质量与安全管理工作计划（精选多篇）

发布时间：2020-04-05 08:53:22 来源：工作计划收藏本文下载本文手机版

推荐第1篇：科室质量与安全管理工作计划

中西医结合科2013年医疗质量与安全控制工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全控制工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理小组会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

6临床主要诊断、病理诊断符合率≥60% 11住院患者抗菌药物使用率不超过60%

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，72小时内主任查房，重病人随时请上级医师查房，查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，科室的质控人员需及时上报检查结果，并与奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点

每月质量控制检查重点安排如下：

3.1加强抗菌药物管理工作。

3.2“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，

3.3对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

3.4输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

3.5抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

3.6落实入院病人病情评估制度及病情变化病人的再评估。

3.7①谈话制度方面。患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。

②第二季度讨论病例（疑难、死亡、危重病例讨论记录）。

3.8：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

3.9病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

3.10①归档病历的评分；②讨论病历的书写。

3.11医疗（安全）不良事件的及时处理及上报。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。

每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报质控中心，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

推荐第2篇：护理质量与安全管理工作计划

xx县人民医院2014年

护理质量与安全管理工作计划

为强化“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，巩固二甲医院创建成果，不断完善和改进护理质量与安全管理工作，突出抓好护理服务质量，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA的质量管理方法，采取目标式、数据化管理促进医院护理技术水平、管理水平不断提升，特制定本年度护理质量与安全管理工作计划。

一、完善护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍

1、不断完善由分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会，建立护理部、专项质控小组、科室质控小组组成的三级质控体系。

2、护理质量与安全管理委员会根据卫生部2012年版《二级综合医院评审标准实施细则》，在2013年护理质量评价标准的基础上，修订并完善专项质控组和护理质量评价标准。各项质量标准以目标管理为导向，注重护理效果的评价。护理部要及时修订各组的检查标准，并解决专项质控项目过多，不结合实际的问题。

3、护理质量与安全管理委员会各成员明确工作职责，落实工作内容。护理部负责全面综合检查，专项质控小组分为病房管理、分级护理、优质护理、健康教育、消毒隔离、- 1 -

护理文件书写、急救药品器械、特殊护理单元、护理技术操作9个小组。科室质控小组分为不同的专项、专人负责。护士长为科室护理质量管理的第一责任人，组织开展科室护理质量控制小组工作，明确职责并落实到位，并要求有质控记录可查。

4、落实各专科护理小组技术指导的职责，专科护理小组分为压疮护理小组、管道护理小组、跌伤护理小组、静脉输液护理小组、静脉输血护理小组。各小组提供技术指导，开展相关知识培训并考核，规范护理行为。不断提高护理人员对高危患者的风险评估意识，加强高危患者护理管理，确保护理安全，降低不良事件的发生率。

5、不断提高护理质量与安全管理委员会成员检查质量，改进检查方法，优化流程，追踪有成效，体现持续改进效果。

二、采取PDCA的质量管理方法，实施多维度质量控制

1、每季度护理质量综合检查及不定期督查。查房重点是督查危重病人护理、科室管理、护理安全、护士规范执业情况等，检查后现场反馈存在的问题，给予针对性的指导意见，护理部不定期督查重点问题的落实情况。

2、月护理质量检查。护理部专项质控组根据护理质量考核评价标准对各科室严格督导检查，并对上月存在的突出问题，追踪检查整改情况。并和护理部交流检查情况，在护士长例会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思

路。并把每月督导检查发现的问题作为下月质量检查追踪的主要内容，检查实际整改效果。并有检查记录、分析、评价及改进措施记录。

3、落实及完善科室质量自控。科室成立质控小组，明确职责，充分发挥质控人员的作用。科室每月有自查，对存在问题提出切实可行的整改建议，并适时反馈整改效果。科室每月召开质量分析会议，质控人员在会上应有相应的发言，为提高科室护理质量出谋划策。平时护理人员在工作中发现的问题可通过口头方式及时通知当事人或报告护士长。

4、护士长夜查房。护理部安排护士长每周轮流进行护士长夜查房，重点督查核心制度的落实、工作职责的完成情况、危重病人的护理质量与安全等，。

5、各科室积极开展住院病人对护理工作满意度调查，通过对住院患者满意度调查,发现护理工作中存在的不足,有针对性地加强管理,提高护理服务质量，并将意见和建议报护理部，针对调查表中反应出的问题认真分析，持续改进。

6、落实护理质量持续改进。科室监控小组及护理骨干的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行科室平时检查与护理部督导相结合，重点与全面检查相结合的原则。护理部召开护士长例会，分析产生原因，提出整改意见，追踪整改效果。

7、坚持每季度召开住院患者工休座谈会，与患者及家属面对面沟通，畅所欲言，用心交流，拉近医患关系；不断

改进护理工作、提高患者满意度。

8、认真落实“非惩罚性护理不良事件上报制度，”科室按时上报护理部，护理部将组织各科室护士长对每件不良事件进行讨论、分析总结教训并将典型案例进行通报，警示护理人员严格执行各项规章制度及操作规程。

9、对未取得执业资格的护士不得独立上班必须实行专人带教。对今年新上岗的护士进行岗前理论、操作培训考核，要求人人过关。对加强护理实习生带教管理，7月份对实习生进行上岗前警示教育，避免差错发生。

10.加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。护理部对护理缺陷差错及时进行讨论分析。

11、加强护士业务技能培训。按年初制定的培训计划，对全院护士分别组织理论考试，操作考核。

12.加强专科护士培训与护士进修。拟定10名护理骨干到省州医院进修，涉及重症、血透、新生儿、手术室、骨科等专业。

三、制定质控目标

1、病房管理合格率≥90％

2、分级护理合格率≥90％

3、优质护理合格率≥90％

4、健康宣教覆盖率 100%

5、护理文书书写合格率≥95％

6、急救物品完好率100%

7、护理“三基”考试合格率100%

8、年护理事故发生例数0

9、压疮风险评估率100%

、跌倒、坠床风险评估率100%

县人民医院护理部2014年2月10日 10xx

推荐第3篇：护理质量与安全管理工作计划

护理质量与安全管理工作计划

为加强护理质量管理，保障患者的生命安全，根据医院及护理工作计划，制定本计划:

一、完善护理安全质量管理规范及临床护理服务规范。

二、加强护理安全质量检查，落实护理安全制度。

三、加强节日期间护理安全监控。

四、提高护理人员的急救意识及能力。

五、加强重点环节的监控工作，主要做好病人的环节监控，时间的环节监控和护理操作的环节监控。

六、做好新护士上岗前的培训。

七、加强不良事件的监控，提高护理人员不良事件的防范意识。

八、规范护理文件的书写，减少安全隐患。

相应措施：

一、制定《护理安全管理制度》，并下发到各个科室。

二、落实安全管理制度：

1.护理安全组定期和不定期按标准检查护理安全工作。

2.每半年召开护理安全质量会议1次，反馈问题，讨论此间发生的不良事件，制定改进措施。

3.对科室反复出现的安全问题及隐患，护理安全小组跟踪督查改进效果。

三、加强节日期间护理安全监控：

1.继续执行护士长夜查房和节前安全检查和节中巡查。

2.节假日前科室进行安全质量检查，召开护士例会及工休座谈会，强调节日期间的安全及注意事项。

3.节假日期间科室合理排班，严禁无证人员单独上班。

四、提高护理人员的急救意识及能力：

与医务科联合进行护理急救演练。

五、制定《重点护理环节管理要求》，并加强监控：

1.护理人员的环节监控：对新调入、新毕业、实习护士以及有思想情绪或家庭发生不幸的护士加强管理、做到重点交待、重点跟班，重点查房。

2.病人的环节监控：新入院、新转入、危重、大手术后病人、有发生

医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促、检查和监控。

3.时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、夜班交班时均要加强监督和管理。护理部组织护士长进行不定时查房。

4.护理操作的环节监控：输液、输血、各种过敏试验，手术前准备等。虽然是日常工作，但应作为护理管理中监控的重点。

5.毒麻药品及抢救药品监控：用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，保持抢救物品良好率达100%。毒麻药品使用后按要求认真填写毒麻药品使用登记本。

