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反欺诈
一、超市欺诈的几种行为
（一）、利用假烟、假酒骗专柜的同类商品：
作案人一般2-3人，一个人假装顾客购买高档次烟酒并要求员工把所选购的烟酒放在柜台上或按他的要求用塑料袋包起，反正提出各种要求让员工离开，如无法下手，另一人就上前提出买某种商品支走员工，待现场无员工时，这伙人会用事先准备好的假烟假酒进行调包，待员工转身时，他们又以钱不够或需要商量一下马上离开，有的甚至还交待员工暂不要动已选购好的商品，他们马上会回来，员工信以为真（因为商品放在柜台上原封不动），也许等下班对商品进行清理时才发现上当受骗。
（二）、扮成有钱人，政府职能部门工作人员诈骗商品：
这些人穿着讲究，直接找超市工作人员要求购买大批商品，并要求工作人员将他们需求的商品搬至收银台外，有的承诺在收银台验完货后付款，有的则答应到单位后付款。待货搬到出口时，他们又以需要其他商品为由，想尽一切办法支走现场工作人员，等现场无人看守时，马上提上贵重商品溜之大吉（如：烟酒，化妆品，营养品）
（三）、利用买贵重商品付款时抽取现金：
这些人一般购买贵重商品（如珠宝，烟酒，因为这些商品涉及金额大），待付完款等收银员清点完准备放入收银柜时，又以现金不对为由要求重新清点,待收银员把钱交结他之后,他会当着收银员的面清点,趁机将一部分现金抽取,(一般人很难看出)数完之后又马上交给收银员,收银员也许认为时间很短,且顾客没有动用现金,就毫不防备地重新放入收银柜,这样作案人只花了一小部分钱买走了贵重商品。
二、各种欺诈的预防措施
（一）、欺诈事件有两个共同特点:
1.作案时一般为专柜的贵重商品
2.作案场所为单独收银的柜台
他们利用了超市工作人员极力想办法增加销售的善意想法，无防备地满足顾客提出的各种要求而导致了案件的发生。作为店面领导和防损课，首先要加强对这些重点部分员工的培训，同时要对大量现金的交易过程进行全程跟踪，当然现场的员工要提高警惕按照以下方法预防。
（二）、预防欺诈的基本方法：
（1）、在对方没将现金付给你之前，不要将商品不加看管地放在柜台上或交给顾客。
（2）、在商品没入柜台前，不要接待另一顾客。除非现场还有员工协助。
（3）、不要一昧地满足顾客提出的要求，特别是这些要求有明显的支走你的意思。这时你可以通知同事给予帮助
（4）、当顾客不要商品退回时，你要打开商品进行检查，除非顾客没接触到商品。
（5）、当顾客要求重数现金时，你必需通知你的同事到场作证。现金拿回来时你必需要求他在场，放入现金柜之前重新清点一遍。
（6）、当你同时面对几个顾客，最好不要把贵重商品放在柜台上，放在柜台上后你必需高度警惕，不要受其他人干扰。
（7）、当接待的顾客当中携带有背包、塑料包裹时，要特别留意。
三、欺诈事件的处理
当发生欺诈事件后：
（1）、必需向当地派出所报案，当事人要向公安机关如实反映作案人的体貌特征及作案工具及经过。
（2）、通知保险公司到现场以便事后索赔。
（3）、相关责任人的处理通报。
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如何在保险业中主动反欺诈？
2011-07-25 16:37:15 来源: 福布斯中文网(上海) 转发到微博(0)
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在保险行业,“欺诈”是一个令人恨之入骨，却又常常无可奈何的现象。据美国反欺诈联盟的估算，2006年美国由于保险欺诈造成的损失达到800亿美元。中国虽然鲜有此类统计，但有业内专家指出，我国保险欺诈金额占赔付总金额的比例，要比全球平均水平更高。数年来保监会一直重拳治理这一行业顽疾，今年以来还多次表示将会出台反保险欺诈制度；各大保险公司也都使出全身解数防范欺诈。但是，道高一尺魔高一丈，面对发生越来越频繁、手段越来越高明的保险欺诈，有没有足够先进的招数来抵御？
反欺诈，不要得不偿失
反欺诈是一项非常复杂的工作，如果掌握的不好，有可能造成在成本上、效率上和效果上得不偿失的现象。在反欺诈的理赔管理过程中，有三方面的因素需要去平衡：
第一是赔款本身。赔款是理赔中最大的一笔支出，在这部分支出中要尽量减少欺诈和渗漏。但是，如果保险公司没有经过充分调查就拒赔，会导致客户满意度降低；但是如果对每一笔赔款都有过度调查，则又会导致工作效率下降；
第二是理赔成本。从企业经营的角度考虑，要尽量减少非必要的成本，但是如果过于关注产能或者单笔理赔成本的减少，理赔速度会上升，但是可能会存在过度赔付；而且如果工作人员的专业化程度不高，工作量和专业化程度之间的平衡就会打破；
第三是客户服务。所有的客户都不愿意自己的赔付要求被质疑，这就需要保险公司很好地去平衡客户满意度和案件调查之间的尺度；另外人员冗余、专业化程度不够，以及工作人员在理赔过程中不恰当的管理、审核和操作，都会损害客户服务的水平。
目前，各家保险公司采取的反欺诈的措施与手段，很多效果不尽理想，原因就在于：保险公司不可能对每个案例、每个环节都进行调查；理赔员和审核、调查员职责是分开的，理赔人员重视的是快速结案，而不是识别欺诈；对于理赔员及时培训并产生报表是非常困难的；勘查的资源调度效率很低，没有系统的方法去优先关注可以减少更多损失的案子，没有统一标准的方法去甄别欺诈，而且不同的方法需要的技术和数据不一样。总体来讲，缺乏先进的、高效的甄别能力去识别最可疑的理赔行为，缺乏数据支撑的手段和系统去支持它的反欺诈业务流程，导致大量的工作资源投入浪费在没有目标的调查中去。
临渴掘井，不如防患未然 传统上大多数有欺诈可能性案件的发现是经过了整个业务流程，从报案、查勘、定损、谈判、核赔到追偿残值，很多时候是整个流程都快走完了才发现需要去做调查。这就导致就算欺诈被发现也是事后的，而且是在赔款支付以后，这就意味着要付出额外的成本去追回欺诈款。如果能够采取主动的反欺诈调查，就是在成千上万的理赔案件里面，通过一些模式分析首先发现存在高风险的欺诈案件，在这些案件进入平常的处理流程之前，将它们引入特别的处理程序，提前启动调查流程，这样就可以在相当程度上降低保险公司的成本，而且因为避免了事后追偿或者当时质疑，客户满意度也会提升。
国内一家领先的保险公司就正在进行这样的实践，将反欺诈的调查手段尽量提前。 该公司把反欺诈的过程分成发现、处理到防止三个环节。在发现环节要有手段，针对每一个特定类型的风险都要进行甄别，并且对风险因子进行量化；处理环节要根据发现的风险采取多方的处理措施，不同类型的风险要用不同类型的措施去应对，减少由于欺诈所产生的支出；防止环节要了解跨整个企业环节的风险而不是某个业务环节的风险，采取主动的、预测性的风险管理手段，持续监控和了解逐渐凸现的可能风险。
该解决方案的特点是通过技术手段对海量的非正常客户理赔数据进行分析， 充分利用行为建模（behavior modeling）的方法来甄别潜在的渗漏和欺诈，即：通过一些专有的数据分析和数据模型手段去帮保险公司厘定一些标准。
什么样的行为是具有高风险的行为模式？这些行为模式是用什么样的数据维度来衡量和发现的？哪些人群最有可能采取这样的行为？为了找到目标人群，需要用什么样的数据去捕获？在获得行为模式识别和可能客户对象识别的结果后，来分析和预测到底哪些案件应该控制风险，哪些案件应该降低成本支出，把有限的保险公司的理赔资源投入和精力放到最有可能发生欺诈和渗漏的案件上去。
解决方案分三个阶段来实现：
理赔档案分析：通过对已经发生的典型欺诈案件做分析，找出欺诈的来源和根本原因。这是一个定性分析阶段，基于保险公司的核心业务系统 理赔档案的管理系统中掌握的大量理赔档案中现有的数据，进行总体的分析和评估，总结出来一些标准和规则，并分析出保险公司核心业务系统中能够掌握的哪些数据和维度和分析得出的欺诈来源和根本原因对应，从大的方面去优化理赔操作，为下一步的建模提供一些基础的数据。这里涉及的设计问卷、案卷调查、案卷审计、改进报告等，都要通过访谈和结构化的分析总结出欺诈的来源和根本的原因。其中还要用到一些严格的统计分层抽样的方法，保证这样的定性分析有一定代表性。
行为建模：从理赔档案分析出的类型和数据维度基础上，利用行为建模的方法发现欺诈的规则和模型，随后进行批量的数据预测，并对结果进行分析。这是一个半自动化的阶段，既有手工工作，也利用一些数据分析和数据挖掘的工具，比如IBM业界领先的SPSS统计分析软件等对所有的资料进行定量、定性分析，确定哪些资料对于判定欺诈风险有作用。 持续优化和改进：把发现的规则和模型引入到理赔系统和业务流程中，进行自动化的持续优化和改进。这是一个自动化的阶段，可以利用IBM ILOG等优化软件和工具，把行为模型的结果，如什么样的人群、什么样的行为、在什么样的时间点发生欺诈的可能性是百分之多少这样的规则，应用到理赔、核赔、业务分析建模、管理人员绩效报表这四个理赔过程中的主要业务流程里面去，并且固化成为业务流程的一部分。
实施了该案例之后，保险公司看到了一些非常直观的收获：
更加有效和策略性地指导新员工的工作。保险行业靠的是人，资历较浅的理赔员或调查员刚加入公司时因为经验不足，非常可能误判案件。传统的做法都是师傅手把手传帮带一段时间，这就产生了很高的成本。
统一审核标准。过去每个理赔员由于资历、专业领域、过去经验的差异，对于同样的案件做出来的判断很可能不一样；而且由于交给调查员的案子非常非常多，调查员的效率也非常低。有了BAO解决方案，可以相对统一审核标准，同时可以过滤掉一些没有必要调查的案件。
在当今的商业世界中，传统的商业智能技术（BI）已经不能满足领先企业的需求，怎样利用智能技术和工具，结合业务的应用点，深刻洞察现在业务的问题，并提出解决方法应用在企业业务流程中，提高业务流程的效率和准确率，就成为企业决胜未来的核心和关键。最为关键的是将分析和洞察应用和固化到企业的流程中去，并在实际业务中根据业务的变化、竞争对手的变化、数据的变化和客户的变化而持续优化设计出的模型，让企业的业务更加流畅地运转。
为防范经营风险，提高理赔管理水平，提升理赔效益，日前，人保财险桐乡支公司根据上级公司要求，细致部署，积极开展反欺诈反骗赔工作，挤压理赔水份，维护公司利益。
一是思想重视，行动落实。支公司总经理室、桐乡理赔分中心主任、展业团队、理赔人员共同联动，明确责任部门和具体工作人员，积极推进理赔反欺诈专项工作
二是周密部署，内外联手。第一是，继续与交警部门联系，提高联合打击能力，从事故第一现场查勘开始，做好诸如酒后驾车、无证驾车、假现场等理赔欺诈现象的防范，从源头遏止虚假案件的发生；第二是，要求合作修理厂发挥带头作用，诚信经营，及时向保险公司反馈骗保信息；第三是，畅通举报渠道，加强内外协作；第四是，加大宣传力度，强化信息技术建设等。
三是明确要求，突出重点。在开展保险反欺诈工作中，把提高现场查勘质量作为提升保险反欺诈能力的首要环节和重中之重，对所有车险单方事故实行24小时现场查勘制度；对涉及敏感出险时间的案件查勘员要对驾驶员进行笔录；对迹象可疑的案件及时联合交警部门开展调查取证；对已报交警但是离开现场的案件进行复查现场，确保漏洞的堵塞。
四是建立台帐，及时反馈。一要落实专职人员建立完善的台帐，及时收集整理反欺诈工作案例以及统计数据，并上报上级公司，同时汇总各类有效措施并固化为长期工作举措；二要在强化外控手段的同时加强内部管理，将理赔人员的理赔反欺诈业绩与薪酬挂钩，充分利用奖励政策调动理赔人员的积极性，强化责任心，进一步增强车险理赔反欺诈意识，提高自觉性。
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###反欺诈管理办法
第一章 总则
第一条 为了更好地做好借款欺诈案件管理工作，促进我平台业务的健康发展，保障平台出借双方利益不受损害，根据《网络借贷信息中介机构业务活动管理暂行办法》及相关法律对反欺诈的要求，特制定本管理办法。
第二条 发现发生恶性案件或突发案件时，应及时向上级详细报告案情。同时，应及时与公检、法部门联系，互通情况，密切配合，严厉打击犯罪分子。
第三条 对冒用他人名义、欺诈、内外勾结和内部作案等借款诈骗行为的有关案件要上报事业部风险控制部门。案件严重者，要及时向公司合规部等职能部门报告。同时尽快查清案情，追收欠款，如必要应配合公、检、法机关进行法律诉讼及刑事责任追究。对已发生案件应建立健全的档案材料，并专档保管。
第四条 风险控制部必须成立专职部门负责处理每天电催、外访、电话客服其他途径来源的案件或其他可疑信息，进行具体的调查、取证分析，拟定催收计划，实施追索。事后及时反馈案件来源部门和授权管理部，对案件要进行认真分析，找到关键的风险点，提出具体防范措施。案件整理归档后，定期向授信管理部负责人报告案件情况。
第二章 管理基本原则
第五条 基本原则是在保证严谨的案件审核分工前提下，尽量使案件的调查、取证、处理、案件传递与管理、风险总结与反馈及整改措施等工作高效率、整个案件管理工作的流程扁平化。
第三章 职能部门及辅助设备
第六条 我司欺诈案件管理应有专设职能部门负责，目前由风险控制部成立专门的部门行使此职能，人员设置原则上按案件的内外部分类来配置，以处理不同类型的案件，辅助设备包括：专门的电话及专用电子信箱。电话应由来电显示、接听均录音等功能，电子邮箱应为处理借款欺诈案件专用并对全员公布。欺诈案件的传递及结果反馈以电子邮件为主（必须加回执）、电话为辅。
第四章 借款欺诈案件的种类及特征
第七条 外部案件
（一）骗贷案件
1、定义：不法分子利用窃取或伪造的借款资料，骗取银行或金融机构借款资金的案件。
2、案件主要特征：
（1）以他人的身份证资料借款。（冒用） （2）以其他单位的营业执照资料借款。（公司借款） （3）以虚假、伪造的资料及证明文件借款。 （4）非法借款中介公司代办。
3、案件的一般表现形式
（1）个人申请资料中，有伪造的身份证明、单位证明的情况。 （2）个人申请资料中，有伪造的身份证明、涂改、拼贴的情况。 （3）资信调查中发现实际情况和申请资料明显不符，特别是所留办宅电的地址与申请的地址资料不符。
（4）公司申请资料中，有伪造营业执照、公章、资产负债表等资料的情况。
（5）打单位电话，接电人称不认识或根本就无此人。
（6）打单位电话从来找不到申请人，单位对申请人情况不了解。 第八条 内部案件
（一）定义：公司内部工作人员利用工作之便，利用公司管理的漏洞作案，或勾结机构外不法分子共同作案。
（二）案件的主要特征
1、内外勾结，超出权限增加额度或修改删除授权记录；
2、通过更改电脑中客户资料进行诈骗；
3、向不法分子提供有效资料，电脑程序资料。
（三）案件的一般表现形式
1、内部审批人员超出权限增加借款申请人借款额度的违规操作；
2、修改电脑中客户工作及收入等证明文件信息制造虚假的申贷资料进行诈骗；
3、内部人员向不法分子提供公司已借款客户有效资料或电脑程序资料实施诈骗。
4、营销人员协助客户伪造虚假的借款申请资料取得借款的行为。
第五章 欺诈案件处理流程
第九条 流程图见附件。 第十条 案件上报
（一）欺诈案件预警的途径包括：电话催收、外访作业、信贷审批、电话客服中心、各事业中心。
（二）不同途径所发现案件的上报。
1、电话催收、信贷审批、外访作业、我司工作人员发现可疑情况，立即通过现有系统上报到欺诈调查组，具体流程参考欺诈案件上报流程。
2、电话客服中心发现可疑案件情况，立即通过邮件形式将可疑案件发送到风险控制部邮箱。
3、紧急情况下上述途径可直接电话与风险控制部催收室职能部门联系。
第十二条 风险控制部专职部门调查取证
（一）上报案件处理的时间规定。
1、对上报的可疑案件，欺诈调查应在3个工作日内完成调查并出具相应的调查结果，并反馈调查结果，如案情复杂，可适当延长案件调查期限。
（二）报案件的调查处理
1、上报可疑情况的评估与分类
风险控制部专职部门对上报可疑情况进行评估，以区分案件和非案件。对于非案件可将评估情况反馈。案件则按相应程序处理。再根据第二部分：案件的分类及特征，将案件细分为具体外部案件与内部案件。
2、案件的调查取证。
（1）根据我部电脑资料、申请表资料、上报的案件情况立即开始调查取证据，整个工作过程要求做好详细明确书面记录，取证调用的相关资料必须复印，调查电话（接、听电话必须带录音功能）应记录详细的时间及主要内容已备调用。
（2）外部案件的调查取证。根据外部案件的具体分类，采用不同的调查方式。
（3）内部案件的调查取证。根据内部案件的发生部门性质的差异，进行相关调查。
第十三条 调查结果的上报
（一）外部案件的上报
外部案件在调查结果明确以后，将调查结果上报至风险控制部领导审核，并对确认确认欺诈账户选择合适的催收方式。
（1）提前介入催收。对于目前借款状态正常的客户提前介入催收，要求客户提前结清；
（2）逾期催收。对于已经逾期的客户继续催收，要求客户提前结清。
（3）司法诉讼。对于情节严重、涉案金额较大（2万元以上），在报请风险控制部领导同意后，向公安机关报案或向人民法院起诉。
（二）内部案件的上报处理
1、内部案件在调查结果明确以后，将调查结果报请风险控制部负责人同意后，上报合规审计部处理，情节极其严重的还须报人力资源部进行相关处理。
第十四条 调查材料的整理及分类归档
（一）调查材料的整理
（1）向公安部门报案的案件，在公安部门结案后，材料按如下顺序整理：借款申请表及借款附属资料、催收记录、还款记录、公安部门的立案回执、结案报告。如提出公诉的还须附上法院的判决书和执行文件。
（2）到法院起诉的案件，在法院判决、执行完毕后。材料按如下顺序整理：《借款欺诈案件内部立案表》、借款申请表及借款附属资料、催收记录、还款记录、起诉书、判决公告、调解书、判决公告、法院的判决书、执行文件。
（二）调查材料的分类归档
所有案件材料由案件调查部门统一归档。 第十五条 案件风险点分析及改进措施的反馈实施
（一）案件风险分析
在欺诈案件整理归档工作完成后，案件管理部门必须对每个案件的情况具体分析，找出风险点所在，形成书面的具体改进措施。
（二）案件处理与改进措施的反馈与实施
1、案件处理完毕后，应通过电子邮件及时向案件上报部门反馈处理结果，电邮加回执。
2、风险控制部门将具体改进措施评估后，经过风险控制部领导审批后，转风险涉及部门实施。
第十六条 风险授信政策的调整
案件管理部门应定期对不同地区单位时间内发生的欺诈案件进行定量分析和定性分析，找到欺诈风险发生的规律，及不同地区同一类案件的共同点和代表性。并以此作为我司信用保证保险业务风险政策调整的依据之一。
第六章 黑名单上传
第十七条 在案件最终调查结果出来后，案件管理部门应根据案件的实际情况，整理出欺诈客户资料，及时交相关部门上传公司黑名单系统，防止欺诈风险进一步扩大。欺诈客户资料包括：姓名、身份证明的种类与号码、借款申请表、单位名称、单位地址、住址及相关的电话和手机号码。如内部案件销售员问题，同时需要将该销售员录入黑名单。
第七章 附则
第十八条 本管理办法自2017年4月15日开始实施。 第十九条 本管理办法由###合规部制定，具有最终解释权。
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信用卡反欺诈
二、信用卡欺诈类型的特征分析与防范措施
当前信用卡欺诈类型主要分为申请欺诈和交易欺诈两大类别。申请欺诈是指不法分子使用虚假身份、伪造证明文件或未经同意冒用他人身份申领信用卡的欺骗行为；交易欺诈一般分为伪冒克隆卡交易、商户套现、丢失被盗卡交易、未达卡交易、账户盗用不和非面对面交易欺诈等类型。
总体来说，信用卡欺诈类型主要包括申请欺诈、伪卡、未达卡、失窃卡、非面对面交易、账户盗用、商户欺诈等。
1.申请欺诈(application fraud)
欺诈分子往往通过盗取他人的电话账单、水电费账单、银行对账单等途径获得他人身份信息，然后以盗取的他人身份信息或伪造的他人身份证件，以他人的名义申请信用卡，进行欺诈使用。
申请欺诈的防范是各发卡行风险管理的重要工作内容。主要应抓好队伍建设、完善规章制度、严密操作流程、提高反欺诈系统效率、保持内部信息通畅等几个具体环节入手，不断提高申请欺诈风险的识别和防范能力。
2.伪卡交易(counterfeit)
指犯罪分子通过非法手段截获银行卡磁条信息，按照银行卡的磁条信息格式写磁、凸(平)印伪造真实、有效的银行卡进行交易的欺诈行为。按照银联口径统计2008年上半年伪卡交易损失占全部信用卡欺诈损失的11.7％。伪卡的基本类型有：账号生成欺诈、“克隆”卡欺诈、“白卡”欺诈、变造卡欺诈。
尽快规范收单市场可以减少伪卡危害，建议可以采取以下这些防范手段：一是通过欺诈侦测系统实施交易控管并及时与真实持卡人核实交易；二是设置异常交易限制，将伪卡交易风险控制在一定幅度内；三是对在高风险地区和高风险商户发生过交易、存在信息泄露风险的卡片进行及时换卡，有效防范风险。
3.未达卡交易(mail non-receipt)
指卡片在寄送过程中被他人截获并激活进行的欺诈交易。这种欺诈损失虽然占的比例不是特别高，但近年来急剧上升，主要是因为银行在其它方面加强了反欺诈力度，而欺诈分子也不断地探索新的欺诈渠道，盗取邮件便是其中之一。
针对未达卡交易欺诈主要通过卡片激活的身份核查环节和授权交易限制来防范。发卡行通常都要求必须使用申请时预留的家庭电话和手机号码来开通信用卡。银行对于未达卡的风险防范工作应贯穿于卡的制作、保管、邮寄、交付、激活等发卡各环节，加强信用卡申领环节的管理和激活环节的风险控制。
4.丢失被盗卡交易(lost or stolen)
指未经授权或同意，冒用或盗用持卡人遗失的银行卡进行欺骗性交易。为避免
失窃卡欺诈的发生，对于发卡银行来说，主要还是应引导持卡人树立正确的用卡意识及自我保护意识。丢失被盗卡交易主要防范手段，一是交易短信及时通知持卡人，持卡人获悉卡片被盗后立即联系银行进行挂失；二是通过购买保险等方式，将丢失被盗卡风险控制在一定水平；三是加强对持卡人进行风险防范常识教育。
5.非面对面交易(Card-Nor-Present fraud，简称CNP fraud)
指通过电话、邮件和互联网等不需要出示真实卡片的渠道使用信用卡，犯罪分子只需提供非法取得的他人信用卡卡号、姓名，有效期等信息即可进行欺诈性交易。利用盗取的信用卡信息进行卡不在场欺诈造成的损失成为最突出的类别之一，一个重要的原因是电子商务和电话商务的兴起和盛行以及团伙犯罪。截获卡片信息或者通过专业软件进行交易测试，给发卡行带来损失。
6.账户盗用(account take-over)
