西-藏拉萨89特别重大道路交通事故调查报告
2014年8月9日14时37分许，西-藏自治区拉萨市尼木县境内318国道发生一起特别重大道路交通事故，造成44人死亡、11人受伤，直接经济损失3900余万元。
事故发生后，党中心、国务院高度重视，国务院副总理马凯，国务委员杨晶、郭声琨、王勇等领导同道前后作出重要批示，要责备力抢救伤员，查明事故缘由，认真做好善后处置工作，切实吸取教训，加强旅游客车安全管理，落实好交通运输各项措施，严防重特大事故发生。
2014年8月10日，报请国务院批准，成立了由***监管总局、公安部、监察部、交通运输部、全国总工会、旅游局和西-藏自治区人民政府相干负责同道组成的国务院西-藏拉萨8 9特别重大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组邀请最高人民***派员参加，并聘请了车辆技术、公路工程、公安交管、交通事故处理等领域专家参加事故调查工作。
事故调查组依照四不放过和科学严谨、依法依规、实事求是、重视实效的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、缘由、职员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故缘由及暴露出的突出题目，提出了事故防范措施。
一、事故发生经过及应急处置情况
2014年8月9日14时37分许，驾驶人董超驾驶车牌号为躲AL1869的大客车，沿318国道由日喀则驶往拉萨。当车辆行驶至拉萨市尼木县境内318国道4740千米237米处左转弯下坡路段时，遇对向驶来的白聪聪驾驶的车牌号为躲AX9272的越野车违法超出道路中心线，两车左前部发生正面相撞，躲AL1869大客车随后向右前方与路侧波型梁护栏刮擦并撞断护栏后，仰翻坠落至11米深的山崖，客车顶部坠地受挤压后严重变形，致使车内42人死亡、8人受伤。躲AX9272越野车在撞击后逆时针旋转180度并回到原车道，又与随后同向驶来的车牌号为渝FC2027的长城牌轻型普通货车刮撞后，停在道路左边边沟处，致使躲AX9272越野车内2人死亡、2人受伤，渝FC2027轻型普通货车内1人受伤。该事故共造成44人死亡、11人受伤、两辆汽车严重损坏，直接经济损失3900余万元。
接到事故报告后，拉萨市曲水县和尼木县立即启动应急预案，公安、卫生等部分前后赶到现场，迅速展开现场救济、交通指挥疏导等工作。西-藏自治区、拉萨市党委、政府迅速启动二级应急响应，有关领导亲临一线组织展开事故救济和前期勘察工作。***监管总局、交通运输部、公安部负责同道率工作组赶到事故现场，指导事故调查和善后处理工作。20时50分，事故现场救济基本结束，交通秩序恢复正常。
二、事故相干情况
(一)事故车辆情况。
1.躲AX9272越野车。该车为GTM6481ADS型丰田牌小型普通客车，于2014年6月3日在西-藏自治区拉萨市公安局***支队车辆管理所办理注册登记，登记的所有人为杨延杰(拉萨志远汽车租赁有限公司法定代表人)，车辆使用性质为非营运，检验有效期至2016年6月30日。经检验鉴定，越野车事故前转向系统和制动系统技术状态正常。
2014年7月29日，内蒙古自治区赤峰市人白聪聪与其多位朋友到西-藏自治区游玩。白聪聪的朋友在拉萨志远汽车租赁有限公司(以下简称志远公司)承租了躲AX9272越野车，双方签订了租赁合同，车辆租期至2014年8月15日。
8月9日13时37分，白聪聪驾驶躲AX9272越野车载其3位朋友一起离开拉萨前昔日喀则，14时37分许到达事发路段。
2.躲AL1869大客车。该车为ZK6122H9型宇通牌大型普通客车，于2012年5月16日在西-藏自治区拉萨市公安局***支队车辆管理所办理注册登记，注册登记所有人为西-藏圣地旅游汽车有限公司(以下简称圣地公司)，车辆使用性质为旅游客运，检验有效期至2015年5月。该车于2012年5月17日获得客车营运证，经营范围为旅游客运，客运经营权期限为8年。该车核载55人，事故发生时实载50人。经检验鉴定，大客车在碰撞前转向系统技术状态正常，事故前右后轮制动不符合规定。
经查，2012年7月，圣地公司将该车交由方子清和周顺富承包经营。2014年4月30日，方子清以签订书面合同方式聘请驾驶人董超驾驶该车，聘请期至2015年4月22日。
2014年8月8日，董超驾驶该车载旅游团抵达日喀则，当晚23时许休息。8月9日8时37分董超驾车驶离日喀则返回拉萨市，途中休息吃饭，14时20分通过尼木县公安交通检查站，14时37分许到达事发路段。
(二)事故车辆驾驶人情况。
1.白聪聪，躲AX9272越野车驾驶人，女，26岁，内蒙古赤峰市人。持准驾车型为C1的机动车驾驶证，发证机关为内蒙古自治区呼和浩特市公安局***支队，审验有效期至2018年6月11日。白聪聪已在事故中死亡。