6.做好分级护理的巡视记录。

六、做好新护士上岗前的培训：

1.护理部做好新入院护士的岗前培训，时间不少于一周。（按护理部新护士岗前培训计划执行）

2.科室护士长做好新入科护理人员的岗前培训工作。

七、加强不良事件的监控：

1.鼓励科室积极上报不良事件。

2.对住院患者严格执行身份识别制度。

3.对有高危风险的住院患者科室进行风险评估、悬挂警示标识并进行监控，护理部不定时督查。

4.护理安全组对科室上报的风险事件进行监控，督查护理防范措施落实情况。

5.做好转科患者、病房与ICU、急诊与病房、产房与病房、手术室与病房的病人交接管理。

八、规范护理文件的书写：

1.组织护理文件书写标准培训。

2.院科两级质控。科室执行护士长-质控员-护士三级护理文件质量控制。

3.规范护理交班报告。

枣强县医院护理部2014年1月8日

推荐第4篇：科室质量与安全管理工作计划

绵阳开元医院

2018年内科医疗质量与安全管理工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识。

要逐步强化科室的风险管理，通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室质量与安全管理的监督作用。完善科室质量与安全管理小组体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，做到有效持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与科室发展相适应和配套。组织要定期召开科室医疗质量安全管理会议，将质量与安全纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在科室管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

加强医护人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权，保密患者隐私权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

科室应加强对开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

九、进一步加强科室医疗质量控制与管理措施

医疗质量管理是科室管理的核心，为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医疗技术水平，管理水平，不断发展。

1、加强科室医疗质量管理控制。

（1）管理制度：在医院医疗质量与安全管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每季度至少一次对科室医疗质量进行分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

（2）实施措施：组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进。

2、环节质量实时检查控制管理办法。环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下；

（一）控制方式

（1）、现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。

（2）、前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。

（3）、反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。

（二）检查手段（1）、病历检查:每月组织质控小组，对全科运行病历书写情况进行督导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。

（2）、逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。

3、实施全程医疗质量管理与持续改进

（1）、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

（2）、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。切实加强医疗技术规范管理。①完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。②严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。③新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。

十、明确科室医疗质量与安全主要工作指标，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、进院三日确诊率≥90%

4、进出院诊断符合率≥95%

5、住院危重病人抢救成功率≥85%

6、三基考核合格率＝100%（75/100分）

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

10、甲级病案率≥90%，无丙级病历

11、医疗设备、仪器完好率≥100%

12、急救仪器、药物完好率＝100%

13、抗菌素使用范围

十一、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，按照医院制定的考评标准，每个月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。每个月检查重点安排以下：

1月份：医患沟通制度落实情况检查。 2月份：查对制度，及医嘱执行情况检查。 3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核对有没有评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节及措施进行核对，落实各项改进措施。

4月份：三级查房制度落实情况检查。

5月份：特殊检查、特殊治疗的合理性，申报及实施流程， 6月份：疑难病历、死亡病历讨论制度落实情况的检查。

7月份：病程记录方面：包括病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵：重点检查鉴别诊断、诊疗计划的内容。

8月份：“危急值”报告登记，护理职员及时报告医师，医师及时处理并记录，

9月份：交接班制度落实情况的检查。

10月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

11月份：危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录，危重病例讨论等。

12月份：会诊及转诊制度落实情况的检查，（记录及时性、完全性。）

2018年01月10日

推荐第5篇：科室质量与安全管理工作计划

神经内科医疗质量与安全管理工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

二、强化风险管理，提高风险意识。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

医疗质量、医疗安全放在科室管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权，保密患者隐私权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

九、进一步加强科室医疗质量控制与管理措施

1、加强科室医疗质量管理控制。

（一）控制方式

（1）、现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。

（2）、前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。

（3）、反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。

（二）检查手段

（1）、病历检查:每月组织质控小组，对全科运行病历书写情况进行督导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。

（2）、逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。

3、实施全程医疗质量管理与持续改进

（2）、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。切实加强医疗技术规范管理。

①完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。②严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。③新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。

推荐第6篇：质量与安全管理小组工作计划

质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查及时将检查情况反馈同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医

疗核心制度如首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用，在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。《麻醉知情同意书》的签订，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服

推荐第7篇：质量与安全管理小组工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日确诊率≥90%

4、入出院诊断符合率≥95%

5、住院危重病人抢救成功率≥85%

6、临床与病理诊断符合率≥90%

7、三基考核合格率＝100%（80/100分）

8、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

9、甲级病案率≥90%，无丙级病历

10、医疗设备，仪器完好率≥90%

11、急救仪器，药物完好率＝100%

12、抗菌素使用范围80%,抗菌素限制使用率

15、手术300台

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点

每月检查重点安排如下： 1月份：规范书写病历。 2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，

3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

6月份：第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

7-8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。 11月份：加强医患沟通，如何做一个“会说话”的好医生。

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

推荐第8篇：质量与安全管理小组工作计划

2011年呼吸与重症医学科中心ICU

质量与安全管理小组工作计划

今年我院要坚持以病人为中心的服务理念，以提高医疗服务质量为主题，把追求社会效益，维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系。特制定以下工作计划：

一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。医疗质量是医院的生命线，在\"医疗质量万里行\"活动的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。严把医疗质量关，各科室严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按《病历书写规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》和处方评价执行。

二、优化医疗服务流程以提高医疗质量的基础。科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。坚持以病人为中心，在优化医疗流程，方便病人就医上下功夫，求实效，增强服务意识，优化发展环境，努力为病人提供温馨便捷、优质的医疗服务。

三、实施医疗质量、医疗安全教育，是加强医疗质量的基础。

加强全院医务人员的素质教育使医院全体职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情心；树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质服务和“安全就是最大的节约，事故就是最大的浪费”、“安全就是效益”等活动，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成比、学、赶、超的良好氛围。

四、建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心。建立符合医院实际的质量管理体系，科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理的格局。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。\"抓三基\"、\"促三严\"、落实\"三级医师\"查房制度。组织院内职工学习卫生法律、法规、制度、操作规程及操作常规，并记入个人业务档案。通过开展以医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作，使医院的各项工作达到综合目标责任制预期目的，医疗质量逐步提高，安全隐患逐渐减少，无医疗事故发生，医疗纠纷少，提高医疗质量，确保医疗安全。

五、具体落实步骤：

1、每天由XXXX、XXXX、XXXX、XXXX分别督查各类运行记录填写情况及各项医疗、护理操作情况。

2、每周星期三为科室各项诊疗规范、诊疗技术、核心制度、相关法律法规培训日，由XXXX或XXXX主持培训，并根据培训内容于当月组织考核，不断提高医护人员诊疗水平、护理质量。

3、每月第三周、第四周的星期一分别由XXXX、XXXX主持开展药

事管理、输血管理、病案管理、安全管理、质控管理、医院感染管理专项管理活动。

4、每月最后一周的星期二为科室质量与安全管理小组全体成员活动日，统一统计科室各项质量与安全指标，予汇总分析，评价本月医疗护理质量，提出持续改进措施，并于星期三晨会组织学习。

5、根据国内外先进科学技术，适时修订我科相关诊疗、操作规范，及相关制度、预案。

每月工作重点

一、对上一月发现问题（主要是针对科室指标的分析评价）整改效果评价

二、科室统计指标（统计室提供相关资料）

（一）资源配置（科室统计）

1．科室实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2．科室员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）。