指欺诈者获取了部分或全部真实持卡人信息，并假冒真实持卡人对卡账户的信息进行变更，要求信用卡公司把邮件送到新的通信地址，然后向信用卡公司谎报信用卡丢失了，要求把新的信用卡寄到欺诈分子指定的通信地址，从而获得信用卡进行欺诈性交易。为防范此类风险，建议加强客户信息保密，银行应在对主机系统中持卡人地址、密码等敏感信息进行变更之前，先对变更信息申请人的真实性进行判断，并认真检查客户提出的申请，一定要以确保持卡人本人身份为操作前提。同时，通过短信或其他方式通知持卡人是防范此类风险的重要手段。
7.收单业务商户欺诈(Merchant Fraud)
商户欺诈相关的欺诈类型主要有恶意倒闭、虚假商户、洗单、信函、电话、网络营销欺诈、商户套现、侧录、卡号测试欺诈等。当前我国信用卡套现情况非常严峻，极大加重了发卡行的经营风险，已经成为我国信用卡业务发展的主要隐患之一。打击套现行为必须要从规范收单市场和发卡行加强交易监控两个方面入手，两者缺一不可。为防范该类风险，一是加强收单行商户申请相关信息审核控制；二是加强对商户的巡视检查；三是加强对商户的交易监控。另外，加强对商户的风险教育和技能培训，规范使用POS操作，严格受理信用卡业务审查程序，有效防范收单欺诈。
其他一些如持卡人欺诈，即合法持卡人抵赖其银行卡账户下的交易行为，通常表现为两个合法持卡人相互交换银行卡并在不同城市使用对方的卡进行消费，以造成自己没有使用银行卡的假象。这类欺诈是由于道德风险引起的，较难识别，银行应在做好持卡人诚信教育的同时，加强对提请争议账户
的监控力度，通过经侦部门等途径追查。
三、如何有效防范信用卡欺诈风险的对策
信用卡欺诈是一个严重的全球性违法犯罪问题，尽管许多国家颁布诸多法律旨在保护发卡银行和合法持卡人的利益，信用卡欺诈仍然层出不穷。遏制信用卡欺诈根本方法就是相关制度的建立和相关技术措施的采取来进行防范。
1.欺诈风险管理的关键在于预防
当信用卡欺诈风险产生时，发卡行虽然会及时采取冻结账户、异常交易排查和降低账户额度等多种手段进行管控，但是风险损失已经产生。要遏制住信用卡欺诈风险，预防才是关键。在防范各种信用卡欺诈行为中，培养合格的调查人员是关键，组建一批精干高效的信用卡专业人才队伍才能最大程度地遏制信用卡欺诈行为的发生。为从源头上防范住风险，提高员工的主动识别能力，培养一线员工风险防范意识，在当前信用卡快速发展的现阶段显得尤为重要。
2.以欺诈侦测模型为基础的智能型反欺诈管理
利用先进的数理统计技术，如神经网络模型，进行深度的数据挖掘，发展申请欺诈风险评分模型和交易欺诈风险评分模型，来预测信用卡申请或交易为欺诈的概率大小，为制定智能型反欺诈策略提供科学的依据。
(1)制定以申请欺诈风险评分模型为基础的反欺诈策略
申请欺诈风险评分模型是以系统中保存的欺诈记录或嫌疑性的姓名、地址、身份证号码、以及申请表填写信息与征信记录信息之间的差异来预测信用卡申请为欺诈的概率。
(2)制定以交易欺诈风险评分模型为基础的反欺诈策略
交易欺诈风险评分模型是以持卡人的交易行为模式为分析基础的，以对比当前交易与历史交易模式的差别为分析焦点的，以精密的数理统计模型(典型的是使用机器学习和神经网络模型)为分析手段的，以预测当前交易为欺诈的概率为分析目标的模型。
除了对欺诈风险较高的交易做出拒绝或电话核对的决策进行反欺诈以外，银行还可以利用欺诈风险评分来发现可疑的交易，利用事后电话联系、信件联系或电子邮件联系的方式，与持卡人在交易以外进行沟通核对可疑的交易。这些反欺诈措施可以作为对实时反欺诈授权决策的有效补充。
3.其他各种反欺诈的技术和手段
信用卡的反欺诈是一个系统性的工程，除了以欺诈侦测模型为基础的智能型反欺诈策略和手段以外，还可以综合地利用各种技术和手段来反欺诈。
随着欺诈的上升和有组织的欺诈团伙利用高科技手段大规模作案，传统的磁条卡和签名消费的形式通到了严峻的挑战
。芯片和密码系统(Chip and PIN system)就是为有效地防止伪造和卡丢失或被盗欺诈应运而生的。
欺诈不仅给银行带来损失，也给持卡人带来损失或不便，所以持卡人有反欺诈的强烈需要；欺诈的发生，相当程度上与持卡人的行为有关，比如卡丢失或被盗、卡信息被盗、个人身份信息被盗等，所以持卡人可以在相当程度上防止欺诈的发生。所以，对持卡人进行教育以正确的行为尽量避免欺诈的发生。
四、及时调整信用卡业务发展战略是控制风险的有效途径
从国外信用卡市场发展的历史经验来看，在信用卡市场发展的初期阶段，发卡机构普遍存在着盲目追求发卡规模、忽视风险控制等粗放式经营理念、而又经过其后出现的信用卡业务高风险、高坏账核销率的行业发展过程中的阵痛之后，这些国家的信用卡市场才逐渐走向了管理的规范化、科学化之路，政府的监管政策、法规也相应进行了调整和完善。因此，为了促使我国信用卡市场健康发展，各市场主体应充分利用本次经济调整的时机，及时调整信用卡业务发展战略，提高风险控制的意识，积极转变思维，推动技术创新并提升风险管理能力，摆脱低端同质竞争的泥潭，最终实现从粗放式经营向精细化经营的转变。加快市场法制法规建设，提升行业监管水平。积极探索完善相关的风险管理制度和管理体制，大力营造诚信可贵、失信可耻社会氛围，合各方之力加快推进征信体系建设，完善企业、个人信用记录，健全个人信用评级制度，规范个人信用记录查询和运用，逐步形成竞争有序、运转规范的信用卡市场，加强创新促进信用卡业务真正成为银行业提高综合竞争力和实现良性发展的推动力，夯实金融服务基础，促使我国的信用卡产业走上健康有序的发展道路。
参考文献：
[1]陈世知.美国信用卡产业中的反欺诈管理.中国信用卡.2008.04.15
[2]李红朝.信用卡欺诈风险状况探析.中国信用卡2009.06.15
[3]郭田勇.探析我国银行信用卡业备的风险.广电运通2009 6
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社会保险反欺诈
摘要
社会保险反欺诈立法已经越来越紧迫。本文借鉴国外社会保险反欺诈立法和执法的经验，根据我国民法、合同法、税法中相关反欺诈的内容，明确未来社会保险反欺诈立法的原则及社会保险反欺诈机构的职责权限，并对社会保险欺诈行为进行明确定义，一些地方性法规中的社会保险反欺诈举报与奖励机制对全国性的立法提供了很好的参照。最后是社会保险欺诈的法律责任及结论：通过部门规章的形式先行立法，将来提升反欺诈立法的位阶。
一、社会保险反欺诈立法的必要性和紧迫性
随着社会保险工作的深入开展，社会保险基金的征缴、运营、管理、支付业务越来越繁重，涉及金额也越来越大。由于社会保险基金涉及的环节多、链条长，风险点自然增多。某些企业和个人利用当前社会保险业务中容易忽视的环节甚至漏洞，实施欺诈行为，给社保资金带来不必要的损失，如果不积极采取应对措施，将在一定程度上影响社会保障功能的积极发挥。在我们前期对15个省市的社保基金专项立法调研中发现，所有省份都不同程度地存在着社会保险欺诈行为，涉及从征缴到支付的各个环节。例如在征缴环节，参保单位有故意隐瞒缴费基数、缴费起始时间和漏报人数、篡
改职工身份的现象，或者故意瞒报基数使补缴金额达不到实际应补缴额；在支付环节中，存在着冒领和骗取保险金现象。如有的退休人员死亡后还继续领取退休金，医疗保险基金被冒领、串通报销的则更多。针对近年来社会保险领域及各业务环节存在的各种欺诈行为,尤其是在各项社会保险费的征缴、发放环节,国务院、原劳动和社会保障部颁布了《社会保险费征缴暂行条例》、《社会保险费征缴监督检查办法》、《社会保险稽核办法》等一系列行政法规和部门规章,加大社会保险基金监督力度,在社会保险反欺诈方面做了些有益的探索,但在实际稽核工作中，反欺诈工作的难点主要体现在以下几个方面：
首先是法律法规不健全，社会保险反欺诈力度受限。近年来虽出台了一些关于社会保险费征缴、监管的部门法规，但社会保险反欺诈缺乏系统的法律依据，对社会保险领域新出现的涉及欺诈、冒领等问题难以用法律来解决。虽然可以借鉴刑法中的“诈骗罪”和民法通则、合同法中关于合同欺诈的相关法律，但均存在针对性不强的问题。
其次是各项社会保险监管的不统一。反欺诈是社会保险基金监管的重要内容,由于各项社会保险费仍未实现集中管理，社会保险基金监管体系难以理顺，对社会保险费征缴、支付环节的反欺诈由各经办机构代办，而在实际工作中的社会保险欺诈行为往往是内外勾结的，没有经办机构内部一些
人做内应或提供便利，外部欺诈很难得逞。对于基金管理、运营环节的反欺诈行为，应当由专门的社会保险基金监督管理机构来行使，使经办和监督之间有“防火墙”隔离。
第三是内部控制机制不够完善,防范社会保险欺诈行为的能力有限。建立内部控制是社会保险经办机构的一种自律行为,完善的内部控制制度是社会保险监管工作的重要组成部分,是规范社会保险经办和运营行为、有效防范各类风险的关键。重视社会保险基础工作的经办机构已着手制定本险种的内控制度,但并不是所有的经办机构都能意识到内控制度的重要性。由于内控机制不健全，社保经办机构内部人员和外部人员勾结骗取社保基金的案例时有发生，使得查处难度加大。
第四受编制、经费制约，欺诈行为查处不力。由于中国社会贫困人口数量较大，欺诈冒领者很多是贫困居民，企业和社会对这些人多持同情态度，司法机构多不配合是反欺诈的外在掣肘因素，实际上鼓励了欺诈行为的蔓延。这些问题的解决需要加快社会保险反欺诈立法的进程，本课题因而具有很强的紧迫性和必要性。
二、国外社会保险反欺诈的立法和执法借鉴
和我国一样，社会保险欺诈是当今世界普遍存在的问题。我们可以借鉴英国和美国的立法，以及澳大利亚的执法体系。英国政府对社会保险欺诈行为在法律上有明确界定。
英国政府控制社会保险欺诈行为，采取预防、确认、反欺诈的措施来解决这一难题。首先，认真分析社会保险制度中哪些险种存在欺诈的风险，谁能够实施欺诈行为，梳理出欺诈种类、机会、动机、方式等，在此基础上，英国政府颁布了一系列的反欺诈法律，如《2001年社会保障欺诈法》（Social SecurityFraud Act 2001），以及《1998年公共利益披露法》 （Public Interest Disclosure Act1998）。
在英国的社会保障欺诈法第四章第二条中规定：如果社会保障受益人存在影响其社会保障福利、津贴的权利资格变更的情况，而他明知这种变更会影响其获得福利、支付或其他补贴的权利资格，他仍然以欺诈手段未及时以法定方式向法定主体通报情况变更，则被认定有罪。与此同时，受领人之外的行为人明知某些变更会影响权利人获得相关社会保障法规定的福利、支付或其他补贴的权利资格，而受领人的欺诈行为导致或允许他人未能以法定方式向法定主体通报情况变更，则被认定有罪。这样，不管是社会保障的受益人还是相关的行为人（例如病逝后的养老金领取者的子女），都必须及时把情况变更（例如养老金领取者病逝）的信息及时通报给法定主体（例如当地的社保基金发放经办机构），不通报就构成欺诈罪。
在其他相关的法律中，英国还采取了以下一些措施来应对社保欺诈问题：一是针对待遇申领人欺诈的防范措施。即
严格控制社会保障号和其他身份文件的发放，建立存在欺诈风险的待遇申领人档案，与社会保险事务的其他部门以及机构合作。如建立反欺诈工作小组，实现信息共享。二是针对待遇申领人欺诈的检测措施。即成立相关调查机构，通过监控个人的生活方式、与其他机构共同实施后续措施，对新出现的或现存的高风险申领人进行额外调查。三是充分运用新闻媒体和公众的措施。即利用报刊、电视、电台等公众媒体进行宣传，建立检举欺诈行为的公共热线电话。四是改进欺诈侦查的激励机制，即上级对调查的支持，对刑事起诉的支持，能够从其他机构获得数据以便于数据匹配的支持，允许地方保留追缴回来的资金。
美国1986年通过的《联邦虚假陈述法》规定：通过虚假记载或陈述、有意欺骗和隐瞒事实、串谋诈骗等欺诈手段获得雇员待遇或支付的，处于5000-10000美元的罚款，并处欺诈金额3倍的赔偿。
在执法层面，澳大利亚的Centrelink 非常值得借鉴。该机构负责防止欺诈冒领工作的行政执法人员在全国约有4000人，占机构总人数的16%，而Medicare系统负责医疗保健待遇行政执法监督的人员大约有4500多人，占该机构总人数的83.4%。这些执法人员依据全国统一的执法标准执法，享有充分的信息技术和高度共享的部门资源，最主要的
是，执法队伍配臵得力，调查手段非常强硬，对于社保欺诈行为有很强的威慑力。
在社会保险的征缴和支付环节，澳大利亚的Centrelink采用了“数据匹配”技术，通过税务机关、投资和证券委员会之间的协作，可以查询公司注册股东（包括所有董事、及持股前20名的股东）的相关记录，根据其收入、资产申报、交叉持股登记的情况进行检查，如果这些数据之间不匹配，则根据其税务申报情况进行进一步的交叉检查，从而发现其中的问题。在2005-06年度，通过对43627个社会保险待遇支付所进行的超过190万个数据的匹配检查，发现其中2.8万个支付中存在着多付现象，从而直接挽回损失21.43亿澳元。在数据匹配的同时Centrelink还主要对医疗保险待遇的支付进行进一步的数据挖掘工作，即通过正常的医疗保险收入和支出数据，发现过度使用医疗资源的问题，挖掘医保诈骗的存在。
在中国，社会保险反欺诈立法上还不够完备。目前国务院、人力资源和社会保障部已经制定了涉及社会保险领域的诸多法规、规章，大致上形成了有法可依的法治格局。但在社会保险反欺诈领域，只有广东珠海、云南楚雄等地制定了地方性法规，还没有全国范围内的法规、规章。因此，借鉴国际反欺诈立法的经验，应当在全国范围内加快社会保险反欺诈的立法步伐。
三、社会保险反欺诈立法的法律基础
在我国的法律体系中，反欺诈制度主要存在于《民法通则》、《合同法》、《税法》等法律中，而诈骗罪的定罪和量刑主要体现在《刑法》中。
1、《民法通则》。第五十八条规定下列民事行为无效：(一) 无民事行为能力人实施的； (二) 限制民事行为能力人依法不能独立实施的； (三) 一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下所为的； (四) 恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益的； (五) 违反法律或者社会公共利益的；(六) 经济合同违反国家指令性计划的； (七)以合法形式掩盖非法目的的。按照民法的一般原则，无效的民事行为，从行为开始起就没有法律约束力。这一法条的核心是“以欺诈手段订立的民事行为无效”，对于社会保险欺诈也同样适用。
2、《合同法》。合同是当事人之间设立、变更、终止民事关系的协议，它的有效条件之一，就是当事人之间的意思表示必须自愿真实，意思表示的缺陷可以成为合同效力的障碍，而欺诈是造成意思表示缺陷的事由之一。《合同法》第五十二条规定：有下列情形之一的，合同无效：
（一）一方以欺诈、胁迫的手段订立合同，损害国家利益；
（二）恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益；
（三）以合法形式掩盖非法目的；
（四）损害社会公共利益；
（五）违反法律、行政法规的强制性规定。第五十四条第二款规定：一方
以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立的合同，受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销。《劳动合同法》作为《合同法》的特别法，在第二十六条第
（一）款同样规定：以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立或者变更劳动合同的，劳动合同无效或者部分无效。
3、《税法》。虽然税法大量借用了民法的概念、规则和原则，但民法属于私法，主要调整横向的法律关系；而税法属于公法，调整的是国家与纳税人之间的税收征纳关系，体现国家单方面的意志，权利义务关系不对等，调整纵向法律关系。税法中的欺诈行为定义主要体现在《税收征收管理法》第六十三条：纳税人伪造、变造、隐匿、擅自销毁帐簿、记帐凭证，或者在帐簿上多列支出或者不列、少列收入，或者经税务机关通知申报而拒不申报或者进行虚假的纳税申报，不缴或者少缴应纳税款的，是偷税。对纳税人偷税的，由税务机关追缴其不缴或者少缴的税款、滞纳金，并处不缴或者少缴的税款百分之五十以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第六十四条规定：纳税人、扣缴义务人编造虚假计税依据的，由税务机关责令限期改正，并处五万元以下的罚款。纳税人不进行纳税申报，不缴或者少缴应纳税款的，由税务机关追缴其不缴或者少缴的税款、滞纳金，并处不缴或者少缴的税款百分之五十以上五倍以下的罚
款。这两个法条明确规定了在税务领域的欺诈行为为“偷税”，并规定了罚则，应当说是在公法领域对欺诈进行定义的典型案例。
上述这些法律条款共同构成我国在私法和公法领域反欺诈制度的基础。按照民法解释学，同一法律或者不同的法律使用同一概念时，原则上应作同一解释。我国民法反欺诈制度的多层次结构，要求对上述四部法律上的欺诈概念作统一解释，即必须采取同样的文义、同样的构成要件。但是，《民法通则》、《合同法》、《税法》没有规定什么是“欺诈”，也没有给“欺诈”下一个准确的定义，民法通则第五十八条也只规定了“欺诈”的法律效果，即欺诈的民事行为无效。按照民法解释学，法律上有定义的，应当严格按照该定义解释；如果没有定义，则应当参考学说解释和最高法院的解释。
按照学说解释，“欺诈行为”是指“当事人一方故意制造虚假或歪曲事实，或者故意隐匿事实真相，使表意人陷入错误而作出意思表示的行为”，其构成要件之一是“须有欺诈的故意”，无欺诈的故意，即无所谓欺诈行为，《税收征收管理法》中所规定的“偷税”，就是非常典型的欺诈行为。按照最高人民法院的司法解释，“一方当事人，故意告知对方虚假情况，或者故意隐瞒真实情况，诱使对方当事人作出错误意思表示的，可以认定为欺诈行为”。可见，在“欺诈
行为”须以“故意”为构成要件这一点上，学说解释和最高法院的解释，是完全一致的；至于不作为尤其是沉默的行为，不当然是欺诈行为，但若在法律上、交易习惯上或依诚信原则有告知事实的义务时而表示的沉默，则认为是隐藏真实情况，构成欺诈（例如，在养老金受益人去世之后其亲属的沉默）。
4、《刑法》。除了民法和税法之外，在我国的刑法中也有诈骗罪和危害税收征管罪的定罪和量刑。根据1995年《全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》第十六条规定，进行保险诈骗活动，数额较大的，构成保险诈骗罪。《刑法》第一百九十八条更具体规定保险诈骗犯罪为：投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的，等。虽然这里的“保险诈骗”主要是针对商业保险的，但基于保险业大数法则的共同原则，这些条款对社会保险诈骗也有重要的参考价值。
《刑法》第二百二十四条规定的合同诈骗罪是“以非法占有为目的，在签订、履行合同过程中，骗取对方当事人财物”的行为，第二百六十六条的诈骗公私财物罪是“以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取数额较
大的公私财物的行为。”犯本罪的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
2009 年2 月28 日，《中华人民共和国刑法修正案
（七）》获得通过，将原来的“偷税罪”修改为“逃避缴纳税款罪”，修改后的《刑法》第二百零一条规定的“逃避缴纳税款罪”是“纳税人采取欺骗、隐瞒手段进行虚假纳税申报或者不申报，逃避缴纳税款数额较大并且占应纳税额百分之十以上的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处罚金；数额巨大并且占应纳税额百分之三十以上的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。”由此可见，在《刑法》中对采用欺骗、隐瞒手段进行虚假纳税申报的欺诈行为，直接定性为“逃避缴纳税款罪”，和一般欺诈不同的是它危及国家正常税收秩序，欺诈的直接受害人是国家，从而对整个社会不特定的多数人都造成了危害，因此《刑法》规定该罪对于税收欺诈更具有针对性。
这一罪名的修改为未来的社会保险欺诈定罪设立了标杆，特别是对在社会保险缴费环节的欺诈更具有参考价值。从我国已有的民法、税法、刑法法律来看，虽然尚不完善，但我国已经构建了反欺诈的法律基础。国际上有“小欺诈不
称其为欺诈”的执法原则，如有资料显示：美国每年因逃税而实施民事处罚的案例有500万起左右，所罚款项达到数百亿美元，而因逃税罪入狱的案例却不足2000起；瑞典一年查处逃税案件60万起左右，最终获刑的不足600起。从我国经济立法、修法的趋势来看，立法者对经济犯罪处理时更多地通过行为人的危害结果和悔罪态度进行考量，例如《刑法》修正案
（七）就规定：（因逃避缴纳税款）已受行政处罚的，不予追究刑事责任。这对于挽回国家税收损失，促进依法纳税意识的养成将起到积极的推动作用，也符合国际上对经济犯罪处罚的大趋势。
目前我们需要的是如何针对社会保险欺诈的新问题、新案例，针对社会保险欺诈行为的具体特点进行具体分析，可以借鉴《民法通则》、《税收征收管理法》及最新《刑法》修正案中关于“逃避缴纳税款罪”的相关规定，在现有的法律框架之下通过法规和部门规章的形式定性社会保险欺诈行为，构建社会保险反欺诈的具体操作制度，更好地保障社会保险基金的安全。
四、社会保险欺诈的相关法律定义
由于在我国的民法和刑法中，并没有关于“欺诈”的具体定义，作为社会保险反欺诈立法的基础，应当首先对社会保险欺诈进行准确定义。在缴费环节，对于情节严重的社会保险欺诈行为以“逃避缴纳社会保险罪”定罪参照“欺诈行
为”的学说解释和最高人民法院的司法解释，同时借鉴已有社会保险反欺诈立法的广东珠海、云南楚雄地方性法规，笔者认为可以这样定义社会保险欺诈： “公民、法人或者其他组织在参加社会保险、缴纳社会保险费、享受社会保险待遇过程中，故意向社会保险经办机构、社会保险发放机构或者其他社会保险相关机构陈述虚假事实，或者故意隐瞒自身真实情况，诱使对方当事人作出错误意思表示的，可以认定为社会保险欺诈行为。”
在立法的法律实务中，由于社会保险涉及五大险种，而每个险种所面临可能的欺诈行为又各不相同，因此可以采用不同险种的罗列法，将下述行为定义为社会保险欺诈行为：
1、征缴环节中缴费单位和个人的下列行为属欺诈行为：
（一）伪造、变造社会保险登记证的；
（二）不如实申报用工人数、缴费工资及其他资料；
（三）伪造、变造、故意毁灭与社会保险有关的账册、材料，或者不设账册，致使社会保险缴费基数无法确定的。
2、养老保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：
（一）伪造身份证明或冒用他人身份证明的；
（二）伪造、变造档案年龄、特殊工种年限和病历等办理提前退休的；
