安全事故案例分析大全（精选多篇）

推荐第1篇：安全事故案例分析

3、6月3日7时许，吉林省德惠市米沙子镇宝源丰禽业公司厂房发生火灾，迄今造成120人遇难。

4、陇南成县一水泥厂发生炮烟中毒事故3人死亡

5、2012年10月16日10时28分，位于巢湖市银屏镇的安徽巢东水泥股份有限公司海昌公司制造分厂一线在点火升温期间发生安全生产事故，造成7名在篦冷机清料人员受伤，其中6人灼伤，1人摔伤。事故发生后，该公司立即组织将受伤人员送往医院治疗，同时要求制造分厂立即对该危险源进行全面排查整治。10月18日下午，记者从巢湖市第一人民医院了解到，在该院烧伤科的6个伤者中，送到医院时5个人处于休克状态。根据伤情分析应该是火焰烧伤，有1人是中度烧伤，5人是大面积重度烧伤，在医院烧伤重症监护室接受治疗。目前，5名重度烧伤者还没有脱离生命危险。

推荐第2篇：安全事故案例分析

安全事故案例分析

指导老师：叶龙

事故分析：王 鹏1112155

5二〇一一年十二月二十八日

电力线路保护区违章作业导致的触电事故

1997年5月18日，江苏南通市某自来水厂发生一起违章作业触电事故，造成一死一伤的悲剧。

事故经过：

1997年5月，南通市某自来水厂准备兴建两层生产用房。由于距该房后墙不足2.2m，即为平行架设的运行中的10kV高压线，电力部门发现后多次到现场进行交涉，指出其违法行为，并且在出事前三天发出了危险通知书，但是未能引起该厂的重视，该厂也未采取防护措施继续建房。

5月18日8时53分，建设单位准备对二层楼顶钢筋网进行焊接，迎接第二天的验收。在连接焊机电源线时，瓦工班长李某某无视焊工提出的用绳子从楼上慢慢放下电源线的提议，在焊机一头接好电源线后，图省事从靠近高压线路一侧向下抛掷，不幸挂在了高压线上，引起电焊机着火。同在楼顶作业的临时工薛某某见状，赶忙前去拽拉电源线，触电仰倒在楼面钢筋网上被烧伤致死。李某某见薛某某摔倒，欲前往帮忙，但被跨步电压击伤昏迷，后经现场急救苏醒。

事故分析：

这是一起比较典型的无知蛮干、严重违章事故。事故的发生有两个相互关联的原因：其一，自来水厂严重违章，在高压线保护区内盖房。其二，事故当事人无知蛮干，图省事结果造成人员伤亡，也伤及自己，自己造成的灾难只能自己承受。

事故教训与防范措施：

许多事故的发生都与违章作业有关，违章作业是造成事故的重要原因。在这起事故中，李某某身为班长，理所应当带头遵章守纪，执行安全规章制度，但是他却与此相反，不仅自己忽视安全，还不听别人的劝告，结果导致事故的发生。在企业安全管理工作中，班组长是班组的直接领导者，如果自己不重视安全，就可能会给整个班组带来危险，因此，重视班组长的选拔和培训教育以及班组安全建设是一项重要的工作，也是一项基础性工作。这项工作做得好，对于整个企业的安全工作都会有很大的帮助。

应采取的防范措施有：

（1）制定班组安全目标和安全制度。班组要建立和健全以岗位责任制为核心的安全生产制度、安全检查制度、安全教育制度和安全奖惩制度，并保证这些制度得到落实。

（2）制定安全规范。结合生产实际制定班组的各项安全标准，逐步实行作业程序标准化、生产操作标准化、生产设备和安全设施标准化、作业环境和工具摆放标准化、安全用语标准化、个体防护使用标准化、安全标志标准化。

（3）开展安全学习和训练。班组要运用多种形式和方法，提高班组全体成员对安全生产方针的认识，加强贯彻落实安全生产方针的责任感，把安全生产思想教育与安全心理学、安全技术训练结合起来，提高班组成员安全生产技能，增强自保互保能力。

（4）推广现代安全管理方法。班组要结合自己的特点，联系生产作业实际，开展群众性的事故预想预知建议活动，确定预防事故的重点，制定预防措施。

总结：

电力安全生产工作是一项复杂的系统工程，它涉及电力企业的方方面面，必须动员和组织企业的人力、物力、财力和一切资源，全方位、全过程去做好工作。为了实现这个目的，电力企业应建立一种有效的运转机制来满足这一系统工程的需要。由于电力生产过程的特殊性，这一运转机制就要保证电能由产品向商品转化过程安全进行。利用系统工程和安全行为学的理论，把从事企业安全生产的有关人员、设备进行有机的组合，并使这种组合在企业生产的全过程中合理的运作，形成合力，在保证安全的各个环节上发挥最大的作用，从而在保证电网安全运行的同时，完成电力产品价值的转化，这种组合就是安全生产保证体系，其建立的目的是保证电力商品交换过程的安全进行。电力系统多年来的实践证明，建立并不断完善安全生产保证体系，并在安全生产管理过程中充分发挥其作用，是保证电网的安全稳定运行的重要基础，也是电力企业效益最大化的基础。

安全生产保证体系包含三个主要因素，即人、设备、管理方法。要想在企业中建立一个有效可靠的安全生产保证体系，首先要抓住人这个主体因素。因为，企业的所有活动基本都是通过人的行为去完成。人在企业的经营活动中占有十分重要的地位，安全生产对于电力企业

来说又是企业的核心业务。所以，抓安全生产的管理工作之一就是抓好人的管理，人在安全生产活动的诸多矛盾中，是一个主要矛盾，这个矛盾解决了，其他的矛盾就比较容易解决。其次，设备健康水平的高低是直接影响电网安全、设备安全和人身安全的物质基础，仅仅依靠对人的行为的规范和管理在一定意义上存在一个管理极限，如果没有相应的物质基础做支持电力安全生产工作的水平会出现波动；第三，要规范人在生产活动中的行为，保证人与设备之间正常运作的必要手段是规程制度和管理方法，管理手段和方法是把人和设备有机串联在一起，并使之合力最大化的魔术师。

推荐第3篇：煤矿安全事故案例分析

煤矿安全事故案例分析

专业班级：社会工作121701班姓名：左锐斌

学号：2012170101

31煤矿安全事故多发的原因分析及对策建议

【摘要】

作为高危险、高风险、高投入行业的煤炭企业，在开采煤炭的过程中，受井下生产条件的制约、煤矿井下技术装备的局限性以及井下生产一线职工自身素质等主客观因素的影响，一直以来，预防、减少和遏制煤矿生产过程中各类事故发生是煤矿生产者和管理者追求的最高目标。作为一名采矿专业的学生我更应认真地对待安全这个问题。本文剖析了煤矿事故发生的各种原因，并提出相应对策。

【关键词】

安全事故原因分析预防途径

【正文】

我国目前煤炭生产机械化施工作业约占80％以上，安全、优质、高效，但还没有完全解决刀具磨损快、寿命短的问题，故在使用范围受到一定的限制。因此采用钻眼爆破方法仍是井巷掘进以及采煤施工的主要方法。因此，必须掌握安全爆破的相关要求及规定以及爆破事故预防及处理方法。

一、原因分析

煤炭需求增加推动了煤矿超能力生产。近年来，我国经济快速发展，煤炭需求总量过高，要求煤炭工业维持较高产出，是造成煤矿超能力开采的宏观直接原因，超能力开采已经成为全国煤炭工业增加产出的主要手段之一，也成为我国煤矿各种事故的重要导火索

小煤矿违规开采引发煤矿事故居高不下。目前我国约有2.5万个煤矿，其中

2.3万个是乡镇煤矿、个体煤矿，几乎都由个人承包经营。每年发生的煤矿事故中，乡镇煤矿占70%，而重大或特大事故占80%。较低的市场准入门槛使小煤窑业主竞相逐利行为变得轻而易举，而较小的事故风险成本又不足以使他们望而却步。由于当前煤炭行业风险与收益的严重不对称，加之有关部门监管乏力，导致在矿难事故频发的情况下，小煤窑的破坏性、掠夺性开采屡禁不止，接近疯狂。小煤矿的掠夺性开采在损耗煤炭储量的同时，由于本来技术力量薄弱，安全投入少，引发的恶性安全事故必然居高不下。

思想政治工作与安全生产相脱节。安全生产的实践主体是人，人的安全意识的强弱，直接作用于生产活动中的安全行为。但是，在许多人甚至是一些领导同志思想上，并没有认识到安全宣传教育工作的实际作用。在安全生产工作中，程度不同地存在着“三多三少”的现象：一是谈到安全生产工作，往往在硬件上考虑的多，对安全生产宣传教育考虑的少；二是谈到事故预防，往往在技术措施上考虑的多，而对如何强化安全意识考虑的少；三是谈到安全生产宣传教育，往往是政工部门考虑的多，行政管理部门考虑的少。

煤矿从业人员整体素质下降。煤矿企业专业技术人才流失严重，有关院校地矿专业招生比例大幅下降，学校“招不进”、企业“分不来”、“留不住”的现象突出，煤矿专业技术人才匮乏。国有煤矿职工大专以上文化程度的技术人员仅占3%左右，地质、采矿、机电、通风与安全专业人才严重不足。小煤矿从业人员绝大多数为农民工，技术人才更为短缺。

企业安全生产主体责任不落实。一些煤矿企业忽视安全管理，以包代管。一些乡镇煤矿随意变动安全管理机构，负责人员均无任命文件，主要管理人员长期不下井。一些国有煤矿企业主要负责人重生产、轻安全，向煤矿下达的产量、掘进进尺等指标越来越高，在这种考核指标的压力下，导致矿井负责人盲目追求产量和利润。一些国有重点煤矿干部责任心不强，作风漂浮，不严格执行领导干部下井带班制度，各种责任制和规章制度没有真正落实下去。企业技术管理薄弱。由于煤炭企业管理人员、技术人员和一线有经验的工人流失严重，企业人才严重缺乏；一些煤矿不绘制采掘工程平面图和通风系统图，采区和采掘工作面无设计，不编制采掘作业计划和作业规程，有的煤矿不按设计施工作业；石门揭煤、巷道贯通、过断层和采煤工作面初采初放等不制定安全技术措施；忽视生产技术管理，采掘布置不合理，采掘失调严重；一些突出矿井、水害严重的矿井和煤尘具有爆炸危险性的矿井，采取的综合防突、防治水和防尘措施缺乏针对性。

二、对策建议

要达到安全生产的目的。所有煤矿都必须认真、全面、彻底排查安全隐患，要及时对发现的各种隐患和问题进行分析，提出处理对策。作为以后将从事煤炭工作的采矿专业学生对此我也提出自己的建议。

牢固树立“安全第一，以人为本”思想。各级领导干部要增强防范意识、大局意识、奉献意识，要有较强的业务工作能力和领导能力。同时也只有职工群众的生命财产安全得到真正的维护，才能真正体现“以人为本”的思想，才能把科学发展观落到实处。

贯彻“科技兴安”战略，大力提高煤矿安全科技水平。一是积极发挥科研机构、大专院校及其专家学者的作用。二是加强应用技术和装备的研究，加强科研成果转化。三是加大矿井安全技术改造力度。在利用国家政策技改资金，支持国有重点煤矿和地方煤矿安全技术改造的同时，有重点、有步骤地对煤炭行业进行安全技术改造，提高本质安全水平。

搞好安全培训工作。一是要以培训机构、师资和教材三项建设为重点，继续推进煤矿安全培训标准化建设。煤炭企业都应建成安全培训基地。中小煤矿要建立安全培训责任制，可以采取委托培训等办法，做好安全培训工作。二是严格煤矿法定代表人特别是小煤矿的主要负责人和特种作业人员的安全资格培训，做到持证上岗，对培训工作的每一个环节都做到严格把关。三是采取多样的方式方法搞好职工的安全培训。四是大力发展煤矿安全普及教育。同时我们采矿专业的学生更应好好学习。

抓好群众安全工作。就是要积极发动群众、依靠群众，工作中要求真务实，不断创新，既要工作目标明确、主题突出，又要保证其内容和形式的多样性，使其生动活泼、常做常新，只有通过不断实践和努力探索，才会成为矿区生产建设中安全管理的重要力量和有效形式。依靠群众抓好安全工作这有利于群众，有利

于企业。

煤矿由于井下条件复杂、恶劣，不可意料的安全隐患时有发生，这就要求从事井下工作的职工有较强的安全意识和较高的安全操作技能。提升职工素质，教育培训是关键，培训不能“一锅煮”，要结合职工实际采取分层次、分工种、分级别的业务知识培训。分层次即要注意职工的文化程度和技术知识掌握程度，将职工的文化程度和技术程度分为好、中、差三类，根据人员类别讲解的内容和方法也应有所不同，对好的一类职工要多讲理论，差的一类要多讲操作，且要结合实物进行讲解。分工种培训即指对各工种进行分别培训，培训要有专业特色，即使一个工种也要考虑是初次培训还是复训，做到培训了就能用得上。分级别培训指根据职工的技术水平进行培训，如：技工、技师、中级技工、高级技工等，对这些人的培训也不能混合培训，要有层次、有针对性、有重点、有实效性。采取系列措施加强安全意识教育，营造安全氛围。要抓住重大活动日广泛开展安全宣传教育活动，在职工群众中形成一种大安全观，让安全意识在每一个职工群众思想中根深蒂固。区队和班组要利用班前会、学习会、安全分析会等会议宣传安全意识，讲清安全与生产、安全与效益、安全与发展、安全与家庭幸福的关系，让职工感觉到安全是光荣的，违章是可耻的，这样职工的安全意识和安全责任心就会更强。

当然，有效提升安全意识的方法还有很多。总之，安全意识方式教育要灵活多变，要贴近职工实际，要亲情化、人性化，真正将安全意识教育做到职工的心里去，切实使职工实现“要我安全”到“我要安全”进而到“我会安全”的根本性转变。

结束语

要达到安全生产的目的，就必须强化安全质量标准化管理。提高煤矿职工的整体素质，消除人的不规范行为，加强法规制度建设，以约束人的行为，使全体职工行为达到规范化，消除物的不安全状态。所有煤矿都必须认真、全面、彻底排查安全隐患，要及时对发现的各种隐患和问题进行分析研究，用科学的方法进行生产。这样煤矿生产过程中的各类事故都是可以预防的，煤矿安全生产的目标是能够实现的。

【参考文献】

1、《浅谈煤炭企业的安全管理》杨计先《煤》2010年第7期

2、《我国煤矿重大事故危害控制体系建设研究》张力《煤矿安全》2010年第2期

3、《煤矿矿工的不安全行为分析及预防控制措施》《煤》2010年第2期

4、《煤炭安全管理短板理论探讨》薄建江《煤》2010年第5期

推荐第4篇：安全事故案例及分析

山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道 泄漏爆炸特别重大事故调查报告

一、事故简介

2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）原油泄漏处置情况 企业处置情况

11月22日2时12分，潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控制系统发现东黄输油管道黄岛油库出站压力从4.56兆帕降至4.52兆帕，两次电话确认黄岛油库无操作因素后，判断管道泄漏；2时25分，东黄输油管道紧急停泵停输。

2时35分，潍坊输油处调度中心通知青岛站关闭洋河阀室截断阀（洋河阀室距黄岛油库24.5公里，为下游距泄漏点最近的阀室）；3时20分左右，截断阀关闭。

2时50分，潍坊输油处调度中心向处运销科报告东黄输油管道发生泄漏；2时57分，通知处抢维修中心安排人员赴现场抢修。

3时40分左右，青岛站人员到达泄漏事故现场，确认管道泄漏位置距黄岛油库出站口约1.5公里，位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处。组织人员清理路面泄漏原油，并请求潍坊输油处调用抢险救灾物资。 4时左右，青岛站组织开挖泄漏点、抢修管道，安排人员拉运物资清理海上溢油。

4时47分，运销科向潍坊输油处处长报告泄漏事故现场情况。

5时07分，运销科向中石化管道分公司调度中心报告原油泄漏事故总体情况。

5时30分左右，潍坊输油处处长安排副处长赴现场指挥原油泄漏处置和入海原油围控。

6时左右，潍坊输油处、黄岛油库等现场人员开展海上溢油清理。 7时左右，潍坊输油处组织泄漏现场抢修，使用挖掘机实施开挖作业；7时40分，在管道泄漏处路面挖出2米×2米×1.5米作业坑，管道露出；8时20分左右，找到管道泄漏点，并向中石化管道分公司报告。

9时15分，中石化管道分公司通知现场人员按照预案成立现场指挥部，做好抢修工作；9时30分左右，潍坊输油处副处长报告中石化管道分公司，潍坊输油处无法独立完成管道抢修工作，请求中石化管道分公司抢维修中心支援。

10时25分，现场作业时发生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃烧，现场人员向中石化管道分公司报告事故现场发生爆炸燃烧。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。

原因分析： 通过现场勘验、物证检测、调查询问、查阅资料，并经综合分析认定：由于与排水暗渠交叉段的输油管道所处区域土壤盐碱和地下水氯化物含量高，同时排水暗渠内随着潮汐变化海水倒灌，输油管道长期处于干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境，加之管道受到道路承重和振动等因素影响，导致管道加速腐蚀减薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。经计算、认定，原油泄漏量约2000吨。

泄漏原油部分反冲出路面，大部分从穿越处直接进入排水暗渠。泄漏原油挥发的油气与排水暗渠空间内的空气形成易燃易爆的混合气体，并在相对密闭的排水暗渠内积聚。由于原油泄漏到发生爆炸达8个多小时，受海水倒灌影响，泄漏原油及其混合气体在排水暗渠内蔓延、扩散、积聚，最终造成大范围连续爆炸。

（二）间接原因。

1．中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。

（1）中石化集团公司和中石化股份公司安全生产责任落实不到位。安全生产责任体系不健全，相关部门的管道保护和安全生产职责划分不清、责任不明；对下属企业隐患排查治理和应急预案执行工作督促指导不力，对管道安全运行跟踪分析不到位；安全生产大检查存在死角、盲区，特别是在全国集中开展的安全生产大检查中，隐患排查工作不深入、不细致，未发现事故段管道安全隐患，也未对事故段管道采取任何保护措施。

（2）中石化管道分公司对潍坊输油处、青岛站安全生产工作疏于管理。组织东黄输油管道隐患排查治理不到位，未对事故段管道防腐层大修等问题及时跟进，也未采取其他措施及时消除安全隐患；对一线员工安全和应急教育不够，培训针对性不强；对应急救援处置工作重视不够，未督促指导潍坊输油处、青岛站按照预案要求开展应急处置工作。

（3）潍坊输油处对管道隐患排查整治不彻底，未能及时消除重大安全隐患。2009年、2011年、2013年先后3次对东黄输油管道外防腐层及局部管体进行检测，均未能发现事故段管道严重腐蚀等重大隐患，导致隐患得不到及时、彻底整改；从2011年起安排实施东黄输油管道外防腐层大修，截至2013年10月仍未对包括事故泄漏点所在的15公里管道进行大修；对管道泄漏突发事件的应急预案缺乏演练，应急救援人员对自己的职责和应对措施不熟悉。

（4）青岛站对管道疏于管理，管道保护工作不力。制定的管道抢维修制度、安全操作规程针对性、操作性不强，部分员工缺乏安全操作技能培训；管道巡护制度不健全，巡线人员专业知识不够；没有对开发区在事故段管道先后进行排水明渠和桥涵、明渠加盖板、道路拓宽和翻修等建设工程提出管道保护的要求，没有根据管道所处环境变化提出保护措施。

（5）事故应急救援不力，现场处置措施不当。青岛站、潍坊输油处、中石化管道分公司对泄漏原油数量未按应急预案要求进行研判，对事故风险评估出现严重错误，没有及时下达启动应急预案的指令；未按要求及时全面报告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏报问题；现场处置人员没有对泄漏区域实施有效警戒和围挡；抢修现场未进行可燃气体检测，盲目动用非防爆设备进行作业，严重违规违章。

2．青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力。 （1）督促指导青岛市、开发区两级管道保护工作主管部门和安全监管部门履行管道保护职责和安全生产监管职责不到位，对长期存在的重大安全隐患排查整改不力。

（2）组织开展安全生产大检查不彻底，没有把输油管道作为监督检查的重点，没有按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，对事故涉及企业深入检查。

（3）黄岛街道办事处对青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。

3．管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入。 （1）山东省油区工作办公室已经认识到东黄输油管道存在安全隐患，但督促企业治理不力，督促落实应急预案不到位；组织安全生产大检查不到位，督促青岛市油区工作办公室开展监督检查工作不力。

（2）青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对管道保护的监督检查不彻底、有盲区，2013年开展了6次管道保护的专项整治检查，但都没有发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响；对管道改建计划跟踪督促不力，督促企业落实应急预案不到位。

（3）开发区安全监管局作为管道保护工作的牵头部门，组织有关部门开展管道保护工作不力，督促企业整治东黄输油管道安全隐患不力；安全生产大检查走过场，未发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响。

4．开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。 （1）开发区控制性规划不合理，规划审批工作把关不严。开发区规划分局对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批把关不严，未对市政排水设施纳入该项目规划建设及明渠改为暗渠等问题进行认真核实，导致市政排水设施继续划入厂区规划，明渠改暗渠工程未能作为单独市政工程进行报批。事故发生区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等近距离或交叉布置，造成严重安全隐患。

（2）管道与排水暗渠交叉工程设计不合理。管道在排水暗渠内悬空架设，存在原油泄漏进入排水暗渠的风险，且不利于日常维护和抢维修；管道处于海水倒灌能够到达的区域，腐蚀加剧。

（3）开发区行政执法局（市政公用局）对青岛信泰物流有限公司厂区明渠改暗渠审批把关不严，以“绿化方案审批”形式违规同意设置盖板，将明渠改为暗渠；实施的秦皇岛路综合整治工程，未与管道企业沟通协商，未按要求计算对管道安全的影响，未对管道采取保护措施，加剧管体腐蚀、损坏；未发现青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚的问题。

5．青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致应急响应不力。 （1）青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对原油泄漏事故发展趋势研判不足，指挥协调现场应急救援不力。

（2）开发区管委会未能充分认识原油泄漏的严重程度，根据企业报告情况将事故级别定为一般突发事件，导致现场指挥协调和应急救援不力，对原油泄漏的发展趋势研判不足；未及时提升应急预案响应级别，未及时采取警戒和封路措施，未及时通知和疏散群众，也未能发现和制止企业现场应急处置人员违规违章操作等问题。

（3）开发区应急办未严格执行生产安全事故报告制度，压制、拖延事故信息报告，谎报开发区分管领导参与事故现场救援指挥等信息。

（4）开发区安全监管局未及时将青岛丽东化工有限公司报告的厂区内明渠发现原油等情况向政府和有关部门通报，也未采取有效措施。

（三）事故性质。

经调查认定，山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。

五、事故防范措施建议

（一）坚持科学发展安全发展，牢牢坚守安全生产红线。中石化集团公司和山东省、青岛市人民政府及其有关部门要深刻吸取山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。在发展地方经济、加快城乡建设、推进企业改革发展的过程中，要始终坚持安全生产的高标准、严要求，各级各类开发区招商引资、上项目不能降低安全环保等标准，不能不按相关审批程序搞特事特办，不能违规“一路绿灯”。政府规划、企业生产与安全发生矛盾时，必须服从安全需要；所有工程设计必须满足安全规定和条件。要坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向，科学合理设定安全生产指标体系，加大安全生产指标考核权重，实行安全生产和重特大事故“一票否决”。中央企业不管在什么地方，必须接受地方的属地监管；地方政府要严格落实属地管理责任，依法依规，严管严抓。

（二）切实落实企业主体责任，深入开展隐患排查治理。中石化集团公司及各油气管道运营企业要认真履行安全生产主体责任，加大人力物力投入，加强油气管道日常巡护，保证设备设施完好，确保安全稳定运行。要建立健全隐患排查治理制度，落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责任，实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过场。要按照《国务院安委会关于开展油气输送管线等安全专项排查整治的紧急通知》（安委〔2013〕9号）要求，认真开展在役油气管道，特别是老旧油气管道检测检验与隐患治理，对与居民区、工厂、学校等人员密集区和铁路、公路、隧道、市政地下管网及设施安全距离不足，或穿（跨）越安全防护措施不符合国家法律法规、标准规范要求的，要落实整改措施、责任、资金、时限和预案，限期更新、改造或者停止使用。国务院安委会将于2014年3月组织抽查，对不认真开展自查自纠，存在严重隐患的企业，要依法依规严肃查处问责。

（三）加大政府监督管理力度，保障油气管道安全运行。山东省、青岛市各级人民政府及相关部门要严格执行《石油天然气管道保护法》、《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）等法律法规，认真履行油气管道保护的相关职责。各级人民政府要加强本行政区域油气管道保护工作的领导，督促、检查有关部门依法履行油气管道保护职责，组织排查油气管道的重大外部安全隐患。市政管理部门在市政设施建设中，对可能影响油气管道保护的，要与油气管道企业沟通会商，制定并落实油气管道保护的具体措施。油气管道保护工作主管部门要加大监管力度，对打孔盗油、违章施工作业等危害油气管道安全的行为要依法严肃处理；要按照后建服从先建的原则，加大油气管道占压清理力度。安全监管部门要配备专业人员，加强监管力量；要充分发挥安委会办公室的组织协调作用，督促有关部门采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待，直奔基层、直插现场的方式，对油气管道、城市管网开展暗查暗访，深查隐蔽致灾隐患及其整改情况，对不符合安全环保要求的立即进行整治，对工作不到位的地区要进行通报，对自查自纠等不落实的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光。对瞒报、谎报、迟报生产安全事故的，要按有关规定从严从重查处。

（四）科学规划合理调整布局，提升城市安全保障能力。随着经济高速发展及城市快速扩张，开发区危险化学品企业与居民区毗邻、交错，功能布局不合理，对该区域的安全和环境造成一定影响，也不利于城市的长远发展。青岛市人民政府要对该区域的安全、环境状况进行整体评估、评价，通过科学论证，对产业结构和区域功能进行合理规划、调整，对不符合安全生产和环境保护要求的，要立即制定整治方案，尽快组织实施。各级人民政府要加强本行政区域油气管道规划建设工作的领导，油气管道规划建设必须符合油气管道保护要求，并与土地利用整体规划、城乡规划相协调，与城市地下管网、地下轨道交通等各类地下空间和设施相衔接，不符合相关要求的不得开工建设。

（五）完善油气管道应急管理，全面提高应急处置水平。中石化集团公司和山东省、青岛市各级人民政府及其有关部门要高度重视油气管道应急管理工作。各级领导干部要带头熟悉、掌握应急预案内容和现场救援指挥的必备知识，提高应急指挥能力；接到事故报告后，基层领导干部必须第一时间赶到事故现场，不得以短信形式代替电话报告事故信息。油气管道企业要根据输送介质的危险特性及管道状况，制定有针对性的专项应急预案和现场处置方案，并定期组织演练，检验预案的实用性、可操作性，不能“一定了之”、“一发了之”；要加强应急队伍建设，提高人员专业素质，配套完善安全检测及管道泄漏封堵、油品回收等应急装备；对于原油泄漏要提高应急响应级别，在事故处置中要对现场油气浓度进行检测，对危害和风险进行辨识和评估，做到准确研判，杜绝盲目处置，防止油气爆炸。地方各级人民政府要紧密结合实际，制定包括油气管道在内的各类生产安全事故专项应急预案，建立政府与企业沟通协调机制，开展应急预案联合演练，提高应急响应能力；要根据事故现场情况及救援需要及时划定警戒区域，疏散周边人员，维持现场秩序，确保救援工作安全有序。

（六）加快安全保障技术研究，健全完善安全标准规范。要组织力量加快开展油气管道普查工作，摸清底数，建立管道信息系统和事故数据库，深入研究油气管道可能发生事故的成因机理，尽快解决油气管道规划、设计、建设、运行面临的安全技术和管理难题。要吸取国外好的经验和做法，开展油气管道安全法规标准、监管体制机制对比研究，完善油气管道安全法规，制定油气管道穿跨越城区安全布局规划设计、检测频次、风险评价、环境应急等标准规范。要开展油气管道长周期运行、泄漏检测报警、泄漏处置和应急技术研究，提高油气管道安全保障能力。

推荐第5篇：安全事故案例及分析

F氧化铝厂采用拜耳法生产氧化铝，生产工艺为：原料储运、石灰消化、原矿浆制备、高压溶出、赤泥沉降洗涤、分解与种子过滤、蒸发及排盐、氢氧化铝焙烧与包装等。原料、中间产品、产品主要有：铝土矿、石灰、液碱、燃煤、硫酸、柴油、硫酸铵、赤泥、氧化铝、灰渣、煤气、过热蒸汽、液氨、水等。该厂生产的主要工作由本厂负责，辅助性工作承包给G企业。F厂主办公楼有2部电梯，1套消防系统，26个灭火器。

F厂自备煤气站和热电站。煤气站生产氢氧化铝焙烧用煤气，煤气生产能力为65000N·m3/h。热电站有3台130t/h燃煤锅炉、2套12MW汽轮发电机组、1套25MW汽轮发电机组。热电站生产270℃的蒸汽，生产能力为220t/h，蒸汽在管道中的输送压力为3.7MPa。

F厂热力工程系统有：主厂房、堆煤场、燃煤破碎筛分输送系统、油泵房、除盐水站、点火泵房、灰渣库、熔盐加热站、除灰系统、供热管网、氨法脱硫系统等。工艺间物料采用管道或机动车辆输送。

2010年3月，F厂组织了安全检查，对发现的事故隐患分析表明，现场作业人员没有意识到的事故隐患占31%，查出的两个重大事故隐患Ⅰ、Ⅱ在2010年1月份检查时就已发现。重大事故隐患Ⅰ未整改的原因是F厂的甲车间认为应由乙车间负责整改，乙车间认为应由甲车间负责整改；重大事故隐患Ⅱ未整改的原因是F厂认为应由G企业出整改资金，G企业认为应由F厂出整改资金。

根据以上场景，回答下列问题（共26分）：

1．指出F厂原料、中间产品、产品中的火灾爆炸物质并说明理由。

2．指出上述场景中的特种设备。

3．指出F厂热力工程系统中危险因素及其存在的单元。

4．确定重大事故隐患Ⅰ、Ⅱ的整改责任单位并说明理由。

5．针对安全检查发现的问题，提出整改措施。

1．具有燃烧爆炸性质的危险物质可分为七大类：爆炸性物质、气体燃烧性物质、液体燃烧性物质、固体燃烧性物质、自燃物质、遇水易燃物质以及氧化性物质。

F厂原料、中间产品、产品中的火灾爆炸物质包括：

（1）燃煤。理由：属于易燃（自燃）物质。

（2）柴油。理由：属于易燃液体。

（3）煤气。理由：主要成分是一氧化碳，具有燃烧爆炸的特性，属于易燃气体。

（4）硫酸铵、硫酸。理由：属于强氧化性物质。

2．根据《特种设备安全监察条例》的规定，特种设备是指涉及生命安全、危险性较大的锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆。案例中，特种设备有：电梯、锅炉、蒸汽管道和压力容器。

3．根照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB 6441—1986），综合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将危险因素分为20类：物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息及其他伤害。

F厂热力工程系统中存在的主要危险有害因素及其存在单元包括：

（1）火灾。其存在单元有：堆煤场、燃煤破碎筛分输送系统、油泵房、点火泵房、溶盐加热站等。

（2）其他爆炸。其存在单元有：除灰系统（粉尘爆炸）、热力管网（管道爆炸）。

（3）坍塌。其存在单元是：堆煤场。

（4）高处坠落。其存在单元是：主厂房等检修。

（5）淹溺。其存在单元是：除盐水站。

（6）触电。其存在单元是：各种电气设备。

（7）机械伤害。其存在单元是：各种机械。

（8）窒息和中毒。其存在单元是：供热管网气体。

（9）灼烫危害。其存在单元是：熔盐加热站、热力工程系统、供热管网。

（10）车辆伤害。其存在单元是：机动车辆输送。

4．重大事故隐患Ⅰ、Ⅱ的整改责任单位均为F厂。

理由：

（1）生产经营单位是本单位事故隐患排查、整改、防控的主体。

（2）生产经营单位应当保证事故隐患排查、整改、防控的主体。

（3）生产经营单位主要负责人组织制定并实施本单位重大事故隐患治理方案。

（4）生产经营单位对承包方、承租方的隐患排查负有统一协调、管理的职责。

5．针对安全检查发现的问题，提出以下整改措施：

（1）加强员工教育培训，增强安全意识。

（2）建立健全安全生产责任制，并保证落实。

（3）建立健全隐患的排查、治理、复查、举报等隐患排查制度。

（4）加强安全生产投入，建立隐患排查专项资金使用制度。

（5）坚持相关方管理，签订安全生产管理协议，明确各方安全生产职责。

（6）对重大事故隐患要制定整改方案，落实整改措施；整改完毕后，应对整改情况进行评估。

推荐第6篇：煤气安全事故案例分析

事故案例分析（25分）

某焦化车间，在焊接一处管线连接处时，没有对距用火地点只有1.2m的污水井进行有效遮盖；动火前车间既没有到现场检查落实用火安全措施，动火时又没有监护人在场，致使电焊火星落到污水井中，引燃井内的聚集的可燃气体，发生爆燃，并串入污水明沟，引发大火。请分析事故原因并指出违反《企业安全生产标准化基本规范》中哪些要素？

事故原因分析：

直接原因：企业动火作业未严格执行动火六条禁令，动火前未对动火点周围易燃易爆物质进行清除，也未采取相应措施，导致发生着火爆炸事故；

间接原因：

1、企业生产现场危险、风险辨识不到位，未能辨识出污水井内可能存在易燃易爆气体积聚，与火源发生着火爆炸危险；

2、企业动火管理混乱，动火作业现场无人监护；未进行检测确认；

3、企业动火管理混乱，未制定严格的动火管理制度及方案；

4、企业隐患排查治理工作开展不扎实，未能及时发现生产现场存在隐患，也未定期对地下沟、坑、槽等密闭（半密闭）空间进行定期检测检查。

5、企业员工安全教育培训不到位，安全意识淡薄，动火作业现场风险认识不清，存在违章冒险作业行为。

违反法律法规行为：

违反《企业安全生产标准化基本规范》5.6.2条款 ：设备设施检维修前应制定方案。检维修方案应包含作业行为分析和控制措施。检维修过程中应执行隐患控制措施并进行监督检查。

违反《企业安全生产标准化基本规范》5.7.1条款 ：企业应加强生产现场安全管理和生产过程的控制。对生产过程及物料、设备设施、器材、通道、作业环境等存在的隐患，应进行分析和控制。对动火作业、受限空间内作业、临时用电作业、高处作业等危险性较高的作业活动实施作业许可管理，严格履行审批手续。作业许可证应包含危害因素分析和安全措施等内容。

违反《企业安全生产标准化基本规范》5.7.2条款 ：企业应加强生产作业行为的安全管理。对作业行为隐患、设备设施使用隐患、工艺技术隐患等进行分析，采取控制措施。

违反《企业安全生产标准化基本规范》5.7.3条款 ：企业应根据作业场所的实际情况，按照GB2894及企业内部规定，在有较大危险因素的作业场所和设备设施上，设置明显的安全警示标志，进行危险提示、警示，告知危险的种类、后果及应急措施等。企业应在设备设施检维修、施工、吊装等作业现场设置警

戒区域和警示标志，在检维修现场的坑、井、洼、沟、陡坡等场所设置围栏和警示标志。

违反《企业安全生产标准化基本规范》5.8条款 ：企业应组织事故隐患排查工作，对隐患进行分析评估，确定隐患等级，登记建档，及时采取有效的治理措施。

推荐第7篇：加油站安全事故案例分析

加油站安全事故案例分析 2009-12-10 14:18:04 ·

案例1

2001年3月18日下午13点15左右，湖北宜昌x x加油站在进地中油机输油管线与油罐出油管线法兰对接时，外请施工队改造油罐上部出油管线。施工队在未向加油站工作人员请示的情况下，擅自在油罐区动火。焊枪一经点燃，油罐立即爆炸，气浪将施工队一民工抛出20余米后摔成重伤，经医院抢救无效死亡。

特别提示：

这起事故是因违章造成的，反映出在加油站改造、施工过程中，管理松懈，制度不落实等问题。应加强对加油站施工现场的监护和管理，严格按照“三不动火”的制度进行施工管理。

案例2

1998年7月1日晚9时，上海某医院的一辆卡车在市某加油站加油时机械发生故障，司机赵X X打手电筒修车，边上围了一些司机观看，突然发生爆炸，然后燃烧。汽车燃烧后，加油站职工用石棉被、灭火器进行扑救，立即将火扑灭。事后人们得知在汽车着火的地下，有九只油罐，储存各种油品 60000KG，齐称万幸。

事故分析：

(1)加油站在加油过程中油蒸气很浓。

(2)赵X X用旋凿敲打机械撞击产生火花，遇油蒸气发生爆炸。

特别提示：

加油站是易燃易爆场所，管理制度中明文规定：严禁在站内检修车辆、敲打铁器等产生火花的作业。但在实际工作中，由于管理不到位，制度不落实，往往造成类似事故的发生。

案例3

1993年3月12日上午10点左右，山西省阳曲县某加油站，油罐汽车向地下罐卸油时，营业室内“轰”的一声，接着油罐口发生火灾。虽经及时扑救，但营业室室内物品均被烧毁，烧掉汽油5000KG左右。

事故分析：

(1)油罐车卸油时，由于是敞口接卸产生大量的油蒸气。

(2)加油站地下罐与营业室之间的地沟不严密，大量的油蒸气进入室内。

(3)罐车司机在营业室内吸烟划火，将燃着的火柴丢人地沟盖板的缝隙中，引燃油蒸气。

(4)引燃的油蒸气又沿管沟引燃卸油罐。

特别提示：

1992年12月以前，加油站建设没有统一的规范，加油站管理也没有统一的制度。现在，国家有了统一的建设规范，加油站油品的接卸必须采用密闭卸油，输油管线宜采用直接埋设，如采用管沟则必须用干沙填实。另外，加油站内严禁烟火，但许多加油站至今我行我素。

案例4

2000年9月山西榆次某加油站，一辆黄色出租车在该站加完油后，驾驶员发动车时，只听“轰”的一声，驾驶室内即刻着火。接着引燃地面残油，火势猛烈，驾驶员已无法将车开出加油站。后经该站员工奋力扑救，才避免了一场更严重的后果。

事故分析：

(1)车上开关钥匙丢失，不能启动，司机用电线接通电源，启动时点燃油蒸气。

(2)该车油箱漏油，漏到地面，油蒸气到处扩散。由于油蒸气从汽车底板的缝隙进入车内，遇电火引起燃油蒸气。

特别提示：

司机用电线接通启动车辆时，产生火花是此起事故的主要原因。而车辆油箱漏油，加油员未及时发现也是导致这起事故的原因之一。作为加油员在加油过程中，一定要观察车辆油箱、加油机等是否正常。

适应角色转变，扎实开展团的工作

———共青团铁东区委书记的述职报告

2011年是适应角色转变、思想进一步成熟的一年。这一年，自己能够坚持正确的政治方向，紧紧围绕党的中心，立足本职岗位，较好地完成本线的工作任务。自己政治觉悟、理论水平、思想素质、工作作风等各方面有了明显的进步和

提高。总的来说，收获很大，感触颇深。

一、以德为先，进一步提升个人思想素质

过去的一年，我以一个共产党员的标准，以一个团干部的标准严格要求自己，在个人的道德修养、党性锻炼、思想素质上有了很大的进步。一是道德修养进一步提高。作为一个团干部，我的一言一行、我的自身形象将直接影响到团委各成员，甚至更广大的青少年。因此，在日常的工作和生活中，我每时每刻提醒自己，从小事做起，注重细节问题，做到干净做人、公正做事，以平常心看待自己的工作，要求自己在工作中诚实、守信、廉洁、自律，起好表率作用。二是党性锻炼得到不断加强。不断加强自己的党性锻炼，我严格按照《党章》和《中国共产党党员纪律处分条例》来要求和约束自己的行为，牢记党的宗旨，在团的工作中，以广大青少年的权益为出发点，务求时效。三是政治思想素质不断提高。一年来，我继续加强学习，积极参加理论中心组学习，经常自发利用休息时间学习，积极参加团省委组织赴井冈山革命传统与理想信念教育专题培训班、区委区政府组织赴清华大学县域经济培训班，通过“看、听、学、思”，进一步加深了对马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想的理解，进一步系统掌握了党在农村的路线、方针、政策以及对共青团工作的要求。特别是党的十七届六中全会以来，我通过学习原文、听专家讲课等，开拓了思想新境界，

政治思想素质有了新的飞跃。

二、以能为先，进一步加强组织工作能力

在上级领导的信任和支持下，我本人也自加压力，抓住一切机会学习，注重与同事、与兄弟单位团委书记的交流，虚心请教，不耻下问，使各项工作都有序地开展。一是工作的统筹安排能力不断加强。我尽量做到工作提前一步，有计划、有安排、有预见性，保持思路清晰和决策的科学，力求操作有序，顺利开展。二是工作的协调能力不断加强。在工作中，我注重与上级的及时衔接、汇报，同时也注重与基层的交流沟通，听取多方意见和建议，从大局出发，对上做好配合，对下做好团结。三是有创新地开展工作。在工作中，我注重不断创新，使工作保持生机，使管理不断趋向人性化、合理化。

三、以勤为先，进一步提高团的业务水平

担任团委书记以来，认真了解情况、掌握知识，积极向团委领导、向前任书记学习、请教，了解团情、团史，努力掌握团的基本运作方式程序，便于更好地开展工作。加强沟通了解，增加感情，深入基层，了解基层团组织和团员青年的有关情况，以“活动”来强化自己的知识和水平。一年来，我立足以活动来促使自己尽快适应角色，迎接挑战。今年五四，团区委以全区人居环境整治为依托，以“五四火炬传承九十二载生生不息，铁东青年投入人居环境立志强区”为引

领，积极开展了“共青团路，红领巾街”，“铁东青年林”等一系列活动。在活动中，增长了知识，深化了理解，使自己对团务工作有了全面的、系统的提高，为今后更好地提高团的业务水平打下了坚实的基础。

四、以绩为先，进一步完善团的组织建设

把《关于进一步深化“党建带团建”工作的实施意见》落到实处，把党的要求贯彻落实到团的建设中去，使团的建设纳入党的建设的总体规划。依托党建，从政策层面来解决和落实基层团组织存在的问题和困难。一是基层团干部的待遇问题。积极争取党组织在团干部配备上的重视和支持，基层团干“转业”得到了很好的安排（叶赫的荣威，住建局遇良，卫生局王国宴等）；二是解决好基层团组织活动的经费问题。积极争取专项，今年为每个乡镇街道从团省委争取经费三千元，共计三万六千元；三是团的基层组织格局创新工作。按照“1＋4＋N”模式，通过换届调整选配了大批乡镇（街道）团干部，变原有的“团干部兼职”模式为现在的“兼职团干部”模式，提升了基层团组织的凝聚力和战斗力。此次工作得到了团市委的充分认可，2011年四平市组织部班工作会议在我区召开。

以服务青年需求为目的，从单一组织青年开展活动转到生产环节，开展就业培训、创业交流、贫富结对；以服务党政中心为目的，发挥团组织自身优势，引导青年树立市场意

识和投资意识，强化科技意识和参与意识，投身知识化、信息化和现代化、文明创建、环境整治、植绿护绿、社会治安等活动，把党政思路实践好。突出做好当前新兴的农村、社区和非公经济组织建团工作，延长团的工作手臂，丰富团的组织形式。先后与农联社、吉林银行等多家金融机构积极协调，为青年创业就业提供帮扶支持。特别是吉林银行的“吉青时代”小额贷款项目更得到团省委的无偿贴息。

五、以廉为先，进一步保持清正廉明形象

作为新任职的年轻干部、党员干部，我既感受到了组织的信任与关怀，同时也感受到了责任重大。我区在党委和政府的带领下，励精图治、奋发图强，取得了辉煌的成绩。越是这种时候，就越需要我们这些干部保持清醒的头脑，保持共产党员的先进本色。深知，作为一级干部，应该努力做到“清正廉洁”。古人说“物必自腐而虫生”，腐败现象表现上看来是经济问题、道德问题，但深层次的原因却是理想信念出了问题。要不断加强实践锻炼，要结合党的历史经验、改革开放和社会主义建设的实践以及自己的工作和思想实际，来刻苦磨炼自己。勇于剖析自己，积极开展自我批评，净化自己的灵魂。不断增强拒腐防变意识。在思想上、在行动上、生活中争作表率。在团区委开展“争做勤廉表率，竭诚服务青年”主题教育,召开机关党风廉政建设宣传教育活动动员会，全面启动党风廉政建设宣教活动。按照学习贯彻区

委、区纪委关于党风廉政建设和反腐败工作的部署和要求，学习党的十七届六中精神，强化组织领导，制定工作计划。我们根据2011年党风廉政建设责任制考评要求，为了做好党风廉政建设和反腐败工作，成立了团区委党风廉政建设领导小组，并由我任组长。按照“一岗双责”的责任要求，明确了单位正职领导作为第一责任人，每年约谈团干部一次，就有关廉洁从政个人“不准”和“禁止”行为适时对所管的团干部进行廉政谈话。

在2012年即将到来之际，共青团区委迎来组织部考核组，对共青团区委一年来的工作进的实地测评，感谢组织的帮助与关怀，今后我们更要自觉地接受组织的监督与考核。铁东区的发展已经取得了令人瞩目的成就，而今又开始了新的征途。广大青年有幸成为亲历者，成为追随者，同时我们也是共享发展成果的受益者。我们应该心怀感恩，心存畏惧，“做一个组织和群众信赖的人，做一个同事和朋友敬重的人，做一个亲属子女可以引以为荣的人，做一个回顾人生能够问心无愧的人”。我们要牢记党的宗旨，全面贯彻党的方针路线，高举中国特色社会主义伟大旗帜，弘扬“攻坚克难、求富图强”的四平精神，坚定不移的实施 “五区”战略的发展规划，为建设富裕和谐新铁东的伟大目标而不懈奋斗。

推荐第8篇：安全事故案例分析试题

一、某燃气发电厂化水系统包括：

（1）化学锅炉补给水处理系统。该系统为全自动化控制，地表水经絮凝、过滤、超滤、一级反渗透、二级反渗透及EDI处理后送至主厂房用水点。

（2）化学加药处理。为防止热力设备及管道的腐蚀，向凝结水、给水中加入氨和联氨。

（3）水汽取样。为及时、准确地监督机炉运行中水、汽品质变化情况，诊断系统中的设备故障，以保证电厂机组的安全运行，设置完整的水汽取样分析装置，设置必要的取样点、在线分析仪表。

（4）循环冷却水处理。根据水量平衡和冷却水补充水水质，为防止循环冷却水系统结垢，采用加水质稳定剂和加酸的联合处理方案。

（5）废水处理。全厂废水集中到废水处理站处理后达标排放或回用。废水处理站主要利用酸、碱中和来进行废水处理。

一、单项选择题

1.化学加药处理间最主要的职业危害防护工程措施是＿。

A.员工佩戴防毒口罩

B.员工佩戴防护手套

C.员工佩戴防护眼镜

D.通风排毒设施

2.在预防和控制职业危害方面，下面＿做法不正确。

A.有良好的通风排毒设施

B.加药员工佩戴防毒口罩

C.接毒作业员工定期进行日常体检

D.车间内有佩戴个体防护用品的警示标志

二、多项选择题

3.化水系统存在的主要职业危害因素可引起《职业病目录》中的＿职业病。

A.氨中毒

B.H2S中毒

C.苯中毒

D.甲醛中毒

4.该发电厂化水系统存在的主要职业危害因素是＿。

A.氨和联氨

B.噪声

C.粉尘

D.H2S

二、某汽车生产厂焊装车间主要承担白车身总成的焊装、铆接、铰接、螺柱焊接以及磨光检验等工作。主要焊接总成有：白车身总成、前地板总成、后地板总成、发动机框架总成、车身下体梁架总成、左右侧围总成、前车门、后门总成、尾门总成及发动机盖分总成以及其他移动件分总成等。焊装车间主要工艺流程为：地板焊接—左右侧围焊接。车身主焊接、调整、四门二盖焊接。

一、单项选择题

1.电焊烟尘可引起《职业病目录》中的＿职业病。

A.外照射急性放射病

B.电焊工尘肺

C.职业性哮喘

D.黑变病

2.为了预防职业病，焊装车间最主要的职业危害防护设施是＿。

A.通风设施

B.降温设施

C.喷淋设施

D.眼冲洗设施

二、多项选择题

3.该车间存在的主要职业危害因素有＿。

A.电焊烟尘

B.高温

C.电磁辐射

D.苯

4.该车间应采取的主要职业危害防护措施有＿。

A.工程技术防护措施，如通风设施等

B.个体防护措施，如电焊面罩

C.职业健康监护措施，如职业健康体检等

D.定期旅游度假

三、某建筑施工队在城市一街道旁的一个旅馆工地拆除钢管脚手架。钢管紧靠建筑物，临街面架设有10 kV的高压线，离建筑物只有2m.由于街道狭窄，暂无法解决距离过近的问题。上午下过雨。安全员向施工工人讲过操作方式，要求立杆不要往上拉，应该向下放。下午上班后，在工地二楼屋面“女儿墙”内继续工作的泥工马士文和普工刘存富在屋顶上往上拉已拆除的一根钢管脚手架立杆。向上拉开一段距离后，马、刘以墙棱为支点，将管子压成斜向，欲将管子斜拉后置于屋顶上。由于斜度过大，钢管临街一端触及高压线，当时墙上比较湿，管与墙棱交点处发出火花，将靠墙的管子烧弯25度。马士文的胸口靠近管子烧弯处，身上穿着化纤衣服，当即燃烧起来，人体被烧伤。刘存富手触管子，手指也被烧伤。

楼下工友及时跑上楼将火扑灭，将受害者送至医院。马士文烧伤面积达50%，由于呼吸循环衰竭，抢救无效，于2月20日晚12时死于医院。刘存富烧伤面积达巧％，三根手指残疾。

经查，用人单位没有该种作业的作业指导书，作业时无现场监督；马士文未接受足够的业务培训和安全培训，刘存富从农村来到施工队仅仅4天。

针对上述事故案例，分析直接原因、间接原因、责任者、整改措施。

四、x年x月x日，某工艺玩具厂发生特大火灾事故，死亡84人，伤45人，直接经济损失达260余万元（时价）。

该厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑。一楼为裁床车间，内用木板和铁栅栏分隔出一个库房。库房内总电闸的保险丝用两根铜丝代替，穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线没有用套管绝缘，下面堆放了2米高的布料和海绵等易燃物。二楼是手缝和包装车间及办公室，一间厕所改作厨房，内放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。

该厂实施封闭式管理。厂房内惟一的上下楼梯平台上还堆放杂物；楼下4个门，2个被封死，1个用铁栅栏与厂房隔开，只有1个供职工上下班进出，还要通过一条0.8 m宽的通道打卡；全部窗户外都安装了铁栏杆加铁丝网。

起火原因是库房内电线短路时产生的高温熔渣引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火势不大，有工人试图拧开消火栓和用灭火器灭火，但因不会操作未果。在一楼东南角敞开式货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至

二、三楼。一楼工人全部逃出。正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自顾逃命。

二、三楼约300多名工人，在无人指挥情况下慌乱逃生。由于要下楼梯、拐弯、再经打卡通道才能逃出厂房。路窄人多，浓烟烈火，致使人员中毒窒息，造成重大伤亡……

经调查确认以下事实：

（1）该厂雇佣无证电工，长期超负荷用电，电线、电器安装不符合有关安全规定要求；

（2）厂方平时未对工人进行安全防火教育培训；发生火灾时，厂长未指挥工人撤离，自顾逃生；

（3）该厂多处违反消防安全规定。对于消防部门所发“火险整改通知书”，未认真整改，留下重大火灾隐患，以向整治小组个别成员行贿等手段取得整改合格证。该厂所在地镇政府对此完全了解，不但不督促整改，还由镇长授意给整治小组送钱说情。

试根据上述材料

1.分析火灾的直接原因、造成重大人员伤亡的主要原因和间接原因。

2.根据有关法律法规，提出处理建议。

3.提出整改措施。

推荐第9篇：学校安全事故案例分析

学校安全事故案例分析

仙桃市下查埠初中杨涛

在我校曾经发生这样一起案例：上午第二节课课间八（4）班学生某甲和某乙因为座位（两人前后坐）问题发生摩擦，某甲就找九年级的表姐小欢，小欢于是到八（4）班打了某乙两嘴巴，某乙就找了九年级的表哥小龙，小龙就去打了小欢两嘴巴，学校发现后，校长、保卫科长、班主任迅速把四个当事人找到保卫科，了解事件的原因、经过，对双方的行为进行了分析、指出了各自的过错，并做了调解，双方也握手言和，保卫科做了记载后，就让四个同学回教室上课了。中午放学回家后，某乙吃完饭上学途中，小欢把他拦住，用匕首刺了某乙一刀，正中某乙的腰部，某乙马上倒在血泊中。事故发生后，校方一是迅速派车派人送某乙到人民医院抢救，同时通知某乙的家长；二是通知派出所，带走了小欢，也通知了小欢的家长。事后医院诊断某乙肾被刺穿，动手术摘除了一个肾。此事故为重大伤害事故。 此案例中，我从学校、小欢、某甲进行分析如下：

学生之间发生摩擦，属于学生间的意外事情，具有偶然性、突发性、不可预料性，某甲和某乙课间发生为座位争吵甚至动手，解决矛盾不是找学校、老师，而是找高年级的学生帮忙。学校发现后，迅速把四个当事人找到保卫科，了解事件的原因、经过，对双方的行为进行了分析、指出了各自的过错，并做了调解，双方也握手言和，保卫科做了记载。学校在处理校内第一次事件时，做到了及时、果断，并且双方也表态不在为这件事纠缠了。后来校外的第二次事件学校不可

预料。校外事件发生后，学校第一时间进行了救助，并且在某乙家长未赶到医院前，学校垫付了3000元医疗费（事后从同情角度出发，没有找家长索还）。同时通知司法机关并且积极协助调查调解，学校行为并无过错，所以我认为此事故中，学校不应该承担责任。

小欢帮某甲打了某乙，又被小龙打了，在学校调解下表态不在为这件事纠缠之后。又感觉丢了脸，决定报复，不敢报复打她的小龙，却伤害了温和的某乙，而且是用凶器，造成了一定后果，犯下故意伤害罪。鉴于她是未成年人，应该由她的监护人——父母亲承担相应的民事赔偿责任。所以我认为小欢及其监护人应该承担主要责任。

本来第二次校外事故与某甲无关，法律上他无责任，但是源头由他而起，事后派出所、小欢家长找到某甲父母，某甲家同意出6000元医疗费。

推荐第10篇：幼儿园安全事故案例分析

幼儿园安全事故案例分析

一、

萌萌和飞飞是某幼儿园大班的同班小朋友。一日，教师王某带领幼儿到户外活动，在排队时，王老师一再交待：“小朋友排队下楼梯时，不要拥挤、打闹。”下楼梯时，飞飞站在萌萌的背后，两人均在队尾，趁队伍行走拉开距离时，二人嬉闹，萌萌背飞飞时摔倒，导致飞飞的左股骨中段发生斜形闭合性骨折。事故发生后，幼儿园及时送飞飞到医院治疗，飞飞住院两个月后临床愈合。飞飞住院期间共花去医疗费5680元，飞飞的父母误工费、住宿费、医院伙食费、护理费、交通费及必要的营养费等4450元。飞飞的父母与幼儿园及萌萌的父母就医疗费和赔偿问题多次进行协商，要求幼儿园和萌萌的父母赔偿上述费用共计10130元。 萌萌的父母认为，萌萌入园意味着自己己经将萌萌及对其的监护责任托付给了幼儿园;萌萌在幼儿园时，自己作为法定监护人不可能直接行使监护人责任，只有幼儿园才能监护孩子，因此，自己不应承担任何赔偿责任。幼儿园则提出，在孩子下楼之前老师已经一再强调“不要拥挤、打闹”，且事故发生之后幼儿园及时送飞飞到医院治疗，幼儿园主观和客观上都不存在过错，不应独自承担如此巨额的赔偿费用。协议未果，飞飞的父母作为代理人，以幼儿园及萌萌的父母为被告，提起诉讼，要求幼儿园及萌萌的父母赔偿医疗费、误工费等共计10130元。

个案分析:

1、在上述案例中，要明确应由谁来承担这次意外事故的责任，我们首先应该从法律上弄清以下几个问题：幼儿园是不是在园幼儿的监护人?对幼儿的监护职责是否随着幼儿入园转移到幼儿园?在园幼儿发生意外伤害事故，幼儿园究竟应该按什么原则来承担民事责任?