2.董超，躲AL1869大客车驾驶人，男，46岁，四川省遂宁市人。持准驾车型为A1A2的机动车驾驶证，发证机关为四川省遂宁市公安局***支队，审验有效期至2015年3月28日。2007年12月3日，获得经营性道路旅客运输驾驶员资历，有效期至2020年5月11日。董超在事故中受伤。
经调查，没有发现白聪聪、董超酒后驾驶迹象，两名驾驶人证照齐全，均在有效期内。
(三)事故道路情况。
事故现场位于318国道4740千米237米处，海拔3850米。事故路段为山岭重丘区二级公路标准，设计速度40千米/小时，沥青混凝土路面，呈东西走向，北侧为高山，南侧为雅鲁躲布江峡谷，路基宽8.5米，路面宽7米，中心施划有单黄虚线，临山一侧设有宽0.6米的排水沟，临江一侧设有波形梁护栏。事发地点纵坡度为5.7%，横坡度为1.5%，弯道半径700米。距事发地点西侧304米处设置有下坡警示标志，距事发地点东侧160米处设置有事故多发路段谨慎驾驶道路警示标志。事故现场南侧大客车坠崖处距路面的垂直高度为11米。距事故现场大客车行驶方向7千米和小型普通客车行驶方向7千米处，分别设置有限速40千米/小时的禁令标志。
该路段2005年7月交工通车，事故路段的道路技术指标符合当时的《公路工程技术标准》(JTJ001-97)。交通安全设施符合现行《公路交通安全设施设计规范》(JTG D81-2006)有关路侧B级波形梁护栏设置规定。
事故发生时天气为晴转多云。
(四)事故单位情况。
1.志远公司成立于2006年4月19日，注册资金200万元，法定代表人杨延杰，企业法人营业执照注册号为5401001000557，有效期至2016年4月10日。企业所在地为拉萨市国际城太阳岛一路9号，具有汽车租赁资质，经营范围为客运汽车租赁和汽车美容。
2.圣地公司由西-藏圣地股份有限公司和国风团体有限公司于2003年10月10日共同出资注册，注册资金1000万元。其中，西-藏圣地股份有限公司占资95.4%。公司法定代表人欧阳旭。公司具有非定线旅游客运资质，主营旅游与运输汽车配件等业务。公司共有车辆303辆，其中：284辆车为私人挂靠，19辆为公司自购车辆(含躲AL1869大客车)。自购车辆中有5辆为自营，其余14辆租赁经营。租赁经营车辆中有5辆由方子清租赁经营(含躲AL1869大客车)。
3.西-藏旅游股份有限公司是圣地公司母公司，原名为西-藏圣地股份有限公司，1996年9月28日经西-藏自治区人民政府批准正式成立，是西-藏国际体育旅游公司、西-藏自然矿泉水公司、西-藏交通产业总公司、西-藏信托投资公司发起的在上海证券交易所挂牌交易的股份有限公司。目前公司董事长为欧阳旭，总经理为苏平。该公司经营范围：旅游资源及旅游景区的开发经营，旅游观光、徒步、特种旅游、探险活动的组织接待、酒店投资与经营，文化产业投资与经营。
(五)相干企业情况。
翱翔旅行社有限公司于2013年5月经西-藏自治区旅游局许可，6月9日在西-藏自治区工商局注册成立，注册资金100万元，相干资质审批及工商注册手续齐备，并按规定投保了旅行社责任保险，保额为每人每次事故30万元，每次事故责任限额200万元。法定代表人张翔。翱翔旅行社主要通过与内地的组团社及批发商签订长时间合作协议承接地接业务。
事故触及北京、黑龙江、上海、浙江、安徽、山东、湖北等内地13家组团旅行社，共有游客46名，翱翔旅行社负责西-藏本地旅游接待，翱翔旅行社与相干组团社均签有《旅游接待委托协议》。8月5日，翱翔旅行社与圣地公司车辆的承包人周顺富联系，将旅行社派车单及盖好旅行社公章的旅游包车协议交周顺富，请周顺富根据人数和行程安排帮助安排车辆。周顺富安排了自己和方子清共同承包经营的躲AL1869大客车承当本次任务。该团行程安排为8月5日抵达拉萨，12日离开拉萨返程，期间参观旅游卡定沟、尼洋阁、羊湖、扎什伦布寺、布达拉宫、大昭寺、纳木错等景点。8月9日的行程安排是从日喀则参观扎什伦布寺后返回拉萨。事发当天该团按计划行程参观。
三、事故缘由及性质
(一)直接缘由。
一是躲AL1869大客车制动性能分歧格、超速行驶。经调查，大客车右后轮制动性能不符合《汽车维护、检测、诊断技术规范》(GB/T 18344-2001)的要求，存在严重安全隐患。该车在从日喀则返回拉萨的途中，长时间超速行驶，在下坡限速40千米/小时的路段超速60%以上，致使与躲AX9272越野车相撞后，车身左前部严重变形，车辆没法转向，终究翻坠下山崖。
二是躲AL1869大客车在会车时未安全驾驶，未采取处置措施。躲AX9272越野车在发生事故前4.6秒内行驶了73米，依照躲AL1869大客车事故发生前行驶速度计算，4.6秒行驶了8293米，两车相距150米以上，而且视野良好，大客车完全可以发现越野车违法占道并可采取减速、叫喇叭等措施避免发生事故，但大客车既未减速，也未警示，更未停车或躲避，直接致使事故的发生。