（三）伪造、变造人事档案，以增加视同缴费年限的；
（四）伪造、变造用工关系、工资报表等证明材料补缴养老保险费的；
（五）伪造、变造领取养老保险待遇证明文件的；
（六）隐瞒离退休人员生存状况或正在服刑情况的。
3、失业保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：
（一）伪造身份证明或冒用他人身份证明的；
（二）伪造、变造劳动用工关系、工资报表等证明材料补缴失业保险费的；
（三）伪造、变造领取失业保险待遇证明文件的；
（四）隐瞒已就业情况的。
4、工伤保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：
（一）伪造身份证明或冒用他人身份证明的；
（二）伪造、变造用工关系、工资报表等证明材料补缴工伤保险费的；
（三）伪造、变造证明文件骗取工伤定性或伤残等级的；
（四）谎报工伤事故发生时间的；
（五）骗取、冒领供养亲属抚恤金的。
5、医疗保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：
（一）将本人身份证明及社会保障卡转借他人就医的；
（二）冒用他人身份证明或社会保障卡就医的；
（三）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据的；
（四）伪造、变造劳动关系、工资报表等证明材料参加医疗保险或补缴医疗保险费的。
6、生育保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：
（一）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据的；
（二）伪造、变造劳动关系、工资报表等证明材料参加生育保险或补缴生育保险费的。
7、医院、门诊部、药店等社会保险定点医疗服务机构中的下列行为属欺诈行为：
（一）允许或诱导非参保人以参保人名义就医的；
（二）允许使用医疗保险基金支付应当由参保人自付、自费的医疗费用；
（三）允许使用医疗保险个人账户基金购买保健食品、化妆品及其它用品的；
（四）提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的；
（五）向参保人提供不必要的医疗服务和过度医疗服务的；
（六）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或代非定点单位使用医疗保险个人账户基金进行结算的；
（七）协助参保人骗取、套取医疗保险基金的；
（八）盗取参保人医疗保险个人账户基金的；
（九）伪造、变造特殊病、慢性病申报资料骗取医疗待遇的；
（十）欺骗参保人员擅自提高收费标准或者虚列医疗费用，造成医疗保险基金损失的。
上述这些有关社会保险反欺诈的具体条文相对明确，可操作性比较强，对社会保险欺诈的约束针对性也比较强，能够对社会保险欺诈行为构成强有力的约束和震慑，至少部分解决了民法、刑法中反欺诈条款比较笼统的不足。
五、社会保险反欺诈举报与奖励制度的地方经验
社会保险涉及千家万户，单靠社会保险经办机构和发放机构很难发现征缴和发放过程中的欺诈行为，社会保险欺诈举报与奖励制度因此而成为反欺诈立法中非常重要的内容。目前已经颁布地方性社会保险反欺诈法规的珠海和楚雄都有这方面的具体办法。对社会保险欺诈的检举是公民的基本权利。我国《宪法》第41条规定：公民对于任何国家机关和国家工作人员的违法失职行为，有向有关机关提出申诉、控告或者检举的权利。对国家机关工作人员尚可检举，对于普通的社会保险欺诈行为进行举报就更是公民的权利。为确保《宪法》赋予公民的基本权利得以实现，我国相关法律对此做出了具体明确的规定。例如在《刑事诉讼法》第84条规定了报案、控告和举报的权利行使，第85条规定了有关
机关对报案人、控告人和举报人的保护义务，举报人，控告人有要求保护的权利。而《刑法》第254条则规定了打击报复陷害控告人、举报人的刑事法律责任。这些法律对控告和举报的普遍保护支持着公民、法人和其他组织有权对社会保险的欺诈行为进行举报。
目前在全国各省级政府的举报奖励制度中，陕西省于2009年1月颁布的《陕西省社会保险基金监督举报奖励暂行办法》具有代表性。该办法所称违反社会保险基金管理规定的行为包括：
1、参保单位或个人虚构、隐瞒事实，逃避社会保险缴费义务的；
2、参保单位或个人虚构、隐瞒事实，骗取、冒领社会保险基金支出或社会保险待遇的；参保单位协同个人、其他
机构违规获取社会保险基金的；
3、社会保险服务机构虚构、隐瞒事实、违反相关规定、协议，骗取或者造成社会保险基金损失的；社会保险服务机构协同参保单位、个人或其他机构违规获取社会保险基金或造成社会保险基金损失的；
4、社会保险经办机构或其工作人员违反有关政策规定，降低缴费比例、减免社会保险费，或与缴费单位串通，默许缴费单位以虚假资料少缴社会保险费，造成社会保险基金损失的；
5、社会保险经办机构或其工作人员利用职权伪造、篡改社会保险档案，或与相关单位、个人串通，默许以虚假资料冒领、骗取社会保险待遇，造成社会保险基金损失的；
6、社
会保险经办机构或其工作人员截留、挤占、挪用、贪污社会保险基金或者滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使社会保险基金遭受损失的。这些行为是社会保险基金欺诈行为的具体表现，对于全国的社会保险反欺诈立法具有很好的借鉴意义。
按照该办法的规定对社会保险支付环节欺诈行为的举报予以奖励，举报查证属实金额在10万元以内的，奖励金额按3%予以奖励。不足200元的补足200元，一般不超过3000元。此后，陕西省安康市劳动保障局、财政局联合发布《安康市社会保险基金监督举报奖励试行办法》，凡举报单位不缴社保费以及个人骗保等6类社保基金违法行为，举报人最高可获得3000元的奖励。
和陕西省社会保险举报奖励办法类似，广东珠海市、云南楚雄州的举报奖励制度规定按涉案金额的4%进行奖励，最高奖励金额不超过5000元，比陕西省略高。
六、社会保险欺诈的法律责任
罚则往往是一部法律得以真正执行的保障。社会保险欺诈行为的蔓延要求我们在反欺诈立法过程中必须以事实为根据，以法律为准绳，使不同的社会保险欺诈行为承受与其违法行为相匹配的惩罚。
根据我国《民法》、《合同法》中合同欺诈应当承担的法律责任，借鉴《税收征收管理法》中逃避税款的法律责任，
同时根据《刑法》第一百九十八条中保险诈骗罪、第二百零一条逃避缴纳税款罪、第二百二十四条合同诈骗罪、第二百六十六条诈骗公私财物罪的规定，可以明确社会保险欺诈行为应当承担法律责任。
在社会保险费征收环节，如果单位逃避缴费义务，可以由劳动保障行政部门责令改正，并可视其违法情节对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处罚；构成犯罪的，依法移交司法机关，视情节严重程度分别按照《民法通则》、《合同法》、《刑法》中的相关条款处理。借鉴《刑法》中“逃避缴纳税款罪”的罪名，应当在未来的《刑法》修改中明确设立“逃避缴纳社会保险费罪”，使得“逃费”的当事人必须为自己的违法行为承担法律责任。在具体的条文设计中，也可以参考修改后《刑法》第二百零一条的相关内容，逃费人已受行政处罚的，不予追究刑事责任，和国际上“小欺诈不算欺诈”的潮流一致。
单位或个人骗取养老、失业、工伤、医疗、生育保险资格，非法取得社会保险待遇的，由社会保险经办机构责令退回，并可由劳动保障行政部门处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；对拒不退回骗领金额或缴纳罚款的，可向人民法院申请强制执行；构成犯罪的，依法移交司法机关，视情节严重程度分别按照《民法通则》、《合同法》、《刑法》中的相关条款处理。
社会保险定点医疗服务机构及其工作人员为了骗取社会保险基金，有第二十三条所列行为之一的，应当承担医疗服务协议约定的违约责任，并可由劳动保障行政部门按骗取金额1倍以上3倍以下对其单位予以罚款；对违规情节严重的定点医疗机构、零售药店，取消其定点资格；对违规情节严重的医务人员，暂停其医疗（工伤、生育）保险医疗服务资格；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。
七、结语：通过规章的形式立法
改革开放以后，由于金融业的超常规增长和金融创新，金融领域的犯罪层出不穷，为此《刑法》进行了多次修改，有效地威慑了金融犯罪蔓延的势头。目前，在刑法中还没有专门的社会保险诈骗罪这样的罪名，为震慑社会保险欺诈犯罪，建议未来在修改《刑法》时增加相应的“社会保险诈骗罪”罪名，并明确量刑标准，遏制社会保险欺诈犯罪的继续蔓延。在现阶段，基于上述对社会保险反欺诈立法的法理分析、欺诈定义和奖励举报制度分析，借鉴地方社会保险反欺诈立法的成功经验，我们应当加快社会保险反欺诈全国立法的步伐。
目前《社会保险法》草案已经通过了第二次审议，草案第八十一条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社
会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，吊销其执业资格。第八十二条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。作为《社会保险法》的配套法规，未来的《社会保险基金监督管理条例》中一个重要的内容就是社会保险反欺诈问题。在法规之下，建议由政府社会保险业务和机构的行政监督主管部门----人力资源和社会保障部起草适用于全国的《社会保险基金反欺诈管理办法》，以部门规章的形式进行立法，以统一全国的社会保险反欺诈工作。
这样，从全国人大未来通过的《社会保险法》，到国务院未来颁布的《社会保险基金监督管理条例》，再到人力资源和社会保障部未来颁布实施的《社会保险基金反欺诈管理办法》，形成完善的社会保险反欺诈法律体系，通过震慑社会保险欺诈犯罪来确保社会保险基金的完整和安全，从而保障每个社会保险受益人的未来。
英国社会保障反欺诈立法要义
我国的《社会保险法》将于2011年7月1日实施，该法第八十七条、八十八条分别规定了社会保险经办及相关服务机构、待遇领取者个人以欺诈等手段骗取社保基金的法律责任，这是我国在法律层面对社会保险欺诈行为进行规制的最高依据。他山之石可以攻玉。在市场经济和社会保障制度发展都已经非常成熟的英国，是如何进行社会保障领域的反欺诈立法的呢?我国从中可以借鉴哪些经验?
英国社会保障反欺诈立法的背景要追溯到20世纪六七十年代。随着社会保障制度的逐步推进，社会保险欺诈犯罪事件屡见不鲜，为了应对日益突出的社会保障欺诈现象，英国开始频繁地颁布社会保障管理方面的法案，如1973年的《社会保障法案》，1986年的《社会保障法案》等。尽管如此，1991年英国还是发生了震惊英伦三岛的“麦克思威尔案件”。麦克思威尔是英国著名的镜报集团董事长，为了弥补公司运营资金的不足，他从自己控股的镜报集团和麦克思威尔通讯公司的养老基金中窃取了数以十亿计英镑的基金资产，而他自己一直是这两个养老基金计划的受托人。他控股的公司于1991年破产后8.5万雇员丧失了全部或部分职业
年金，总损失高达4.53亿英镑。虽然事件发生之前就有雇员进行举报，但一直没有真正引起重视。该事件的发生使英国政府和法学界认识到：由于此前在“审慎人规则”之下雇主和受托人拥有太多的自由裁量权，养老金受益人的利益和养老金安全受到严重威胁，必须建立专门的监管机构。为此，英国议会1992年通过了《社会保障管理法案》、1995年通过《养老金法案》，并在原职业养老金管理委员会的基础上成立了职业养老金监管局。此后，英国又陆续通过1997年《社会保障管理(欺诈)法案》、1998年《公共利益披露法案》和2001年《社会保障反欺诈法案》。这些法律的颁布对社会保障领域的欺诈行为设定了“红线”，为反欺诈行动提供了指南。本文拟以三个重点法案为线索，梳理英国社会保障反欺诈立法的重点。
关键词：社会保障管理
1997年5月布莱尔出任首相，继续推行此前保守党社会保障制度的改革，其中减少福利欺诈损失是社会保障制度和福利制度改革的重要目标。1997年颁布的《社会保障管理(欺诈)法案》赋予社会保障部和地方政府更大的经济惩罚权，并且规定了一项新罪名——“虚假陈述罪”，同时建立福利欺诈调查员制度，为提高社会保障各部门反欺诈活动的效果及加强地区合作起到了积极的作用。
该法案虽名为“法”，其实应为法律修正案，是对1997
年之前颁布的立法中涉及社会保障管理——特别是与欺诈相关的成文立法的修正。社会保险领域信息严重不对称，道德风险表现得尤为突出，因此要在法律层面对各种欺诈行为进行规制，首先必须解决信息问题。该法第一章具体规定了需要掌握并提供信息的主体，明确了其各自的职权与责任，以及遏制社会保险反欺诈需要提供的信息，同时规定了各信息主体之间应该建立信息共享协调机制。此外，该法鼓励公民向社会保障欺诈主管机构披露社会保障方面的信息，并鼓励公民举报欺诈或者与预防相关犯罪方面的各种信息。
该法第二章主要规定了各主管机关应对可能或已经发生的社会保险欺诈行为享有哪些职权，可以采取哪些措施进行监管，同时明确规定了各主管机关之间的协调运作，从而最大限度地打击社会保险欺诈行为;第三章则主要规定了各主管机关在调查社会保险欺诈中可以要求哪些相对人提供各种相关的信息，同时还规定了调查人员的权力以及其依法进行调查的程序性要求;第四章则规定了被保险人因虚假陈述而获得本不应当获得福利或者获得超额福利而应承担的刑事、行政以及返还不当得利的民事责任;第五章规定在被保险人获取福利待遇时，主管机关应进行严格审查，同时还应对该个人进行相应的医疗检查。此外，针对福利待遇申领人可能存在的欺诈行为，该法第六章严格规定了公民获得国民社会保障号码的条件，以建立存在欺诈风险的申领人档
案。
这部法案作为一部承上启下的重要法律，是英国社会保险反欺诈的有益尝试，也是社会保险反欺诈领域的发展推进阶段。该法针对社会保险领域因信息不对称而导致的道德风险进行梳理，完善信息提供及共享机制，以及社会保险反欺诈的监管、调查及处罚制度。其规定的申领人欺诈预防措施、申领人欺诈检验措施以及社会保险反欺诈机关之间的权责分工与相互协调机制，对我国日益完善的社会保障制度中反欺诈领域具有重要的借鉴意义。
关键词：公共利益披露
在西方，举报人又被称为“吹哨人”，他们大部分是有欺诈行为的实体中的雇员、前雇员或成员。根据禁止报复雇员的相关法律，举报人应当受到保护，但实际上仍然发生了许多举报行为遭受打击报复的事件。有鉴于此，为避免“麦克斯威尔事件”的重演，同时为了完善1996年《就业权利法案》中雇员的权利，英国国会于1998年7月通过了《公众利益披露法》，建立保护那些披露信息、揭发欺诈的举报人的法律框架，使之免于受迫害和被解雇。
该法案对雇员的定义作了扩张的解释，其定义的范围比传统意义上的“雇员”更宽，除了少数例外，该法案中的“雇员”不仅包括了与雇主存在劳动合同关系的员工，也包括了自由职业者、家庭雇佣者、兼职员工、国民健康服务行业的
从业人员，如牙医、药剂师、医疗仪器商，以及这些行业的学徒。该法所规定的合格披露行为包括：刑事犯罪、不遵守法定义务、司法不公、对公共的健康或安全产生危险的行为、对环境产生危险的行为、对上述行为采取的隐瞒行为。不仅如此，该法对披露的主观动机以及行为方式也做出规范，雇员在进行披露时，必须基于善意，并通过合理的方式进行。如：举报人首先要确认自己所披露内容的正确性;正常情况下，举报人在向法律规定的相关单位披露前，不应将消息披露给其他媒体;不应单纯谋求个人利益。
一般而言，违法、不当行为会直接威胁到公共利益，因此各国普遍采取立法行动，严厉惩罚打击报复举报人的现象，促进对违法、不当行为的披露，以保护公共利益。1998年《公共利益披露法》正是这类立法的代表之一。该法案延续了对于举报人立法保护的努力，除了雇员与雇主签署正常的商业秘密保密合同或负有保密义务的情况外，只要雇员做出了合乎本法规定的举报、披露行为，并因为这些披露举报行为而受到不公正对待，就可以根据该法向法院起诉。当然，该法案在尽可能地扩展保护主体范围的同时，也严格界定了合法披露行为的要件，以降低该制度被滥用的可能性。
关键词：反欺诈
随着电子信息、数据库和互联网在社会保险反欺诈领域中日益广泛的应用，2001年《社会保险反欺诈法案》成为英
国构建社会保险反欺诈体系中的一个有机组成部分。该法授权政府反欺诈工作人员从包括银行、征信机构等私人和公共机构获取与欺诈嫌疑人有关的信息，从而更好地打击和预防社会保险欺诈行为。
电子信息的获取和使用部分是该法的重点所在，相关条款约占法律全文的一半，界定了电子信息的定义，并赋予政府社会保险欺诈调查人员获取和使用这些电子信息的权利，以及政府使用这些权利的付费方式。电子信息的提供者基本覆盖了社会生活的各个方面，不仅仅局限于银行等金融机构，自来水、电力、建筑供应商以及大量当地政府部门等也都具有提供信息的义务;明确规定因调查社会保险欺诈行为而获取或使用的相关信息，其中涉及个人隐私的部分，需谨慎进行，防止造成对个人隐私的泄露和其他不利后果;同时规定了与其他国家的信息交流和共享。
违法行为和法律后果的具体条款主要是对1997年《社会保障管理(欺诈)法案》中有关规定的修正和补充，针对雇主与雇员共谋骗取社会保险待遇的行为进行了明确规范。该法不仅规定了社会保险反欺诈部门的责任和义务，还涉及英国社会的方方面面。由于英国社会信息化程度很高，社会管理严密，银行、电力、通信、自来水、市政管线、当地政府各方面均可以实现信息互联互通，本法的推出更为这些不同机构之间交换社会保险欺诈信息提供了依据，使得社会保险
反欺诈立法、执法均建立在信息沟通的基础之上，更为快速、准确、有效。
关于欺诈定罪的一个细节是，如果社会保障受益人存在影响其社会保障福利、津贴的权利资格变更的情况，而他明知这种变更会影响其获得福利、支付或其他补贴的权利资格，他仍然以欺诈手段未及时以法定方式向法定主体通报情况变更，则被认定有罪。与此同时，受领人之外的行为人明知欺诈行为发生未能以法定方式向法定主体通报情况变更，也被认定有罪。这样，不管是社会保障的受益人还是相关的行为人(例如病逝后的养老金领取者的子女)，都必须及时把情况变更(例如养老金领取者病逝)的信息及时通报给法定主体(例如当地的社保基金发放经办机构)，不通报就构成欺诈罪。
2010年11月，英国议会开始讨论《福利改革法案》(暂译)，对2001年《社会保险反欺诈法案》进行诸多修订和补充，使其更加完善，相信将来修法后更具有可操作性。
可资借鉴
随着我国社会保险工作的深入开展，社会保险基金的征缴、运营、管理、支付业务越来越繁重，涉及金额也越来越大。社会保险基金涉及的环节多、链条长，风险点自然增多。电子信息和数据库目前在我国也获得了广泛的应用，大量的公民个人信息是收集、储存在不同的政府机构和其他组织中
的，例如金融机构掌握了数以十亿计的个人存款、信用状况、股票账户的信息，政府机关掌握了个人房屋、汽车等资产产权信息，社会保险经办机构则掌握了个人社会保险费缴纳和待遇领取的信息。但是由于我国《社会保险法》才刚刚颁布，社会保险体系尚处于建立初期，法律制度还远未完善，冒领等社会保险欺诈行为时有发生，为我国尚且脆弱的社会保障体系带来了一些问题。根据一项对17个省市的社保基金监管立法调研项目可知，所有省份都不同程度地存在着社会保险欺诈行为，涉及从征缴到支付的各个环节。例如在征缴环节，参保单位有故意隐瞒缴费基数、缴费起始时间和漏报人数、篡改雇员身份的现象，或者故意瞒报基数使补缴金额达不到实际应补缴额;在支付环节中，存在着冒领和骗取保险金现象，如有的退休人员死亡后其家属还继续领取养老金，医疗保险基金被冒领、串通报销的则更多。
法律的一个重要作用就是堵塞欺诈的漏洞。根据我国《民法》《合同法》中合同欺诈者应当承担法律责任的规定，以及《刑法》中合同诈骗罪、诈骗公私财物罪的规定，社会保险欺诈行为必须承担法律责任。可以参照的是《刑法》第一百九十八条所规定的保险诈骗罪，虽然主要是针对商业保险的，但基于保险业大数法则的共同原则，该条款对社会保险诈骗也有重要的参考价值。根据即将实施的《社会保险法》，将来在《刑法》修改中应当增加“社会保险诈骗罪”，
以解决目前即使侦破了社会保险欺诈的案件却无相应罪名起诉的尴尬。
为了完善社会保险反欺诈法律体系，作为《社会保险法》的配套法规，未来的《社会保险基金监督管理条例》中一个重要的内容就是社会保险反欺诈。借鉴英国反欺诈立法的经验，以及我国部分地方推出的社会保险违法举报奖励办法实际，建议由人社部起草适用于全国的《社会保险基金反欺诈管理办法》，以部门规章的形式进行立法，从而统一全国的社会保险反欺诈工作。这样，从全国人大刚刚通过的《社会保险法》，到国务院未来颁布的《社会保险基金监督管理条例》，再到人社部未来颁布的《社会保险基金反欺诈管理办法》，形成完善的社会保险反欺诈法律法规体系，通过震慑社会保险欺诈犯罪来确保社会保险基金的完整和安全，从而保障每个社会保险受益人的未来。
推荐第6篇：反欺诈提示
反欺诈风险提示
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欺诈案件管理办法
第一章 总则
第一条 为了更好地做好贷款欺诈案件管理工作，促进和保障我公司**业务的健康发展，根据管理办法及相关规定，特制定本管理办法。
第二条 发现发生恶性案件或突发案件时，应及时向上级详细报告案情。同时，应及时与公检、法部门联系，互通情况，密切配合，严厉打击犯罪分子。
第三条 对冒用他人名义、欺诈、内外勾结和内部作案等贷款诈骗行为的有关案件要上报信保事业部风险控制部。案件严重者，要及时向公司合规部部等职能部门报告。同时尽快查清案情，追收欠款，如必要应配合公、检、法机关进行法律诉讼及刑事责任追究。对已发生案件应建立健全的档案材料，并专档保管。
第四条 风险控制部必须成立专职部门负责处理每天电催、外访、核保、电话客服、全辖分支机构、全辖网点营业部及其他途径来源的案件或其他可疑信息，进行具体的调查、取证分析，拟定催收计划，实施追索。事后及时反馈案件来源部门和授权管理部，对案件要进行认真分析，找到关键的风险点，提出具体防范措施。案件整理归档后，定期向授信管理部负责人报告案件情况。
第二章 管理基本原则
第五条 基本原则是在保证严谨的案件审核分工前提下，尽量使案件的调查、取证、处理、案件传递与管理、风险总结与反馈及整改措施等工作高效率、整个案件管理工作的流程扁平化。
第三章 职能部门及辅助设备