幼儿园担任在园幼儿的监护人，必须同时具备两个前提条件：一是被监护人没有父母或其他近亲属，或者是其父母和其他近亲属无监护能力；二是被监护人的父亲或者母亲的所在单位是幼儿园。一般情况下，幼儿园是不可能具备这两个条件的，因此，那种认为幼儿园是在园幼儿监护人的说法，在法律上是没有依据的。 因此，在上述案例中，即使萌萌的父母把萌萌送进幼儿园学习、生活，但是，幼儿园也并不因此而具备监护人的主体资格。不管萌萌是在园内还是在园外，萌萌的监护人仍然是也只可能是萌萌的父母。 萌萌的父母承担对萌萌的监护职责，幼儿园不应该承担监护不力的法律责任，而应该是根据一定的归责原则来承担合法合理的法律责任。

2、教师在下楼梯之前提醒幼儿“不要拥挤、打闹”，教师在一定程度上已经正确行使了对幼儿的管理和保护责任。但是，幼儿园没有注意到幼儿排队下楼存在的安全隐患，且未采取有效的措施，如在幼儿排队下楼时在队尾增加一名教师看管来消除这一安全隐患，说明幼儿园未完全尽到妥善管理幼儿的义务，在教育教学活动的管理中存在过失，间接导致了该意外伤害事故的发生，因此，幼儿园应承担一定的赔偿责任。

3、飞飞的伤害直接由于两名幼儿不遵守幼儿园纪律—“下楼梯时不要拥挤、打闹”—所致，因此，两名幼儿自身也应承担一定的责任，萌萌的父母作为萌萌的监护人，必须承担一定的赔偿责任。

二、

体育课上，小朋友在老师的指导下在操场上玩“老狼老狼几点啦”的追逐游戏。活动前老师已经带领孩子们做好了相关准备工作。活动中，幼儿青青被扮演大灰狼的帅帅定为追逐目标，不料在一次转身奔跑躲闪中，青青突然一下子失去平衡，摔倒在地，造成骨折。在场教师立即与幼儿园保健医生为青青进行折肢固定，并送医院治疗。但事后，青青的家长还是向幼儿园和帅帅的家长提出损害赔偿。

幼儿园认为这是体育活动中的意外，不应该承担法律责任；帅帅的家长认为帅帅追逐青青是正常教学活动中的合理行为，是青青自己失去平衡摔倒的，帅帅并无过错，也不应该承担责任。

那么，青青的伤害责任该由谁来承担呢？

分析：此次事件涉及幼儿在体育课堂上发生伤害事故法律责任的认定问题。 事故中青青受损害的事实存在，但教师、帅帅均无过错，并不存在违法行为。原因是：教师对体育活动游戏组织合理，活动前检查清理的场地，对幼儿服装也做了检查调整；所选的活动内容也符合幼儿身心发展的年龄特点，没有超出幼儿现有的运动水平；并在游戏前安排了适当的准备活动，对游戏玩法和注意事项做了详细说明，游戏前进行时一直在旁边看护；运动场地也合乎规定。而帅帅并没有违反游戏规定，也没有故意伤害青青。根据民事责任的归责原则中的过错责任原则，任课教师和帅帅都无需承担责任，青青的摔倒纯属意外。

至于幼儿园方面，事故发生前，学校已履行相应的职责，而且履行的职责，并无不当之处，学校无法律责任，从而免除民事责任。

总而言之，在这起事故中，造成幼儿伤害的因素是幼儿突然失去平衡，这是幼儿园及教师在主观上不能预见和不能避免的，所以幼儿园无法律责任，损失依法应由其自行承担。 建议：

（1）、幼儿园应合理科学的安排幼儿的各项活动，消除场地、设施的安全隐患，做好活动前的准备和活动中的指导、照料、保护以及活动后的休整工作。 （2）、家长应加强对孩子的安全教育与指导，增强幼儿自我保护意识，提高其自我保护能力。

（3）、幼儿园应加强对保教人员的业务培训，使其正确掌握意外事故的急救办法，发生事故时能冷静、及时采取合理有效的措施。

（4）、有条件的家长可以考虑为幼儿购买意外伤害保险，万一发生意外事故可由保险公司按规定予以赔偿。

三、

某幼儿园中班小朋友正在操场上开展户外体育活动，鑫鑫小朋友趁老师不在意，溜到活动场地旁边的滑梯玩，不慎从为固定好的滑梯上摔下，并被倾倒的滑梯压住，造成伤残。该滑梯是幼儿园本学期新购的设施，上周发现滑道和滑梯平台间出现断裂，园方已在滑梯周围围上栏杆，并在旁边和滑梯出口出示“禁止攀爬”的警示牌，通知各班教师不能让幼儿玩滑梯。同时幼儿园已与玩具厂商取得联系，要求维修或更换，厂商已经答应一周内上门维修。但不幸的是悲剧在此期间发生了。

事后鑫鑫的家长向幼儿园索赔。但幼儿园认为，滑梯的购置不到半年就出现问题，尚在保修期内，园方报修后，厂家也没有上门维修，生产商和销售商提供不合格的产品和不及时不到位的服务是造成这期事故的主要原因，家长应向生产商和销售商索赔，至于园方，发现滑梯有问题后已经采取了防范措施，不应当承担相应的责任。 到底是谁的责任？ 解析：

本次事故，涉及幼儿在幼儿园玩滑梯发生伤害事故法律责任的认定问题。根据关于对幼儿园伤害事故过错责任的规定，幼儿园是否要对这起伤害事故承担法律责任，应根据幼儿园在这起伤害事故中有无过错进行分析。

事故中幼儿园虽及时发现滑梯出现问题，存在安全隐患，但采取的安全措施存在如下过错：

1、护栏摆放未能有效阻止幼儿进入危险区域，

2、警示牌用文字书写，不符合幼儿的认识发展能力，对幼儿根本起不到警示作用；

3、在户外活动，教师疏于全面管理照料，没有发现幼儿离开了安全的活动范围。此外滑梯在保修期内出现断裂是造成伤害的直接原因，生产厂商和销售商同样具有不可推卸的责任。 建议：

1、幼儿园必须建立并严格执行安全制度，定期对房舍、设施、设备进行检查，并做书面记录，签名负责；

2、发现问题必须快速采取切实有效的措施，一定要根据幼儿的实际情况考虑安全防护的方法，有效避免安全隐患危及幼儿；

3、幼儿教师必须提高责任、安全意识，全面照料幼儿，对幼儿的行为给予必要的组织管理，保证幼儿在安全范围内活动；

4、幼儿园应向玩具厂商、销售商购买合格的产品，签订质量保证书和保修、维修合同；

5、家长也应注重孩子的安全教育，教育幼儿听从老师指挥，经常提醒幼儿遵守园内外的各种规定，注意自我的保护，养成良好的行为规范。

第11篇：第六章 安全事故典型案例分析

第六章 安全事故典型案例分析

第一节 坍塌事故案例分析

一、XX高速公路路基工程土方坍塌事故

（一）事故简介

2004年4月15日XX省XX高速公路工程，在土方施工过程中发生一起挡土墙基槽边坡土方坍塌事故，造成5人死亡，2人受伤。

（二）事故发生经过

2004年3月2日XX省某土建工程施工公司给非本单位职工王某等人开具前往建设单位—XX省某公司联系有关工程事宜的企业介绍信，并提供该单位有关资质证书（营业执照、建筑企业质量信誉等级证、建筑安全资格证等）。由王某等人持上述资料前往该建设单位，联系洽淡有关XX高速公路XX标段的路基挡土墙工程建设事宜。该土建工程施工公司又于当年3月3日和13日分别给建设单位开出承诺书及XX高速公路XX标段路基挡土墙施工组织设计。经建设单位审查后，确定由该公司承接XX标段路基挡土墙开挖和砌筑任务。

2004年4月5日，建设单位给施工单位发函，通知其中标并要求施工单位于2004年4月6日进入现场施工。协同承揽工程并担任施工现场负责人的李某未将通知报告某施工公司，擅自在该通知上签名，并于4月5日以该单位的名义与建设单位草签了合同。4月6日李某再次以土建工程施工公司十一项目部的名义，向建设单位递交了开工报告和路基挡土墙土方开挖砌筑方案。4月6日建设单位回复同意施工方案。4月7日开式开挖，10日机械挖土基本完成。13日，王某、李某从一非法劳务市场私自招募民工进行清槽作业，15日分配其中8人在基槽南侧修整边坡，并准备砌筑挡土墙。9时50分左右，基槽南侧边坡突然发生坍塌，将在此作业的7人埋在土下，在场的其他民工立即进行抢救工作。10时20分，当救出2人时，土方再次坍塌，抢救工作受阻，在闻讯赶来的百余名公安干警的协助下，至12时50分抢救工作结束，被埋的5人全部死亡。

（三）事故原因分析

1、技术方面

在基槽施工前没有编制基槽支护方案，在施工过程中未采取有效的基槽支护措施是此次事故的直接原因。在施工过程中既未按照规定比例进行放坡，也未采取有效的支护措施。在修理边坡过程中没有按照自上而下的顺序施工，而是在基础下部挖掏，是此次事故的技术原因之一，

293 也是导致此次事故的直接原因。

未按规定对基槽沉降实施监测。在土方施工过程中，应在边坡上口确定观测点，对土方边坡的水平位移和垂直度进行定期观测。由于在施工中未对土方边坡进行观测，因此当土方发生位移时，不能及时掌握边坡变化，从而导致事故发生，是此次事故技术原因之一，也是此次事故的主要原因。

2、管理方面

现场生产指挥和技术负责人不具备相应资格，违法组织施工。该工程现场负责人王某、李某和技术负责人刘某未取得相应执业资格证书，不具备建筑施工专业技术资格，违法组织施工生产活动，违章指挥，导致此次事故发生，是此次事故发生的重要管理原因。

建设单位违反监理工作程序，未经过监理工程师审查，建设单位回复同意施工方案，监理工程师现场未检查、未及时发现安全隐患，是此次事故发生的另一个管理原因。

（四）事故的结论与教训

这是一起严重的安全生产责任事故。表面上看此次事故直接原因是由于土方施工过程中没有根据基槽周边的土质制定施工技术方案、进行放坡或者采取有效的基槽支护措施。但实质上无论是建设单位，还是施工单位或者是监理单位，其中的任何一方如果能够严格履行管理职责，都可以避免此次事故的发生。

建筑施工企业经营管理存在严重缺陷。《建筑法》第二十六条明确规定：承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程……禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程。该施工公司违反《建筑法》的规定，允许非本单位职工王某等人以单位名义承揽工程，同时，也未对其行使安全生产管理职能。如果该施工公司能够认真落实《建筑法》，严格执行企业经营管理的规章制度，拒绝提供企业施工资质，就可能终止王某等人的此次违法施工的行为。

建设单位未进行有效的监督。在王某组织施工生产过程中，无论是在对土方施工工艺，还是对劳动力安排，建设单位、监理单位未能按照有关规范对其进行有效监督。如果建设单位、监理单位对施工单位严格进行审查，对施工过程严格监督管理，就完全可以预防此次事故的发生。

此次事故在施工技术管理方面有明显漏洞。土方坍塌是一个渐变的过程，它是因土质密度较低，在受外力作用下产生切变线，由此土方发生位移导致坍塌。若在施工过程中按照技术规范在土方边坡设定观测点定期观测，将可以预先发现槽壁变形，及早采取措施，避免事故发生。

294 因此，该工程现场负责人王某等人对此次事故负有直接责任，应当依法追究其刑事责任，建设单位和施工单位也应负行政管理责任。

（五）事故的预防对策

1、加强和规范建筑市场的招投标管理。建设工程的招投标应该严格依法进行，本着公开、公正、公平的原则，增加建设工程招投标过程的透明度，这样就可以减少其中的一些违法行为。

2、依法建立健全企业生产经营管理制度，加强企业生产经营管理。通过完善建筑施工企业资质管理等手段，强化企业自我保护意识，维护企业利益，充分保护作业人员的身体健康和生命安全。

3、加强土方施工的技术管理。土方工程应该根据工程特点，依照相关地质资料，经勘察和计算编制施工方案，制定土方边坡的支护措施，并确定土方边坡的观测点，定期进行边坡稳定性的观测记录和对监测结果进行分析，及时预报、提出建议和措施。

（六）工程建设各方的责任

此次事故反映出在该项建设工程中存在多方面严重违反规范的行为和管理缺陷。

1、在此项工程招投标过程中，建设单位对施工单位的施工资质和相关手续没有逐项认真审查，在缺少施工企业法人委托书的情况下，即将工程发包，未对工程承包人的执业资格进行严格审查。

2、某施工公司违反《建筑法》的规定，允许非本单位职工以本单位名义承揽工程，对参与招投标的过程不闻不问。同时对其组织施工生产疏于管理，既没有在施工现场设立安全生产管理机构，也没有对承接的工程项目派出专职安全生产管理人员。

3、由于该工程现场负责人王某等人未取得执业资格证书，不具备建筑施工专业技术资格，因此在组织施工生产过程中严重违反了《建筑法》和专业施工技术要求。

4、监理单位应当对施工单位的施工方案进行审查，并按照监理规范监督安全技术措施实施，发现生产安全事故隐患时果断行使监理职责，要求停工整改。在此次事故中，工程监理乏力，没有有效制止施工生产中的不规范、不安全的现象和行为。因此在此次事故中，工程监理也存在事实不作为。

二、某隧道施工中巨石坠落事故

（一）事故简介

某公路隧道改造工程，在洞口清土过程中，由于洞口上方崖石滑落，造成一人死亡事故。

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（二）事故发生经过

2003年12月11日下午，某项目部在某隧道整修过程中，临时工陈XX准备清理洞底泥土，由于清土工具放在洞口上方约3m的崖石上，陈即从洞里出来去崖石上取工具，由于该公司在整修隧道过程中，已经把崖石下的泥土碎石掏空，没采取支护措施，当陈XX爬上崖石准备取工具时，崖石失衡，从洞口上方滑落，陈XX随崖石滑落，在洞底被挤压在崖石下，送医院抢救无效死亡。事故直接经济损失8万元。

（三）事故原因

1、直接原因

（1）违反了《公路隧道施工技术规范》（JTJ042－94）中‚边坡、仰坡上浮石、危石要清除，坡面凹凸不平应予整修平顺‛的要求。

（2）违反了建设部建监安字[94]第15号《关于防止拆除工程中发生伤亡事故的通知》中第7条第2点‚在掏掘前，要用支撑撑实‛的要求，该公司在掏掘前，没进行任何支撑措施。

（3）违反了建设部《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）第3.0.5条基坑支护及模板工程中‚基槽施工，在施工前必须进行勘察，摸清地下情况，制定施工方案进行固壁支撑‛的规定，该公司在施工前对现场既不进行勘察，又不了解崖石的根基，且不制定固壁支撑施工方案，就进行施工。

2、间接原因

（1）项目部对工人没有进行安全技术操作规程的教育，工人安全意识差。 （2）监理单位对工人安全培训监督不够。

（四）事故教训

1、明洞地段土石方的开挖时，项目部应根据地形、地质条件、边坡及仰坡的稳定程度和图纸要求，提出施工方法、施工步骤、作业时间以及防护措施，报监理工程师审查批准，并认真组织实施。

2、隧道修整，涉及天然崖石的修整加固，必须执行《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）。当崖石根基不稳的情况下，应对现场勘察了解，制定施工方案，不能盲目施工。

3、崖石根基掏掘必须执行建设部建监安字[94]第15号文《关于防止拆除工程中发生伤亡事故的通知》中的第七条，应对崖石先支撑牢固，再掏掘整修。

（五）防范措施

1、基坑支护及一切工程改造只要涉及土石方工程的，必须执行公路工程有关施工规范和安全检查标准，对现场及工程先勘察了解，制定施工方案，经过审核，确认为安全可行，再组

296 织交底施工。

2、基坑及涉及类似该工程施工必须先固壁支撑牢固，再组织施工或掏掘崖石下的泥土碎石，以确保施工的安全。

3、加强对职工的安全教育，以提高自我保护能力。

三、上海某地铁车站工程深基坑滑坡事故

（一）事故概况

2001年 8月 20日，上海某建筑公司土建主承包、某土方公司分包的上海某地铁车站工程工地上（监理单位为某工程咨询公司），正在进行深基坑土方挖掘施工作业。下午18点 30分，土方分包项目经理陈某将11名普工交予领班褚某，19点左右，褚某向11名工人交代了生产任务，11人就下基坑开始在14轴至15轴处平台上施工（褚某未下去，电工贺某后上基坑未下去）。大约20点左右， 16轴处土方突然开始发生滑坡，当即有2人被土方所掩埋，另有2人埋至腰部以上，其它6人迅速逃离至基坑上。现场项目部接到报告后，立即准备组织抢险营救。20时10分，16轴至18轴处，发生第二次大面积土方滑坡。滑坡土方由18轴开始冲至12轴，将另外2人也掩没，并冲断了基坑内钢支撑16根。事故发生后，虽经项目部极力抢救，但被土方掩埋的四人终因窒息时间过长而死亡。

（二）事故原因分析

1、直接原因

该工程所处地基软弱，开挖范围内基本上均为淤泥质土，其中淤泥质粘土平均厚度达9.65米，土体坑剪强度低，灵敏度高达5.9这种饱和软土受扰动后，极易发生触变现象。且施工期间遭百年一遇特大暴雨影响，造成长达171米基坑纵向留坡困难。而在执行小坡处臵方案时未严格执行有关规定，造成小坡坡度过陡，是造成本次事故的直接原因。

2、间接原因

目前，在狭长形地铁车站深基坑施工中，对纵向挖土和边坡留臵的动态控制过程，尚无比较成熟的量化控制标准。设计、施工单位对复杂地质地层情况和类似基坑情况估计不足，对地铁施工的风险意识不强和施工经验不足，尤其对采用纵向开挖横向支撑的施工方法，纵向留坡与支撑安装到位之间合理匹配的重要性认识不足。该工程分包土方施工的项目部技术管理力量薄弱，在基坑施工中，采取分层开挖横向支撑及时安装到位的同时，对处臵纵向小坡的留设方法和措施不力。监理单位、土建施工单位上海五建对基坑施工中的动态管理不严，是造成本次事故的重要原因，也是造成本次事故的间接原因，

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3、主要原因

地基软弱，开挖范围内淤泥质粘土平均厚度厚，土体坑剪强度低，灵敏度高受扰动后，极易发生触变。施工期间遭百年一遇特大暴雨，造成长达171米基坑纵向留坡困难。未严格执行有关规定，造成小坡坡度过陡，是造成本次事故的主要原因。

（三）事故处理结果

1、本起事故直接经济损失约为140万元。

2、事故发生后，总、分包单位根据事故调查小组的意见，对本次事故负有一定责任者进行了相应的处理：

（1） 土方单位现场项目部领班褚某，在小坡施工中未能严格执行施工方案，造成小坡坡度过陡引发事故，对本次事故负有直接责任，决定对其作留厂察看一年处分。

（2） 土方单位现场项目经理陈某，未能根据工况实际对领班和操作人员作针对性的安全技术交底，同时也未能认真执行放坡规定，对本次事故负有直接管理责任，决定撤消其三级项目经理资质，并给予行政记大过处分。

（3） 土方单位总经理周某，对职工的日常安全教育和培训不够，对项目部及管理人员监管不力，对本次事故负有领导责任，决定给予行政警告处分。上海市建设和建筑管理委员会决定对土方单位暂扣资质证书六个月。

（4） 监理单位现场总监张某、监理马某对施工单位施工过程中的关键点、危险点未能以书面形式下达，对施工动态监控、管理不严，对本次事故均负有一定责任，决定撤销张某担任的地铁车站监理组总监职务，决定给予马某行政记过处分并调离地铁车站工作。上海市建设和建筑管理委员会决定对监理单位暂扣资质证书六个月。

（5） 总承包项目部副经理朱某，对分包队伍日常施工过程中的动态管理与安全技术交底的执行情况检查、督促不力，对本次事故负有管理责任，决定对其给予行政记大过处分。

（6）总承包项经部经理鲁某，对项目部及管理人员的日常监管不严，对本次事故负有领导责任，决定给予行政记过处分。上海市建设和管理委员会决定对总包单位暂扣企业资质证书六个月。

第二节 高处坠落事故案例分析

一、某桥梁工地升降机吊笼坠落事故

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（一）事故简介

1999年9月，某大型桥梁工地门式索塔施工现场，发生了一起升降机吊笼坠落事故，造成3人死亡1人重伤的严重后果。

（二）事故发生过程

1999年9月，某大型桥梁工地门式索塔，塔高约80m，采用卷扬机提升系统。9月5日晚10时左右，载有4名工人的吊笼离地提升，运行4min左右，听到上方有‚咔嚓‛的断裂声响，随后听到‚砰‛的一声巨响，吊笼坠地，造成3人当场死亡，1人重伤的严重后果。

（三）事故原因分析

事故发生以后，有关部门的调查人员深入施工现场，对卷扬机提升系统进行了全面勘察和实地测量，并对该升降机的设计图纸和有关的技术资料进行了审查，发现存在下列问题。

1、提升钢丝绳为ф16mm，有两处被拉断，一处位于吊笼上方的滑轮架处，钢丝绳断口整齐，另一处位于卷扬机与导向滑轮之间，此段钢丝绳有6-7m长，有挤压、松散的现象，呈现典型的拉伸破断特征。在卷扬机的卷筒上尚存有180-190m的钢丝绳，排列整齐。起升钢丝绳总长280m，说明卷筒已放出钢丝绳99-100m左右，塔高约80m，可以说明吊笼已升至塔顶端附近，吊笼是在塔顶端坠落的。吊笼上部滑轮架和滑轮有挤压损伤痕迹，证明吊笼顶部与支承架的横梁撞击过，吊笼已经冲顶，可是卷场机仍在旋转，造成卷场机与导向滑轮之间钢丝绳被拉断，而顶部的钢丝绳被拉紧挤压直至被剪断。

2、吊笼提升系统的控制，设有2个并联的按纽开关和闸刀开关，未设紧急开关和失压过流等保护装臵。按纽开关未设臵在吊笼内部，而是设在上面某个位臵，用来控制停止或运行，事故发生以后，按纽开关被打碎散落于地面。

3、在塔顶下方设有限位开关，但已不起作用；塔顶上方没有设臵上限位开关和上极限开关。在塔底没有设臵专用缓冲器，只是采用2个轮胎代替。

4、防止吊笼坠落的安全钳已经失效，安全钳上没有防护罩。在施工过程中，安全钳上落满了混凝土，联杆机构严重锈蚀，弹簧已经失效，根本起不了安全保护作用。

5、所有滑轮均系自制件，滑轮槽型不符合国家标准。导向滑轮的直径在170-200mm之间，与ф16钢丝绳不匹配，导向滑轮位臵布臵的不合理，在运行中钢丝磨擦塔壁。

6、没有安装使用维护说明书，没有电气控制系统图，没有任何技术文件规定额定起重量、钢丝绳型号以及卷扬提升系统的主要技术参数。

（四）事故结论与教训

根据以上现场调查的情况，可以归纳为以下几点结论和教训：

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1、该卷扬机提升系统采用按钮控制，按钮位臵设臵不合理。按钮控制应设臵在吊笼内部，以便随时能起到控制作用。若设臵在外部，应采取其它有效措施确保能实现有效控制，随时实现吊笼的安全运行或停止。该控制系统没有做到这一点。在按钮设臵处，没有专人负责控制。当吊笼上行至按钮处，由于笼内工人不能按动外面的控制按钮，或者此时按钮处于失灵状态（由于事故后按钮已被打碎散落，无法查证），笼内人员无法与地面人员联系，吊笼本已运行至顶端，卷扬机却继续旋转，以至发生事故。

2、该升降机安全装臵不全，未设臵上升限位开关以便切断控制电路，也未设臵上升极根开关以切断总电源回路，致使吊笼失控后冲顶造成钢丝绳拉断使吊笼高空坠落。

3、安全钳失效，在钢丝绳被拉断后未能起到保护作用。这时本应由安全钳有效地钳往滑道钢丝绳，防止吊笼坠落。但是由于安全钳无防护罩，未能进行认真的日常维护，整个装臵上落满了混凝土，联杆机构严重锈蚀，弹簧失效，使安全钳失去断绳保护作用，造成吊笼坠落塔底。

4、底部没有按照国家标准装设良好的缓冲装臵，以吸收巨大的撞击能量。只是装臵了2个轮胎应付了事。按照GB10054《施工升降机技术条件》规定，‚缓冲器是一种装在升降机底座上，用以减轻冲击的缓冲装臵。……它可以吸收吊笼的撞击动能，有弹簧式和油压式等等。‛该升降机没有设臵缓冲装臵，造成重大的人员伤亡事故。

（五）事故的预防对策

1、升降机的吊笼属于高空作业设备，该设备的设计存在严重的缺陷和隐患，主要表现在开关设臵、安全装臵设臵、缓冲装臵设臵等一系列问题。该设备制造和安装质量低劣，表现在滑轮制造、导向滑轮安装等方面。劳动安全管理部门不应该发给这种设备以使用许可证，从根本上杜绝事故发生。

2、这是一起典型的野蛮作业。必须制定安全操作规程，杜绝野蛮作业行为，保证安全生产，做到有章可循，有法可依。

3、操作工人必须要进行岗位培训。经过培训、具有一定素质的操作者面对这样一台升降机一定会拒绝使用的。可是他们没有拒绝这台存在巨大隐患的设备，结果造成了悲剧。

4、工地负责人必须牢固树立安全生产意识。工地负责人对这起事故有着不可推诿的责任，他们须有一颗为工人生命负责的责任心，为工程安全生产的责任心，只有这样才能够发现上述隐患，并可采取积极的措施，消除不安全的因素。

5、必须认真贯彻设备的维修、保养制度。按规定定期检查钢丝绳、安全装臵等关键部位，是否处于良好状态。及时清除安全装臵上的杂物，察看钢丝绳的断丝、摩损情况，达到报废标

300 准坚决不准继续使用。

6、监理单位应加强督促有关方面对设备和安装的检查，发现存在安全事故的隐患并及时报告建设单位，同时应督促加强工人的安全生产教育和培训，树立安全第一思想，确保安全生产。

二、某桥梁工程引桥支架坠落事故

（一）事故简介

某桥梁工程在拆除引桥支架施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

（二）事故经过

某大桥在主体工程基本完成以后，开始进行南引桥下部板梁支架的拆除工作。1997年10月7日下午3时，该项目部领导安排部分作业人员去进行拆除作业。杨某（木工）被安排上支架拆除万能杆件，杨某在用割枪割断连接弦杆的钢筋后，就用左手往下推被割断的一根弦杆（弦杆长1.7m，重80㎏），弦杆在下落的过程中，其上端的焊刺将杨某的左手套挂住（帆布手套），杨某被下坠的弦杆拉扯着从18m的高处坠落，头部着地，当即死亡。

（三）事故原因分析 1．技术方面

（1）进行高处拆除作业前，没有编制支架拆除方案，也未对作业人员进行安全技术交底，加之人员少，就安排从未进行过拆除作业的木工冒险爬上支架进行拆除工作，是事故发生的重要原因。

（2）作业人员杨某安全意识淡薄，对进行高处拆除作业的自我安全防护漠然臵之，不系安全带就爬上支架，擅自用割枪割断连接钢筋后图省事用手往下推扔弦杆，被挂坠地是事故的直接原因。

2．管理方面

（1）进行高处拆除作业，必须有人监护，但施工现场却无人进行检查和监护工作，对违章作业无人制止，是事故发生的重要原因。

（2）施工现场安全管理混乱，‚三违‛现象严重，隐患得不到及时整改。

（3）对作业人员未进行培训和教育，不进行安全技术交底，盲目蛮干，管理失控。 （4）监理单位对高处拆除作业监督不力。

（四）事故的结论与教训

301 1．事故主要原因

本次事故主要原因是个人严重违章操作，高处作业不系安全带，现场无人监护，冒险蛮干导致事故的发生。

2．事故性质

本次事故属于责任事故。该项目忙于赶工期、抢进度，忽视了安全管理，既没有制定详细的拆除方案，也不对作业人员进行安全拆除技术交底和培训，对违章作业无人监督检查，现场管理失控。

3．主要责任

（1）项目负责人施工前不编制安全拆除方案，也不进行安全技术交底工作，负有管理失误的责任。

（2）作业者杨某高处作业不系安全带，冒险蛮干，应负直接责任。

（3）现场管理人员不进行检查监督，对违章作业不及时纠正和制止，应负违章指挥责任。

（五）事故的预防对策

1．施工前编制拆除方案，制定安全技术措施。

《建筑法》和《安全生产法》都有明确规定，对危险性大的、专业性强的作业都要预先编制安全技术措施和方案，分析施工中可能出现的问题，预先采取有效措施加以防止。

2．先培训后上岗

项目应对高处拆除作业的人员进行相关知识的培训和教育后才能上岗。施工操作前，一定要进行安全技术交底，讲清危险源及安全注意事故。同时，在作业过程中，安全管理人员一定要进行现场监督检查，一旦发现不安全行为，要立即制止和纠正。

第三节 起重事故案例分析

一、门式起重机吊装模板滑动造成挤伤事故

（一）事故简介

2003年11月，某特大桥项目部的混凝土预制件场搬迁，用门式起重机吊装钢底模板，在往5t东风货车上卸载时，由于重心偏位，钢底模板在车厢铁皮板上侧滑，将搬运工甲挤在车厢尾部与挡墙之间，搬运工甲头盖被挤破裂，当场死亡。

（二）事故发生过程

2003年11月3日，某特大桥项目部的混凝土预制件场，搬迁工作已处于尾声，该场的工

302 长组织有关人员用门式起重机装车，将制作预制件的钢底模板运走，运输工具是东风牌5t载重汽车，当吊装第二车第一块钢底模板时，所吊的这块钢底模板面积为4×3.8m，重量为1.8t，一面两角裁切，采用2根吊索斜对角起吊。本应用4根吊索吊挂4个吊点，因为该场处于搬迁阶段且已接近尾声，当时只找到了2根吊索，因此钢底模板吊起时，重心有所偏位，钢底模板处于侧斜不平稳状态。当龙门起重机吊起后往东风货车上落钩时，侧斜的钢底模板与车厢底板铁板面先接触。这时吊装指挥（信号工）乙在汽车驾驶室一侧准备作调整，而搬运工甲则站在车厢尾部稳钩，该场的工长发现甲站位很危险，就喊他快躲开，而甲在没有接到乙发出指挥信号时，就喊落钩，落钩的同时，甲也看到了钢底模板在车厢底板上滑动，便慌忙从车厢的尾部往下跳，车厢尾部跟后面的挡墙有1.2m左右距离，挡墙高2.2m，这时侧滑的钢底模板正在车厢底板上往挡墙冲过来，甲躲闪不及，头部挤在砖石挡墙上，甲的头盖被挤碎，致使甲当场死亡。

（三）事故原因分析

1、钢底模板吊挂方法不正确，被起吊的钢底模板应该用4根吊索吊挂在模板的4个吊点上，可这次吊装作业却只用2根吊索吊挂2个吊点，而且挂钩部位不正确，使吊装的钢底模板处于不稳定状态。

2、搬运工甲在稳钩作业中站位非常危险，现场作业的领导工长虽然发现，但为时已晚。而作为现场的指挥乙却没有发现这种危险情况或者发现了竟无动于衷，没有采取积极措施制止。

3、甲在东风载重卡车上稳钩作业，他并不具备指挥资格，却在具有侧滑趋势的钢底模板接触东风卡车车厢底板时喊落钩，造成钢底模板滑动，并且最终造成事故。而真正的指挥人员却不紧盯着载重物，到司机室另一侧考虑调整钢底模板位臵，在指挥没有发出指挥号令的情况下，门式起重机司机竟然听取了甲的指挥，并且采取了快速落钩的不正确措施，这是典型的违章作业行为。从这三个人的表现可以看出，他们都没有遵守作业规程，最后酿成了这起严重事故。

4、该预制件场忽视安全生产，尤其在搬迁工作中放松安全管理。首先是从事这种大件的吊装，竟然连吊索都没有作好准备，野蛮作业；其次，在搬迁过程中，租用的东风货车，不具备运输大型构件的能力，东风载重卡车也没有采取任何铺垫措施。

（四）事故结论与教训

这是一起作业现场混乱，从领导到工人安全生产观念淡漠，在工场搬迁过程，毫无章法，凑凑乎乎作业，结果酿成这起严重事故，这起事故给我们留下了深刻的教训：

303

1、起重吊装作业是具有一定危险性的作业项目，现场指挥人员、挂钩工人、吊车司机都应受过专门训练和培训，并应通过规定的技术考核取得资格证书方能上岗操作。在本起事故中，工人甲没有证书，但擅自发布落钩指令。指挥人员乙，在没有确保吊装安全的情况下，使吊车吊起重物，并且运移到载重卡车上方，待发现钢底模板重心偏位，模板侧斜，处于不稳状态时，并没有采取积极措施，将吊装重物迅速落在安全位臵，而是在吊起状态下准备调整，这不符合指挥人员的素质，没有按操作规程办事。吊车司机应该为安全生产把关，当吊装重物方法不当，没有确保安全情况下，应拒绝起吊操作，但门式起重机司机没有作到这一点，而且没有听从指挥人员的指挥，违背了操作规程，造成了事故的发生。

2、无论在什么样的条件下，不管从事什么作业项目，都应把安全生产放在第一位。本案例中工场搬迁，应该充分作好准备工作，使搬迁有条不紊的进行，准备好吊装配件、车辆、工具、吊具等，并应在现场有专职干部负责指挥，做好人员分工，各司其职，密切配合，绝不应出现混乱局面，不能‚凑乎‛、‚将就‛生产。

3、领导干部必须把安全生产放在首位，提高自身的安全素质，经常对职工进行安全生产教育，任何情况下，都不能放松安全管理。

4、监理单位应督促现场有关施工人员进行专门的培训，督促检查持证上岗，还应经常到现场进行巡视。

（五）事故的预防对策

1、凡从事特殊工种，起重工、起重机司机、挂钩工、指挥人员都应接受岗位培训，持证上岗。

2、坚决落实岗位责任制，这些特殊岗位，必须制定好岗位操作规程，落实责任，严禁违章作业，强调劳动纪律。

3、起吊装卸重物，最好使用专用吊具，如无专用吊具，吊装方法一定要科学和可靠，不能凑乎，马马虎虎就可能出大问题。

4、领导一定要提高安全意识，确实负起责任，除经常对职工进行安全教育以外，还应经常深入基层，深入现场，随时发现不安全因素，并且切实解决。

二、起重机在吊运钢板时产生挤伤事故

（一）事故简介

2002年7月，某桥梁工地材料仓库利用一电动单梁悬挂起重机在吊运钢板作业时，由于 304 起重机操作者站位不当加上误操作，操作者被载挤压在钢板垛之间受重伤而死亡。

（二）事故发生过程

事故现场为一材料仓库，发生伤人事故的部位是钢板垛之间，钢板垛之间距离较狭窄，吊载运行通道不畅。仓库光线较暗，起重机操作者受挤压重伤，经抢救无效而死亡。

从事起重运输的起重设备是一台地面跟随式操纵的电动单梁悬挂起重机，其起重量G=5000kg、跨度S=10.5m、起升高度H=6m、起重机运行速度Vk=45m/min。

当天的作业内容为从仓库内向外运输钢板，仓库内贮存待运的钢板每张长6m、宽1.6m、重450kg。每10张钢板为一组，每组间均匀地垫放3根方木，每垛钢板高约2m左右，每垛钢板之间间距大约0.4m左右。

正常情况下担任钢板吊运装卸车任务由一名专业吊装司索人员甲担任，当临近下班之前，一辆卡车开进仓库停靠在最外边的一垛钢板旁边，此钢板垛已运走一半之多，约有0.9m之高。由于甲当时脱岗不在现场，便临时由一位仓库管理人员乙替代甲吊运钢板装车，乙虽会操作起重机运转但不甚熟练。由于卡车停靠钢板垛太近，乙选择了站在两个钢板垛之间（约0.4m间距）吊装钢板，用钢板专用吊具装好一组重4.5t的钢板组，乙按动手门起升按钮使吊载起升距地面1.5m高左右，乙应该按动向卡车方向移动的手电门按钮，不料按动了向卡车相反方向移动的按钮，结果吊载4.5t重的钢板组以45m/min速度向操作者乙冲来，由于乙站在钢板垛的狭缝中躲闪不及，当时被挤压在吊载与钢板垛之间，经抢救无效而身亡。

（三）事故原因分析

根据事故现场调查，向卡车司机知情人了解情况及事后事故分析，这起伤人致死的事故原因如下：

1、发生这起事故灾害的直接原因是起重机操作者乙自身操作不熟练导致操作失误，从而葬送了自己的生命。

2、操作者操作起重机选择的站位错误十分明显，站在钢板垛狭窄的空间操作本身就是十分危险的，一旦有异常而不易躲闪，事实上站位不当也是造成亡命的原因之一。

3、起重机自身的操作方式有缺欠，操作方式为跟随或造成操作者距离吊载太近，势必存在有吊载撞击的潜在危险，操作者没有重视这一点也是造成事故的一个原因。

4、起重机运行速度为45m/min，作为地面操作速度有些快，再加上没有调速机能起动太快太猛，吊载的冲击力很强而加重了对操作者的撞击及挤压力量。

5、操作者违章操作，又无证上岗，缺乏自我保护意识。

6、监理单位对特种岗位工人是否持证上岗检查不严，以及巡视不到位。

305

（四）事故结论与教训

这是一起严重的缺乏安全操作要领，违反安全操作规程，典型的误操作引起的人身伤亡事故案例。

1、地面操作的起重机由于采用跟随或操作使操作人员离吊载太近，经常发生吊载撞击、挤伤、砸伤操作者，所以凡是使用跟随式地面操纵的起重机操作者必须时时刻刻注意提高自我安全保护意识。

2、地面操作式起重机的操作者在起重吊装作业中，必须善于观察好作业环境，选择好吊载的安全通道，选择好自己安全合理的站位。

3、看清看准操作按钮后再按动，以防误操作，为了安全可以采取先点动一下按钮不要直接起动。

4、起重机操作者要保持精神集中不可麻痹大意，不然后患无穷。

（五）事故的预防对策

1、地面操作的起重机一般没有固定司机，所以必须用制度加以管理，应持证上岗，没有经过培训的人不得随便操作使用。

2、加强管理，提高操作者自我保护意识势在必行。

3、为防止吊载伤害操作者，从根本上解决的办法是采用非跟随式操纵，将手电门悬挂在一单独滑道上，操作者可自由选择自己的合理站位。不具备非跟随操作的条件，经常在狭窄的空间或有障碍物作业时，可采取加长手电门悬挂的电缆，以利远离吊载操纵来保证自身安全。

4、当起重机启动过猛时，可以采取双绕组变极鼠笼电机或采用调频无级变速，使起动、制动用慢速以防起动、制动时吊载摆动冲击伤人，正常运转时采用快速以利提高工作效率。

5、加强现场安全监督，设专人负责安全以利减少事故发生。

第四节 触电事故案例分析

一、电气线路架设混乱触电事故

（一）事故简介

2004年8月12日，X X高速公路X X项目部的匝道工程施工中，由于工地的电气线路架设混乱，发生一起触电事故，造成3人死亡。

（二）事故发生经过

306 XX高速公路XX项目部的匝道由某建筑公司承包。该工程发生事故之前正在进行匝道的混凝土地面施工，匝道总长度90m，宽7m，匝道地面分为南北两段施工，南段已施工完毕。2004年8月11日晚开始北段施工，到夜间零点左右时，地面作业需用滚筒进行碾压抹平，但施工区域内有一活动操作台（用钢管扣件组装）影响碾压作业进行，于是由3名作业人员推开操作台。但由于工地的电气线路架设混乱，再加上夜间施工只采用了局部照明，推动中挂住电线推不动，因光线暗未发现原因，便用钢管撬动操作台，从而将电线绝缘损坏，导致操作台带电，3人当场触电死亡。

（三）事故原因分析

1、技术方面

（1）按《施工现场临时用电安全技术规范》规定，线路应按规定架设，否则会带来触电危险。

（2）按照规范夜间作业应设一般照明及局部照明。该匝道全长90m，现场只安排局部照明，线路敷设不规范的隐患操作人员很难发现。

（3）《施工现场临时用电安全技术规范》规定，电气安装应同时采用保护接零和漏电保护装臵，当发生意外触电时可自动切断电源进行保护。而该工地电气混乱，工人触电后死亡。

2、管理方面

（1）该工地电气混乱，未按规定编制施工用电组织设计，因此隐患多而发生触电事故。 （2）电工缺乏日常检查维修，现场管理人员视而不见，因此隐患未能及时解决。 （3）夜间施工既没有电工跟班，也未预先组织对现场环境的检查，未及时发现隐患致夜间施工的工人触电后死亡。

（四）事故结论与教训

1、事故主要原因

本次事故是因施工现场管理混乱，临时用电工程未按规定编制专项施工方案，现场电气安装后未经验收，施工中又无人检查提出整改要求，在线路架设、电源电压等不符合要求下施工，保护接零及漏电保护装臵未安装或安装不合格导致失误，再加上夜间施工照明面积不够，施工人员推操作平台误挂电线造成触电事故。

2、事故性质

本次事故属责任事故。施工现场用电违章操作，现场指挥人员违章指挥，管理混乱，隐患未能及时解决。

3、建设各方责任

（1）项目工程生产负责人不按规定组织编制用电方案，对电工安装电气线路不符合要求

307 又没提出整改意见，夜间施工环境混乱导致发生触电事故，应负违章指挥责任。

（2）某建筑公司主要负责人对施工现场不编制方案，随意安装电气和现场管理失控，应负全面管理不到位的责任。

（3）监理单位未严格审查施工用电组织设计、专项施工方案、电气安装后未督促参加验收应负监督不到位的责任。

（五）事故的预防对策

1、应该对企业资质等级进行全面清理。该施工单位对临时用电不编制方案，电气安装错误，保护措施不合要求，漏电装臵失灵，夜间施工条件不具备，触电事故发生后不懂急救知识等表现，都说明该项目经理及电工不懂电气使用规范，上级管理部门来现场也未提出整改要求。如此资质的企业如何能承包建筑工程，如何保障作业人员的安全。

2、主管部门应组织对企业管理人员和作业人员的定期培训。临时用电规范为1988年颁发，时至2004年已有16年之久仍不了解、不执行，却在承包工程施工，本身就是管理上的失误，应该采取定期学习法规、规范，针对企业的实际及施工技术进步，提高管理水平和队伍素质。

3、伤亡事故统计表明，建筑企业的五大伤害中触电事故占有较大比例。为加强施工用电管理，建设部颁发了行业标准《施工现场临时用电安全技术规范》，要求各地严格执行。

4、本次事故的施工现场严重违反了本规范的相关规定，因此当发生意外触电时造成死亡事故；现场用电不按要求设臵保护接零和漏电保护装臵，当有人触电时不能得到保护，作业人员实际上是在无保护措施条件下施工；夜间生产照明不足又无电工跟随班作业，当临时发生问题无人解决，给夜间施工带来危险。

5、施工用电是施工安全管理的弱项，现场管理人员多为土建专业，缺乏用电管理知识，而施工用电又属临时设施多被忽视而由电工自己管理，当现场电工素质较低，不懂规范、责任心不强时，会给电气安装带来隐患。必须加强专业电工的学习和对项目经理电气专业知识的培训，掌握一般基本规定以加强用电管理。

二、爬梯触压电缆线事故

（一）事故简介

某桥梁桩基工程，爬梯触电缆线造成一人死亡，二人电伤。 (二)事故经过

1998年8月12日上午8时，某公司两台钻机已安装就位，急需接通电源试钻。工地值班电工李XX到指定的配电箱处勘查，发现距钻机较近的21号配电箱周围有0.5-0.8m深的水坑，配电箱距水面高度约 2.5m，难以接通电缆，即向施工队长魏XX、副队长杜XX汇报，后魏、杜、李三人又向项目部副经理庄XX和安装处工程师童XX反映，庄和童让施工队自行解决。

308 下午16时，电工李XX将90mm2的输电电缆拖到21号配电箱去接电。因现场找不到木梯，李XX和唐XX找来一块床板做梯子，李用感应电笔测了水中无电，用床板试了一下，高度不够，两人又去宿舍附近找来活动板房铁栏杆作为登高梯子，长约3m，又叫上马XX共四人来到配电箱处，但仍够不着拉闸接电，就把90mm2电缆吊在配电箱下面，后李XX让马XX和刘XX找到2根长约2m的脚手管，将脚手管用铁丝绑在梯子下方（共长4.5m）。16时45分，马XX、唐XX、李XX、刘XX四人把梯子竖起来，马XX爬上梯子试稳不稳，这时，某局某公司的汪XX过来和李XX说话，等李XX转过来看梯子时，梯子上端已压在原打井队从21号箱引出的一根剥去一段护套的电缆线上，李XX边打势边喊‚别动，别动‛，此时，马XX等四人触电倒在水中。李XX边跑边喊：‚快停电、快停电‛，汪XX立即跑到总配电柜去拉闸。李跑到水边时，唐XX已爬到水坑边，李XX把唐XX拉上来，然后下水把刘XX和李某拉上来，因马XX同他们三人所处的位臵不同，李又跑到土台处，滑到水里把马XX的头托起来，这时电已停，近处的职工过来和李一起把马XX抬出水来，急忙进行人工呼吸抢救，同时拦截进料的卡车将四人送往医院抢救。XX等二人住院观察，医生认为没有伤害，于第二天重返工作岗位。而马XX因伤势过重，抢救无效于当日17时45分死亡。这起事故直接损失6万元。

（三）事故原因分析

马XX爬上靠在有积水的电杆旁的铁梯子试稳不稳时，梯子上端磨破打井队从21号箱引下的一根剥去护套的电缆绝缘层，电流经铁梯造成马XX触电，是事故发生的直接原因。

该工程项目部在制度落实、人员配备、机构建立没有及时到位的情况下，匆忙组织人员进场，忽视‚管生产必须管安全‛的原则，对施工现场用电不及时认真检查，设备不及时检测，积水不及时排除，以至隐患存在，没有为施工队提供安全生产条件。施工队安全教育不够，管理混乱，队长魏XX不积极排除隐患，而是依赖、等待，是事故发生的间接原因。

电工李XX擅自用活动板房栏杆和钢管脚手接长的铁梯接电，本人违章又使他人从违章作业，也是这起事故发生的又一原因。

监理单位巡视施工工人用电防护方面不到位。

（四）事故教训

公司部分领导放松安全管理，对该工程项目部安全监督不到位，特别是在施工准备阶段未能认真组织和督促有关人员到现场安全检查，发现事故隐患，不能及时排除，操作人员安全意识淡薄，违章作业、违章指挥，机械设备不及时检测，积水不及时排除等，导致了这起事故的发生。

（五）事故预防措施与对策

1、企业要加强自身建设，建立和健全安全管理网络，完善各项安全生产制度，组织全体职工学习安全知识和规章制度，提高职工的安全意识，杜绝违章作业、违章指挥现象。

2、加强对特殊工种的培训，做到持证上岗，现场所有钻机进行检测，确保机械设备完好。

309

3、按照现场临时用电施工组织设计，对现场临时用电重新进行布局，所有线路进行架空，填平积水坑，加固周围防护栏杆。

4、对新开工程，必须根据规范要求进行操作，在设施方面，采用国家电工委员会认可生产的漏电保护装臵，设臵三级配电保护，减少触电伤亡事故的发生。在个人防护方面，按规定穿戴绝缘手套、绝缘鞋，带电作业应有人监护。在电器设施使用中，经常检查，发现有事故隐患要及时纠正，避免发生事故。

第五节 机械伤害案例分析

一、混凝土搅拌机料斗挤压伤人事故

（一）事故概况

2004年10月14日下午3时40分许，某县级公路工地发生混凝土搅拌机料斗挤压伤人，造成1人死亡。

（二）事故经过

10月14日下午3时40时许，蔡XX操作搅拌机时，当料斗提升到距地面1.4m时，发现料斗下降困难，经检查系搅拌机提升滚筒上钢丝绳跑出滚筒处，夹在转轴与轴承之间，此时蔡XX在搅拌机旁边寻找了一块150cm × 30cm的钢模支撑料斗后端中央底部，使料斗提升钢丝绳松动，以便将夹在转轴与轴承间的钢丝绳理顺出来。蔡某站在料斗后端右侧面用钢模支撑料斗后，料斗钢丝绳松动，而钢模受力后上端从料斗后端底部滑出。

由于料斗冲击力大，致使料斗制动刹无法刹住，导致料斗突然坠落，蔡XX来不及避让，被满载负荷的料斗（约350kg）压在底部，造成蔡某颅脑创伤，脑肋骨断残，经医院抢救无效死亡，时间为当日下午6时许。

受害者系该集团公司第一项目部搅拌机操作工兼机修工，已满62岁，为超退体年龄人员。

（三）事故原因分析

1、直接原因

（1）蔡XX在排除机械故障时未能采取安全可靠的措施，未将料斗挂牢。 （2）发现机械故障后，蔡XX未能及时报告工地负责人调动人员协助排除。

2、间接原因

（1）项目部对施工机具维修保养制度执行不严。 （2）项目部使用超退休年龄人员。

（四）事故防范措施

1、搅拌机料斗挂钩部分应完好，维修料斗时一定要将料斗挂好。

2、机械维修时一定要有辅助人员进行监护。

310

3、严格机修工持证上岗制度，不得使用超龄人员从事机修工作。

4、监理单位在巡视过程中，应检查混凝土搅拌人员是否持证上岗，对于超龄人员从事机修工作应当制止。

二、无证操作挖掘机造成死伤事故

（一）事故概况

某二级公路工程由某土建公司承建（总包），其中挖土工程分包给某挖土工程公司施工。2003年5月19日下午16时30分由无证人员驾驶挖掘机造成一死一伤。

(二)事故经过

5月19日下午约16时30分，挖土工程公司安排胡XX进行挖掘机的操作，胡在没有取得场内机动车驾驶操作证、现场没有专人负责指挥，并在酒后情况下登机操作，在未确认作业区内无行人和障碍物的情况下，进行挖掘机倒行，把正在搬运钢管的水电工、电焊工压倒，造成一死一伤的事故。

（三）事故原因分析

1、胡XX在没有取得场内机动车驾驶员操作证、现场没有专人负责指挥，并在酒后情况下登机操作，在未确认作业区内无行人和障碍物的情况下，进行挖掘机的倒行，以致压倒2人，造成一死一伤的事故，这是事故的直接原因。

2、该挖土工程公司作为一个土石方工程施工企业，没有挖掘机的安全技术操作规章制度，在挖土作业中未派专职指挥人员（或现场监护人员）进行现场指挥（监护），又缺乏必要的警示标志，就安排无挖掘机操作证的人员从事土石机械的操作，这是事故的主要原因。

3、某土建公司是某土建工程的总包单位，虽与分包单位有施工协议，但分包未经有关管理单位鉴证，在工程立体交叉作业中，缺乏统一协调，在安全管理上不严格，特别是在特别狭小的作业场所进行挖土，检查、监督不到位，这是事故发生的重要原因。

4、监理单位对分包监管不严，不到位也是原因之一。

（四）事故教训与防范措施

1、特种工作人员必须持证上岗。

2、工程立体交叉、多支队伍施工，现场项目部应有一个统一指挥、统一协调的安全管理网络，总分包之间严格按照安全职责，加强现场安全管理。

3、对作业危险区要设立明显的安全警示牌，设有专人监护。

第六节 物体打击事故案例分析

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一、吊运钢筋高空散落事故

（一）事故概况

1999年4月5日下午1:30，由某桥梁公司承建的某桥梁工程，2名钢筋工用井字架吊钢筋时，在吊运过程中索具断裂，钢筋坠落击中施工员头部，造成一起物体打击死亡事故。

（二）事故经过

4月5日下午1:30左右，2名钢筋工用井字架吊臂吊桥梁墩台钢筋，他们用直径18mm的生麻绳，捆绑了约74根平均长度为3.2m的直径14mm螺纹钢，重量约270kg。当吊物起吊至13m高处，工地施工员唐XX经过吊臂下，工地有人叫喊‚老唐，老唐，吊臂在吊钢筋危险‛，约喊了

三、四声，因当时工地上切割机、砂浆机杂音较大，唐ХХ未能听见，这时吊在空中的钢筋捆绑索具（生麻绳）突然断裂，钢筋在空中散落，正巧砸在唐XX的头部和身上，施工现场人员立即将伤者送医院进行抢救，经抢救无效死亡。

（三）事故原因分析

1、现场二名钢筋工负责捆绑钢筋，采用了生麻绳作为索具，现场所使用的直径18mm生麻绳破断力为254.34kg ，而起吊钢筋重量约270kg，索具的破断力不够是造成这起事故的直接原因。