三是躲AX9272越野车超速行驶、违法占道。经证人证言、现场勘查和检验鉴定，确认在事故发生前该车靠道路中心线行驶，在上坡限速40千米/小时的路段，超速20%以上，在与对向大客车会车前，违法超出道路中心线占道行驶，致使两车相撞，大客车失控坠崖。
综上所述，躲AX9272越野车在上坡路段超速行驶，在会车时违法占道是致使事故的重要缘由。躲AL1869大客车安全性能不符合国家标准，存在严重安全隐患，在下坡路段严重超速行驶，会车时发现对方车辆违法占道未采取减速、警示、停车或躲避等措施，也是致使事故的重要缘由。
(二)间接缘由。
1.事故相干企业存在的题目。
(1)志远公司安全管理规章制度缺失，安全责任制不落实，长时间利用未办理租赁手续的车辆非法营运。
(2)圣地公司安全管理混乱，未按规定设立安全管理机构和配备专职安全管理职员，违规承包租赁车辆、车辆未经例检即签发路单、驾驶人安全培训教育制度缺失，对车辆违规超速行为未实施有效的动态监控，处罚规定不落实，对躲AL1869大客车动态监控终端不在线的题目没有及时提示当班驾驶人。
(3)西-藏旅游股份有限公司未设立安全生产管理机构，无安全生产专(兼)职职员，对下属圣地公司安全生产工作监视管理不力。
2.拉萨市运输管理部分存在的题目。
(1)拉萨市运输管理局对本行政区域内道路运输企业源头安全监视管理不到位，对汽车租赁企业许可年审时把关不严，整治汽车租赁非法营运行为不力，未组织展开上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动，对圣地公司违规承包租赁、车辆例检制度形同虚设、驾驶人安全培训教育制度缺失等安全管理混乱题目失察。
(2)拉萨市交通运输局对拉萨市运输管理局工作指导和催促不到位，对其没有认真履行道路运输企业源头安全监视管理职责的情况失察，对其未组织展开上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动没有及时发现并催促落实。
3.拉萨市、尼木县公安交通管理部分存在的题目。
(1)尼木县***大队对所辖318国道事故发生路段车辆超速和违法占道巡查管控不力。
(2)拉萨市***支队对全市道路交通客运安全防范工作监控不到位，对尼木县***大队履行道路交通安全监管职责催促指导不力。
四.拉萨市、尼木县人民政府存在的题目。
(1)尼木县政府履行道路交通安全监管职责不到位，对公安交通管理部分路面执法监管及旅游客车超速违法行为整治催促指导不力。
(2)拉萨市政府对交通运输企业属地安全管理不到位，催促指导市交通运输管理部分落实汽车租赁企业和旅游客运企业源头安全监管职责工作不力。
(三)事故性质。
经调查认定，西-藏拉萨8 9特别重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任职员及责任单位的处理建议
(一)免于追究责任职员。
白聪聪，躲AX9272越野车驾驶人，涉嫌犯法，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。
(二)移交司法机关职员。
1.董超，躲AL1869大客车驾驶人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。
2.尼巴，圣地公司当班GPS专职监控职员，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。
3.刘海兄，圣地公司服务中心和GPS监控室的主管，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。
4.杨健康，圣地公司副总经理及公司实际负责人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。
5.方子清，躲AL1869大客车实际承包人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。
6.周顺富，躲AL1869大客车实际承包人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。
7.杨延杰，志远公司实际负责人，涉嫌非法经营罪，被公安机关采取措施。
(三)建议给予党纪、政纪处罚和行政处罚职员。
1.斯朗尼玛，躲族，拉萨市委常委、市政府常务副市长、市人大代表，自2014年4月起，分管拉萨市交通运输局。对拉萨市交通运输局、道路运输管理局履行交通运输企业安全管理职责、按上级单位部署展开整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动等工作催促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处罚。