第六条 我部欺诈管理案件管理应有专设职能部门，目前由风险控制部成立专门的部室行使此职能，人员设置原则上按案件的内外部分类来配置，以处理不同类型的案件，辅助设备包括：专门的电话、传真机及专用电子信箱。电话应由来电显示、接听均录音等功能，传真及电子邮箱应为处理贷款欺诈案件专用并对全辖公布。欺诈案件的传递及结果反馈以电子邮件为主（必须加回执）、传真机为辅。
第四章 贷款欺诈案件的种类及特征
第七条 外部案件
（一）骗贷案件
1、定义：不法分子利用窃取或伪造的贷款资料，骗取银行或金融机构贷款资金的案件。
2、案件主要特征：
（1）以他人的身份证资料贷款。（冒用） （2）以其他单位的营业执照资料贷款。（公司贷款） （3）以虚假、伪造的资料及证明文件贷款。 （4）非法贷款中介公司代办。
3、案件的一般表现形式
（1）个人申请资料中，有伪造的身份证明、单位证明的情况。 （2）个人申请资料中，有伪造的身份证明、涂改、拼贴的情况。 （3）资信调查中发现实际情况和申请资料明显不符，特别是所留办宅电的地址与申请的地址资料不符。
（4）公司申请资料中，有伪造营业执照、公章、资产负债表等资料的情况。
（5）打单位电话，接电人称不认识或根本就无此人。
（6）打单位电话从来找不到申请人，单位对申请人情况不了解。 第八条 内部案件
（一）定义：公司内部工作人员利用工作之便，利用公司管理的漏洞作案，或勾结机构外不法分子共同作案。
（二）案件的主要特征
1、内外勾结，超出权限增加额度或修改删除授权记录；
2、通过更改电脑中客户资料进行诈骗；
3、向不法分子提供有效资料，电脑程序资料。
（三）案件的一般表现形式
1、内部审批人员超出权限增加贷款申请人贷款额度的违规操作；
2、修改电脑中客户工作及收入等证明文件信息制造虚假的申贷资料进行诈骗；
3、内部人员向不法分子提供公司已贷款客户有效资料或电脑程序资料实施诈骗。
4、营销人员协助客户伪造虚假的贷款申请资料取得贷款的行为。
第五章 欺诈案件处理流程
第九条 流程图见附件。 第十条 案件上报
（一）欺诈案件预警的途径包括：电话催收、外访作业、信贷审批、电话客服中心、全辖各营业部。
（二）不同途径所发现案件的上报。
1、电话催收、信贷审批、外访作业、我司全辖区各网点发现可疑情况，立即通过现有系统上报到欺诈调查组，具体流程参考欺诈案件上报流程。
2、电话客服中心发现可疑案件情况，立即通过邮件形式将可疑案件发送到风险控制部邮箱。
3、紧急情况下上述途径可直接电话与风险控制部催收室职能部门联系。
第十二条 风险控制部专职部门调查取证
（一）上报案件处理的时间规定。
1、对上报的可疑案件，欺诈调查应在3个工作日内完成调查并出具相应的调查结果，并反馈调查结果，如案情复杂，可适当延长案件调查期限。
（二）报案件的调查处理
1、上报可疑情况的评估与分类
风险控制部专职部门对上报可疑情况进行评估，以区分案件和非案件。对于非案件可将评估情况反馈。案件则按相应程序处理。再根据第二部分：案件的分类及特征，将案件细分为具体外部案件与内部案件。
2、案件的调查取证。
（1）根据我部电脑资料、申请表资料、上报的案件情况立即开始调查取证据，整个工作过程要求做好详细明确书面记录，取证调用的相关资料必须复印，调查电话（接、听电话必须带录音功能）应记录详细的时间及主要内容已备调用。
（2）外部案件的调查取证。根据外部案件的具体分类，采用不同的调查方式。
（3）内部案件的调查取证。根据内部案件的发生部门性质的差异，进行相关调查。
第十三条 调查结果的上报
（一）外部案件的上报
外部案件在调查结果明确以后，将调查结果上报至风险控制部领导审核，并对确认确认欺诈账户选择合适的催收方式。
（1）提前介入催收。对于目前贷款状态正常的客户提前介入催收，要求客户提前结清；
（2）委托OCA催收。对于已经逾期的客户继续催收，要求客户提前结清，如客户多次催收后仍未还款的或客户长时间联系方式失效，提交OCA公司催收； （3）司法诉讼。对于情节严重、涉案金额较大（2万元以上），在报请风险控制部领导同意后，向公安机关报案或向人民法院起诉。
（二）内部案件的上报处理
1、内部案件在调查结果明确以后，将调查结果报请风险控制部负责人同意后，上报合规审计部处理，情节极其严重的还须报人力资源部进行相关处理。
第十四条 调查材料的整理及分类归档
（一）调查材料的整理
（1）向公安部门报案的案件，在公安部门结案后，材料按如下顺序整理：投保单（深圳地区：贷款申请表）及贷款附属资料、催收记录、还款记录、公安部门的立案回执、结案报告。如提出公诉的还须附上法院的判决书和执行文件。
（2）到法院起诉的案件，在法院判决、执行完毕后。材料按如下顺序整理：《贷款欺诈案件内部立案表》、投保单（深圳地区：贷款申请表）及贷款附属资料、催收记录、还款记录、起诉书、判决公告、调解书、判决公告、法院的判决书、执行文件。
（二）调查材料的分类归档
所有案件材料由案件调查部门统一归档。 第十五条 案件风险点分析及改进措施的反馈实施
（一）案件风险分析
在欺诈案件整理归档工作完成后，案件管理部门必须对每个案件的情况具体分析，找出风险点所在，形成书面的具体改进措施。
（二）案件处理与改进措施的反馈与实施
1、案件处理完毕后，应通过电子邮件及时向案件上报部门反馈处理结果，电邮加回执。
2、风险控制部门将具体改进措施评估后，经过风险控制部领导审批后，转风险涉及部门实施。
第十六条 风险授信政策的调整
案件管理部门应定期对不同地区单位时间内发生的欺诈案件进行定量分析和定性分析，找到欺诈风险发生的规律，及不同地区同一类案件的共同点和代表性。并以此作为我司信用保证保险业务风险政策调整的依据之一。
第六章 黑名单上传
第十七条 在案件最终调查结果出来后，案件管理部门应根据案件的实际情况，整理出欺诈客户资料，及时交相关部门上传公司黑名单系统，防止欺诈风险进一步扩大。欺诈客户资料包括：姓名、身份证明的种类与号码、投保单（贷款申请表）单位名称、单位地址、住址及相关的电话和手机号码。如内部案件销售员问题，同时需要将该销售员录入黑名单。
第七章 附则
第十八条 本管理办法自XX日开始实施。
第十九条 本管理办法有XX制定，具有最终解释权。 附件一 贷款欺诈案件处理作业流程图
核保部人事部电话催收调查取证客服中心外访作业授信管理部专室内部案件授信政策室负责人外部案件风险控制部负责人合规审计部全辖分支机构公安经侦人民法院全辖网点授信管理部的情况反馈及改进措施综合部授信政策授信管理部归档中国银联信息上传最终结果
推荐第8篇：理赔反欺诈专项工作
车险理赔反欺诈专项工作方案
近年来，保险欺诈问题日益突出，严重影响了公司车险业务的健康发展。公司系统上下采取了一系列措施防范和打击车险虚假赔案，取得了一定效果，但保险欺诈所造成的超赔问题还十分突出。为将车险理赔反欺诈工作提升到一个新的高度，总公司在全系统内召开了反欺诈专项会议。根据会议精神，本着“短期有效、长期有利”的原则，公司决定在全系统全面推进车险理赔反欺诈专项工作（以下简称“专项工作”），特制定本工作方案。
一、组织领导
（一）成立公司专项工作领导小组。郭生臣副总裁任领导小组组长，总公司理赔管理部、车辆保险部、法律部、监察审计部主要负责人任小组成员。
（二）成立公司专项工作执行小组。执行小组由总公司理赔管理部谷伟总经理担任组长，由总公司、分公司相关业务骨干担任小组成员。
（三）各省分公司成立专项工作办公室，统筹负责当地行动开展。办公室由分公司主要负责人或分管车险理赔的副总经理任主任，分公司理赔管理部、车辆保险部等相关部门负责人及业务骨干担任成员。办公室应根据总公司要求制
定当地的工作方案，组织领导行动开展，上报相关数据及信息。
二、工作目标
（一）在短期时间内，在全公司乃至全行业范围掀起反保险欺诈行动热潮，引起社会各界的广泛重视，震慑违法犯罪分子。
（二）以各省级分公司为单位，集中调查疑点案件、打击欺诈分子和团伙，完成总公司布置的反欺诈工作任务。
（三）建立公司长期有效的车险理赔反欺诈体系，将反欺诈工作纳入公司理赔核心类工作范畴。
三、近期重点工作任务
专项工作要按照 “办实事，有实效”的要求，各省级分公司在近期须抓好以下几项重点工作：
（一）加强与公、检、法机关合作，从快、从严打击保险欺诈行为
各省级分公司要在所辖范围内组织落实与公、检、法机关的合作，对第一阶段已经查清、查明的违法犯罪行为，力争从快、从严地追究违法者刑事责任。对保险欺诈行为起到强有力的震慑作用。
（二）联合同业公司，加大行业内协同打假力度
要充分发挥公司在行业内的领导地位，积极协调、推动、联络同业公司，加大公司间的信息交流和沟通，建立行业内的协同打假机制，加大行业内协同打假力度。
（三）加大宣传力度，将车险理赔反欺诈工作推向新的高潮
1、在营业场所制作并悬挂“开展车险理赔反欺诈专项工作，切实保护保险消费者权益”的横幅、发放宣传材料；
2、对于第一阶段打假的成果、典型案例以及对于不法分子的处罚结果进行宣传报道，对不法分子进一步起到威慑作用；
3、对损害被保险人利益的保险欺诈行为进行重点宣传，突出开展专项工作的目的是保护消费者合法权益，从而赢得社会公众对反欺诈工作的支持和响应。通过宣传，力争形成社会公众共同参与打假，使得制假、造假行为无处藏身的社会良好氛围。
通过上述宣传工作，再次掀起专项工作的高潮。
（四）深化检查，保证不走过场
各省级分公司在认真总结第一阶段打击假赔案工作的基础上，通过跨地区的交叉检查、省级分公司集中检查等方式，进一步深化检查，加大打击力度。保证打假不走过场。尤其对于第一阶段打假效果不显著，且赔付率居高不下的分支机构，应作为此次开展专项活动的重点地区。
（五）进一步加大对重点案件、重点环节的检查力度
1、各省级分公司参考总公司设定的风险要素，结合本地区的情况，通过IT系统进行案件数据提取，锁定目标案件，集中力量进行检查；
2、从财务付款端入手，通过赔款支付对象、赔款流向等关键信息，发现问题，倒查赔案；
3、从2009年12月31日起，对出险时间在晚10：00至凌晨6：00，估损金额在1万元以上的案件，必须进行100%的第一现场查勘；
4、各分公司应对一个保单年度内出险5次以上（含5次）且赔付率高于200%的保单所涉及赔案提取清单进行逐笔复查；对起保2个月内有效立案件数在3次以上的，且车龄在1年以上的保单提取清单进行逐笔复查；
5、对2009年1月1日以后出险的，出险时间距离保单起保日期在15天以内的盗抢险案件，必须根据清单逐笔进行案件调查并形成报告；
6、对车龄在3年以上的车身划痕险案件逐笔复查；
7、各省级分公司重点检查直接理赔费用、间接理赔费用列支情况，对于明显超出正常范围的费用支出，要一查到底。
（七）各省级分公司和地市级分公司应对外公布反欺诈工作举报电话和举报邮箱，并指定专人负责电话、邮件的筛查和核实。对于实名举报的，必须开展调查并出具调查报告。
四、近期重点工作安排
（一）工作方案确定阶段（2009年12月）
总公司制定专项工作方案。各省级分公司应按照工作方案的要求制定本地区工作方案和配套的实施细则。
（二）集中打击阶段（2009年12月至2010年上半年） 按照工作方案要求针对符合特定标准的案件进行集中调查，完成此次专项工作的短期工作任务。
（三）总结验收阶段（2010年7月）
总公司将对各省级分公司开展情况和取得成果进行集中验收，并根据验收结果和统计数据评选专项行动的先进单位和个人。
同时，公司将根据实际效果将此次专项工作中的一些举措固化为长期工作内容。
五、建立“专项工作”的长效机制
各省级分公司要在近期重点工作取得成果的基础上，着力构建“一支专门队伍，五项管理机制”，逐步建立公司车险理赔反欺诈体系。
（一）逐步建立反欺诈专门队伍
各省级分公司应根据当地人员情况，抽调反欺诈业务骨干组成反欺诈专业队伍。该队伍的主要任务是：对业务处理过程中发现的可疑赔案进行反欺诈调查；委托外部机构对可
疑赔案进行调查，负责与外部反欺诈机构的合作；负责与公安执法机构和司法机关的长期合作，设置专门的联络人。
（二）建立反欺诈预防查处机制
一是建立事前预防机制。加强公司管控水平，堵塞制度流程漏洞，减少不法分子可乘之机；加强欺诈典型案例的警示教育工作，提高被保险人的守法和自我保护意识，提高理赔队伍的守纪和责任意识；加强业务技能培训，提高理赔关键环节岗位人员的风险识别能力。二是建立事中打击处理机制。针对各类不同的保险欺诈行为，增强承保端与理赔端的信息互动与共享，增加资源投入，加大对可疑案件分类调查力度和打击力度。三是建立事后赔案复查机制。利用IT技术，通过系统对符合设定条件的赔案进行定期复查，挤压赔案水分；不断提高反欺诈的技术手段，创新和丰富反欺诈的工作方法，提高工作效率。
（三）建立可疑赔案筛查机制
为了有效地发现可疑赔案，快速处理正常赔案，公司将制定赔案可疑性评估、识别标准，将依托新车险理赔系统功能，开发反欺诈案件评估、识别、处理模块。在系统中设置可疑案件赋分表，根据评分结果将案件划分为不同等级，对具有欺诈嫌疑的案件实施分类查处。
各省级分公司应根据当地欺诈案件的特点，制定本地欺诈案件评估识别标准并编制可疑案件赋分表。赋分表采取百分制，基本格式可参考《车险理赔反欺诈工作指引》中的相关内容。
（四）建立反欺诈外部合作机制
车险反欺诈是一项复杂的社会工程，除了本公司内部力量外，还需要外部机构的合作和支持。车险反欺诈主要涉及的外部机构有同业保险公司、公安司法机关、专业调查机构、法律服务机构、高等院校、科研机构和专业技术机构。
车险理赔反欺诈需要与政府主管部门、公安司法机关密切合作，不断提高反欺诈的公信力和执行力。同时，应全面开展与外部调查机构的合作，逐步建立全国性和地区性的外部合作体系。
1、各省级分公司与公安司法机关建立联合工作机制，有条件的地区建立反欺诈联合行动办公室。
2、建立与公安司法机关的定期信息沟通机制。
3、总公司选择较强实力、反欺诈调查经验比较丰富的外部调查机构开展合作，委托其对全国范围的疑难案件进行专业调查并出具报告。
4、各省级分公司应按照总公司确定的标准选择当地调查机构开展合作，为建立覆盖全国的调查合作网络奠定基础。
（五）建立反欺诈内部奖励机制
成功的反欺诈工作可为公司挽回大量的经济损失，是公司盈利能力建设的重要手段，加之反欺诈工作内容复杂，矛盾冲突激烈，危险性程度较高。公司将逐步建立反欺诈奖励制度，对反欺诈工作先进单位和个人进行表彰和奖励。
各省级分公司根据实际情况，由理赔部门会同财务等部门，制定考核奖励办法。
（六）建立反欺诈信息共享机制
各分支机构要定期上报本单位开展反欺诈工作的进展情况，汇总上报反欺诈工作的典型案例，定期上报反欺诈案件的数据统计。上级公司对所辖机构反欺诈工作应进行及时的业务指导和定期的督导评价。总公司将汇总整理分公司上报的信息，定期发布反欺诈工作简报。
各分支机构要联合同业公司逐步建立反欺诈信息共享平台；加强与政府主管部门、公安司法机构的信息沟通与合作；通过社会中介调查机构，及时收集保险欺诈典型案件与发展动向；探索与国内外研究机构合作，提高反欺诈工作研究分析水平；逐步建立反欺诈信息支持系统，共享典型案例、工作经验。
推荐第9篇：云南省医疗保险反欺诈管理办法
云南省医疗保险反欺诈管理办法
(2014年2月14日通过，现予公布，自2014年5月10日起施行)
云南省人力资源和社会保障厅 云南省发展改革委 云 南 省 公 安 厅 云 南 省 财 政 厅 云 南 省 卫 生 厅 云南省食品药品监督管理局
第一条 为了加强医疗保险基金征缴和使用管理，严厉查处医疗保险欺诈行为，确保医疗保险基金的安全、合法、有效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《劳动保障监察条例》等相关法律法规规定，结合本省实际，制定本办法。
第二条 本办法所称医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为。
本办法所称医疗保险反欺诈，是指社会保险、发展改革、公安、财政、卫生、食品药品监管等相关行政管理部门依法对医疗保险欺诈行为进行防范、调查、处理的行为。 本办法所称医疗保险反欺诈工作人员是指社会保险行政部门中具备行政执法资格，持有行政执法证件的工作人员。
1 第三条 本省行政区域内的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、各种补充医疗保险、离休干部医疗保障等医疗保险反欺诈工作，适用本办法。
第四条 医疗保险反欺诈工作应当遵循客观、公平、公正、合法的原则。
第五条 省、州(市)、县(市、区)社会保险行政部门以及发展改革、公安、财政、卫生、食品药品监管等相关行政部门分级负责全省医疗保险反欺诈工作。
社会保险行政部门在医疗保险反欺诈工作中应当履行以下职责：
(一)指导、协调医疗保险反欺诈工作;(二)受理医疗保险欺诈行为的举报、投诉; (三)查处医疗保险欺诈行为; (四)移交应当由其他相关职能部门处理的医疗保险欺诈案件; (五)奖励举报人; (六)对用人单位参加医疗保险和参保人员享受医疗保险待遇的情况进行监督检查;
(七)对定点医疗机构、定点零售药店等医疗保险定点服务机构进行监督检查;(八)聘请社会中介机构对被调查对象的财务状况、工资支付、缴纳医疗保险费等情况进行审计;聘请医疗专家或者具有资
2
[1]质的鉴定机构、专业人员对被调查对象的医疗行为、标准提出咨询建议。
发展改革、公安、财政、卫生、食品药品监管等部门按照各自职能，加强对医疗保险欺诈行为的监管，协助社会保险行政部门追回被骗取的医疗保险基金。
监察机关对社会保险等各相关政府职能部门及其工作人员在医疗保险反欺诈工作中履行职责的情况进行监督检查。
第六条 医疗保险基金征缴环节中，缴费单位和个人以逃避缴费义务为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为属欺诈行为：
(一)伪造、变造社会保险登记证的;(二)不如实申报用工人数、缴费工资及其他资料的; (三)伪造、变造、故意毁灭与医疗保险缴费有关的账册、材料或者不设账册，致使医疗保险缴费基数无法确定的; (四)其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。
第七条 医疗保险基金支付环节中，单位和个人以骗取医疗保险待遇为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为属欺诈行为：
(一)将本人身份证明以及社会保障卡转借他人违规使用的 (二)冒用他人身份证明或者社会保障卡违规使用的 (三)伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书和医疗费票据的;
3 (四)隐瞒、编造入院的真实原因办理虚假住院的; (五)其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。
第八条 定点医疗机构以骗取医疗保险待遇为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为属欺诈行为： (一)允许或者诱导非参保人以参保人名义住院的; (二)将应当由参保人员自付、自费的医疗费用申报医疗保险统筹基金支付的; (三)提供虚假疾病诊断证明办理住院的; (四)不确认参保人员身份或者病情，将门诊病人挂名住院或者冒名住院的; (五)向参保人提供不必要或者过度医疗服务的; (六)将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的; (七)协助参保人员套取医疗保险个人帐户基金或者统筹基金的; (八)擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为; (九)将非医疗保险的病种、药品、诊疗项目、医疗服务设施，以及保健品、食品、生活用品等替换成医疗保险病种、药品、诊疗项目和医疗服务设施列入医疗保险支付范围，套取医疗保险基金的; (十)弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金
4 (十一)其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。
第九条 定点零售药店以骗取医疗保险待遇为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为属欺诈行为： (一)为参保人员变现医保卡内个人帐户资金的; (二)为非定点零售药店销售药品，代刷医保卡的; (三)直接或者变相刷医保卡销售食品、化妆品、生活用品和其他未纳入医疗保险范围的物品以及器材的; (四)参保人员用医保卡购药的价格高于用现金购药价格的; (五)弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险个人帐户基金的; (六)其他违反医疗保险法律、法规的欺诈行为。
第十条 医疗保险经办机构认为定点医疗机构、定点零售药店或者参保人员申请医疗保险待遇时涉嫌欺诈的，应当在收到医疗保险待遇申请之日起15个工作日内进行书面核查，核查后认为欺诈事实存在的，应当在5个工作日内向社会保险行政部门移送相关证据材料，由社会保险行政部门根据相关规定进行查处。
第十一条 社会保险行政部门对检查发现或者接到举报投诉的涉嫌医疗保险欺诈案件，有权要求相关单位和当事人提供相关的资料和报表，认为需要进行调查处理的，应当及时立案。
第十二条 医疗保险反欺诈工作人员在调查涉嫌医疗保
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[1]险欺诈案件时，可以采取下列方式
(一)进入有关生产经营场所就调查事项询问有关人员;(二)要求当事人提供有关的财务帐表、职工档案、医疗文书、费用票据等资料，并作出解释和说明; (三)采取查阅、记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料; (四)封存可能被转移、隐匿或灭失的资料; (五)法律法规规定的其他调查方式。
医疗保险反欺诈工作人员调查的涉嫌医疗保险欺诈案件与本人或者其近亲属有直接利害关系的，应当回避。
第十三条 社会保险行政部门对涉嫌医疗保险欺诈的案件，应当自立案之日起60个工作日内办结。情况复杂的，经社会保险行政部门负责人批准可延长30个工作日。
第十四条 社会保险行政部门调查后认为需要移交其他相关政府职能部门处理的案件，应当及时移交。相关政府职能部门依法处理后，应当将处理情况反馈社会保险行政部门。
第十五条 公民、法人和其他组织有权对医疗保险欺诈行为进行举报和投诉。
第十六条 举报案件经查证属实的，社会保险行政部门应当对署名举报人予以奖励。
同一案件有两个或者两个以上举报人的，以第一举报人为奖励对象。
6