2、施工员唐XX安全意识谈薄，站位不当，不应站在吊臂下，在吊运钢筋索具断裂时，散落的钢筋正巧击中唐XX的头部和身子，其中6根钢筋击穿安全帽，进入头部钢筋最深有12cm，这是故事的主要原因。

3、施工现场安全管理薄弱，安全教育不到位，施工安全技术措施不落实，对作业人员使用生麻绳吊运钢筋的违章行为没有及时提出制止，这是事故发生的间接原因。

（四）故事教训与防范措施

1、吊运物件起重索具必须有足够的抗拉强度。

2、在起重吊运过程中必须有专人指挥，设定警戒区。

3、加强现场安全巡回检查，发现违章作业为必须立即制上。

4、监理单位对施工安全巡视不到位。

二、钢模板坠落事故

（一）事故概况

2003年某桥梁工地，由具有一级资质的某桥梁公司承建。在墩台施工清理钢模板，发生钢模板坠落，造成一人死亡。

（二）事故经过

312 5月19日下午，柏XX等3人在工地2号墩台处清理钢模板，架子工谢XX将爬升架爬升受阻的情况向项目工程师蒋XX汇报，当时蒋说，你们自己拆一下（模板），而架子工未答应。下午上班后，架子工谢XX看到木工王XX刚好在该处脚手架上加固模板，因此，谢XX就向王XX说了这个模板和钢管碍事爬升，王XX就一手抓钢管，一手拿鎯头自行拆除这块钢模板，因为钢模板与混凝土之间隔着木板，使钢模板没有水泥浆的粘吸附着力，当王XX鎯头击打掉回形卡后，钢模板就自行脱落，由于拆除时没有采取任何防护措施，因此钢模板从脚手架的空档中掉落，钢模板在下落时，击中了正在该处下方清理钢模板的柏XX头部，击破安全帽，造成柏XX脑外伤。事故发生后，现场人员当即栏车将柏XX急送医院抢救，因抢救无效，于当日15时15分死亡。

（三）事故原因分析

经事故调查组调查分析认为：

1、木工王XX未按高处拆模的安全操作规程拆除钢模板，是造成这起死亡事故的直接原因。《建筑施工高处作业安全技术规程》（JGJ80—91）第2.0.6条规定：‚施工作业场所，有坠落可能的物体，应一律先行撤除或加以固定。‛而木工王XX在没有采取安全防护措施的情况下，违章拆除钢模，是造事故的直接原因。

2、现场管理协调不力，安全防护设施不到位，其一，施工员未时安排有经验的工人清除障碍；其二，在上部有人作业的情况下，下部却安排工人作业，未实行交叉作业安全防护；其三，安全挑网未及时设一道；其四，地面人员作业无安全防护棚。上述四点构成了这起事故的间接原因。

（四）事故教训

这是一起因违章作业，施工现场管理混乱所造成的责任性事故。

1、当架子工反映架爬升受模板阻碍问题时，施工员应积极采取措施，及时安排清除障碍物，在此以前，在下方应设立安全禁区，派专人监护。

2、悬挑脚手架必须按规定设臵水平挑网，架体底部必须严密封闭，高层建筑底部作业人员必须在双层防护棚内进行作业。

3、施工作业人员必须服从施工管理干部指挥，既不得自作主张随意作业，又不得未经管理干部同意指挥他人作业。

4、施工过程是多工种配合过程，因此各工种必须按施工组织设计或施工方案的要求严格遵守施工工艺（施工流程中的相关要求），精心施工，严防本工种作业不当引发他人发生事故。

5、监理单位对施工组织设计和施工方案审查不够细致。

（五）事故防范措施

桥梁施工现场的特点，是高空作业多，作业人员分散，在一个建筑群体中，每一位操作工人都必须有较强的安全施工意识，做到自己不伤害自己，自己不伤害他人，自己不被他人伤害，

313 才能避免和减少事故的发生，因此必须做到：

1、安全生产教育天天讲，使得施工现场的每一位管理人员、每一个工人都能保持警觉，自觉遵章守纪，抵制和防止违章作业、违章指挥。

2、安全生产检查天天查，通过天天查，就能够及时发现和消除事故隐患，确保安全施工。

第七节 爆破事故案例分析

一、某交通工程公司开山爆破事故

（一）事故简介及经过

某县要修一条县级公路，郭某通过关系承包了一段10公里。随后，郭某将其转包给张某，张某又将转其分为三段，分别承包给于某、范某和林某。林某承包的路段由于开山架桥的地方较多，因此雇用了较多的施工人员。为了尽量减少开支，林某明知刘某之子刘甲、刘乙、刘丙无爆破员作业证书，仍以每天11元的报酬雇用，并要求刘甲既要完成其自己的爆破任务，还要管理好其两个弟弟的爆破作业和负责爆破现场的安全管理。为此，林某每天多给刘甲3元。

由于刘甲等人均是当地农民，根本不了解爆破安全操作远规程，在爆破过程中仅仅根据常识进行判断。同时，林某也没有制定或要求刘甲制定安全措施。因此，爆破施工中，经常发生一些小事故。但林某不以为然，直至在一次爆破作业中，刘甲因操作失误，造成2人死亡，多人重伤。

（二）事故的原因分析

1．根据《安全生产法》第35条规定，生产经营单位进行爆破。吊装等危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。本案中，正是由于施工者没有加强作业现场的安全管理，作业人员不具备相关操作规程资格、违章作业，结果造成人员死亡事故。实践表明，发生爆破事故的原因大多是因为没有遵守操作规程和落实安全措施。血的教训要求我们在进行危险作业时必须确保操作规程的遵守的安全措施的落实。

2．此案中，林某应当专人负责爆破现场的安全管理，但其为了减少开支，没有派专人负责安全管理，而是让刘甲兼任安全管理员。

3．《安全生产法》还要求爆破现场必须采取必要的安全措施，确保爆破人员遵守操作规程。但是林某既没有做到这一点，也无视多次事故的发生，没有及时采取相应安全措施防范重大的生产安全事故隐患。

4．另外，林某还违反了《安全生产法》第四十一条关于工程承包的规定。根据其规定，生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或出租给不具备安全生产条件或相应资质

314 的单位或者个人。

（三）事故的责任性质

这是一起由于作业人员缺乏安全作业资格，以及违章作业程序等原因引起的生产安全事故，事故属于责任事故。

（四）事故的主要责任者及其处罚原则

1、《安全生产法》第八十交条规定，生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，导致发生生产安全事故给他人造成损失的，与承包方、承租方承担连带赠赔偿责任。首先刘甲作直接作业人员，不具备操作资格，施工失误造成事故，应承担事故的直接责任；工程郭某是第一承包人，将其工程转包给张某，张某分段组织实施，两者负有承包组织施工的施工管理责任；同时，林某与刘氏兄弟也应当承担相应连带责任。

2、监理单位对分包不具备安全生产条件或相应资质条件的单位或个人审查不严。

二、某桥梁工程项目部锅炉爆炸事故

（一）事故简介

1998年9月16日下午4时10分，某桥梁工程项目部一台锅炉在运行中爆炸，造成1人死亡，1人重伤的重大事故。

（二）事故发生经过

9月16日上午10时30分，当班锅炉操作工周某以锅炉进行点火升压。1个多小时后，锅炉压力达到0.2Mpa，操作工周某就擅自脱离工作岗位到食堂吃饭，中午1时多才返回工作岗位，开始操作锅炉。当锅炉压力升至0.3 Mpa时，开始供气。下午2时50分左右，项目部停电，锅炉也停止运行。当第二次来电时，因锅炉房灯泡不亮，周某让相邻锅炉房操作工张某照看自己操作的锅炉，他去找锅炉班长领灯泡，就在周某返回距锅炉房20多米远时，锅炉突然爆炸，时间是下午4时10分。

（三）事故原因分析

事故发生后，对锅炉爆炸现场进行了勘查和对锅炉的损坏情况进行了全面的检查，结果如下：

1、现场勘查情况是：锅炉爆炸后，强烈的冲击波造成锅炉房全部倒塌，周围的房屋、库房遭受不同程度的破坏。

2、爆炸锅炉情况是：

（1）锅炉前烟箱盖冲出距锅炉本体15m；后烟箱盖冲出4m；炉门、炉条分别冲出距锅炉本体28m和46.4m；操作工作某倒卧在距锅炉正前方向26m处。

315 （2）锅炉前管板烟管以上区域，存在着明显的过热现象，在炉胆的正上方大面积已变色，存在着严重过烧现象。

（3）锅炉炉胆曾大面积挖补过，补板不规则，呈梯形状，补板纵向长度为2440mm，坏向长度分别为1180mm、1200mm。炉胆补板纵向爆炸撕裂长度有三处，在距炉胆口1067mm处（爆炸口比较对称），左侧长度为1015mm，右侧长度为900mm；在炉胆右侧1610mm处，爆炸长度为500mm （4）从爆炸的断口可以看出，爆炸撕裂的断口呈刀刃状；爆炸撒裂的补板焊缝中，存在严重的夹渣，其中一处在炉胆左侧补板焊缝中，未焊长度为420mm，补板与炉胆焊接错边10mm，可以说，根本就没有焊透，焊接质量无法保证。

（5）安全阀超期无校验，两台安全阀分别是：A47型，弹簧压力范围0.65-0.90 Mpa；A48型，弹簧压力范围1-1.27 Mpa，全部都超出核定工作压力范围。右侧水位表汽、水连接管全部堵塞，根本不起任何作用；左侧水位表水连接管堵塞，汽连接管堵3/4，锅炉水位反映不准确，不真实，没有安装高低水位报警器和低水位联锁保护装臵，安全附件起不到应有的作用，从而导致事故的发生。

（6）锅炉操作工无证上岗，没有经过严格的专业知识培训，盲目操作，违规违纪，串岗作业，擅离工作岗位，这些都为事故的发生提供了先决条件。

（7）项目部在管理上也存在一些漏洞。如制度不健全、不完善，没有建立设备运行各项记录，事故发生后，无据可查。

（四）事故原因

1、锅炉没有安装高低水位报警器和低水位联锁保护装臵，由于水位显示不准确，造缺水干烧，在操作工判断失误的情况下，盲目操作给水，致使锅炉产生大量蒸汽，压力骤增，炉胆不能承受外压产生爆炸。

2、补板焊缝质量不符合规程要求，焊缝结构本身存在着严重埋藏缺陷，致使锅炉炉胆不能承受工作压力的要求，是造成锅炉爆炸的主要的原因之一。

3、安全附件失灵，在出现异常的情况下，不能有效地起到安全附件应有的作用。

4、锅炉操作工无证上岗，盲目操作，违反操作规程，对事故的发生起了推波助澜的作用。

5、管理混乱，职责不明确，只注重生产，轻视安全管理，违规违纪的现象从不同方面表现出来。

（五）事故的预防对策

为了吸取事故教训，确保锅炉安全运行，应采取以下措施：

提高对锅炉安全管理重要性的认识，建立健全各项规章制度，做到有章可循；对于特殊工作岗位的职工，必须先培训，后上岗，严格执行《锅炉司炉工人安全技术考核管理办法》的规定；对于锅炉重要受压元件的修理和改造，必须申报劳动监察部门同意，杜绝无安装修理资格

316 的单位和个人从事安装修理工作；对安全附件应该定期进行校验和维护，安装高低水位报警器和低水位联锁保护安臵，确保安全附件的灵敏性、可靠性。

监理单位对项目部特殊岗位职工必须检查持证上岗情况。

第八节 拆除工程的事故案例分析

一、某桥梁工地拆除施工电梯的事故

(一)事故概况

2000年6月14日13时40分，某桥梁项目部在某工地进行拆除58m高的ST-2A型人货两用施工升降机作业中，发生电梯笼失控，从52m的高空坠落的重大事故，造成4人死亡。

（二）事故经过

6月9日，某桥梁项目部研究电梯拆除工作，成立了有机械技术员宋某等11人的拆除小组，由项目经理黄某负责领导和地面指挥，项目安装工程处安监科主任邹某负责制定安全措施和安全交底，宋某具体负责电梯拆除工作。

6月14日，正式开始电梯拆除工作，上午10时左右，第一节立柱和四个滑轮顺利拆除。准备把梯笼下滑到预定位臵拆除第二节立柱时，限速器发生动作，梯笼被锁卡在导轨中不能升降。当时梯笼内有宋某和王某二人，宋喊在脚手架上的雷某下来两个人帮忙。雷到梯笼内后，宋打开限速器闸，发现调节螺栓松不动，无法调整，就用管钳扳手拆限速器南面的螺栓，雷拆限速器北面的螺栓，限速器整体拆除，宋把梯笼滑到预定位臵，由王某固定好保险钢丝绳后，拆除第二节立柱。11时30分左右，第二节立柱顺利拆除，然后，将梯笼停在第三节立柱的位臵上，距地面高度为52.8m，作业人员从楼梯下楼吃饭。

13时20分，宋某等5人通过外脚手架到梯笼上，其中2人留在梯笼顶部工作平台上负责扶小扒杆。松动立柱螺栓，三人在梯笼内。黄经理在地面指挥。当宋操作电气开关，梯笼下降500mm后，又被卡阻在导轨中，既不能下降又不能上升。宋叫雷用手压开电磁抱闸，扳动一下传动轮，但传动轮扳不动。宋又用电气开关启动，梯笼仍然不动。宋就拿管钳和扳手调整刹车，螺栓松了约1.5个螺纹之后，继续用电气开关启动，梯笼还是不动，就命雷出梯笼检查。雷没有发现什么异常情况，宋想再试一下，就在这时只听‚哗啦‛一声，梯笼失去控制，从52.8m的高空坠落下去，造成梯笼内2人和梯笼顶部2人死亡。

（三）事故原因

1、该设备在拆卸立柱作业中，平衡重业已拆除，电梯在不平衡状态下运行，依靠自重和涡流制动下降，依靠电磁制动器刹车、限速器保证安全、而宋在发现限速器发生动作后，不是设法修复，却擅自将限速器整体拆除，使梯笼失掉了安全保证。

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2、限速器被拆除后，电梯已处于安全没有保障的情况下，电磁制动器的制动力矩只能增加，绝不允许有丝毫减少，以确保刹车。但是宋违章松开电磁制动器刹车和调松电磁制动器，减少了制动力矩，加速了坠落速度。

3、保险钢丝绳挂设不当又未进行验算。致使直径12.5mm的钢丝绳在梯笼失控自由坠落时，抵不住巨大冲击力，被导轨架上角铁切断，没有起到保险作用。

4、厂方提供的人货两用施工电梯说明书的型号和设备电气原理因与实物不符，使现场技术人员对设备的技术性能了解不够，也是造成事故的原因之一。

5、监理单位巡视不到位也是原因之一。

（四）事故责任者的处理

1、建筑安装工程处处长，抢工组组长王某，因对公司的拆除方案，未按规定进行审批把关，是造成这起事故的重要原因。对本次事故负有主要领导责任，决定给予行政降职处分。

2、建筑安装工程处党委副书记、抢工组副组长王某；副处长、抢工组副组长刘某，对本次事故负有领导责任。决定分别给予记过处分。

3、某公司经理，拆除电梯的现场指挥黄某，工作马虎草率，指挥失职，对本次事故负有直接领导责任。决定给予撤销公司经理职务，降为一般干部处分。

4、某公司党总支书记熊某负领导责任，决定给予记大过处分。

5、安监科主任监察员邹某，6月14日13时30分未按时和拆卸人员一起上班，履行监察职责。14时才到达工地，对本次事故负有监察不力的责任，决定给予记过处分。

二、脚手架拆除的事故

（一）事故概况

某桥梁工地一号墩台，在拆除脚手架时，发生一起高处坠落死亡事故。

（二）事故经过

2002年4月7日14时04分左右，总包单位的架子工张XX、黎XX、詹XX、张XX四人执行脚手架拆除任务，当K4处的脚手架拆除基本结束，张XX从K4 —K5之间的次梁经25#双拼斜撑向K5方向转移，拟拆除K5处的脚手架，在距K5处尚有1m多远时，不慎从斜撑上坠落（标高67m），急送医院，抢救无效死亡。

(三)事故原因

1、作业人员在拆除脚手架时，虽然系了安全带，戴了安全帽，穿着防滑鞋等防护用品，但在转移行走时，安全带无处可挂，从次梁走过，失足坠落，是造成这次事故的直接原因。

2、在拆除墩顶67m高处脚手架时，未采取任何防范措施，是造成这次事故的主要原因。

3、总包单位对分包单位施工现场安全管理不严，监督不力也是造成事故的原因之一。

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（四）事故教训

总包单位对分包单位审查不严，对分包单位的施工现场的安全管理不力，监督、检查不够，放任自流，是造成该事故的重要原因。分包单位在安全措施不力的情况下盲目蛮干，违章作业是造成事故的主要原因。这次事故教训是深刻的，是一起严重的由于防护措施不力，违章操作造成的恶性事故，要以这次事故为教训，加强安全常识教育，加强总包对分包的管理与协调，对特殊工程施工的安全措施要全面细致地制订和落实，真正把安全工作放在首位，科学组织、严密施工，确保安全无事故。

监理单位对分包单位安全（审查）不到位。

（五）事故防范措施

1、总包单位应切实对分包单位安全生产负责，要召集所属各工地和各外包队伍负责人会议，举一反三吸取事故教训，并重新对所有外包队伍的安全资格进行一次认真的审查。

2、对所属施工范围进行一次认真的安全、文明施工检查。

3、严格执行施工安全措施的要求外，在墩台下方架设安全网以杜绝事故的重复发生。

4、总包单位要加强管理力度，认真审查和完善分包单位的各种有关手续，按建筑市场有关规定严格执行。

第九节 交通事故案例分析

一、工地便道岔路口发生撞车事故

（一）事故简介

2003年12月20日XX省XX高速公路的便道与某二级公路交叉的路口发生一起交通事故，发生两车相撞，一人死亡，三人受伤。在工地便道的岔路口，下夜班的几名工人，听到一声巨响，只见两车相撞，乘员被抛出车外，血流满地。公安交通干警接到报案及时赶到现场，见‚面包‛车倾翻于路口内，两车相距18米远，倒地的伤者，有的呻吟、有的昏厥过去的。公安干警急忙标记人倒的位臵。并将作者全部护送到医院抢救。据查，当夜某厂司机何某驾驶吉普车送出差的干部去火车站，由西往东行驶，而另一方是工地司机王某驾驶‚面包‛车送病号去医院，由南往北行驶，两车驶进路口，因双方司机事前均未发现对方，临近时措施不及，以致‚面包‛车因左前角与吉普车右前门相撞，造成两车翻覆，吉普车内乘员龙某颅骨骨折救治无效死亡，‚面包‛车上的乘员3人轻重伤。两车严重损坏。

（二）事故发生经过

‚面包‛车头东南，尾西北向左侧翻于岗亭迤南路面上遗有该车右侧前后轮呈西南向东北走向不规则的挫痕，分别长11m和13m，两条挫痕起点分别距岗亭东西延长线为4m和6m，从而证明该车在接近路口中心时与对方车撞触的；吉普车头西北尾东南停在路口迤东北侧机动车

319 道内，该车迤西的路面上遗有大面积绿色漆物挫痕，长12m。漆物经与吉普车表漆比对，是在该车翻滚时与地面挫划而造成的。在漆特物挫痕迤西4m处，遗有一条轮胎挫印，长13m，起点距岗亭南北延长线5m，从而证明该车也是在接近路口中心时与对方车接触。

经勘查发现‚面包‛车前保险左端及转向机横直拉杆损坏变形，左前角及车门凹进、左侧车身大面积挫痕，吉普车两侧前后门、门柱、车底盘、车棚支架变形，右前座向后移位。因两车严重损坏对其制动效能无法检测。

经勘查未发现路面有两车刹车印痕，证明在发生事故瞬间均未采取刹车措施。

（三）事故原因分析

1、路口黄灯信号闪烁法定效力问题。

路口只有黄灯闪烁，是按有信号灯路口管理，还是按无信号灯路口管理。经请示公安部交通管理局答复：‚黄灯闪烁通常是夜间单独设立在路口，用以提醒各方向的车辆驾驶人员和行人注意交叉路口的信号，它不具有控制交通先行和让行的作用。因此，设有黄灯闪烁信号的路口，不同于红绿灯变换控制的路口，应视为没有交通信号控制的交叉路口。车辆、行人通过设有黄灯闪烁信号的路口，既要遵守《道路交通管理条例》第10条（5）款的规定，即‘须在确保安全的原则下通行’，也要执行《条例》第34条关于‘车辆通过没有交通信号或交通标志控制的交叉路口’的规定。‛

2、支、干路等级定性问题。

故事发生在路口内，在认定故责任时涉及路口各方来车谁让谁先行的问题，这就是必须首先弄清当事双方各自驶来方向的道路是支路还是干路，因此，对路口两侧道路、交通状况作了实际比较，其结果是便道属支路某二级公路属干路。

3、认定吉普车车速问题。

通过两车相撞，吉普车向前挫滑翻车及路旁证人的证言来认定其车速不低于70km是不可靠的，因此，聘清汽车科研所技术人员对此进行了试验。经鉴定认为吉普车初速度为70—80km/h，如将吉普车翻滚损失的能量考虑在内，该车速度将高于80km/h。

4、对吉普车翻滚运动过程的分析问题。

两车进入路口，‚面包‛车左前角与吉普车右前门相撞，吉普车右前侧受撞击力，加上本车的巨大惯性力，致使吉普车顺时针旋转90。，向左侧滑13m后，向左翻转180。立起。

（四）事故原因分析及责任认定

双方车辆驶抵路口时，根据两侧停车线至接触点距离基本相当的情况，如若双方司机认真瞭望两侧是完全可以发现对方的，但双方司机的事前均未瞭望。当两车临近时措施不及造成了事故，属双方混合过错。但王某的车是从支路驶来，按交通管理法规的规定，王某应让行驶在干路的车先行，由于其忽视交通安全未避让，违反《道路交通管理条例》第43条‚车辆通过没有交通信号或交通标志控制的交叉路口，必须遵守下列规定依次让行中的第1款支路车让干

320 路车先行。让行车辆须停车或减速瞭望，确认安全后，方准通行‛的规定。何某驾车通过路口虽是优先行驶方，但其车超速，违反《道路交通管理条例》。

鉴于双方违章行为在交通事故中的作用，依照《道路交通事故处理办法》的有关规定，认定王某负主要责任；何某负次要责任。

（五）事故预防对策

1、工地便道与其它干路交叉时白天应设臵红黄绿信号，夜晚设黄灯闪烁。

2、对工地司机应加强对《道路交通管理条例》的培训。

3、监理单位对工地司机培训应进行督促与检查。

二、农村进城务工人员驾驶拖轮致残事故

（一）事故简介

2001年5月19日某桥梁工地水上作业时，农村进城务工人员徐某由于违反操作规程，造成伤残。

（二）事故经过

某桥梁工地从外地招了一批农村进城务工人员在拖轮船上工作。为了节省培训费，项目部只对他们简单交代了安全注意事项，而对水上作业存在的危险、防范措施以及事故应急措施根本没有提及。5月19日下午，项目部所属的115号驳船在码头装油完毕后，项目部安排一艘拖轮拖带驳船离开码头。当拖轮船首接近115号驳船左舷2号与3号系缆桩之间时，农村进城务工人员拖轮驾驶员王某指挥115号驳船船员带缆作业，而同为农村进城务工人员的115号驳船船员徐某及同船水手李某并未提出反对意见，二人共同接过拖轮船员递交的一根包头缆开始作业。

在此过程中，拖轮驾驶员王某没有明示缆绳该系哪个桩位，徐、李二人也未主动询问，便将包头缆套在2号系统桩上。钢缆套好后，拖轮驾驶员王某指挥将钢缆由2号桩换至3号桩，徐某便将钢缆由桩底往上拉。由于拖轮正随水流后退，钢缆绷紧，徐某的双手被轧在钢缆与系缆桩之间，致使双手除拇指外其余八指前二节被轧断。经医院鉴定，属于三级伤残。

（三）事故原因分析

1、这是一起由于从业人员未经过安全生产培训、违反安全操作规程造成伤残的生产安全事故，是一起责任事故。

2、《安全生产法》第21条规定，生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训合格的，不得上岗作业。第36条规定，生产经营单位人应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

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3、由于桥梁工地项目部没有对招收的农村进城务工人员进行安全生产教育和培训，导致作业人员安全生产知识缺乏。在此条件下，作业人员违反安全操作规程进行作业，从而造成此次生产安全事故。

4、监理单位对项目部对农村进城务工人员进行安全教育和培养工作未监督，监督不力也是原因之一。

（四）事故责任与教训

桥梁工地项目部应对事故承担主要责任。

三、翻船事故

（一）事故经过

某公路工程公司第四项目经理部在WH公路大桥施工中，发生了一起渡船翻倾事故，造成1人淹溺死亡。

1989年6月10日，WH地区刮起了5-6级大风。该公路工程公司第四项目经理部领导研究决定：因风大，全队放假3天，主要领导去市里联系工作，购买机械配件。6月11日，领导出发后，风力渐渐变弱了。于是，该队职工G（有船工证，负责出水桩头的处理和驾驶渡船）吃过午饭后，在大约12：40时想起江中某桩头还没有处理完，就叫上一名民工同他一起上了船，船开动后径直向目标前进（与水流方向呈90°角，属于违章行为），当行至岸边约150米处，风力突然加强，江水流速加快，渡船尚未来得及调整行驶方向，已经被掀翻。船上二人同时落水。码头上值班人员发现后，急忙呼救，项目的职工沿着江水往下追去，大约追出400米时，在岸边浅水水面上发现了那名民工，一些人对民工施行抢救，其他人继续往下追。追出大约2公里后，仍不见G的影子，遂放弃了追赶，改为在江两岸寻找。寻找工作同样没有结果。直到6月12日下午16：00左右，G的尸体才被下游2公里左右的某村村民在一个水湾中发现。

（二）事故原因分析

1、技术方面

G违反操作规程，在禁止行船的大风情况下驾船，并不按规定航线，不按规定的逆水角度前进，人员未穿救生衣，导致死亡事故发生。

2、管理方面

（1）领导全部离开项目经理部，且未指派人员负责项目经理部工作，使项目经理部处于无人管理状态。

（2）该项目经理部没有完善的渡船安全管理规定和船工的安全技术操作规程以及渡船管理

322 人员的职责，虽然项目领导研究决定全体职工放假3天，是出于对安全生产的考虑，但并没有明确强调不准开行渡船。致使看守渡船码头的人员无法制止G出船行为。

（3）疏于对职工的安全教育，安全意识淡漠。

（三）事故结论与教训

1、事故主要原因：

项目经理部安全管理有漏洞，安全规章制度不齐全，船舶码头管理人员职责不清，现场安全监管不到位，发生事故前后项目处于无人指挥状态，驾船者违章行船偏离航线，逆水角度不符合规定而引发事故。

2、事故性质

本次事故属于责任事故。该项目经理部安全管理有漏洞，安全规章制度不齐全，重点部位安全控制措施和手段不到位，项目领导不在岗的情况下没有指派专人负责，同时，缺乏对船舶等特种设备及其特种作业人员的安全管理，导致事故发生。

3、主要责任

（1）船舶驾驶员擅自违反操作规程驾驶船舶是引发事故的直接责任者。

（2）项目主要负责人失位，导致现场处于无人指挥状态，加之，该项目安全规章制度不齐全，管理职责不清，各项安全措施不落实等情况。因此，项目主要负责人应负主要领导责任。公司主要负责人对安全工作以及项目主要负责人疏于管理，负全面领导责任。

（四）事故的预防对策

1、根据施工过程，全面进行危险源辨识和重大危险源评价工作。并针对重大危险源制定详细的安全控制措施，明确相关人员的职责。渡口码头，船只使用、出行应建立安全管理控制程序。

2、项目经理部建立领导值班制度，并认真执行。

3、渡口码头等重点部位应有项目派出的管理人员现场监控。

4、进行全员安全培训教育，经考核合格方准上岗。

323

第12篇：安全事故案例分析与启示

安全事故案例分析与启示

学院：管理学院 专业：营销-2011 学号：11105700313 姓名：徐勇

案例一：湖南省凤凰县“08·13”大桥坍塌事故

一、事故简介

2007年8月13日，湖南省凤凰县堤溪沱江大桥在施工过程中发生坍塌事故，造成64人死亡、4人重伤、18人轻伤，直接经济损失3974.7万元。堤溪沱江大桥全长328.45 m，桥面宽13 m，桥墩高33 m，设39／6纵坡，桥型为4孔65 m跨径等截面悬链线空腹式无铰拱桥，且为连拱石桥。

2007年8月13日，堤溪沱江大桥施工现场7支施工队、15名施工人员正在进行1～3号孔主拱圈支架拆除和桥面砌石、填平等作业。施工过程中，随着拱上荷载的不断增加，1号孔拱圈受力较大的多个断面逐渐接近和达到极限强度，出现开裂、掉渣，接着掉下石块。最先达到完全破坏状态的O号桥台侧2号腹拱下方的主拱断面裂缝不断张大下沉，下沉量最大的断面右侧拱段(1号墩侧)带着2号横墙向O号台侧倾倒，通过2号腹拱挤压1号腹拱，因1号腹拱为三铰拱，承受挤压能力最低而迅速破坏下塌。受连拱效应影响，整个大桥迅速向O号台方向坍塌，坍塌过程持续了大约30s。

根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：建设单位工程部长、施工单位项目经理、标段承包人等24名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位董事长、建设单位负责人、监理单位总工程师等33名责任人受到相应的党纪、政纪处分；建设、施工、监理等单位分别受到罚款、吊销安全生产许可证、暂扣工程监理证书等行政处罚；责成湖南省人民政府向国务院作出深刻检查。

图1 湖南省凤凰县“O 8·1 3”大桥坍塌事故现场(一)

图2 湖南省凤凰县“O 8·1 3”大桥坍塌事故现场(二)

图3 湖南省凤凰县“O 8·1 3”大桥坍塌事故现场(三)

二、原因分析 1．直接原因

堤溪沱江大桥主拱圈砌筑材料不满足规范和设计要求，拱桥上部构造施工工序不合理，主拱圈砌筑质量差，降低了拱圈砌体的整体性和强度。随着拱上施工荷载的不断增加，造成1号孔主拱圈靠近O号桥台一侧拱脚区段砌体强度达到破坏极限而崩塌，受连拱效应影响最终导致整座桥坍塌。 2．间接原因

(1)建设单位严重违反建设工程管理的有关规定，项目管理混乱。一是对发现的施工质量不符合规范、施工材料不符合要求等问题，未认真督促整改。二是未经设计单位同意，擅自与施工单位变更原主拱圈设计施工方案，且盲目倒排工期赶进度、越权指挥施工。三是未能加强对工程施工、监理、安全等环节的监督检查，对检查中发现的施工人员未经培训、监理人员资格不合要求等问题未督促整改。四是企业主管部门和主要领导不能正确履行职责，疏于监督管理，未能及时发现和督促整改工程存在的重大质量和安全隐患。

(2)施工单位严重违反有关桥梁建设的法律法规及技术标准，施工质量控制不力，现场管理混乱。一是项目经理部未经设计单位同意，擅自与业主单位商议变更原主拱圈施工方案，并且未严格按照设计要求的主拱圈砌筑方式进行施工。二是项目经理部未配备专职质量监督员和安全员，未认真落实整改监理单位多次指出的严重工程质量和安全生产隐患；主拱圈施工不符合设计和规范要求的质量问题突出；主拱圈施工各环在不同温度无序合龙，造成拱圈内产生附加的永存的温度应力，削弱了拱圈强度。三是项目经理部为抢工期，连续施工主拱圈、横墙、腹拱、侧墙，在主拱圈未达到设计强度的情况下就开始落架施工作业，降低了砌体的整体性和强度。四是项目经理部技术力量薄弱，现场管理混乱。五是项目经理部的直属上级单位未按规定履行质量和安全管理职责。六是施工单位对工程施工安全质量工作监管不力。

(3)监理单位违反有关规定，未能依法履行工程监理职责。一是现场监理对施工单位擅自变更原主拱圈施工方案，未予以坚决制止。在主拱圈施工关键阶段，监理人员投入不足，有关监理人员对发现施工质量问题督促整改不力。不仅未向有关主管部门报告，还在主拱圈砌筑完成但拱圈强度资料尚未测出的情况下，即在验收砌体质检表、检验申请批复单、施工过程质检记录表上签字验收合格。二是对现场监理管理不力。派驻现场的技术人员不足，半数监理人员不具备执业资格。对驻场监理人员频繁更换，不能保证大桥监理工作的连续性。

(4)承担设计和勘察任务的设计院，工作不到位。一是违规将地质勘察项目分包给个人。二是前期地质勘察工作不细，设计深度不够。三是施工现场设计服务不到位，设计交底不够。

(5)有关主管部门和监管部门对该工程的质量监管严重失职、指导不力。一是当质量监督部门工作严重失职，未制订质量监督计划，未落实重点工程质量监督责任人。对施工方、监理方从业人员培训和上岗资格情况监督不力，对发现的重大质量和安全隐患，未依法责令停工整改，也未向有关主管部门报告。二是省质量监督部门对当地质量监督部门业务工作监督指导不力，对工程建设中存在的管理混乱、施工质量差、存在安全隐患等问题失察。

(6)州、县两级政府和有关部门及省有关部门对工程建设立项审批、招投标、质量和安全生产等方面的工作监管不力，对下属单位要求不严，管理不到位。一是当地交通主管部门违规办理工程建设项目在申报、立项期间的手续和相关文件。二是该县政府在解决工程征迁问题、保障施工措施不力，致使工期拖延，开工后为赶进度，压缩工期。三是当地政府在工程建设项目立项审批过程中，违反基本建设程序和招投标法的规定。对工程建设项目多次严重阻工、拖延工期及施工保护措施督促解决不力，盲目赶工期，又对后期实施工作监督检查不到位。四是湖南省交通厅履行工程质量和安全生产监管工作不力。违规委托设计单位编制勘察设计文件；违规批准项目开工报告；对省质监站、公路局管理不力，督促检查不到位；对工程建设中存在的重大质量和安全隐患失察。

三、事故教训

1.有法不依、监管不力。地方政府有关部门，建设、施工、监理、设计单位都没有严格按照《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等有关法规的要求进行建设施工。主要表现在施工单位管理混乱、建设单位抢工期、监理单位未履行监理职责、勘察设计单位技术服务不到位、政府主管部门安全和质量监管不力等。

2.忽视安全、质量工作，玩忽职守。与工程建设相关的地方政府有关部门、建设、施工、监理、设计等单位的主要领导安全和质量法制意识淡薄，在安全和质量工作中严重失职，安全和质量责任不落实。

四、专家点评

这是一起由于擅自变更施工方案而引发的生产安全责任事故。这起事故的发生，暴露了该项目的建设、施工、监理单位等相关责任主体不认真履行相关的安全责任和义务，没有按照国家法律法规和工程建设的质量安全标准、规范、规程等进行建设施工。企业负责人和相关人员法制意识淡薄、安全生产责任制不落实。我们应吸取事故教训，做好以下几方面的工作：

1．工程建设参建各方应认真贯彻落实《中华人民共和国建筑法》等法律、法规，严格执行质量规程、规范和标准，认真落实建设各方安全生产主体责任。加强安全和质量教育培训等基础工作，加强隐患排查和日常监管，强化责任追究，建立事故防范长效机制，控制和减少伤亡事故的发生。

2．明确甲方主体责任。建设单位作为建设工程主体之一，也应严格履行安全生产主体责任。一方面要加强对安全生产法律法规的学习，强化安全和质量法制意识，认真贯彻落实安全生产法律法规和技术质量规程标准。另一方面要建立有效的安全质量监管机制，通过全面协调设计、施工、监理等单位，切实加强质量和安全工作。

3.强化施工技术管理。施工单位要严格按照施工规范和设计要求进行施工，不得任意变更；要加强技术管理，编制详细的施工组织设计方案、质量控制措施、安全防范措施；加大技术培训力度，提高施工人员素质；加强对原材料选择、砌筑工艺、现场质量控制等关键环节的管理。

4.重点强化监理职责。监理单位要切实提高监理人员的业务素质，认真履行监理职责，严格执行各项质量和安全法规、技术规范、标准，重点加强对原材料质量、工程项目施工关键环节、关键工序的质量控制，对发现的现场质量和安全问题要坚决纠正并督促整改。

5.加强技术服务与支持。设计单位要认真执行勘察设计规程和有关标准规范，加强设计后续服务和现场技术指导，要扎实做好工程地质勘察工作，对关键工序的施工要进行细致的技术交底。

6.严格依法行政。地方政府和主管部门要坚持“安全发展\"的原则，充分考虑工程项目的安全可靠性，要科学的组织和安排工期，坚决纠正凭主观臆断，倒排工期抢进度的行为，依法履行职责，杜绝违章指挥；加强对工程招投标的管理，严格市场准人，规范建设市场秩序，强化对重大基础设施的隐患排查和专项整治，强化日常安全监管。

案例二：北京市海淀区“03.28”地铁坍塌事故

图3 北京市海淀区“O 3.2 8”地铁坍塌事故现场

图3 北京市海淀区‘‘O 3·2 8’’地铁坍塌事故剖面图

一、原因分析 1．直接原因

(1)坍塌处地质及水文条件极差。抢险救援工作证实：坍塌处土质非常疏松，淤泥质土厚约1m，自稳性极差。在加固基坑抢险过程中，坍塌地点东侧约4 m处发现地表0.4 m以下，有一南北向长约4～5 m、东西向长约4 m，体积约24 m3的不规则空洞，周围土质非常疏松。在上述地质条件下进行浅埋暗挖隧道施工，其上方形成小量坍塌，并迅速发展至地面，形成大塌方。 (2)坍塌处集隧道爬坡、断面变化及转向、覆土层浅、环境和地质条件复杂等多种不利因素，且该暗挖结构本身处于复杂的空间受力状态，当开马头门时，由于地层压力作用导致拱脚失稳，引起已施工做成的导洞变形过大，从而造成导洞拱部产生环向裂缝，并在抢险过程中发生坍塌。

(3)施工单位在已发现拱顶裂缝宽度由最初的lcm发展为lO cm，并有少量土方坍塌的情况下，没有制定并采取任何安全措施，组织施工人员实施抢险救援，造成6名抢险施工人员在二次塌方时被埋。 2.间接原因

(1)该标段地质勘探按照探孔间距不大于5 0 m的规范要求，以4 0 m为间距设置探孔。事故地点处在探孔间距之间，勘探资料未能显示出事故地点实际地质情况。

(2)现场安全生产管理存在漏洞。一是应急预案对施工过程可能出现的风险考虑不全，出现险情后不能按照预案组织抢险；二是对劳务用工管理不严，使用无资质的劳务队伍从事施工作业；三是现场管理人员未严格遵守北京市建设工程安全生产标准、规范等。

三、事故教训

1.面对任何险情的出现，必须坚持“以人为本、安全第一”的原则组织应急抢险救援，同时要强化全员的安全生产培训教育，增强全员安全意识，尤其是抓好项目经理的安全生产培训教育。

2.加强对劳务分包队伍的安全管理，规范工程分包、劳务分包合同。严禁以包代管或包而不管的现象，加强对劳务人员的安全培训教育和日常管理，提高其自我保护能力。

3．提高勘测水平。进一步明确、细化对隧道周边进行实时探测的技术要求、实施步骤及探测方法。加强对隧道掌子面前方上、下与两侧的探测并定期组织安全生产大检查。

四、专家点评

这是一起由于缺少应急救援预案、缺乏应急救援措施和有效组织而引发的生产安全事故。事故的发生暴露出施工单位安全生产责任制不落实，安全生产规程、标准执行不严格，特别是抢险措施不当和有关管理人员法律意识淡薄，同时也反映出地铁施工安全监管存在薄弱环节。我们应当吸取事故教训，认真做好以下几方面的工作：

1．科学组织施工、强化应急管理。一是开挖必须制定切实可行的施工方案和安全措施，根据隧道“管超前、严注浆、短开挖、强支护、勤量测、紧封闭\"的施工原则，对不同施工情，采用不同的施工方法；二是采用挖孔对地质情况或水文情况进行探察，定期不定期的观察开挖面围岩受力及变形状态，及时发现险兆，制定应对措施；三是加强初期支护，开挖后及时喷锚支护，提高围岩整体稳定性；四是制定事故应急救援预案并加强日常演练，熟悉抢险程序；五是准备必要的抢险物资。

2．健全完善施工预警机制。在施工过程中，对地质条件较复杂的地点，要加强地表沉降观测。一是严格建立地表沉降观测点；二是在开挖过程中，必要时对地面建筑进行预加固；三是在隧道开挖时对测量结果进行整理反馈，获得开挖参数与沉降点的关系；四是建立严格的沉降控制网络。 3．切实加强总包管理职责。总包单位应认真依法履行各项安全生产职责，强化对施工现场安全生产管理和日常安全检查；督促项目部在组织施工过程中，认真遵守有关安全生产法律、法规和各项技术规范的要求；严格审查劳务分包单位的资质条件，加强劳务用工管理。

4．进一步明确参建各方安全责任。建设、施工、监理等单位都应认真依法履行对施工过程的安全生产管理职责，针对施工实际情况完善和落实应急预案的各项要求；加强对危险点施工安全管理和监督检查工作；切实加强对劳务队伍的资质审查备案和施工过程的安全生产管理工作。

5．完善应急救援预案。在制定地铁工程抢险方案时，必制定保证抢险人员安全的具体措施，并认真组织实施。针对地质条件复杂的情况，在工程地质勘察时，应根据地铁建设的实际情况，特别是对地铁出人口、折返处等重点部位，增加勘探点的密度。

第13篇：学校交通安全事故案例分析

学校交通安全事故案例分析

学生一年大半时间都在学校生活和学习，所以保障每一个学生在学校安全，有序的学习，是每个老师的愿望和义务，主观而言，没有哪个学校的领导和教师希望自己的学生受到任何人身伤害，一直以来，学校和老师们特别是班主任老师每天都在如履薄冰，惟恐自己的哪个学生“出事儿”。同时，安全教育是每次学生校会和班会，各种活动前都必不可少的教育内容。但客观事实是，由于中小学学生的认知水平、社会能力、防范意识、人口密度大等原因的影响，每年每个学校都会发生或多或少或大或小的安全事故。本文主要是就学校交通安全事故案例来分析：

2011年10月28日晚12点，我校初三蔡某和杨某擅自离校，并驾驶摩托车到214路线游玩。途中，横过马路时不幸被来自大理方向的一小轿车撞伤。两名同学腿部严重受伤，经抢救及时，蔡同学和杨同学无生命危险，但仍需时间治疗养伤。

前不久，也有同学在家人用摩托车接送途中摔伤而耽搁课程。 确实，很多交通事故触目惊心。交通事故猛于虎。可是老虎再凶，也只能一口吃掉一个人，而交通事故则会一口吞噬几个甚至几十个人的生命的例子业不计其数。据统计，2006年，世界交通事故死亡人数达50万人，其中中小学生占了10万多。而我国交通事故死亡人数则世界排名第一。我国每年交通事故死亡人数都在10万多人，平均每天死亡达300人，这真是一个比战争还要无情，还残酷的数字。1

类似的交通事故相信其他学校也存在，所以加强交通安全管理，提高学生交通安全意识，势在必行。怎样才能预防好，真正让学生“少出事。”

一.严格遵守校规章制度

学生不准擅自驾驶机动车辆，不能违规搭乘摩托车。乘坐二轮摩托车必须戴安全头盔；乘坐摩托车的不准打伞、不准侧坐、不准站立。

二．严格遵守交通规则

1、在横过没有交通信号灯的人行横道时，应当左右看观察往来车辆的情况，确认安全后再过马路；不得在车辆临近时突然横过或者中途倒退、折返。

2、过马路时要注意观察交通信号灯的变化:红灯停，绿灯行。

我们平常骑车或走路、总免不了要横过马路，但在横过马路时，一定要看看左右来往的车辆，要确认安全之后再横过，在有人行横道或过街天桥或地下通道的地方，一定要走人行横道或过街设施。千万不能因抢时间，抢速度而随意横穿。

第14篇：加油站生产安全事故案例分析

加油站生产安全事故案例分析

案例1

1998年7月29日上午，广东省梅州是XX县石油公司库站合一的加油站罐室油罐发生爆炸，当场炸伤1人，炸死2人，事故直接经济损失16万元。

事故经过：7月29日上午，该油库主任陈XX兼站长带领两名社会上的修理工，对装过90号汽油的1号卧式罐扶梯进行焊接，在焊接过程中发生爆炸，陈XX和雇来的焊工一人当场炸死，另一人重伤。

事故分析：

（1）罐室存在油蒸气，且达到爆炸极限。

（2）在动火前没有按规定检测油蒸气浓度。

（3）罐室内的扶梯松动，在进行焊接时引燃油蒸气发生爆炸。

编者按：

加油站油罐区属爆炸危险区域，在爆炸危险区域严禁动用明火是我们三令五申的，但我们的个别管理人员却直若罔闻，我行我素。说明制度不健全，没有落到实处，没有从墙上走下来。另外，罐室储油在规定中明令禁止，但我们一些罐室加油站却经营至今而没有进行改造。从另一个侧面也说明安全必须从加油站建设开始抓起，从源头消除事故隐患。

案例2

1998年5月8日19点30分，贵州省息峰县XX加油站发生一起储油罐罐室爆燃事故，重伤2人，后经救治无效，分别于5月8日和5月28日死亡。

事故经过：

当天下午，70号汽油加油机的吸油管低阀（止回阀）发生故障，加油员张XX请来农机站修理工进行修理，到19点30分修理完毕后，修理工离开，张XX与另一到站玩耍的闲杂人员周XX滞留罐室。因张XX打火机掉落地下，周XX拣起打火机后，正遇检修中溢出的油蒸气，引起爆燃。

事故分析：

这起事故完全是当事人的物质和违反规章制度造成的。主要表现在：

（1）加油员张XX带打火机进入罐室，说明该站明火管理制度没有完全落实，发生事故不是偶然的。

（2）擅自带闲杂人员进入站内并滞留玩耍进入罐室，该站管理上有很大漏洞。

编者按：

这时一起典型的责任事故。由这起事故可以看到，该加油站管理是何等混乱，也可以看到为什么严禁罐室储油。一方面制度规定，加油站严禁闲杂人员进入罐区等爆炸危险区域，更不允许将火种带入；另一方面，罐室储油油蒸气易于积聚，一旦遇到火种等引爆源将发生爆燃事故。

案例3

1999年6月19日，山东省某县成品油经营点发生了一起重大爆炸火灾事故，造成先后5人死亡，直接经济损失16。35万元，教训极为深刻。

事故经过：

6月19 日下午18时30分，承包经营者宋XX提取1车（10000L）90号汽油，在保管监督员不在和未对卸油罐进行计量的情况下，宋XX擅自将油罐卸油口铁锁撬开，进行卸油，卸油期间，也没有安排人员监视。卸油开始后，宋XX就陪着司机到营业室吃西瓜。18时50分左右，宋XX到院内油罐口查看，发现油从油罐中溢出，就连忙让司机张XX关闭了油罐车阀门，同时让雇佣的王XX赶紧回收溢油。王在回收溢油时，用铁桶，塑料盆等器具回收，造成器具碰撞产生火花，引起油蒸气爆炸，使汽油燃烧。19时10分消防队投入灭火和抢救烧伤人员的工作，半个小时后，大火被扑灭，受伤人员被送往医院。

这次事故使王XX（女）当场烧死，宋XX与其爱人1周后死亡，孙女和王XX的外甥在一个月后的治疗中死亡，溢出油品1466L，直接经济损失16.35万元。

事故分析：

（1）当时人宋XX违反公司规定，在保管监督员不在的情况下，自行撬开油罐卸油口铁锁进行卸油，致使卸油失去监督保障。

（2）宋XX违反卸油操作规程，卸油前未经计量确定罐内空容量。

（3）卸油时没有监卸人员在场，以致造成油罐溢油。

（4）人员安全素质差，王XX未经过岗前培训，缺乏安全意识，溢油后采用措施不当，在回收溢油时使用塑料桶，铁桶易产生静电即碰撞产生火花的器具，严重违反了加油站管理制度。

（5）违反劳动纪律，随意容留年幼儿童在经营点火灾危险区域内逗留，玩耍，以致造成无辜儿童被烧伤后死亡。

编者按：

事故的发生，虽然主要是宋XX违章所致，但究其深层次原因，说明县公司领导对安全工作重视不够，管理工作粗放，对经营网点实行以包代管，安全监督措施不到位。也说明农村经营网点管理混乱，人员素质差。应规范农村经营网点建设，抓好安全生产责任的落实，加大安全监督检查力度，搞好农村经营网点人员的培训工作，坚持先培训工作，后上岗。

案例4

2000年9月1日23：30，湖北省荆门市某实业有限公司，用油罐车将5吨90号汽油钟祥市某加油站，卸油过程中发生爆炸，造成1人当场死亡，3人受伤。

事故分析：

该加油站采有罐室储油，并采用喷溅卸油方式，产生大量静电荷。卸油中又无静电接地装置，致使在卸油过程中因静电积聚无法导出而发生爆炸。

编者按：

加油站管理制度中明文规定，严禁喷溅卸油方式，在接卸前必须做好可靠的静电接地连接。而此加油站既不是密闭卸油，又无可靠的静电接地连接线，怎能不发生事故。

案例5

2001年2月5日下午15：20左右，贵州铜仁公司某某县支公司租赁的农机加油站，一名12岁男孩进入站内玩耍并将一个鞭炮点燃后塞进卸油管口，汽油罐立即发生爆炸，肇事人当场死亡。

事故分析；

该公司2000年7月15日租赁该站以来，因该站隐患较多，一直停业准备整改。停业期间，支公司既没有安排人员值班看守，也没有对站内的空油罐和卸下的管线进行妥善处理，致使一男孩进入站内玩耍，放鞭炮点燃油罐发生爆炸。

编者按：

销售网络建设的快速发展，无论是收购、新建或改造加油站，都必须把安全工作做在前面，尤其是对于收购或租赁加油站。由于收购的个体或其他行业的加油站无论是在基础设施还是安全管理方面，比我们系统加油站大部分都有相当大的差距。因此，必须加强这方面的安全管理工作，对于安全隐患的加油站在没有整改之前，坚决不准经营，并且在整改之前或改造过程中更应保持高度的警惕，严防事故发生。

案例6

2001年3月18日下午13：15左右，湖北宜昌某加油站在进行加油机输油管线与油罐出油管线法兰对接时，外请施工队改造油罐上部出油管线。施工队在未向加油站工作人员请示报告的情况下，擅自在油罐区动火；焊枪一经点燃，油罐立即爆炸，气浪将施工队一民工抛出20余米后摔成重伤，经医院拯救无效死亡。

编者按：

这起事故是因违章造成的，反映出在加油站改造、施工过程中，管理松懈，制度不落实等问题。应加强对加油站施工现场的监护和管理，严格按照“三不动火”的制度进行施工管理。

案例7

1984年9月26日，崇明县某加油站在安装地下油罐过程中发生爆炸燃烧。当时，在场施工的启东县某工程队队长张某某等在阴井边上抽烟后，随手将点着的火柴丢在阴井旁，只听见“轰“的一声，阴井被炸裂，熊熊大火将一名职工的右手炸伤，头发烧焦。

事故分析；

1、该站安装的地下罐是利用旧汽油储罐，安装前没有将罐内剩余的300kg左右的汽油清除掉，即灌满水让其下沉。

2、用空气泵将水和汽油压出油罐，放入阴井，致使阴井积聚了大量的油蒸气。

3、将点燃的火柴丢在阴井旁引燃油蒸气，产生爆炸燃烧。

案例8

1988年7月1日晚9时，上海某医院的一辆卡车在市某加油站加油时机械发生故障，司机赵某某打着手电筒修车，边上围了一引起司机观看，突然发生爆炸，然后燃烧。汽车燃烧后，加油站职工用石棉被、灭火器进行扑救，立即将火扑灭。事后人们得知在汽车着火的地下，有9只油罐，储存各种油品60000kg，齐称万幸。

事故分析：

1、加油站在加油过程中油蒸气很浓。

2、赵某某用旋凿敲打机械撞击产生火花，遇油蒸气发生爆炸。

编者按：

加油站是易燃易爆场所，管理制度中明文规定：严禁在站内检修车辆、敲打铁器等产生火花的作业。但在实际工作中，由于管理不到位，制度不落实，往往造成类似事故发生。

案例9

1989年8月26日下午5时，山东省某县石油公司加油站电工刘某某在修理汽油加油机时，可燃气体瞬间发生爆炸，引进管道管沟及地下罐室，炸毁90号汽油罐一个，同时引爆一辆正在卸汽油的东风油罐车，并有三个油罐遭到不同程度的破坏。事故发生后，经过40多分钟激战方将大火扑灭。据初步统计：这起油罐大火造成直接经济损失13余万元。

事故分析：

1、修理加油机时，无视安全操作规程，在没有将电源切断的情况下便 进行检查修理工作，致使防爆接触器产生火花引燃油蒸气。

2、管道沟未用干沙填实是造成油蒸气积聚和火焰传播的主要原因。

3、罐室储油，在罐室内油蒸气浓度很大，而管沟又与罐室相通是造成油罐爆炸、火灾扩大的直接原因。

编者按：

加油机是加油站经营的主要设施，它的维修和保养显得尤为重要，但必须牢记“安全第一”，严格按照操作规程进行检修，否则产生火花将带来不可估量的恶性后果。对于这次事故电工刘某某负有不可推卸的责任。但加油站的设施也存在诸多隐患，也是造成事故进一步扩大的主要原因。加油站设计规范上明确规定管沟必须用干沙填实、严禁罐室储油，以防止油蒸气的积聚。所以，及时消除隐患是防止事故发生的另一方面。

案例10

1993年3月12日上午10点左右，山西省阳曲县某加油站，油罐汽车向地罐卸油时，营业室内轰的一声，接着油罐口发生火灾。虽经及时扑救，但营业室室内物品均被烧毁，烧掉汽油5000kg左右。

事故分析：

1、油罐车卸油时，由于是敞口接卸产生大量的油蒸气。

2、加油站地下罐与营业室之间的地沟不严密，大量的油蒸气进入室内。

3、引燃的油蒸气又沿着管沟引燃卸油罐。

编者按：

1992年12月以前，加油站建设没有统一的规范，加油站管理也没有统一的罐。现在，国家有了统一的建设规范，加油站油品的接卸必须采用密闭卸油，输油管线宜采用直接埋设，如采用管沟则必须用干沙填实。另外，加油站内严禁烟火，但许多加油站至今我行我素。

案例11

2000年9月山西榆次某加油站，一辆黄色出租车在该加完油后，驾驶员发动车时，只听轰的一声，驾驶室内即刻着火。接着引燃地面残油，火热猛烈，驾驶员已无法将车开出加油站，后经该站员工奋力扑救，才避免了一场更严重的后果。