3．医用建筑面积。

（二）工作负荷

1．科室门诊人次、急诊人次、留观人次（急诊科）。

2．科室住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。

3．科室住院手术例数、门诊手术例数。（科室完成）

（三）治疗质量

1．手术冰冻与石蜡诊断符合例数。（科室完成）

2．恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。（科室完成）

3．住院患者死亡与自动出院例数。（科室完成）

4．住院手术例数、死亡例数。（科室完成）

5．住院危重抢救例数、死亡例数。

6．急诊科危重抢救例数、死亡例数。

7．新生儿患者住院死亡率。（科室完成）

（四）工作效率

1．出院患者平均住院日。

2．平均每张床位工作日。

3．床位使用率（%）。

4．床位周转次数。

（五）其他指标

1入院病人三日确诊率

2入出院诊断符合率

3手术前后诊断符合率

4甲级病案率（无丙级病案）（科室完成）

5重大医疗过失行为和医疗事故报告率（科室完成）

6门诊病历书写格式合格率（科室完成）

7门诊与出院诊断符合率（科室完成）

8手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率（科室完成）

9抗菌药物专项检查(I类手术切口抗菌药物使用率，门诊抗菌药物使用率，住院抗菌药物使用率，DDDs值，围手术期抗菌药物使用情况)（科室完成）

三、科室质量与安全指标（科室统计，要求科室医师均要知晓相关指标）

（一）住院重点疾病

1住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院

2非预期手术例数

3患者安全类指标

4单病种质量监测指标

5合理用药监测指标

6医院感染控制质量监测指标

（二）住院重点手术

1住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。

2手术后并发症例数。

3手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。

4围术期预防性抗菌药的使用。

5临床路径及单病种过程（核心）质量管理的病种。

四、分析本科室医疗质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗能力与质量水平

五、分析科室日常质控检查（核心制度及相关医疗制度）存在的问题

六、原因分析

七、持续整改措施

推荐第9篇：麻醉科质量与安全管理工作计划

质量与安全管理工作计划

1.加强麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。

2.合理规范的使用麻醉药品，质量与安全小组督察及记录。

3.加强员工对麻醉设备操作规程的掌握，能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。

4.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。

5.深刻领会“危重患者管理制度” 科室应加强对危重患者的管理及观察，处理急危重症患者的应急反应能力。加强对“科室处理急危重症患者的应急预案”的培训，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通以便出现各种突发事件时，相关人员能确保按时到位。

6.履行各项告知程序，充分尊重患者权益。

知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。

7.术前麻醉访视：接到手术通知单后，麻醉医师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认，确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法，与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出手术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度，每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者。

8.术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外状况及改变麻醉方式要按规定流程进行，要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度。

9.术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等），应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录。

10.加强对麻醉、精神性药品按国家有关规定进行管理与储存，做到“三专”管理（专人、专柜、专册、专用处方管理）有严格的使用管理规范与程序。

11.对员工进行心肺复苏、“五机”“八包”等急救操作培训，做到知识不断更新，做到知晓掌握。落实“住院医师规范化培训方案”，有计划，有记录。

12.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》的内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”。

13.医务人员每月学习《执业医师法》等相关法律法规。

14.医师业务素质的提高是医疗水平提高的基础，通过每周岗位培训与学习，加强、弥补专业业务技术的不足从根本上提高医疗人员的专业技术的水平。

15.加强法制观念和法制意识，把好医疗护理关。增强责任感，树立牢固的防范意识，切实贯彻有关医疗事故处理的法律、法规，积极主动地运用法律手段维护、医患双方的合法权益和依靠法律维护医院的正当权利，杜绝医疗差错或事故的发生。

16.严格医疗相关证据的管理,各种文字性的资料在书写时要字迹清晰，不得涂改。记录要全面，准确无误，规范合理，并保留完整的各种监测记录。

17.改善服务态度、规范医护行为：医护人员应严格规范自身的医疗行为与自身形象，行为应符合医疗护理规范要求，在手术中不谈论与手术无关的事情，不对患者的病情窃窃私语，尊重患者的人格，做到文明礼貌、稳重端庄、态度诚恳。

18.每月召开质量与安全形式分析会，查找工作中不安全隐患，薄弱环节，针对存在的问题制定实施办法。

推荐第10篇：药剂科质量与安全管理工作计划

2016年药剂科质量与安全管理工作计划

2015年度药剂科根据医院总体要求和目标，基本完成年度任务。2016年药剂科将继续优化科室工作流程，加快学科建设和人才培养的步伐，加强药事管理的力度和深度，在去年取得成绩的基础上，设定新的、切实可行的奋斗目标，努力提高服务能力，以取得更好的社会效益和经济效益。以下是2016年工作的工作计划：

一、药事管理

进一步完善制定医院基本用药目录。根据我院新的基本药物目录，由我院药事管理与药物治疗学委员会进行药品遴选，制定出我院2016年的基本用药目录，并保证目录内的药品供应，保证临床的用药需求。

二、药品管理

1、严格执行药品采购制度，制定合理的采购计划，坚持网上采购。严格执行入库验收制度，建立完善的药品验收体系，确保药品质量的安全。每月做好药品盘存、日常养护等工作。

2、加强麻醉药品、精神药品的管理工作，严格执行麻醉药品、一类精神药品的“五专”管理。

3、重视门急诊药房药品调配中出现的差错，制定差错事故处理流程，执行流程规范，切实做到事故处理流程化、规范化。

4、每月对各病区、手术室、各诊室的麻醉药品、一类精神药品、高危药品、备用基数药品、抢救药品的管理使用情况组织检查，对存在的问题提出改进意见，并督促整改。每月组织质控人员对各药房、药库开展自查，做好月总结，提出改进意见，并督导实施。

5、每季度召开质量与安全管理会议，对本部门质量与安全管理进行检讨，对全院药学质量与安全进行总结分析。

三、处方点评

加大处方点评深度，尤其对抗菌药物的处方点评，通过处方点评及时发现存在或潜在的问题，每月汇总并整理出处方点评分析报告，为规范临床合理用药提供参考，不断提高处方质量。

四、抗菌药物临床使用管理

1、组织开展全院抗菌药物专项知识的培训，进一步加强卫生部38号文件和抗抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）等的各种文件学习，继续贯彻执行抗菌药物临床应用的有关规定，把抗菌药物各项指标力争控制在范围内，重点加强Ⅰ类切口手术合理使用抗菌药物的管理。

2、由我院药事管理与药物治疗学委员会进行药品遴选，制定出我院2016年的抗菌药物目录，保证临床的用药需求。

五、切实开展临床药学工作

1、根据等级医院要求，派临床药师到临床科室参与查房，与临床医师共同制定治疗方案，参与临床会诊与死亡病案讨论，为重点患者建立药历。

2、设立用药咨询窗口，为患者提供合理用药咨询服务及用药宣教。

3、每季度出版1期《港医药讯》。

4、鼓励药学人员为第一作者或通讯作者发表论文2篇以上。

5、加强与各科室的合作，主动收集药品不良反应信息，为临床用药提供参考。

药剂科 2016年1月13日

第11篇：科室质量与安全管理工作计划

科室质量安全管理工作计划

科室内坚持以病人为中心的服务理念，以提高医疗服务质量为主题，把追求社会效益和经济效益相结合，维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构健和谐医患关系为目的。特制定以下工作计划：

一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室的根本目的。医疗质量是医院的生命线，在医疗质量内涵建设的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。严把医疗质量关，科室内严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病人会诊制度、重危病人及病案讨论制度。加强质控管理，住院病历书写按《病历书写规范》和评分标准执行，处方书写桉《处方管理办法》和处方评价执行。

二、优化医疗服务流程，方便患者就医，进一步提高医疗服务质量，保障医疗安全。认真落实患者权利，把科室服务的标识规范化。坚持以病人为中心，优化医疗流程，方便患者就医。增强服务意识，优化就医环境，努力为患者提供温馨便捷、优质的医疗服务。

三、实施医疗质量、医疗安全教育。加强科室医务人员的素质教育使科室全体医务人员具有正确的人生观、价质观、职业道德观；要有强烈的责任感、事业心、同情心；树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在科室内全面开展优质服务和医疗安全工作、学习，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成比、学、超的良好氛围。

四、建立完善的质量安全管理体系，规范医疗行为。建立符合目前科室实际的质量管理体系，组建以科室科主任和护士长作为主要责任人、科室内各医务人员作为责任人的质量安全管理小组，负责科室内的质量安全管理工作。使医院形成医疗质量、安全领导亲自抓、分管领导具体抓，职能科室天天抓，临床科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理格局。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。组织科室内职工学习卫生法律、法规、制度、操作规程及操作常规。

通过开展以上医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作，使科室内各项工作达到预期目标。医疗质量逐步提高，安全隐患逐渐减少，进一步减少医疗事故，医疗纠纷的发生。最终达到提高医疗质量，确保医疗安全的总体目标。

综合科 2013年4月20日篇2：科室质量与安全管理工作计划

神经外科质量与安全管理工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室质量与安全管理的监督作用。

完善科室质量与安全管理小组体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，做到有效持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与科室发展相适应和配套。组织要定期召开科室医疗质量安全管理会议，将质量与安全纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项

