中调节池内长时间停止抽气可能导致沼气浓度升高、开口区域作业易产生点火源等现象认识不足，在未停运调节池，也未采取其他安全防护措施的情况下即安排作业；对承包单位作业人员现场交底流于形式；未提醒、指导相关人员按照上级公司有关承发包工程安全管理办法的要求，制定相应的安全管理细则；对承包单位的安全生产工作协调、管理不力；未及时发现、制止承包单位现场作业中存在的安全隐患。对事故发生负有责任。

建议市安全监管部门分别对希恩公司、环城公司予以行政处罚。

建议环城公司及其上级公司按照企业相关规章制度，将希恩公司列入不合格供应商名录。

七、事故防范和整改措施

（一）全市有关单位应认真吸取本次事故教训，严格执行相关标准，排除安全隐患。《生活垃圾填埋场渗滤液处理工程技术规范》(HJ564-2010)中规定，渗滤液处理厂（站）的调节池、厌氧反应设施应配备甲烷、硫化氢检测仪表和报警装置，渗滤液处理厂（站）性能测试应包含有毒、有害气体的测定，应配备危险气体（甲烷、硫化氢）的控制与防护措施。行业主管部门应督促部分该标准发布前设计、运营的渗滤液处理厂（站），尽快参照标准及工程实际情况，增设报警装置及防控装备，建立健全危险气体产生源及区域气体监测制度。

（二）相关行业应进一步完善垃圾渗滤液处理设计及安全维护相关规范。建议生活垃圾处理行业应根据渗滤液处理的环保达标、安全维护等，制定相应的设计、运行维护技术标准，强化行业安全管理。特别是对调节池等有可能产生易燃易爆气体的处理设施、构筑物，应在设计规范中明确其区域内使用易产生点火源类作业工具的注意事项，以及与人员滞留、作业或办公场所的安全距离要求；研究调节池通排风设施冗余系统设置的必要性和可行性。

（三）相关企业必须按照国家和行业相关规定，制定严格的操作及检维修规程，并严格执行。企业应制定规范的动火作业操作规程或管理制度。在调节池等有沼气产生的隐患场所实施检维修动火作业前，必须按照动火作业操作规程或管理制度实施动火分析，动火分析合格后方可动火；企业在实施动火作业或其他有可能引发火灾爆炸危险的作业时，应配备安全监护人员。安全监护人员应具有相应的资格证书；调节池等有可能产生易燃易爆气体的场所实施检维修作业时，检维修人员应配备并携带便携式可燃气体或有毒气体检测报警仪，检测浓度超标时，应停止作业，企业应采取有效措施排除隐患。

（四）相关企业应加强安全管理制度建设及人员培训。垃圾处理企业应制定完备的安全管理制度和安全操作规程，组建安全管理机构，配备安全管理人员，确保安全管理制度和安全操作规程得到实施和落实；应对员工的安全知识与技能进行考核，考核合格后方可上岗作业；应制定应急救援预案，定期进行演练，配备应急救援队伍，配置应急救援物资；应依据国家或地方有关规定对其生产设施定期进行安全评价，并依据安全评价的结果，对其生产设施的安全隐患进行整改。

（五）相关合营企业应完善、理顺管理体系。作为安全生产责任主体，企业必须严格执行安全管理规章制度，建立、健全安全生产责任制，强化“管生产必须管安全”的理念，根据自身情况梳理风险源，发现、消除生产经营过程中存在的事故隐患。合营企业的合营方应明确对企业的管理权限，严格履行相关职责，正视、磨合管理上存在的差异，杜绝出现管理脱节等问题，促进企业安全、健康、稳定发展。

上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故调查组

2013年12月20日

《爆炸事故调查报告.doc》

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