事故分析：

1、车上开关钥匙丢失，不能启动，司机用电线接通电源，启动时点燃油蒸气。

2、该车油箱漏油，漏到地面，油蒸气到处扩散。由于油蒸气从汽车底板的缝隙进入车内，遇电火花引燃油蒸气。

编者按：

司机用电线接通启动车辆时，产生火花是此起事故的主要原因。而车辆油箱漏油，加油员未及时发现也是导致这起事故的原因之一。作为加油员在加油过程中，一定要观察车辆油箱、加油机是否工作正常。

案例12

2001年11月27日下午3时30分，位于兰州109国道某加油站发生剧烈爆炸，造成1人死亡，13人受伤。

爆炸现场，距离地面数十米高、面积近百平米的加油站穹顶被炸千疮百孔，相距10m左右地排加油机之间沿地下输油管道一线，混凝土全部被掀起，一起厚达50多厘米、面积1m2左右的混凝土块飞起后落在国道上，沙石遍地。

编者按：

加油站设施存在诸多隐患是造成事故进一步扩大的主要原因。加油站设计规范上明确规定管沟必须用干砂填实，以防止油蒸气的积聚。但某些加油站，尤其是个体经营的加油站，在建站时不懂技术，节约投资，造成加油站在运营后，存在大量隐患。所以，及时消除危险品是防止事故发生的重要方面。

案例13

加油站一台90号汽油加油机停靠了一辆面包车加油，一名加油员将加油枪插入汽车油箱开始给油后，此加油员离开此加油机为另外一车辆加油，而这时司机以为油已加满，便将车发动向站内洗车地点驶去因此加油机皮管被拖曳致使加油机倾倒，引发火灾事故。

事故分析：

1、事故的直接原因是因加油机倾倒，致使加油机内电气配线拉断而产生火花，引燃汽油发生火灾。

2、加油员擅离职守是事故的最主要原因。

编者按：

由于汽车开动错误、引导错误等，致使加油机损坏事故时有发生。故此，加油员不论站内加油车辆怎样多，都必须严格按操作规程操作，不得给两辆车同时加油。同时，要谋求同司机的交流。

案例14

某加油站，一汽车加完油后，由于站内加油车辆较多，致使倒车过程中，汽车尾部保险杠撞上一台汽油加油机，加油配管等受到加油机倾倒的拉扯而断裂，漏出汽油，受到电气配线扯断时产生火花而燃烧，发生火灾事故。

编者按：

由于加油机配置及其他加油中车辆因素，若未适时加以车辆引导的话，将可能造成误撞加油机事故，这也将导致发生火灾及漏油事故。因此，应对加油员工进行车辆引导教育，养成加油员对于指挥车辆前进，后退作业习惯。同时，最好在加油站的入口入提醒司机减速慢行，防止撞上加油机或其他车辆。

案例15

1998年7月18日，陕西某加油站，当加油员给一辆汽车加油，大约快加到30L时，因加油枪制动器未能作用，改换手持加油枪缓慢加油，当加油枪碰触到油箱口护盖时，由于护盖上插有钥匙并附有打火机，几经来回旋转碰撞而产生火花，致使引燃油箱口排出的油蒸气，造成火警。

事故分析：

油箱护盖上钥匙圈上的打火机经碰撞产生火花，致使油蒸气被引燃，发生事故。

编者按：

加油过程中的油箱口附近，因为经常存在爆炸性油蒸气，应避免有可能产生火花的物品靠近。

案例16

2000年9月10日0时35分，一辆满载油料的油罐车在河北省黄骅市某加油站输油时，突然爆炸，造成2人死亡，1人重伤，伤者全身三度烧伤98%，生命垂危。

案例17

2000年9月1日，湖北钟祥市一社会加油站，在油罐车违章卸油过程中因静电电引发爆炸，死1人伤3人，加油站被炸成废墟。

案例18 2000年9月11日晚9时，青岛市四方区小水清村内一油罐车在卸油时，油罐爆炸失火，3人严重烧伤。

编者按：

案例16-18虽然事故发生的时间、地点不同，造成的损失也不一样，但事故的原因却都是相同的，即都 由于接卸过程中产生大量静电，而静电接地装置失灵或静电接地电阻超过100Ω，使大量静电荷积聚引起静电放电，引燃油蒸气，发生爆炸火灾事故。从事故的统计来看，加油站接卸过程中发生的事故占到事故 发生总数的30%以上。由此看来，取消罐室储油，加快卸油方式的改造，刻不容缓。并且要加大静电接地检查，严格接卸规程。

案例19

2001年10月9日上午，广东省海丰县海城镇一润滑油经营部一辆油罐车发生爆炸，造成1死1伤。

该润滑油经营部业主黄某某重新起用一辆闲置多日的油罐车，遂雇请修理工人周某前来修理。9日上午9时多，周某在修理该车过程中，违规焊接油罐引起爆炸，当场被炸死，在一旁帮忙的张某则受伤。

编者按；

这是一起违反《安全检修制度》和《安全用火管理制度》而造成的爆炸事故。油罐车长期不用，但罐内的油蒸气仍还存在。当修理工进行焊接油罐时，点燃油蒸气发生爆炸。

用火的基本原则告诉我们：凡在生产、储存、输送可燃物料的设备、容器及管道上动火，应首先切断物料来源加好盲板，经彻底吹扫、清洗、置换后，打开人孔，通风换气，并经分析合格，方可动火；在爆炸危险区域动火必须办理火票，进设备内部用火，还必须遵守《进设备作业安全管理制度》。

案例20

2001年6月22日22时，广东韶关某加油站在卸油过程中发生一起火灾事故，加油机、油罐等设施被烧坏，一名加油工被烧成重伤。

2001年6月22日21时45分，韶关加油站在3号罐接卸一车97号汽油时，当班卸油工林某某违章将卸油胶管插到量油孔卸油。卸油过程中，汽油从罐中溢出，遇火源引起着火。油罐司机见势不好，关闭卸油阀门，扯断卸油胶管接头后开车离开现场。大火于23日2时被扑灭。事故中，4台加油机及油罐等设施被烧坏，卸油工林某某被烧成重伤，烧伤面积达80%以上。

事故原因分析：

这起事故的直接原因是卸油工违章不用快速接头密闭卸油，而是将卸油胶管直接插入量油孔喷溅式卸油，造成大量汽油溢出。汽油溢出后，沿地面流淌，流进低于地面的管沟，管沟穿过营业室与加油机相连，汽油充满了从计量口到加油机的地面和管沟。

发现罐区地面的大量汽油，卸油工没有采取措施处理，仍然继续违规卸油。由于该加油站的4个油罐没有完全填埋，油罐一端的封头和阀门是悬挂裸露的管沟没有用砂填实，喷溅式卸油产生大量静电引燃起火，迅速蔓延成大面积火灾。

事故分析：

1、油罐车卸油应采用快速接头密闭卸油，而该加油站经常是将卸油胶管直接插入量油孔进行违章卸油，严重违章长期无人管理、无人过问，形成习惯性违章。

2、加油站内的管沟和加油机下部按规定应用砂填实，但是，此加油站的管沟和加油机至事故发生仍然没有按规定整改，为此次事故发生留下隐患。管理部门有关领导严重失职。

3、从这起事故反映出，该加油站员工对规章制度不清楚，对事故应急处理不知道，对违章作业不以为然，说明对加油站员工培训不到位。

编者按：

规范中明确规定：加油站的汽油、柴油储罐应直埋成地下式，严禁设在建筑物内或于下室内。这次事故暴露出对规范认识不足，对隐患治理重视不够，管理部门在收购加油站的工作中，对必须采取“收购一个，检查整改一个，验收合格一个，投入营业一个”执行不力。

从诸多事故中我们不难看出，人的素质是引发事故的根据性因素。人的因素低往往容易导致人的过失，产生不安全行为。所以我们必须加强对加油站站长及员工的培训，实行取证上岗。

电气事故部分

案例21

1999年6月12日，广州某一联营加油站在清罐作业时，作业人员使用碘钨灯在罐口照明，加油站安全负责人出面制止并将其没收。但施工人员未听劝告，又找来一只同样碘钨灯使用由于碘钨灯表面温度高，使油气被引爆，发生爆炸，当场造成1人死亡，3人轻伤。

事故分析：

施工人员违反操作规程，私自采取碘钨灯照明进行施工，由于碘钨灯表面温度较高，使得油蒸气达到引燃温度，发生爆炸。

编者按：

这是一起责任事故。近年来，由于施工人员违反操作规程而引发的事故层出不穷，说明施工人员安全意识差，也说明对外来施工人员安全教育不到位，安全监督不到位。

案例22

1998年4月12日晚，某承包加油站，在向地下卧式油罐接卸油时，因接卸人员使用手电筒照明时，引起油罐爆炸燃烧，随后引起相邻三个汽油罐爆炸燃烧，大火燃烧近4个小时，并造成1人死亡。

事故分析：

1、接卸人员违章使用非防爆手电筒是这次事故的直接原因。手电筒在开关瞬间产生电火花，引爆油蒸气，造成油罐爆炸燃烧。

2、该站卸油喷溅式卸油方式也是造成这次火灾事故的另一重要原因。油罐未安装符合要求的固定卸油管线，而是将汽车卸油胶管直接插入油罐量油孔内卸油，产生大师静电，形成大量的油蒸气空间。

3、油罐和卸油场地未安装静电接地装置，致使大量静电荷不能释放。

编者按：

引起火灾的直接原因虽然是接卸人员违章使用非防爆手电筒所致，但加油站设施不符合设计规范，存在严重的事故隐患是造成此次事故的重要因素。如接卸场地和油罐无静电接地装置、卸油为喷溅式卸油方式。从管理角度讲，石油公司有责任对承包人员进行监管和安全知识的培训。加油站人员连在火灾爆炸危险区域不允许使用非防爆电气都不知道，能不发生火灾事故。

案例23

1997年7月16日11时，某加油站停电，站长开启自备发电机后离开加油站回家。11点半左右，一辆货车进站加注0号柴油，加油工李某某在加油过程中发现加油机内冒烟着火，急忙停止加油，并大声呼喊同班人员救火。由于站内在岗人员无人会使用灭火器，直至邻近单位赶来救火人员，动用了站内全部灭火器才将火扑灭。

事故分析：

1、加油机计量器出口处有一油封破裂渗油，油滴到电机上，而没有及时发现，致使加油机带病作业，这是事故的主要原因。

2、停电后，站长开启自备发电机后，没有检查发电机输出电压，因电压不足，造成电机过热引燃油品。

3、着火后，在场人员不会使用灭火器，致使炎热扩大。

编者按：

如若按规定定期检查加油设备，则不会产生加油机漏油现象。若自备发电机发电时，对设备运行状况、输出电压进行检查，则电压过高和过低会使加油机电机过热就不会产生。说明该事故是一起不按规章制度检查设备、违反操作规程而引起的责任事故。失火后，在岗人员不会使用灭火器，这说明在加油站经营中确实存在重经营、轻安全的思想；说明安全培训任务任重而道远。

案例24

2001年2月21日下午，安徽定远县某加油站因罩棚下照明灯发生故障，电工徐某某携带修理工具、保险带与监护人一起登上罩棚。在检修过程中，徐某某感觉保险带不便操作，便将其卸下，尔后在变换姿势时踏到无支撑力的装饰顶板上，自5米高的棚顶坠落，经医院抢救无效死亡。

编者按：

这是一起违反高处作业安全管理制度造成的人身事故，事故的直接原因是检修人员不系保险带踏到无支撑力的装饰顶板上造成的。《高处作业安全管理制度》中明确规定：高处作业人员必须系好安全带，不得站在不牢固的结构物上进行作业。

从另一侧面看，作业人员对《高处作业安全管理制度》的规定知道多少？我们的安全教育培训工作又是否落实到实处呢？值得我们深思。

案例25

1997年1月10日，北方地区某加油站，在营业室使用电炉取暖，发生爆轰事故。

事故分析：

1、在加油过程中所排放油蒸气通过门窗进入营业室。

2、营业室内使用电炉取暖，由于电炉接触不良等原因产生电火花，从而引燃油蒸气，发生爆轰事故。

编者按：

加油站是易燃易爆场所，加油站管理规范中早已明文规定：营业室、休息间禁止使用电炉等易引起火灾的电器。但个别加油站我行我素，置规章制度于不顾，埋下事故隐患。营业室的进出门，除进出时以外，应经常置于关闭状态。在加油站设计和建造中，营业室内地板高度之所以比室外加油场地高出0.2米，就是为了防止汽油挥发出来的油蒸气沿地面进入营业室内。

案例26

2001年6月22日,某石油公司下属一加油站3号油罐正在接卸一车97号汽油.21时40分左右,油罐突然起火,火热迅即蔓延成大面积火灾,经过4个小时15分钟后大火被扑灭.大火将4台加油机、油罐等设施全部烧坏，卸油工被烧成重伤，烧伤面积达80%以上。

事故分析：

1、6月22日当班卸油工违章将卸油胶管插到量油孔形成喷溅式卸油，大量汽油溢出。

2、由于此加油站管沟未填埋，油罐也未填埋，溢出的汽油沿地面流淌，流进管沟，管沟穿过营业室与加油机相连，汽油充满3号罐到加油机的管沟。

3、发现地面大量汽油后，卸油工没有采取处理措施，而是继续违规卸油。

编者按：

“隐患险于明火，防范胜于救灾”，加油站管沟、油罐必须进行填埋，这是规范里、管理制度中反复强调的，但有令不行，我行我素，安全隐患未进行整改是造成这起恶性事故的根源；卸油工人素质差、违章作业是这起事故的导火索；加油站先天缺陷和后天管理松懈无应急处理方案，造成了事故的进一步扩大。

案例27

1999年10月14日，某县石油公司南村加油站，一天下午，加油员正准备为一辆解放车加90号汽油，当加油机计数器转动回零时，加油机内突然爆炸，随即管沟内油气发生爆炸。

事故分析：

1、加油机防爆接线盒无密封垫，接线盒电源输入、输出口密封不严。加油员取下油枪启动电机时，接线盒产生火花，引燃油气，致使加油机突然爆炸。

2、加油机渗漏，管沟无充砂填实，油气积聚。故管沟随加油机发生爆炸。

编者按：

加油机内部的电气密封应定期检查，如发现密封不良必须立即修复或更换，管沟必须充砂填实。加油站普遍存在电气管理薄弱，电气管理人员素质差等现象。因此，需加大对电气管理人员的培训，加强对加油站电气管理，消除电气事故隐患。

案例28

2000年10月23日深夜，位于山西临夏公路的某石油公司加油站，零点30分，卫某和另一当班的加油员忽然发现巨型硬化标识广告牌顶端射灯时闪时灭，转瞬间便全部熄灭。有多年工作经验的卫某赁直觉断定，是电器出了故障，于是返身直冲配电间，只见配电箱内浓烟四冒，伴随着噼啪声火星四处乱溅。卫某迅速拉掉电源总闸，顺手拿起干粉灭火器，对着冒烟的地方喷去，直到确认险情排除。避免了一起火灾事故的发生，把事故消灭在初始阶段。

事故分析：

该站属石油公司新建加油站，不存在电气线路老化问题，后经调查发现，是由于广告牌射灯底座电源线被雨淋湿从而导致电线短路引起配电箱电线胶皮烧毁。

编者按：

虽然广告牌射灯座电源线被雨淋湿而导致电线短路引起配电箱电线胶皮烧毁是这起火警 的主要原因，但却暴露出在加油站的新建、改建过程中，对施工工程质量的把关上还存在一定的认识不足和工作程序问题。从这起事故中也应看出，今后应加强对承包商和供应商的资质审核，把好验收关，防止不合要求的工艺、设备、设施带病作业。

电气防水施工不符合要求是这次事故的直接原因，但从另一方面看，没有造成事故的进一步扩大，是加油站员工正确判断和处理结果。该加油站员工能够在事故初期没有慌乱，能准确判断事故原因，进行正确处理，防止事故进一步扩大，把事故消除在初期，说明该站职工素质高、责任强。

案例29

1996年11月，某加油站的加油员在给顾客加完油后，在挂上加油枪、关闭电机形状的瞬间，加油机及加油机与油罐之间的管沟发生爆炸。管沟上覆盖的水泥盖板被炸起3m多高，管线移位，当场炸毁两台加油机，将加油员炸伤。

事故分析：

1、加油机电机的防爆性能失效。该加油站使用的加油机，在使用期间经常出现故障，维修人员数次开机拆修，因维修工不懂密封防爆原理，致使其防爆接线盒电源接线处密超过计划性能失效。

2、电源开关触点松动，每次开关都 有火花产生。

3、加油机内部密封性能不好，时不汽油渗出，使机器内部集聚了浓度较高的油蒸气，开关火花导致混合气体爆炸。

4、加油站的一条管沟深0.55m，宽0.3.m,长30m,一端通向两台加油机,一端通向储油罐.事故当天接卸两车汽油,加大了管沟内的油气量,达到了爆炸极限。

编者按：

这起事故应吸取的教训是：落实加油站设备维修、保养责任制，防止油品渗漏，防止油气浓度非军事区以爆炸极限；加强设备检查和监督工作；加油站维修人员必须培训后，持证上岗；加油站应从根本上消除不符合项，对于像管沟未用干砂填实的安全隐患，必须整改后才能经营。

案例30

1997年7月12日晚23：00左右，一辆满载乘客的中巴驶入南京某加油站中道90号汽油加油机旁加停车加油。车停稳后，一加油员给车加油，当加注了7L油时，油箱内突然向外串火，加油员在向中外拔油枪时，少量余油溅到手背和衣裤上，手背和衣裤都着火。当时车内乘客一片惊慌，有的匆忙往车下跑，还有的从车窗外跳。这时，这位加油员并没有慌乱，立即关闭加油机，一面扑打自己身上的火。一面迅速向消防器材跑去，推来35kg干粉灭火器，在短短的5秒钟内扑灭了油箱火灾，及时避免了一次后果不堪设想的火灾事故。

编者按：

在加注油品过程中，汽车油箱内突然向外串火，主要是由于静电放电引燃油蒸气造成的。产生静电放电的原因可能是多方面的，如加油枪内的静电导出线由于经常弯曲而折断；加油机静电接地线短路；加油机静电接地电阻值超过规定值；油箱中含有较多杂质，致使加油枪注油过程中产生的静电荷较多；当静电荷积聚到放电电压时，产生静电放电，引燃油蒸气。

从这起事故中也看到，如果没有平时消防知识学习以及加油员的镇定自若，如果不能熟练地使用消防器材，火灾后果难以想象。

案例31

1989年4月1日凌晨，位于上海市延安西路某加油站，在卸油过程中溢出汽油1950多升，并流入马路一带下水道内，严重威胁附近居民、工厂和某国难华领事馆的安全。为了防止事故的扩大，市、区有关领导赶赴现场组织抢险，先后出动了指挥车8辆，消防车3辆，封锁了附近交通，停止加油站营业。经二百多名公安干警、消防指战员奋力抢险，先后打开72只下水道井盖，打捞 出汽油1190多升。由于指挥得当，措施有力，有效的控制了事态的发展，使事故损失减少到最小。

事故分析：

1、收油前，卸油罐未进行实际存油量和空容量的计量检测确认。

2、卸油过程中，监卸人员擅离岗位，司机远离现场。

编者按：

这是一起典型的责任事故。管理规范中明文规定：卸油前必须计量检测确认卸油罐的空容量，防止跑冒油事故的发生。加油站管理的关键不在于制度的建立而在于制度的落实，因此必须加强计量工作，坚持来油监卸制度。如果这起事故发生后遇到火源，加油站保不住，附近地区也将是一片火海，后果不堪设想。

案例32

1998年5月的一天，某加油站计量员因事外出。这时，油库送来90号汽油11425L。加油站负责人便让一位加油员测量卸油罐液高，结果在卸油过程中发生溢油事故，损失汽油500多升，造成加油站停业5个小时。

事故分析：

1、加油站负责人错误地让一位无计量证的加油员去计量卸油油罐。

2、这位计量员在测量此罐液高时误把1393mm读为1193mm。液高1393mm，油罐可卸油容量为10298L；液高1193mm时，油罐可卸油容量为12742L。用10298L的容量去接卸11425L，结果造成溢油事故。

3、卸油过程中，无监护人员在场使事故进一步扩大。

编者按：

此事故是一起典型的责任事故。无证不能上岗，卸油必须有监护人员在场是管理者和加油站每个人员所必须遵守的。从这次事故中，我们可看到该加油站经营管理混乱，安全操作规程形同虚设，从业人员素质低下是这次事故的根本原因。

案例34

1999年5月，福建漳州某加油站在交接班时，发现两台90号汽油加油机的发油量和油罐的出油量数对不上，即连接90号汽油罐的两台加油机发油数小于该油罐发油数。

此情况发生后，立即停止这两台加油机付油，同时，站长会同计量员对该油罐重新进行测量，结果无异议产生；又对连接此油罐的两台加油机的四支油枪进行了测定，结果加油机的误差都在±0.3%以内，也无异常情况。第二天，在排除加油机计量不准确和埋地油罐漏油后，果断地把输油管管沟打开，结果发现是由于弯头部位焊接不好产生砂眼，在潜油泵的压力下向外喷油。

事故分析：

该站为新建站，但投入运营后就发生管线喷油事故，说明该站管线施工存在一定的质量问题。

编者按：

新建或必造管线必须经过管道清洗、吹扫、试压合格，加油站才能运营。否则，很容易发生类似事故。

本案例从另一个角度看，正是由于当地作业人员具有较高的业务素质和高度的责任感，才避免了一次大的事故 的发生。因此，提高员工的自身素质和敬业爱岗的责任感有着十分很重要的意义。

案例35

2001年1月21日，太原小店区某个体加油站积聚了大量的长途客车，其中主要是大量的长途客车——依维柯。车主因油品质量问题与加油站经营都闹的不可开交。原来，2001年1月17日加油站从陕西购进20多吨劣质柴油，致使在此站长期定点加油的20多辆依维柯客车发生故障。

编者按：

这是一起典型的由于油品质量总是而引发的事故。一方面油品市场竞争不断加剧，另一方面汽车对油品质量的要求越来越高。部分不法经营者就采用缺斤短两、以次充好的方式来经营，致使加油站油品质量事故不断发生。

油品质量事故发生后，不仅是要进行事故处理、索赔、调解等，还要受到工商、监督部门的处罚；更重要的是破坏企业声誉，严重影响企业形象。故此，我们必须坚持“质量第一，信誉至上”的质量方针，严格制度管理，有效杜绝事故发生。

案例36

1996年3月20日上午9时左右，某县加油站在付给顾客的油中含大量的水，并且在卸油的同时继续付油，直至顾客找上门才发现油中掺了水，但已经付出了2500余升的汽油，主管加油站的县石油公司领导班 子马上组织站长和有关人员召开会议并作了安排布署，一方面给顾客赔礼道歉，一方面查找事故发生原因，并给客户补付了油品。经查事故原因是这样的：

县石油公司从某地发了5个槽车汽油。由于油中含水，接卸过程中卸入了6号油罐后未按规定测量水位高度，在给加油站付油过程中，从6号油罐把水和油一并付给加油站，油站也未测量水高，就这样油和水同时付给客户。

编者按；

“质量第一，信誉至上”是我们的质量方针，必须严格按操作规程操作，杜绝违章作业，防止由于操作不当引发事故。正确处理经营效益与质量管理的关系，当经营与质量管理发生矛盾时，必须坚持“质量是企业生命”的原则，在确保油品质量和消费者权益不受侵害的前提下，提高企业效益。

案例37

一加油站在卸车时，计量员在未对罐内油品数量计量的情况下，擅自估计罐内存油，致使该站站长误以为罐内存油不足而通知油罐车卸油。油罐车司机在接好卸油管并打开量油口进行卸油后，司机随即到食堂吃饭。卸油现场无人监控致使发生跑油事故，经查共跑油500L。

事故分析：

1、该事故的主要原因是该加油站忽视安全生产，违章作业，严重违反操作规程。首先是计量员没能计量，致使罐内存油数量失真。

2、卸油过程中，加油站无监卸人员在现场监护，油罐车司机在卸油时离开卸油现场致使发生跑油事故。

3、卸油时打开量油口违反卸油操作规程。

编者按：

这是一起典型的责任事故。从这起事故中应吸取以下教训：首先计量员在卸车前应对卸油罐的空容量和罐车中的油量进行计量，以防发生溢油事故；其次卸油过程中必须有专人进行监护，油罐车司机不得离开现场；第三加强安全教育，提高员工的安全意识和责任心，严格操作规程。

案例38

某地技术监督局执法人员根据举报，在某加油站进行执法检查时，发现该加油站2台电脑加油站存在以下问题；打开加油机外壳，铅封完好，但从加油机电源分线盒引出一根非正常连接的电源线，顺着这根电源线查找，发现该线是从加油机电源分线盒引出，埋在地下，引向该加油站营业室内墙壁上一个电风扇调速器后面，把该调速器从墙上拆除后，看到墙上有一个洞，洞内放有一个烟盒大小并印有“多路无线电遥控接受电路”的电子装置，与上述电源线连接。在加油站计数器线路板上，一个火柴盒外接大小的电子装置，与上述电源线连接。

经电子技术人员对该加油站的加油机作仔细检查后，发现加油站在加油机非正常加装的信号器上连接一个自制的模拟振荡器，通过调整振荡器的频率，可以使加油机在对客户加油的过程中少出油，多计数。经计量检定人员用100L标准容器检测，当上述模拟振荡器的频率调整到最大，向标准容器加注到100.24L时，上述90号汽油加油机显示为154.05L；标准容器显示100.2L,0号柴油加油机显示为188.2L。该加油站采取上述方法弄虚作假，损害用户利益。技术监督局执法人员依法进行了处罚。

编者按：

随着高技术的发展，机械加油机已退出历史舞台，但在利益的驱动下，一些惟利是图者也把一些技术应用在克扣用户上，上述案例就是在新的市场环境下，典型的高技术犯罪活动的表现。

经营事故部分

案例39

2001年3月26日，天津某加油站发生油罐车从站内计量员赵某身上轧过，经抢救无效死亡。

事故经过：事故当天，油罐车司机孙某驾驶员东风牌10吨油罐车给某加油站送油，卸油后，站内计量员赵某（女，31岁）蹲在罐车右侧的油罐进行计量。这时，孙某在未观察周边环境下发动车辆向右急打轮行驶出站，右前轮后的护网前端将赵某刮倒、卷入车体底部，油罐车左后轮从赵某身上轧过，经抢救无效死亡。

编者按：

一段时间内，油罐车发生事故的比例在不断的上升，一是由于加油站数量迅猛发展，而运油车辆的发展相对滞后。二是运油车辆和驾驶员的安全管理不能与新的机制相适应。三是安全责任制和管理制度还停留在制度本身上，没有落到实处。

驾驶员应保持良好驾驶作风，文明驾驶，礼貌行车。

案例40

2001年4月20日上午9时20分，广东河源公司职工李某某驾驶一辆东风牌油罐车，满载11吨97号汽油运往河源途中，行驶至205国道杨村路段时，因天下暴寸，前方一辆自卸平板车紧急刹车，李某刹车不及，车头撞到平板车尾部，车头凹陷，李某被方向盘挤压受重伤，经抢救无效死亡。

编者按：

随着加油站数量的不断增长和新的配送网络的逐步形成和完善，油罐车的管理将变得尤为重要，要加强对司机的安全教育和培训。这起事故是由于油罐车司机刹车不及造成的，但从侧面也反映出罐车司机的安全教育和管理较为薄弱。作为司机要严格执行出车前、行车中、回车后的车辆技术状况和安全检查工作，在行车中要集中精力，在车辆较多或行经雨雪路面时，应减速、保持车距，防止发生事故。

案例41

2000年5月27日，武汉市公汽总公司内部加油站卸油时，由于卸油胶管脱落跑油，汽油流入下水道，油蒸气遇明火发生爆燃，引发火灾事故。

编者按：

没有严格执行接卸和监卸制度，卸油胶管连接不紧，没有严格按操作规程操作，卸油现场无监卸人员，是造成胶管脱落跑油事故的主要原因。油罐车司机和加油站接卸人员都应负有一定责任。

另外，加油站内的排水设施不应与站外的下水道直接相通，应在加油站内设置隔油池水封井，以防发生跑冒油品或含油污水直接接入城市下水道。

案例42

2001年10月5日，在广西柳北公路贵港市覃塘管理区境内发生一起液化石油气罐车翻车事故，满载液化石油气的罐车倒卧公路一侧，随时有发生爆炸的危险。经过公安、消防等部门的排险，未造成人员伤亡。

当天晚上10时10分，一辆满载24.8吨液化石油气的罐车从广东茂名开往柳州，途经覃塘镇龙凤村红屋屯路段时，前面开过来一辆东风牌货车突然占道行驶。罐车司机急向右打方向盘，造成整辆车翻倒在公路一侧。出事地点周围3公路内的500多居民被全部疏散，过往车辆改道而行。至6日下午5时许，险情被排除，中断交通17个小时的柳北公路覃塘路段才恢复通车。

案例43

1994年6月10日，一辆汽车驶入某地加油站，停靠在标有70号汽油的加油机前，在没有熄火的情况下，司机跳下驾驶室，告知加油员将油箱加满。之后，司机离开汽车到站外吸烟。当加油员把油箱加满，往外提起油枪的瞬间，一团火光扑面而来，幸而加油员机警灵活，随手拿起旁边旋转的石棉被将油箱口堵使其窒息，避免了一次大的火灾事故的发生。

事故分析：

1、汽车进站加油时，在没有熄火的情况下，加油员即进行了加油作业，违反加油站安全管理规定。

2、加油时，司机离开自己的车而去站外吸烟，给站内安全留下隐患，这时一旦发生险情，汽车不能及时驶离加油站，易醇成大的事故。

3、此次事故的关键在于：汽车在加油时没有熄火，而汽车电路漏电，致使油箱口与油枪形成电位差产生放电，从而引燃油蒸气。

第15篇：管道天然气安全事故案例分析

管道天然气安全事故案例分析

案例一：某用户家中通上了管道天然气，由于用的是低挂表，为了保持厨房的整体装潢效果，便将管道及灶具下方用木板进行了包封。一天做饭点火时，突然听到一声巨响，灶具下方的橱柜门被炸飞，并撞到其身上，用户知道发生了爆炸，便不顾疼痛，及时关闭了表前阀门，并跑出家门打电话报修。 原因分析：

1、因该用户用木板将灶具下方的燃气管道包封起来，所以造成燃气泄露不容易被及时发现。

2、泄漏的燃气不能及时逸散，容易造成积聚，所以遇明火发生爆炸。注意事项：

1、严禁用户因装潢等原因私自包封燃气管道。

2、此用户在发生燃气泄漏爆炸事故时及时关闭表前阀门，切断气源，防止了天然气进一步的泄漏，使事故得到了有效控制。

案例二：2004年，长沙市发生用户使用热水器中毒死亡事故。死者妹夫约姐姐一家吃团圆饭，久等未见，电话手机均联系不上，赶赴姐姐家，见门紧闭，于是打110报警，强行打开房门，发现姐夫倒在厕所内，姐姐和儿子分别倒在床上，进入现场的公安和死者妹夫见证，打开房门后有一股焦糊味，该室门窗紧闭，厨房换气扇未开，卫生间、卧室门未关，与安装燃气热水器房间的过道连通。 原因分析：

1、该用户私接热水器，而且没有安装排气烟道。

2、该用户门窗紧闭，三人连续使用热水器洗澡，由于没有保持空气流通，室内氧气不足，造成天然气不完全燃烧，产生含有一氧化碳的烟气。

3、用燃气时，室内厨房、洗浴间、卧室门均未关，有毒气体在室内流串。注意事项：

1、使用前应检查灶具连接状况，用户要使用正规厂家生产的热水器，而且热水器一定要接烟道。

2、严禁用户私接、乱改燃气设施。

3、严禁在卧室、厕所安装热水器等燃气设施。造成燃气泄漏主要原因：

1、点火不成功，气出来未燃烧。

2、使用时发生沸汤、沸水浇灭灶火或被风吹灭灶火。

3、关火后，阀门未关严。

4、由于燃气器具损坏造成的漏气。

5、管道腐蚀或阀门、接口损坏漏气。

6、连接灶具的胶管老化龟裂或两端松动漏气。

7、搬迁、装修等外力破坏造成的接口漏气。

8、其它原因造成的漏气。

第16篇：安全事故案例分析 模拟试题

安全事故案例分析 模拟试题

一．一起氨泄漏事故分析 事故经过

2004年6月15日11时40分左右，该化工厂合成车间加氨阀填料压盖破裂，有少量的液氨滴漏。维修工徐某遵照车间指令，对加氨阀门进行填料更换。徐某没敢大意，首先找来操作工，关闭了加氨阀门前后两道阀门；并牵来一根水管浇在阀门填料上，稀释和吸收氨味，消除氨液释放出的氨雾；又从厂安全室借来一套防化服和一套过滤式防防毒面具，佩戴整齐后即投入阀门检修。当他卸掉阀门压盖时，阀门填料跟着冲了出来，瞬间一股液氨猛然喷出，并释放出大片氨雾，包围了整个检修作业点，临近的甲醇岗位和铜洗岗位也笼罩在浓烈的氨味中，情况十分紧急危险。临近岗位的操作人员和安全环保部的安全员发现险情后，纷纷从各处提前消防、防护器材赶来。有的接通了消防水带打开了消火栓，大量喷水压制和稀释氨雾；有时穿上防化服，戴好防毒面具，冲进氨雾中协助险处理。闻讯后赶到的厂领导协助车间指挥，生产调度抓紧指挥操作人员减量调整生产负荷，关闭远距离的相关阀门，停止系统加氨，事故很快得到有效控制和妥善处理，并快速更换了阀门填料，堵住了漏点。一起因严重氨泄漏而即将发生的中毒、着火、有可能爆炸的重特大事故避免了。

事故原因

1.合成车间在检修处理加氨阀填料漏点过程中，未制订周密完整的检修方案，未制订和认真落实必要的安全措施，维修工盲目地接受任务，不加思考地就投入检修。

2.合成车间领导在获知加氨阀门填料泄漏后，没有引起足够重视，没有向生产、设备、安全环保部门按程序汇报，自作主张，草率行事，擅自处理。

3.当加氨阀门填料冲出有大量氨液泄漏时，合成车间组织不力，指挥不统一，手忙脚乱，延误了事故处置的最佳有效时间。4.加氨阀门前后备用阀关不死内漏，合成车间对危险化学品事故处置思想上麻痹重视不够，安全意识严重不足。人员组织不力，只指派一名维修工去处理； 物质准备不充分，现场现找、现领阀门；检修作业未做到“7个对待”中的“无压当有压、无液当有液、无险当有险”对待。

预防措施

1.安全环保部责成合成车间把此次加氨泄漏事故编印成事故案例，供全厂各车间、岗位学习，开展事故案教育，并展开为期1周的事故大讨论，要求人人谈认识，人人写体会，签字登记在案。

2.责成合成车间将此次氨泄漏事故，编制氨泄漏事故处置救援预案，组织全员性的化学事故处置救援抢险抢修模拟演练，要求不漏一人地学会氨泄漏抢险抢修处置方法，把“预防为主”真正落到实处。

3.合成车间由分管工艺副主任负责组织4大班操作工和全体维修工，进行氨、氢、一氧化碳、甲醇、甲烷、硫化氢、二氧化碳等化学危险品的理化特性以及事故处置方法的安全技术知识培训，由车间安全员负责组织一次全员性的消防、防化、防护器材的使用知识培训，在合成车间内形成一道预防化学事故和防消事故的牢固大堤。

4.结合“安全生产月”活动，发动全厂职工提合理化建议，查找身边事故隐患苗头，力争对事故隐患早发现早整改，及时处理，从源头上堵塞住事故隐患漏洞，为生产创造一个安全稳定的环境。

应当吸取的教训

此次加氨阀填料泄漏事故，开始时思想重视不够，继而处置不当，充分暴露出该车间安全管理“小安则懈”的思想严重。领导工作作风浮漂，查改隐患不主动、不细致。全局观念不强，发现隐患不汇报，自行其事，自作主张。通过此次事故可以看出，安全无小事。整改隐患要从人的思想上抓起，管事要先管人，管人要先管好思想，首先铲除人思想上的不安全因素，麻痹、侥幸、冒险、蛮干的违章行为才能得以彻底根除。只有这样，才能保证安全生产。

二、某乡办煤矿。设计年产量3万吨，实际年产量6万吨。立井开拓，中央边界式通风。

该矿矿长和特种作业人员无证上岗。三违现象严重。没有班前会和交接班制度，井下作业任务和人员安排没有统一布置和记录。 该矿井下物料及灭火器材存放混乱；一贯使用煤面和煤块封堵炮孔；用电缆明接头放炮的现象时有发生。

该矿煤尘具有爆炸性。井下没有防尘洒水设施，也没有按照《乡镇煤矿安全规程》采取防尘措施，造成井下煤尘积存。×年×月×日，早8时30分停电后，使用柴油发电机向井下送电。由于电力不足，北翼工作面及南翼工作面轮流生产。14时班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15时30分左右开水泵，停南翼电，当时主扇风机和局扇都没有开启。17时30分全矿来电，主扇和局扇仍没有开启。瓦斯检测员空班漏检。北翼工作面打眼后放第二炮时，工作面口2米处挂在背板上的11个电雷管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆，引起瓦斯煤尘爆炸事故。共死亡26人，伤10人，直接经济损失38万元（时值）。

1、试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因；

2、根据《安全生产法》提出初步处理建议；

3、提出防止同类事故措施建议。答：

1、直接原因：

⑴由于主扇和局扇风机均未开启，瓦斯检测员空班漏检，造成瓦斯局部积聚； ⑵该矿煤尘具有爆炸性，又未采取防尘措施，造成井下煤尘积存；

⑶井下管理混乱，以致在电雷管存放不当的情况下，电缆明接头碰到电雷管引脚线，引起雷管爆炸（即点火源），导致此次事故。 间接原因：

⑴该矿矿长无证上岗，应属非法煤矿；在不具备安全生产条件下（如煤尘具有爆炸性但没有采取防尘措施等）还在生产；当地安全生产监督管理部门有责任；

⑵该矿安全管理不足，表现在许多方面，如：

① 安全管理制度没有或不健全，如没有班前会和交接班制度等； ② 三违现象严重，如时常违章放炮没有得到纠正等； ③ 井下物料放置混乱，瓦斯检测员空班漏检；

④ 该矿从矿主到工人的安全素质均不高，反映出安全教育培训不足等。

2、⑴根据《安全生产法》第77条，依据事实、情节，追究当地安全生产监督管理部门的有关工作人员的行政责任或刑事责任；⑵根据《安全生产法》第80条、81条、82条及83条、，依据事实、情节，追究该矿主要负责人的法律责任；

⑶根据《安全生产法》第82条、83条及90条，依据事实、情节，追究该矿相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任； ⑷根据《安全生产法》第93条，对该矿进行处理。

4、措施建议

⑴安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规、制度进行煤矿资格审查，坚决停办非法或者不具备安全生产条件的小煤矿； ⑵ 安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对开工煤矿的安全生产情况进行有效监督检查；

⑶按照有关规定要求，加强煤矿安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其它必要的安全规章制度、安全操作规程等，并严格执行； ⑷按照有关规定要求，加强主要负责人及所有从业人员的安全教育培训。

三、×年夏末秋初，某电化厂液氯工段发生液氯钢瓶爆炸。使该工段414m2厂房全部摧毁，相邻的冷冻厂厂房部分倒塌，两个厂房内设备、管线全部损毁。并造成附近办公楼及厂区周围280余间民房不同程度损坏。液氯工段当班的8名工人当场死亡。更为严重的是爆炸后氯气扩散7公里2，由于电化厂设在市区，与周围居民区距离较近，事故共导致千余人氯气中毒，数十人死亡。直接经济损失达63万元（时值）。最初爆炸的1只液氯钢瓶是由用户送到电化厂来充装液氯的。由于该用户在生产设备与液氯钢瓶连接管路上没有安装逆止阀、缓冲罐或其它防倒罐装置，致使氯化石蜡倒灌入液氯钢瓶中，这属于违章行为。而且在送来此钢瓶时也未向充装单位声明情况，留下重大事故隐患。负责充装钢瓶的电化厂液氯工段工人违章操作，在充装液氯前没有按照操作规程对欲充装的钢瓶进行检查和清理，就进行液氯充装。充装时，钢瓶内的氯化石蜡和液氯发生化学反应，温度、压力升高，致使钢瓶发生爆炸，并导致周围相继钢瓶爆炸，造成严重后果，影响恶劣。经调查：双方工人均未经特种作业人员培训和考核。当地政府和化工厂均没有事故应急救援预案或措施。

1、试根据上述材料，分析该起事故的直接原因和间接原因；

2、根据《安全生产法》，试提出处理建议；

3、试提出防范措施。答：

（二）

1、直接原因

⑴用户方违章在液氯钢瓶内混入氯化石蜡，且未向充装方说明此情况，形成事故隐患； ⑵充装方工人违章操作，在充装前未按规定检查和清理，就进行充装作业。 间接原因

⑴用户方的生产设施存在缺陷（缺少必要的防倒灌设施）；

⑵压力容器灌装工属于特种作业人员，应经培训和考核，持证上岗。用户方和充装方的工人都属违章操作，也未经特种作业人员培训和考核。说明双方单位安全管理和教育培训不足；

⑶无论何种原因，化工厂建在居民区都是不符合有关安全规定要求的。政府和厂方也没有应急救援预案或措施。

2、⑴化工厂为化学危险品生产单位。根据《安全生产法》第80、8

2、85条，追究该厂主要负责人的法律责任；追究该厂相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任；

3、⑴安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对化工厂的安全生产情况进行有效监督检查；

⑵按照有关规定要求，加强化工厂安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其它必要的安全规章制度、安全操作规程等，并教育、督促所有从业人员严格执行；

⑶双方单位应当对有缺陷的生产设施进行整改，消除这一事故隐患；

⑷按照有关规定要求，加强主要负责人、特种作业人员及所有从业人员的安全教育培训。

四、×年×月×日，某港商独资工艺玩具厂发生特大火灾事故，死亡84人，伤45人，直接经济损失达260余万元（时价）。

该厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑。一楼为裁床车间，内用木板和铁栅栏分隔出一个库房。库房内总电闸的保险丝用两根铜丝代替，穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线没有用套管绝缘，下面堆放了2米高的布料和海绵等易燃物。二楼是手缝和包装车间及办公室，一间厕所改作厨房，内放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。

该厂实施封闭式管理。厂房内唯一的上下楼梯平台上还堆放杂物；楼下4个门，2个被封死，1个用铁栅栏与厂房隔开，只有1个供职工上下班进出，还要通过一条0.8米宽的通道打卡；全部窗户外都安装了铁栏杆加铁丝网。

起火原因是库房内电线短路时产生的高温熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火势不大，有工人试图拧开消火栓和用灭火器灭火，但因不会操作未果。在一楼东南角敞开式货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至

二、三楼。一楼工人全部逃出。正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自顾逃命。

二、三楼约300多名工人，在无人指挥情况下慌乱逃生。由于要下楼梯、拐弯、再经打卡通道才能逃出厂房。路窄人多，浓烟烈火，致使人员中毒窒息，造成重大伤亡。 经调查确认以下事实：

1、该厂雇佣无证电工，长期超负荷用电，电线、电器安装不符合有关安全规定要求；

2、厂方平时未对工人进行安全防火教育培训；发生火灾时，厂长未指挥工人撤离，自顾逃生；

3、该厂多处违反消防安全规定。对于消防部门所发“火险整改通知书”，未认真整改，留下重大火灾隐患，以 向整治小组个别成员行贿等手段取得整改合格证。该厂所在地镇政府对此完全了解，不但不督促整改，还由镇长授意给整治小组送钱说情。 试根据上述材料，

1、分析火灾的直接原因、造成重大人员伤亡得主要原因和间接原因；

2、根据有关法律法规，提出处理建议；

3、提出整改措施。答：

1、直接原因及主要原因

直接原因是库房电线短路引燃易燃物而蔓延成灾。一楼裁床车间内设置库房，用可燃物（木板）隔开；加之厂房平时没有安全防火教育培训，工人 自救能力差，是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。该厂违反消防安全一系列规定（如安全出口、疏散通道等），使得发生火灾时，工人无法迅速撤离，是造成重大人员伤亡得主要原因。 间接原因

⑴该厂没有履行安全生产职责：在不符合安全生产的条件下进行生产；平时缺乏安全管理及安全教育；采用不正当方法取得消防整改合格证；发生火灾时厂长自行逃离；„„是根本原因。

⑵镇政府没有履行安全监督管理职责。在消防整治小组发出“火险整改通知书”后，不但没有督促该厂整改，还支持其向有关方面人员行贿。

⑶市消防部门派出的整治小组，在检查该厂火险中，虽然发了“火险整改通知书”，但督促整改不力。在尚存大量火灾隐患的情况下，整治小组个别成员收受该厂贿赂，发给整改合格证。

3、处理意见

⑴根据《安全生产法》第80、8

1、82条和《消防法》有关规定，追究该厂主要负责人的法律责任；

⑵根据《安全生产法》第82条及91条和《消防法》有关规定，追究该厂相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任； ⑶根据国务院302号令《关于特大安全事故行政责任追究的规定》，追究镇政府正职负责人和有关主管人员的法律责任； ⑷根据《安全生产法》第7

7、78条和《消防法》有关规定，追究消防部门整治小组有关荣誉的法律责任。

3、⑴教育镇政府和企业负责人树立“以人为本”科学发展观和政绩观；树立“安全第一”思想，履行各自的安全责任。

⑵安全生产监督管理部门及消防主管部门应按照有关法律、法规，对工厂的安全生产和防火情况进行有效监督检查；不符合安全生产条件时，不予进行生产。主要负责人和安全管理人员必须持证上岗。

⑶工厂应按照有关法律法规标准规定要求，在开工前具备安全生产条件，并经有关部门批准后，方可从事生产。 ⑷工厂应按照有关法律法规标准规定要求，加强安全管理和安全教育培训。提高所有从业人员的安全素质。

五、1999年1月4日，重庆綦江县虹桥发生特大塌坍事故，导致40人死亡，14人受伤，造成直接经济损失631万元。事故相关责任人受到法律处理，即：纂江县县长、县委书记张开科被重庆市第一中级人民法院判处无期徒刑，县委副书记林世元被判处死刑，缓期两年执行，相关责任人都受到了相应的行政处分。

请问：我国安全事故行政责任处罚的法规有哪些?安全事故刑事责任处罚的的法律是什么?刑事处罚的最高力度是多少? 答案提要：1）行政责任处罚的法规主要有《安全生产法》、《职业病防治法》、《特大安全事故的行政责任追究规定》、《安全生产违法行为处罚办法》等。2）刑事责任处罚的法律主要是《刑法》。3）安全事故罪的刑事处罚最高力度一般是3～7年。

六、某化学品经营企业从化工厂购进一批（10吨）氢氧化钠（固碱），存放在一座年久失修的库房中。一天晚上，大雨倾盆而下，库房进水，氢氧化钠泡在水中，部分泡在水中的氢氧化钠开始深入水中并顺水流入地沟。仓库保管员发现后，及时报告了单位主管领导。

请问：如果你是国家安全生产监督检查人员，当检查到这一现场，你要重点检查什么? 答案提要：1）是否制定了这种危及情况下的应急预案；2）仓库保管员报告后，主管领导是否及时启动应急预案，组织抢救；3）在应急抢救的同时，是否及时向上级领导机关（主管上级、当地安全生产监管管理部门、公安、环境保护、质检等部门）报告。

七、某小区建筑施工重大伤亡事故原因调查与损失计算。 1 工程概况

XX小区建筑面积为8000平方米，工程总造价为8000万元。由XX房地产开发有限公司开发建设，XX建设集团有限公司总承包，室内外装饰、外脚手架及升降机拆除等工程施工由XX建筑安装工程有限公司分包。该工程于2000年12月25日开工，2001年12月31日主体工程完工，2002年9月2日装饰工程完工，2002年9月9日开始拆除外脚手架及施工升降机（外用电梯）。 2 设备情况

施工升降机是XX机械工具有限公司生产的人货两用施工升降机（以下简称升降机），该升降机经技术鉴定后，于2001年7月取得质量技术监督局办法的特种设备制造安全许可证，价值300万元。根据升降机安装拆除专项施工方案的要求，该升降机的拆卸程序为：

（1）将吊笼提升到高处，停放在顶部向下数第三排的横杆上，并用脚手架钢管固定。 （2）拆除曳引机和对重笼围栏。

（3）拆卸对重箱。

（4）拆卸曳引钢丝绳、吊笼、安全钢丝绳及安全绳坠重。

（5）切断主电源，拆除电控箱的电源线和控制线等。

（6）拆卸中间滑轮，对重滑轮和上下滑轮。

（7）卸天梁、顶横梁、横杆、斜杆、吊笼导轨和对重导轨，立角钢附墙装置、井架门。

（8）拆卸曳引机。

该升降机吊笼防坠装置共有4种：即悬停系统、防坠安全器、应急防坠和防松、断绳保护装置。而这4种安全防护装置最终都将通过安全钢丝绳发挥作用。 3 事故经过

9月9日下午2时30分左右，机修组负责人王一带领王

二、王

三、王四进入施工现场，对升降机进行降层拆卸工作（从十七层降至十五层），王一在一楼看护，其余3人到升降机顶进行拆卸工作。首先拆去了用于防止吊笼坠落的安全钢丝绳。3时30分，在执行上述拆卸程序4的时候，曳引机卷筒钢丝绳突然在卷筒处断裂，吊笼坠落至十五层撞到垫设的两根钢管，垫设在十五层上的两根钢管由于无法承受吊笼的冲击而弯曲，与吊笼一起坠落至楼底，吊笼内三人经医院抢救无效，先后死亡。三人在医院的抢救费5万元，每人抚恤金10万元，公司停工一个月，损失300万元，升降机修复费用100万元。 问题：1 请确定这次事故的事故类别。 2 请确定这次事故的起因物、致害物。

3 请确定这次事故存在的不安全状态和不安全行为。 4 请计算这次事故造成的损失工作日和直接经济损失 参考答案：

1、高处坠物

2、起因物：曳引机卷筒钢丝绳（或起重机械）；致害物：吊笼（或其中机械）。

3、不安全状态：钢丝绳有缺陷（或设备、设施、工具、附件有缺陷）；不安全行为：违规先拆除了安全钢丝绳（或造成安全装置失效）。

4、损失工作日：18000日；直接经济损失：135万元。

八、某年某煤矿发生一起特大瓦斯爆炸事故，14人死亡。矿井通风方式为分区抽出式，矿井需要总风量4700M/min，总入风量5089M/ min，总排风量5172M/min。该矿2000年经瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井。事故地点位于-水平某采区左翼已贯通等移交的准备采煤工作面。事故调查组确认这是一起特大瓦斯爆炸责任事故，其中事故的原因是：

1、事故直接原因：

两掘进工作面贯通后，回风上山通风设施不可*，严重漏风，导致工作面处于微风状态，造成瓦斯积聚；作业人员违章实验放炮器打火引起瓦斯爆炸。(不安全状态，不安全行为)

2、事故间接原因（为什么会有不安全状态，不安全行为）

•（1）安全管理松散，安全责任制不落实。两掘进工作面贯通后，矿各级领导没有按照《煤矿安全规程》规定对巷道贯通和贯通后通风系统调整实施现场指挥。风门没有专人管理，致使风门打开，风流短路，造成准备采煤工作面微风，导致瓦斯积聚。

•（2）瓦斯检查制度不健全，瓦斯检测员漏岗、漏检。没有制定瓦斯检测员交接制度，没有按规定检查瓦斯、漏检、假检。在没有对工作面进行瓦斯检查情况下，违章指挥工人进入工作面作业。

（•3）违规作业。贯通后的通风系统构筑物未按设计规定材质要求安设木质调风门，而是设挡风帘，漏风严重，造成准备工作面风量不足。 （•4）“一通三防”管理工作混乱。瓦斯检测员未经矿务局培训就上岗作业；瓦斯日报无人检查和查看，记录混乱；通风调度水平低下，不

222能协调指挥生产。

•（5）技术管理不到位。巷道贯通和通风系统调整计划与安全措施等，矿总工程师未按规程规定组织有关人员进行审批，导致作业规程编制内容不全，无针对性安全措施和明确的责任制，无法指挥生产。

（6）安全投入不足。全矿共有9个作业地点，仅有14台便携式报警仪使用，全矿无瓦斯报警矿灯，二道防线不健全。 •（7）采煤工作面接续紧张，导致只注意进尺，不注意安全，无规程作业，违章指挥现象经常发生。 ••问题：

•

1、请回答这次事故调查组如何组成和伤亡事故调查的基本程序 •

2、请阐述这次瓦斯爆炸发生的条件和预防的主要技术方法。

•

3、请根据事故调查组分析的事故原因，为该矿拟订事故整改和预防措施。答案：

•

1、由省煤矿安全监察机构组织煤炭、公安、监察、工会及相关专家组成事故调查组进行调查。（1） 对事故现场进行处理 •（2） 收集有关物证和事故材料； •（3） 对事故相关人员进行调查； •（4） 对现场进行必要拍摄或照相，绘制事故图； •（5） 对事故原因进行分析； •（6） 对事故提出处理意见和整改措施 •（7） 编写事故调查报告； •

2、瓦斯爆炸发生的条件及 预防的主要技术方法

•引起瓦斯爆炸必须具备三个条件： •一定浓度的瓦斯； •一定温度的引火源； •足够的氧。

•预防瓦斯爆炸的主要技术方法： •防止瓦斯积聚；

•杜绝井下火源和危险性火花； •采取隔、抑爆技术措施。 •

3、事故整改和预防措施。

（•1）该采区左翼工作面要立即停产整顿，对通风系统进行调整，待系统稳定后，组织测风员和瓦斯检测员进行风量测定和瓦斯浓度测定，风量和瓦斯浓度均符合《煤矿安全规程》后，方可移交生产。 （2）加强瓦斯管理，健全瓦斯管理制度。 •（3）要加强重点瓦斯工作面管理工作。 •（4）要加强对采掘工作面的瓦斯鉴定工作。 •（5）要增加矿井安全投入，健全瓦斯检测的“二道防线”•，确保安全生产。 （6）加强安全技术培训工作。 •• （7）加强矿井通风技术力量。

