科室质量与安全管理目标及工作计划
为落实医疗核心制度，确保提高我院医疗质量和安全、保证各科室质量与安全指标的完成，拟定科室质量与安全管理目标及工作计划。
一、强化思想认识，持续发展
抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月督促科室召开质量与安全管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，科室质量与安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为，促进我院各科室持续发展。
二、明确科室质量与安全管理目标 1.法定传染病报告率100％ 2.医疗质量安全事件报告率≥90％ 3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％ 4.院内急会诊到位时间≤15分钟
5.急诊留观时间≤48小时 6.急救物品完好率100％ 7.合格病历率≥90％ 8.平均住院日≤12天 9.择期手术患者术前平均住院日≤3天
10.病床使用率85—93% 11.病床周转次数≥19次／年 12.基础护理合格率≥90％
13.危重患者护理合格率≥90％ 14.医疗器械消毒灭菌合格率100％ 1 15.手术安全核查率100%
16.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%
17.临床路径入组率≥50%，入组后完成率≥70%
18.入出院诊断符合率≥95％
19.手术前后诊断符合率≥95％
20.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％ 23.大型X光机检查阳性率≥70％ 24.急危重症抢救成功率≥80％ 25.治愈好转率≥90％ 26.清洁手术切口甲级愈合率≥97％ 27.清洁手术切口感染率≤1.5％
28.麻醉死亡率≤0.02％ 29.处方合格率≥95％
30.医院感染现患率≤10％ 31.医院感染现患调查实查率≥96％ 35.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％
36.药品收入占医疗总收入比例≤45％
37.住院患者抗菌药物使用率不超过60% 38.门诊患者抗菌药物处方比例不超过40% 39.抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 40.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 2
41.住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 42.I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时
43.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30% 44.《临床输血申请单》填写完整率100% 45.签署《输血治疗同意书》100% 46.输血前检查记录完整率100% 47.血液内外包装验收合格率100% 48.血液制品入炉、出库记录完整率100% 49.供血者及受血者血型复检率100% 50.血库冰箱温度记录完整率100%
51 血液有效期内使用率100% 52.各种器材及试剂在有效期内使用率100% 53.受血者身份确认正确率100% 54.血标本符合要求100% 55.血型定性试剂质检合格率100% 56.血型正、反定型检查率100% 57.血标本验收、交接、登记差错率为0 58.ABO及Rh（D）血型鉴定差错率为0 59.医护人员取血、验收、交接、登记差错率为0 60.输血记录完整率100% 61.《输血不良反应回报单》返回率100% 3
62.输血定期室内质控100% 63.输血室间质评合格率100% 64.洗手正确率>85% 65.洗手依从性>95% 66.I类切口感染率
三、科室质量与安全工作计划 科室内坚持以病人为中心的服务理念，以提高医疗服务质量为主题，把追求社会效益和经济效益相结合，维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构健和谐医患关系为目的。特制定以下工作计划：
一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。
二、强化风险管理，提高风险意识。
要逐步强化科室的风险管理，通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，在保障病人安全的同时加强自我保护。
三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室质量与安全管理的监督作用。
完善科室质量与安全管理小组体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，做到有效持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与科室发展相适应和配套。组织要定期召开科室医疗质量安全管理会议， 4
将质量与安全纳入会议主要议程。
四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。 临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、查对制度、分级护理制度、交接班制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在科室管理的核心。
五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。
加强医护人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。
六、重视医疗文件的内在质量与安全。
医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
七、正确对待家属同意治疗意见的签字。
《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权，保密患者隐私权。
八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。
科室应加强对开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对科室进行每月或季度的质量考核，发现事 5
故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。
九、进一步加强科室医疗质量控制与管理措施
医疗质量管理是科室管理的核心，为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医疗技术水平，管理水平，不断发展。
1、加强科室医疗质量管理控制。 （1）管理制度：在医院医疗质量与安全管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每季度至少一次对科室医疗质量进行分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 （2）实施措施：组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进。
2、环节质量实时检查控制管理办法。环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：
（一）控制方式 （1）、现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。（2）、前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。（3）、反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。
（二）检查手段 （1）、病历检查:每月组织质控小组，对全科运行病历书写情况进行督导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。（2）、逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、6
切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。
3、实施全程医疗质量管理与持续改进
（1）、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗核心制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。 （2）、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。切实加强医疗技术规范管理。
①完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。 ②严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪。 7