[1]第十七条 举报奖励依照下列程序进行： (一)社会保险行政部门对举报情况进行调查核实; (二)社会保险行政部门发放奖金; (三)举报人自收到奖励通知之日起30日内未领取奖金的，视为放弃奖励。
第十八条 举报奖励标准：
(一)举报案件涉及金额10000元以下的，奖励500元;(二)举报案件涉及金额10000元至20000元以下的，奖励1000元; (三)举报案件涉及金额20000元至40000元以下的，奖励1500元;
(四)举报案件涉及金额40000元以上的，按涉及金额的5%进行奖励，最高奖励额度不超过10000元。
第十九条 社会保险行政部门及其相关工作人员在受理、办理举报案件时，应当遵守下列规定：
(一)不得泄露举报人的姓名、单位、住址等情况;(二)不得向被调查单位或者被调查人出示举报材料; (三)宣传报道和奖励举报人员，未征得举报人同意的，不得以明示或者暗示方式公开举报人的姓名和单位等信息。
第二十条 公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中有欺诈行为的，
7 由社会保险行政部门根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规规定，依法予以处理。
当事人有权进行陈述、申辩，并依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
第二十一条 有欺诈行为被取消定点资格的医疗保险服务机构，由社会保险行政部门向社会公告。
第二十二条 医疗保险反欺诈工作人员在医疗保险反欺诈工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由监察机关依法予以处理;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十三条 医疗保险反欺诈罚没收入要及时足额缴入同级国库，纳入预算管理，严禁坐收坐支和截留挪用。 医疗保险反欺诈工作经费和举报奖励经费，由同级财政根据反欺诈工作开展情况，通过部门预算从反欺诈罚没收入中统筹安排。
第二十四条 工伤保险和生育保险医疗费用反欺诈管理参照本办法执行。
第二十五条 本办法自2014年5月10日起施行。
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推荐第10篇：反保险欺诈信息报告
XX年度XX中心支公司反保险欺诈信息
报告
XX年XX中心支公司在上级公司的正确领导下，严格履行反保险欺诈义务，提高公司员工和营销员的防范化解保险欺诈风险，保护保险消费者合法权益，有效防范和化解风险，结合本公司实际情况，现将XX年反保险欺诈工作总结报告如下：
一、领导重视，认真部署。
公司领导立即召开中层干部会议，充分认识反保险欺诈培训活动的重要性，并结合实际，成立XX反保险欺诈领导小组。组长由中支负责人担任，领导小组成员包括各管理部门负责人。采取多种形式，宣传反保险欺诈。
（一）宣传培训
（二）通过悬挂宣传海报，扩大宣传面。
（三）、设电脑屏保界面，创建良好的反保险欺诈工作氛围，树立“反保险欺诈工作人人有责”理念。
二、实务操作中发现的欺诈风险
保险骗赔现象层出不穷，增加了保险公司的经营风险XX年度在本级机构实际操作中并无别存在故意制造损失，故意虚构保险标的，捏造保险事故，谎称发生了保险事故的。
三、年度本级机构与反保险欺诈相关的自查情况 今年以来，XX中支不断加大对销售误导管理，中支下半年反保险欺诈领导小组专门组织骨干开展了销售误导、理赔自查自纠工作，加强反保险欺诈工作是深入贯彻落实“抓服务、严监管、防风险、促发展”的保险监管基本思路的得到落实。
四、年度内XX中支没有发现反保险欺诈相关的案件情况。
五、年度内本级及所辖机构反保险欺诈工作中好的做法、经验等；
保险欺诈的防治是一项系统工程，不仅要从保险公司内部着手加以控制，还需要外界各方面的努力，为防治保险欺诈提供一个良好的环境。
六、下一年度中心支公司的反保险欺诈工作计划；
（一）、完善组织体系。明确反欺诈工作责任部门；
（二）、建立制度机制。
2014年度XX中支不断加强反保险欺诈工作，重视反欺诈宣传教育不但有利于保护保险消费者利益，而且提升企业核心竞争力和树立保险行业诚信经营的良好形象。
第11篇：中国保险行业反欺诈指引
反保险欺诈指引
（讨论稿）
目录 第一章 总则
第二章 欺诈风险管理体系 第三章 机构和人员
第四章 预防、发现和处臵欺诈风险 第五章 反欺诈监管 第六章 附则
第一章 总则
第一条 [目的]为加强保险业欺诈风险管理，有效防范和化解欺诈风险，根据《中华人民共和国保险法》等法律法规，参照国际保险监督官协会《预防、发现和纠正保险欺诈》制定本指引。
第二条 [保险欺诈]本指引所称保险欺诈是指行为人假借保险名义或利用保险合同，对保险消费者、保险公司实施欺瞒、诱骗，以获取不当或非法利益的行为。包括：非法经营保险业务或非法设立保险机构、保险诈骗以及利用保险单证进行合同诈骗、非法集资等。
第三条 [适用范围]本指引适用于在中华人民共和国境内依法设立的保险机构、保险中介公司。
第四条 [监管权限]中国保监会根据《中华人民共和国保险法》和国务院授权，对保险机构进行欺诈风险监管。中
共45条
4条 3条 6条 21条 9条 2条 国保监会派出机构在中国保监会授权范围内履行监管职责。
第二章 欺诈风险管理体系
第五条 [欺诈风险]本指引所称欺诈风险是指欺诈实施者利用欺诈机会进行欺诈活动，给保险行业造成经济或声誉损失的风险。
第六条 [基本要素]保险机构应按照本指引的要求，研究制定与机构规模、业务性质和复杂性相适应的欺诈风险管理体系。欺诈风险管理体系应包含以下基本要素：
（1）董事会对欺诈风险的控制；
（2）高层管理人员在欺诈风险管理中应尽的职责； （3）组织架构的安排；
（4）欺诈风险发现、识别、预警和控制的制度、流程； （5）处臵欺诈风险事件的制度流程及重大欺诈风险事项的应急预案；
（6）欺诈风险监测和评估的技术标准。
第七条 [风险管理框架]本着“公司为主、积极协作、加强监管”的原则，建立健全行业反保险欺诈体系。
保险公司和保险中介公司要根据经营情况和特点，尽快建立反保险欺诈的组织体系和运作机制；行业协会统筹制定行业反欺诈的操作标准和信息共享平台；监管机构加强对反欺诈的监管，对市场欺诈风险进行监测、评估。
第三章 机构和人员
2 第八条 [专业组织]保险机构应建立开放的反欺诈理念，积极参与行业反欺诈组织的建设，为反欺诈组织输送专业人才和提供资源、技术支持。
第九条 [责任]保险机构欺诈风险管理由董事会负最终责任，高级管理层直接领导，反欺诈部门统筹安排欺诈风险管理体系，相关职能部门密切配合反欺诈部门开展工作。保险机构未设董事会的，经营管理层负最终责任。
第十条 [董事会]公司董事会应重视欺诈风险管控，并承担保险公司欺诈风险管理的最终责任。主要职责包括：
（1）审批、制定与公司战略目标一致的欺诈风险管理战略规划和政策；
（2）监督欺诈风险管理执行的有效性，审议高级管理层关于欺诈风险管理的职责和权限，确保公司欺诈风险控制在其容忍度范围之内；
（3）审议风险管理委员会提交的欺诈风险年度报告； （4）审议内部审计部门或审计委员会提交的反欺诈执行情况报告。
第十一条 [高管]保险机构的高级管理层负责执行董事会批准的欺诈风险管理战略、总体政策及体系。主要职责包括：
（1）在欺诈风险的日常管理方面，对董事会负最终责任；
（2）根据董事会制定的欺诈风险管理战略及总体政策，负责制定、定期审查和监督执行欺诈风险管理的政策、程序和具体的操作规程，并定期向董事会提交欺诈风险总体情况的报告；
3 （3）全面掌握本公司欺诈风险管理的总体状况，特别是各项重大的欺诈风险事件或项目；
（4）明确界定各部门的欺诈风险管理职责以及欺诈风险报告的内容、频率、路径，督促各部门切实履行欺诈风险管理职责，以确保欺诈风险管理体系的正常运行；
（5）为欺诈风险管理配备适当的资源，包括但不限于提供必要的经费、设臵必要的岗位、配备合格的人员、为欺诈风险管理人员提供培训、赋予欺诈风险管理人员履行职务所必需的权限等；
（6）及时对欺诈风险管理体系进行检查和修订，以便有效地应对由于内部程序漏洞、产品缺陷、业务活动、信息系统和其他因素发生变化所造成的欺诈风险损失事件。
第十二条 [管理部门]保险公司和保险中介公司应设立专门的部门或者指定内设机构作为反欺诈职能部门，负责欺诈风险管理体系的建立和执行。指定内设机构作为反欺诈职能部门的，应当设立专门的反欺诈岗位。
反欺诈职能部门应当履行下列职责：
（1）拟定公司欺诈风险管理的政策、规划和操作规程，向董事会或管理层报告；
（2）建立并组织实施识别、化解欺诈风险（含内部控制措施）的方法和监测评估欺诈风险的标准以及欺诈风险报告程序；
（3）组织开展反欺诈调查，协调其他部门执行反欺诈具体操作流程，建立并管理反欺诈信息系统；
（4）定期检查和分析各业务部门欺诈风险体系管理情况；
4 （5）负责为董事会、高管层以及其他部门提供反欺诈培训和培养反欺诈专业人才，开展反欺诈经验交流；
（6）负责公司风险状况内部通报、反欺诈信息报送和参与实施行业间反欺诈信息共享等项目；
（7）定期向公司董事会、行业协会和监管部门提交欺诈风险报告。
第十三条 [内部配合]保险机构核保、核赔、信息科技、人力资源等部门应在涉及其职责和专长的业务范围内给予欺诈管理部门应有的资源和支持。
第四章 预防、发现与处臵欺诈风险
第十四条 [欺诈风险管理政策]保险公司应制定与业务种类、规模以及性质相适应的欺诈风险管理政策，并应将反欺诈内控制度和流程覆盖到以下环节： （1）产品开发；
（2）承保和核保；
（3）员工的招聘和离职管理； （4）中介及第三方外包服务； （5）理赔管理。
第十五条 [欺诈信息管理]保险公司应对欺诈或疑似信息和案件实行严格管理，保证数据的安全性和完备性，并能准确的传递给核保、核赔、审计等部门。
欺诈管理部门应制定欺诈或疑似欺诈信息的标准、信息类型等，根据数据类型进行分级保存和管理。
5 第十六条 [信息系统]各保险机构应当为欺诈风险的识别、计量、监测和控制建立完备、可靠的反欺诈信息系统，其功能至少应当包括：
（1）识别并报告疑似欺诈客户及交易；
（2）支持不同业务领域、业务类型欺诈风险的计量； （3）采用数据驱动型的定量标准和典型案例驱动型的定性标准，评估欺诈风险并进行风险评级，监测欺诈风险管理执行情况；
（4）及时、准确地为行业反欺诈共享平台和保险业征信系统提供有效支持；
（5）准确、及时、持续、完整地提供欺诈风险管理信息，满足内部管理、监管报告、信息披露和共享要求。
第十七条 [欺诈风险监测]保险机构应建立欺诈风险监测机制，科学设臵欺诈风险监测指标和监测警戒线等，综合评价监测数据。欺诈风险监测的内容应包括：可疑欺诈类型、可疑欺诈信息级别、事项等。
第十八条 [举报与保密]保险机构应当建立欺诈举报制度，并采取有效保密措施保证举报信息不被泄露。
第十九条 [报告]保险机构应当根据欺诈风险监测的信息，分析危害程度，及时发出预警，并按规定向上级机构、业务主管部门、保险行业协会和中国保监会或其派出机构报告。未经批准，任何人员不得擅自对外披露欺诈信息。对外发布的信息内容应当真实、准确，无误导性陈述。
第二十条 [处臵]保险机构应当在欺诈行为发生时，根据欺诈行为的危害程度，采取终止交易、控制事件发展态势、弥补资产损失和移送公安司法部门等措施。
6 第二十一条 [自主评估]欺诈风险管理部门应定期分析欺诈风险趋势、欺诈手法、异动指标等，对本公司的欺诈风险状况、制度流程的评估应至少每年一次。根据风险分析和评估的结果对公司内部控制制度和流程进行调整和更新。
第二十二条 [宣传]保险机构应当定期整理欺诈风险监测结果，结合欺诈风险检测结果，通过开展案例通报、在保险单证上印制“欺诈是犯罪”等警示宣传，强化消费者反欺诈意识。
第二十三条 [培训]反欺诈管理部门应定期向公司员工提供反欺诈培训，包括初任培训和后续教育。
董事、高管及普通员工的教育培训应包括：公司内部反欺诈制度、流程有关规定、职业操守以及疑似欺诈报告等内容。针对负责不同业务职能部门的董事、高管，销售、核保核赔、内审等岗位的员工，反欺诈部门还应提供：欺诈监测方法、欺诈手法、关键指标以及内部报告等培训内容。
第二十四条 [信息共享]保险机构之间应建立欺诈风险信息共享机制，共享信息包括营销员的不良记录、理赔申请人，受益人，中介机构和其他第三方的欺诈信息等。
第二十五条 [外包管理]保险公司在选择中介业务机构和第三方外包服务商时，应将机构的合法资质、财务状况、内部反欺诈制度和流程规定等作为关键因素考虑，但不得将反欺诈管理责任外包。
第二十六条 [诚信承诺]保险中介机构应在与保险机构开展业务前，在业务协议中承诺遵守保险机构反欺诈制度，在业务环节严格执行欺诈风险警戒标准，遵守诚实守信
7 承诺。
第二十七条 [尽职义务]保险中介机构应尽职履行发现和报告欺诈风险的义务，参与保险机构反欺诈信息平台的动态维护，帮助保险机构有效监测、识别潜在风险交易对手。
第二十八条 [内部管理]保险中介机构应全面梳理公司内部管控制度，将反欺诈制度嵌入员工管理、财务业务管控流程，促进中介机构内部管理和欺诈风险管理有机结合。
第二十九条 [持续教育]保险中介机构应将反保险欺诈作为高管和员工持续教育的核心内容之一，每年应明确反欺诈培训的具体方案，并根据工作实际进行动态调整和演练，确保反欺诈持续教育的针对性。
第三十条 [专业组织]保险行业协会应统筹建立统一的行业反欺诈组织，培育专业人才培训和反欺诈专业考试，并聘请具有相关资质的委员、专家对反欺诈工作进行统一规划和管理。
第三十一条 [标准制定]中国保险行业协会应提高反欺诈标准化水平，建立统一的欺诈风险警戒线标准和关键指标，明确风险评估方法及对应的风险控制措施。
第三十二条 [行业信息平台]中国保险行业协会负责制定行业反欺诈技术标准和组织行业建立反欺诈信息平台。
第三十三条 [考试]行业协会应定期举行理赔管理考试，保险公司理赔部门及涉及理赔环节的第三方机构应当参加考试，主要考察保险公司在充分利用承保、理赔信息开展反欺诈工作的能力和评估理赔工作的质量。
第三十四条 [研究与交流]中国保险学会应推动反欺
8 诈学术研究，加强行业反欺诈交流活动，提高行业反欺诈研究水平。
第五章 反欺诈监管
第三十五条 [权限]中国保监会及其派出机构依法对保险机构实施反欺诈监管，保险公司、及其分支机构或者其从业人员违反本指引，由中国保监会及其派出机构依照相关法规查处；涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究其刑事责任。
第三十六条 [报备]保险公司应将关于欺诈风险管控的操作流程和制度报中国保监会备案。
第三十七条 [年度报告]保险公司及其分支机构定期应向中国保监会及派出机构报送欺诈风险年度报告。报告内容应包括但不限于以下内容：
（1）公司反欺诈风险管理设臵和董事会、经营管理层履职情况；
（2）公司反欺诈制度、流程建设情况； （3）反欺诈自主评估和审计结果； （4）重大欺诈风险处臵结果； （5）其他相关情况。
第三十八条 [欺诈风险评估与披露]保监会及其派出机构将保险机构欺诈风险管理情况纳入监管框架，对保险机构欺诈风险管理的有效性进行评估和适当公布。
第三十九条 [资质审核]保监会及其派出机构在审核保险机构设立、参股、收购境内外机构的申请，股东资质、董事及高管任职资格时，应将欺诈风险管理状况和不良欺诈
9 记录作为重要考虑因素。
第四十条 [反欺诈检查]中国保监会及其派出机构应当对保险公司欺诈风险状况进行动态监测和评估，并定期对保险公司欺诈风险管理的操作流程和制度进行监督检查，其主要内容有：
（1）欺诈风险管理体系的健全性和履职情况； （2）欺诈风险管理相关制度和流程控制的完备性、可操作性以及执行情况；
（3）欺诈风险处臵的及时性和有效性；
（4）监测和报告欺诈风险的方法，包括欺诈风险关键指标和欺诈风险损失数据；
（5）欺诈风险管理程序中的内控、检查和内审程序； （6）计提的抵御欺诈风险所需资本的充足水平； （7）欺诈风险管理的其他情况。
第四十一条 [整改与处罚]保险监管部门对欺诈风险管理体系存在严重缺陷的保险公司、保险中介公司进行纠正整改和对其实施处罚。
第四十二条 [合作]保险监管部门应当在其职责范围内，加强与国内外监管机构、司法机关等单位的合作，推动反欺诈法制建设。
第四十三条 [信息交流]保险监管部门应在其内部指派一名反欺诈联络员，负责建立和促进反欺诈信息交流以及与国际反保险欺诈组织的沟通。
第六章 附则
10 第四十四条 本指引由中国保监会负责解释、修订。 第四十五条 本指引自颁发之日起施行。
第12篇：深圳保险业反欺诈工作机制
附件:
深圳保险业反欺诈工作机制
保险欺诈是一种假借保险名义或利用保险合同实施欺诈的违法犯罪活动。为组织深圳保险业深入开展反欺诈工作，打击保险欺诈犯罪，切实保护被保险人权益，营造良好的保险经营环境，提升保险业社会形象，根据中国保监会关于保险业反欺诈工作的相关精神，并结合深圳实际，特制定本工作机制。
一、指导思想
以保护保险消费者合法权益为出发点和落脚点，以维护正常市场秩序、防范化解欺诈风险为根本目的，组织动员各方力量，惩防并举，标本兼治，严厉打击保险欺诈违法犯罪行为，着力构建预防和惩治保险欺诈行为的长效机制，优化保险发展环境，提升保险业社会形象，促进保险业科学发展。
二、工作目标
加强深圳反保险欺诈组织体系的建设，建立健全防范保险欺诈风险的工作机制；建立深圳辖内行政执法和刑事执法的协作机制，严厉打击保险欺诈等违法犯罪行为；增强深圳保险机构反欺诈风险意识和社会责任，加强公司内控，提高保险公司经营管理水平；建立深圳辖内统一有效的反欺诈技术平台和数据库；加强保险宣传教育，适时发布反保险欺诈 1
工作动态，预防保险欺诈犯罪。
三、工作原则
一是统筹规划，稳步推进。深圳保险业在深圳保监局指导下，有计划、有步骤地开展反欺诈工作，充分发挥行业力量，建立信息共享机制，形成打击合力，解决单个保险公司开展反欺诈工作中存在成本不对等及信息不对称等问题，提升打击效果。
二是先易后难，由点及面。保险产品种类复杂，涉及行业众多，各产品面临的欺诈风险差别较大，在打击保险欺诈时，各保险机构应根据现有数据基础找准突破口，对某类产品或某个领域进行重点整治，然后逐步延伸至其他产品及领域。
三是惩防并举，务求实效。深圳保险业应加强与公安司法机关的联系，深化交流合作，借助外力打击保险欺诈，同时应加强公司内控，完善制度建设，从源头上减少欺诈案件发生率。
四是齐抓共管，社会监督。深圳保险业应逐步建立以保险监管部门为统领，保险公司和保险中介机构为主力，保险行业组织为纽带，保险消费者、社会组织、新闻媒体等多方参与的全方位反欺诈工作体系。
四、工作机制
深圳保险业反欺诈工作机制由深圳保监局稽查处牵头
2指导，保监局各处室予以配合，以保险机构为主体，强化协作，共同治理，相关工作机制如下：
（一）建立保险欺诈案件信息报送工作制度
深圳保监局指导深圳保险业建立保险欺诈案件指标体系，组织公司在日常经营管理过程中按照指标体系对案件进行筛选甄别。各公司应高度重视反保险欺诈工作，对于符合条件的案件或疑似案件，应当以专报形式直接报告至深圳保监局稽查处。各公司应简化案件信息报送的审核环节，注意案件报送工作的保密性。对于应报告而未报告或者在报告过程中未做好保密工作，特别是导致严重后果的，深圳保监局将依法处罚。
（二）建立案件定期分析机制
一是利用车险信息平台分析案件。深圳市保险同业公会应充分利用好车险信息平台，指定专人负责在车险信息平台中对赔案进行筛选，定期分析评估欺诈风险，并将疑似欺诈案件信息以专报形式直接报送深圳保监局稽查处。深圳保监局将组织开发理赔监管系统，加强对保险欺诈风险的防范。二是建立定期案情分析会议制度。定期组织行业就保险理赔与反欺诈工作进行交流，对常见的案件形式、作案手法进行分析，研究提出保险业的应对方法。
（三）建立联合打击机制
建立与深圳市公安部门（包括公安分局、派出所、市经
3侦局及市交警局等）的联系制度，针对不同的案情，分别将案件移交给不同的公安部门查处。针对保险欺诈工作，深圳保险业将与公安经侦部门建立联合打击机制，签署合作协议，明确合作的范围及双方的职责与权限；建立联席会议制度，定期交流信息、剖析案例；并构建快速反应通道，简化案件及信息移交流程，提高案件侦破效率。各保险机构应根据工作需要建立与当地公安分局、派出所的联系制度，发现员工、营销员或其他社会人员、单位涉嫌保险欺诈的，应及时向当地公安部门报案，并配合公安机关调查。对涉嫌保险诈骗、证据尚待进一步核实的，保险公司应积极收集整理相关线索，及时向深圳保监局报告，由深圳保监局汇总、串并案后，定期向公安经侦部门集中移送。
（四）建立案件信息共享及风险预警机制
一是建立深圳保险业黑名单制度。记录已被公安司法部门立案查处的相关标的、涉案人员、电话号码等关键信息，建立深圳保险业黑名单制度，以合适的方式在全行业内实现信息共享。二是发布高风险案件信息。根据车险信息平台提取的数据，以及公司上报的信息等，建立深圳保险业高风险欺诈案件数据库，记录多次出险车辆及驾驶员、涉嫌参与欺诈的电话号码、修理厂、查勘员、业务员等重要信息，以供公司查询或适时向行业发布，提示各公司在承保理赔过程中防范风险。
（五）建立宣传教育机制
与深圳新闻媒体建立宣传合作机制。一方面要加强对保险消费者的教育，突出反欺诈工作的目的是保护被保险人合法权益，通过设立举报电话、制定举报奖励办法等方式，引导和鼓励社会公众积极参与保险反欺诈工作；另一方面要加强对保险欺诈行为的警示，利用新闻媒体适时发布保险反欺诈工作动态，宣传反欺诈工作业绩，对典型案例进行宣传，对保险欺诈法律后果进行警示，以期在社会上产生震慑作用，使图谋欺诈者望而生畏，预防保险欺诈犯罪。各保险机构、保险中介公司在开展消费者教育工作中要结合公司特点、业务性质等，并利用自身便利条件开展反欺诈的警示宣传教育。深圳市保险同业公会、深圳市保险中介行业协会应积极组织会员单位开展反欺诈的公益宣传。
（六）建立完善反保险欺诈内控机制
保险公司和保险中介机构应加强和完善内控制度，设立专门的部门或指定内设机构作为反欺诈职能部门，将防范欺诈风险有机地嵌入日常经营管理的全过程，建立健全防范欺诈风险的培训制度、欺诈举报制度、防范各类内部欺诈的制约制度和问责整改制度,强化内部控制在反欺诈方面的有效性，提升公司经营管理水平，从制度上、从源头上预防和控制保险欺诈犯罪。
第13篇：保险反欺诈相声剧本：生财有道
乙：今年那，咱们举办了奥运、又逢改革开放三十年，真是举国欢庆啊！
甲：“含悲忍泪往前走……”
乙：哎！腊月天的你哭个什么劲儿呀？
甲：“往前走……”
乙：下边我给大伙说段相声……
甲：“往前……
乙：我说的是……我……
甲：“往……
乙
：停!