• （8）合理组织生产，杜绝违章指挥现象。

九、请你分析引起小李这些病症的原因。小李刚参加工作被分配在冷冻库当工人，工作很积极，经常长时间坚持在冷冻库内工作，但几个月后经常出现肌痛和腰痛等病症。

答题思路：温度低于人体舒适温度的环境称为低温环境。18℃以下的温度即可视为低温，但对人的工作效率有不利影响的低温，通常是在10℃以下。在低温环境下人体中心体温低于35℃时，即处于过冷状态。低温对人体的影响表现为：一是引起局部冻伤，与人在低温环境中暴露时间长短有关；二是产生全身性影响。人体在低温环境暴露时间不长时，能依*温度调节系统，使人体深部温度保持稳定。但暴露时间较长时，中心体温逐渐降低，就会出现一系列的低温症状：出现呼吸和心率加快，颤抖等，接着出现头痛等不适反应。当中心体温降到30～33℃时，肌肉由颤抖变为僵直，失去产热的作用，将会发生死亡。长期在低温高湿条件下劳动（如冷冻库工人）易引起肌痛、肌炎、神经痛、神经炎、腰痛和风湿性疾患等。

十、请你分析原因。一天小周随检查团进行露天安全检查，当天太阳很大，小刘由于走得急，忘了带遮阳用具，刚开始小刘还感觉良好，但过一段时间后就感到头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐，最后竟晕倒在地。 答题思路：作业环境气温较高时，人员就感到烦闷，直接影响作业人员的正常作业。温度超过舒适温度的环境称为高温环境。29℃以上对人的工作效率有不利影响，可认为是高温。人的中心体温在37℃以上就感到热。高温影响主要有两方面：一是高温烫伤、烧伤，人体皮肤温度达41～44℃时即感到痛，超过45℃即可迅速引起皮肤组织损伤；二是全身性高温反应，当局部体温达38℃时，便产生不舒适反应。全身性高温的主要症状为：头晕、头痛、胸闷、恶心、呕吐、视觉障碍（眼花）、癫病样抽搐等。温度过高还会引起虚脱、肢体僵直、大小便失禁、晕厥、烧伤、昏迷、直至死亡。人体耐高温能力比耐低温能力差，当人体深部体温降至27℃时，还可抢救存活，而当深部体温达42℃时，则往往引起死亡。

高温作业中所引起的急性病（中暑）通常分为三种类型：热射病、日射病和热痉挛。

日射病是由于头部受强烈的太阳辐射线（主要是红外线）的直接作用，大量热辐射被头部皮肤及头颅骨吸收，从而使颅内温度升高所致，多发生于夏季露天作业人员。主要症伏为急剧发生头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐、烦燥不安，重者可能有惊厥、昏迷。

十一、广西合浦县恒大石膏矿 “5.18”冒顶事故

2001年5月18日凌晨3时30分，广西合浦县恒大石膏矿发生重大冒顶事故，造成29人死亡，直接经济损失456万元。

一、矿井基本情况

恒大石膏矿是由广西来宾县莆田石膏矿投资兴建但实为陈宇棠个人投资拥有的一家集体企业，位于合浦县星岛湖乡大岭头石膏矿区北段，建设规模为30万吨/年，投资3000万元，于1994年11月19日开工建设。

该矿区地质情况复杂，主要受断层和软岩以及地下含水层影响。矿区内一条大的断裂破碎带经过矿区东北部，数条次级断裂分布于矿区中部。矿层受多条断裂带切割，距上覆含水层最近距离为10米。矿层顶板为钙质泥岩，底板为砂质泥岩，均具有强烈的吸水软化特点。

矿井原计划采用竖井加斜井开拓方式，在施工井筒时需使用冷冻法穿过含水层。由于投资太大，加上石膏矿价格大跌，矿方在建成了竖井后没有继续施工斜井。因此该矿实际采用中央单一竖井两翼多水平开拓方式。水平之间采用下山联系。由于只有1个竖井，矿井未能形成正规通风系统，仅利用局扇通过风筒沿竖井将井下污风排出地面。采矿方法为前进式房柱法。发生冒顶范围为北翼采空区。

该矿于1996年1月施工竖井，1997年4月建成竖井并经过单项工程验收后转入巷道施工。1998年4月该矿转入正式生产，1998-2000年分别生产石膏矿7万吨、8万吨和9万吨。该矿曾于1999年9月1日至2001年4月21日发生过4次冒顶事故，造成5人死亡。

二、事故经过

2001年5月18日2时多，在二水平大巷打炮眼的炮工听到210下山附近有响声，3时30分又发出轰轰响声，随后有一股较大的风吹出，电灯熄灭，巷道有些晃动。炮工打电话到三水平叫信号工滕德山通知矿工撤退，但无人接电话，之后他们就撤到地面。后来滕德山自己打电话到井口后也撤出地面。地面当班领导接到通知后立即到井下了解情况。此时井下已停电，北面二水平、三水平塌方的响声不断，无法进入工作面。凌晨5时，矿方清点人员时发现，当班96名矿工中位于三水平北翼工作面的29名矿工被困，生死不明，矿方随即向合浦县有关部门作了汇报，并向钦州矿务局求援。合浦县政府有关人员和钦州矿务局救护队很快赶到现场。 经过17天全力抢救，最后终因井下情况复杂，土质松散，塌方面积大，施救困难，未能救出被困人员。鉴于被困人员已无生还希望的实际情况，6月3日停止了抢救工作。

三、事故性质和原因

这是一起由于企业忽视安全生产，严重违反矿山安全规程，有关部门监督管理不到位而发生的重大责任事故。

1、事故的直接原因

由于主要巷道护巷矿柱明显偏小又不进行整体有效支护，加之矿房矿柱留设不规则，随着采空面积不断增加，形成局部应力集中。在围岩遇水而强度降低情况下，首先在局部应力集中处产生冒顶，之后出现连锁反应，导致北翼采区大面积顶板冒落，通往三水平北翼作业区的所有通道垮塌、堵死。

2、事故的间接原因

1)矿主忽视安全生产，急功近利，在矿井不具备基本安全生产条件的情况下，心存侥幸，冒险蛮干。该矿所有巷道都是在软岩中开掘，但矿主为节省投资不对巷道进行有效支护。在近2年已发生多起冒顶事故的情况下，矿主仍不认真研究防范措施加大巷道支护投入。同时，该矿又采取独眼井开采方法，致使事故发生后因通风不良和无法保证抢险人员安全而严重影响事故的及时抢救。

2)该矿违反基本建设程序，技术管理混乱。一是没有进行正规的初步设计；二是在主体工程未建成的情况下擅自投入大规模生产；三是没有编制采掘作业规程和顶板管理制度；四是主要巷道保安矿柱留设过小；五是没有制定矿井灾害预防处理计划。

3)矿井现场安全管理不到位，缺乏有效的安全监督检查。该矿虽设有安全管理机构，但井下缺乏专门的安全管理人员，井下安全监督管理工作基本由值班长和带班人员代替，难以发现重大事故隐患。

4)政府有关部门把关不严、监管不力。在该矿未经严格的可行性研究，也未作初步设计的情况下批准开办此项目，颁发各种证照。在发现该矿未达到基本安全生产条件就投入大规模生产时不及时制止。特别是在该矿发生多起冒顶事故后仍没有采取果断的关停措施。 5)合浦县政府对安全生产工作领导不力，对外来投资企业安全管理经验严重不足，管理不到位。

四、事故教训和防范措施

1、必须严格执行矿山安全法规，不得擅自降低安全标准。恒大石膏矿没有正规设计，为节省开支，又擅自降低安全标准，留下了重大事故隐患。因此，必须严格建设项目的安全生产\"三同时\"审查验收制度，认真把好安全生产关，从源头上杜绝事故发生。

2、必须强化事故隐患整改措施的监督检查。有关部门在对恒大石膏矿进行安全检查时早已发现通风系统和生产系统不完善，巷道支护不够等问题，并下达过整改通知，但整改工作一直没有落实，事故还是发生了。因此，对事故隐患的整改，必须严格要求，加强督促，一抓到底，直到整改措施落实。

3、加强对外来投资企业的管理。一方面这类企业不服从当地政府及有关部门管理，另一方面地方政府和部门也怕影响利用外资，因此对外商比较迁就，在企业开办过程不按规定严格把关。今后，要切实加强对外来投资者的监管，坚决纠正对外来投资者在安全生产上的宽容倾向，在安全生产上对任何企业都必须严格要求。

4、事故调查处理必须坚持\"四不放过\"原则。恒大石膏矿从1999年9月至2001年4月已发生过四次顶板冒落事故，造成5人死亡。事故发生后，当地有关部门也进行了调查处理，但防范措施没有真正落实到位，以致又发生了这起重大事故。今后，必须严格按\"四不放过\"原则认真查找事故原因，从中吸取深刻教训并督促各项防范措施的真正贯彻落实。

十二、河南灵宝市义寺山金矿“3.7”一氧化碳中毒事故 事故时间:2001-3-7 2001年3月7日16时20分左右，三门峡灵宝市义寺山金矿五坑发生特大CO中毒事故，造成10人死亡，21人中毒，直接经济损失61万元。经调查查证，这是一起CO中毒特大责任事故。

一、矿井概况

灵宝市义寺山金矿系地方国营矿。生产能力为日采选矿石175吨，属国家中二企业。 1994年，尹庄镇岳渡村委在义寺山金矿矿区界外1300m、岳渡村南200m处开挖坑口(岳渡坑口)。同年，该村越界与义寺山金矿五坑口7中段打穿。在1997年小秦岭金矿区矿山治理整顿中，灵宝市矿山治理整顿指挥部责令义寺山金矿在岳渡村坑口内1000m处将巷道炸毁。1998年，岳渡村再次将坑口扒开，并于1999年又与义寺山金矿8中段打穿，造成义寺山金矿停产1个多月，后经灵宝市黄金办等单位协调，由岳渡村开采430-485m标高段的矿石，时间截止到2000年9月30日。期满后，因双方再次发生争执，于2000年11月，在灵宝市黄金局协调下，义寺山金矿与岳渡村就五坑口和日处理100吨矿石的选厂达成《抵押租赁合同》，合同规定由义寺山金矿为岳渡村提供5中段主运输巷道、主斜井和7中段平巷至10中段平巷区域之间(即标高455-350m)探采权。同时启用已关闭的非法坑口岳渡巷。岳渡村向义寺山金矿缴200万元，负担义寺山金矿98名职工工资及福利，时间至2001年11月10日。岳渡村因资金不足，又将坑口和选厂交村委主任马长江经营，马长江除履行合同规定条款外，还向岳渡村缴10万元。2000年11月15日，马长江又将上述区域采掘工程发包给陕西省山阳工程处(无法人资格)。

二、事故及抢救经过

2001年3月6日晚9点左右，义寺山金矿五坑口下井16名矿工。在五坑口8中段以上作业的12名工人，发现巷道内有少量烟气从岳渡巷方向漂来，受其影响，民工出现头晕体软 ，轻度中毒症状，随即返回地面，向民工队负责人王中会(事故中死亡)汇报了情况。其他4人在9中段工作，因风钻有足够新鲜风供应未受其影响。与此同时，井下电路跳闸，送不上电。王中会骑摩托车到岳渡口与马连宝(岳渡村村民、负责看护岳渡坑口)一同进岳渡巷查找故障，发现巷道内约760m处坑木着火，顶板冒落，便立即组织马连宝、毋建茹等人灭火。经半小时扑救，将冒顶着火段外侧明火扑灭。

3月7日上午民工队主管生产负责人樊景超(事故中死亡)到井下派完活后，带领民工谭怀顺(事故中死亡)从8中段前往岳渡巷查看火情。下午4时中班上班后，民工队另一管生产的负责人赵天水(事故中死亡)得知樊景超和谭怀顺查看火情后未返回地面，随即带领民工汪文华(樊景超的内弟)、谭怀寿(谭怀顺的哥哥)、韩发平、史守宝、廖康金(均在事故中死亡)下井到岳渡巷寻找樊景超和谭怀顺。至此，岳渡巷内已进入8人，一直未返回。这一情况被井下绞车工孙国印(事故中死亡)发现后，通过电话报告了在地面的王中会。王中会立即带领3名民工下井寻找。

此前，井下4点班工人上班途经岳渡巷与8中段之间的暗斜井时，鲍开朝(民工、风钻手)CO中毒晕倒，当班工人马上用矿车把他送到地面。同时在井下展开抢救工作。

3月7日下午4时30分左右，井下第一名CO中毒民工鲍开朝被抢救出井。井下发生事故的消息被住在井口附近的民工得知，30余名民工救人心切，盲目入井开展抢救。同时，岳渡村五坑口负责人之一阎社召一面派人到医院取氧气袋并请求救援，一面亲自开车到灵宝市消防队报警。17时50分左右，灵宝市医院急救中心两辆救护车，6名医护人员赶到五坑口，对CO中毒人员实施抢救。18时03分，灵宝市消防大队赶到现场，简单了解情况后于18时15分向110报警。同时，组织消防队官兵立即投入抢救工作。18时40分左右，20名CO中毒人员被抢救出洞口，随即被救护车送往医院抢救。其中，廖康金、汪文华、韩发平、孙国印4人死亡。其余16人经抢救脱险。

灵宝市110报警服务台接报后，立即报告灵宝市委、市政府。18时50分左右，灵宝市四大班子领导和公安、劳动、黄金等职能部门相继赶到事故现场，立即制定紧急救护方案，对救护工作进行了统一部署，遏制了民工盲目营救的混乱局面。随后，组织28名消防战士由1名民工带队分三组连环保险下井侦察。到达8中段平巷西段，未发现死亡人员和中毒民工。在这次侦察中，1名民工和4名消防人员CO中毒，被其他消防战士抢救返回地面，经抢救脱险。20点30分，三门峡市委、市政府领导和有关部门负责人也赶到现场，听取现场抢救情况汇报后，因对井下情况不明，为避免伤亡事故扩大，立即决定任何人不得进入事故矿井。同时指示，调动三门峡市矿山救护队开展井下救护工作。

三门峡市煤管局矿山救护队于3月7日23时左右接报后，救护队王来法副队长带领6名救护队员于3月8日凌晨2时30分赶到事故现场(救护队书记卢宝民和队长李建民随后乘吉普车赶到)。查看了图纸并听取事故情况后，于3时左右由王来法带领全体救护队员入井侦察。在岳渡巷暗斜井绞车平台以东240m左右发现第一具尸体，再向东180m左右范围内相继发现5具尸体。随后，又向东侦察300m左右，未发现伤亡人员。

救护队员下井后，岳渡村副主任严居刚找到义寺金矿矿长王玉红，协商如何瞒报这起事故，最后达成一致意见。5时30分左右，王玉红和李建民下井了解救护情况，途中王玉红向李建民表达了这种请求。李建民表示同意，并指示救护队员把6具尸体留在井下。救护队员将6具尸体移放到连接岳渡巷与8中段平巷的暗斜井绞车平台处。这6具尸体分别是王中会、樊景超、谭怀顺、谭怀寿、赵天水、史守宝。救护队员返回地面后，李建民按照严居刚、王玉红的授意，向灵宝市在现场的李少白、张世忠副市长和有关部门的领导汇报侦察情况时，隐瞒了井下发现6具尸体这一事实。为此，岳渡村多付救护队6000元。

三、事故原因

1、经营方岳渡村及直接承包人马长江违法启用已封闭的坑口，是这起事故发生的首要原因。

2、岳渡巷长年失修，750m沙卵石构造段部分木支护腐朽，导致冒顶；冒落岩石砸伤电缆，引起短路起火，引燃塑料水管和坑木，造成着火点两侧5-8m巷道上部沙石冒落，致使通风不畅，坑木在不能充分燃烧情况下，CO大量产生、聚集，并向义寺山金矿五坑口巷道蔓延，是造成这起事故的直接原因。

3、民工缺乏安全知识，盲目无序地进行抢救，是这起事故伤亡扩大的直接原因。

4、经营方岳渡村及直接承包人马长江无安全资质，不具备安全生产条件，对矿工不进行安全知识教育、培训，特种作业人员无证上岗，安全生产制度不健全，是这起事故发生的管理原因。

5、义寺山金矿以包代管，放弃安全管理，是这起事故的另一管理原因。

6、灵宝市黄金矿山管理部门主持协调矿山企业，将矿山抵押租赁给不具备法人资格，没有安全生产资质的岳渡村经营；听任岳渡村将经营权转让给村长马长江，进而马长江又将矿山采掘工程发包给既无法人资格，又无安全生产资质的民工队，也是这起事故的管理原因。

7、灵宝市在发展地方经济中，忽视安全生产。受地方保护主义影响，未能巩固黄金矿山矿业秩序整顿成果，听任在整顿中已被取缔的非法矿井重新启用，违法开采；听任个体矿主违反国家规定进行黄金采选。由此造成黄金矿山安全生产秩序出现新的混乱局面。近年来江总书记、中央、省委、省政府领导就安全生产问题做的一系列重要批示，在灵宝市贯彻落实的不彻底。特别是洛阳“12.25”特大火灾事故之后，仍未引起足够重视，在历次安全大检查中未能消除事故隐患，对灵宝市普遍存在的以包代管问题未能及时制止。以上问题是这起事故深层次管理原因。

三、整改措施

1、立即取消义寺山金矿与岳渡村签订的抵押租赁合同。

2、彻底停用岳渡巷，切断与义寺山金矿五坑口之间贯通段。

3、义寺山金矿五坑口必须建立独立的、完善的通风系统，对井下巷道工程和采掘设备、设施进行一次全面维修，建立健全各项安全规章制度和安全生产责任制，达到安全生产条件后方可恢复生产。

4、义寺山金矿恢复生产前，要按规定对矿山职工进行全员培训，特种作业人员应通过有关部门培训，经考试合格后持证上岗。

5、黄金矿山安全生产管理部门和监督部门要尽职尽责，加强黄金矿山安全管理和监督，要巩固黄金矿山矿业秩序整顿成果，督促黄金矿山对事故隐患进行整改，实现安全生产。

6、灵宝市应对本地区矿山采掘工程承包单位和个人进行全面清理整顿，坚决取缔不具备安全资质的施工队伍。

7、认真贯彻国家关于职工伤亡事故报告规定，及时、如实上报伤亡事故，杜绝瞒报现象的发生。

8、立即在三门峡市范围内组织一次非煤矿井通风管理专项检查。所有非煤矿井必须实行机械通风；必须配备技术人员，并由其及时调整通风系统，调节风量并绘制全矿通风系统图；必须配备检测井下空气成分的仪器并建立健全检测制度。

9、灵宝市要从这起事故中吸取教训，巩固黄金矿山秩序整顿成果，采取强硬措施永久关闭非法矿井，避免死灰复燃。在黄金矿山管理工作中要严格执行国家关于黄金矿产开发的有关规定，取缔个体矿山。在安全生产管理工作中要认真贯彻党和国家安全生产方针政策，采取有力措施制止黄金矿山安全生产出现混乱局面，杜绝重、特大伤亡事故发生。

四、对这起事故的反思

透过这起事故，我们发现矿山安全监督管理部门也存在一定责任，尽管未受到处分，也应从中吸取教训。其一，对灵宝市普遍存在的以包代管问题未加制止。其二，没有认真开展非煤矿山施工单位安全资格审查工作，致使把矿山工程发包给没有安全资格的施工单位，这一现象在灵宝泛滥成灾。其三，对灵宝市的支柱行业黄金矿山一直存在的自然通风问题，从来未加制止和整改。其四，对省经贸委年初发出的《关于进一步加强非煤矿山安全生产工作的通知》贯彻不力。特别没有按通知要求开展通风和顶板管理安全检查，对义寺山存在的事故隐患一无所知。从客观上讲，灵宝市劳动部门安全科仅有2人，开展多项业务，矿山监督人员严重不足，无力全面开展工作。但以上不作为行为也是绝对不容发生的。由此，不难发现，机构建设和人员配备的重要性。这一问题如果在下步机构改革中得不到解决，加强监督管理将成为一句空话。

十三、广西南丹县鸿图选矿厂尾矿库垮坝事故

2000年10月18日上午9时50分，广西南丹县大厂镇鸿图选矿厂尾矿库发生重大垮坝事故，共造成28人死亡，56人受伤，70间房屋不同程度毁坏，直接经济损失340万元。 

一、选矿厂基本情况 鸿图选矿厂是由姚肇奎和姚仕明共同投资500万元建设的一家私营企业，位于南丹县大厂矿区华锡集团铜坑矿区边缘，于1998年8月开工建设，1999年6月建成投产。选矿厂选矿工艺部分由华锡集团退休工程师刘德和华锡集团车河选厂工程师王万忠2人共同设计。设计选矿能力为120吨/天，但实际日处理量为200吨/天。

 选矿厂尾矿库没有进行设计，是依照大厂矿区其它尾矿库模式建成的，没有经过有关部门和专家评审。尾矿库修筑方式是利用一条山谷构筑成山谷型上游式尾矿库。事故后验算的库容为27400米3，实际服务年限仅为1.5年。尾矿库基础坝是用石头砌筑的一道不透水坝，坝顶宽4米，地上部分高2.2米，埋入地下约4米。在工程施工结束后，只是县环保局到现场检查一下就同意投入使用。后期坝采用人工集中放矿筑子坝的冲积法筑坝，并按照县环保局提出的筑坝要求筑坝。后期坝总高9米，坝面水平长度25.5米，事故前坝高和库容已接近最终闭库数值。尾矿库坝首下方是一条东南走向的上高下低的谷地。建坝时，坝首下方有几户农民和铜坑矿基建队的10多间职工宿舍。到了1999年下半年，便陆续有外地民工在坝首下方搭建工棚。选矿厂认为不安全，曾请求政府清除。南丹县和大厂镇政府则多次组织清理。但每次清理后，民工又陆续恢复这些违章建筑。事故发生时坝下仍有50多间外来民工工棚。 

二、事故经过

2000年10月18日上午9时50分，尾矿库后期坝中部底层首先垮塌，随后整个后期堆积坝全面垮塌，共冲出水和尾砂14300立方米，其中水2700立方米，尾砂11600立方米，库内留存尾砂13100立方米。尾砂和库内积水直冲坝首正前方的山坡反弹回来后，再沿坝侧20米宽的山谷向下游冲去，一直冲到离坝首约700米处，其中绝大部分尾矿砂则留在坝首下方的30米范围内。事故将尾矿坝下的34间外来民工工棚和36间铜坑矿基建队的房屋冲垮和毁坏，共有28人死亡，56人受伤，其中铜坑矿基建队职工家属死亡5人，外来人员死亡23人。

三、事故性质和原因

这是一起由于企业违规建设、违章操作，有关职能部门管理和监督不到位而发生的重大责任事故。

1、事故的直接原因

由于基础坝不透水，在基础坝与后期堆积坝之间形成一个抗剪能力极低的滑动面。又由于尾矿库长期人为蓄水过多，干滩长度不够，致使坝内尾砂含水饱和、坝面沼泽化，坝体始终处于浸泡状态而得不到固结并最终因承受不住巨大压力而沿基础坝与后期堆积坝之间的滑动面垮塌。 

2、事故的间接原因

 1)严重违反基本建设程序，审批把关不严。尾矿库的选址没有进行安全认证；尾矿库也没有进行正规设计，而由环保部门进行筑坝指导；基础坝建成后未经安全验收即投入使用。

 2)企业急功近利，降低安全投入，超量排放尾砂，人为使库内蓄水增多。由于尾矿库库容太小，服务年限短，与选矿处理量严重不配套，造成坝体升高过快，尾砂固结时间缩短。同时由于库容太小，尾矿水澄清距离短，为了达到环保排放要求，库内冒险高位贮水，仅留干滩长度4米。

 3)由于是综合选矿厂，尾矿砂的平均粒径只有0.07--0.4mm。尾砂粒径过小，导致透水性差，不易固结。  4)业主、从业人员和政府部门监管人员没有经过专业培训，素质低，法律意识、安全意识差，仅凭经验办事。  5)安全生产责任制不落实，安全生产职责不清，监管不力，没有认真把好审批关，没能及时发现隐患。

6)政府行为混乱，对安全生产领导不力，没能及时发生安全生产职责不清问题，对选厂没有实行严格的安全生产审查，对选厂缺乏规划，盲目建设。



四、事故教训和防范措施

1、要认真贯彻落实江总书记对安全生产的重要指标精神，坚持\"安全第

一、预防为主\"的方针，牢固树立党和人民群众的利益高于一切的思想，坚决纠正片面追求经济发展，忽视安全生产的做法。把安全生产工作真正落到实处，切实保障人民群众的生命财产安全。

2、由于非公有制经济追求利益最大化的固有特性和无主管部门性质带来的信息和专业技术指导的缺乏，导致其不能按照生产的规律和经济的特点组织生产，而采取短期化的冒险行为，降低安全要求。因此要加强对非公有制经济的监督，同时加快为非公有制经济安全生产服务的中介组织的发展。

3、针对尾矿库事故的重大危害性和事故的隐蔽性，要规范和严格尾矿库建设项目安全生产审查机制，把住进入市场前的安全生产关，尽快改变尾矿库项目建设过程中安全生产审查的自由状态，从源头上消除隐患。

4、规范和整顿选矿业，严格尾矿库的管理。要加强政策引导，结合经济结构调整和矿业秩序整顿，彻底取缔非法和不安全生产条件的尾矿库，同时逐步淘汰小型尾矿库，强制发展大型尾矿库进行集中选矿排放。坚决杜绝胡乱审批，盲目建厂现象。

5、深化改革，建立安全生产依法行政机制。要理顺安全生产监督管理体制，明确政府、职能部门、矿山企业各自应承担的安全生产责任，坚决纠正职能缺位、错位现象，并严格执行行政执法责任追究制。在政府对企业的行业管理责任淡化后，政府对企业的监督责任应当相应加强，更不能出现监管真空。要尽快修订和完善有关安全生产监管方面的法律法规，切实保证安全生产执法行为的严肃、合法、公正和有力。 十

四、甘肃金川有色金属公司“7.9”火灾事故

2000年7月9日4时40分，金川公司二矿区井下发生一起运矿卡车失火事故，死亡17人，重伤2人，直接经济损失188万元。

一、矿井概况

二矿区始建于1966年，1982年投产，1998年1月与原井巷公司合并成立新的二矿区。二矿区是金川公司的主力矿山。矿石储量占金川矿区总储量的76.5%，到1998年底保有地质储量29 720万吨，年出矿量220万吨。

矿山采用竖井、斜井、斜坡道联合开拓方式，机械化下向分层胶结充填采矿法，多风机并串联微正压通风系统。目前矿区有两个主要回采中段：1250中段和1150中段。1250中段回采1218分段，1150中段回采1138分段。1250中段的1198分段和1150中段的1118分段目前正在开拓之中。此次事故发生地点在1138-1118分段的斜坡道岔口处。

二、事故经过

 7月9日零点班接班后，9号车司机赵东芳下井与维修工修理9号车，凌晨1时多，经试车仍不能正常运行。赵因无活可干便步行到1150计量室，遇见12号车司机王培元在拉完9车矿石之后因感冒头晕在计量室休息。王培元得知赵东芳的车未修好，便将12号车借给赵东芳，这时约是凌晨2时。当赵东芳拉完第7车矿石后，看到车上温度表已达到170℃，便驾车到1138-1118水平的斜坡道岔口处熄火降温不到10分钟，大约凌晨4时40分再次启动后，发现发动机右后脚下面着火，就取下车上的灭火器灭火，没有灭掉，就跑到5号车范玉江处，两个各拿了一个灭火器灭火(有一个灭火器是空的)，但火还是灭不掉。赵东芳又跑到一工区找灭火器，一工区值班员许发礼说“灭火器是空的”。5时20分，许发礼在帮助灭火过程中，向矿调度室调度员夏学军作了电话汇报。赵随后找了两个水桶，与13号车司机刘永宏、5号车司机范玉江提水去灭火，因火势很大，用水灭火也不起作用。赵东芳又跑到1118维修硐室内找灭火器未找到，赵就让硐室内的岳小军向计量室打电话(但未打通)，尔后赵又返回现场，试图让铲运机铲断水管用水灭火，但因铲运机司机不在而未成。这时赵东芳看到巷道内烟很浓，并感到头痛无力，便摸着巷道走到了1150中段休息片刻后，乘罐车出井，约7时到地面，再没有向有关部门报告情况。

卡车着火时，1118中段作业点共有施工人员59名。7月9日5时30分，临夏二建六队值班长孔有理在1118中段5号溜井焊钢模时，发现有烟从溜井上面下来，就跑到6号道，待一会6号道也进来烟后，即组织人员往2号道有通风井的地方跑。当时有人提出硬冲1118-1138斜坡道，他就制止他们不要去，但仍有好多人不听制止跑往1118-1138斜坡道，造成17人死亡，2人重伤。其余40人相继撤离到FV1通风井处而脱险。

在事故中死亡的17人中，中国煤炭五公司第二工程处10人，浙江省苍南第三公司4人，临夏二建工程公司2人，北京中煤矿山工程公司1人。

三、事故原因

经调查确认，这是一起由于12号运矿卡车油管接口存在渗漏现象，发动机工作时间长，排气管温度过高，经长时间高温烘烤，渗漏的油在启动机周围形成可燃气体，再启动时，因磁力开关触点或启动机搭线产生火花点燃可燃气体，燃烧中油箱油管内压力增大，形成断裂，油料泄漏，遇明火燃烧后产生大量的有毒有害气体(包括CO、SO

2、NO

2、NO、CO

2、橡胶微细颗粒等)，致使17人中毒窒息死亡、2人重伤的火灾事故。主要原因是：

1.井下运输安全管理不严，车辆检查维修质量达不到安全要求，埋下火灾隐患。9号车司机赵东芳与12号车司机王培元违反规定私自换车，使12号车辆长时间连续工作，造成发动机周围温度过高，而且该车检查、维修质量差，油管接口渗油，因而埋下了火灾隐患。 2.司机操作不当引发火灾，不立即报警延误灭火时机。司机赵东芳，发现卡车显示达到170℃的警戒温度后，未按停车不熄火、用叶轮扇风冷却的规定操作，而是停车熄火，在温度没有降到安全界限的情况下再次启动，因电火花点燃可燃气体，形成火灾。起火后，赵东芳没有立即报告，在数次试图灭火不成的情况下又离开现场出井，也没有向任何部门报告，延误了灭火的时机。 3.施工现场安全管理不到位，火灾发生时人员撤离无人指挥。掘一工区主管设备副主任王奇峰，违反拖车时设备主任必须到现场指挥的规定，在家中电话同意上一班值班班长安排当班值班长干拖车的工作，事故发生时值班员不在现场，人员撤离工作无人指挥，致使一部分作业人员盲目进入灾区。 4.未按规定制定和实施矿井灾害预防和应急计划，防火安全措施不落实。现已查明，98年以后矿井没有依法制定和实施过灾害预防和应急计划，防灭火安全措施达不到要求，井下巷道安全标志设置不符合规定。火灾发生时，矿调度室没有立即向公司调度报告，对事故的扑救和人员的撤离缺乏有效的指挥和调度，井下通讯联络不畅通，多处灭火器材不能使用，事故地点附近无消防栓和其他消防设施，地面消防车因外部尺寸过大进不了井筒，待拆卸了梯子后才入井灭火。 5.外包工程施工队，未依法对从业人员进行安全培训。在该矿承包工程的四个施工队安全管理松懈，没有严格按照矿山安全法规规定的时间和内容对从业人员进行安全培训，从业人员安全素质低，缺乏应急和安全撤离等应有的知识，部分作业人员因选择了错误的避灾路线而伤亡。 6.金川公司领导对贯彻执行党和国家的安全生产方针和矿山安全法规重视不够，对事故隐患的整改和查处力度不强，安全生产管理不严，也是造成这起事故的一个原因。

四、今后防范措施建议 1．加强法制观念，认真贯彻执行国家的安全生产方针和安全生产法律法规，依法抓好企业的安全生产工作。

进一步落实各级安全生产责任制，特别是各级领导的安全生产责任制，真正把安全生产 法规、制度、措施、规程等落实到每个基层和每个作业人员，形成有效预防事故的管理机制。

2．采取有效措施，进一步改善企业的安全生产条件，完善包括通风系统、通讯系统和防灭火系统的合理性和安全性，配备必要的救护、急救装备和器材，按规定设置矿山安全标志，以增强抗御灾害和事故的能力。

3．要依法编制和实施以防止火灾事故为重点的矿山灾害预防和应急计划，及时检查和治理事故隐患，防止火灾事故的再次发生，切实做好各类事故的防范工作。

4．加强对外包施工队的安全生产管理工作。企业要对外包施工队的安全资质进行审查和从业人员上岗资格的清理整顿，安全资质达不到要求的不准承包工程；承包施工队要严格执行各项安全生产管理制度，依法培训作业人员，对安全管理松懈、存在重大事故隐患的要限期停产整顿，愈期达不到要求的要依法取消其承包资格，对达不到培训规定的作业人员不准上岗作业。

十五、江阴市周庄龙山人造革厂三分厂“4．7”爆燃事故

2000年4月7日晚18时45分许，江阴市周庄龙山人造革厂三分厂牛津布车间发生爆燃并引发火灾，造成4人死亡，2人受伤，火灾烧毁车间内部分成品及半成品，烧损一套涂层生产线，过火面积达670平方米，直接经济损失折款25万余元。

一、事故经过

2000年4月7日晚18时45分许，江阴市周庄龙山人造革厂三分厂牛津布车间在生产时突然发生爆燃，并引燃车间内堆放的成品及半成品，火势迅速蔓延扩大，当班工人随即报警。18时53分，江阴消防大队接警后立即派遣3辆消防车赶赴现场；19时13分，消防车赶到现场，此时车间已是一片火海，火势正在向邻近厂房迫近，消防官兵迅速展开扑救，并向无锡消防支队请求增援。19时30分左右，江阴消防大队和无锡消防支队领导先后赶到现场，指挥灭火及救援工作。经紧急排查，认定现场还有四名职工。19时43分，进入火灾现场救援人员搜寻到两名工人，并确认已死亡；20时05分，大火被彻底扑灭；20时10分，另两名工人在火场被找到，确认也已死亡。火灾中另有两名工人受伤。

二、事故原因分析

直接原因：

据调查，该厂生产涂层布所用涂层原料主要是丙烯酸酯树脂涂层胶(供货商是吴江市兴塘化工助剂厂，主要成份为丙烯酸酯树脂和甲苯，其中甲苯含量为80—81%，经取样测定样品的开口闪点低于19℃)和958稀释剂(供货商是江阴市陆桥中心校办溶剂厂，经取样测定样品中合60%的甲苯，样品的开口闪点低于19℃)混合后的胶料。4月7日下午该车间正常生产170T涂层布，其用胶料量为每平方米布32克，布料行走速度为每分钟34米。到18时左右，开始转为生产600D涂层布，其用胶料量为每平方米布80克，布料行走速度调至为每分钟17米，至事故发生时已生产600D涂层布约650米。由于转产600D涂层布后，用胶料量大为增加，而烘箱内加热温度不变，排风量不变，因而在烘箱内的有机溶剂挥发量增大。

调查组经现场勘查、调查取证、聘请专家技术鉴定，排除了明火和电火花起火的因素。经调查分析，该涂层生产线在烘干过程中，涂布的表层涂料挥发出大量含有甲苯等可燃性混合气体(蒸气)，由于烘箱上方排风系统不能及时将烘箱内涂布表层涂料挥发出的可燃性混合气体(蒸气)排出，烘箱内充满可燃性混合气体(蒸气)并达到了爆炸极限；另外整个涂层生产线没有有效的消静电装置，尤其卷料部分没有任何消除静电的措施，在涂布干燥后的卷取作业中，滚动摩擦的作用产生较高的静电位，并放电产生静电火花，在静电火花的引燃下，卷取端涂布的表层开始燃烧，火焰很快传播至烘箱，引爆烘箱内的爆炸性混合气体，并导致厂房内发生火灾。

据此，调查组认定：龙山人造革厂三分厂涂布生产线发生爆燃火灾事故的直接原因是由于生产设备缺乏必要的安全装置，没有有效的消除静电措施，排风系统不能满足工艺安全要求，以至该涂布生产线在涂层、刮料、烘干、卷料的过程中，涂布的表层及烘箱空间内充满了涂料挥发出来的可燃性混合气体(蒸气)，在涂布卷料作业过程中产生的高电位静电放电火花的引燃下，引爆烘箱内的爆炸性混合气体。

间接原因：

1、企业对化学危险物品缺乏应有的了解和认识。该企业的领导、各级干部和职工对生产中所使用的化学危险物品的成分、物理化学特性和危险性都缺乏应有的了解和认识。无知和经济利益的驱动是导致盲目蛮干、造成事故发生的一个重要原因。

2、工艺设备不符合安全要求。该企业的涂层生产经涂层、刮料、烘干、卷料等工艺过程，其涂层所用原料含有大量可燃液体，并在烘干过程中蒸发为可燃气体，该生产属于易燃易爆危险作业，因此从工艺设计、设备装置到运行管理都必须符合其危险性特点的安全生产要求。

该涂层线是97年由当时的厂长顾长法在上海塑料一厂“星期天工程师”的指导下，参照上塑一厂的钢带机的结构(上塑一厂的钢带机是仿造意大利设备)，对购买的旧设备改造制成，其设备电机均不防爆，没有有效的静电消除装置，而且排风系统不能满足工艺安全要求。

企业在97年新增涂层生产线过程中，未按国家规定申报项目，未经过“三同时”审查，以致留下严重的事故隐患。

3、企业管理比较混乱。

(1)作为大量使用化学危险物品的企业，对化学危险物品的采购、保管、领用等没有严格的规定。所购买的化学原料无危险标志、无安全标签、无安全技术说明书；企业对化学危险物品管理没有严格的检验入库、领用等制度，没有对职工进行必要的化学危险物品的危害、防护、应急等知识的教育。

(2)生产现场较为混乱。大量成品、半成品放置在生产车间内，厂区内化学危险物品乱堆乱放情况严重。

(3)安全管理制度不健全。作为化学危险物品使用单位没有制订严格的安全操作规程，没有建立各级安全防火责任制，没有对职工进行三级安全教育。

综上分析，调查组认定：该事故是一起由于生产设备缺乏有效的安全装置、严重违章而造成的责任事故。

三、事故责任分析和有关责任者的处理建议

1、龙山人造革厂三分厂，企业管理混乱，安全管理制度不健全、规章制度不落实，对化学危险物品知识缺乏应有的了解，安全生产防火防爆认识不足，职工缺乏安全教育培训，生产作业现场事故隐患丛生，违反《中华人民共和国消防法》及国务院《化学危险物品安全管理条例》等法律法规。根据江阴市龙山股份制企业董事局章程和龙山人造革厂三分厂股份制企业章程，三分厂具有自主经营权，独立行使产、供、销及人财物等各项决策；企业实行厂长负责制，分厂厂长是企业的最高经营管理者，因此，三分厂厂长应对这起事故负有主要责任。建议对三分厂厂长赵颖益依法追究法律责任。

2、龙山人造革厂三分厂隶属龙山人造革厂，而龙山人造革厂对不具备法人资格的三分厂放松管理，只下达经济指标、不实施安全管理，对三分厂长期以来存在的严重违反国家有关安全防火法律法规的情况放任自流，属严重失职行为。龙山人造革厂法定代表人蒋建恩对这起事故应负有直接领导责任。建议对蒋建恩给予党内严重警告处分，并给予一定的经济处罚。

3、龙山人造革厂三分厂在建厂以及新增涂层生产线项目时，未按国家有关法律法规的规定，办理项目审批手续及“三同时”审查验收；改造制作的涂层生产设备不符合使用化学危险物品管理规定的工艺要求，留下严重的事故隐患。因此，原三分厂厂长顾长法对这起事故的发生负有不可推卸的重要责任。鉴于由顾长法任法定代表人的企业于4月9日也发生火灾事故，对顾长法的责任建议在4月9日火灾事故处理中一并追究。

4、龙山人造革厂是江阴龙山集团公司的下属企业，长期以来对所属企业没有实行安全防火责任制，没有履行主管部门的安全管理职责，属严重失职行为。江阴市龙山集团公司董事长兼总经理承泉兴对这起事故负有领导责任。建议对承泉兴给予党内警告处分。

5、根据江阴市周庄镇政府安全防火管理体系，龙山人造革厂属鸡龙山村领导。在周庄镇政府每年下达安全防火目标管理责任书后，村委没有对下属企业实施分解落实。造成政府对企业的安全管理断层、失控，属失职行为。作为鸡龙山村安全防火第一责任人、村委主任薛纪昌对事故的发生负有领导责任。建议对薛纪昌给予党内警告处分。

6、江阴市周庄镇政府辖区内的企业在安全防火工作方面检查督促不力，安全防火管理出现漏洞，如对鸡龙山村在安全管理薄弱、安全责任不落实、事故隐患长期存在的情况未能及时发现和整改。因此，周庄镇政府长期分管工业生产的副镇长徐建中负有一定的领导责任；镇政府分管安全工作的胡仁祥副镇长、镇政府主要领导沈国兴镇长也应负有一定的领导责任。建议对徐建中给予行政警告处分；对胡仁祥、沈国兴给予通报批评。

7、向龙山人造革厂三分厂提供丙烯酸酯树脂的江苏省吴江市兴塘化工助剂厂、提供958稀释剂的江阴市陆桥中心校办溶剂厂和张家港杨舍化工物资站三家厂商，均违反国务院《化学危险物品管理条例》和有关危险化学品国家标准，三家企业均无化学危险物品安全生产许可证、产品出厂时产品包装桶上没有“危险物品包装标志”，没有挂贴“危险化学品安全标签”，没有向使用单位提供“危险化学品安全技术说明书”等有关资料，因此，上述企业对龙山人造革厂三分厂“4．7”爆燃事故的发生负有一定间接责任。据此，建议江阴市有关部门对江阴市陆桥中心校办溶剂厂吊销营业执照并处以罚款，对法人代表和有关责任人依法追究相应责任。对江苏省吴江市兴塘化工助剂厂、张家港杨舍化工物资站建议由省及当地有关部门依照法律法规的规定严肃处理。

四、整改意见

1、江阴市政府要责成有关部门制定全市人造革生产企业安全生产管理规范，明确人造革生产企业的生产区、生活区、仓库区必须分开，化学危险物品管理必须符合消防安全要求；涂层生产场所的电器、设备必须达到防爆要求；生产设备必须有防静电设施，并经有关部门检测合格；烘箱的排风系统必须符合工艺安全要求；生产工艺和涂层胶料的选型必须遵循“确保安全，保证质量”的原则；企业必须建立和完善安全生产管理网络和规章制度，落实各级安全生产责任制，加强干部职工的安全教育培训工作。

江阴市各级政府应组织专业技术人员和安全干部对全市的人造革生产企业及同类生产企业进行彻底检查、清理、整顿，对不符合安全生产管理规范的企业要立即停产整改，整改完毕并经检查验收方可允许生产。

2、控制源头，严格“三同时”审查制度。凡新、改、扩建人造革项目。必须按规定立项审批，领取营业执照。办理“三同时”设计审查手续，项目建成后须经验收合格方可投产。

3、龙山人造革厂必须深刻总结事故教训，并举一反三，开展安全生产整改活动、建立健全安全生产规章制度和各项安全生产操作规范，严格执行国家有关安全生产的法律法规和标准，加强职工的安全教育，各项安全生产设施设备必须符合国家规定的要求。在各项整改工作全面结束，并经有关部门检查验收通过后才可恢复生产。

4、周庄镇政府和有关部门要从事故中吸取深刻教训，举一反三，严格落实各级安全生产责任制，严格执行“三同时”审查验收制度，加强安全生产监督检查，加强对企业领导和干部职工的安全教育培训。

5、对事故责任者的处理，有关部门要坚持“三不放过”的原则，按照国家法律法规的规定，按照人事管理的权限，严肃追究有关责任人的责任。十

六、常熟凯兰集团有限公司“10．1”重大死亡事故

1998年10月1日下午l时45分,常熟凯兰集团有限公司污水处理站在对清水池进行清理时发生硫化氢中毒，死亡3人。

一、事故经过：

公司技术发展部9月28日发出节日期间检修工作通知，其中一项任务就是要求污水处理站宋某和周某，再配一名小工于10月1日至l0月3日进行清水池清理，并明确宋某全面负责监护。10月1日上午宋某等三人完成清理汽浮池后，下午l时左右就开始清理清水池。其中一名外来临时杂工徐某头戴防毒面具(滤毒罐)下池清理。约在下午l时45分，周某发现徐某没有上来，预感情况不好，当即喊叫“救命”。这时二名租用该集团公司厂房的个体业主施某、邵某闻声赶到现场。周某即下池营救，施某与邵某在洞口接应，在此同时，污水处理站站长宋某赶到，听说周某下池后也没有上来，随即下池营救，并嘱咐施某与邵某在洞口接应。宋某下洞后，邵某跟随下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口内，当宋某挟起周某约离池底50公分高处，叫上面的人接应时，因洞口直径小(0.6m×0.6m)，邵某身体较胖，一时下不去，接不到，随即宋某也倒下，邵某闻到一股臭鸡蛋味，意识到可能有毒气。在洞口边的施某拉邵某一把说：“宋刚下去，又倒下，不好!快起来”邵某当即起来，随后报警“110”。刚赶到现场的公司保卫科长沈某见状后即报警“119”，请求营救，并吩咐带氧气呼吸器。4—5分钟后，消防人员赶到，救出三名中毒人员，急送常熟市第二人民医院抢救。结果，抢救无效，于当天下午2时50分三人全部死亡。

二、事故原因

1、直接原因：在清水池内积聚大量超标的硫化氢气体而又未作排放处理的情况下，清理工未采取用切实有效的防护用具，贸然进入池内作业，引起硫化氢气体中毒，是事故发生的直接原因。

2、间接原因：一是清洗清水池的人员缺乏安全意识，对池内散发出来的有害气体危害的严重性认识不足，违反公司制订的清洗清水池的作业计划和操作规程，在未经多次冲水排污，没有确认有无有害气体的情况下，人员就下池清洗，结果造成中毒。二是职工缺乏救护知识。当第一个人下池后发生异常时，第二个人未采取有效个体防护措施贸然下池救人。更为突出的是，当两人已倒在池内，并已闻到强烈的臭鸡蛋味时，作为从事多年清理工作的污水处理站站长，竟然也未采取有效个体防护措施，跟着盲目下池救人，使事态进一步扩大，造成三人死亡。三是公司和设备维修工程部领导对清水池中散发出来气体的性质认识不足，不知其危害的严重性，同时对职工节日加班可能会出现违章作业，贪省求快的情况估计不足，更没有意识到违章清池可能造成的严重后果，放松了教育和现场监督。四是出事故当天，气温较高(31℃)，加速池内硫化氢挥发，加之池子结构不合理(长8.3米，宽2.2米，深2米，且封闭型，上面只留有0.6m×0.6m的洞口和在边上留有的进出口管道)，硫化氢气体无法散发，造成大量积聚。

综上所述，发生这起事故的主要原因是职工违章操作。

三、事故责任和处理建议

l、直接责任：按照该公司《污水处理站污水处理治理的暂行规定》，周某是负责污水处理的运行操作，是直接进行污水处理的操作工，周某违反操作规程，在未经反复冲洗清水池，让临时安排清理清水池的杂工徐某下池清理，致使徐中毒死亡，应负直接责任，但他在营救徐某过程中也遭中毒死亡，故不予追究其责任。

2、主要责任：作为负责污水处理日常工作的污水处理站站长宋某，严重失职。他没有按照公司技术发展部下发的作业计划和操作规程执行，对清洗清水池没有尽到监护的责任，以致造成这起事故，应负主要责任。但他在营救徐某和周某过程中也遭中毒死亡，故不予追究其责任。

3、领导责任：

＜l＞主持设备维修工程部全面工作的副主任虽然按照清理清水池计划到现场向宋某安排任务，测算工作量，但在具体实施过程中忽视现场安全管理，指导不够，督促检查不力，对这起事故应负直接领导责任。建议对其给予行政记过处分。

＜2＞总经理和分管安全生产工作的副总经理忽视节日加班期间的安全生产工作，对职工安全教育不够，管理不严，对这起事故应负一定的领导责任。建议对其二人分别给予行政警告处分。

四、今后防范措施

l、要认真吸取深刻教训，切实加强对安全生产工作的领导，健全各项安全规章制度，修改和完善清理清水池安全操作规程。全面落实各级安全生产责任制，严格考核。对违章违纪严肃处理，决不手软。

2、加强对尘毒危害治理。今后凡是有尘毒作业的必须进行检测，达不到国家卫生标准的，要限期整改。

3、加强对职工安全生产教育与培训。重点要突出岗位安全生产培训，使每个职工都能熟悉了解本岗位的职业危害因素和防护技术及救护知识，教育职工正确使用个体防护用品，教育职工遵章守纪。

4、强化现场监督检查。凡是临时作出的生产、检修计划，必须制订安全措施、强化现场监督，明确负责人和监护人，严格按计划和规程执行。

5、企业要添置必要的检测仪器，进入管道、密闭容器、地窑等场所作业，首先了解介质的性质和危害，对确有危害的场所要检测、查明真相，加强通风置换，正确选择、带好个体防护用具，并加强监护。

6、污水处理系统中的清水池型式要改造，将密闭型改为敞开式。

十

七、江阴市松桥化工厂“5.18”重大火灾伤亡事故 事故时间:1995-5-18 1995年5月18日下午3点左右，江阴市云亭镇松桥村所属的“江阴市松桥化工厂”在生产对硝基苯甲酸过程中发生爆燃火灾事故，当场烧死2人，重伤5人，至19日上午又有2名伤员因抢救无效死亡。

一、事故经过

江阴市松桥化工厂前身为江阴市云亭拉绒厂。1992年10月10日经江阴市经委批准更名为江阴市松桥化工厂，主营甲硫醇钠，兼营织布、拉绒，并于同年11月21日工商部门办理企业法人申请变更登记注册。1994年2月，该厂甲硫醇钠停产，同年5月份开始改造，转产对销基苯甲酸，并于1994年11月至95年1月期间生产对硝基苯甲酸。1995年2月21日，该厂与北京世桥新技术发展公司签订了租赁经营合同，明确自1995年3月1日起至2000年2月28日由北京世桥新技术发展公司租赁经营江阴市松桥化工厂。95年3月北京世桥新技术发展公司派出总经理颜冬全面负责松桥化工厂的生产、经营、管理、并对生产工艺作了部分改，重新招用操作工人，95年4月下旬开始投产。5月15日起正式投产。事故发生前，全厂职工32名，其中生产车间操作工人均为95年4月后新进厂的外来劳动力。

5月18日下午2点，当班生产副厂长王全兴组织8名工人接班工作，接班后氧化釜继续通氧氧化，当时釜内工作压力0.75MPa，温度160℃。不久工人发现氧化釜搅拌器传动轴密封填料处发生泄漏，当班长钟文在观察泄漏情况时，泄漏出的物料溅到了眼睛，钟文就离开现场去冲洗眼睛。之后工人刘元拾、星长虎在王全兴的指派下，用扳手直接去紧搅拌轴密封填料的压盖螺栓来处理泄漏问题，当刘元拾、星长虎对螺母上紧了几圈后，物料继续泄漏，且螺栓已跟着转动，无法旋紧，经王全兴同意，刘元拾将手中的2只扳手交给在现场的工人陈有闹，自己去修理间取管钳，当刘元拾离开操作平台约45秒钟左右，则走到修理间前时，操作平台上发生爆燃，接着整个生产车间起火。当班工人除钟文、刘元拾离开生产车间之外，其余7人全部陷入火中，副厂长王全兴、工人李保荣当场烧死，陈有闹、星长虎在医院抢救过程中死亡，3人重伤。

二、事故原因

1、直接原因

经过调查取证、技术分析和专家论定，这起事故的发生，是由于氧化釜搅拌器转动轴密封填料处发生泄漏，生产副厂长王全兴指挥工人处理不当，导致泄漏更加严重，釜内物料(其成分主要是醋酸)从泄漏处大量喷出，在釜体上部空间迅速与空气形成爆炸性混合气体。遇到金属撞击产生的火花即发生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜发生物料泄漏，泄漏后的处理方法不当，生产副厂长王全兴违章指挥，工人无知作业。

2、间接原因

(1)管理混乱，生产无章可循。

松桥化工厂自生产对硝基苯甲酸以来，没有制订与生产工艺相适应的任何安全生产管理制度、工艺操作规程、设备使用管理制度，特别是北京世桥新技术发展公司今年3月1日租赁该厂后，对工艺设备作了改造，操作工人全部更换，没有依法建立各项劳动安全卫生制度和工艺操作规程，整个企业生产无章可循，尤其是对生产过程中出现的异常情况。没有明确如何处理，也没有任何安全防范措施。

(2)工人未经培训，仓促上岗。

松桥化工厂自租赁以后，生产操作工人全部重新招用外来劳动力，进厂最早的在95年4月中旬，最迟的一批人5月15日下午刚刚从青海赶到工厂，仅当晚开会说说注意事项，第二天就上岗操作。因此工人没有起码的工业生产的常识，没有任何安全知识，不懂得安全操作规程，也不知道本企业生产的操作要求，根本不认识化工生产的危险特点，尤其对如何处理生产中出现的异常情况更是不懂。整个生产过程全由租赁方总经理颜冬和生产副厂长王全兴具体指挥每个工人如何做，工人自己不知道怎样做。

(3)生产没有依法办理任何报批手续，企业不具备安全生产基本条件。

松桥化工厂自94年5月起生产对硝基苯甲酸，却未按规定向有关职能部门申报办理手续，生产车间的搬迁改造也未经过消防等部门批准，更没有进行劳动安全卫生的“三同时”审查验收。尤其是作为工艺过程中最危险的要害设备氧化釜是94年5月非法订购的无证制造厂家生产的压力容器，而且连设备资料都没有就违法使用。生产车间现场混乱，生产原材料与成品混放。因此，整个企业不具备从事化工生产的安全生产基本条件。

三、责任分析

1、生产副厂长王全兴在氧化釜泄漏时，处理不当，违章指挥工人带压紧因固螺栓，因此，王全兴对这起事故的发生应负有直接责任。

2、北京世桥新技术发展公司总经理颜冬，自从租赁松桥化工厂以来，没有制订出各项安全管理制度及工艺操作规程就组织化工生产；在压力容器等设备资料不齐全的条件下就盲目开工，在刚进厂的工人未经安全、业务培训就让其仓促上岗，违反国家关于化学危险品管理条例。生产原材料与成品混放。因此作为松桥化工厂现在的生产经营指挥者颜冬对这起事故的发生应负有全面责任。

3、松桥村党支部书记兼松桥化工厂法定代表人王满才，在松桥化工厂租赁之前，在更换新品、生产国车间的改造时没向有关部门申报，没有按国家法律法规规定办理有关手续，也没有制订企业各项管理制度，设备管理混乱，尤其95年1月初在向工商部门办理企业法人94年度年检时，仍然隐瞒本企业正在从事的对硝基苯甲酸的经营范围。在租赁后，未按租赁合同协议向租赁方提供其生产经营所必须的一切齐全的合法手续及移交设备管理资料等。特别是在3月4日江阴磺塘一家化工厂发生爆炸后。江阴市政府再次布置对全市乡镇小化工安全生产专项治理要求，作为松桥村领导兼化工厂法定代表人，对政府布置的要求没有贯彻执行，使松桥化工厂未能吸取教训。在改造时未按国家有关规定上报和办理合法手续，使上级有关部门没有能够及时发现该厂情况，延误了检查和整治的时机，导致了严重后果。因此，王满才对这起事故的发生应负有不可推卸的领导责任。