2.吴昌军，尼木县委常委、政法委书记，县公安局局长、县人大代表。对尼木县公安***部分未认真履行职责催促检查不到位。根据党政同责要求，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处罚。
3.贡扎曲旺，躲族，拉萨市交通运输局局长。对下属单位拉萨市道路运输管理局工作指导和催促不到位，对其没有认真履行道路运输企业源头安全监视管理职责、未组织展开上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动等题目失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处罚。
4.边巴旺堆，躲族，中***员，拉萨市公安局***支队副支队长，负责联系尼木县公安局***大队。对尼木县公安局***大队履行道路安全监管职责指导不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处罚。
5.宋世良，中***员，拉萨市道路运输管理局局长。对下属科室没有认真履行道路运输企业源头安全监视管理职责的情况失察，未组织展开上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处罚。
6.杨培，躲族，中***员，拉萨市道路运输管理局副局长(工人身份)，分管旅游科。对旅游科没有认真履行旅游客运企业源头安全监视管理职责的情况失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内正告处罚。
7.张振忠，中***员，拉萨市道路运输管理局副局长，分管运管科。对运管科没有认真履行汽车租赁企业源头安全监视管理职责的情况失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处罚。
8.黄祖华，女，中***员，拉萨市道路运输管理局运管科科长(工人身份)，负责汽车租赁企业许可及源头安全监管。在拉萨志远汽车租赁有限公司许可年审时对企业提交材料把关不严;履行汽车租赁企业源头安全监视管理职责不到位，对拉萨志远汽车租赁有限公司长时间利用未办理租赁手续车辆租赁的行为没有及时查处。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内正告处罚。
9.加永多吉，躲族，中***员，拉萨市道路运输管理局旅游科主要负责人，负责旅游客运企业源头安全监管。没有认真履行旅游客运企业源头安全监视管理职责，对西-藏圣地旅游汽车有限公司违规承包租赁车辆、安全例检制度不落实、驾驶人安全培训教育制度缺失等管理混乱题目失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处罚。
10.多吉次仁，躲族，尼木县公安局政委，分管尼木县公安局***大队。对事故路段长时间存在的车辆超速题目不够重视，对加强事故多发路段路面巡查管控工作指导不力，对尼木县公安局***大队履行道路安全监管职责的情况催促检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处罚。
11.洛桑坚才，躲族，中***员，尼木县公安局***大队队长。未认真履行职责，对车辆普遍超速题目、旅游旺季营运客车增多等情况，未采取有效的针对性措施，对事故多发路段巡查管控工作组织不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处罚。
12.洛松泽仁，躲族，尼木县公安局***大队交通检查中队队长，负责过卡车辆限速、车况检查任务。对所辖路段车辆超速和违法占道题目缺少有效管控措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处罚。
13.阿旺，躲族，中共预备党员，尼木县公安局***大队事故调查中队队长。对所辖路段车辆超速和违法占道题目缺少有效管控措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处罚。
14.欧阳旭，圣地公司法定代表人，西-藏旅游股份有限公司董事长。对安全生产工作不重视，西-藏旅游股份有限公司未设立安全生产管理机构，无安全生产专(兼)职职员，对下属子公司安全生产工作监视管理不力。对事故发生负有主要领导责任，建议处上一年年收进80%的罚款，毕生不得担负旅客运输企业的主要负责人。
15.苏平，中***员，西-藏旅游股份有限公司总经理。对安全生产工作不重视，西-藏旅游股份有限公司未设立安全生产管理机构，无安全生产专(兼)职职员，对下属子公司安全生产工作监视管理不力。在圣地公司总经理退休后，没有指定具体负责人主持工作。对事故发生负有主要领导责任，建议处上一年年收进80%的罚款，毕生不得担负旅客运输企业的主要负责人。