甲：吓我一跳。
乙：你这不存心捣乱吗。
甲：我这不难受吗。“往前……”
乙：得，得，得，你先来。
甲：“只因金融风暴起，害得我钞票难赚到。今天看你不顺眼，真想给你捅一刀。”
乙：嗐！有我什么事儿啊？有本事你找小布什去。
甲：找谁都没撤，金融危机一闹。这“钱”啊，那是越来越难赚了。
乙：对，这个有感觉。
甲：最近这个金融危机闹地是挺狠的，哪个的日子也不好过呀。
乙：这有什么办法呢？人家奥巴马都拿它没辙了！
甲：奥巴马没辙，我有辙啊！
乙：噢！你比奥巴马还有能耐？
甲：有没有能耐不敢说，不过，挣钞票的本事还是有的！
乙：既然这样，美国人民应该选你当总统啊！
甲：你还别不信，你看啊，我给你支个招，保你年底钞票装满包，怎么样？
乙：有这等好事？
甲：有啊，怎么没有？你不是今年才买了一辆本田车吗？
乙：是啊，这和发财有什么关系吗？
甲：我说你这人怎么那么钝啊，这可大有赚头啊！
乙：这玩意儿，我一年养它都得花好几万呢，还有什么赚头？你别瞎忽悠了吧！
甲：忽悠？谁忽悠？你不信是吧？
乙：不信！绝对不信！
甲：我问你，你买车肯定买保险了吧？
乙：买啦！不买保险，万一出了事咋办？这年头，你不撞别人，别人可撞你啊！
甲：赚钱的机会来了！
乙：什么机会？
甲：如此这般，这般如此，因为所以，不但而且，也就哈哈哈！
乙：什么乱七八糟。你说说怎么个赚钱法呀？
甲：不可说，不能说，不必说。
乙：哎，你说说吗，要不我赚了钱一人一半。
甲：这可是你说的。
乙：君子一言。
甲：得，看你是真有诚意。我就把天机给你漏一漏。
乙：你就说吧。
甲：你选一个月黑风高的夜晚，驾上你的本田，来到人烟稀少、奇曲不平的道路之上，瞄准一片乱石，脚下用力一踩油门，只听得“咣”地一声，和大石头来个亲密接触，然后给保险公司打个电话，花花的钞票不就哗哗地来吗？
乙：噢！碰磁儿呀？这可不行，我这车刚买两个月。你想撞车，找别人去吧，别来骚扰我！
甲：你看你这人怎么死脑筋，转不过弯来呢？
乙：我那是新车。
甲：就因为你那是新车，嘿嘿，才有机会挣钱呀！
乙：不行，这绝对不行！
甲：真的不行？
乙：真的不行。
甲：我就知道跟你说那是白说。给你机会都不能好好把握那好，我和别人说去。
乙：哎，别生气呀，换一个方法，换一个方法行不？
甲：不换。
乙：换一个吧。
甲：不换就不换。
乙：要不发财了咱们四六分成，你六我四。
甲：不……那就换一个方法？
乙：哎，换一个方法。
甲：哦，看你这么有诚意，那就换一个方法？
乙：您说。
甲：那这样！你不是买了什么“家财一卡通”吗？这也是个难得的发财机会啊！
乙：这也跟发财有关？
甲：有啊！赶明儿，你选上一个月黑风高的夜晚……
乙：我怎么老是在选这么个晚上？
甲：竖起你尖尖的小耳朵，睁大你那发着绿光的小眼……
乙：我成耗子了。
甲：这叫眼观六路，耳听十八方。
乙：错了，那应叫耳听八方。
甲：多听点安全。
乙：没听说过。
甲：见外边没人，你把你家新买的那64寸液晶电视悄悄地抱到我家去。然后，给保险公司说被人盗了。
乙：这可不行啊。送你了，我那电视还能拿回来吗？
甲：这点你放心，到时候，咱们把保险赔款给分了，不就行了？
乙：这事我看也不行。
甲：怎么不行呀？
乙：这可是违法行为。保险公司要是知道了，那就麻烦了！
甲：你胆子太小了。俗话说得好：舍不得孩子套不住狼，舍不得金弹子打不到金凤凰，舍不得娘子也就套不住色狼。
乙：什么乱七
八糟的。
甲：这叫“机遇和风险”共存。
乙：说什么也不行，这些可都是我最近新置的家当啊！
甲：不行是吧？那我问你，你到底还想不想发财啊？
乙：想啊！活这么大，没听说过不想发财的！
甲：对呀。你媳妇最近不是打算到千岛湖旅游嘛！
乙：诶，对啊，我媳妇旅游关你什么事
啦？我可告诉你，少打什么坏主意！
甲：瞧你都想哪儿去了？你也不看看你媳妇那样，长得跟“芙蓉”姐姐似的。
乙：切！我看你这人也就这点儿损人的本事！
甲：哎呀，跟你说不清楚，我是说这是个赚钱的好机会啊。
乙：我看你是赚钱赚疯了吧？只听说过旅游花钱的，没听说过旅游还能赚钱的！
甲：这种专业方面的知识，你当然不懂了，你看啊，你媳妇旅游不要买那什么“旅游意外伤害险”吗？
乙：买啊，肯定买，没想到你小子对保险还蛮了解的嘛！
甲：这就行了啊！你和你老婆选一个月黑风高的夜晚……
乙：打住！
甲：怎么了？
乙：我听着就有点瘆得慌。别说时间，就说内容。
甲：你和你老婆划着小船荡漾碧波的时候，你轻轻一摇小船，让你老婆“扑通”掉下湖，“咚咚咚咚”喝上满肚子水，然后上医院躺上个几天，这钱不也就来了嘛。
乙 ：有你这样缺德的做法吗？再说我媳妇万一上不来那不就……还是不行。
甲：舍得、舍得嘛，没“舍”哪来“得”呢？
乙：我说你出的这些招都太损了，得不偿失啊！
甲：我看你这人啊，这也不行，那也不行，你这辈子注定也就这样了，啊？
乙：不是，你能不能出个不损的招呀？
甲：不损的招？行。你儿子刚上幼儿圆对吧？
乙：是啊，这你都知道啊？我说你怎么越来越像间谍啊？
甲：上幼儿园，那肯定买什么“学幼险”了？
乙：不错，我前几个月才交的保险费！
甲：买了就好、买了就好，你选一个月黑风高的夜晚……
乙：你选一个月黑风高的夜晚……，我就知道你会这么说。
甲：哦，不行是吧？你儿子还搁家睡觉呢。那白天，跟你儿子交代下，下学校楼梯的时候，就不要一阶一阶的往下走了。
乙：那怎么下啊？
甲：直接从二楼沿着扶梯一刺溜就滑到操场了，那就发大财咯！
乙：呸，这招更损了。我说你这人是干什么的？
甲：实话告诉你，我是开公司的。
乙：什么公司？
甲：铜陵市金点子保险诈骗顾问股份有限公司！
乙：没想到在这碰到你了啊，知道我是干什么的不？
甲：不会是同行吧？
乙：同行谈不上，不过跟你这行还有点关系。
甲：那你是……
乙：铜陵市保险反欺诈警务室。
甲：哎哟，我的妈呀。
乙：走，跟我回铜陵去！
第14篇：信用黑名单及信贷反欺诈
信用黑名单及网贷反欺诈
一，信用不良记录
存在下列情形之一的，记入不良信用记录：
（1）客户在人民银行个人征信系统或在我行及同业账户（包括住房贷款、汽车消费贷款、个人消费贷款、信用卡等）目前状态逾期，或最近12个月内出现过一次逾期90天以上不良记录（即逾期状态标志为“4”）。
（2）通过其他征信渠道获悉客户存在下列情况之一：
①因违规用卡等行为被列入我行、同业、人民银行或征信机构不良客户信息库； ②存在作为被告的重大诉讼或仲裁及其他法律纠纷；
③有恶意骗取银行资金行为；
④正在服刑期间或最近7年内曾有过刑事犯罪记录。
（3）经发卡行认定的其他不良信用行为。
（4）客户在人民银行征信系统最近12个月内曾经出现过逾期60天以上不良记录（即逾期状态标志为“3”）。
因此，在一家银行形成的不良记录或黑名单会有两种途径被所有银行共享，一是业内合作，即各家银行直接共享信用记录（参考以上第一条）；二是征信上报，即银行将客户拖欠贷款、信用卡恶意透支等信息上报征信局，形成征信系统的个人信用信息基础数据库后供所有银行参考。
在这里，我们需要注意的是，个人支付电信、水、电、燃气等公用事业费用的信息，以及法院民事判决、欠税等公共信息都将逐步成为企业和个人综合信用报告的一部分。也就是说，拖欠水电费等也有可能产生个人征信系统不良记录。 二，信用黑名单
借款人贷款后，不能按期归还贷款本息，经银行催收后仍然不能归还，此时借款人将被记入个人征信黑名单。同样的道理，信用卡持卡人消费后不能到期还款，或公司贷款到期后不能归还本息，也要被记入黑名单。
一般情况下，并不是所有的贷款逾期都被记入黑名单，各家银行有不同的规定，但大多数要求贷款逾期不能超过30天，消费贷款不超过60天或90天，否则，银行将不再向其贷款，其他银行也不再与其合作，以前所欠的贷款本息还要继续追讨。
网贷黑名单，是指在多处高额度借款并恶意拖欠不进行还款的借款人名单。
神州融是目前国内对接网贷数据最多、最全的大数据风控平台，也是目前查询功能最快捷、最方便的反欺诈平台。平台致力于降低网贷投资风险，帮助网贷投资者更安全、更放心的进行投资，促进网贷行业阳光化、透明化、规范化发展。 三，信贷反欺诈
第一条
为了更好地做好贷款欺诈案件管理工作，促进和保障公司业务的健康发展，根据管理办法及相关规定，特制定本管理办法。
第二条
发现发生恶性案件或突发案件时，应及时向上级详细报告案情。同时，应及时与公检、法部门联系，互通情况，密切配合，严厉打击犯罪分子。
第三条
对冒用他人名义、欺诈、内外勾结和内部作案等贷款诈骗行为的有关案件要上报信保事业部风险控制部。案件严重者，要及时向公司合规部部等职能部门报告。同时尽快查清案情，追收欠款，如必要应配合公、检、法机关进行法律诉讼及刑事责任追究。对已发生案件应建立健全的档案材料，并专档保管。
第四条
风险控制部必须成立专职部门负责处理每天电催、外访、核保、电话客服、全辖分支机构、全辖网点营业部及其他途径来源的案件或其他可疑信息，进行具体的调查、取证分析，拟定催收计划，实施追索。事后及时反馈案件来源部门和授权管理部，对案件要进行认真分析，找到关键的风险点，提出具体防范措施。案件整理归档后，定期向授信管理部负责人报告案件情况。
第五条
基本原则是在保证严谨的案件审核分工前提下，尽量使案件的调查、取证、处理、案件传递与管理、风险总结与反馈及整改措施等工作高效率、整个案件管理工作的流程扁平化。
第六条
欺诈管理案件管理应有专设职能部门，目前由风险控制部成立专门的部室行使此职能，人员设置原则上按案件的内外部分类来配置，以处理不同类型的案件，辅助设备包括：专门的电话、传真机及专用电子信箱。电话应由来电显示、接听均录音等功能，传真及电子邮箱应为处理贷款欺诈案件专用并对全辖公布。欺诈案件的传递及结果反馈以电子邮件为主（必须加回执）、传真机为辅。 四，做信贷风控不单单是反欺诈就能起到作用
有业内人士指出，并不是单单的反欺诈就能起到作用，一般都是要组合来用，例如正常的风控系统都是黑名单、反欺诈、评分卡三个组合在一起。这是大数据和专业能力的结合产品，有了数据不会分析、不会建立模型，数据也发挥不了很好的作用。
互联网的虚拟性给P2P平台的风控提出了更高的要求，传统风控手段已不足以完全把控风险和收益的关系，在互联网金融蓬勃发展的背景下，时刻都有资金在互联网上流转。因此，保障交易安全、降低网络欺诈发生率的重要性不言而喻。
信通中国首席风控官王加武此前也指出，风控技术一直被看做是P2P行业的隐性门槛，也是P2P企业能够正常运营的核心与保障，而在国内征信体系尚不完善等背景下，建立科学、完善的风控体系，促进企业及整个行业的健康发展，仍是每一家企业不容回避的责任。
五，神州融对接多家征信、反欺诈、评分卡机构
为满足P2P等小微金融机构的反欺诈等风控需求，神州融与全球最大征信局Experian联合开发的大数据风控平台，已率先与众多征信机构对接，整合了国内权威的第三方征信机构和电商平台等信贷应用场景的征信数据，涵盖用户的交易、行为、身份、学历、工商、通信信息和各类防欺诈规则、评分卡等，帮助小微金融机构快速识别欺诈风险，通过全球最优秀的ExperianSMG3决策引擎工具，帮助小微金融机构实现全信贷生命周期的风控管理和优化。
第15篇：财产保险公司反欺诈活动工作汇报
财产保险公司反欺诈活动工作汇报
财产保险公司反欺诈活动工作汇报 今年以来，财产保险公司认真贯彻保监会、总公司关于严厉打击保险领域各类违法犯罪的工作部署和省公司理赔事业部相关工作要求，充分发挥警保联动、密切协调的优势，以配合公安机关开展“破案会战”严厉打击保险领域违法犯罪行为活动为契机，不断健全完善打击保险领域违法犯罪的长效工作机制，始终保持打击保险诈骗高压态势，采取积极有力的措施，紧密协同公安机关开展了一系列打诈行动，取得了明显的成效，有效遏制了当前保险领域各类违法犯罪案件的高发态势，沉重打击了保险诈骗犯罪分子的嚣张气焰，保护了保险消费
者的合法权益，维护了正常的保险市场秩序，挽回了公司的利益损失。 截至目前，财产保险公司理赔中心总共查处涉假案件157件，为公司挽回直接经济损失182万元，其中事故现场拒赔／部分拒赔案件85件，在案件理算、核赔环节发现疑点后调查确认造假案件72件，主要包含故意制造交通事故或被盗抢假案、摆放虚假现场、故意夸大损失、“倒签单”、伪造事故证明等各类保险犯罪行为。财产保险公司理赔中心在打击保险犯罪工作中主要采取以下措施：
一、领导重视，落实打击保险犯罪工作责任
在省分公司理赔事业部的正确领导下，财产保险公司理赔中心主任室及相关职能部门充分认识到打击保险犯罪的重要意义，切实增强责任感和紧迫感，进一步加强组织领导，强化措施，统筹兼顾，严厉打击保险诈骗犯罪，将打击保险犯罪作为整顿和规范市场秩序、保障保险消费者合法权益、保证公司经营成果的
重要内容，始终对保险犯罪活动保持露头就打的高压态势。 同时，财产保险公司理赔中心进一步健全了打击保险犯罪应急预案、案件备案、责任追究制、联席会议等工作制度，完善了打击保险犯罪考评工作体系，充实和细化考核办法和标准，做到权责明晰，目标明确，把打击保险犯罪各项制度和措施落到实处，在市市分公司、省公司营业部和新区分公司范围内形成齐抓共管、综合治理的打击保险犯罪工作格局。
二、牵头联动，明确打击保险犯罪工作重点 今年，财产保险公司理赔中心紧密依托和市市公安局联合成立的“打击盗抢机动车和保险诈骗犯罪工作办公室”，警保联动，以打促防，综合治理，有力确保了打击保险诈骗工作卓有成效地实施。通过运用完善的协作网络和联动机制与公安机关沟通汇报，对涉及保险犯罪案件线索提前介入和开展调查，并及时移交，通过公安机关的深度介入，借助法
律赋予公安部门打击犯罪的职权，联合打击，对保险欺诈犯罪将产生有力震慑作用，从根本上打压保险犯罪分子的嚣张气焰，对有效遏制保险诈骗的势头将起到积极作用。
三、突出重点，注重打击保险犯罪宣传实效
加强反保险欺诈宣传教育工作，充分利用各种媒体宣传保险欺诈的危害性，披露典型案件，起到警示作用。通过多渠道宣传，让广大民众熟知保险欺诈是利用虚构交通事故、篡改事故时间、伪造法律文书、夸大事故损失等手段骗取保险赔偿的违法犯罪行为，具有交通事故当事人主谋，相关机构如保险中介、交通事故处理部门、医疗机构、法医鉴定机构、汽车修理厂等人员共同实施的特征，具有隐蔽性、多样性和危害性，直接导致保险公司赔付率上升，损害大多数保险消费者的合法利益，破坏保险合同和法律制度的严肃性，扰乱国家正常金融秩序，有损社会公平正义，败坏社
会风气，危害性极大的经济诈骗行为，营造有利于防范和打击保险欺诈行为的社会法律环境，形成全社会共同关注、防范和打击保险欺诈行为的氛围，实现打击保险犯罪活动全社会综合治理。
四、提高警惕，强化打击诈骗意识和技能
保险犯罪活动的高发，有社会因素，也有行业因素，也有公司管理方面的原因，激发从上到下各岗位员工遏制和配合打击犯罪的主观能动性，才能全方位、多角度的从理赔角度发现疑点案件，同时要加强保险理赔员工的业务培训，总结诈骗案件正反两方面的经验教训，有针对性地开展业务技能和防骗知识培训，提高保险人员识别诈骗行为的能力，使不法分子不敢骗、不能骗、骗不成。 为进一步做好打击保险犯罪工作，建立健全防范、控制、打击“三位一体”的查禁保险犯罪体系，财产保险公司理赔中心将在下一步工作中重点突出以下几点：
一是深化警保合作，全面借助各公安分局及交警有关部门的侦查力量，加强保险犯罪活动的打击力度；
二是对涉嫌骗赔的涉案车辆、人员、汽修厂、租赁行建立“黑名单”，为公司在处理案件时提供参考、掌握主动；
三是继续加大媒体对典型案件的宣传力度，继续提倡社会举报，广辟线索来源；
四是切实提高保险诈骗犯罪防范能力，采取有力措施，堵塞理赔漏洞，消除各种诱发犯罪因素，抑制诈骗案件的发生，把发案率降到最低点。财产保险公司 －8－22
第16篇：医疗保险反欺诈专项行动方案
2016医疗保险反欺诈专项行动方案
为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《XX市集中开展医疗保险反欺诈专项行动方案》及相关法律法规，结合XX实际，制定本专项行动方案。
一、工作目标
通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。
二、重点任务
（一）全面复查窗口报销的大额票据。对2016年度以来窗口经办的单次大金额（1万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销4次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。
（二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。
（三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。
（四）核查部分参保人员。对2016年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取100名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。
（五）核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减免费用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。 开设举报电话XX及邮箱XX,及时收集整理有关违规违法案件线索。
三、实施步骤
本次专项整治行动从2016年7月起至2016年12月底结束，为期6个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。 第一阶段：动员部署（7月上旬）。县人社局会同县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局联合成立专项行动领导小组，制定《XX县医疗保险反欺诈专项行动方案》，利用报纸、电视、广播、网络等媒体和发放宣传手册等集中开展医疗保险反欺诈宣传活动。
第二阶段：梳理排查（7月中旬至8月初）。县医保处对本县职工医保、居民医保以及工伤保险、生育保险、离休干部医疗统筹、伤残军人医疗统筹等涉及的医疗费用开展内部排查，对2016年度以来窗口经办的大额票据及单人高频次的报销票据，进行票据复查，并与就诊医院核实。根据日常监管、数据分析和投诉举报等情况，集中检查、梳理重点，确保不留死角，锁定可疑人员和违规单位。 第三阶段：整治处理（8月至10月）。抽调工作人员组成检查组开展突击检查和集中整治，对集中整治期间的医保违法违规问题发现一起处理一起，对不规范的行为，责令限期整改；构成案件的一律立案查处；涉嫌违法犯罪的，按规定移送公安机关处理。县人社部门做好组织协调工作，对专项行动情况及时汇总、通报。需市外协查的可疑票据，统一报市医保中心统筹安排。建立典型案例、重大违法违规案件查处进展情况通报制度，营造宣传舆论攻势氛围，对违法犯罪分子形成震慑。 第四阶段：规范完善（11月至12月）。认真总结专项行动中好的做法、经验，把专项行动期间形成的有效措施以及经验制度化、常态化，健全和完善医疗保险运行监管长效机制。结合此次专项行动，深入剖析，抓住医保基金监管中存在的突出问题和薄弱环节，提出对策措施，健全部门联动机制，进一步完善医保基金监管体制和方法手段。
四、具体要求
（一）加强组织领导。成立县医疗保险反欺诈专项行动领导小组，组长由县人社局主要负责人担任，副组长由县人社局和县公安局分管负责人担任，成员由县人社局、县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局等部门职能科室负责人以及县医保处负责人组成。领导小组下设办公室，办公室设在县人社局养老和医疗保险科，具体负责全县职工医保等反欺诈专项行动。同时，各部门确定一名联络员及时通报专项行动工作进展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出问题。
（二）明确职责分工。专项行动领导小组各成员单位要充分履行各自职责，加强沟通协调，形成工作合力，确保工作实效。人社部门负责专项行动方案组织实施的牵头协调；负责医疗保险政策及相关法律法规的宣传；负责检查规范定点机构的服务行为以及参保人员的就医配药行为，对定点单位及参保人员的医保违规行为进行调查处理；负责异地就医医疗费用核查；负责排摸收集定点单位（参保人员）医疗保险欺诈案件线索，及时向公安机关移送违法案件。公安部门负责对专项行动中涉嫌犯罪的案件进行立案侦查和依法查处；与相关部门共同建立重大医保诈骗案件沟通和信息反馈机制。财政部门负责专项行动的经费保障；负责指导财政医疗票据的规范使用，对医疗票据的真伪进行鉴定，并对专项行动中发现的财政票据违规行为进行调查处理。卫生部门负责督促县内医疗机构积极参与专项行动，对专项行动中发现违规的医疗机构、医务人员进行调查处理。市场监管部门负责流通环节药品和医疗器械的监督检查，对专项行动中发现违规的定点零售药店进行调查处理。价格主管部门负责对定点单位医药价格和收费行为等进行监督检查，对专项行动中发现的价格违法行为进行处罚。
（三）强化氛围营造。充分利用报纸、电视、广播、网络等媒体进行宣传，对典型案例进行深入剖析和曝光，形成强大的舆论攻势，引导社会各界的广泛关注。对群众举报反映的问题，要落实责任部门和责任人员，及时进行查处并反馈，确保渠道畅通，方便监督，使全社会共同关注医保基金监管工作。专项行动结束后认真分析典型案例、汇总存在的问题和经验做法，为今后医保反欺诈工作积累经验。
专项行动过程中，各部门要严格做到依法办事，不越位、不缺位、不错位，紧紧抓住影响恶劣、严重扰乱医疗保险秩序的大案要案，确保专项行动取得实效。
第17篇：反商业欺诈建设地方信用体系
反商业欺诈建设地方信用体系
中国社会信用体系建设取得了新进展
各地区、各部门积极创造条件，大胆探索，努力实践，在各个方面都取得了很大进展，主要体现在以下三个方面：
地方政府认识到位。行动积极，信用体系的建设和应用成效明显
近几年，各地党委、政府高度重视信用体系建设工作，积极性很高，把信用体系建设作为进一步优化投资贸易环境，规范市场经济秩序，促进经济社会协调发展的重要措施，提出了诚信建设的目标和口号，建立了领导小组、联席会议制度等各具特色的领导推进机制。
建设了多来源、跨领域的信用信息数据库。各地都把建立信用信息数据库作为社会信用体系建设的切入点。上海、浙江、北京、天津、江苏、重庆、湖南、深圳、宁波、汕头等省市都建立了统一的信用信息共享平台。浙江省企业信用发布查询系统入库企业数达到近80万家，数据种类达到88类919项；深圳市集成了97万多家各类市场主体的3432万多条信用信息：上海市个人联合征信系统入库人数达820万人，覆盖了全市87％的有信贷能力的人群；湖南省的“公民信息数据库”归集了全省9200多万条与个人信用密切相关的信息，涉及6627万自然人。
制定信用法规和标准。各地区根据需要，开展了信用立法、标准化方面的探索，对信用信息的内容、归集的渠道和时限、公开的范围和方式作出了规定，统一信用信息的数据格式和传输方法，为信用体系的运转提供了法律依据和技术保障。浙江省制定了《浙江省企业信用信息征集和发布管理办法》，湖南省出台了《湖南省信用信息管理办法》，山西省制定了《山西省行政机关归集和公布企业信用信息管理办法》；深圳颁布实施了《深圳市企业征信与评估管理办法》等。