四、处理建议

1、作为事故直接责任者王全兴因在事故中死亡，不予追究。

2、作为全面负责松桥化工厂生产经营的颜冬，因企业管理混乱，对事故发生负有全面责任，而且这起事故后果特别严重，建议司法部门依法追究颜冬的刑事责任。

3、建议江阴市和云亭镇有关部门对这起事故中负有不可推卸的领导责任者王满才撤销党内外职务的处分。

五、整改意见

这起事故的发生，造成了重大伤亡，经济损失惨重，尤其是发生在无锡全市乡镇化工企业安全生产专项整治期间以及全省安全生产月期间，影响极坏。为此，调查组认为：

1、松桥化工厂如需恢复生产或从事其它化工产品的生产，必须依照法律法规要求办理一切必要的手续，认真做好“三同时”审查验收，建立健全各项劳动安全卫生制度，抓好全体职工的技术业务和安全培训，并对现有设备严格进行检测检验，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受压容器使用。

2、松桥村应该牢记“5.18”事故血的教训，强化对全村所属各企业的安全管理，建立村级、厂级安全管理网络，落实各项安全生产责任制，并加强对企业经营者的教育和管理。

3、云亭镇政府应在松桥化工厂这起事故中认真吸取教训，对全镇所有企业进行逐一检查，凡不具备安全生产条件的企业必须先停产后整顿。同时要抓好全镇各类性质所有企业特别是采矿企业的安全管理工作，要教育各级领导增强法制观念，认真贯彻执行安全生产法律法规，健全各项管理制度。狠抓措施的落实到位，消除安全生产工作中的盲区。

4、无锡市政府和江阴市政府应该认真总结今年以来化工企业所发生的各类重大事故的教训，分析当前安全生产工作的薄弱环节和难点，制订出切实可行的对策措施，遏制各类重大恶性事故的发生，加大安全生产专项整顿治理的力度。

十八、南京华晶化工有限公司“3·4”重大死亡事故 事故时间:1995-3-4 1995年3月4日下午2：20分，溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1号离心机在运行过程中解体，造成3人死亡的重大死亡事故。

一、事故经过：

化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。

1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回，该离心机属SS型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为960r／n，后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n的调速电机。该离心机于94年8月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由原观出铜矿转让)。现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。

1995年3月3日上午8时，1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣(经培训取证)检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天。3月4日上午于先宏(车间副主任)指派电工史绍方(经培训取证)去安装测试，使用万用表12×1K测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机，转速额定50-100转／分，于上午10时左右开始投料生产，由操作工陈百根、徐金根一组投料四次，出成品约400kg左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午2：20分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤，并把距离离心机向4米的吸收工徐孝全同时砸伤，事故发生后，车间人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午4：00分抢救无效死亡，徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。

这起事故造成的经济损失达10.415万元。

二、事故原因：

根据对事故的调查分析和专家组的“技术鉴定报告”，调查组认为这起事故是由于设备老化，腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性（安全系数几乎没有）不能承受离心机工作时突然增大的离心力，因而最终解体造成３人死亡的重大事故。

事故原因分析如下：

1.事故的直接原因：

㈠１号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行；

①转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的１／６，其他代用的螺栓材质差、数量少（仅剩９只），直径小（为Ｍ１０螺栓）在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的１／３左右；

②转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓贺周接头的焊缝遇一定的离心力时发生崩绽，断开；

③支承转鼓的三只摆杆（三足）内的缓冲弹簧因腐蚀严重不能起调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。

㈡因调速电机及电气线路等原因，离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件；

①控制电机的调速器所示的转速与实际不符，电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右，并带动离心机增速20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加；

②插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。

由于以上两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打火，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加（速度是影响离心力最突出的因素）。转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处)，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，因而向一侧飞出并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。

2、事故的间接原因

(1)公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专门的技术人员及必要的管理手段，公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制度，对离心机的技术性能和危险性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心机的维修、改造能力。公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。

(2)岗位操作规程不健全，操作工没有严格的岗位操作规程可循。

(3)安全教育不力，职工的安全知识较差，职工来自农村，文化低、素质差，没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽分企业职工技术素质较低，但未经较大努力开展培训等工作。

三、事故的责任分析和处理意见：

1、磺酸车间副主任于先宏分管车间的设备管理工作，对离心机的安全性能及设备状况未作充分了解，同意几乎没有安全系数的设备进行生产，对安全工作存在严重侥幸心理，对这起事故的发生负有直接责任，建议给予撤职处分。

2、磺酸车间主任刘传新负责车间的全面工作，是车间安全生产的第一责任人，对安全工作管理不严，车间岗位操作规程不健全，安全工作不到位。对离心机更换转让的旧转鼓及螺栓等重要配件未严格把关。建议给予行政记大过处分。

3、公司副经理兼化工分厂厂长陈敬才负责化工分厂的全面工作，是化工分厂安全生产第一责任人，对所属的磺酸车间安全工作管理不严，对决策更换严重不符合要求的离心机转鼓等重要配件负有不可推卸的责任，建议给予行政记大过处分。

4、公司分管设备工作的副书记朱法成分管全公司的设备工作，对公司设备管理混乱，对有危险性的重要设备离心机未作检查督促并未提出任何意见，负有管理责任，建议给予行政记过处分。

5、南京华晶化工有限公司经理许秋生负责公司的全面工作，公司制定的安全规章制度在实际工作中没有得到有效贯彻落实，安全工作存在制度不完善、管理不严格、执行不落实等问题且公司设备管理混乱，对该事故应负领导责任，建议公司经理许秋生做出书面检查，在公司大会上检讨，并给予行政记大过处分。

6、晶桥乡工业公司(晶桥乡政府安全生产管理职能部门)分管安全生产工作的副书记武林，对华晶化工有限公司的安全生产工作检查督促不力，建议给予行政警告处分。

7、晶桥乡乡长冯传生，是晶桥乡安全生产的第一责任人，对华晶化工有限公司发生重大死亡事故负有领导责任，建议给予行政警告处分。

四、整改建议：

为了认真吸取这起重大伤亡事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，调查组针对事故暴露出来的问题，对事故责任单位提出以下整改建议：

1、认真吸取事故教训，进一步提高对安全生产认识，要认真学习贯彻国务院、省、市发布的一系列关于加强安全生产工作的文件，企业转换经营机制过程中，安全工作只能加强，不能削弱。在新建项目，新增设备过程中，要高度重视安全工作并采取切实有效的措施，加强安全工作特别对技术较复杂，危险性大的设备，更要把安全生产工作摆在重要位置，努力消除设备的不安全状态和人的不安全行为，杜绝各类事故的发生。

2、必须建立健全以企业法定代表人为第一责任人的安全生产责任制；细化各部门和各级各类人员的安全责任，做到“横向到边、竖向到底”、尤其是车间、工段领导的安全责任要落实到人，工作到位。

3、化工企业对员工素质要求较高，公司应全面开展、落实安全教育培训工作，努力提高全厂干部职工素质，尤其是安全素质，要将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。重点设备，特种设备的操作人员应先教育培训后上岗作业。

4、鉴于离心机属于连续性生产设备，又在强腐蚀的条件下工作，对这类设备要实行定期强制检修更新的制度，做到该降级限制使用的降级限制使用，该淘汰报废的坚决淘汰报废，并制定离心机从选型、安装、使用、维修、改造等环节的管理制度，以防止类似事故发生。

5、企业应根据化工部《化工企业安全管理制度》及《南京市化工企业安全管理规定》和国家有关安全标准、规定，对公司的安全规章制度进行一次全面检查并加以修订、完善和补充。要重点制定危险性较大的设备、场所、岗位的安全规定并使之落到实处。

6、为认真吸取这次事故的教训，溧水县委、县政府应以两办名义行文，全县通报。十

九、深洲市“ 8.5”特大爆炸火灾事故

1993年8月5日13时26分，深圳市安贸危险物品储运公司（以下简称安贸公司）清水河化学危险品仓库发生特大爆炸事故。这起事故造成15人死亡，200多人受伤，其中重伤25人，直接经济损失超过2.5亿元。

一、事故概况及经过

1993年8月5日13时26分，深圳市安贸危险物品储运公司（以下简称安贸公司）清水河化学危险品仓库发生特大爆炸事故。 爆炸引起大火，l小时后着火区又发生第二次强烈爆炸，造成更大范围的破坏和火灾。深圳市政府立即组织数千名消防、公安、武警、解放军指战员及医务人员参加抢险救灾工作。由于决策正确、指挥果断，再加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5时，终于扑灭这场大火。这起事故造成15人死亡，200多人受伤，其中重伤25人，直接经济损失超过2.5亿元。

根据调查，事故发生单位是中国对外贸易开发集团公司下属的储运公司与深圳市危险品服务中心联营的安贸危险品储运联合公司。爆炸地点位于深圳市东北角，占地约两千平方米的清水河仓库区清六平仓，其中6个仓（2～7号仓）被彻底摧毁，现场留下两个深7米的大坑，其余的1号仓和8号仓遭到严重破坏。紧挨清六平仓的存有240吨双氧水的仓库和存有8个大罐、41个卧罐的液化气站及刚运到的28个车皮的液化气、1个加油站未发生爆炸。；否则，对深圳市将会造成更大的损失。

8月5日下午13时10分，4号仓库的管理员发现仓内堆放的过硫酸按冒烟、起火，因消防设施无水，用灭火器灭火没有扑灭。电话报警，“119”接不通。于是，保安员赶紧截住一辆汽车前去笋岗报警。深圳市公安局消防处值班员接到报警后即调笋岗消防中队的消防车前往灭火。当消防车开出后不久（13时26分），4号仓内堆放的可燃物发生了第一次爆炸，彻底摧毁了

2、

3、4号连体仓，强大（的冲击波破坏了附近货仓，使多种化学危险品暴露于火焰之前。市消防处负责人听到爆炸声，首先想到临近的液化气罐库，于是就立即调动最近的几个消防中队火速赶到现场。15分钟内，5个消防中队的11台消防车就到着火点。消防处领导在现场迅速成立火场指挥部，对参战中队的指战员进行战前动员，同时制定应急措施。全体消防队员奋不顾身地站在火海前英勇奋战。由于危险品处于持续被加热状态，约1小时后，在14时27分，

5、

6、7连体仓发生第二次爆炸。爆炸冲击波造成更大范围的破坏，爆炸后的带火飞散物（如黄磷、燃烧的三合板和其它可燃物）使火灾迅速蔓延扩大，引燃了距离爆炸中心250米处的木材堆场的3000立方米木质地板块、300米处6个四层楼干货仓，400至500米初3个山头上的树木。同时，距离现场最近的几位消防指战员英勇牺牲，很多同志负伤。但是，消防队员和武警战士临危不惧，仍然全力扑火。

事故发生后，社会各界及国际舆论反应强烈。党中央、国务院十分关切。国务院副总理邹家华带领有关人员迅速赶赴事故现场，对抢险救灾、事故调查及善后处理作了重要指示和全面部署。劳动部根据国务院发布的《特别重大事故调查程序暂行规定》，组织了“8.5”事故国家调查专家组，对事故进行了调查。 1．原因分析 （l）起火物质

根据调查证实，此次事故是由清六平仓4号仓东北角首先冒烟、起火，然后蔓延成灾。安贸危险品储运公司提供的事故前4号仓内存放的货物名称、数量和位置，以及当事人提供的证词，均言证4号仓内的“过硫酸钠”首先冒烟、起火。调查组对此提出怀疑和异议。经追查有关票据，得知4号仓东北角存放的是过硫酸按，而不是“过硫酸钠”。根据过硫酸控的特性，它先起火是可能的。 （2）起火、爆炸原因

深圳市公安部门证实未发现人为破坏。

当事人和建筑图纸提供的信息：事故当天4号仓内无叉车作业；库区禁烟禁火严格；仓内通风尚好；电器防爆也未发现问题。因此，调查组认为4号仓内货物自燃、电火花引燃、明火引燃和叉车摩擦撞击引燃的可能性很小，而忌混物品混存接触反应放热引起危险物品燃烧的可能性很大。因为，4号仓内还存有大量硫化碱等物品。经过实验证明，过硫酸按遇硫化碱立即产生激烈反应，放热。因此，4号仓内强氧化剂和还原剂混存、接触，发生激烈氧化还原反应，形成热积累，导致起火燃烧。4号仓的燃烧，引燃了库区多种可燃物质，库区空气温度升高，使多种化学危险品处于被持续加热状态。6号仓内存放的约30吨有机易燃液体被加热到沸点以上，快速挥发，冲破包装和空气、烟气形成爆炸混合物，并于14时27分发生燃爆。爆炸释放出巨大能量，造成瞬时局部高温高热，出现闪光和火球，引发该仓内存放的硝酸按第二次剧烈爆炸。爆炸核心高温气流急速上升，周围气体向这里补充，形成蘑菇状云团。

因此，专家组认定，清水河的干杂仓库被违章改作化学危险品仓库及仓内化学危险品存入严重违章是事故的主要原因。干杂仓库4号仓内混存的氧化剂与还原剂接触是事故的直接原因。“8．5”特大爆炸火灾事故是一起严重的责任事故。

二、对责任者的处理

对于事故责任者的处理，国务院决定，由监察部牵头，广东省有关部门参加，高检院提前派人介入立案审查，对有关责任者提出处理意见。

三、事故的教训

这次事故暴露出深圳市在城市建设中存在许多重大安全问题，教训极为深刻。

1．深圳城市规划忽视安全要求，深圳市政府没有认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，安全意识淡薄，对清水河仓库区的总体布局未按国家有关安全规定进行审查，使易燃、易爆、剧毒化学危险品仓库，牲畜和食物仓库以及液化石油气储罐等设施，集中设置在与居民点和交通道路不符合安全距离规定的区域。存放化学危险品的清六平仓离繁华市区的国贸大厦仅4．2千米，煤气储运站建在居民住宅小区，与清六平仓水平距离仅300多米，严重威 胁着深圳市的安全。深圳市缺水长期未得到解决，这次事故由于消防无水，失去了火灾初期的灭火良机。

2．不按国家有关规定审批成立公司，失查失职。深圳市政府未按国家颁布的有关安全法规、条例的规定对申办安贸危险品公司的报告进行严格审查，就以深府办［1990]688号《关于成立深圳市安贸危险物品储运公司的批复》批准成立安贸公司。1989年清理整顿公司时，市政府在深府〔1989]361别关于对市属党政机关七十四家公司（企业嫩并的处理决定仲曾明确：“深圳市爆炸危险品服务公司、深圳市消防器材技术中心合并后移交给行业公司管理”，但实际是既没合并，也没移交，市政府对此也没有进行检查。在公安部门如何防止火灾火险工作方面，市政府监督检查也很不得力。

3．深圳市公安局执法不严，监督不力。市公安局作为民用爆炸物品发放许可证的政府主管部门，未按规定严格审查，就给安贸危险品公司发放《广东省爆炸物品储存许可证》、《剧毒物品储存许可证》、《深圳市爆炸品、危险品接卸中转许可证》，使该公司在不具备国家规定的安全条件下，经营民用爆炸物品合法化。对清六平仓严重火灾隐患，深圳市公安局消防部门于1991年2月13日曾发生火险隐患整改通知书，要求：“储存爆炸危险物品的仓库应立即停止使用，储存的爆炸性危险物品应在2月20日前搬出，否则按有关规定严肃查处”。但此后再未进行任何督促整改和安全检查， 致使重大隐患未能消除而发生事故。

4．执法监督部门不严格履行监督职能，为下属公司控制化学危险品经营开方便之门。安贸危险品储运公司是中国对外贸易开发集团（简称中贸发公司）下属的储运公司与深圳市爆炸危险物品服务公司联合投资建立的。爆炸危险物品服务公司是市公安局派出的。该公司在安贸公司中占有20％的股份。合作经营合同规定，安贸公司由中贸发公司承包经营，爆炸危险物品服务公司负责“向深圳市人民政府申请办理登记注册、领取经营许可证、营业执照等事宜”，“组织并提供充足的储存货源”等。1991年2月6日起，凡是进入特区内的化学危险物品，一律存放在深圳安贸危险物品储运公司仓库保管。原批准给各单位的危险物品仓库暂停使用，现库存化学危险物品必须在2月13日前调回安贸危险物品储运公司仓库保管”。“对集中后的危险物品需要提取的，需经市公安局业务管理部门同意，凭运输证到安贸危险物品储运公司办理提、运手续。对违反此规定的，一经发现，将根据《中华人民共和国治安管理处罚条例》和《化学危险物品管理条例胸予处理”。安贸公司凭借和公安局的这种特殊关系，在化学危险品储运中，长期不符合安全要求，严重违章混存化学危险品，以致发生爆炸火灾事故。

5．安贸公司为获得经营化学危险品的许可，弄虚作假，欺骗上级领导机关。1990年深圳市爆炸危险物品服务公司和中贸发（集团）储运公司合作经营安贸公司，为谋取高额利润在给市政府的可行性研究报告中，未真实反映情况，有意把不符合安全规定的干杂货平仓说成是符合安全规定的危险物品仓库。骗得了经营化学危险品储运的许可证。

6．安贸公司安全管理混乱，冒险蛮干。在危险品仓库管理方面，安贸公司不按审批存放的危险品种类规定，严重混存各类化学危险品。货物到达才临时指定仓库堆放的现象时有发生，仓管员和搬运工仅根据仓库剩余空间大小决定存放地点和存放方式，混存混装司以为常。危险品接卸过程，不按规范化程序执行、安贸公司在接到火险隐患通知书后，不按通知要求整改，未将重大隐患消除。这种疏于管理、违章指挥、违章作业、有令不行、有禁不止的行为，决定了发生事故的必然性。

四、防范措施

1．要搞好城市规划和市政建设。各级政府在城市规划中，要有全局观念，统筹规划，合理布局，始终坚持经济建设与市政建设同步发展的原则，确保人民生命和国家财产的安全。新建、改建、扩建工程在确保安全的前提下，方可施工、投产和使用，已建工程有安全问题的，要及时采取措施，对严重影响城市安全的重大隐患要彻底解决。

2．加强化学和爆炸危险物品的安全管理。各级政府要把危险物品的储运问题纳入城市规划统筹考虑，特别是要把化学危险品、剧毒物品、爆炸物品，易燃易爆物品的库区、专用线、码头等工程作为重点列入总体规划。各级公安机关要严格执法，坚持原则，严格危险物品审批发证的手续。化学危险品和民用爆炸物品经营主管部门，要加强安全管理。从事危险物品生产、储运、销售、使用的单位，一定要建立和落实严格的管理制度，加强对有关人员安全意识的教育和有关专业知识与技能的培训，提高人员素质。

3．要认真落实各级领导的安全生产责任制。各地区、各部门和企业的行政一把手，是安全生产的第一责任者，要切实加强对安全工作的领导，真正负起安全生产的责任，要严格按国务院《关于加强安全生产工作的通知》，做好安全工作。

4．为吸取“8．5”爆炸事故的教训，各有关部门和各级政府要切实加强对生产和经营化学危险品及民用爆炸品的企业监督检查，对不符合安全生产要求的企业，要采取果断措施进行整改，防止重大事故的发生。

二

十、宁波市北仑港发电厂“3.10”电站锅炉爆炸事故

1993年3月10日，浙江省宁波市北仑港发电厂一号机组发生一起特大锅炉炉膛爆炸事故（按《电业生产事故调查规程》界定），造成死亡23人，重伤 8人，伤16人，直接经济损失778万元。该机组停运132天，少发电近14亿度。

一、事故经过

1993年3月10日14时07分24秒，北仑港发电厂1号机组锅炉发生特大炉膛爆炸事故，人员伤亡严重，死23人，伤24人（重伤8人）。

北仑港发电厂1号锅炉是美国ABB－CE公司（美国燃烧工程公司）生产的亚临界一次再热强制循环汽包锅炉，额定主蒸汽压力17.3兆帕，主蒸汽温度540度，再热蒸汽温度540度，主蒸汽流量2008吨／时。

1993年3月6日起该锅炉运行情况出现异常，为降低再热器管壁温度，喷燃器角度由水平改为下摆至下限。3月9日后锅炉运行工况逐渐恶化。3月10日事故前一小时内无较大操作。14时，机组负荷400兆瓦，主蒸汽压力15.22兆帕，主蒸汽温度513度，再热蒸汽温度512度，主蒸汽流量1154.6吨／时，炉膛压力维持负10毫米水柱，排烟温度A侧110度，B侧158度。磨煤机A、C、D、E运行，各台磨煤机出力分别为78.5％、73％、59％、38％，B磨处于检修状态，F磨备用。主要CCS（协调控制系统）调节项目除风量在“手动”调节状态外，其余均投“自动”，吹灰器需进行消缺，故13时后已将吹灰器汽源隔离。事故发生时，集中控制室值班人员听到一声闷响，集中控制室备用控制盘上发出声光报警：“炉膛压力‘高高”’、“MFT”（主燃料切断保护）、“汽机跳闸”、“旁路快开”等光字牌亮。FSS（炉膛安全系统）盘显示MFT的原因是“炉膛压力‘高高”’引起，逆功率保护使发电机出口开关跳开，厂用电备用电源自投成功，电动给水泵自启动成功。由于汽包水位急剧下降，运行人员手动紧急停运炉水循环泵B、C（此时A泵已自动跳闸）。就地检查，发现整个锅炉房迷漫着烟、灰、汽雾，人员根本无法进入，同时发现主汽压急骤下降，即手动停运电动给水泵。由于锅炉部分PLC（可编程逻辑控制）柜通讯中断，引起CRT（计算机显示屏）画面锅炉侧所有辅助设备的状态失去，无法控制操作，运行人员立即就地紧急停运两组送引风机。经戴防毒面具人员进入现场附近，发现炉底冷灰斗严重损坏，呈开放性破口。

二、事故造成的损坏及人员伤亡情况

该起事故死亡23人，其中电厂职工6人（女1人），民工17人。受伤24人，其中电厂职工5人，民工19人。

事故后对现场设备损坏情况检查后发现：21米层以下损坏情况自上而下趋于严重，冷灰斗向炉后侧例呈开放性破口，侧墙与冷灰斗交界处撕裂水冷壁管31根。立柱不同程度扭曲，刚性梁拉裂；水冷壁管严重损坏，有66根开断，炉右侧21米层以下刚性梁严重变形，0米层炉后侧基本被热焦堵至冷灰斗，三台碎渣机及喷射水泵等全部埋没在内。炉前侧设备情况尚好，磨煤机、风机、烟道基本无损坏。事故后，清除的灰渣934立方米。

该起事故最终核算直接经济损失778万元人民币，修复时间132天，少发电近14亿度。因该炉事故造成的供电紧张，致使一段时间内宁波地区的企业实行停三开四，杭州地区停二开五，浙江省工农业生产受到了严重影响，间接损失严重。

三、事故原因

该起锅炉特大事故极为罕见，事故最初的突发性过程是多种因素综合作用造成的。以下，仅将事故调查过程中的事故机理技术分析结论综合如下：

1．运行记录中无锅炉灭火和大负压记录，事故现场无残焦，可以认定，并非煤粉爆炸。

2．清渣过程中未发现铁异物，渣成份分析未发现析铁，零米地坪完整无损，可以认定，非析铁氢爆炸。

3．锅炉冷灰斗结构薄弱，弹性计算确认，事故前冷灰斗中积存的渣量，在静载荷下还不会造成冷灰斗破坏，但静载荷上施加一定数量的集中载荷或者施加一定数量的压力，有可能造成灰斗失稳破坏。

4.事故发生后的检验结果表明，锅炉所用的水冷壁管材符合技术规范的要求，对水冷壁管断口样品的失效分析证实，包角管的破裂是由于冷灰斗破坏后塌落导致包角管受过大拉伸力而造成的。 5．对于事故的触发原因，两种意见：

一种意见认为，“3.10”事故的主要原因是锅炉严重结渣。事故的主要过程是：严重结积渣造成的静载加上随机落渣造成的动载，致使冷灰斗局部失稳；落渣入水产生的水汽，进入炉膛，在高温堆渣的加热下升温、膨胀，使炉膛压力上升；落渣振动造成继续落渣使冷灰斗失稳扩大，冷灰斗局部塌陷，侧墙与冷灰斗连接处的水冷壁管撕裂；裂口向炉内喷出的水、汽工质与落渣入水产生的水汽，升温膨胀使炉膛压力大增，造成MFT动作，并使冷灰斗塌陷扩展；三只角角隅包角管先后断裂，喷出的工质量大增，炉膛压力陡升，在渣的静载、动载和工质闪蒸扩容压力的共同作用下，造成锅炉21米以下严重破坏和现场人员重大伤亡。因此，这是一起锅炉严重结渣而由落渣诱发的机械一热力破坏事故。

另一种意见认为，3月6日～3月10回炉内结渣严重，由于燃烧器长时间下摆运行，加剧了灰斗结渣。这为煤裂角气和煤气的动态产生和积聚创造了条件。灰渣落入渣斗产生的水蒸汽进入冷灰斗，形成的振动加速了可燃气体的生成。经分析计算，在0.75秒内局部动态产生了2．7千克以上混合可燃气体，逐步沿灰斗上升，在上升过程中，由于下二次风与可燃气混合，混合温度在470度左右（未达着火温度）。突遇炽热碎渣的进入或火炬（燃烧器喷焰）随机飘入，引起可燃气体爆炸，炉膛压力急剧升高，炉膛出口压力达2.72手帕以上，触发MFT动作。爆炸时，两侧墙鼓出，在爆炸和炉底结渣的联合作用下，灰斗与两侧墙连接处被撕裂，灰斗失稳下塌，包角管和联箱水平相继破裂，大量水汽泄出，炉内压力猛烈升高，使事故扩大。

6．锅炉投入运行后，在燃用设计煤种及其允许变动范围内煤质时出现前述的严重结渣和再热汽温低、局部管段管壁超温问题，与制造厂锅炉炉膛的结构设计和布置等不完善有直接关系，它是造成这次事故的根本原因。

另外，除上述诸技术原因外，北仑电厂及有关单位在管理上存在的一些问题，也是导致这起事故发生的原因：

该事故机组自3月1日以来，运行一直不正常，再热器管壁温连续超过报警温度。虽经采取调整火焰中心，加大吹灰和减轻负荷等措施，壁温超限问题仍未解决。按ABB-CE公司锅炉运行规程规定，再热器壁温的报警温度为607度，3月6日至3月10日，再热器壁温多在640度和670度之间，锅炉负荷已从600兆瓦减至500兆瓦，再减至450兆瓦，到3月10日减至400兆瓦，再热器壁温仍严重超限。按运行规程规定，再热器壁温严重超温采取措施而无效时，应采取停炉措施。运行值班长曾多次向华东电管局总调度和浙江省电管局调度请示，但上级部门非但不同意停炉，而且还要求将锅炉负荷再提高一些，要求锅炉坚持运行到3月15日计划检修时再停炉。结果因结焦严重，大块焦渣崩落，导致该起特大事故发生。

因此，该起事故原因的认定结论为：制造厂锅炉炉膛设计、布置不完善及运行指挥失当；是一起锅炉设备严重损坏和人员群亡的责任事故。事故的直接原因是锅炉严重结渣。

四、事故处理及善后情况

该起事故发生后，电力工业部及浙江省有关部门组成了事故调查组，对事故责任认定如下：

1．该台锅炉在投入运行以后，在燃用设计煤种及允许变动范围内的煤种时，出现了锅炉结渣、再热汽温达不到设计值而过热器、再热器管壁严重超温的问题；虽然采取了降负荷运行和下摆燃烧器等防止结渣，但积渣日趋严重，最终酿成了事故。另外楼梯间、平台、过道不畅造成了人员众多伤亡，因此制造厂对事故负有主要责任。

2．在运行管理上，北仑港电厂对引进的设备和技术研究、消化不够，又缺乏经验，在采取一系列常规措施未能改善锅炉运行状况的情况下，未能及时对炉内严重结渣作出正确判断，因而没有采取果断停炉措施。对事故负有运行管理不当的次要责任。

为了认真吸取事故教训，除积极组织对外谈判外，电力部已对有关责任人进行了处理：

对北仑港电厂厂长给予降职处分；对厂总工程师给予行政记大过处分；

对浙江省电力局局长通报批评，生产副局长通报批评；

其他有关直接责任人员也做了相应处理。

另对调查组提出的防止事故的对策。要求ABB-CE公司解决的项目，将通过谈判达到。 3．与事故主要责任方美国ABB－CE公司的谈判工作

本着坚持原则、实事求是、维护国家利益的原则，由中国技术进出口总公司、水利电力对外公司及华东电管局、浙江省电力局等单位组成谈判组，开展对美国ABB－CE公司的谈判工作。第一轮谈判于1993年9月9日至9月10日进行，谈判主要内容是双方各自阐述对事故原因的看法。ABB－CE认为锅炉下部结渣是导致事故的主要原因，七种可能的外力造成灰斗失稳引起事故，而灰斗的四道刚性梁及四周角部的焊接质量不良使灰斗强度不够。我方认为锅炉结构不完善，制造质量不良，冷灰斗设计强度低，在锅炉大量结渣的情况下又无法观察和清渣。因此受可能发生的外力作用，使灰斗失稳破坏引起事故。在谈判中我方还与ABB-CE公司就如何使锅炉消除缺陷，尽快达到安全稳定运行的各种问题进行了讨论。为使下一轮谈判顺利进行，ABB－CE公司在10月份提交了正式的事故调查报告及我方需要的炉内温度场、有关部件的强度计算等分析资料；我方提供了煤种资料及事故原因调查报告（第二轮谈判于当年11月初举行，谈判内容及结论暂略）。

五、防范措施

国内大型电站炉结渣的问题比较普遍，为接受北仑港事故教训，举一反三，电力工业部于1993年9月24日至28日召开了大型电站锅炉燃烧技术研讨会，邀请科研、制造和大专院校的专家参加，提出技术改进和加强管理的措施，提高电站锅炉的安全运行水平。

为预防事故再次发生，具体的防范措施如下：

1、制造厂（ABB-CE）应采取措施，解决投产以来一直存在的再热器汽温低和部分再热器管壁温度严重超限的问题。

2．制造厂应研究改进现有喷燃器，防止锅炉结焦和烟温偏差过大的问题。在未改进前，制造厂应在保证锅炉设计参数的前提下，提出允许喷燃器下摆运行的角度和持续时间。

3．锅炉设计中吹灰器布置密度低，现在吹灰器制造质量差，制造厂应采取措施加以改进。在未改进前，电厂应加强检修、维护和管理，提高现有吹灰器的可用率，必要时换用符合要求的吹灰器。

4．制造厂应研究适当加强冷灰斗支承的措施，以提高其结构稳定性又不致影响环形集箱的安全。

5．制造厂应采取措施加装必要的监视测点，如尾部烟温、烟压测点、过热器减温器进出口汽温测点、辐射式再热器出口汽温测点等，并送入计算机数据采集系统。

此外，还应考虑装设记录型炉膛负压表。

6．制造厂应对冷灰斗的积渣和出渣系统的出渣增加必要的监测手段，包括增加必要的炉膛看火孔，以便检查锅炉结渣情况。 7．制造厂应对不符合安全要求的厂房结构、安全设施、通道、门、走、平台和扶梯等进行改进，如大门不能采用卷帘门，看火孔附近要有平台等。

8．切实加强燃煤管理。电力部和其他上级有关部门应共同解决锅炉燃煤的定点供应问题。电厂要加强对入厂煤、火炉煤的煤质分析和管理，完善配煤管理技术。

9．电厂应严格执行运行规程，加强对锅炉的运行分析和管理工作。应及时提出锅炉运行情况的分析意见和异常工况的应急措施。 10．对事故中波及的设备和部件进行仔细的检查。恢复运行前必须进行炉内空气动力场和燃烧调整试验。

二十一、唐山市林西百货大楼“2.14”特大火灾事故 事故时间:1993-2-14 1993年2月14日，河北省唐山市东矿区林西百货大楼发生特大火灾，造成80人死亡，55人受伤，大楼全部商品被烧毁，直接经济损失400万元。火灾发生后，唐山市公安局、唐山市公安消防支队、东矿区公安分局、东矿区人民检察院、东矿区人民法院、东矿区人民政府、东矿区纪律检查委员会等部门，经过大量周密、细致的现场勘察，调查访问、技术鉴定等工作，查清事故发生的原因，分清了责任，提出了处理意见和防止同类事故发生的措施。

一、事故概况及经过

唐山市林西百货大楼位于唐山市以东30公里处，是东矿区最大的商业中心。自1992年秋季开始，大楼为了扩大营业面积，在主 楼东侧原为一层的家具部基础上加层扩建。由于大楼领导只求效益，不顾安全，采用了边施工，边营业的办法。结果形成大楼内顾客忙购物，大楼外施工人员忙作业。火灾发生前一天，一名无电焊操作合格证的焊工在从事焊接时，焊渣两次穿过房顶凿开的孔洞掉入楼下的家具营业厅，引燃了物品，幸亏发现及时，小火被及时扑灭。其中一次落到办公桌上，烧着桌上一个纸盒，被营业员用脸盆的水扑灭。如此严重的征兆报告到大楼经理室。经理孟某知道后只是说了一句：“不能干就别干了。”未采取果断措施。2月14日13时15分，无证电焊工董某在既不清理现场，也无任何监护措施的情况下动焊。电焊熔渣掉入厅内一人多高的海绵床垫上。因该楼刚刚装修过，采用的装修材料全部是易燃的，遇火即着。火着起后，用脸盆的水扑不灭，在场的一个营业员抱来灭火器，但是却不会使用。营业员把灭火器交给在场的一位顾客，那位顾客也不会用，再问别人也都不会用。这时，火已经很大了。有人想去报警，但因电话机被锁，只能打进，不能打出。一个营业员跑到相邻的单位借电话报警，可惜，那里的电话也被锁住。那位营业员不得不跑到对面的照相馆去打电话。拿到电话，却又不知火警号码，只好查电话薄。当查出报警电话，已经过了十多分钟，海锦床垫上的火已经上了房。公安局消防队接到报警后，立即调集消防车赶赴火灾现场，公安局的领导同志，亲赴现场指挥灭火和抢救遇险人员，共出动消防车24部，消防指战员164人，经过消防指战员的英勇扑救，大火于16时30分被扑灭。

二、事故原因

经调查组对有关人员了解和现场勘察，认定是由于电焊工违章操作，电焊熔珠引燃可燃物质是事故发生的直接原因。负责唐山市林西百货大楼扩建施工的唐山市东矿区劳动服务公司建筑工程公司管理混乱，是造成事故的重要原因。唐山市林西百货大楼安全管理薄弱，安全意识不强也是造成此次特大事故的重要原因。

三、事故处理结果

1．唐山市东矿区劳动服务公司建筑公司施工队电工黄某，是事故的直接责任者，判处有期徒刑7年。

2．唐山市东矿区劳动服务公司建筑工程公司施工队队长岳某，对事故发生负有重大责任，判处有期徒刑7年。

3．唐山市东矿区劳动服务公司建筑公司施工队林西百货大楼工地负责人张某，对事故发生负有重大责任，判处有期徒刑6年。 4．唐山市东矿区劳动服务公司建筑公司施工队技术员王某，对事故发生负有重大责任，判处有期徒刑6年。 5.唐山市东矿区林西百货大楼党支部书记兼经理孟某，犯有玩忽职守罪，判处有期徒刑5年。 6．唐山市东矿区劳动服务公司建筑公司经理王某，犯有玩忽职守罪，判处有期徒刑4年。 7．唐山市东矿区林西百货大楼副经理张某，犯有玩忽职守罪，判处有期徒刑5年。

8．唐山市东矿区劳动服务公司建筑公司施工队辅助工武某、张某，对事故发生负有责任，分别给予两人行政拘留10天的处罚。 9．唐山市东矿区林西百货大楼副经理王某，对事故的发生负有责任，给予其行政留用察看处分。 10．唐山市东矿区商业局局长苏某，对事故的发生负有责任，给予其行政警告处分。

四、预防措施

1．建立健全领导防火安全责任制。各有关单位要明确第一把手或企业法人代表是安全工作第一责任人。强调对本单位的安全工作负主要责任。特别要结合承包责任制和领导任期目标责任制，层层建立安全责任制。要把安全责任制同奖惩制度结合起来，有奖有罚，奖罚分明。

2．做好职工的消防安全教育和培训。职工的消防安全意识和素质，是企业做好消防安全的根本。因此要运用多种方法，增强职工的安全意识。特别是一些特殊工种，如电焊工，一定要做好上岗前的培训，绝不能违章操作。

3．树立“安全第

一、预防为主”的思想，坚决克服“重生产经营轻安全”的做法。真正认识到：“安全就是效益，安全促进生产”，杜绝“边设计，过施工，边生产经营”的“三边工程”。有关部门一定要把好消防安全关，不符合安全条件的一定要督促整改，直至停产整顿，把隐患消灭在萌芽之中。

二十二、“6.13”特大沉船事故 事故时间:1992-6-13 1992年6月13日11时40分，陕西省绥德县枣林坪乡的黄河水域，一艘满载过河群众的船发生沉船，船上别名乘船人员（据秦晋两省提供，山西 5人，陕西 86人）全部溺水，其中 42人生还，10人死亡，余人下落不明。

一、事故经过

6月13日上午10时许，山西省柳林县石西乡后河底村村民马A，要去黄河对岸吴堡县宋家川镇给生病的孩子买药，遇见村民马B后一起到呼某家借船（被县港监扣了桨的私造无证船）。呼某说，船浆在会计马C家。马A、马B到马C家后，见院内无人，将两支船桨扛走。村民孙某在村委院内碰见呼某，问呼过陕西去吗？呼告之船已被人借走，要孙去“照料”一下。孙到河边后，马A、马B已装好桨，孙告知马B是呼某让他来的，与等船过河的五位外村村民一起上船。约10时30分，船由后河底渡口驶出，11时许，在对岸西河驿村头沟侧处靠岸，马A上岸去买药，并交待孙某和马B，等他1～2小时。这天（农历五月十三日）是后河底村传统庙会设台唱戏，因此在陕西一侧头沟则、蛤蟆口沿岸聚集不少群众等船过河去看戏。

船在头沟则靠岸后，有近20人上了船，并装了一些啤酒，等船的群众帮助将船朝上游拉到蛤蟆口停船靠岸（习惯停船点）。这时在这里等待过河看戏的外村群众争着上船。孙某按每人五角至一元收了部分人的过河钱。由于水大流急，该天黄河水量突然大增，又严重超载，经有关港航监督部门技术人员测算最大载客量为25人，曳缆绳的陕西省枣林坪乡西河驿村村民梁某等二人拉不住船，将船推离岸边，随即跳上船。此时船向没有调整过来，所以船一离岸就顺流而下，行驶约10多米，因流速大大，操作困难，渡船顺流向调过了头，船头朝下游，尾朝上游至三蛤模口附近。孙某操尾桨才将船航向调正，船朝后河底方向行驶不远，船即横向驶入激浪区，船左右摆动幅度较大，船遇浪大量进水。此时缺乏操作技术和驾船经验的孙某已无法控制船只，11时40分，木船在

三、四排大浪的连续打击下，沉没。

二、事故原因及分析

1．严重超载。沉船事故发生后，经船检部门丈量测算，最大载客量为25人，实际载客91人，群众在急于渡河的心情下，见来船，便纷纷争先上船，又无人制止。严重超载是这次事故的直接原因。

2．无证驾船。驾船者无证操作，不懂操船技术，毫无应变能力。这是造成事故的主要原因。

3．对于贯彻国发（1987）98号文件，沿河两岸双方乡政府对渡口安全管理不严和缺乏管理，也是造成这起事故的原因之一。 “6．13”船舶沉没是一起人为因素造成的重大沉船事故。

三、事故调查处理情况

l．掌舵驾船的无证人员孙某应负事故主要责任。

2．协助操纵船舶的马B参与了非法渡运，也负有责任。

3．船主呼某未经批准，私造船舶，未经港监部门检验；5月23日县港监管理人员发出不准使用的通知后，于5月27日私自使用渡船到河对岸枣林坪看戏。这次马B借船时，没有明确制止，以致于无证、无照船舶非法载人渡运，在这起事故中船主呼某负有一定责任。

对“6.13”事故的上述责任者，建议山西省司法机关依法处理。

马A虽未参与事故的肇事过程，但偷桨、无证私自渡运，应严肃处理。

建议两省政府对这起事故负有管理责任的人员，根据国家和两省各自的决定，作出必要的处理。

四、违反规定的原因

“6.13”重大沉船事故，虽属非法渡运所致，但也反映出乡镇政府在贯彻国务院国发（1987）98号文件精神的工作中还存在不落实的问题，应认真总结经验，吸取教训，改进乡镇船舶的安全管理工作。

1．山西省柳林县石西乡对港航监督部门责令停止使用私船，监督措施不严，以致无证、无照非法渡运。

2．陕西省绥德县枣林坪对渡运到本岸的船舶，缺乏监督检查，没能及时发现和制止违章船舶的非法渡运。

五、措施建议：

自然环境和客观条件比较差，港航监督部门安全管理难度大，建议交通部给予更多的关注。两省政府应进一步加强港监机构的建设，逐步解决乡镇船舶监督管理人员经费不足问题，创造一个较好的工作环境和条件，改进对水上交通安全的管理工作。

“6．13”事故发生在两省界河，难以按事故发生地点划分事故调查处理部门的归属。在由谁牵头负责这起事故调查处理问题上，对现有的规定认识和理解上不一致，使问题复杂化，不利于事故尽快调查处理，而且两省在界河上渡口的设置、管理问题上认识不一，也不利于船舶的安全管理和今后水上交通事故的调查处理。建议两省有关部门对黄河界河上渡口的设置、管理，船舶的检查，监督事故的调查处理等问题，进行协商，形成共识，订出具体办法，共同遵守，并报上级主管部门备案。

二十三、“大庆62号”油轮特大火灾事故

1992年1月18日14时42分左右，交通部上海海运管理局“大庆62号”油轮在长江上海宝山水道石洞口电厂上游江面，发生因违章电焊引起油轮爆炸起火特大事故。有4名船员失踪，4名船员受伤，直接经济损失1000万元以上。

一、概况

“大庆62号”油轮系1975年5月大连红旗船厂建造。船舶总长178.58米，型宽25米，型深12.60米，总载重吨24.208吨，主机6RND76／155柴油机一台，1200匹马力空船航速16节。

船上共有船员45名，其中甲板部24名，轮机部21名。船长王某，具有1600总吨以上A级适任证书，轮机长严某，具有4080马力以上A类轮机长证书。

该轮1992年第二航次载原油22000吨，于1月11日驶离大连；13日18时40分抵达上海金山石化总厂陈山码头；15日12时20分卸毕原油驶离陈山；15日22时锚泊吴松2号临时锚地等候补给；18日11时14分，由“供油10号”补上渣油200吨，15时42分在驶经上海石洞电厂上游江面时，油轮爆炸起火。

“大庆62号”油轮爆炸起火后，舯楼前主甲板向船头方向炸开，甲板天桥、桅杆倒塌，舯楼严重烧损；舯楼后的两根桅杆严重向内倾斜；船体被炸变形、破裂，致使船舱进水，船舶下沉搁浅。事故中有4名船员受伤，4名船员失踪。初步估算：直接经济损失1000万元以上（不包括打捞等费用）。

二、经过和原因

1月18日11时45分，该轮在吴凇2号临时锚地补妥渣油200吨后，14时30分许，启锚驶往杨林油污水处理站。途中为了做好洗舱准备，11时35分左右，直接使用蒸气灭火管道向货油舱内施放压力为6公斤／平方厘米的蒸汽进行蒸舱。蒸舱过程中，因发现机舱内蒸汽管道旁通阀右侧的旁通管被蒸汽压力冲穿一小洞（约1.5公分），于14时55分关闭了蒸汽灭火管道的总阀门。停止供气后，为修复管道继续蒸舱，轮机长严某用一块7X7X0.3公分的铁板覆盖在蒸汽管道被冲穿的洞口处，从右至左焊接。焊接至7公分时，严某用剩余焊条清除焊接熔渣，发现焊接处又烧穿一个3毫米左右的小洞，严即调换了一根电焊条直接对准小洞焊补，引起了管道至货油舱连续爆炸和燃烧。

经论证分析爆炸起火的原因，是从停止供汽后到动火过了约有50分钟，此时蒸气管道逐渐冷却，管道内蒸气消失并处于负压状态，油舱内的蒸气也随着温度下降而变成了水份。但舱内残留的油蒸气及蒸舱时蒸发出的油蒸气与空气混合形成了爆炸性气体，一部分气体倒入处于负压状态的蒸气管道内。当严某直接对孔洞焊补时，电焊明火与管道内的爆炸性气体接触，引起爆炸和燃烧。

上述爆炸起火原因分析认定，虽经认真调查、勘察，并掌握了大量详实的人证、物证。但为了保证结论的完整性、可靠性，尚须待该轮打捞起浮后进一步技术验证。

三、主要教训

这起事故损失严重，影响很大，教训深刻。虽然事故的直接原因是由于轮机长严某违章电焊所致，但调查过程中也暴露出该轮在船舶安全管理、船员安全意识和防火防爆知识的培训教育以及船舶设备状况等方面存在着的问题。

1．这是历史上一次曾经有过沉痛教训的特大重复性事故。上海海运管理局对上级有关消防安全工作的指示、规定等，虽然能做到传达、动员、部署，对动火作业制订了一整套规章制度，也能组织安全检查，但对基层单位执行和落实制度的情况监督、检查、指导不力。作为油运生产的直接经营主管单位，海运局石油运输公司对船舶的安全管理不严，对船员，特别是对船舶主要领导的安全意识和防火防爆知识教育、培训不够，致使有些规章制度和安全措施不能真正落到实处。

2、企业安全教育不够深入，反映在不少船员安全意识淡薄，思想麻痹，缺乏必要的消防安全知识，轮机长严某烧焊期间，大副、机匠长等人均在场，却无一人意识到在这种条件下烧焊是违章的，后果是危险的，因此没有人前去阻止。

3、海运局石油运输公司对油轮动火管理制度监督检查不力，致使船员有章不循，违章作业。一是违反了无证人员不得从事电、电焊作业的规定；二是违反了动火审批制度；三是违反了电焊、气焊十不烧制度。

4．船龄老，设备陈旧，维修保养没有跟上。“大庆62号’油轮已近17年船龄，机舱部分管道陈旧、锈蚀，强度降低。

四、建议

1．鉴于“大庆62号”油轮轮机长严某违章电焊导致发生了特大火灾事故，后果严重，建议移交司法机关依法处理。对有关责任者，待进一步查清后，由交通部、上海海运管理局视情分别严肃处理。

2．上海海运管理局应按照“三不放过”的原则，举一反三，狠抓整改。要切实加强对基层单位安全工作的监督、检查、指导；严格制度，严格管理，狠抓落实。海运局石油运输公司要认真吸取事故教训，切实履行职责，加强安全管理，深入船舶督促、检查。要采取有效措施对船员进行安全知识的教育培训，增强安全防火意识，自觉遵章守纪，使各项消防、安全制度真正落实到每一条船舶、每一个生产岗位。

3．严格执行明火作业人员持证上岗制度。明火作业的审批、作业和看火人员都要加强培训。为了加快培训进度和持证上岗制度的落实，建议对电、气焊割人员的培训发证，应从目前以轮机员为主改为培训机匠长。

4．上海海运管理局和其他有船单位，要把老旧船舶的安全管理当作一项重要内容，认真研究，采取有效措施，使老旧船舶也能具有良好的安全条件。所有有船单位，应支持配合船舶检查和安全监督部门，加强对老旧船舶的检验和监督，严格把关，促进船舶安全。

二十四、四川省黔江地区西阳县“1.16”特大交通事故 事故时间:1992-1-16 1992年1月16日四川省省黔江地区彭水苗族土家族自治县至酉阳县途中，土家苗族自治县天（馆）苍（岭）公路14公里（小地名黄土岭）加35.9米左转弯处发生特大道路交通事故。死亡43人，重、轻伤29人， 经济损失约93万元。

一、事故经过

1992年1月16日上午7时，四川省黔江地区彭水苗族土家族自治县汽车运输公司驾驶员金某驾驶峨眉牌CA151D8型大客车载客50人，从彭水县城开往酉阳，途中先后又上旅客，实载75人（含驾驶员一人）。途中陆续超员、超载，并不听乘客的严厉劝阻及批评，继续超载行驶。当车行至天苍公路油榨房处（该处路况不好，弯道多），该车仍以六档速度行驶。行驶中，由于制动不好用，即减为四档行驶，制动仍然不好，并连续两次拉手制动无效。当该车进入左急转弯口时，由于车速过快，加之承载量过大（922公斤），遂于13时10分左右在西阳土家苗族自治县天（馆）苍（岭）公路14公里加35.9米左转弯处（小地名黄土岭）翻毁于坡长118米、坡度47.1度、垂直高度 54.67米的山坡下，造成死亡43人、轻重伤29人、经济损失93万元的特大道路交通事故。

二、事故主要原因

1、驾驶员金某由彭水载客50人开出，途中陆续超员、超载，并丝毫不理睬乘客的严厉批评，继续超载行驶。据金某事后交代：“车行到天苍公路油榨房处，以六档速度行驶。行驶中，刹车不好用，即减为四档行驶，制动仍然不好，并连续两次拉手制动，仍无反应”。当时，该车已进入左急转弯口，由于转弯速度过快，车辆在离心力作用下，重心右移，左侧车轮悬空，车身右倾，转向失控，遂载75人、922公斤物资驶出常行线而翻覆。因此，造成这次事故的直接原因是由于金某严重忽视安全，在制动不好的情况下继续运行，严重超员、超载（超员26人、超载货物220公斤），在弯急坡陡危险路段冒险行驶，致使客车翻于山坡下。

2、这次特大交通事故的发生不是偶然的，它是彭水汽车运输公司忽视安全生产，管理制度不落实造成的必然结果。彭水汽车运输公司是由原涪陵地区汽车运输公司彭水车站与彭水县汽车运输公司两分两合后，于1988年组成的。近年来，由于公司领导经营思想不端正，忽视了企业内部存在的一系列安全问题，主要表现在：

（1）公司贯彻党和国家安全生产方针不力，对国家关于安全生产的法规、政策、规定和指示只说在嘴上，停留在会上，无过硬的贯彻措施，安全教育流于形式。在公司安全领导小组易人后，没有及时调整班子，也没有制定安全领导小组例会制度。

（2）公司经营指导思想不端正，严重忽视安全，没有正确处理好效益与安全两者之间的辩证关系，“安全第一，预防为主”的思想树立不牢，加之该公司在联产计酬的分配制度上，有助长驾驶员违章超员的因素，缺乏保障安全生产的制约条件，致使职工“只顾抓钱，忽视安全”的经营思想及行为没有得到有效的纠正，为事故的发生埋下了重大隐患。

（3）公司没有按照国家的有关规定和《四川省工业企业劳动安全条例》的要求，结合实际制定出本单位的安全生产规章制度，没有实行安全目标管理，未建立起严格的劳动安全责任制和落实岗位安全生产职责。安全工作管理混乱，公司周五安全活动也流于形式，加之作为安全生产保障的机务机修部门管理混乱，检验人员不落实，导致车辆带病上路行驶的情况较为严重。全公司在安全管理工作上基本处于无章可循或有章不循的状况。

（4）该公司长期以来车辆行驶中超员超载情况严重，公司领导对这种违章行为，未采取有力的措施予以制止和处理。最多超载31人，最少超载8人，如客车驾驶员宁某1991年8月17日驾驶48座客车从该县小厂到桑枯装载79人，超31人，其中车顶篷上坐3人（已购票），后梯上爬3人。稽查人员只将车外6人劝下车后，将此情况向公司经理、副经理作了汇报，但公司领导未置可否，既没有进行批评，又未进行处理，听之任之。

（5）针对公司事故频繁状况，该公司领导在处理事故问题上也持消极态度。去年除交警部门处理的事故外，公司对发生的其他交通事故，在处理上不认真、不严肃、不及时，没有严格按照“三不放过”的原则处理。由于该公司在处理事故时多以经济惩处代替事故处理和思想政治教育措施，在一定程度上滋长了不重视安全生产、违章行驶的错误行为。

（6）该公司主要领导对党总支、工会及老工人提出的安全工作方面的正确建议和批评，不积极采纳，未认真研究并加以整改，对主管部门的正确决定、意见也不认真执行，以致暴露出来的问题，得不到及时整改解决。

（7）公司领导人私心较重，以权谋私，领导班子不团结，加之管理混乱，从而造成职工思想混乱，纪律涣散，对一些职工违章违纪行为制止不力，严重影响安全生产。

三、事故结案情况

该起特大交通事故发生后，根据国务院《关于特别重大事故调查程序暂行规定》，四川省人民政府暨各有关部门于２月成立了黔江地区阳“1.16”特大道路交通事故调查组。调查组在黔江地区行署的协助、配合下，对该起特大道路交通事故进行了调查，根据调查结果，四川省人民政府于１９９２年２月２９日批复结案。 对该起特大道路交通事故的结案处理意见如下：

ｌ、驾驶员金某因严重忽视安全，超员超载，在制动疲软的情况下，在弯急坡陡的危险地段冒险行驶，造成车毁人亡的重大责任事故，是这次事故的直接责任者。根据《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条、第十九条、第三十三条之规定，应负事故的全部责任，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百一十三条，已构成交通肇事罪，交由政法机关依法追究其刑事责任。

２、彭水县汽车运输公司经理张某，身为公司法人代表，又是公司安全生产领导小组组长，安全生产的第一责任人，没有认真贯彻好党和国家的安全生产方针，经营指导思想不端正，在企业经营不景气的情况下，只注重抓效益，忽视安全。对公司存在的安全制度不健全、职工超载超速行车等诸多问题，未认真采取措施加以解决，对上级部门和公司党总支、职工提出的批评、建议不予重视，工作严重失职。因此，公司经理张某对这起特大道路交通事故负有直接领导责任，加之“1.16”事故发生后张某有弄虚作假以应付上级检查的错误行为，故给予行政开除留用、察看一年的处分。

３、彭水县汽车运输公司副经理张某，分管安全工作，在任职期间，组织领导工作不力。公司长期以来没有建立严格的安全管理制度，也没有按《四川省工业企业劳动安全条例》的要求制定公司各级安全责任制，以致公司安全工作无章可循；对有关部门和职工提出的《消除不安全因素和加强安全防范的合理意见、建议》不积极研究、采纳；对职工超载超速等违章行为，听之任之，未采取有力措施予以制止，对公司发生的事故处理不严肃，工作严重失职，致使公司安全管理混乱，对这次事故发生负有直接领导责任，加之“1.16”事故发生后与公司经理张某合谋弄虚作假，以应付检查，故对张某给予行政开除留用、察看一年的处分。