(四)行政处罚及问责建议。
1.根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定，建议责成西-藏自治区安全监管局对相干责任企业及其主要负责人处以法定上限的罚款。
2.建议责成西-藏自治区及拉萨市有关部分撤消志远公司道路运输经营许可证及营业执照，没收非法所得;完全整顿圣地公司。
3.建议责成西-藏自治区人民政府向国务院作出深入检查，认真吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。
五、事故防范和整改措施
(一)用最果断的态度坚守安全发展红线。西-藏自治区、拉萨市人民政府及有关部分要深入吸取事故教训，认真贯彻落实习近平总书记、李克强总理等中心领导同道关于安全生产工作的一系列重要唆使批示精神，牢固建立科学发展、安全发展理念，始终坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条红线，建立健全党政同责、一岗双责、齐抓共管和管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全的安全生产责任体系。要结合西-藏实际，把安全生产与转变经济发展方式、产业结构调剂升级、城镇化建设有机结合起来，建立与经济社会发展相适应的安全监管气力和机制，全面加强安全生产工作。特别要高度重视道路交通安全工作，针对西-藏地处高原特殊情况、道路交通实际和旅游业大发展的情势等，研究制定西-藏道路交通发展战略和实施规划，加大财力和人力投进，构成有效管理机制，全面加强道路交通安全管理工作。
(二)严格落实汽车租赁企业和客运企业安全生产主体责任。西-藏自治区、拉萨市人民政府及有关部分要催促汽车租赁企业、客运企业认真贯彻安全第
一、预防为主、综合治理的安全生产工作方针，严格执行国家道路交通安全、运输企业管理的法律法规和规章标准，健全和落实企业安全生产责任制，建立健全安全管理机构，按规定配足安全管理职员，切实承当起安全生产的主体责任。要催促汽车租赁企业和客运企业加强对租车职员和客运车辆驾驶职员的安全教育，特别是旅游客运企业要将安全驾驶技能和安全意识教育作为客运车辆驾驶职员的必修内容，利用典型案例强化警示教育等多种手段，进步驾驶职员安全素质和应急处置技能。
(三)严厉查处非法租赁汽车行为。拉萨市交通运输部分要加大对汽车租赁企业的监视管理力度，催促企业健全和落实规章制度，规范汽车租赁合同，张贴租赁标志，严格查验租赁车辆所有驾驶职员资质，未提交驾驶资质证明的不得驾驶租赁车辆;加强对租车合同检查和平常暗访暗查，发现非法租赁行为要严厉查处，切实改变汽车租赁市场混乱局面。
(四)切实加强旅游客运企业源头管理。西-藏自治区和拉萨市交通运输部分要严格催促企业落实驾驶员培训教育制度、车辆例检制度和派车制度，强化对客运车辆和驾驶人的安全管理，对以包代管、包而不管一概停运整改，杜尽新促进进客运市场的车辆实行租赁、承包、挂靠经营。要严格落实动态监视管理规定，切实加强动态监管平台建设，完善和落实动态监管制度，严格落实企业监控主体责任，动态监管系统不能正常使用的一概停运整改，对蓄意破坏或故意封闭动态监控装置的驾驶人要严厉查处，情节严重的予以解聘、解雇。
(五)加大路面执法巡查力度。拉萨市公安交管部分要强化节假日、旅游旺季等重点时段和临水临崖等事故多发路段交通管控，严厉打击客运车辆超速等交通违法行为;加大道路交通安全治理整顿工作力度，加强路面监控排查整治，重点加强对营运客车违法行为的查处力度，充分应用客运车辆运行动态行驶监控系统，与交通运输等部分密切配合，强化客运车辆路面监控，严厉打击各种违法行为。要进一步加大队伍设备投进，加强执法气力建设，适当充实基层和一线执法气力。
(六)大力实施生命防护工程。西-藏自治区及拉萨市交通部分要针对地形地貌复杂、交通安全基础薄弱、事故多发多发路段多、安全隐患突出的情况，在急弯陡坡、临江临崖、事故多发的危险路段尽快加装和完善安全防护设施，实施生命防护工程。要完善限速设置、交通安全管理装备和监控设施，强化科学管理，进一步夯实道路交通安全基础，进步道路安全防护设施等级和安全保障水平。
(七)全面进步道路交通安全监管水平。西-藏自治区人民政府要尽快研究理顺旅游客运企业监管体制机制，切实解决拉萨市旅游客运企业平常监管和行政许可脱节等题目。拉萨市人民政府要认真研究解决拉萨市运输管理部分职员少、任务重、监管气力薄弱等突出题目，催促指导交通运输部分认真履行交通运输企业源头监管职责，不断加大平常监管力度，全面进步道路交通安全监管水平，有效防范和果断遏制重特大事故发生。