加强信用信息的应用，培育信用服务市场。各地围绕信用产品使用这一关键环节，采取各种措施，促进信用服务市场的发育。其中最重要的一条就是政府带头使用信用产品，在政府采购、招标、公务员录用的过程中要求提供信用评估报告。浙江省企业信息查询次数已达到266万次：上海市个人联合征信数据库累计提供个人信用报告683万份，平均日出具信用报告6000份，个人信用报告成为个人信贷、就业、公务员录取的重要依据。截至2006年底，湖南信用网的访问量超过86万人次，公民信息服务平台年核查量高达300万余人次。
跨地区信息共享初具雏形。上海市、江苏省、浙江省开展区域合作机制，打造“信用长三角”，成立了江浙沪信用体系工作组，协调推进信用信息平台互联互通，制定了三省市统一的数据交换标准，初步实现了信用信息的互通共享。
部门信用体系建设稳步推进，信用分类监管逐步完善
依托管理职能，归集信用信息。中国人民银行建立了全国联网的企业和个人信贷登记咨询系统，覆盖了5.4亿的自然人和82％的企业信贷总额；国家工商管理总局正在建立全国各类企业基本信息的共享数据库和吊销企业共享数据库；海关总署建立了进出口企业信用档案系统；国家外汇管理局根据交易主体的以往交易记录、交易金额和频率设立了“关注名单”、“黑名单”等信息库；保监会计划建立包括客户投诉和高管人员、保险从业人员、投保人信用资料在内的信息系统；建设部对一级资质的房地产企业建立了信用档案系统，并建立了房地产估价师的信用档案。财政部依托中国注册会计师协会，建立了注册会计师、注册资产评估师诚信档案系统等。
实施信用分类监管，提高监管效率。有关部门紧密结合自身工作特点，应用信用系统，对监管对象实行分类监管，初步建立了信用分类监管制度。比如，工商总局制定了《关于对企业实行信用分类监管的意见》，确立了企业信用监管指标体系，建立了企业信用分类等级标准，明确了在市场监管中相应的激励、预警、惩戒和淘汰的内部工作机制；食药监局2004年印发了《药品安全信用分类管理暂行规定》国家税务总局制定了《纳税信用等级评定管理试行办法》，并在部分地方进行了试点：海关对在册的30多万家企业实施信用分类监管，将企业划分为A、B、C、D四个类别；保监会推动行业协会对保险营销员实行“黑名单”制度，规范营销员展业行为。
探索部门间信息共享，推动联合监管。国信办在会同税务、工商、质检等部门开展企业基础信息共享的基础上，目前已开始在全国范围内开展，通过对企业基础信息的比对和交叉稽核，提高了政府部门的联合监管能力，在各地促进财税增收、加强市场监管、提高服务能力等方面发挥了积极作用。海关、商务、工商、税务、外汇、质检、银行等部门加强了联系配合，形成了电子口岸、电子海关、大通关等制度安排，提高了监管效率。全国整规办正在积极探索建立反商业欺诈监管信息共享和分析预警系统，并准备在全国推广建立行政执法与刑事司法衔接的信息共享平台。
诚信宣传深入人心，诚信意识明显增强
各地、各部门按照《公民道德建设实施纲要》和全国整规办等单位联合下发的《关于开展社会诚信宣传教育的工作意见》等文件要求，深入开展诚信宣传教育。全国整规办会同中宣部等十多个部门和单位，连续举办“诚信兴商宣传月”活动，营造浓厚的诚实守信社会氛围。吴仪副总理在宣传月活动的总结报告上批示：“这项活动抓得很好。今后每年都要坚持办下去”。经过近几年来大范围、高强度的宣传教育，“守信光荣、处处受益，失信可耻、处处受制”的观念深入人心，日益成为政府官员、企业家和人民群众的广泛共识。
行业信用建设和诚信自律逐步加强
通过商会、协会推动企业的信用实践是当前推动信用建设的有效途径。2005年12月，全国整规办会同国资委发布了《商会协会行业信用建设工作指导意见》，推动商会、行业协会制定行规行约，建立行业评议和失信惩戒制度，帮助企业建立信用风险管理制度，为企业提供信用信息服务，开展企业信用评价。2007年年初，有44家全国性行业协会商会开始了试点。
信用服务行业逐步发展。信用需求日渐增加
中国信用服务行业正步入发展期，成为一个新兴的服务行业。据不完全统计，目前中国有企业信用调查机构200多家，资信评级机构近80家，信用担保机构5000多家，商帐管理企业1500多家，其他专业信用服务机构500多家，信用服务市场已经初具规模。劳动保障部于2005年3月决定将信用管理师作为一种新职业，并于2006年1月颁布了信用管理师国家职业标准。上海市专门成立了信用服务行业协会，进行行业统计，开展会员服务，实行行业自律。
当前推进社会信用体系建设应当做好的几项工作
尽管中国的社会信用体系建设在许多方面都取得了积极进展，但是必须清醒地意识到，我们所面临的问题和制约因素也比较突出。我们认为，要进一步推动社会信用体系建设，应当着力做好以下几方面的工作：
一是提高认识，加强领导。从会上反映的情况
看，地区之间信用体系建设工作发展很不平衡。一些地方对信用体系建设的重要意义和急迫性认识不足，领导重视不够，工作机制不健全，人力、物力投入不足，局限于一般号召和动员，实际效果不大。希望参加会议的同志回去以后要向当地党政领导汇报，借国办指导意见的东风，争取地方政府采取实实在在的措施，把信用体系建设工作真正抓起来。
二是打破信息封锁和垄断，实现信息公开和共享。没有信息公开，信用体系建设就成了无源之水，无本之木。《政府信息公开条例》已经对政务信息的公开提出了明确的要求，规定行政机关应当及时、准确地公开政府信息，这样80％的信用信息的公开就有了法律依据。要以条例的颁布实施为契机，推动信用公开上一个台阶。首先，各部门要依托现有的电子政务系统，把本系统内的监管信息整合好，增加信用分类管理的功能，实现系统内的共享；其次，围绕各部门的管理需求，实现部门间监管信息的横向共享；第三，地方各级政府也要实现信息交换，有效地利用各部门自下而上归集的监管信息，直接服务于当地履行市场监管职能的需要；第四，要依据有关法律法规向社会公开监管信息，实现更大范围的共享，形成对违法违规和失信行为的联防。
三是加快信用立法和标准化建设。社会信用体系建设必须以完善的法律法规体系作为保障。中国在信用方面的立法严重滞后，已经成为制约信用体系建设的主要瓶颈。应当通过立法，规制信用信息的记录、归集、公开和使用的行为，规范信用服务机构的设立和运行，明确管理制度和运作模式等重大问题，保障社会信用体系健康发展；通过标准化建设，统一信用信息技术标准，避免重复建设，并为信用信息的互联互通奠定技术基础。
四是充分发挥各类主体在信用体系建设中的作用。信用体系建设不能政府“一头热”，要发挥行业组织、企业、公民和信用服务机构等各类主体的作用。各类市场主体都要形成信用风险防范和自律制度，在做出市场决策前，要对交易、投资对象的资信情况进行深入了解，并从自主调查为主逐步转向利用社会化的信用服务。行业协会和其他社会组织要积极推进行业的信用建设，建立信用记录，实行信用评价，褒扬守信行为，强化行业成员的守信意识，配合政府监管部门，惩戒失信行为，形成强有力的行业信用自律。
五是扶持信用服务企业发展，规范其执业行为。目前中国信用中介服务行业的发展，无论是规模、结构、专业水平和职业道德，都存在很大差距，信用市场存在供需两缺的现象。可以说，专业化、社会化的信用服务是社会信用体系正常运转的一个重要枢纽。各地都要采取措施，培育信用需求，扶持信用中介企业发展，做好服务和监管工作。
六是切实提高全社会的诚信意识，继续大力开展形式多样、贴近实际、惠及群众的诚信宣传教育和创建活动，形成“守信光荣得利，失信可耻受损”的社会氛围。
推进社会信用体系建设需要认识和处理的几个关系
在这次座谈会上，大家结合自身的实践，深深地感到，全面推进社会信用体系建设，除了要做好上述具体工作之外，还必须深入思考和研究社会信用体系建设的规律，充分认识社会信用体系在经济社会发展中不可替代的重要作用，处理好五个方面的基本关系：
要正确认识和处理社会信用体系建设与规范市场经济秩序、构建和谐社会的关系
社会信用体系建设是整顿和规范市场经济秩序的治本之策，是构建和谐社会的内在要求。社会信用体系通过对各类社会主体信用信息的公开、汇集、传播、加工和利用，解决经济和社会生活中由于信用信息分散、封闭、滞后、虚假所导致的矛盾，弥补政府部门、司法机关在行政管理和司法活动中、以及各类社会主体在经济社会交往中信息不完全的缺陷，形成透明、严密的社会监督网络，规范市场主体和社会公众的行为，强化他们的信用意识，惩戒失信行为，褒扬诚实守信，从而维护经济活动和社会生活的正常秩序，促进和谐社会的构建。
要正确处理地方、部门先行先试与形成全国统一模式和体系的关系
就社会信用体系本身的特定性质来说，必须统
一、完整，实现全覆盖，才能充分发挥效能。但在现阶段，在认识还不完全统一，实践还不充分，目标模式还不十分清晰的情况下，如果一味追求自上而下统一模式，必定会陷入无谓的争论，反而会拖延社会信用体系的进程。从这几年地方信用体系建设的实践看，一些地方已经成功地迈出了第一步，探索出了可行的运行模式，取得了初步的应用效果，并且出现了两个积极的趋势：一是地区之间的不同探索有趋同的倾向：二是地区之间相互联通、实现共享的愿望越来越强烈，已经开始出现“信用长三角”等区域内融合、联通的机制。这就给我们一个很大的启示：中国统
一、完整的社会信用体系的形成，可以采取自下而上的方式，由地方、部门率先形成局部的信用体系，再通过局部体系之间的互联互通，最终形成覆盖全国的体系。这种途径，一方面可以在局部推进的过程中及时发现矛盾和问题，及时纠正，避免在全国范围内由于模式选择不当，冒然推进而带来不必要的损失和延误；另一方面，还可以在地区之间的不同模式中取长补短，逐步完善，最终形成更加合理、更加符合国情的运行模式。
正确处理社会信用体系建设中的条块关系
当前，条条和块块开展信用体系建设的积极性都很高，并且根据各自的不同特点和需求，进行了多方面的探索。可以说，条条和块块所形成的各具特色的信用体系，都是中国统一的社会信用体系的有机组成部分。但目前存在的问题是，条块之间还没有形成互相联通、有机并存的机制，在一定程度上相互封闭。事实上，不论是条条还是块块，都对社会信用体系有着急迫的需求，也能够在这一过程中发挥积极作用，只是侧重点不同而已，条条侧重于通过信用分类监管，更好地履行监管职能：块块则侧重于树立地方形象，改善贸易投资环境，服务地方经济社会发展。条条和块块之间应当是相互支持、相互促进的关系，而不是相互排斥或相互取代。对条条来说，上级机关应该鼓励和支持下级机关积极参与当地信用体系建设工作，提供信用信息；对块块来说，要积极组织推动本地各部门之间实现信息联通和共享，为各部门更好地履行监管职能提供帮助。
正确处理政府推动与市场化运作的关系
当前，社会信用体系任务十分急迫，信息资源处于分割、封闭状态，信用立法滞后，信用市场发育不充分。在这种情况下，一方面，政府必须积极行动，有所作为，承担起在推动社会信用体系建设中的责任。我想，主要是完善信用法律制度，建立信用体系管理体制，整合信用信息资源，促进信息公开，禁止各部门利用职权搞信息封闭和垄断，强化信用监管，引导信用需求，培育信用服务市场，清除妨碍市场机制发挥作用的各种障碍，支持信用服务机构的设立和运行，同时要加强自身信用建设，促进失信惩戒机制的建立。另一方面，政府应当坚持有所为有所不为，把握政府推动、市场运作、社会参与的原则，按照“完善法规、特许经营、商业运作、专业服务”的原则，支持市场化运作的信用服务机构自主经营，自负盈亏，自我发展，政府只根据有关法律法规给予必要的支持，并进行有效的监管，不干预其日常经营活动。政府部门不应当利用自身所掌握的资源搞市场化经营，也不宜以政府名义直接搞企业信用评级。
正确处理信用体系建设与应用的关系。
信用体系建设本身不是目的，而是规范市场经济秩序、降低社会交易成本、保障经济社会又好又快发展的重要手段。建设要以需求为导向，以应用为目的，绝不能把它当作“政绩工程”、“形象工程”。如果不能实际应用，社会信用体系建设就成了纸上谈兵、无的放矢。衡量一个地方一个部门信用体系建设工作做得好不好，只有一个标准，那就是能否通过应用，使信用缺失问题得到根治或缓解。大家认为上海、深圳的信用体系建设卓有成效，除了对他们信用体系建设本身的工作表示肯定以外，更重要的是见到了实效，比如上海市的不良贷款率连续五年下降，只有百分之二点几，深圳市甚至不到百分之一，远远低于全国平均水平。许多地方的政府规定，在政府采购、招标投标、公务员录用、评选先进、出台优惠政策时，把提交信用报告作为必经程序，有的地方还把信用方面的要求嵌入标准合同文本或审批程序。这些措施，都有效地促进了信用体系的实际运用，反过来，又进一步促进了信用体系的发展和完善。
第18篇：对公信贷业务真实性(反欺诈)检查要点
附件3：检查要点
一、客户真实性检查要点
客户真实性调查工作应结合客户实际情况，选择合适的方式、方法和内容有效展开，包括但不限于以下方式、方法和内容：
一、现场调查的主要工作
1.客户及关联人调查。初次与我行进行信贷合作的客户，应调查客户及其股东、主管部门、实际控制人等关联人，了解其还款意愿及还款来源，索要公司章程、财务报表、各种权利证明文件和重要合同、协议等；与我行已有信贷合作的客户，应调查了解上述事项的变动情况。
2.利害关系人访谈。访谈可能影响银行债权实现的利害关系人，包括客户与其他金融机构合作情况，与民间借贷机构或者个人、经销商、供货商、工程承包商的关系，了解其债权债务的金额、性质、担保、期限以及合同履行等情况。
3.客户实地考察。核实资料，包括企业的主体资格、产权构成、财务状况、经营者基本素质、经营管理水平等是否与资料相一致；考察经营情况，包括企业的经营状况、员工情况、经营场所、产品的市场前景等；考察抵（质）押物的状况，包括抵（质）押物的形态、地理位置、权属状况等等。对在核查基础资料时发现疑点的事项，必须采取实地调查核实。
二、非现场调查的主要工作
1.行政管理部门和司法机构查询。查询人民银行、工商、土地、房产、车辆、专利、商标、版权、税务、城市规划、环保等行政管理部门，公检法等司法机构，证券、债券登记结算公司，了解有关客户的资产、债权债务、注册登记、生产经营情况，资产和权利的抵质押担保、查封、冻结、扣押等情况。如无法通过网络和电话确认，应到相关权证、证明文件发出机构现场确认，对于确因客观原因无法查询的，由调查人员将有关工作情况记录在相关材料中。
2.行内相关信息查询，查阅与客户有关的信贷信息，包括集团信息、关联信息、在我行分支机构信贷信息等内容，并对有关数据和信息核对。
— 1 — 应有效地利用我行现有系统，包括对公信贷业务流程系统（CLPM）、信贷业务押品管理系统（CEMS）、对公预警客户跟踪管理系统（CEWM）、客户关系管理系统(OCRM)、授信业务风险监测系统（CRMS）、资产保全业务管理系统（SARM）和个贷信息系统（A+P）等。
— 2 —
二、重点信贷产品真实性检查要点
一、固定资产贷款
一是重点核查项目批件的真实性，核实项目是否履行固定资产投资项目的合法管理程序，并取得有权机构的批准（核准、备案）文件；项目取得的国家产业、环保、土地、交通、消防等相关准入、审批文件为有权机构出具且真实有效。二是核查项目资本金的真实性，重点核实项目资本金或与贷款同比例的资本金是否已足额到位，项目实际进度是否与已投资额相匹配，是否有资本金抽逃现象等。重点核查包括但不限于以下内容：通过企业财务报表、会计凭证等对项目资本金的来源、投入情况进行核查；收集并审核验资报告或相应的资金到位证明材料，及时对存放资金的账户进行审查；原则上应在我行开立专户对项目资本金实行封闭管理，严格资本金用途的审查，按项目进度使用；资本金使用前必须审核其用途、数额、支出时间、去向，不得以任何方式抽回，确保资本金只能用于本项目的投资建设；资本金账户开立在其他银行（银团贷款的牵头行、借款人主办银行等）的，应定期跟踪资本金到位及使用情况。
二、银行承兑汇票
一是重点检查贸易背景的真实性，核实客户提供的贸易背景真实性证明材料与客户经营范围和经营规模相匹配并具有合理性；鉴别和审验客户提供的商品、劳务交易确已履行凭证、相关发票，必要时应采取登录税务局网站等多个渠道进行核实；可以通过交易合同中的上下游客户对交易背景的真实性核查。二是核实企业提供的保证金的来源，不得为银行贷款、贴现资金、财政性资金、政府融资平台资金等；核实企业是否存在“滚开滚贴”，确保保证金来源合法合规。
三、国内保理
国内保理业务真实性管理主要侧重于核实我行受让应收账款真实、合格。重点审查买卖双方贸易背景是否真实、合法、有效；所提供的商务合同、商业发票、货运及质检单据等所显示的信息能够相互印证，对产品信息、买卖双方名称、结算方式等重要信息的规定应保持一致；保理业务期
— 3 — 限、还款资金来源是否合理合规。同时，应加强对买方资金的监控，保证买方资金按期回流；规范卖方企业的频繁回购行为，对于频繁回购的企业，应重点加强对回购资金来源的审查，回购资金不得为我行信贷资金（如新发放的保理预付款或贴现资金等），避免企业出现假交易真融资或重复融资的行为。对于隐蔽型保理业务，重点核查对应的应收账款是否按照指定回款路径汇入我行账户。
四、贸易相关的信贷产品
由于贸易项下的资金流向和货物监管困难，交易真实性核实难度大，贸易型融资成为发生大额授信风险尤其是信贷欺诈的高发领域，特别是成立时间短、异地交易量大、关联关系复杂的客户，各行应做好相关风险的防控工作，加强对该类业务的真实性管理。严格核查客户是否隐瞒货物的真实交易情况;是否存在违反与银行贷款合同约定进行高风险交易甚至是赌博式操作的情况；申请授信额度是否超出贸易型企业正常生产经营所需资金；是否存在以自身名义办理向银行申请开立大额远期信用证的同时，委托其他信用评级高的进出口公司代理申请开证，套取银行资金的行为；是否存在以滚动开立国内信用证、银行承兑汇票等表外产品的方式变相融资的行为；是否存在通过隐蔽的关联方交易将信贷资金挪作他用，严重超过企业实际承债能力的情况。
— 4 —
三、押品及担保真实性检查要点
一、加强对押品相关证明文件的真实性核查
1.金融质押品。重点检查存单、债券、票据、保单等权利证明文件是否为伪造，及时与相关权利证明文件的发出机构或所有者确认。
2.应收账款。（1）交易类应收账款，重点检查交易背景是否真实，应收账款票据或买卖合同是否真实;应收租金，重点检查租赁协议或合同是否真实，租赁标的是否真实存在，租赁价格和期限等是否真实有效。（2）收费权（公路收费权、其他收费权、学校及医院收费权），重点检查收费权利证明是否得到有权部门审批同意（收费标准、收费期限、特定条款等），是否具有符合国家相关规定的可转让性（总行另有规定的除外），是否存在任何权属争议，抵质押登记是否真实。
3.房地产和土地。重点检查房产或土地所有权证是否真实；抵押登记文件是否真实；房产抵押登记前租赁情况的真实性；权证重新办理或借出过程中，是否造假或无法有效收回。各级机构应及时到房产和土地管理部门现场或通过电话、网页查询等形式确认。
4.其他押品。（1）流动资产，重点检查动产是否为出质人合法拥有的，是否存在所有权、货款、税收等方面纠纷和争议，是否经检验并获得了质量、等级文件，检验证书是否伪造，是否按规定及时购买保险等。（2）出口退税账户，重点检查退税相关证明文件的真实性。（3）机器设备，重点检查发票、价值评估文件的真实性。（4）交通运输设备，重点检查发票、所有权证明文件、质量检查相关证明文件的真实性。（5）资源资产，重点检查资源资产的合法性、所有权证的真实性；设施类在建工程，重点检查土地使用权证明、工程施工相关许可文件和证明文件的真实性。
二、加强保证人及第三方合作机构的真实性调查
1.应重点做好以下核查工作：（1）保证人资格真实性的核查，对保证人的调查要求不低于借款人；（2）担保意向书的核查，核查担保单位董事会或股东会出具的决议内容或担保意向书内容是否真实合法；审查担保意向书中的担保事项、担保（抵、质押）金额、期限等要素，并审核有
— 5 — 权签字人的签字和企业公章；（3）关联关系的核查，要调查担保企业与借款客户的关联关系，查看是否存在人员、财务关联。要从纵向和横向两个维度进行核查，纵向查询企业的关系树中的成员单位和最终控制人，横向查询企业的上下游等经营关联方，查明担保人与借款人的关系。
2.第三方合作机构1重点做好以下调查工作：（1）对于第三方评估机构，应重点调查其是否具有固定营业场所，内部管理制度是否健全，是否具备充足的有执业资格的专业评估人员。（2）对于担保机构，应重点调查是否参与“地下金融”、非法集资、违规放贷等活动；在建设银行以及其他金融机构是否存在违约记录、未按约定履行代偿义务；是否对担保业务建立相应的风险管理机制；担保机构为分公司的，是否有总公司书面授权及授权书的真实性，并在授权范围内提供担保。对融资性担保机构，还应调查其是否为母公司或子公司提供担保。融资性担保机构可通过人民银行征信系统查询相关信息。（3）对于客户提供的由第三方机构出具的评估报告、担保文件及仓单、提货单等文件的真实性予以调查，及时与第三方合作机构确认。
三、加强异地押品和保证人的真实性管理
各行应梳理辖内异地担保信贷业务，制定异地担保风险管控机制，严格执行对异地押品和保证人的真实性调查，特别是现场检查，按照分行相关政策制度要求定期开展异地押品和保证人相关信息和证明文件的真实性调查，必要时应与异地押品或保证人所在地建行分支机构合作，加强异地风险缓释工具的管理和调查。
1 第三方合作机构是指与我行合作的评估机构、担保公司、网络平台、物流、仓储企业等。
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四、土地抵押贷款真实性检查要点
一、排查内容
各行要按照有关法律法规和监管要求，以土地抵押物的合法性、合规性、真实性为排查重点，排查内容主要包括：是否存在虚假登记、虚假供地、违规办理土地用途变更登记、将未取得合法土地使用权证的土地进行抵押、贷款抵押物是否属于闲置土地等情况。
二、排查方式
检查过程中可主要采取以下方式：1.通过查询当地土地利用总体规划、土地利用年度计划，核实我行贷款土地抵押物是否与其相符；2.通过走访当地国土部门及查询银行国土信息查询系统，核实我行贷款土地抵押物是否取得合法土地使用权证，是否在其他金融机构办理过抵押登记；3.通过验证我行贷款土地抵押物的权证属性，核实其是否属于法律法规认可的范围；4.通过登录银监会外网“信息披露系统”查询国土部门《土地闲置情况表》，核实我行贷款土地抵押物是否属于闲置土地；5.通过走访当地国土部门及查询国土部门发布的公告等方式，核实我行贷款土地抵押物是否存在虚假登记、虚假供地、违规办理土地用途变更等情况。
三、排查要求
请各检查组按照《土地抵押贷款风险排查和整改情况表》（见附件）中所列事项逐户逐笔排查风险，对风险排查中发现的问题，要逐户制定整改方案和时间表，明确整改责任部门和责任人，督促借款人补充完善抵押土地相关手续，按计划落实整改。
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五、贷款支付真实性检查要点