4、给予彭水县交通局主要领导行政警告处分。

5、给予彭水县经委分管交通、分管汽车运输公司工作的主要领导行政警告处分。

6、责成彭水县政府向黔江地区作出书面检查，并报省政府备案，并给予县政府分管领导行政警告处分。

四、防范及整改措施

1、提高对安全工作重要性的认识，督促各级各部门，特别是各级领导干部要牢固树立“安全第

一、预防为主”的思想，深刻认识“安全为了生产、生产必须安全”的辩证关系，做到家喻户晓，人人皆知，提高全民的安全生产意识。

２、各级交通部门要开展“查隐患、查制度、查纪律、查措施”的“四查”活动；纠正客运部门片面追求效益，忽视安全生产、安全管理的错误倾向，端正经营指导思想，正确处理好生产与安全的关系；采取切实有力措施，强化安全管理，提高科学管理水平；对现有规章制度中片面刺激驾驶员“多拉快跑、额外多收”的有关条款进行审查修改，完善内部经营、安全、管理机制。

３、公安、交警部门要改进工作作风，严格执法，深入实际，抓住重点部位和重点单位，大胆管理，见违必纠，保障交通法规和交警执法的严肃性和权威性，为各级政府当好参谋，动员全社会力量，齐抓共管，把各项安全管理措施落到实处。

４、加快对道路交通的整治和改善，特别是对少数民族地区和边远地区，要采取紧急措施，对事故多发点、易发地段进行整治和改造，建立永久性路标以提醒驾驶员注意安全；对一些危险地段及时进行改造，加宽加固，提高行车安全系数。

二十五、贵州省黔南州“10.30”特大道路交通事故 事故时间:1991-10-30 1991年10月30日，贵州省黔南州福泉县瓮安站至都匀途中“马遵”公路5公里加300米处发生特大道路交通事故，死亡59人，重伤3人，轻伤1人，直接经济损失约50万元

一、事故经过

1991年10月30日上午10时50分，都匀市个体运输服务处司机谢某驾驶自购的成都牌中型客车（19座）搭载25名乘客从福泉县瓮安车站出发驶往都匀市。上午11时5分，都匀市个体运输服务处的司机李某（都匀水厂职工个体车主莫某雇用）驾驶贵州牌大型客车（核准座位45座）搭载54名乘客亦从瓮安车站出发驶往都匀。沿途两车各有旅客上下，先后交替行驶。行至距肇事地点约２公里处，中型客车停车上人，大型客车超过中型客车前行，中型客车紧随在后。当行至肇事地段时（此时，大型客车乘员已达６５人），大型客车与对面驶来的福泉县农业银行的沈飞牌５座吉普车交会，紧跟大型客车后的中型客车未鸣号即强行超越大型客车，下坡滑行中的吉普车见此情景刹车停下，中型客车继续强行超车，其左侧擦挂已停的吉普车左侧，仍不停车，随即其右侧再擦挂前行的大型客车左侧。此时两车都未采取任何减速、停车等制动措施，大型客车右前轮已开始超出有效路面，并擦挂第一块护栏石，撞倒第二块护栏石，越过第

三、第四块残缺护栏石，撞倒第五块护栏石（从擦挂第一块护栏石到翻覆，该大型客车共前行18米）后，右前轮悬空，车辆向右倾斜，驾驶员李某打开驾驶门跳车，紧接着坐在驾驶员并排零号位上的乘客也随着跳下。此时有乘客叫喊：“驾驶员跳车啦”，车内乘客纷纷离开座位向右侧车门方向涌去，大型客车遂于12时40分左右在“马遵”公路5公里加300米处翻下行进方向右侧深达80米的沟谷，坠入4米深的犀江河中，造成乘坐的65人中死亡59入、重伤3人、轻伤1人、大型客车报废、直接经济损失近50万元的特大道路交通事故。

二、事故前后基本情况

该次事故发生的地段，道路情况良好，天气晴朗，视距200米。据事故后检查，肇事中型客车转向和脚制动器完好，道路上没有刹车拖带痕迹，事故后中型客车变速器置于四档位置，其左、右两侧分别有与吉普车和大型客车刮蹭后的擦痕。道路上也没有大型客车刹车痕迹，两车相擦后都没有刹车或减速。

三、事故主要原因

1、肇事车（中型客车、大型客车）驾驶员职业道德败坏，只顾赚钱，不顾安全，你追我赶抢点载客；驾驶员玩忽职守，严重违犯交通法规；

2、中型客车驾驶员在未查明前方情况时不加警示强行超车，挤迫擦挂大型客车，违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第５０条第一款、第三款关于“超车必须鸣号，确认安全后方准超越”、“在对面来车有会车可能时不能超车”的规定；

3、大型客车发现中型客车超车后尚未减速，在右前轮驶离有效路面，险情在即的情况下，也未采取制动措施。违反贵州省《实施〈中华人民共和国道路交通管理条例〉办法》第14条第三款关于“车辆在行驶中，应集中精力，谨慎驾驶，并注意行人车辆等动态，随时采取安全措施”的规定；

4、中型客车与吉普车擦挂后，未立即停车，继续强行超越大型客车，在肇事后，仍未停车，违反《贵州省人民政府关于批转省公安厅〈贵州省道路交通事故处理暂行办法〉的通知》第五条“关于发生交通事故，肇事车辆必须立即停车”的规定。

5、由于大型客车严重超载，扩大了事故损失。

对这起特大道路交通事故，两名驾驶员都负有不可推卸的重大责任。

另据调查，中型客车驾驶员谢某于1991年9月12日在贵州省麻江县境肇事，追碰一轿车车尾，负主要责任，麻江县交通管理部门曾给予吊扣驾驶证四个月的处罚，谢谎称被盗，于当月25日在都匀市个体运输服务处开具被盗证明，26日到黔南州交通警察支队车辆管理所重新领证。

四、事故结案增况

该起特大道路交通事故发生后，按照贵州省《省人民政府关于贯彻国务院〈特别重大事故调查程序暂行规定〉的通知》要求，成立了由贵州省、黔南州及福泉县人民政府各有关部门组成的“10.30”特大道路交通事故调查组，并于事故发生当日开始调查工作。经过现场勘测和对当事人、现场目击者的询问取证，在主要事实业已查明的情况下，事故调查组向贵州省人民政府提出如下处理意见：

1、该起事故定性为特大交通责任事故。

2、对主要责任者，提请司法部门依法从严、从重、从快公开处理，追究刑事责任及附带民事责任。

3、对事故责任单位的其他有关责任人员给予必要的政纪处分。贵州省人民政府在1992年2月29日发文批复，宣布结案。

五、该起事故的教训

该起事故是建国以来死亡人数最多的一起道路交通事故，损失惨重，影响极坏，教训极其深刻。暴露了个别驾驶人员尤其是个体驾驶人员的素质、职业道德、安全意识等方面存在的严重问题。

这些问题反映在如下几个方面：

（1）当地对交通安全工作重视不够，有责任制，但责任不明确；有措施，但措施落实不得力；有管理，但管理不严；

（2）当地在抓安全生产具体工作中，投入比例相对少，必要的人员、经费、器材等配备不足，缺乏安全生产应有的条件；

（3）对新时期出现的个体车辆数量猛增、驾驶员素质不高的新特点、新问题未能及时分析、研究和制订与之相适应的对策、措施，对个体客运“只顾抓钱、不顾安全”的现象教育不够，疏于防范；

（4）在处理交通事故中手段软弱，有些肇事案件移送司法部门处理不及时，移送了又免于起诉率太高，往往出现以罚代法现象， 以致一些驾驶员未能从事故中吸取教训，受到教育、惩戒而警醒。

六、防范措施

为了及时总结教训，防止类似特大事故再次发生，黔南州州委、州政府在事故现场召开了紧急会议，要求公安交警部门立即将事故通报全州，针对道路交通管理上存在的问题进行整改，并在事故发生地段尽快加固路基，完成路标路牌设置和修复被损坏的护栏石；11月2日黔南州政府召开了由各县（市）政府和其他有关部门主要负责人参加的全州安全工作会议，11月3日黔南州政府召开了常务会议，安委会先后召开三次会议，专题讨论和研究了搞好交通安全的整改意见：

1、严格按照“谁主管谁负责”的原则，认真落实安全生产目标管理责任制。各级、各部门的行政主要领导是安全生产的第一责任者，分管安全的领导要具体抓，分管生产的领导要配合抓，把安全工作列入政府的重要议事日程，定期研究、部署和检查，常抓不懈。

2、加强对运输市场、特别是个体客运的整顿和管理。立即对个体客运情况进行全面检查，从驾驶员的资格审查、思想品德、技术水平、行车经历、车辆状况等方面严格把关，发现问题果断处理解决，对驾驶员犯有肇事前科且情节严重、职业道德不好的，要坚决吊销执照；同时强化管理，通过不同形式把个体车辆组织起来，明确有单位主管，严格培训和考核，加强思想品德教育，制订出有效的营运办法，对整个运输市场进行规范化管理。

3、加强道路交通管理，改善道路交通条件。公安交警部门，努力提高思想素质和业务素质，认真履行职责，增派警力，落实勤务制度，在全面加强管理的基础上，突出对事故多发和繁忙地段的路面控制，严查违章违纪；交通管理部门采取积极措施，改善路况，加强运政管理。

4、调动各方面的积极性，搞好交通安全综合治理。公安交警、交通、农机、工商、保险等部门，既要各司其职，按照自己的职权范围做好工作，又要搞好部门之间的协调配合；各级政府要深入部门了解情况，解决矛盾，做好协调和组织工作。

5、加强机构建设，充实管理人员。各级安全机构，尽快按编制配备管理人员，州安委会要配备3-5人，各县（市）要配备2人，同时进一步完善规章制度和工作制度，促进安全工作的正常开展。对于重点地区、重点地段，要根据实际需要和可能，调整和充实人员，强化安全管理。

6、认真开展安全月、安全周活动，抓好安全生产大检查。在加强常规管理的同时，针对不同时期、不同地区的特点，组织好每年一次安全月、每月一周安全活动，组织好部门的、行业的、全州综合性的安全生产大检查，查出隐患及时整改，将各类事故消灭在萌芽状态中。

7、加强交通安全宣传教育，提高广大人民群众的安全意识。安全宣传教育，要做到有的放矢，重点抓好对生产者进行职业道德、技术知识、车辆维护、安全法规等方面的培训教育，提高他们尊章守纪的自觉性。对于广大群众，要加强安全意识的灌输，提高他们的安全自防能力，凡违章超载的车不坐，自觉地与违纪的行为作斗争并举报犯罪，形成社会安全监督网。充分运用报纸、广播、电视、图片等多种形式进行各类安全法规和安全知识的宣传，特别要深入到乡镇这一薄弱环节进行宣传，强化全民的安全意识。

第17篇：酒店安全事故案例分析培训教材

酒店安全事故案例分析培训教材

一、英国客人Peter Robot 向酒店报案，说其在客房丢了一块手表和500美元，要求酒店查找，结合贵重物品遗失处理标准流程，请问该怎么处理？

1、认真听并记录好客人（当事人）的事件经过叙述；注意记录好所遗失物品的特征，客人的国籍、姓名、联系电话等；《涉外人员守则》《安全法》

2、保护好现场，；并及时通知值班经理，事故发生的部门经理；配合值班经理检查是否有撬门、锁，物品翻乱杂乱现象。《安全法》

3、安抚好客人，注意客人的心理反映；《犯罪心理学》

4、配合部门经理、值班经理询问调查核实；《员工守则》

5、调看监控室录像查看是否有可疑人出入酒店；《员工守则》

6、到员工中进行询问核实；同时咨询客人是否有朋友寻访过其房间；是否有其他人员到其房间服务，到客房中心了解负责房间服务的员工；并就相关事件询问以上员工，注意其表情及心理动态。《犯罪心理学》

7、

8、

9、不大意宣扬，没有不安定因素；《刑事侦察学》

做好一切询问记录，并让被询问人签认其所叙述属实； 如所查事实无果，可安抚客人酒店将竭力查找，也可征求客人意见向公安部门报警但必须得到值班经理同意；

10、对该事件进行分析，包括不安全因素，对事件嫌疑人进行逐一调查排除，最终通过实际调查得出结论结果。

11、配合国家公安部门调查工作。

二、保安员张军在巡楼时发现客人心脏病突发，结合酒店突发事件处理标准流程，请问该怎么处理？

1、及时通知值班经理、部门经理；及时报打120急救；

2、如病人没有同伴在身边时，不得随意挪动病人；不得给病人喂食药物、开水等。

3、如病人有同伴可协助其将病人按其要求送往医院。

4、做好记录，并告知其他员工、相关部门注意该房间客人。

三、因我们的设备问题，致使客人受伤时怎么办？其意外事故的处理标准流程是怎样的？

1、接到通知后立即赶往现场，维护好现场秩序，保护好现场；不得向客人喂食药物。

2、及时通知值班经理、部门经理；配合值班经理、部门经理将客人送到医院检查治疗。

3、注意安抚其他客人，并做好记录。

4、通知相关部门进行修复；

四、一位住酒店的女宾住8313房间，一日下午来了一位陌生人敲门，她开门后发现此人神色慌张，后惊慌离去；投诉酒店无安全感。要求酒店查明此事，否则投诉酒店，到别的酒店去住。结合相关的服务工作标准流程，请问该怎么处理？

1、注意记录客人事实叙述，安抚好客人，酒店将竭力维护每一个客人的安全，提醒客人查看是否丢失物品，请客人锁好门，不必惊慌，酒店安全系统设备很好，安全系数很高。

2、询问客人是否预约朋友到其房间拜访；

3、咨询其他员工、同事是否有可疑人出入酒店；并做好确认记录工作；

4、将此事汇报值班经理、部门经理。

5、如客人有物品财物遗失按照案例一进行处理。

五、酒店542房间客人来了几位朋友，大家一起开怀畅饮，客人大醉，大吵大嚷，影响了其他房间客人休息，弄脏了地毯；结合相关的服务工作标准流程，请问该怎么处理？

1、注意观察客人动向，礼貌询问客人，落实清楚负责人后，礼貌委婉告知其行为影响到其他客人休息。

2、

3、如客人不听劝告，告知值班经理、部门经理。

如有客人饮酒过多，危急到其安全，应马上征求其他客人意见送往医院治疗。

4、寻找比较清醒的客人礼貌委婉告知其行为以影响了酒店管理和其他客人休息。

5、告知其他部门及员工注意该房间客人情况。

六、一对外国夫妇住酒店8520房间，一日，妻子去餐厅，过了一段时间，丈夫打电话到餐厅，服务员听不懂外语，说了好一会，客人气冲冲到餐厅，说服务员故意把他一把推倒；还投诉酒店服务质量太差，要求将这位服务员解雇，结合酒店投诉处理标准流程，请问该怎么处理？

1、注意礼貌待客，语言要柔和委婉，了解情况，做好记录；

2、告知值班经理、部门经理。维持好秩序。

3、配合值班经理根据客人的叙述进行调查工作；

七、客人要求代办事项时怎么办？其服务标准流程是怎样的？

1、具体问题具体分析，如客人需要寄存物品时应询问清楚客人物品件数，是否是贵重物品；如是贵重物品请客人寄存总台；如是危险品拒绝寄存，但语言要礼貌，不能对客人不礼；

2、问清楚客人取物品时间，记录好寄存时间、物品、件数等，并告知所有当班员工。

3、如客人要求代办一些违法犯罪的活动，或影响工作事件（不属于酒店正常服务帮助的）的一律委婉拒绝。

4、不帮助客人代买任何药物，可告知其药店位置。

八、一位住店女客人反应，她夜间经常有骚扰电话打到客房，请问如何处理？

1、注意认真听取客人叙述，并做好记录。

2、征求客人意见是否需要总机调至呼入限制，可建议客人拔断电话；如客人有叫醒服务，可告知相关部门人工叫醒。

3、注意该房间客人的动向情况。

4、委婉安抚客人，告知值班经理、部门经理。

九、分别谈谈你如何接待好不同年龄、不同国籍、不同（VIP）级别、不同宗教信仰、不同生活习俗的客人。

十、停电处理的标准流程是怎样的？

十一、请详细说明治安紧急情况处理标准流程；十

二、请谈谈酒店消防应急工作标准流程是怎样的？ 十

三、酒店如何防止盗窃事故的发生？

十四、酒店入住客人很多，车辆严重阻塞了交通，如何处理？ 十

五、详细说明保安员上岗工作标准流程。十

六、非本酒店人员案件处理标准流程是怎样的？ 十

七、保安人员应该怎样正确使用礼貌用语？

十八、保安人员应怎样培养成人心理行为？请举例说明？

十九、在酒店内巡视时发现可疑人时怎么办？

1、注意隐藏自己，不要聚焦于其；

2、不要突然询问，注意跟踪观察其动向，如有可疑立即按照具体问题情况采取行动。

3、可多岗位、多区域进行观察；

4、注意做好记录；告知值班经理、部门经理。

二

十、2005年3月3日恰逢住酒店8223房间的客人王力生日，其邀请了许多朋友到房间庆祝，由于人数太多，来访朋友大吵大嚷，声音太吵严重影响了其他客人的休息；同住酒店客房225的客人李方出来劝止，双方发生斗殴；就此事请你谈谈酒店发生打架、斗殴，流氓滋扰、聚众闹事的紧急处理标准流程是怎样的？

1、接到通知所有值班保安员马上赶往现场，注意维持好现场秩序；

2、立即通知告知值班经理、部门经理。

3、语言得体委婉，以酒店方劝止客人，协助其他客人对以受伤者送往医院治疗。

4、注意观看保护酒店财物，核实记录好物品损坏情况。

5、协助值班经理、部门经理进行协调劝止工作。

6、情节事态严重可咨询值班经理、部门经理是否需要报警。

7、巡逻时注意闹事客人房间动向情况。

8、做好记录工作，保证酒店正常经营管理。

9、注意疏散围观客人及员工。

10、注意保证酒店其他客人及员工的安全。

二十一、根据酒店实际情况，夜间巡视时应注意哪些角落，经常会遇到哪些情况？

二十二、怎样做好夜间各部门安全巡检工作？

二十三、2005年3月4日酒店西餐厅有10位客人消费，用餐后客人身体感到不舒服，看症状是客人食物中毒；结合酒店食物中毒防范及处理标准流程，请问该如何处理此事？

1、接到通知后立即赶往现场，注意维持好现场秩序，保护好现场，封存保留好客人食用食物；

2、配合协助值班经理、部门经理做好安抚救助工作。

3、协助值班经理、部门经理送客人到医院检查，确认食物中毒原因后，注意做好记录；

4、协助国家执法部门对该事件进行调查。

二十四、2005年1月1日酒店KTV消费娱乐客人张某某由于饮酒过度死亡，请结合对死亡客人的处理标准流程，谈谈你如何处理此事？

1、接到通知后立即赶往现场，注意维持好现场秩序，保护好现场，封存保留好客人食用食物、酒水等；

2、不得移动尸体，任何人不得进入现场，待公安部门人员到来时协助其工作。

3、立即告知值班经理、部门经理。

4、注意做好记录。

二十五、2005年1月3日接到酒店客房8332房间客人报其所住客房着火；结合酒店消防应急工作标准流程；你如何处理该事？

1、按照《龙凤祥大酒店火灾报警、扑救、疏散预案》执行。二十

六、检查消防器材时应注意些什么？如何配合国家安全消防部门进行安全消防巡检工作？

1、是否有安全隐患；

2、性能、功能是否正常；是否能正常使用。

3、设备器材是否有破坏破损。

4、做好卫生清洁工作。

5、做好检查记录。

6、做好维护保养工作。

7、按照国家相关执法部门的相关制度、规定进行配置各种设备器材。

8、如有异常立即告知酒店领导予以处理。

9、切实落实执行国家相关执法部门的相关制度、规定。

二十七、保安员在酒店服务工作中与客人的关系如何？你怎样理解你的岗位角色？

二十八、由于某种原因客人拒绝接受物品检查时怎么办？结合物品遗失处理标准流程；请问该如何处理此事？

二十九、当你发现有非法人员入住酒店时该如何处理？其报警处理程序是怎样的？

龙凤祥大酒店人事部、保安部

2006年5月6日

第18篇：建筑施工安全事故案例分析

案例二：安徽省合肥市“05.30”沟槽坍塌事故

一、事故简介

2007年5月30日，安徽省合肥市某市政道路排水工程在施工过程中，发生一起边坡坍塌事故，造成4人死亡、2人重伤，直接经济损失约160万元。

该排水工程造价约400万元，沟槽深度约7m，上部宽7m，沟底宽1.45m。事发当日在浇注沟槽混凝土垫层作业中，东侧边坡发生坍塌，将1名工人掩埋。正在附近作业的其余7名施工人员立即下到沟槽底部，从南、东、北三个方向围成半月形扒土施救，并用挖掘机将塌落的大块土清出，然后用挖掘机斗抵住东侧沟壁，保护沟槽底部的救援人员。经过约半个小时的救援，被埋人员的双腿已露出。此时，挖掘机司机发现沟槽东侧边坡又开始掉土，立即向沟底的人喊叫，沟底的人听到后，立即向南撤离，但仍有6人被塌落的土方掩埋。

根据事故调查和责任认定，对有关责任方做出以下处理：施工单位负责人、项目负责人、监理单位项目总监等4名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位董事长、施工带班班长、监理单位法人等13名责任人分别受到罚款、吊销执业资格证书、记过等行政处罚；施工、监理等单位受到相应经济处罚。

二、原因分析

1、直接原因

沟槽开挖未按施工方案确定的比例放坡（方案要求1：0.67，实际放坡仅为1：0.4），同时在边坡临边堆土加大了边坡荷载，且没有采取任何安全防护措施，导致沟槽边坡土方坍塌。

2、间接原因

（1）施工单位以包代管，未按规定对施工人员进行安全培训教育及安全技术交底，施工人员缺乏土方施工安全生产的基本知识。

（2）监理单位不具备承担市政工程监理的资质，违规承揽业务并安排不具备执业资格的监理人员从事监理活动。

（3）施工、监理单位对施工现场存在的违规行为未及时发现并予以制止，对施工中存在的事故隐患未督促整改。

（4）未制定事故应急救援预案，在第一次边坡坍塌将1人掩埋后盲目施救，发生二次塌方导致死亡人数的增加。

三、事故教训

1、以包代管，终酿惨案。这是一项典型的以包代管工程。施工单位对所承包的工程应加强安全管理，做好日常的各项安全和技术管理工作，加强土方边坡的定点监测、提前发现事故险兆。

2、深度超过5m的沟槽，施工前应组织专家论证，并严格按照施工方案放坡，执行沟槽边1m内禁止堆土的规定。

3、监测不力，救援不及时。加强对沟槽施工边坡的安全检查，及时发现事故隐患。施工单位应制定应急救援预案，当发生紧急情况时，应按照预案在统一指挥和确保安全的前提下进行抢险。

四、专家点评

这是一起由于违反施工方案，现场安全管理工作缺失而引起的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位以包代管，监理单位不认真履行职责等问题。我们应从事故中吸取教训，认真做好以下几方面工作：

1、沟槽施工采取自然放坡是土方施工保证边坡稳定的技术措施之一，必须根据土质和沟槽深度进行放坡。深度为7m的沟槽施工属于危险性较大的分项工程，不但要编制安全专项施工方案，而且还应进行专家论证，并建立保证安全措施落实的监督机制。

2、按规定对土方施工人员进行安全培训教育及安全技术措施交底，提高其应急抢险能力。总包单位应按照规定制定“土方施工专项应急救援预案”，发生事故时，统一指挥、科学施救，才能避免事故扩大。

3、落实工程总包、分包、监理单位的安全监督管理责任。严格按照相应资质等级，从事施工、监理活动。

河南省郑州市“9.6”模板支撑体系

一、事故简介

2007年9月6日，河南省郑州市航海路与中州大道交叉口北100米处，富田太阳城商业广场B2区工程工地发生一起天井顶盖现浇混凝土的梁、板、柱模板支撑体系发生坍塌事故，造成7人死亡，17人受伤。直接经济损失约596.2万元。

富田太阳城商业广场B区工程为框架结构，建筑面积115993.56平方米，工程造价11800万元，发生事故是B2区地上中厅四层天井的顶盖，原先设计为观光井，后建设方提出变更，2007年6月22日，设计单位下发变更通知单，将观光井改为现浇混凝土梁板柱。

B2区中厅四层天井模板支撑体系施工方案于2007年8月10日编制。8月15日郑州市某劳务公司工地负责人刘某在没有见到施工方案的情况下，安排架子班按照常规外脚手架搭设方法开始搭建，28日基本搭建完毕。9月4日上午，建筑公司项目部施工员张某，该公司安全员陈某，劳务公司负责人杨某，监理张某对B2区中厅四层天井模板支撑体系搭设情况进行验收，认为合格。

9月5日上午8点，项目部施工员史某、监理张某、劳务公司负责人杨某等人再次对搭设情况进行验收，认为合

格。10点钟，甲方驻工地代表焦某组织，总监代表尹某，建筑公司工程部经理，技术负责人张某，项目部执行经理赵某，项目部施工员史某，劳务公司负责人杨某和陈某等人对搭设情况进行验收，当时提出脚手架架体稳定性不好，需继续加固。下午，杨某和陈某等人对支撑体系进行了加固。9月6日早饭后，陈某带领5名架子工继续加固支撑体系。7点钟左右混凝土班长张某通知准备打混凝土。8点张某在没有给工人进行技术交底的情况下，带领23名工人上到B2区裙房四层顶，准备为中厅四层天井顶盖梁板柱进行混凝土浇筑，因混凝土未到，8点30左右劳务公司工长张某在工地又问项目经理能不能浇筑混凝土，项目经理说可以，随后张做了分工，并安排杨某先浇中厅顶板，再浇四周顶板，最后浇中厅的大梁。9点左右，总监代表尹某在医院电话了解到模板支撑体系没按要求进行加固，当即电话通知现场监理于某下发工程暂停令，于打印好后签上总监的名字，交给项目部的资料员王某，王收到后代签了项目经理名字，便把工程暂停令放在项目经理的办公桌上离开，9点30左右，模板支撑体系加固完毕，杨某看了以后对陈某提出了立杆间距稀了，应在梁的下面增加立杆。陈某回答增加立杆不好往里顺杆，要加立杆时间最少两天，杨没在说什么，这时泵车已到，10点钟开始打混凝土。中午工人轮流吃饭，14时左右，项目部工长张某，发现钢管已经弯了，模板支撑体系已经变形，立即用

对讲机向杨某汇报，杨某通过对讲机叫张某让工人加固，张立即跑到楼顶看到工人正在浇筑，立即让工人停止操作，赶快下去，但工人不理，14时25分左右正在干活的工人只有3名跟张某向东跑，刚跑出不到2米就听见轰的一声，中厅四层天井的模板支撑体系坍塌了。此时正在B3区的陈某听到响声后立即跑过来，看到中厅四层天井模板支撑体系坍塌就立即拨打了

110、120电话，并向相关领导汇报。

事故发生后市领导立即赶到现场，启动了应急救援预案，成立指挥部，调集200名武警战士，200名消防官兵，300名公安干警以及800多名民工和100名医护人员对现象进行搜救。同时紧急调来有关建筑专家、技术人员和专用搜救设备，制定了科学的抢险方案，采取了有效措施进行了搜救。对抢救出的伤员及时送往医院救治。

此次事故共造成7人死亡，17人受伤，直接经济损失约596.2万元，是一起生产安全较大的责任事故。

这起事故对有关单位和责任人进行了处理。

（一）对项目部执行经理、工长、安全员、劳务公司负责人、总监代表、监理等8名管理人员移交司法机关追究刑事责任。

项目经理被吊销资格证书并给予经济处罚。 项目监理被吊销资格证书，终身不予注册。

建筑公司工程部经理、安监部经理、公司技术负责人等

被撤职处理。

其他10多名各级管理人员受到党纪政纪处分和经济处罚。

（二）对单位的处罚：

建筑总包单位、劳务公司暂扣安全生产许可证一年，并按规定给予经济处罚。

监理公司暂扣监理资质证书一年，并按规定给予经济处罚。

二、原因分析

1、直接原因

劳务公司在没有施工方案的情况下，安排架子班按常规的外脚手架支搭，导致B2区地上中厅四层天井顶盖的模板支撑体系稳定性差，支撑刚度不够，整体承重力不足，混凝土浇筑工艺安排不合理，造成施工荷载相对集中，加剧了模板支撑体系局部失稳，导致坍塌。

2、间接原因

（1）劳务公司现场负责人对施工过程中发现的重大事故预兆没有及时采取果断措施，让工人立即撤离，现场指挥失误。

（2）；劳务公司未按规定配备专职安全管理人员，未按规定对工人进行三级安全教育和培训，未向班组工人进行安全技术交底。

（3）建筑公司对模板支撑体系安全技术交底内容不清，针对性不强，而实际未得到有效执行。

（4）项目部对检查中发现的重大事故隐患未认真组织整改、验收，安全员在发现重大隐患没有得到整改的情况下就在混凝土浇筑令上签字。

（5）项目经理、执行经理、技术负责人、工长等相关管理人员未履行安全生产责任制，对高大模板支撑体系搭设完毕后未组织严格的验收，把关不严。

（6）监理公司监理员超前越权签发混凝土浇筑令，总监代表没有按规定程序下发暂停令，对下发暂停令后，工地仍未停工的情况下，没有及时的追查原因，加以制止。监督不到位。

三、事故教训

高大模板支撑体系坍塌的事故，近几年来应该发生的不少，从这些事故发生的情况看，不外乎是施工人员不按施工方案执行，或者没有方案就组织施工。从目前情况看，如果严格按照方案施工，基本上都能保证安全，但劳务公司负责人在没有见到施工方案就违章的指挥架子班按脚手架的常规做法施工，这是教训之一。

从事故经过看，这起事故并不是突然发生的紧急状态，从发现支撑体系变形到倒塌有半个小时的时间，但工人安全意识差，没有自我保护意识，不听从指挥，如果从发现支撑

体系变形以后，人员立即撤离现场，就不会造成严重的伤亡事故，所以加强安全教育提高安全意识，这是教训之二。

在施工程序上安排不合理，没有严格的按照施工方案的程序执行，而是由工长口头上交代，先浇筑中间板，后浇筑梁的方法。造成局部荷载加大，对本已无法承受压力的支撑体系加快变形，最终导致整体坍塌，这是教训之三。

四、预防对策

1、严格执行相关的规范、标准、从新编制施工方案，并严格按编制、审核、审批制度，把好技术方案关，同时严格组织实施。

2、加强对施工人员的安全教育，提高施工人员的安全意识和自我保护能力，正确处置和随时出现的不安全因素并正确的处理。

3、加强施工现场管理，按要求配备安全管理人员，把好现场安全监督关。

4、加强特种工的培训，保证特种作业人员持证上岗，防止违章指挥，违章作业和安全操作规程的行为发生。

5、严格执行施工方案的操作程序，对主要部分用书面形式进行传达，对施工人员就新的施工方案内容进行培训。

五、专家点评

从这起事故的情况看，主要存在以下几个问题：

1、操作人员未见施工方案就组织搭设模板支撑体系，把

施工方案变成了一个摆设。

2、未按要求进行验收，前面几次验收都认为合格，最后一次验收认为不稳定，需要加固，既然发现隐患，在隐患没有消除之前就进行混凝土浇筑。

3、施工管理人员对工艺不了解，盲目的安排施工造成工序不合理，施工过程没有管理人员指挥，及时发现问题，采取措施。

4、当发现模板支撑体系变形后，施工人员不听指挥，不及时的撤离现场，表现出施工人员安全意识差，没有自我保护能力，必须加强安全教育培训。

建议：

1、对高大模板支撑体系的专项施工方案要遵守建质【2009】87号文件的规定，编制的方案必须按编制、审核、审批的程序进行严格的把关，需要专家论证的必须进行论证，并按专家提出的意见修改后实施。施工方案是指导施工的纲领性文件。必须贯彻到施工班组的作业人员。

2、加强施工过程的管理，对于这类高大模板支撑体系的支搭过程要指派专人负责指导，从基础垫板、布杆、间距的控制、剪刀撑的设置，螺栓的扭紧力度等细节要严格的把关，严格执行方案提出的要求，保证体系符合方案的要求，把隐患消灭在支搭过程中。

3、加强安全教育和培训，特别是专业性较强的专项工程，

要求施工人员必须持证上岗，并有较强的安全意识，对危险性较大的工程要有专项的应急预案，并对施工人员进行培训、演练。一旦发现危险，有序的迅速撤离，把损失降至最低。

4、把好最后一道关，支搭完成后一定要按照施工方案组织验收，验收过程中提出的隐患必须认真的组织整改落实，不要怕麻烦，存在侥幸心理，对隐患习以为常，事故往往就出在麻痹大意中。

5、要认真的执行规范、制度，应该说我国现行的有关安全生产的法律、法规、标准规范和企业的规章制度，都比较完善，但真正的落实到实处的不多，大都成为摆设或墙上画。特别是企业如果都能按规范、制度落实，人人都按自己的责任去做，事故是可以减少和避免的。

案例十九：河南省郑州市“09.06”模板坍塌事故

一、事故简介

2007年9月6日，河南省郑州市富田太阳城商业广场B2区工程施工现场发生一起模板支撑系统坍塌事故，造成7人死亡、17人受伤，直接经济损失约596.2万元。

该工程为框架结构，建筑面积115993.6m，合同造价1.18亿元。发生事故的是B2区地上中厅4层天井的顶盖。

2原设计为观光井，建设单位提出变更后，由设计单位下发变更通知单，将观光井改为现浇混凝土梁板。

该天井模板支撑系统施工方案于2007年8月10日编制。8月15日劳务单位施工现场负责人在没有见到施工方案的情况下，安排架子工按照常规外脚手架搭设方法搭建支撑系统并于28日基本搭设完毕，经现场监理人员和劳务单位负责人验收并通过。9月5日上午再次进行验收，总监代表等人提出模板支撑系统稳定性不好，需进行加固。施工人员于当日下午和次日对支撑系统进行了加固。6日8时，经项目经理同意，在没有进行安全技术交底的情况下，混凝土施工班组准备进行混凝土浇筑。9时左右，总监代表通过电话了解到模板支撑系统没按要求进行加固，当即电话通知现场监理下发工程暂停令。9时30分左右，模板支撑系统加固完毕。10时左右开始浇筑混凝土，14时左右，项目工长发现钢管和模板支撑系统变形，立即通知劳务单位负责人，该负责人马上要求施工班组对模板支撑系统加固，班组长接到通知后立即跑到楼顶让施工人员停止作业并撤离，但施工人员置之不理，14时左右模板支撑系统发生坍塌。

根据事故调查和责任认定，对有关责任方做出以下处理：项目执行经理、监理单位现场总监、劳务单位现场负责人等8名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位法人、项目经理、劳务单位法人等14名责任人分别受到吊

销执业资格、罚款、撤职等行政处罚；施工、监理、劳务等单位分别受到罚款、暂扣安全生产许可证、停止招投标资格等行政处罚。

二、原因分析

1、直接原因

劳务单位在没有施工方案的情况下，安排架子工按常规的外脚手架支搭模板支撑系统，导致B2区地上中厅4层天井顶盖的模板支撑系统稳定性差，支撑刚度不够，整体承载力不足，混凝土浇筑工艺安排不合理，造成施工荷载相对集中，加剧了模板支撑系统局部失稳，导致坍塌。

2、间接原因

（1）劳务公司现场负责人对施工过程中发现的重大事故险兆没有及时采取果断措施，让施工人员立即撤离的指令没有得到有效执行，现场指挥失误。

（2）劳务公司未按规定配备专职安全管理人员，未按规定对工人进行三级安全教育和培训，未向班组施工人员进行安全技术交底。

（3）施工单位对模板支撑系统安全技术交底内容不清，针对性不强，而实际未得到有效执行。

（4）项目部对检查中发现的重大事故隐患未认真组织整改、验收，安全员在发现重大隐患没有得到整改的情况下就在混凝土浇筑令上签字。

（5）项目经理、执行经理、技术负责人、工长等相关管理人员未履行安全生产责任制，对高大模板支撑系统搭设完毕后未组织严格的验收，把关不严。

（6）监理单位监理员超前越权签发混凝土浇筑令，总监代表没有按规定程序下发暂停令，对下发暂停令仍未停工的情况下，没有及时的追查原因，加以制止。监督不到位。

三、事故教训

1、从近几年来发生的高大模板支撑系统坍塌事故案例中可以看出，施工人员不按施工方案执行，或者没有方案就组织施工是造成事故的一个重要原因。从这起事故看，如果严格按照方案施工，可能就能保证安全，但劳务单位现场负责人在没有见到施工方案就违章的指挥架子班按脚手架的常规做法施工，从而导致事故发生。

2、从事故经过看，这起事故并不是突然发生的。从发现支撑体系变形到倒塌有30多分钟的时间，但施工人员安全意识差，没有自我保护意识，不听从指挥，如果从发现支撑系统变形后，人员立即撤离现场，就不会造成严重的伤亡事故。

3、在施工程序上安排不合理，没有严格的按照施工方案执行，而是由工长口头交代，采取先浇筑中间板，后浇筑梁的方法。造成局部荷载加大，导致本已无法承受压力的支撑体系加快变形，最终整体坍塌。

四、专家点评

这是一起违反施工方案擅自组织施工而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位在施工组织上管理不严，施工技术管理松懈、监督检查不到位等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作：

1、加强技术管理。施工组织设计和专项施工方案是指导施工的纲领性文件。这起事故中的施工人员在未见施工方案也没有安全技术交底的情况下，随意组织搭设模板支撑系统，反映出施工单位技术管理存在严重缺陷，施工方案形同虚设。为赶工期，现场负责人心存侥幸，未按要求对模板支撑系统进行验收，在消除隐患之前进行混凝土浇筑。这起事故提醒施工单位要严格执行技术规范和标准，编制施工方案，并履行编制、审核、审批制度，同时严格执行施工方案的操作程序，对主要部分用书面形式进行传达，对施工人员就新的施工方案内容进行培训。

2、加强监督检查。这起事故集中反映出施工管理人员对工艺不了解，盲目的安排施工造成工序不合理，施工过程没有管理人员指挥。施工单位应加强施工现场管理，按要求配备安全管理人员，把好现场安全监督关。

3、提高自我保护意识。当发现模板支撑系统变形后，施工人员不听指挥，未及时撤离现场，表现出施工人员安全意识差，缺乏自我保护能力。从发现模板支撑系统架体变形

到整体坍塌有三十分钟时间，若施工人员能够听从指挥及时撤离现场，完全可以避免出现如此惨痛的人员伤亡。这起事故警示我们要加强对施工人员的安全教育，提高其安全意识和自我保护能力，正确处置不安全因素。

案例三：

XX省XX市“10.10”塔式起重机倒塌事故

一、事故简介：

1、事故发生的时间：2008年10月10日10时20分左右；

2、地点：张家店沣水镇刘家村建筑工地；

3、事故经过：

2008年10月10日10时20分左右，进行10号楼顶层混凝土作业施工，田某（无塔式起重机操作资格证）操作

QTZ-401型塔式起重机向作业面吊运混凝土。将装有混凝土的料斗（重约700公斤）吊离地面时，发现吊绳绕住了料斗上部的一个边角，于是将料斗下放。在料斗下放过程中塔身前后晃动，随即塔机倾倒，塔臂砸到了相邻的幼儿园内儿童。

4、伤亡情况：造成5名儿童死亡、2名儿童重伤，田某轻伤，直接经济损失约300万元。

5、事故级别：这是一起重大责任事故（三级重大事故）。

6、有关责任者的处理情况：

1）嘉隆公司出借单位资质并将建设项目承包给不具备安全生产条件和相应资质的个人的行为，违反了《安全生产法》第四十一条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不仅具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”和《建筑法》第六十六条“建筑施工企业转让、出借资质证书或者以其他方式允许他人以本企业的名义承揽工程”的规定，导致事故发生。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二项之规定，给予嘉隆公司处以40万元罚款的行政处罚。

2）刘某，嘉隆公司董事长。公司主要负责人，该公司出借施工资质、违法转包行为，违反了《建筑法》第二十六条“禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程”的规定，对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告

和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，给予刘某处以上年收入的40%罚款的行政处罚。

3）李某，嘉隆公司总经理。公司主要负责人，该公司出借施工资质、违法转包行为，违反了《安全生产法》第十七条“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，给予李某处以上年收入的40%罚款的行政处罚。

4）刘某，嘉隆公司副总经理。公司分管施工合同、投标、质量等方面工作的负责人，出借单位施工资质，与刘家村及无资质的施工队签订《建设工程施工合同》、《承包合同》，违法转包套取利益，违反了《建筑法》第四十四条“建筑施工企业必须依法加强对建筑安全生产的管理，执行安全生产责任制度，采取有效措施，防止伤亡和其他安全生产事故的发生”的规定，对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，给予刘某处以上年收入的40%罚款的行政处罚。

5）杨某，施工队负责人。不具备安全生产条件，借用他人施工资质承揽工程，不认真履行安全管理职责，使用不具备塔吊安装资质的个体安装队伍安装塔吊，未按规定对塔吊进行验收，使用不具备塔吊操作资格的人员操作塔吊，违反了《建筑法》第十四条“从事建筑活动的专业技术人员，应当

依法取得相应的执业资格证书，并在执业资格证书许可的范围内从事建筑活动”；第二十六条“承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程”的规定，对事故发生负有直接责任。依法追究杨某刑事责任。

6）田某，施工现场负责人。签订虚假《承包合同》，招用无资质塔吊安装队伍，使用无塔吊操作资格的人员，未组织制定塔吊管理制度和操作规程，对施工现场管理不力，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十三条“垂直运输机械作业人员、安装拆卸工、起重信号工、登高架设作业人员等特种作业人员，必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业”；第三十五条“施工单位使用施工起重机械，应当组织有关单位进行验收，验收合格的方可使用”的规定，对事故的发生负有直接责任。依法追究田某刑事责任。

7）靳某、邹某，建设单位负责人。使用无资质施工队伍，未办理住宅楼建设项目规划、建设等手续即开工建设，使用无资质监理单位，工程合同虚签、倒签、管理混乱，违反了《建筑法》第七条“建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证”；《建设工程安全生产条例》第十条“建设单位在申请领取施工许可证时，应当提供建设工程

有关安全施工措施的资料”；第七条“建设单位不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求”的规定对事故发生负有重要责任。建议给予其党纪处理。

8）孙某，监理单位施工现场监理人。未取得监理资质，擅自承揽监理业务，伪造他人公司印章，签订虚假《工程监理补充协议》，违反了《安全生产法》第六十二条“承担安全评价、认证、检测、检验的机构应当具备国家规定的资质条件，并对其作出的安全评价、认证、检测、检验的结果负责”以及《建设工程安全生产条例》第十四条第三款“工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任”的规定，对事故发生负有直接责任。依法追究其刑事责任。 9）王某，塔吊安装负责人。不具备塔吊安装资质，承揽工程。对塔吊未尽检查责任，违反了《建设工程安全生产条例》第十七条“在施工现场安装、拆卸施工起重机和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施，必须由具有相应资质的单位承担”以及《建筑起重机械安全监督管理规定》第十条“从事建筑起重机械安装、拆卸活动的单位应当依法取得建设主管部门颁发的相应资质和建筑施工企业安全生产许可证，并在其资质许可范围内承揽建筑起重机械安装、拆卸工程”的规定，对事故的发生负有主要责任。给予其处以6万元的经

济处罚。

10）张某、董某，沣水镇长、副镇长。对辖区内大量存在非法建设项目直至取缔不力，履行安全管理职责不到位，对事故的发生负有领导责任。分别给予行政记大过处分，引咎辞职。

11）张店区、淄博市建设、城管执法、教育部门的有关责任人负有不同责任，分别给予引咎辞职、撤职、行政警告处分。

7、工程概况：

该工程建设单位为刘家村村民委员会；施工单位为淄博嘉隆建筑安装有限公司（总承包贰级资质）。2008年9月11日，嘉隆公司与刘家村村委会签订《建设工程施工合同》，承建刘家村10号居民楼建筑面积4441平方米，合同造价355.21万元。因此时杨某组织的个体施工队已经开始该居民楼工程的施工，嘉隆公司与刘家村村委会将合同签订时间签为2008年6月10日。同时，嘉隆公司与杨某签订承包合同，将该工程进行了整体发包。

杨某施工队是个体施工队伍。经常借用他人施工资质承揽工程，2007年前曾借用淄博庄园建筑有限公司资质承建了刘家村1-5号住宅楼。后来庄园公司因故不再出借资质。2008年6月，该施工队在明知没有施工资质的情况下继续承揽了刘家村10号住宅楼建设，为应对主管部门检查，杨某打电话给嘉隆公司副总经理刘某，商谈借用嘉隆公司资质。2008

年9月11日，杨某安排田某（杨的内弟，该项目施工经理）找到嘉隆公司借用施工资质，嘉隆公司在未对该项目进行审查的情况下与刘家村补签了一份《建设工程施工合同》。

建设单位（刘家村）自2004年开始实施旧村改造工程。目前在建的9号、10号两栋住宅楼均未办理立项、规划、建设等审批手续。

工程监理人孙某（《工程监理补充协议》签订人），施工现场监理人。2005年9月前担任淄博泰山监理有限公司经理。2005年4月孙某以泰山公司经理身份与刘家村签订该村3号、5号住宅楼《建设工程委托监理合同》，对工程实施监理。

2005年10月，孙某离开泰山公司自己成立一家建筑设计公司。2008年6月，刘家村10号住宅楼开工，建设单位在不了解孙某已不再担任泰山公司经理职务的情况下，要求继续由泰山公司实施工程监理，泰山公司对该项目进行审查后，发现建设项目手续不全，因此没有接受监理委托。

在泰山公司不接受监理委托的情况下，孙某不愿放弃对该工程的监理，便伪造、使用淄博鲁鑫建设监有限公司的技术专用章（不能作为合同、协议用章），刘家村在没有审查鲁鑫建设监理有限公司与孙某的关系及资质的情况下，签订了《工程监理补充协议》，负责施工现场监理。

塔吊安装人王某在不具备安装条件和资质的情况下，组织安装了发生倒塌事故的塔吊，塔吊安装属个人违法行为。

二、原因分析：

1、事故发生的技术、管理原因：

未按规定对塔式起重机进行日常保养维护。管理失控，缺失对关键部件的检查，存在重大隐患。

2、直接和间接原因：

1）直接原因：塔式起重机塔身第三标准节的主弦杆有一根由于长期疲劳已断裂；同侧另一根宽度为140毫米的主弦杆存在旧有疲劳裂纹，实测为110毫米。该塔吊存在重大隐患，安装人员未尽安全检查责任。 2）间接原因：

（1）使用无塔吊安装资质的单位和人员从事塔吊安装作业。安装前未进行零部件检查；安装后未进行验收。

（2）塔吊安装和使用中，安装单位和使用单位没有对钢结构的关键部位进行检查和验收。未及时发现非常明显的重大隐患并采取有效防范措施。

（3）塔吊的回转半径范围覆盖毗邻的幼儿园达10米，未采取安全防范措施。

（4）塔吊操作人员未经专业培训，无证上岗。

（5）建设、城管执法、教育主管部门贯彻执行国家安全生产法律法规不到位，没有认真履行安全监管责任，对辖区存在的非法建设项目直至取缔不力，安全隐患排查治理不力。

三、事故教训：通过原因分析，总结该事故应吸取的教训；

1、建设单位要依法办理并完善有关行政审批手续，按照招投标规定，使用有资质、有技术力量、具备安全生产条件的是施工单位和监理单位，确保工程的安全与质量。

2、各施工单位要认真履行主体责任，加强安全管理，消除事故隐患。

3、各有关单位要依据有关法律法规加强管理，规范其中机械设备的制造、安装、使用、检验、操作和日常检查，确保设备安全运行。

4、各级政府和负有安全监管职责的有关部门要认真履行安全生产管理职责，严禁无资质施工单位进入建筑市场，杜绝建筑行业重大事故。

四、预防对策：针对事故原因和事故教训，明确指出需要在技术管理、施工管理和安全管理及执行法规等方面应采取的措施。

1、建设单位要依法办理并完善有关行政审批手续，按照招投标规定，使用有资质、有技术力量、具备安全生产条件的是施工单位和监理单位，确保工程的安全与质量。

2、各施工单位要认真履行主体责任，加强安全管理，消除事故隐患。

3、各有关单位要依据有关法律法规加强管理，规范其中机械设备的制造、安装、使用、检验、操作和日常检查，确保设备安全运行。

4、各级政府和负有安全监管职责的有关部门要认真履行安全生产管理职责，严禁无资质施工单位进入建筑市场，杜绝建筑行业重大事故。

五、专家点评：分析、点评事故的主要问题，依据有关安全生产法规及规范规程，提出防范事故的要点措施。

这是一起典型的责任事故。施工单位、建设单位、监理单位无视《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》国家的法律法规，违反客观规律；政府各级安全生产监管部门未履行监管职责，行政不作为。发生事故是必然的。

防范措施：政府各级安全生产监管部门应吸取教训，依法实施监管责任。各责任单位应加强遵纪守法意识，依法从事生产经营活动。

案例二十八：山东省淄博市“10.10”塔机倒塌事故

一、事故简介

2008年10月10日,山东省淄博市某居民楼工程发生一起塔吊倒塌事故，由于施工地点临近某幼儿园，造成5名儿童死亡、2名儿童重伤，直接经济损失约300万元。

该工程建筑面积4441㎡，合同造价355.21万元。施工单位与某私人劳务队签订承包合同，将该工程进行了整体发包。该工程的监理通过伪造、使用某监理公司的技术专用章（不能作为合同、协议用章）承揽到此项工程的监理任务。

事发当日，塔机司机（无塔式起重机操作资格证）操作QTZ-401型塔式起重机向作业面吊运混凝土。当装有混凝土的料斗（重约700㎏）吊离地面时，发现吊绳绕住了料斗上部的一个边角，于是将料斗下放。在料斗下放过程中塔身前后晃动，随即塔机倾倒，塔机起重臂砸到了相邻的幼儿园内，造成惨剧。

根据事故调查和责任认定，对有关责任方做出以下处理：施工队负责人、施工现场负责人、现场监理等5名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；建设单位负责人、塔吊安装负责人、施工单位负责人等14名责任人受到行政或党纪处分；施工、政府有关部门等责任单位分别受到罚款、通报批评等行政处罚。

图17：山东省淄博市“10.10”塔机倒塌事故

二、原因分析

1、直接原因

塔式起重机塔身第3标准节的主弦杆有1根由于长期疲劳已断裂；同侧另1根主弦杆存在旧有疲劳裂纹。该塔吊存在重大隐患，安装人员未尽安全检查责任。

2、间接原因

（1）使用无塔吊安装资质的单位和人员从事塔吊安装作业。安装前未进行零部件检查；安装后未进行验收。

（2）塔吊安装和使用中，安装单位和使用单位没有对钢结构的关键部位进行检查和验收。未及时发现非常明显的重大隐患并采取有效防范措施。

（3）塔吊的回转半径范围覆盖毗邻的幼儿园达10m，未采取安全防范措施。

（4）塔吊操作人员未经专业培训，无证上岗。 （5）建设、城管、教育等主管部门贯彻执行国家安全生产法律法规不到位，没有认真履行安全监管责任，对辖区存在的非法建设项目取缔不力，安全隐患排查治理不力。

三、事故教训

1、建设单位要依法办理并完善有关行政审批手续，按照招投标规定，使用有资质、有技术力量、具备安全生产条件的是施工单位和监理单位，确保工程的安全与质量。

2、施工单位要认真履行主体责任，加强安全管理，消除事故隐患。

3、各有关单位要依据有关法律法规加强管理，规范其中机械设备的制造、安装、使用、检验、操作和日常检查，确保设备安全运行。

4、各级政府和负有安全监管职责的有关部门要认真履行安全生产管理职责，严禁无资质施工单位进入建筑市场。

四、专家点评

这是一起由于塔吊安装单位无资质施工且未严格履行验收手续而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程在大型机械设备管理上存在严重的缺陷和问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面的工作：

1、参建各方必须严格遵守相关法规。这起事故中建设、施工、监理单位无视国家相关法律法规。总包单位违法将工程转包给无施工资质的施工队，建设、监理单位监督不到位。惨痛的教训再次要求施工单位要认真履行主体责任，加强安全管理，消除事故隐患；建设单位要依法办理并完善有关行政审批手续，按照招投标规定，使用有资质、有技术力量、具备安全生产条件的施工单位和监理单位，确保工程的安全与质量。

2、加强机械设备日常维护保养管理。事故塔机标准节主弦杆断裂这一现象，充分暴露了设备日常管理、维修保养

不到位等问题。目前建筑业市场发展较快，一些大中型机械设备逐渐开始由规模较小的租赁单位，甚至由劳务队伍管理，造成设备日常维护不到位，直接导致了很多设备带故障运行。这也是目前亟待解决的一个问题。

3、强化政府监管职责。各级政府负有安全监管职责的有关部门要认真履行安全生产管理职责，严禁无资质施工单位进入建筑市场。要依据有关法律法规加强管理，规范起重机械设备的制造、安装、使用、检验、操作和日常检查，确保设备安全运行。

三、北京市海淀区“2.21”坍塌事故

（一）事故简介

2006年2月20日，某施工单位对北京市海淀区某仓储用房工地中的一栋南北长24m，东西宽5 m，高9.2 m的三层轻钢结构外挂水刷石板活动房进行拆除，至21日上午已将三层屋面板及

二、三层墙板拆卸，剩一层墙板及

一、二层顶板未拆。午饭后，施工单位32名作业人员继续进行拆卸作业， 13时左右，临建房屋在拆卸过程中突然发生倒塌，造成3人死亡，16人受伤的重大伤亡事故。

施工总承包单位建筑装修装饰工程专业承包资质等级由一级降为二级，安全生产许可证被暂扣90天；劳务分包单位被停止投标资格90天，并建议将其主项砌筑作业分包

资质等级由一级降为二级；停止监理单位的投标资格60天，提请建设部吊销该项目部项目经理职业资格证书，5年内不予注册。事故涉及的其他责任人员被进行责任追究和处理。

（二）原因分析

1、技术原因

（1）临建用房拆卸作业前未制定技术方案；安全技术交底内容中虽提出加设剪刀撑作为拆卸过程中钢架的临时固定措施，但未明确加设剪刀撑的位置、数量、方法等具体事项，使得安全技术交底不具可操作性。

（2）作业人员在拆卸临建用房过程中，未遵循规程所要求的先安装件后拆卸、后安装件先拆卸的原则，且在未按安全技术交底要求对房屋钢架采取加设剪刀撑临时固定措施的情况下，三层房屋同时进行拆卸作业，导致房屋水平失稳，最终酿成事故。