医疗核心制度，如：首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在科室管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权，保密患者隐私权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

九、进一步加强科室医疗质量控制与管理措施

1、加强科室医疗质量管理控制。

（一）控制方式（1）、现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。

（2）、前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。

（3）、反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。

（二）检查手段

（1）、病历检查:每月组织质控小组，对全科运行病历书写情况进行督导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。

（2）、逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。

3、实施全程医疗质量管理与持续改进

（2）、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。切实加强医疗技术规范管理。

科室质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习、提高认识、认真履行职责、提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等。通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练不断提高医护技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录有很强的书证作用，在医疗纠纷中是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须

保持头脑清醒正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、严格科室技术准入加强医疗质量考核。

医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。篇4：科室质量与安全管理工作计划

科室质量与安全管理工作计划

为科学规范,高效有序地开展检验工作，构建和谐的医患关系，以应对诊治、急救工作,保障人民生命财产安全和社会公共安全、生态环境安全，保持和促进我院持续、快速、协调发展，坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。要不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，并持续改进。尊重和维护患者的合法权益，不断满足患者的医疗服务需求。特对质量安全管理工作做如下计划： 1.按照《检验科防止紧急意外事件的预案与流程》，全面提高检验科应对各类紧急意外事件的能力。坚持预防为主,常备不懈，以人为本”的方针。充分发挥人的主观能动性，充分依靠各级领导，发挥每一员工基础性作用，建立健全每一检验人员参与应对紧急意外事件的有效机制，提高科学指挥的能力和水平，最大限度地减少意外事件造成的危害。 2.严格遵守并执行医师值班,交接班制度。科室人员都必须服安排,坚守工作岗位,擅离职守一律按劳动纪律处理。值班医师遇有疑难问题时,应请主任或副主任协助处理。 3.严格遵守检验标本接受、查对、传递、分发制度。 4.严格遵守并执行sop操作规程，要求符合医院感染控制和生物安全要求，制定并定期更新临床检验项目应用指南或手册。微生物专业定期向临床提供抗菌药物药敏的种类，与药学部门和医院感染管理部门定期和不定期向临床分布抗菌药物使用信息。 5.临床检验项目满足临床需要，能够提供24小时急诊服务项目，及时报告及咨询服务，检验报告及时、准确、规范并有审核或复查等；遵守危急值报告制度，注意病人隐私权的保护措施等；对本院不具备条件而临床有需求的检验项目有分包的服务质量保证，并要与分包实验室（委托实验室）签订相关协议。 6.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加卫生部或内蒙古临床检验中心组织的临检、血液、生化、免疫、微生物及特殊项目的室间质评。进行或承担一定的科研项目或课题及服务，并对出现的问题加以分析、处理、整改、改进、完善等。 7.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂，检测仪器和试剂有专人管理、保管、运行、记录、使用、保养、维修、效期管理等； 8.检验质量管理与持续改进工作纳入医院质量管理体系，严格执行检验规范管理标准,承担紧急意外卫生事件、灾害事故等紧急事件救援任务等。 9.建立差错、事故的登记及报告制度，严格落实医疗制度及操作规程,全面提高医疗服务质量及个人业务素质。加强业务学习及基本技能培训,提高专业技术水平。加强质量安全意识教育,严格质量关键过程流程管理,增强职业忧患意识。严格防范或杜绝或减少医疗纠纷与差错或事故发生。 10.严格落实医疗制度和操作规程，全面提高服务质量及个人业务素质，定期召开科内质量与安全管理会议，确保各项工作的不断提高与持续改进。 11.建立、完善lis、并与his联网，实现数据管理和收费及报告查询的数字化管理。质量与安全是医院管理的核心与永恒主题。医疗质量是指:能提供良好服务,使患者伤害最小,医院在各个环节中应注意收益与亏损间的平衡.医疗质量是技术水平、管理方法与经济效益的综合体现。质量与安全涉及医疗工作的方方面面,必须引起全员高度重视,在实际工作中注重运用现代质量管理理论与方法,真正落实各项质量管理制度与标准,体现以人为本与持续改进,保障健康、安全！检验科篇5：内一科医疗质量与安全管理工作计划

内一科医疗质量与安全管理工作计划为了更好的开展“以病人为中心、以质量为核心”活动，以提高医疗质量为主题，结合本科工作实际，制定科室质量与安全管理工作计划如下：

一、指导思想：以科学发展观为指导，认真贯彻落实十八大精神，以病人为中心、以质量为核心，构建和谐医患关系，健全科室的质量、安全及优质服务等管理制度，使医疗服务更人性化，使医患之间零距离，贴近群众、贴近社会，切实提高医疗服务质量。

二、工作内容：

1、积极组织科内人员集中学习《医疗事故处理条例》《临床医师诊疗常规》及《操作常规》，每月集中学习不少于两次，每月至少完成疑难病例讨论两次，死亡病例随时讨论并记录。每月召开一次科室质量安全管理会议，专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作，并制定科室医疗缺陷管理措施。

2、健全落实医院核心医疗制度和人员岗位制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度如首诊医师负责制、会诊制度、危重病人抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写制度与管理制度、交接班制度、医疗技术准入制度等，认真执行三级医师查房制度，科主任至少每周一次大查房，主任（副主任）医师至少每周一次查房，主治医师每天一次查房，住院医师每天一次查房，节假日与平时相同。

3、强化三基三严训练并做好科内继续教育工作，三基三严业务学

习每季度一次，三基三严训练及技术操作每半年一次。加强对青年医师的培养，对工作四年以上的医师轮流选送外出学习深造，同时要求他们返院后向全科做一次讲课，使上级医院的先进技术和管理经验不断融入我院。对转科医师严格管理，强化培训，利用教学查房等措施迅速提高他们的医疗水平。

4、建立完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交代病情，使用通俗易懂的语言。从小事做起，对事故纠纷苗头及隐患必须及时纠正，不留情面，举一反三，防范类似情况再次发生，力求医疗事故零发生。

5、对医务人员进行《抗菌药物临床应用及指导原则》的学习培训，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品动态监测、药品群体不良反应监测等超常预警机制，同时做到合理用药、合理检查、因病施治，坚决杜绝滥用药、滥检查等现象发生，切实提高病人满意度。

6、加强医德医风教育和制度教育，做到爱岗敬业、乐于奉献、文明行医，严禁医务人员接收病人红包等。

7、积极配合医院创二甲活动，坚持每周学习，内容为创二甲标准等，直到达标为止。

8、积极开展新技术、新疗法，力求年内开展几项新技术。

第12篇：药剂科质量与安全管理工作计划

2017年药剂科质量与安全管理工作计划

一、药事管理

进一步完善制定医院基本用药目录。根据我院新的基本药物目录，由我院药事管理与药物治疗学委员会进行药品遴选，制定出我院2015年的基本用药目录，并保证目录内的药品供应，保证临床的用药需求。

二、药品管理

加强药品质量管理，保障患者用药安全，由于药剂科承当着全院的药品供给工作，是医院的重要的临床辅助科室。严格按照我院与医药公司签订的购销协议、招标采购制度采购药品，严把药品质量关，确保购进药品的质量，及时掌握临床科室用药需求，确保临床用药的供应。药品质量与安全管理小组进一步规范药品的购进、验收、在库养护等环节，管理小组成员每个月对科内工作流程及各岗位的工作质量进行抽查，并催促科室工作人员认真执行各项质量管理制度，从而有效保证了我院药品质量，保障了患者的用药安全；加强麻醉药品、精神药品的管理工作，严格执行麻醉药品、一类精神药品的“五专”管理；每月对各病区、手术室、各诊室的麻醉药品、一类精神药品、高危药品、备用基数药品、抢救药品的管理使用情况组织检查，对存在的问题提出改进意见，并督促整改；每季度召开质量与安全管理会议，对本部门质量与安全管理进行检讨，对全院药学质量与安全进行总结分析；提高药房窗口服务，宣传用药知识，让患者充分感受药师的责任心。

三、积极展开药品不良反应的监测。

在平常工作中，主动到临床搜集药品使用后的信息反馈。发现药品发生不良反应时，协助临床做好药品不良反应的处理工作并查找缘由，如与药品质量有关的，及时更换厂家，以保证临床用药安全。依照药品不良反应的监测“可疑必报”的原则，我科及时做好药品不良反应/事件的互联网直报工作。