1.贷款支付方式是否符合“二法一指引”和总行相关规定。
2.流动资金贷款受托支付的，借款人提交已签章的贷款转存凭证和支付结算凭证、交易资料以及其它材料是否真实、有效；借款人是否符合合同约定的提款条件；借款人支付凭证上的支付对象、金额等信息与交易资料是否相符；交易资料与约定的借款用途（范围）是否相符。采用自主支付的，借款人提交已签章的贷款转存凭证、用款计划及其它材料是否真实有效；借款人是否符合合同约定的提款条件；用款计划与约定的借款用途（范围）是否相符。
3.固定资产贷款受托支付方式下，借款人提交的已签章的贷款转存凭证、已签章的支付结算凭证、本笔支付对应的交易资料、资本金到位及使用情况的证明等资料是否真实、有效；项目的（核准、备案）文件、项目用地批复、项目环评批复等是否合规；是否办妥抵质押登记或收妥质押物等。与拟发放贷款同比例的资本金是否已经到位或已使用于项目；支付事项是否符合约定的贷款用途、支付对象与交易资料中的交易对手一致等。自主支付方式下，审查贷款发放后借款人是否定期将自主支付情况汇总报告，提交实际支付清单，必要时应提供与实际支付事项相关的交易资料：借款人实际支付清单与计划支付清单的是否一致，实际支付是否超过约定的借款人自主支付的金额标准，实际支付是否符合约定的贷款用途，是否存在化整为零规避贷款人受托支付的情形。
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第19篇：某保险股份有限公司反保险欺诈宣传月活动总结报告
XXXX保险股份有限公司
2013年反保险欺诈宣传月活动总结报告
2013年8月省公司下发了《关于开展2013年反保险欺诈宣传培训月活动的通知》（XXXX【2013】339号）。本次活动以“防范保险欺诈犯罪、保护消费者合法权益”为主题，提示保险欺诈风险，强化反保险欺诈意识，营造良好的反欺诈外部环境提升员工反保险欺诈职业素养、识别能力及专业技能，加强公司反保险欺诈内部管控能力。
为贯彻落实省公司关于开展反保险期许宣传培训月活动的要求，进一步提高公司全体员工和全民对反保险欺诈工作的认识，XXXX总经理室高度重视此次反保险欺诈宣传培训月活动，成立了反保险欺诈宣传培训月工作领导小组办公室，制定了反保险欺诈宣传培训方案。工作领导小组经过周密计划，精心部署，力求通过一系列行之有效的举措，确保此项活动扎实有效开展，取得较好的成效。具体措施如下：
一、悬挂宣传横幅
XXXX按照总、省公司的要求，十分重视反保险欺诈工作，长期在大门悬挂“防范保险欺诈犯罪、保护消费者合法权益”的宣传横幅，积极响应总、省公司的号召，坚决做好此次反保险欺诈宣传培训月活动。
二、设置反洗钱宣传专栏
XXXX在信息栏里面开辟反保险欺诈，张贴《反保险欺诈知识问答》。在柜台设立反保险欺诈咨询处，并放置反保险欺诈宣传画及手册，以便客户宣传反保险欺诈知识并解答客户的相关问题。
通过设置反保险欺诈专栏，不仅在“反保险欺诈宣传培训月”中起到了对公司员工知识培训的作用，更重要的是以一种长期的形式对客户进行反保险欺诈的教育宣传。
三、对公司全体员工进行反保险欺诈知识培训
根据XXXX〔2013〕194号文件要求，XXXX分三批对全休员工进行了反保险欺诈知识培训。培训就反保险欺诈的概念、危害、欺诈形式等做了详细的介绍，同时还联系日常工作情况就有关反保险欺诈内容做了交流。员工事后反映，他们一些人没有想到生活中有这么多的事情和规定是同反欺诈有关，表示受益良多，坚决支持反欺诈宣传活动。
总之，XXXX通过以上一系列反保险欺诈宣传月活动的宣传，一定程度上使反保险欺诈工作达到了家喻户晓、深入人心，使公众认识到了保险欺诈是经济领域一种常见的犯罪现象，不仅影响一国的政治、经济和社会安全，也威胁国际政治经济体系的安全，增强了公民的责任意识，打击保险欺诈犯罪已成为共识。反保险欺诈工作是一项长期性、系统性的工作，在今后的工作中XXXX将严格按照总、省公司的要求，切实做好反保险欺诈工作，在业务过程中加强监督，同时更大范围更深入地开展反保险欺诈宣传，打击一切保险欺诈犯罪活动，维护社会稳定、金融体系稳定，促进保险业务的快速健康发展。
XXXX保险股份有限公司
XXXXX
二○一三年九月十七日
第20篇：关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告
关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告
文/天津市社会保险基金管理中心课题组
内容提要：遏制医疗保险欺诈行为，是防范医疗保险基金风险，保证医保制度健康稳健运行的重要课题。本文紧密结合管理实践，试图对医保欺诈的行为特征、主要特点进行深入研究，对其性质进行科学界定，同时从管理层面和社会学角度，对医保欺诈行为产生的原因进行认真剖析和理性思考，着重就防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为，从“三改”并举联动推进、健全法制建设、构建社会诚信、规范医保管理和加强宣传教育等五个方面提出对策建议。
关键词：医疗保险 反欺诈 研究
遏制社会保险欺诈行为是防范社会保险基金风险的重要课题，尤其是在基本医疗保险领域，基金管理的过程，在一定程度上就是管理者与违规欺诈者的博弈。本课题研究，试图结合医保基金的管理实践，对医保欺诈行为进行分析，对医保反欺诈，重点是防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为提出对策建议。
一、医疗保险欺诈行为的基本特征及主要特点
欺诈行为就是诈骗行为，是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为，这一行为，具有两个基本特征：
首先，在主观方面表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。据对天津市医保启动以来发生的26件医保违规案例分析，其中绝大部分案例中的行为人的行为是以欺骗手段获取医保待遇或医保基金，并且在主观上是故意的，具有诈骗性质，涉及诈骗金额共计211.79 万元。其中：虚假申报费用骗取医保基金的12例，涉及金额107.65万元。 违规出让医保专用票据，骗取医保基金的4例，涉及金额 99万元。将非医保项目按医保项目申报，骗取医保基金的6例。涉及金额2.18万元。采取“挂床”住院的办法骗取医保基金的4例，查实145人次。冒名顶替就医骗取医保基金的3例，涉及金额0.79万元。虚开票据骗取医保基金的1例，涉及金额0.17万元。据统计，天津市医保结算中心2004年度累计拒付医疗机构不合理住院医疗费4666.1万元，平均拒付率为4.01％，这其中，有一些明显不合理费用的产生是与欺诈行为有关的。
其次，实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。重点表现在两个方面：（1）在履行参保缴费义务上虚构事实，隐瞒真相，以骗取医保权益。即用人单位为了小团体利益，采取出具伪证、编制假的劳动工资报表、财务报表或工资台帐的办法，少报、瞒报缴费基数、人数，以欺骗社会保险经办机构，达到少缴医疗保险费，换取享受医疗保险待遇的权利。（2）在医疗行为上虚构事实，隐瞒真相，以骗取医保基金或医保待遇。主要是参保人或者医疗机构、医生以故意编造虚假的保险事故，或者隐瞒保险事故真相为主要手段，欺骗社会保险经办机构，以达到非法占有医保基金或获取医保待遇。
通过对目前发生的欺诈行为分析，具有以下五个特点：
一是实施欺诈的行为人较为复杂。受利益驱使，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。甚至有的欺诈行为就是医疗机构有组织、有领导进行的，带有集体欺诈或法人欺诈的性质，如就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假、住院床位作假、医疗证明作假等等，无不与医疗机构的工作人员有关。如某职工医院领导与医护人员合谋欺诈，手段恶劣，触目惊心，查实涉案金额高达132.02万元。
二是欺诈手法繁多。据不完全统计，竟达28种之多。其中比较常见的包括：就医资格作假。即冒名顶替，如非参保人员以参保人员名义就医；未过门诊起付线的参保患者，以已过起付线的参保患者名义就医。参保单位的经办人员利用职务之便，使用参保人年度内可享受的医疗费用余额冒名看病报销。医务人员在参保患者不知情的情况下，利用患者身份证、医保证办理虚假住院，并编造医疗费用手续，向医保机构申报。病因作假。将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴、自杀等）改按医保支付病种。票据作假。定点医院开阴阳票、大头小尾、虚开票据，甚至不就医也开票或卖票（将医保票据卖给个体诊所或非定点医院、社区服务站。或者以承包形式搞“院中院”，将诊室出租给无医保资格人员行医，使用本院医保票据）。处方作假。将非医保支付的项目如美容、保健、镶牙等换成医保支付的项目，或以物充药、以药换药。医生将保健品、滋补品、化妆品等其他生活用品开成医保药；将非医保药开成医保药；将普通门诊药写成门诊特殊病用药，以提高报销比例。医疗明细作假。多申报就医费用，如做一次CT申报成两次，用三天药申报成十天，等等。凭空捏造，未进行的医疗检查项目、未使用的设施却开出检查费、治疗费和使用费等，进行申报结算。医疗文书作假。为了骗取医疗保险待遇，伪造、编造住院和门诊病历、各种检查治疗记录、报告单等等。住院床位作假。即挂床住院。办理住院手续后不实际住院治疗，只在应进行检查治疗时回医院。摞床住院。一张病床同时收治数名住院病人。证明作假：定点医院向医保部门提供与实际不符的证明材料。参保患者私刻医院药品外购章，自行到定点药店购药或购其他物品。
三是作案手段隐蔽。医保改革初期，在管理工作没跟上的情况下，医保欺诈行为较为明目张胆，几年来经过不断加强和规范医保管理，特别是加大对医保违规欺诈的行政处罚力度，包括取消医保定点资格、暂停医保协议、依法追回非法所得和运用典型案例进行媒体曝光，开展社会舆论宣传等，欺诈行为有所抑制，但手法在不断翻新，行为更加隐蔽，依靠医保机构稽核检查已较难发现严重的违规欺诈问题，有些重点案件的查处主要是通过群众举报的线索进行的，一般情况下，医保管理机构只有通过暗访的办法才能了解到真实情况，获取到相关证据。
四是甄别困难。主要是由于缺乏行业标准，使医保管理机构在甄别医疗机构、医生和参保人员是否有欺诈行为时，有时难以判定，如卫生部门没有制定统一的诊疗规范、出入院标准，使医院和医生即使有故意扩大住院指征，降低住院条件，欺骗医保机构的问题，也难以按欺诈定论。
五是社会危害性大。由于医疗保险涉及社会方方面面的利益，医保欺诈行为对社会的影响已不仅局限于医保本身，甚至已影响到人们的思想意识和对医保改革的信心。首先，严重侵害了公共利益。医疗保险基金是广大参保职工共同缴纳的，用于保障职工基本医疗的公共基金，是老百姓的保命钱，不择手段骗取医疗保险基金直接侵害了广大职工群众的利益。其次，违背了社会公平和正义。用人单位和参保人员按照政策规定缴纳医疗保险费，享受医疗保险待遇，其权利与义务是相对应的，体现了社会公平。容忍骗保行为的存在，就是对绝大多数参保人员的不公平，社会也就没有正义可言。再次，破坏了社会诚信原则。市场经济是信用经济，医疗保险是市场经济的产物，诚实信用是促进公平竞争，建立良好的医疗秩序的基础条件。以欺骗手段牟取不正当利益，不仅侵害了广大参保人员的利益，而且败坏了社会风气。总之，医保欺诈行为，不仅造成了基金流失，削弱了医疗保险的保障能力，影响了职工的基本医疗，而且造成了社会的不和谐，必然阻碍医疗保险制度的稳健运行和经济社会持续协调健康发展。
二、产生医保欺诈行为的动因
一是利益驱动。医疗保险涉及参保人、参保单位、医疗机构和社保机构四方利益。医保欺诈行为之所以屡禁不止，主要原因是受利益驱动的结果。参保单位以牺牲参保职工利益为代价，希望尽可能地降低经营成本，从而不缴或少缴保险费。参保人希望获取尽可能多和尽可能好的医疗保障服务，甚至不履行缴费义务也能够得到医疗保障服务。医疗单位作为医疗服务的提供者，无论是营利性或非营利性医疗机构，都希望通过提供服务得到更多的经济补偿，“分配与医疗费收入挂钩”、“以药养医”的机制与现状，使利益最大化成为医院法人和医务人员追求的重要目标。医保机构作为医疗保障管理者负有管理医保基金的责任，掌握着一定的审核支付医保基金的权利，受利益的诱惑，个别意志薄弱者以权谋私，也可能成为医保欺诈的帮凶。综上所述，利益的诱惑，使医保基金成了欺诈者想方设法蚕食的唐僧肉。
二是社会道德缺失。医保欺诈行为的出现，反映出社会道德意识的淡漠与轻视，有的欺诈者并不认为这是一种违背社会公德的问题，即使明知违法，但法不责众的心理状态使得人们对此有恃无恐；价值观的颠倒和社会责任感的丧失，使得有的人把以不正当手段为小团体获取效益或为个人谋得利益，看成是一种能力和本事，不以为耻，反以为荣。从社会学角度分析，改革的过程是利益调整的过程，面对社会发展变化，贫富差距的加大和利益上的落差，造成有些人心理失衡。甚至有的人，对公费医疗、劳保医疗时积累的医药费，一直未能报销；对社会腐败现象，贫富差距不满，将欺诈医保基金作为一种心理宣泄和经济补偿。另外，医疗费用高，令一些社会弱势群体面临着心理和经济的双重压力，个别人甚至陷入无钱就医、因病致贫的困境。这些都是产生医保欺诈行为的社会因素。
三是法律制度建设滞后。医疗保险改革步伐较快，但是相应的法律制度尚不健全，法治的力度也不够。社会保险虽然是强制性保险，但是立法层次低，执法的强制力不够，即使情节与后果严重，构成具有刑事违法性的欺诈行为也未有得到刑法的有力支持。从刑事处罚方面看，《刑法》虽然对保险诈骗犯罪作了界定，但没有明确社会保险诈骗罪，按照我国“罪刑法定”的原则，刑法没有明文规定为犯罪行为的，不得定罪处刑，因此对打击社会保险诈骗行为并不适用。其他相应法律，如《劳动法》对社保欺诈行为的处罚没有涉及，《保险法》中对保险欺诈行为追究刑事责任有相应规定，但只能调整商业保险行为。因此，司法机关对采取欺诈手段骗取社会保险基金的行为的处理处于无法可依，进而无法立案侦察、审理和处罚的状态，以至于即使骗保行为情节严重，在刑事处罚上也缺乏法律依据。从行政处罚方面看，国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条例》，对社保欺诈行为如何适用法律也没有明确的规定。医疗保险制度最高级别的文件是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，天津市医保改革的正式文件是由市政府批转的市劳动保障局制定的《天津市城镇职工基本医疗保险的规定》，仅是政策层面的规定，立法的层次低，法的强制力不够。现行政策对不依法参保缴费、以非法手段骗取社保基金的行为，对行政处罚手段规定较多，但在实际落实处罚上并不尽如人意。虽然规定了对情节严重的移交司法部门处理，实际上没有配套法律，不具有可操作性。刑事与行政处罚上的力度不够，给社会带来负面影响，在客观上，给恶意骗保者提供了“宽松”的环境，甚至有的行为人存在“我就骗了，能奈我何？”的心理。
四是监督管理不到位。医疗保险基金风险与医保参保人和医疗机构、药店工作人员的就医行为和医疗、医药服务行为有直接关系，对于任何一个管理如果涉及到社会几百万就医患者和医疗服务人员，其管理难度可想而知。天津市现有参保人员274.5万人，2004年医保住院就医达18.5万人次以上，门诊就医46万人次以上，有定点医疗机构477家，医生几万人，而社会保险基金管理机构专事医保管理的人员仅有百余人，即使加上劳动保障行政管理人员，力量也有限。这几年，医保管理机构在创新管理、规范医疗行为、改进结算方式、强化审核监督、提高计算机管理水平方面进行了全面规划和治理，取得了很大的成绩，但是面对如此庞大的管理对象，如此众多的医疗行为，要管住、管好，其难度可想而知。另外，医保管理机构对欺诈行为调查取证，需要得到卫生、公安、交管、药监、120急救中心和街道居委会等有关方面的配合，但是由于没有法定的工作协调机制，调查取证往往得不到应有的支持。
五是政策设计缺陷。客观分析，医保欺诈和违规行为的大量出现，主要是人们趋利心理作祟，但是也与政策制度设计有关，主要是由于一些政策规定不够完善，客观上不利于抑制人们的私欲膨胀。如目前医保政策没能很好地体现义务与权利的对应，由于参保人缴费基数不同，缴费比例相同，所交保险费不同，但是享受的待遇标准是一样的，使一些用人单位和个人故意瞒报缴费基数，想办法少缴费；门特病准入标准不够严，按规定只要凭任何一个二级以上定点医院或具有专科特色的一级定点医院进行诊断，由副主任医师以上资格的医生开具诊断证明就可办理，对应建立复查制度和退出门特病管理的条件没做规定，为欺诈者作假埋下隐患；现行制度实行退休人员与在职人员缴费挂钩，使一些用人单位不择手段，通过企业人员调整，改变企业在职缴费人员与退休人员的数量，用较少的人员缴费，换取退休人员能够享受医保待遇；现行政策对违规欺诈行为在行政处罚上力度不够，刑法处罚上又没有对医保诈骗罪做明确规定，使违规欺诈者的违规成本很低，不足以起到震慑违规欺诈行为的作用。
三、解决医保欺诈问题的对策意见
鉴于医保管理的复杂性和欺诈形式的多样性，加强医保管理，遏制医保欺诈行为必须标本兼治，打防并举，综合治理。既要对深层问题从深化改革上找出路，又要从实际出发，研究当前医保欺诈的防范办法；既要从司法介入上有所突破，坚决查处大要案，又要从制度建设入手，寻求建立有效的管理机制；既要依靠医保机构自身力量加强监管，又要注重调动和发挥医疗机构和参保患者的积极性。总之，对涉及医疗机构和参保人的医保欺诈行为，要采取行政的、法律的、科技的、教育的等多种手段进行综合治理。
一要坚持“三改”并举，联动推进。要解决体制上的问题。当前医疗保险进展较快，但是医疗体制改革与医药流通领域改革的步伐相对滞后，国家对医疗机构投入不足，补偿机制不完善，面对逐步市场化的医疗市场，使医院在依法行医，自觉控制医疗费用与追求生存和发展两者之间陷入两难选择。医院作为提供医疗服务的主体，也是控制费用，解决欺诈行为的主体。（1）要在维护医保改革大局，加强领导和思想教育的前提下，通过改革合理调整利益机制和必要的行政手段，协调好医疗机构、药店与医保机构三方的利益关系，兼顾公平与效益，使医疗机构和药店主动参与医保改革，端正医疗行为和经营行为。（2）要通过医保政策调节，合理分配医疗保险市场，使不同等级的医院能够在为患者提供良好服务 的前提下，在经济利益上得到相对合理的补偿。（3）通过管理，引进竞争机制，实行医疗保险市场准入制度和定点医疗机构服务招标制度，对未达到医保管理要求和条件的医疗机构，不给予定点医疗机构资格。（4）试办由医保管理机构管理的社会保险医疗机构，不以营利为目的，专门为医保患者提供服务。
二要提高立法层次，加大处罚力度。尽快制定颁布《社会保险法》；修改《刑法》，增加“社会保险诈骗罪”的罪名，规定定罪量刑依据。还可参照《刑法》和《保险法》的定罪量刑的规定，通过最高人民法院，结合典型案件的判例，对社保欺诈行为的刑事处罚作出司法解释，以加大司法机关介入打击医保欺诈行为的力度。如果上述条件不成熟，建议地方加强行政处罚立法，制定社会保险反欺诈处罚办法，对医保欺诈行为调查办法、处罚标准以及“骗保”人违法取得的利益如何承担经济责任等等作出明确的可操作的规定。对医保管理机构难以调查取证的案件，建立公安部门介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合工作的机制。同时，对政策制度设计不完善、不合理的问题进行修改与调整，使政策和制度导向有利于避免或减少欺诈行为的发生。
三要建立社会保险诚信体系。诚实信用原则是保证社会保险良性发展的重要基础和维护公平正义，构筑和谐社会的重要条件。要以规范医疗行为和加强基金支付管理为重点，以实现医保管理机构与医院信息联网为技术支撑，以形成定点医疗机构竞争机制为目标，建立定点医院、医生诚信评估体系。（1）评价内容包括：医保工作管理、费用管理、信息网络建设、医保用药情况、医保服务情况、医疗质量管理、社会评价等。（2）根据内容细化若干评价指标，建立医保诚信指标体系和诚信数据库。对定点医疗机构、医生的医疗行为和执行医保规定情况进行实时监控。对定点医院医生实行备案管理、增加医院和医生行医以及参保人就医违规信息管理和诚信级别管理功能，将违规行为记录在案。（3）对每项评价指标设定不同的分值，采取定量与定性相结合的方法对医疗机构进行综合评价，按分数区分诚信等级，按等级给予不同的对待，诚信级别高的可以免除医保检查，发生违规欺诈行为的，取消医保定点资格或暂停医保协议；对有违规欺诈行为的医生取消其为医保患者提供服务的资格，情节严重的，建议卫生管理部门吊销其执业医师证；对有违规欺诈行为的参保人员可依据有关规定暂停其医保资格。（4）建立举报奖励制度。由政府出资建立医保举报奖励基金，重奖举报人，鼓励公众对违规欺诈行为进行监督。
四要加强对医疗机构医疗行为的规范管理。医疗机构掌握医疗服务资源，加强对其管理是做好医保反欺诈的重点。（1）进一步完善医保协议管理，要加强对门诊管理，将医生是否查验参保患者医保证、是否合理对症用药和实施诊疗检查、是否依规管理和使用处方和医保票据、是否真实记录医疗文书作为重点，加强考核。（2） 加强医保稽核工作。成立强有力的专门稽核检查队伍，除开展日常稽核和重点稽核外，做好受理举报稽核工作，发挥打击医保欺诈行为的主力军作用。（3）积极探索新的医疗费用支付方式。改革现行的按服务项目付费办法，对部分定点医疗机构试行医疗费总额预付、按病种付费或复合方式付费，建立定点医疗机构自我约束控机制。（4）通过社保机构与定点医疗机构联网，加强事前监督，提高审核支付监控能力。联网要联到医院的门诊、药房、住院部，实现参保患者门诊就医刷卡消费，网上结算，对门诊和住院诊疗过程的实时监控。（5）细化门诊就医管理，建立门诊专用病历制度，强化门诊处方管理。实行医保专用《病历手册》，建立处方管理制度，规范医生行医和参保人员就医行为，实行就医实名制。（6）针对出现违规问题较多的状况，全面清理整顿和规范管理社区医疗服务站点。
五要深入开展宣传教育。要广泛宣传医疗保险改革的重要意义，明确医保改革与医疗机构、医生和参保患者的关系，从维护医保秩序和医保基金安全，就是维护大家的共同利益的高度，从改革发展大局上，认清自身在执行医保规定，规范医疗和就医行为中的社会责任，提高依规守法的自觉性。要进一步宣传普及医保政策和就医诊疗的相关规定，医疗机构要加强对医护人员的教育培训，宣传和社会保障部门要加强对职工群众的医保政策和经办知识的宣传，指导医生和参保患者依法行使医疗保险权利与义务。要充分利用正反两方面典型，加强舆论宣传，弘扬遵纪守法的社会公德和良好风尚，鞭挞违规欺诈行为，为净化医保环境，更有效地进行医保反欺诈，创造良好的外部环境。
（本课题组成员：徐远明 赵学军 武金樑 王斌 ）