2、管理原因

项目经理不具备项目经理资格；现场管理混乱，以包代管；工程监理末认真履行安全监理职责，是事故发生的间接原因。

（1）总承包单位在中标后，将该工程的项目经理换为只有项目经理培训证、末取得项目经理资质证书的白某，从而使该项目主要领导者在不具备资格的情况下，组织管理项目部工作。

（2）现场管理混乱，安全管理不到位。项目部只对劳务队一名工长进行安全技术交底，而末按规定向劳务队伍的作业人员直接交底，致使作业人员在不了解作业程序和危险因素的情况下盲目作业；拆卸过程中，现场管理人员安全管理不到位，对发现末按安全技术交底要求从上至下逐层拆卸、

末加设剪刀撑的临时固定措施、三层房屋同时有人进行拆卸作业等严重违章行为没有及时采取措施制止。

（3）现场监理人员末履行监理职责。现场监理人员发现作业人员进行临建用房拆卸作业后，未履行监理责任，既没有向施工单位提出制定施工方案及相关安全技术措施要求，也没有制止施工单位的严重违章作业行为。

（三）事故教训

这是一起由于未按要求制定技术方案和操作不规范引发的重大责任事故。

1、劳务分包单位在该项目的劳务队负责人，在未落实对作业人员进行安全技术交底的情况下，盲目指挥作业人员进行临建用房拆卸作业，对事故发生负有直接责任。劳务队架子工长负责临建用房拆卸工作，末落实安全技术交底要求，对事故的发生亦负有直接责任。

2、总承包单位该工程项目负责入，在不具备项目经理资格的情况下组织工程施工，从技术措施到现场作业疏于管理，对事故的发生负有直接责任；总承包单位项目土建工长赵亮，负责临建用房拆卸作业安排和安全技术交底工作，发现作业人员未按安全技术交底要求加设剪刀撑作为临时固定措施后，未能立即要求作业人员停工整改，对事故的发生亦负有直接责任。

3、总承包单位总经理违反《建设工程安全生产管理条例》规定，明知白某不具备项目经理资格而末予以纠正，对事故的发生负有重要领导责任；总承包单位项目安全员，在临建用房拆卸现场检查过程中，发现作业人员未按安全技术交底要求加设剪刀撑的临时固定措施后，未要求作业入员停工整改，对事故的发生负有直接安全管理责任。总承包单位

项目技术负责人对临建用房拆卸作业末组织编制技术方案,对安全技术交底审查不严，未对作业现场实施技术指导，对事故发生负主要技术管理责任。

4、监理有限公司现场总监，在临建用房拆卸作业中，没有履行监理职责，对事故发生负有监理责任。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国刑法》等有关法律、法规规定，依据事故原因分析，上述人员受到相应责任追究和处理。

（四）预防对策

1、根据有关法律、法规、标准、规程要求，加强对作业人员宿舍、办公室等临建用房的安全管理，进一步落实建筑施工单位的安全生产主体责任。

2、加强对建筑施工单位主要负责人的安全生产培训教育，使其了解掌握相关标准、规范的内容和要求，并贯彻到日常管理工作中。

3、加强对已实施的标准、规程的宣传，规范涉及危险性较大的施工方案、安全技术交底的内容和要求，以提高施工方案、安全技术交底的针对性。

4、加强对施工方案、安全技术交底落实情况的监督管理。通过落实安全生产管理制度，保证安全技术交底内容必须落实到每一位参加施工的作业人员，使其知道施工中安全技术措施的具体内容以及如何保证其实施。要进一步落实技术部门的管理职责，明确安全技术交底中技术部门负责监督落实的内容和管理责任，加强安全与技术部门在现场管理中的协调与配合。

5、进一步明确总包单位对工程分包队伍，特别是对劳务队伍的管理职责。通过落实安全生产管理制度，着力解决

“以包代管、只包不管”的问题。要按照国家法律、法规的规定，切实做好对劳务人员有针对性的安全生产培训教育和考核工作。

6、施工作业现场要配备足够数量的安全、技术、质量等专业管理人员，明确各部门及其工作人员的具体职责，加强对作业人员施工过程的管理，发现各类事故隐患要立即监督整改。同时，要认真落实责任追究制度，严肃查处管理人员、作业人员的失职和违法、违规行为。

（五）专家点评

这起事故因施工作业人员在拆卸临建用房时，未能按“先安装件后拆卸、后安装件先拆卸”这一基本原则进行拆卸作业，再加上未按安全技术交底要求加设剪刀撑作为临时固定措施，使得这一完全可以避免的事故得以发生。追究其根源，主要在于管理混乱，以包代管。项目经理不具备项目经理资格难尽其责；土建工长，项目安全员、项目技术负责人、现场总监亦严重失职。一是末组织编制临建用房拆卸作业技术方案；二是技术交底不符合要求，达不到让每位参加拆卸作业的人员知道施工中安全技术措施的具体内容，以及如何保证其实施这一目的；三是总包单位、劳务分包单位、监理单位均疏于监管。看似简单的工程往往隐藏着危机，这一事故再次为我们敲响了警钟。

案例八：北京市海淀区“02.21”临建房屋坍塌事故

一、事故简介

2006年2月21日，北京市海淀区某仓储用房工程施工

现场的临时活动房在拆除过程中，发生坍塌，造成3人死亡、16人受伤。

该活动房南北长24m，东西宽5m，高9m，是一座3层的轻钢结构外挂水泥石板活动房。当日，该工程总承包单位安排的施工人员已将3层屋面板及

2、3层墙板拆除，仅剩1层墙板及

1、2层顶板未拆。午饭后，32名施工人员继续进行拆除作业，13时左右，该房屋在拆除过程中突然发生坍塌。

根据事故调查和责任认定，对有关责任方做出以下处理：项目经理、土建工长、劳务队负责人等4名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；总包单位主要负责人、现场总监理工程师、项目技术负责人等6名责任人受到记过、警告、留厂察看等行政处分；总包、分包、监理单位分别受到降低施工资质等级且暂扣安全生产许可证90天、停止投标资格90天、停止投标资格60天等行政处罚。

二、原因分析

1、直接原因

（1）临建用房拆卸作业前未制定专项方案。安全技术交底内容中虽提出加设剪刀撑作为拆卸过程中钢架的临时固定措施，但未明确加设剪刀撑的位置、数量、方法等具体事项，使得安全技术交底不具可操作性。

（2）施工人员在拆卸临建用房过程中，未遵循规程所

要求的先安装件后拆卸、后安装件先拆卸的原则，且在未按安全技术交底要求对房屋钢架采取加设剪刀撑临时固定措施的情况下，3层房屋同时进行拆卸，导致房屋水平失稳，最终酿成事故。

2、间接原因

（1）总承包单位在中标后，将该工程的项目经理换为只有项目经理培训证、未取得项目经理执业资格证书的人员，从而使该项目主要领导在不具备资格的情况下，组织管理项目工作。

（2）现场管理混乱，安全管理不到位。项目部只对劳务队一名工长进行安全技术交底，而未按规定向劳务队伍的施工人员直接交底，致使其在不了解作业程序和危险因素的情况下盲目作业。拆卸过程中，现场管理人员安全管理不到位，对发现未按安全技术交底要求从上至下逐层拆卸、未加设剪刀撑、3层房屋同时有人进行拆卸作业等严重违章行为没有及时采取措施制止。

（3）现场监理人员未履行监理职责。现场监理人员发现作业人员进行临建用房拆卸作业后，未履行监理责任，既没有向施工单位提出制定施工方案及相关安全技术措施要求，也没有制止施工单位的严重违章作业行为。

三、事故教训

1、总承包单位负责人违反《建设工程安全生产管理条

例》规定，委派不具备执业资格的人员担任项目经理；总承包单位项目安全员，在临建用房拆卸现场检查过程中，发现作业人员未按安全技术交底要求加设剪刀撑作为临时固定措施后，未要求施工人员停工整改。项目技术负责人对临建用房拆卸作业未组织编制技术方案,对安全技术交底审查不严，未对作业现场实施技术指导。

2、总承包单位项目负责人，在不具备项目经理资格的情况下组织工程施工，从技术措施到现场作业疏于管理；负责临建用房拆卸作业组织和安全技术交底工作的土建工长，发现施工人员未按安全技术交底要求加设剪刀撑作为临时固定措施后，未能立即要求施工人员停工整改。

3、劳务分包单位的劳务队负责人，在未对施工人员进行安全技术交底的情况下，盲目指挥施工人员进行临建用房拆卸作业。架子工长负责临建用房拆卸工作，未落实安全技术交底要求。

4、监理单位现场总监，在临建用房拆卸施工过程中，没有履行监理职责。

四、专家点评

这是一起由于违反施工技术规范、施工管理混乱而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位从技术措施到作业管理存在严重缺陷等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几项工作：

1、强化落实安全技术规范。建设工程应加强对施工人员宿舍、办公室等临建用房的安全管理，进一步落实建筑施工单位的安全生产主体责任。同时加强对《建筑拆除工程安全技术规范》的宣传和贯彻落实，规范危险性较大分部分项工程的专项施工方案的编制、安全技术交底的内容和要求，以提高施工方案、安全技术交底的针对性。

2、切实加强安全技术管理。通过加强安全技术交底工作的管理，保证交底内容落实到每一位施工人员身上，使他们掌握施工中安全技术措施的具体内容，以及保证措施得到实施的方法。同时，要进一步落实技术部门的管理职责，明确安全技术交底中技术部门负责监督落实的内容和管理责任，加强安全与技术部门在现场管理中的协调与配合。加强对施工单位主要负责人的安全生产培训教育，使其了解并掌握相关标准、规范的内容和要求，并贯彻到日常管理工作中。

3、进一步明确总、分包管理责任。总包单位应进一步明确对分包单位，特别是对劳务分包单位的管理职责。通过落实安全生产责任制，着力解决“以包代管、只包不管”等影响安全生产工作的普遍性问题。要按照国家法律、法规的规定，切实做好对施工人员有针对性的安全生产培训教育和考核工作。

4、依法配备安全管理人员。施工现场要依照《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配

备办法》（建质[2008]91号）等有关规定配备足够数量的安全、技术、质量等专业管理人员，明确各部门及其工作人员的具体职责，加强对施工过程的管理，发现事故隐患要立即监督整改。同时要认真落实责任追究制度，严肃查处管理、施工人员的失职和违法、违规行为。

5、加强安全技术措施执行过程的管理。在这起事故中，施工人员在拆除临建用房时，未能按“先安装件后拆卸、后安装件先拆卸”这一基本原则进行拆除作业。且未按安全技术交底要求加设剪刀撑作为临时固定措施，使得这一完全可以避免的事故发生。这起事故的发生，究其根源，主要在于项目管理混乱，以包代管。项目经理不具备执业资格难尽其责，土建工长、项目安全员、项目技术负责人、现场总监亦严重失职。

第19篇：交通安全事故案例及分析

2017年交通安全事故案例及分析一

一、事故简要案情

07月31日07时25分，驾驶人罗某驾驶粤T/192**号大型客车(经检验车辆制动性能不合格)载客从坦洲往中山市城区方向行驶，途经Y003线2KM+100M路段处，遇右前方驾驶人冯某驾驶自行车从右往左横过机动车道，大客车避让不及与自行车发生碰撞。事故造成冯某当场死亡及车辆损坏。

二、事故原因分析

经过现场勘查和调查取证证实，冯某驾驶自行车横过机动车道时，不按规定通行，违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十条第一款规定;罗某驾驶制动不良的机动车上道路行驶，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条规定。

根据《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第(二)项规定，冯某承担此事故的主要责任，罗某承担此事故的次要责任。

三、相关法条摘录

1、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十条第一款规定：驾驶自行车、电动自行车、三轮车在路段上横过机动车道，应当下车推行，有人行横道或者行人过街设施的，应当从人行横道或者行人过街设施通过;没有人行横道、没有行人过街设施或者不便使用行人过街设施的，在确认安全后直行通过。

2、《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条规定：驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查;不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。

2017年交通安全事故案例及分析二

一、事故经过：

1月8日7:36分左右，在福建食堂西侧主干道上，泡花碱厂员工厉业忠在去往碱厂上班的路上，被外来物流车辆车牌号为鲁D26276的送煤车在左拐弯的时侯碰倒，并被车辆前轮轧断右腿。

事发后，保卫部值班班长朱玉鹏在第一时间汇报保卫部主管孙昂，孙昂随即带领保安到现场进行现场警戒和车辆管制，在7：40分拨打120，逐级向潘经理、林总汇报。总经办张宁在去食堂的途中，听到事故发生后分别向刘总、BOB汇报，刘总于7：46分左右到达现场。安环部付景海在接到现场目击者炼一车间员工张光慈通知后，随即向崔总汇报，崔总于7：38分左右到达现场，7点54分急救车到厂将伤员往医院。

二、事故调查：

1、询问与厉业忠一同上班的在场目击人员王淑玲和王广文。据王淑玲供述，当时王淑玲、王广文和厉业忠三人往泡花碱方向南行走到交叉路口处时，从西边过来一辆货车，因车速很快，王淑玲和王广文急忙往东西两边躲闪，所幸两人躲过车辆只被车灯挂到了衣服，并让司机马上停车，告诉司机轧到人了。

2、肇事司机所属滕州汉源商贸有限公司，事发时已将煤卸掉，空车行驶。驾驶员进厂时各类证件驾驶证、行驶证齐全。据车主程明所述，司机已经一整夜未睡觉，属于疲劳驾驶。

3、在事发前，约7：36分，保卫部王德光在西地磅发现此车行驶速度过快，目测车速不低于40公里/小时，要求司机减速停车，但司机没有理睬保安的警告，依然原速往东行驶，王德光随即通知东大门保安朱玉鹏将此车辆拦截。

三、事故原因：

1、外来司机不遵守公司交通管理规定，在厂区交通干道上超速行驶，不听从保卫人员警告，在车辆拐弯时车速过快，为事故主要原因。

2、司机疲劳驾驶，无视公司对外交通管制规定和执法人员警告，交通安全意识淡薄，无拘无束野蛮驾驶。

3、员工对公司内部交通状况过于乐观，交通风险分析意识薄弱。

4、对外来司机的超速行为无有效的监管机制，处罚机制不够完善和健全，处罚终端不能由服务商落实到司机个人，从而惯养出外来司机有章不循，有恃无恐的行车态度。

四、防范措施：

1、公司全员交通警示教育，要求强化交通安全意识，在行车、走路时注意避让车辆。此事故案例已要求在24小时内教育到全体员工，由安环部负责跟踪落实教育情况。

2、所有路段设置交通安全警示标牌和凸面镜，(已报计划)在所有易发事故的交通岔路口设置“转弯限速5公里”的警示牌，并由专人进行负责岔路口的车速抽查。此项由保卫部落实。

3、合理规划公司交通主干道，在现有的条件下试行机动车道和人行道，在所有交通道路口绘制斑马线。此项由保卫部于本月12日前完成。

4、保卫部做好对外来司机厂内行车安全注意事项的源头告知，以杜绝以罚代管的被动局面。

五、善后处理：

1、保卫部已通知采购部，冻结肇事方100万元的货款。同时通知货主预付五万元救治费。(未到位)

2、此交通事故已移交给利国交警进行处理，后续处理由保卫部和安环部配合交警队，并提供相应支持。

3、伤者厉业忠已无生命危险，现在徐州仁慈医院进行手术，右腿是否截肢尚未确定。泡花碱厂生产厂长王义负责安排善后护理和伤者住院费用垫付工作。

2017年交通安全事故案例及分析三

事故简述

6月3日6时50分，北京冀东广龙物流有限责任公司朔州分公司一辆车牌号为晋F03210的重型大货车，行驶到山西省右玉县至朔城区省道36km+43m处违法越过公路中心黄虚线超车，与相向行驶的朔州汽车运输有限责任公司一车牌号为晋F08004的依维柯客车正面相撞，造成22人死亡、3人受伤的重大道路交通事故。

事故分析

经初步分析，此次事故暴露出的主要问题：一是运输企业安全生产主体责任不落实。晋F03210重型大货车驾驶员严重违法驾驶，晋F08004的依维柯客车核载17人，实载24人，严重超员。二是有关部门监管存在薄弱环节。货车违法超车、客车严重超员等违法行为没有得到及时查处和纠正。事故详细情况及原因正在进一步调查中。

防范措施

为切实吸取事故教训，坚决遏制重特大道路交通事故的发生，现提出以下要求：

一、加强对运输企业的安全监督管理。地方人民政府要把道路交通安全工作纳入重要议事日程，明确各有关部门对运输企业的安全监督管理职责，地方各级人民政府安全生产委员会要督促有关部门做好对运输企业的安全监督检查工作，督促企业认真贯彻执行国家有关道路交通安全法律法规，建立健全安全生产责任制，切实落实企业安全生产主体责任，禁止驾驶员超载超速、违章超车等不安全行为，保证安全运营。

二、深化道路交通安全隐患排查治理。各地和有关部门要按照《国务院办公厅关于进一步开展安全生产隐患排查治理工作的通知》(国办发明电〔2008〕15号)要求，加大对运输企业、车辆、驾驶人、道路等各个环节安全隐患排查治理力度，对于查出的问题要及时进行整改，做到排查不留死角、整治不留后患。要结合当前开展的安全生产百日督查专项行动，加大路面管控、动态巡逻频率和密度，依法严厉查处和纠正各种道路交通安全违法行为。

三、严格落实事故责任追究制度。各地和有关部门要严格执行事故责任追究制度，要按照\"四不放过\"原则，认真组织开展事故调查工作。对事故负有领导、监督、管理责任的单位和人员，必须依照有关法律法规严肃处理，并及时向社会公布处理结果。

四、加强道路交通安全宣传教育工作。各地和有关部门要把道路交通安全宣传纳入\"安全生产月\"和\"安全生产万里行\"活动中，采取群众喜闻乐见的形式，深入开展道路交通安全宣。

2017年交通安全事故案例及分析四

[事故经过]

2006年2月18日15时，××单位驾驶员刘某某驾驶北京BJ213吉普车，在××电站执行完任务返回××市，与迎面驶来的当地一辆正三轮摩托车相撞，导致乘座三轮摩托车的10岁男孩当场死亡，摩托车驾驶员谢某某两腿骨折，正三轮摩托车严重损坏，北京BJ213吉普车前部损坏的特大交通事故发生。

[事故原因分析]

该事故发生后，虽做到了及时报案，及时抢救伤者，使事故发生得到了及时处理，但损失依然惨重。导致这起交通事故发生的原因是多方面的。主观上讲，人为因素应是该事故发生的主要原因。

1、直接原因：

(1)三轮车驾驶员谢某某无证违章驾车，三轮车无牌行驶，而且逆向占线行驶是事故发生的主要原因。

(2)驾驶员刘某某虽然行驶路线正确，证照齐全，但行驶中思想不集中，观察判断有误，车速偏快(特定环境中的车速偏快)，遇到紧急情况时采取措施不力，应负有一定责任。

2、间接原因：

(1)事故发生当日为雨雪天气，路面新积雪未化，路面比较滑。

(2)发生事故路段两边村庄较多，且多处村道与公路相接，行车标志不全不明显，对行车人来讲容易造成判断上的失误。

(3)农村农用车管理上还缺乏规范，违章驾驶现象较为普遍，交通安全相对较弱。

(4)道路交通管理，尤其是农村交通安全还没有规范化和科学化的管理。离交通安全管理要求有相当的差距。

3、主要原因：

三轮车驾驶员谢某某无证违章驾车，三轮车无牌行驶，而且逆向占线行驶是事故发生的主要原因。

2017年交通安全事故案例及分析五

【事故经过】

3月9日，天气晴朗，我厂露天煤场上，运煤车辆你来我往，尘土飞扬，夹杂着引擎的轰鸣声，震撼人心。在这恶劣的环境中，为了有序进煤，煤调管理人员蒋XX(死者)正悉心指挥车辆卸煤。

11时10分，柏果镇土城村驾驶员徐XX，驾驶着牌照为贵B/30

428、解放141型4。5kg、电煤运输乙组189号自卸货车，超载向我厂露天煤场运煤。当行至中煤场时，不听从管理人员蒋XX的指挥，并加速向蒋站的煤场上倒去，蒋XX被撞倒，该车后轮将蒋从脚到头全身压过，致蒋XX碾压当场死亡。

【事故原因】

1。驾驶员违反我厂进煤管理规定，不服从统一调度指挥，擅自高速倒车，严重违反交通安全规则，未查明车辆周围的情况下倒车，既未鸣号，也未发出任何倒车信息，是造成这次事故的主要原因。

2。对运煤驾驶员缺乏有效约束、规范教育，也是埋下的事故隐患。

3。现场指挥不规范，无有效指挥措施及适当设施和工具;职工自我保护意识差，也是造成事故的一定原因。

【防范措施】

1。制定强有力的约束办法，使运煤司机进入我厂煤场自觉遵守我方的各项管理规定及现场管理人员的指挥调度。

2。制定有效的指挥措施，在现场建筑一些固定的指挥平台，使卸煤车辆按我方规范的指挥信息卸煤。

3。强化安全意识教育，提高职工自我保护意识。

2017年交通安全事故案例及分析六

[事故经过]

10月16日，万家寨施工局机械大队职工马某某驾驶推土机承担基坑围堰纵向面段堰头推碴任务。约22时15分，马某某完成任务后将推土机挂倒档后退至距堰头20。9m处停放，停车后没有熄火，手刹制动器没拉，档位未挂至空档位置，便离开操作室下车检查车辆，在检查过程中，推土机自行倒退，从马某某身上轧过，致使本人当场死亡。

[事故原因]

1、直接原因：推土机自行倒退。马某某停车后既没有熄火，又没有拉手刹制动器，而且档位没有挂至空档位置，违章下车检查车况。

2、间接原因：单位管理不严，施工现场监督检查不力，安全教育不够，致使职工安全意识差，执行安全操作规程不严，违章蛮干。

3、主要原因：安全意识淡薄，违章作业。

[预防措施]

1、加强管理，加大安全生产宣传教育，提高全员安全素质，牢固树立“三不伤害”的思想。严格执行《水利水电建筑安装安全技术规程》，努力减少习惯性违章作业。

2、加强特种作业人员的安全意识和安全技术培训，提高作业人员的安全意识和安全技术素质。

第20篇：安全事故案例分析试题汇总

一、某家具厂房是一座四层楼的钢筋混凝土建筑物。第一层楼的一端是车间，另一端为原材料库房，库房内存放了木材、海绵和油漆等物品。车间与原材料库房用铁栅栏和木板隔离。搭在铁栅栏上的电线没有采用绝缘管穿管绝缘，原材料库房电闸的保险丝用两根铁丝替代。第二层是包装、检验车间及办公室。第三层楼为成品库。第四层为职工宿舍。由于原材料库房电线短路产生火花引燃库房内的易燃物，发生了火灾爆炸事故，导致17人死亡，20人受伤，直接经济损失80多万元。

问：根据上述事故案例回答下列问题：（23分）

1、填空：《中华人民共和国安全生产法》第三十四条规定，生产、经营、储存、使用危险品的车间、商店、不得与员工宿舍在同一座 内，并应当与员工宿舍保持 。（3分）



2、按照《中华人民共和国安全生产法》的要求，该厂负责人接到事故报告后，应当做什么、不得做什么？（6分）



3、事故调查组应由哪些部门组成？调查组的主要职责是什么？（8分）



4、事故调查的基本程序是什么？（6分） 1.仓库、建筑物、安全距离。

2.按照《安全生产法》第七十条的规定，单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的

1 部门；不得隐瞒不报、慌报或者拖延不报，不得故意破坏现场、毁灭有关证据。

3.事故调查组包括（省、自治区、直辖市）安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工会。

调查组的主要职责是：

（1）查明事故发生的过程、人员伤亡、经济损失情况。

（2）查明事故原因。

（3）确定（查清）事故性质。 4）确定（查清）事故事故责任（者）。

（5）提出事故处理意见（或责任人处理意见）。

（6）提出防范措施（或整改措施）。

（7）写出（或编写、或提交）事故调查报告。 4.事故调查按照以下程序进行：

（1）成立事故调查组；

（2）事故现场处理；

（3）事故有关物证的搜集；

（4）事故事实材料的搜集；

（5）证人材料收集；

（6）事故现场摄影及拍照；

（7）事故图绘制；

（8）事故原因的分析；

（9）事故调查报告编写；

二、某企业为小型货车生产厂，地处我国华北地区，年产小型货车5万辆，现有职工1100余人。

厂区主要建筑物有冲压车间、装焊车间、涂装车间、扳金车间、装配车间、外协配套仓库、半成品库和办公楼。

冲压车间设有三条冲压生产线。库房和车间使用6台5吨单梁桥式起重机吊装原材料，装配生产线上设置多台地面操作式单梁电动葫芦和多台小吨位的平衡式起重机，在汽车板材冲压生产线上设置4台大吨位桥式起重机。

车身涂装工艺采用三涂层三烘干的涂装，涂装运输采用自动化运输方式。漆前表面处理和电泳采用悬挂运输方式，中层涂层和面漆涂装线采用地面运输方式。生产线设中央控制室监控设备运行状况。喷漆室采用上送风、下排风的通风方式。喷漆室外附设有调漆室。 整车总装配采用强制流水装配线。

车身装焊线焊线机选用悬挂点焊机、固定焊机、二氧化碳气体保护焊机等。车身装焊工艺主要设备包括各类焊机、夹具、检具、车身总成调整线和输送设备。

车架装焊机采用胎具集中装配原则、组合件和小型部件预先装焊好与其它零件一起进入总装胎具焊接线。焊接方法采用二氧化碳气体保护焊。装焊设备主要包括焊机、总成焊接胎具、部件焊接胎具、小件焊接胎具以及输送系统设备等。 装焊车间通风系统良好。

该企业采用无轨运输，全厂原材料、配套件、成品和燃料等的运

3 输采用汽车运输，厂内半成品运输以叉车运输为主，全厂现有小客车8辆，货车16辆，叉车15辆。厂区道路采用环形布局，主干道宽度8米，转弯半径大于9米，次干道宽度5米、转弯半径大于6米，厂区主要道路两侧进行了绿化、种植有草坪、灌木、松树和杨树。

该企业主要公用和辅助设施有变电站、锅炉房和空压站、变配电压等级为35KW，内设5台变压器，总装机容量为3900KVA，厂区高、低压供电系统均采用电缆放射式直埋或电缆沟敷式，厂区道路设路灯照明。锅炉房内设3台4T／H燃煤炉，为厂区生产和生产和生活提供蒸汽。空压站安装有4台容量为20M3／MIN的空气压缩机，为全厂生产提供压缩空气。

某日，冲压车间进行起重机吊装板材作业，工人甲、乙挂上吊钩后，示意天车司机开始起吊。随着板材徐徐升起，工人甲发现板材倾钭，与工人乙商议是否需要停车调整，工人乙说：“不必停车，我扶着就行“。作业场所地面物品摆放杂乱，工人乙手扶板材侧身而行，被脚下物品绊倒，板材随之倾钭、脱钩砸在工人乙身上，造成工人乙死亡。

根据上述事故案例回答下列问题：（35分）

1、按照《企业职工伤亡事故分类》标准，辨识出该企业生产过程中引发事故的主要危险因素，并指出所辨识出的危险因素存在于哪些设备、设施或场所。（20分）

2、说明该事故调查取证中应该取得哪些主要资料和证据。（15

4 分）

这道题很长，问题比较简单。我们首先要搞清楚什么是危险因素和它的分类。以及危险、危害因素的辨识基本知识和方法。 1.（1）火灾：喷漆室、调漆室，油漆或稀料存放点，焊接作业点。

（2）化学性爆炸、物理性爆炸：喷漆室、调漆室，蒸汽锅炉，空气压缩机。

（3）起重伤害：在起重作业区内的桥式起重机、单梁电动葫芦、小吨位的平衡起重机（或起重机）。

（4）机械伤害：冲压设备，总装生产线和焊接生产线等使用的机械设备和手持工具处。

（5）触电：变配电站，机电设备、手持电动工具。

（6）车辆伤害（或交通伤害）：主干道路、次干道路、车辆，半成品库、叉车。

2.（1）发生事故单位名称（或某企业、或小型货车生产厂）和发生时间（或某日）。

2.（2）工人乙的自然情况（如工人乙的姓名、性别、年龄、健康状态等2项以上，或身份证），技术背景资料，安全教育及考核记录。

（3）事故发生当天工人乙工作情况。

（4）板材冲压车间设备、物料位置图。

（5）设备、工件损坏情况，现场残留物、破损部件描述。

（6）工人乙受伤情况描述。现场采取的救护（或应急）措施。

（7）工人乙所在岗位安全操作规程，相关安全管理制度。

5 （8）起重机或吊钩等部件质量和安全状态记录。

三、某花炮厂属私营企业，主要产品有鞭炮和烟花，在全省烟花爆竹企业专项整治期间，该厂从2000年12月开始停产整顿，至2001年4月整顿完毕，经当地公安部门批复，同意该厂恢复生产，并与当地政府签定了安全生产责任书。

2002年4月，该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系统，卷扬机提升钭长约60米，垂直高度30多米，上工区在半山腰，下工区在卸货停车场，操作平台设在上工区，卷扬机于2002年10月初建成投入使用。该厂委托安全评价机构进行了安全评价，安全评价机构明确指出自制的卷扬机不能使用，如要使用须经有关部门检验鉴定合格。当地公安部门在2002年11月1日对该厂检查中，特别指出卷扬机不得用于运输药料，并提出书面整改意见。

法人代表A当场表示，不采用机械方式搬运黑火药，卷扬机只是用来搬运辅助材料，决不运载带药原料和人，厂里也制订了制度并告知全厂职工，违者罚款。A还以书面形式向公安部门作出保证，决不会用卷扬机来搬运黑火药和人。但事实上，自2002年10月份以来，该厂曾经多次利用卷扬机来搬运过黑火药，A对此视而不见。 2003年2月22日，厂安全负责人B前往某市购买黑火药和烟花材料，当日在该市租用了2辆5吨解放牌货车。23日上午，一辆车载4吨黑火药和1吨高氯酸钾，另一辆装载约7吨的烟花材料。B负责押运。车抵达后，根据副厂长C的指示，B指挥司机将第一辆车先行开至卷扬机下工区，副厂长C指派3名工人去卸货，将车上

6 的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊蓝提升到上工区。为加快搬运速度，C又去找几辆手推车来运送，当天值班管理人员D也分别指派9名工人到卷扬机上工

未经专业培训的D操作卷扬机，2名工人在旁负责卸货，其余7名工人用2辆手推车将货物搬运入库。卷扬机前两次提升上来的是高氯酸钾，在提升期间，卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。第三次提升黑火药时，因提升过卷、钢丝绳突然崩断，吊篮坠落至下工区地面，发生爆炸事故，造成8人死亡，2人重伤、20人轻伤。 根据上述事故案例回答下列问题：

1.请确定这起事故的性质，并说明理由。（10分） 2.请分析这起事故的原因。（12分） 3.写出有关责任人的错误事实。（8分）

4.请根据这起事故的特点，提出整改（防范）措施（12分） 1.重大责任事故（或责任事故）

（1）违规使用卷扬机和手推车运送黑火药。

（2）在发现卷扬机发生过故障，未采取果断措施，停止违规操作。

（3）操作人员无证操作卷扬机。 2.7点原因，分直接原因和间接原因。

（1）用于货物运输的卷扬机未经检验。

（2）卷扬机在操作过程中钢丝绳崩断，造成装载黑火药的吊蓝坠地产生碰撞导致吊蓝内黑火药爆炸。

7 （3）卷扬机操作人员无证操作。

（4）作业现场管理混乱。

（5）违章指挥、违章操作，采用卷扬机运送黑火药。

2.（6）有令不行、有禁不止，不落实整改措施，不重视安全生产，忽视安全管理。

（7）政府有关部门，未督促企业落实整改措施。 3.（1）副厂长C，违章指挥。

（2）值班人员D，无证上岗。

（3）安全负责人B的行为虽然是听命于副厂长C的命令，但作为安全负责人未制止用卷扬机与手推车运送黑火药。

（4）企业法定代表人A，没有认真履行职责，对事故隐患没有认真整改。

4.(1)加强安全生产管理，落实安全生产责任制。（2）杜绝违章指挥、违章操作。（3）加强从业人员的培训教育。（4）有关部门加强安全生产监管。（5）采取有针对性的安全技术措施。（6）加大安全投入

第一节 危险有害因素辨识和控制措施案例分析 了解危险有害因素的分类依据； 掌握各类危险有害因素辨识的方法；

掌握针对各类危险有害因素的相应控制措施。

例1：某车间工人王某，在使用抛光机抛光铜合页时，因工件上有个砂眼，需用力抛磨。在加力时，手没拿稳，工件在布轮上跑偏，

8 滑到轴头上。手套被轴头螺纹绞住，将手套绞碎，手指绞伤。 1.以上描述的事故为典型的机械伤害事故，试分析该机械设备存在的危险危害因素，按照《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/T13861-1992）的规定属于哪类危险、危害因素？ 2.举例说明机械伤害事故发生的原因。

3.简要说明选用事故预防对策的原则，根据该原则试写出防止机械伤害的措施。

1.该设备存在的危险、危害因素是防护缺陷，轴头无防护，属于物理性危险、危害因素。

2.机械伤害发生的原因：机械危险；电气危险；高温、低温危害；噪声危害；振动危害；辐射危害；材料和物质产生的危险与危害；未按人机学原理产生的危险与危害等。如工具、夹具、刀具不坚固，不可靠，导致物件飞出；设备有缺陷，防护罩、防护挡板等缺损或被任意拆除；操作现场杂乱，道路不通畅；金属切削飞溅等。 3.按下列事故预防对策等级顺序选择技术措施： 1）直接安全技术措施； 2）间接安全技术措施； 3）指示性安全技术措施；

4）采用安全规程、安全教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。

机械伤害的预防措施很多，如：1）采用本质安全技术，避免锐边、尖角和凸出部分，保证安全距离，限制有关因素的物理量，使用本

9 质安全工艺过程和动力源；2）对于设备、仪器须安装安全防护装置，如安全制动装置、防跑车装置、接地保护装置等；3）在机械设备危险部位贴有警告标志，规范安全标志；4）严格执行仪器、设备安全检验制度，及时排除不安全隐患。5）清理作业现场；6）佩戴劳动防护用品，如防护眼镜等；7）加强培训、增强员工的安全防范意识，杜绝违规、违章操作。

案例1：某液化石油气库危险、危害因素分析和安全对策措施。 问题：1.请根据《企业职工伤亡事故分类标准》的事故分类，提出石油气库各作业场所的危险、危害因素。

2.为防止装车台发生火灾爆炸事故，应采取什么安全对策措施。案例2：某机械加工企业主要危险、危害因素分析。

问题：1.简述在金属切削过程中存在的主要危险、危害因素。 2.为杜绝或减少冲床事故的发生，应该采取哪些有效的安全对策措施。

3.简述防止触电的安全对策措施。

案例5：某公司冲焊联合车间危险、危害因素分析。

问题：1.简述该公司拟建的冲压车间的主要职业病危害因素。 2.简述防止涂装作业过程防止发生火灾、爆炸或中毒事故的主要安全技术措施。

第二节 应急预案案例分析

•掌握应急预案的文件结构与预案核心要素和应急预案的编制过程与方法；

10 •了解应急预案的培训和练习； •熟悉应急预案的评审和改进。

例2：某化学品经营企业从化工厂购进一批（10吨）氢氧化钠（固碱），存放在一座年久失修的库房中。一天晚上，大雨倾盆而下，库房进水，氢氧化钠泡在水中，部分泡在水中的氢氧化钠开始深入水中并顺水流入地沟。仓库保管员发现后，及时报告了单位主管领导。 请问：如果你是国家安全生产监督检查人员，当检查到这一现场，你要重点检查什么? 1）是否制定了这种危及情况下的应急预案；

2）仓库保管员报告后，主管领导是否及时启动应急预案，组织抢救；

3）在应急抢救的同时，是否及时向上级领导机关（主管上级、当地安全生产监管管理部门、公安、环境保护、质检等部门）报告。 •例3：试分析一个加油站（主要危险物料为汽油）存在的主要危险有害因素。如对该加油站制定应急预案，则应包括哪些要素？ •参考答案：

•

1、物质危险性分析：危险物质为汽油。汽油属于易燃液体，沸点较低，易于挥发处易燃蒸气，在常温下挥发出的蒸气就可能与空气混合形成爆炸性混合物，遇火源就可能发生爆炸，也易于引起火灾。 •汽油还具有一定的毒害性，在发生泄漏时如果短时间吸入浓度过高可能引起中毒，长时间吸入较低浓度的汽油蒸气也可能引起人员的毒物危害。

11 •汽油具有流动性，一旦发生泄漏会很快向四周流淌，

1、物质危险性分析：并由于毛细管和浸润作用，扩大其表面积，加快挥发速度，提高空气中的汽油蒸气浓度，增加了火灾和中毒危险性；汽油的蒸气具有扩散性，泄漏出来后，由于比空气重，往往漂浮于地表、沟渠、隧道、厂房死角等处，长时间聚集不散，易与空气在局部形成爆炸性混合气体，遇火源可能发生火灾或爆炸。 •

2、生产条件危险性分析：装卸和输送工艺危险性分析。在汽油装卸及输送过程中，由于油品电阻率较大，在流动过程中易于产生静电，如果流速过高或静电接地不当，可能引起静电火花，从而引起火灾甚至爆炸事故；在装卸过程中，管道需要拆装，管道中残存的油品易于泄漏，输送管道上的阀门、法兰等管件上存在填料、垫片等元件，也易于发生泄漏，

•这些泄漏均可能增加火灾爆炸及中毒的危险性。

•

3、贮罐危险性分析：若汽油贮罐未埋地则可能由于腐蚀发生泄漏而导致火灾爆炸或中毒事故。

•

4、泵和压缩机危险性分析：泵和压缩机均属于机械设备，存在转动部件，如果防护不当或检修时可能引起机械伤害；泵和压缩机运转不良时会带来较大的机械性噪声和电磁性噪声，压缩机还有较高的流体动力学噪声；设备绝缘不良，错误地接线或操作等原因触电造成的电击伤害事故；负载过大、频繁启动，以及使用了非防爆型电气设备，均可能引起电气火灾。

5、自然条件危险性分析：地震可能使贮罐损坏，从而引起泄漏或物理性爆炸；雷击可能引起人员伤亡、设施损坏和雷击火灾。 •应急预案的基本内容包括10个方面： •1）总则 •2）组织指挥体系及职责 •3）预警和预防机制 •4）应急响应 •5）后期处置

•6）保障措施 •7）附则 •8）附录

案例9：某化工厂化学品泄露事故应急演习策划。

问题：请指出上述演习计划里4处不正确的做法。

参考答案：1）在有毒有害气体泄露时，事故指挥中心不应该事故现场的下凤侧。

•2）演习泄露时不应该采用 真正的有毒化学品。

•3）根据危险化学品安全管理条例，启动应急预案后，用人单位应立即报告当地负责危险化学品安全监督管理综合工作的部门和公安、环境保护、质检部门，而本演习只汇报了2个部门。

•4）开展演习响应行动人员培训时不应该介绍演习的场景。

第三节 隐患整改与事故调查处理

案例的分析

13 •掌握安全生产事故的调查和处理方法 •掌握隐患整改和事故预防措施方面的知识。

例4：某乡办煤矿。设计年产量3万吨，实际年产量6万吨。立井开拓，中央边界式通风。该矿矿长和特种作业人员无证上岗。三违现象严重。没有班前会和交接班制度，井下作业任务和人员安排没有统一布置和记录。

该矿井下物料及灭火器材存放混乱；一贯使用煤面和煤块封堵炮孔；用电缆明接头放炮的现象时有发生。

该矿煤尘具有爆炸性。井下没有防尘洒水设施，也没有按照《乡镇煤矿安全规程》采取防尘措施，造成井下煤尘积存。×年×月×日，早8时30分停电后，使用柴油发电机向井下送电。由于电力不足，北翼工作面及南翼工作面轮流生产。14时班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15时30分左右开水泵，停南翼电，当时主扇风机和局扇都没有开启。17时30分全矿来电，主扇和局扇仍没有开启。瓦斯检测员空班漏检。北翼工作面打眼后放第二炮时，工作面口2米处挂在背板上的11个电雷管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆，引起瓦斯煤尘爆炸事故。共死亡26人，伤10人，直接经济损失38万元。

1、试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因；

2、根据《安全生产法》提出初步处理建议；

3、提出防止同类事故措施建议。参考答案：

14 •

1、直接原因：

⑴由于主扇和局扇风机均未开启，瓦斯检测员空班漏检，造成瓦斯局部积聚；

⑵该矿煤尘具有爆炸性，又未采取防尘措施，造成井下煤尘积存； ⑶井下管理混乱，以致在电雷管存放不当的情况下，电缆明接头碰到电雷管引脚线，引起雷管爆炸（即点火源），导致此次事故。 间接原因：

⑴该矿矿长无证上岗，应属非法煤矿；在不具备安全生产条件下（如煤尘具有爆炸性但没有采取防尘措施等）还在生产；当地安全生产监督管理部门有责任； •间接原因：

（2）该矿超限生产。

•（3）该矿安全管理不足，表现在许多方面，如：

①安全管理制度没有或不健全，如没有班前会和交接班制度等； ②三违现象严重，如时常违章放炮没有得到纠正等； ③井下物料放置混乱，瓦斯检测员空班漏检；

④该矿从矿主到工人的安全素质均不高，反映出安全教育培训不足等。

•

2、⑴ 根据《安全生产法》第77条，依据事实、情节，追究当地安全生产监督管理部门的有关工作人员的行政责任或刑事责任； •

2、⑵ 根据《安全生产法》第80条、81条、82条及83条、，依据事实、情节，追究该矿主要负责人的法律责任；

15 ⑶ 根据《安全生产法》第82条、83条及90条，依据事实、情节，追究该矿相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任；

⑷根据《安全生产法》第93条，对该矿进行处理。 •

3、措施建议

⑴ 安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规、制度进行煤矿资格审查，坚决停办非法或者不具备安全生产条件的小煤矿； •

3、措施建议

⑵ 安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对开工煤矿的安全生产情况进行有效监督检查；

⑶ 按照有关规定要求，加强煤矿安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其它必要的安全规章制度、安全操作规程等，并严格执行；

⑷ 按照有关规定要求，加强主要负责人及所有从业人员的安全教育培训。

例5：1999年1月，一造纸厂发生一起因工人严重违反操作规程和缺乏救助常识而导致10人中毒，其中4人死亡。事故发生经过：按照惯例，工人于早上7点停机，并经过往浆渣池中灌水、排水的工序后，8点左右有2名工人下池清扫浆池，当即晕倒在池中。在场工人在没有通知厂领导的情况下，擅自下池救人，先后有6人因救人相继晕倒在池中，另有2人在救人过程中突感不适被人救出。至此，已有10人中毒。厂领导赶到后，立即组织抢救，经往池中灌氧、用风扇往池中送风后，方将中毒者全部用绳子拉出池来。

16 例5：由于本次中毒发生快，中毒深，病情严重，10例病人在送往医院后，已有6例心跳和呼吸停止，虽经多方努力抢救，至当日下午4时20分，已有4人死亡。

1.分析上述事故发生的原因，并说明理由。2.在事故发生后，事故调查前，如何保护现场？ 3.此事故的调查组应由谁组织？说明理由。 4.对以上发生的事故进行事故责任分析。

5.根据事故后果和事故责任者应负的责任提出你对此事故的处理意见，并说明理由。

6.写出预防同类事故发生的建议措施。•参考答案

1、分析上述事故发生的原因，并说明理由。

•（1）浆池硫化氢产生的原因。造纸的过程中，使用大量的含硫化学物质，通常情况下，由硫化氢引起的职业危害多发生在蒸煮、制浆和洗涤漂白过程中。如果含硫的废渣、废水长时间存放在浆池中，再加上含硫有机物的腐败，就会释放处大量的硫化氢气体，由于比重较大（1.19）而沉积于浆池的底部。

•（2）工人严重违反操作规程。硫化氢是剧毒的窒息性气体，在没有良好通风和个人防护的情况下，是绝对不能进入高浓度硫化氢环境中工作的。但本次清洗浆池前，水仅灌注了四分之一，且工人在没对池内进行通风处理的情况下就下池清洗，随后一连串的救人更是在没有任何通风和防护的情况下进行的。

17 （3）缺乏安全及应急措施。现场调查发现用于鼓风的鼓风机发生故障。

（4）缺乏劳动安全卫生意识、管理混乱。

（5）缺乏必要的防毒急救安全知识教育。

2、在事故发生后，事故调查前，如何保护现场？

•为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护。事故现场的处理至少应做到：

1）事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。 2）认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态、不得破坏。

3）为抢救伤者需移动现场某些物体时，必须做好现场标志。 4）保护事故现场区域，不要破坏现场，除非还有危险存在；准备必须的草图梗概和图片；仔细记录或进行拍照、录像并保持记录的准确性。

3、此事故的调查组应由谁组织？说明理由。

•根据《企业职工伤亡事故分类标准》中的规定，本事故有4人死亡，属于重大死亡事故。

•根据事故调查处理的分工规定，该事故的调查由省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门和工会组成，负责调查工作。

4、对以上发生的事故进行事故责任分析。

•入池工人为事故的直接责任者，他们的行为与事故的发生有直接关

18 系。

•该企业的主要负责人负领导责任，因为该企业没有狭小空间作业规程，职工无章可循，未按规定对职工进行安全教育培训和技术培训，造成事故。

•其中企业主要负责人又负主要责任。

5、根据事故后果和事故责任者应负的责任提出你对此事故的处理意见，并说明理由。

•根据《安全生产法》第十七条，生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

1）建立、健全本单位安全生产责任制；

2）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程； 3）保证本单位安全生产投入的有效实施；

4）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

5）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； 6）及时、如实报告生产安全事故。

•该生产经营单位的主要负责人未履行安全生产管理职责，应责令限期改正；逾期未改正的，责令生产经营单位停产停业整顿；依照刑法有关规定追究主要负责人的刑事责任。 6．写出预防同类事故发生的建议措施。 （1）配备监测报警仪器和个人防护用品； （2）维修鼓风设备，完善通风设施；

19 （3）以低毒代高毒；

（4）建立健全安全监督检查制度和狭小空间安全操作规程； （5）加强员工培训，提高安全意识；

（6）建立事故应急预案，配备防护和抢救设备设施，组织培训和演练。

案例3：某液化气钢瓶检验站储气罐泄露火灾爆炸事故分析 案例4：某造纸厂锅炉爆炸事故分析 案例6：危险化学品运输泄露事故分析

案例7：煤矿瓦斯爆炸与瓦斯突出事故与预防措施 案例8：建筑施工高处坠落事故分析

案例10：某小区建筑施工重大伤亡事故原因分析 案例11：某造纸厂中毒事故原因分析 案例12：某化工厂爆炸事故分析

案例13：某造船有限公司事故调查组职责 案例14：某公司事故性质认定和事故调查的组织 案例1

5重大烟花爆竹药料爆炸事故 事故经过。 •事故原因分析；

–直接原因：烟花爆竹药料长时间在雨中吸湿、受潮，产生化学反应，不断积累产生的热量，加之中午太阳直晒的温度较高。 –间接原因：安全管理，监督检查。 •事故责任划分及处理；

20 •事故教训和整改措施：安全工作有死角，执法不到位，安全意识差、腐败因素、缺乏技术且存有侥幸心理。 •事故预防措施与对策。

事 故 案 例

•2000年12月25日晚，河南洛阳东都商厦发生特大火灾，当时六层的歌舞厅正举行圣诞节庆祝活动。 大火造成309人死亡。

•原因:东都商厦承建方领导安全意识低下，擅自使用无上岗证的电焊工。当4名均无证上岗的电焊工

在焊接商厦地下一层与地下二层分隔铁板时，电焊火渣溅落到地下二层的可燃物上引发火灾，他们灭

火失败后没有报警就逃离现场，并订立攻守同盟。

广西南丹特大透水事故

2001年7月17日凌晨，广西南丹地区拉甲坡、龙山矿井发生特大透水事故，造成81名矿工死亡。

•事故发生后，矿区和当地政府一些负责人采取欺上瞒下、威胁矿工等恶劣手段，企图掩盖真相，逃避责任。当地黑恶势力参与了矿业生产，事故发生后3天，大部分死难家属拿到5万~6.5万抚恤金，受到恐吓，并签下生死状。

•事故发生后10天后才有媒体报道，南丹负责人8月1日向自治区领导汇报时还称没有事故发生。最后，主要责任者——南丹副县长被判死刑。

21 •原因：属于非法采矿、违章爆破。而且资源破坏严重（是有色富矿）。 北京密云县迎春灯会特大事故

•2004年2月5日晚北京密云县迎春灯会发生踩死挤伤游人特大事故，造成37人死亡(女性为27人，男性为10人；年龄最大的68岁，最小的7岁)。

•第二届密云迎春灯展在2月5日晚7点30分左右，公园内观灯游人达到5000人左右。当时，潮白河西岸的居民区内有人燃放烟花，不少游人误认为是在放礼花，因此河东岸的大量游人拥上云虹桥。晚7点45分左右，云虹桥西侧下坡处一游人跌倒，其身后游人向前拥挤，造成这起特别重大突发伤亡事件的发生。 •密云县县长张文因灯展踩踏事故辞职。 矿 山 事 故

2002年6月20日上午9时45分，鸡西矿业集团城子河煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，115人死亡。集团副总经理在检查工作中遇难。事故是一起责任事故，是由于对通风系统管理不严、现场违规操作引起的。

•2002年6月22日，山西省繁峙金矿发生爆炸，至少37名矿工遇难，矿主谎报事故（2死3伤），焚尸灭迹后挟款逃逸。事故是由于矿工违反操作将炸药和雷管放在一起。

2003年5月13日淮北矿业集团芦岭煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，死亡86人。这是一起性质严重、损失巨大，在非常时期（ “非典” ）发生的特别重大事故，对全国煤炭行业、安徽经济发展产生巨大社

22 会影响的恶性事故。事故原因是安全生产管理存在较大差距(通风)、漏洞和不少问题，对安全生产工作思想认识不到位、管理不到位。 •没有吸取事故教训。2002年，芦岭矿瓦斯突出造成13人死亡。事后要求排除隐患70多条，但到5·13事故时还有部分隐患没有整改。 重庆市开县气矿井喷事故

•2003年12月23日22时左右，重庆市开县高桥镇的中油川东北气矿一矿井发生天然气“井喷”，死亡人数共233人。事发现场当时空气中弥漫着像臭鸡蛋一样的硫化氢气味，事发地方圆5公里内的10万群众被疏散到安全地带。

•事故发生后，党中央、国务院领导对此高度重视，胡锦涛、温家宝等国家领导人作出重要批示，要求地方和有关部门全力搜救中毒和遇难人员。

•事故是违章操作引起的责任事故，中石油总经理马富才因井喷引咎辞职。

•2004年10月20日，河南新密市郑煤集团大平煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，造成148人死亡。

•此次事故是由于井下掘进工作面突然遭遇构造带，使大量聚积在煤层里的瓦斯瞬间爆发冲出，冲毁通风设施，整个监控系统也因短时超限电力中断，造成风流逆转，致使大量瓦斯冲入主要进风大巷及采区，并且瓦斯冲击过程中遇火源发生爆炸。大部分遇难者均因窒息而亡。

•2004年11月20日，河北省沙河市白塔镇章村李生文联办一矿发

23 生火灾，共造成70人死亡。

•事故原因：李生文矿维修工在井筒内使用电焊，焊割下的高温金属残块及焊渣掉落在井壁用于充填护帮的荆笆上，造成长时间阴燃，最后引燃井筒周围的荆笆及木支护等可燃物，引发井下火灾。沙河市白塔镇乡镇矿山越界开采，

•造成5个矿井贯通，并且发生事故的5个矿井均未按要求设置井下作业人员逃生安全通道，导致事故升级和扩大。

•2004年11月28日，陕西陈家山煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，造成166人死亡。这是我国自1960年11月28日平顶山龙山庙煤矿死亡187人的瓦斯煤尘爆炸事故之后，44年来我国煤炭行业最大的一起安全事故。事故调查组由国家煤矿安全监察局副局长赵铁锤任组长，国家煤矿安全监察局、监察部、全国总工会、陕西省政府及煤矿安全监察局的领导任副组长，查明事故的原因、性质、责任。 •2005年2月14日，阜新矿业集团公司孙家湾煤矿海州立井发生特大瓦斯事故，遇难者人数为214人。辽宁省主管工业和安全生产工作的副省长刘国强停职检查。 吉林中百商厦火灾事故原因

1.报警晚。发生火灾的时间为2月15日11时左右，吉林市消防调度指挥中心11时28分接到报警电话，错过了最佳扑救时机。可燃物燃烧的热释放率超过5分钟将达到最大值。

2.商场的空间大，空气对流，可燃物多，导致火灾蔓延迅猛。3.该商场建筑两侧的楼梯间在火势蔓延的情况下，热烟、高温和燃

24 烧分解的有毒气体（一氧化碳、二氧化碳、氮氧化物、氢化氰），极易造成人员死亡。

4.高温热焰气通过中百商厦东西两侧的楼梯间向上窜，在两个楼梯间的烟囱作用下，以每秒3-5米的速度向上扩散，将2-4楼的楼梯封住，大量人员很难从楼梯间疏散逃生。

5.商厦建筑的东西两侧有施工的桩坑，举高消防车无法靠近，无法进入北侧实施灭火救人，所以就造成有的人跳楼伤亡。

•一是中百商厦的业主、管理人员应当按照《中华人民共和国消防法》和公安部61号令的要求，做好自身的消防安全管理工作，其中包括保持疏散通道的畅通，健全完善消防安全责任制，制定灭火和救援应急疏散预案并进行演练，对职工和从业人员及群众进行宣传教育。如果这些工作落到实处，大量的人员伤亡是可以避免的。 •二是在自救逃生方面也应吸取教训。有必要把有关的消防安全知识介绍给广大人民群众。

•首先，进入任何一个人员密集场所，思想上要有一个消防安全意识。 •第二，在火灾发生初期，可以快速地拿出毛巾等物打湿，捂住口鼻，沿楼梯根低姿式到达安全出口或安全的地方。

•第三，在发现和报警比较晚时，可用棉被，衣物打湿后放在头上低姿式从楼梯冲出火场。

•第四，在高温、浓烟、毒气甚至火焰从楼梯间向上蔓延，无法向下逃生时，应关闭楼梯间的门，等待救援。

•第五，可以利用床单，窗帘等物连结成绳，打成结，从外层窗户向

25 下滑行。

•第六，可以利用无烟火的房间，用湿毛巾、布条等将门窗缝堵好，将头伸出窗外，呼吸新鲜空气并等待救援，千万不要跳楼，尤其是2层以上。

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