四、处方点评

按照“处方点评制度”，每月进行一次处方点评，主要检查抗菌药的规范使用、用药的适宜性、药品的用量、处方的规范书写，重点对用药不适宜处方和合理性分析评价。

五、抗菌药物临床使用管理

组织开展全院抗菌药物专项知识的培训，进一步加强卫生部38号文件和抗抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）等的各种文件学习，继续贯彻执行抗菌药物临床应用的有关规定，把抗菌药物各项指标力争控制在范围内，重点加强Ⅰ类切口手术合理使用抗菌药物的管理。

在新的一年里，做好各项工作记录，定期交流总结工作心得，共同提高，以提高在临床上发现问题、解决问题的能力，体现“以患者为中心”的合理用药宗旨，促进合理安全用药。

药剂科 2016年12月7日

第13篇：妇产科质量与安全管理工作计划

妇产科质量与安全管理工作计划

2012年是我院医务工作的关键一年，为做好工作，现将一年来工作计划汇报如下：

一、规范业务查房，提高查房效果。

改变往年查房应付的局面，真正选取科室疑难病历，讨论该病的疑、难点诊断及治疗问题，集思广义，提出解决问题的办法，达到提高业务水平，明确诊断治疗的目的。同时，讨论的过程也是学习的过程，学习专科疾病的知识，规范专科疾病的诊治规范。

二、加强细节管理，培养良好的工作习惯。

细节决定质量，妇产科随机性强，做科主任忙于日常事务，疏于管理，2012年将把精力放在日常质控工作，从小事抓起，将质控工作贯穿于每日工作中，每周质控一到两项，形成规范，让科室人员也在质控中逐渐形成良好的习惯，减少懒散心理及应付心理，真正从方便工作，方便管理为出发点。另外发挥质控员的作用，将一些日常质控工作交给她们，提高大家参与意识，动员全科人员参与管理，有效提高自我管理意识，提高科室管理的效率。

三、加强业务学习，提高整体专业水平。

加强专科业务知识学习，系统学习妇产科学，围产期知识，新生儿复苏，产科急症急救及应急程序，全科人员参与，大家轮流备课，每月一次。并进行产科急症抢救演练，人人过关，提高应急能力及专科诊治水平。

四、加强健康宣教工作。

设计专科健康教育手册，分为新生儿保健手册，产褥期保健手册和妇科疾病保健手册，将保健知识以简洁、明快的语言形式表达，设计清新的版面，吸引病人真正去了解知识。同时规范科室健教内容，形成一体化健教内容，科室备份，人人掌握，有效提高健康宣教工作。

五、完成日常各项工作及质控工作。

产房管理是科室管理的薄弱环节，产房交接及查对工作一直不能系统贯彻落实，2012年产房管理工作细化，每项工作指定一位负责人，小组长总负责全面质控工作，全面提高产房的管理工作。同时加强院内感染控制及监测工作，完成各项医疗护理质量控制与管理。

一年的开始，愿意付出努力来达到更高的目标，产科工作压力大、责任心强，风险高，医疗质量控制工作贯常日常工作每一天，愿用每一天的辛苦换取科室工作的顺利开展，用每一天的付出提高管理工作的规范实用，用每一天的心血争取科室每位医护人员的愉快工作。

第14篇：2.质量与安全管理工作计划

肛肠科质量与安全管理小组工作计划（2013年）

1.抗生素使用工作

2.住院医师规范化培训工作

3.科室消防安全及建立无烟病房工作

4.临床路径工作

5.患者安全目标管理

6.迎接等级评审工作部署

7.手术培训及授权工作

8.加强科室优势专长工作计划

9.病案质量检查

10.加强医患沟通，构建和谐医患关系

第15篇：药剂科质量与安全管理工作计划

药剂科质量与安全管理2014年工作计划

一、进一步完善制定医院基本用药目录。根据我院新的基本药物目录，由我院药事委员会进行药品遴选，制定出我院2014年的用药基本目录，并保证目录内的药品供应，保证临床的用药需求，力争使基药使用占比达到35%。

二、认真执行药事管理相关制度，积极配合医院网络建设，建立完善的药品管理信息系统，完善药品查询系统，方便医护人员查询、获取正确的药品信息。

三、加强理论学习，提高全体人员的政治思想觉悟和业务素质。定期组织全科人员认真学习上级及院内各种文件精神，定期开展业务学习及服务技能的培训，并贯彻执行到位，自觉抵制行业不正之风，以提高窗口服务为己任，以质量第一，病人第一为理念，全心全意为人民服务。

四、加强抗菌药物管理，继续贯彻执行抗菌药物临床应用的有关规定，把抗菌药物各项指标力争控制在范围内，加强ⅰ类切口手术合理使用抗菌药物的管理。

五、加强药品管理，保证临床用药需求和患者用药安全。每月定期对科内工作流程及各岗位的工作质量进行抽查，并督促科室工作人员认真执行各项管理制度。加强药品质量管理，在购进验收、入库养护等环节严把质量关，杜绝假冒伪劣药品混入我院，避免因药品过期造成重大医疗事故和经济损失。每月对药库、药房、病区的药品储备质量、效期等进行检查，将检查结果汇总，发现问题及时妥善处理。

六、完善工作流程，防止发生差错事故。药房窗口服务工作是医院服务工作的重要组成部分，不仅是反映医院精神面貌和文明素质的窗口，更担负着保障人民群众用药安全的重大责任。本着对病人负责、对自己负责的态度，一定要完善工作流程，审方、发药由专人负责，调剂由专人负责，经过两道把关，基本上可以做到防止发生差错事故，从而减少病人的投诉，杜绝医疗事故的发生。

七、加强麻醉药品的管理和使用，组织有关人员认真学习“安徽省医疗机构麻醉药品和精神药品管理规定”。

1、建立麻醉药品和精神药品的采购、验收、贮存、保管、发放、调剂、使用、督查、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班、巡查等制度；

2、每季度对麻醉药品和精神药品管理进行检查，并有记录，及时纠正存在的问题、消除隐患；定期召开会议，对麻醉药品和精神药品的管理工作各环节存在的问题进行总结，提出改进意见，适时修订相关制度；

3、定期对涉及麻醉药品和精神药品使用和管理的医学、药学、护理、医疗行政管理、保卫等部门人员进行有关法律法规、部门规章、专业知识、职业道德等的培训和考核。

八、按照“处方点评制度”，每月进行一次处方点评，主要检查抗菌药的规范使用、用药的适宜性、药品的用量、处方的规范书写，重点对用药不适宜处方及大处方进行合理性分析评价，并在医院内部通报处方评价结果。

九、严格执行“双十制度”，每月统计销售排名前十位的药品，对连续销售排名前十位的药品，经院药事委研究同意后，分别给予降低购进价格和限制销售数量的处罚。

十、继续做好药品不良反应（adr）及不良事件监测工作。充分发挥护士长的作用，提高医疗器械不良事件的上报工作，使此项工作有较大的进步。篇2：药剂科质量与安全管理制度

药剂科质量与安全管理

1．药品质量与安全管理制度 2．药剂科药品质量与安全管理组 3．药剂科药品质量与安全管理组工作职责 4．药剂科药品质量与安全监控小组成员 5．药剂科药品质量与安全监控小组工作职责

药品质量与安全管理制度

一、在药事管理与药物治疗学委员会的领导下，科主任全面负责药剂科药品质量与安全管理工作。药剂科根据有关的法律法规制定切实可行的药品质量与安全监控管理制度和措施，并认真落实。药剂科设置药品质量与安全管理组。

二、药品质量管理与安全组由药学部主任担任，副组长由药品采购供应组组长担任，成员为各部门负责人，下设药品质量与安全监控小组。药品质量与安全监控小组组长由药品采购供应组组长担任，其监控人员见附件1和附件2。

三、药品质量与安全管理组负责全科的药品质量与安全管理工作，药品质量与安全监控小组负责全院药品质量与安全监控工作。

四、质量与安全管理组组长每季度组织质量管理组成员，按照药事管理检查追踪方法学对各部门进行追踪检查，检查记录完整。

五、根据最新国家医药学法规和医院药事管理规定，药剂科及时培训科室员工。培训记录完整。

六、药品质量与安全管理组加强在库药品养护的监督管理工作。药库、药房建立在库药品质量与安全管理台帐，管理组成员每月对在库药品质量，包括药品外观质量、药品效期、温湿度、包装等进行监督检查，发现异常情况及时登记并上报。养护记录完整。

七、质量与安全管理组成员对本部门不合格药品的审核、处理过程实施监督，并有详细记录。

八、质量与安全管理组成员对本部门药品质量事故或质量投诉有调查、处理及报告记录。

九、药品质量与安全监控小组成员每人负责一个（或多个）临床科室，建立药学与临床用药相关事宜的沟通与联系，为临床解决与药学有关的问题，每月一次，有详细的工作记录，交药品质量与安全监控小组副组长，经副组长综合整理后交科主任。对于临床急需解决的问题由负责此科室的药品质量与安全监控人员立即处理，不得延误。不能解决的问题向部门组长汇报。需要科室协调的，由组长向科主任汇报。

十、药品质量与安全监控小组成员，每月对自己所负责联系科室存储的备用药品和急救药品进行质量与安全检查，检查记录和分析报告、整改建议交副组长，副组长整理后交科主任。

十

一、对临床发生的药品不良反应事件，药品质量与安全监控小组成员在科室报告的第一时间到达所联系的科室，协助医护人员填写《药品不良反应／事件》报告表，报告表及时交药剂科。每月最后一天将临床科室主任填写的《医院药品可疑不良反应／事件零报告表》交药剂科。

十

二、药品质量与安全管理组成员做好本部门药品质量与安全管理的各种记录的午终归档工作，记录保存3年。

十三、质量与安全管理组每季度对本科室和各临床科室检查有分析、整改措施报科主任。科主任向药事管理和药物治疗学委员会提出书面建议，就临床科室存在的问题向护理部反馈。附件1 药剂科药品质量与安全管理组

组长：

副组长：

成员：

监管部门： 1．门诊药房； 2．药品库房； 3． 4．篇3：镇康县人民医院药剂科质量与安全管理2013年工作计划镇康县人民医院药剂科质量与安全管理2013年工作计划

一、加强毒、麻、精、放射性药品等特殊药品、抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理。根据2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查结果，针对重点问题加强对抗菌药物临床应用管理。

二、积极配合医院网络建设，建立完善的药品管理信息系统，完善药品查询系统，方便医护人员查询、获取正确的药品信息。

三、2013年度继续每月进行专业药学知识培训，偏重点抗菌药物的临床使用及相关管理；抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理。不断提高药学人员专业技能，尽量避免发药差错发生。

四、深化处方点评工作，结合医院医疗特色开展对特定药物（临床用药量较大、临床新上市药品、不良反应较多、相同药理作用不同品种之间等）或特定疾病的药物使用情况进行专项点评，根据专项点评结果，完成专项药物临床应用评价工作，为临床合理用药提供依据。

五、制定特殊使用级别抗菌药物的临床应用标准，并对特殊级别抗菌药物使用进行评价，对临床异常应用情况进行监控和干预，确保特殊级别抗菌药物的合理应用。

六、每月通过监测各临床科室抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率，对各临床科室抗菌药物使用情况进行分析，对不合理应用抗菌药物情况进行干预，根据各临床科室抗菌药物使用强度和使用率趋势，

对科室抗菌药物使用整改情况进行评价。

七、为全面提高医疗质量，除实施药品不良反应上报外，对严重药品不良事件反应、群体不良事件；用药错误和药品损害事件进行上报。建立有效的药害事件调查、处理程序。

八、针对突发事件药事管理应急预案对科室人员进行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，一旦突发事件可迅速配合临床抢救。

九、深化临床药师工作，开展药物临床应用评价，结合临床开展药学科研工作。专职专科临床药师直接参与用药相关的临床工作，在工作中能体现临床药师用药分析能力和对患者实施持续药学监护的过程。

十、加强药品从采购、验收、储存、养护、出库到使用中每一个环节的质量监督管理，保证药品质量，提高医疗安全。

十一、药剂科质量与安全管理小组，每月对各部门质量与安全监控指标进行考核，定期召开质量与安全管理会议，对本科室的质量与安全管理进行分析、评价、检讨，并提出整改措施，对科室质量和安全管理小组成员进行质量与安全管理基本知识和基本技能培训教育。篇4：药剂科全面质量管理与持续改进方案

药剂科全面质量管理与持续改进方案

药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的备部门、各环节进行全面质量管理。药剂科全面质量管理方案如下：

（一）药剂科全面质量管理组织及任务

1、全面质量管理小组的组成：在医院质量管理小组的领导下，成立药剂科全面质量管理小组。组长由科主任担任，副组长由科副主任担任，各班组组长为成员，下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。

2、药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心，由分管调剂工作的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务时：定期(每月一次)检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理。

3、药品质量管理小组以药检室为中心，由分管药检室的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务是：定期(每月一次)检查个调剂室和药品库房毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣药品；定期检查病区药品质量和特殊药品管理情况。

（二）全面质量管理考核指标（质控指标）

根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《四川省综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际。制定质量管理考核指标；

1、药学工作质量考核主要治疗

（1）调剂：处方合格率≥95%（抽查100张处方）；处方出门差错率＜1/10000；饮片中药处方称量误差＜5%；划价准确率≥98%。（2）药品库房：主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无有效期）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。

（3）库房财务：账目清楚、数据真实可靠。帐物相符，定期（每月）出各有关报表。

（4）临床药学：对门诊抗菌药物使用量和住院抗菌药物使用情况进行动态监测、尽享adr监测，促进临床合理用药。每两月提交一份抗菌药物使用量调查情况表（包括门诊、住院），每月与信息科合作编发一期《综合医疗信息》和按规定向国家adr监测中心报送adr报表。

2、药学工作管理情况考核主要指标

（1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”（专方、专柜、专人、专册、专帐），精神药品做到“三专” （专人、专柜、专帐）：医疗用毒性药品及贵重药品专人专柜管理。（2）调剂管理：各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期

整理消耗帐物；不使用“三无”药品、假劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。

（3）药品库房：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有放到、防鼠、防蚊蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范，帐物相符，有冷藏设备。药品采购，验收、发放、报损制度健全，单据完善。

（4）库房财务：严格执行财务制度、财经纪律，做好财务收支核算、结算、统计等工作，原始凭证完整。

（5）临床药学：经常与临床科室联系，了解药品和自制制剂的质量、疗效和不良反应，做好新药宣传和用药咨询工作，详细记录，定期汇总分析和上报。

（6）严格执行各项管理规章制度，如各班组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。

（三）药学工作质量管理实施办法（质控措施）

1、加强全面质量管理概念、意识教育，加强医德医风和职业道德教育，充分认识到全面质量管理的重要性，形成共识，全员参与。

2、组织全体职工认真学习相关法律、法规。规章制度，了解全面质量管理的实质，熟悉、掌握工作的质量管理内涵，使管理工作做好全员参与。使每个职工自觉、认真履行自己的职责，站好自己的岗位。做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。

3、搞好事前控制：建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指标，把质量管理工作制度化、规范化，使各种质量方面的问题和差错事故尽可能消灭在萌芽状态。

4、抓好事后控制：工作质量管理小组和药品质量检查小组定期（每月）检查各班组工作质量和管理情况、考核指标完成情况，做好记录，提出处理意见，发现问题，反馈信息，采取措施，解决问题，并定期向上级汇报。

5、质量管理与奖金挂钩。

（四）药学工作质量持续改进

1、根据每月对部门的检查结果，及时进行总结、处理。 2.根据每月总结，提出对下阶段需重点解决的问题的解决计划、解决方案，并由工作质量管理小组监督实施和检查。

3、通过以上方案，形成管理学中的pdca循环（即plan-do-check-act循环），使药剂科工作质量得到持续改进。篇5：药剂科质量安全管理与持续改进方案

药剂科质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

考核方法与改进措施：① 成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程；② 认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核；③ 不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位sop，要求内容规范、可操作性强；④ 药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格；⑤ 每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。

考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。

改进措施：① 门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施；② 门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询；③ 加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平；④ 调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％；⑤ 不断完善药品召回制度，健全规范；⑥ 做好周密安排，保障药房24小时服务；⑦ 进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。

检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。

考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。

改进措施：① 建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备；② 医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应；

检查标准4：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。改进措施：① 制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价；② 进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的his系统，规范分级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理的前10位医师（治疗组）公示制度。按季公示医院药品总量及抗生素用量前10位的药物，并有干预措施和记录；③ 加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对结果采取应对措施等；④ 进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中的作用，完善工作流程；⑤ 进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预，制定干预计划、干预措施；⑥ 配合医院质管部门，严格控制药费比例，药品比例控制符合上级卫生部门规定要求≤45%。

检查标准5：建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。考核方法：查看临床药师工作流程和工作记录，包括查房记录、药历和会诊记录；查看adr监测制度、监测记录及年度汇总表；查看文件及实施记录。

改进措施：① 建立并落实临床药师工作制度，加大临床药师培养力度，配备专职临床药师3~5名，争取涵盖所有内科专业。临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨论工作并做好记录；② 进一步完善临床药师工作流程，加大临床合理用药干预措施，配合开展耐药菌株监测工作及应对措施；③ 根据《药物不良反应报告和监测管理办法》成立adr监测小组，制定并落实药物不良反应监测和报告制度、调剂差错管理程序，发生用药差错应按规定程序和时间报告；④ 定期编印临床药物信息（纸质或网络媒介等形式，每年6期），介绍新药及相关药物不良反应，反馈临床用药问题。进一步增加临床药学通讯的信息量和可读性；⑤ 临床药师提供合理用药咨询，积极推广个体化用药并做好记录；⑥ 定期组织医护人员用药安全意识培训，做好宣传，使医护人员及时、准确报送不良反应，不断提高不良反应报表的填写质量。

检查标准6：加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。考核方法：查看制度及点评记录。

改进措施：① 要求处方书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊断并与用药相符；医师签字与留样相符；药师签名不缺项；处方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁忌；② 根据《处方管理办法》的要求，每月随机进行一天门诊的处方点评，对处方中存在的较集中的问题写出书面总结，上报医务处，由医务处督促整改，保障处方合格率≥９５%质量指标的完成；③ 根据卫生部的要求每季度抽查100张处方，重点评价抗菌药物、注射剂的正确使用。

检查标准7：加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

考核方法：现场查看特殊药品管理与使用情况。

改进措施：① 按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施；② 成立特殊药品管理小组，每月定期检查药库、调剂室、手术室等部门对特殊药品的管理情况；③ 严格执行特殊药品进货、验收、入库、贮存、使用登记制度，定期考核药剂人员特殊药品管理的常识，配合医疗管理部门做好医院麻、精药品培训考核工作。

考核方法与改进措施：① 依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作，保障患者用药安全；② 严格执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储存、分类定位，整齐存放；③ 对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率符合规定；药库中药饮片标识清楚；④ 加强药事工作人员质量与安全意识的教育，质控小组定期开展质量与安全监控，杜绝使用未经批准制剂现象。

检查标准9：患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。

考核方法：查看科室满意度档案。

改进措施：① 建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施；② 强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试。不断提高药事人员的业务水平；③ 加强药事人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意度不断提高；④ 每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案；⑤ 每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。

第16篇：检验科质量与安全管理工作计划

工作总结/计划

2013年检验科质量与安全管理工作计划。

2013年检验科将在院领导的正确领导和支持下，在各科的全力配合下，检验科全体工作人员将齐心协力，围绕以医院工作为核心。结合我科室的工作情况，不断提高医疗质量，保障医疗安全，提高全科工作素质，努力完成科室各项工作任务。具体工作计划如下。

一、强实验室的建设，完善内部管理

1、进行检验科的制度建设，建立健全各种规范制度，流程和措施，要进行检验【质量手册】及【操作程序】的学习，对个岗位上的操作人员明确责任，各就其职，定期进行考核，检查执行情况。

2、通过完善科室内细节管理，增强安全意识，操作流程规范化。使科室的每一项规章制度落实到实处，贯彻到科室的每个环节。

二、严格质量控质，提高检验准确性

1、检验科科室质量控质目标，继续做好生化各个检验项目的每日质控工作。完善临检各常规项目的质控，做到有记录有失控原因分析，有整改措施。

2、对检验项目前的质控结果纳入对科室的质量考核指标，提高检验的准确性，将科室的化验出错率降到最低点。

三、强仪器设备管理，提高工作效率；

1、做好现有各实验仪器的维护和保养工作，要求每一位科

室人员认真学习，熟练掌仪器的操作技能，严格按照要求维护和保养仪器，并能对出现的仪器各类故障认真研究，积极应对及时解决，保证本科室各类仪器的正常运行，这样即节少了维修成本也保证了日常检验工作的正常运行，提高工作效率。

2、引进新设备，院领导决定争取在2013年，引进奥林巴斯 —

—640FR全自动生化分析仪。

四、增加工作量提高业务收入；

1、标本量，2013年底计划完成5万人次。

2、业务收入，2013年底计划完经济收入280万。

五、积极开展新的项目；

1、2013年将继续加强和金域检验的联合，积极宣传开展新目，

方便方正百姓就医诊断，为临床医生提供可靠的诊断依据。

六、人才培养与业务学习；

检验科业务学习规范化、制度化、计划全年开展各种形式业务学习。做到每周一题，学有笔记。

检验科全体工作人员，愿为曹县磐石医院的发展做出自己的努力和贡献，使检验科工作更上一层楼。为上级领导审核晋级医院顺利通过做出努力。

第17篇：检验科质量与安全管理工作计划

2014年检验科质量与安全管理工作计划

2014年检验科将在院领导的正确领导和支持下，在各科的全力配合下，检验科全体工作人员将齐心协力，围绕以医院工作为核心。结合我科室的工作情况，不断提高医疗质量，保障医疗安全，提高全科工作素质，努力完成科室各项工作任务。具体工作计划如下。

一、强化实验室的建设，完善内部管理

1、进行检验科的制度建设，建立健全各种规范制度，流程和措施，要进行检验【质量手册】及【操作程序】的学习，对各个岗位上的操作人员明确责任，各就其职，定期进行考核，检查执行情况。

2、通过完善科室内细节管理，增强安全意识，操作流程规范化。使科室的每一项规章制度落实到实处，贯彻到科室的每个环节。

二、严格质量控制，提高检验准确性

1、检验科科室质量控制目标，继续做好生化各个检验项目的每日质控工作。完善临检各常规项目的质控，做到有记录、有失控原因分析，有整改措施。

2、对检验项目的质控结果纳入对科室的质量考核指标，提高检验的准确性，将科室的化验出错率降到最低点。

三、强化仪器设备管理，提高工作效率

做好现有各实验仪器的维护和保养工作，要求每一位科室人员认真学习，熟练掌握仪器的操作技能，严格按照要求维护和保养仪器，并能对出现的仪器各类故障认真研究，积极应对及时解决，保证本科

室各类仪器的正常运行，这样既节少了维修成本也保证了日常检验工作的正常运行，提高工作效率。

四、增加工作量提高业务收入；

1、标本量，2014年底计划完成30万人次。

2、业务收入，2014年底计划完经济收入4000万。

五、积极开展新的项目；

2014年将继续加强和迪安检验的联合，积极宣传开展新目，方便患者就医诊断，为临床医生提供可靠的诊断依据。

六、人才培养与业务学习；

检验科业务学习规范化、制度化。全年开展各种形式的业务学习。做到每周一题，学有笔记。

检验科全体工作人员，愿为沭阳县人民医院的发展做出自己的贡献，使检验科工作更上一层楼。为医院顺利晋级做出自己的努力。

第18篇：质量与安全管理小组工作计划

科室质量与安全管理小组工作记录

第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成

第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责

第三部分：科室医疗质量与安全管理制度

第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范

第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划

第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录

第七部分：科室围手术期预防感染

第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

1、病案质量管理组：组长：成员：

2、医院感染管理组：组长：成员：

3、药品（检查）管理组：组长：成员：

4、三基三严培训考核管理组：成员：

5、医疗安全(不良事件)管理组：成员：

第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责

1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。

2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总

结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床

医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

第三部分：科室医疗质量与安全管理制度

（一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况；

2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况；

4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理； 7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用；

12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理；

15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。篇2：科室质量与安全管理小组工作计划

科室质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习、提高认识、认真履行职责、提高质量与安全意识。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

四、坚持以病人为中心认真落实执行各项医疗规章制度。

五、加强“三基三严”训练不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

八、严格科室技术准入加强医疗质量考核。

医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。篇3：医疗质量与安全管理小组工作计划 2013年度年度医疗质量与安全管理工作

方案

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内

涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。医院设立医疗质量和医疗安全管理小组医务科主任、质

控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、医技及各临床科室

科主任、护士长及科室质控员继

续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率≥92% ；

2、平均住院日≤14天；

3、入院三日确诊率≥90% ；

4、术前平均住院日≤4天；

5、入出院诊断符合率≥90%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率≥85%（80/100分）

10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、医疗设备，仪器完好率≥90%

13、急救仪器，药物完好率＝100%

14、抗菌素使用范围80%,抗菌素限制使用率

15、手术>250台。

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、

会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

（一）强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、

（二）抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

（三）落实病历检查制度，突出重点每周安排一次一个科室的业务查房，各职能科室相应检查重点：医务科：

1、手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2、“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

3、知情同意制度方面谈话：手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。

4、手术分级动态管理、考核、授权等

5、每季医疗不良事件的分析。质控科：

1、对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

2、抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

3、落实术前病情评估制度与术前讨论制度 ①在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。 ② 患者术前病情的评估的重点范围 ③手术风险评估 ④术前准备 ⑤ 临床诊断、实施手术方式 ⑥ 明确是否需要分次完成手术等。⑦ 检查病历记录情况 ⑧ 对相关岗位人员进行培训及培训记录。

4、病例讨论（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

5、病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

6、病历质量管理：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。

输血科：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。药学部：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。科教科：科室的业务学习及三基三严考核管理及科室的教学管理。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每季检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

xx医院

医疗质量与安全管理的考核标准及考核办法

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质

量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。

医院设立医疗质量和医疗安全管理小组

控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、公卫科主任、医技技、药剂质

科主任、护士长及科室质控员继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、科室的医疗质量与安全管理与纯净奖金挂钩，全院的各科室的纯奖金总分为100分，各科室的医疗质量与安全管理的分数见附表一：

三、按照2013年度年度医疗质量与安全管理工作方案将医疗质量与安全管理分别由医务科、质控科、护理部、药学部、公卫科、科教科、输血科跟据各科室的医疗质量管理工作的情况进行考核，各职能科室的考核分值如下见附表二。

四、各职能科根据各自的要求制订考核的标准。

南海区第四人民医院

附表一：篇4：2013年神经内科科室质量与安全管理小组工作计划

２０１３年神经内科质量与安全管理小组工作计划

一、人员组成与职责 (一)、人员组成组长：李玉生

组员：岳术义卢波何妮娜 (二)、科室质量与安全管理小组工作职责

1、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。

4、根据医院《保定市第二中心医院质量与安全管理考核方案》下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7、每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。

二、质量管理目标 1 2 3 4 5 医疗核心制度落实率 100% 院内急会诊到位时间 ≤10分钟三基三严技术操作考核合格率 100%平均住院日 ≤15天住院患者危重比 ≥15% 7 8 9 10 11 12 13 临床路径管理按医务科要求住院单病种管理按医务科要求大额医疗费用患者病情分析率 100% 住院超30天患者病情分析率 100% 入出院诊断符合率 ≥95％临床主要诊断符合率 ≥60％ ct检查阳性率 ≥60％

14 mri检查阳性率 ≥60％ 15 16 17 18 19 大型x光机检查阳性率 ≥50％住院危重患者抢救成功率 ≥80％治愈好转率 ≥90％

药品收入占医疗总收入比例 ≤45％住院患者抗菌药物使用率不超过 60% 20 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20% 21 22 抗菌药物使用强度力争控制在 40ddd以下接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30% 23 开展成分输血比例 ≥85％ 24 输血适应征合格率 ≥90％

25 营养食堂患者就餐率 ≥70% 26 27 28 29 30 31 32 患者各类知情同意书签署率 100% 死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到 100% 甲级病历率 ≥90％危重患者访视率 100% 住院患者随访率 ≥80% 不良事件报告率 ≥95% 各种检查申请单合格率 ≥90％ 33 护理核心制度落实率 100% 34 急救物品完好率 100% 35 病床使用率 85-93% 36 基础护理合格率 ≥90％ 38 危重患者护理合格率 ≥90％ 39 护理技术操作合格率 ≥95% 40 患者身份识别正确率 100% 41 患者病情评估率 100% 42 用药正确率100%

输血操作合格率100% 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 医疗器械消毒灭菌合格率 100% 医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合医院要求

门诊处方书写合格率 ≥95％门诊病历书写合格率 ≥90％法定传染病报告率 100% 门诊三次确诊率 ≥90％

严格执行首诊医师负责制不无故推诿患者 100% 门诊患者满意度 ≥90％医院感染发生率同比下降或合理

医院感染现患调查实查率 ≥96％出院患者满意度 ≥90％

大型医疗设备安检率 100% 消防器材配置合理，维修养护及时，完好率 100% 57 卫生达标 95分 58 新开展新技术、新项目不少于2项 59 人才培养：2013年送出1人外出进修

三、落实措施：

1、组织学习并落实各项法律、法规，特别是核心制度，定期由科主任及护士长组织将各项法律、法规及各项核心制度讲解，使每个人对其有一个系统的认识并将其制度化，并定期考核。

2、落实岗位职责，由专人负责监督落实各项岗位责任制度的实施，并定期向李玉生主任汇报，形成奖惩措施，落实情况由李玉生主任负责监督。

3、三基三严培训，由科主任督导，带教干事牵头组织科室的三基三严的培训、考核、每个月实现闭卷考试，合格率达100%，不合格者待岗。

4、掌握诊疗规范及操作流程，由带教干事将和我科相关的各项诊疗规范及操作流程熟练掌握，统一考试，合格率达100%。

5、加强脑梗塞单病种管理，统一管理流程，应用到日常工作中，严格按照“缺血性脑血管病治疗指南”，规范治疗。

6、加强临床路径管理，发现问题，制定改善计划并监督实施，防止漏报。

7、规范抗生素合理应用，坚决执行“中华人民共和国药品管理法”杜绝滥用抗生素，一旦查出严惩不贷。

8、加强病房管理，美化环境，温馨和谐，与时俱进。

9、加强优质护理服务工作，责任制整体护理落实到位，基础护理合格率≥90%。

10、及时上报不良事件，做到及时分析、整改，减少不良事件的发生。

11、落实药品不良反应报告制度。认真学习药品不良反应报告制度，及时发现、及时报告，查找原因，及时处理，杜绝医疗事故。

12、落实手卫生制度，提高医务人员手卫生的依从性，减少院内交叉感染的发生率。

13、做好院感的管理工作，对科内感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室在医院感染上的发病率，有流行趋势时及时报感染办，并积极协助处理。

14、规范医疗文件书写，严格按照卫生部、卫生厅“病历书写基本规范”进行书写，严格执行三级医师查房制度，提高病历质量，出院病例由质控医师进行初评，科主任把关，达甲级病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，对存在问题提出整改意见，制定严格的奖惩措施。

15、医疗器械管理,各个医疗器械由专人管理，责任到人。及时发现问题，及时解决。

16、严格落实《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》，指导临床对血液制品的合理使用，对临床严重的输血反应进行调查处理。定期组织科室医务人员考试。

四、考核及奖惩：

1、对需进行单病种管理、临床路径管理的病例，每日登记在册，专人督导。

2、加强抗菌素应用的管理，发现滥用抗菌素者，给予待岗处理。

3、病房医疗质量监控量化考核的满分为100分，如检查的各项所得总分大于70分为合格，每月定期公示。

4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，并取消当年先进个人评审资格。

5、科室质控小组对每位管床医师运行病例进行质量监控，科室质控员对出院病人的病例二级质量控制。

2013年1月11日篇5：普外科质量与安全管理小组工作计划普外科质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发

挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将医疗质量与安全纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗制度，如：首诊医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。（相关制度学习计划见附件）

五、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

各种知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗、手术中要精益求精，尽可能避免发生意外。医生在选择治疗方式、方法、药物、措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。