肾病科病历书写范文（精选多篇）

推荐第1篇：疼痛科病历书写

疼痛科常见病种标准病历（电子版知识库）常见病种1.头痛2.三叉神经痛、舌咽神 经痛3.颈椎病4.肩周炎5.腰腿痛：腰椎间盘突出6.带状疱疹神经痛急性带状疱疹 神经痛、带状疱疹后遗神经痛7.癌痛8.骨质疏松痛.入院记录病历首页：病人基本信息一般情况：病人基本信息 首次病程记录 主诉 病程记录现病史 查房记录系统回顾 病情记录既往史 实验室检查结果记录各 种治疗记录个人史 硬膜外阻滞婚姻史 神经根干丛阻滞月经生育史 。。。 。 。。 家族史 阶段小结 交班记录体格检查 接班记录 转科记录专科情况 接收记录 疑难 病人讨论记录实验室及器械检查 抢救记录 请会诊记录病历摘要 会诊记录 死亡病 人讨论记录病史小结 出院证明书 其它记录诊断 各种表格及医疗文书 患方住院授 权委托书兼承诺书记录者/审阅者 医患沟通表 麻醉同意书 手术同意书 疼痛科特 殊治疗知情同意书 出院记录离院责任书特殊操作/手术同意书 尽量数据化感染个 案登记表 病历参考：神经内科、骨科、康复科、皮肤治疗及随访记录单 科、风湿 免疫科 1.头痛 反复主诉： 左 /右（额颞顶枕部）侧头部痛伴/不伴眩晕、出汗、皮 肤苍白、

（1-100） 恶心呕吐 10年，加重 1-12（30）月周天现病史：10（1-100） 年前一次感冒后出现左侧头部痛，以额顶（额颞顶枕部）部为主，呈持续胀痛、压 榨样、搏动性疼痛，自服感冒药及止痛药（不详）后减轻，3 天后感冒好转后疼痛 消失。此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、紧张时反复发作，性质类似，疼 痛可持续几小时到几天，严重时伴左眼胀痛，轻度恶心，影响工作及睡眠。无呕吐、畏光、畏声等，也无颈肩部疼痛与不适。一般感冒治疗或休息或口服镇痛药，头痛 可得到控制。近2周头痛发作，自行口服头痛粉无效，为明确诊断及进一步治疗， 来我院就诊，门诊以“头痛”收入住院。否认心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、肝炎、肾炎等疾患。患病以来精神可，饮食正常，睡眠偶受头痛影响，大小便正常，体重 无改变既往史无特殊家族中无类似患者体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可， 神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五 官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管居中，胸 廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，脑喔靼昴で 次偶安±硇 栽右簦 共科教梗 创ゼ鞍 椋 扪雇捶刺 矗 孛磐馍 称魑床椋 怪 闹 藁 危 疃 匀纾 矸瓷浯嬖诓±矸瓷湮匆 觥Ｗ 魄榭觯和仿 ⑽骞傥藁 危头 颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常，VAS：7分实验室及辅助检查： TCD：左椎基底动脉痉挛及供血不足，植物神经功能检查：交感神经功能亢进，综 上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循 环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。

2. 三叉神经痛 主诉：反复 左/右侧面部（牙槽）疼痛 2 年月周天，加重 1 年月周天现病史：患者于２年前无 诱因突发左/右侧面部疼痛，疼痛呈刀割样、闪电样，阵发性，每次发作持续数秒钟， 突发突止，间歇期不痛，一天发作２～３（数）次，伴 x。不伴头昏、头痛、恶 。 刷牙、洗脸、说话、喝水、风吹等可诱发疼痛，xxxx 可减轻疼痛。当心、呕吐、流 涕等，地医院诊断“三叉神经痛”，予口服卡马西平一片，一天三次，一月后渐停药， 缓解疼痛数月，后又类似发作一次，服卡马西平后缓解达一年多。半月前无原因再 次类似发作，但疼痛程度明显加重，发作次数增多，服用卡马西平后觉疼痛缓解不 明显，来我院就诊，为进一步诊治，收入院。此次发病以来，精神差，饮食、睡眠 差，二便如常，体重无明显改变。既往史，个人史，家族史无特殊体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘 膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异 常颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心 脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生 殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在病理反射未引出。专科查体： 头颅、五官无畸形，头颈活动正常，触及右侧上唇、鼻翼外侧可激发疼痛的发作。 无感觉减退。VAS 评分 8 分生活质量评估：辅检：暂缺。综上所述目前考虑诊断： XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等， 择期积极行微创治疗。入院诊断：右侧三叉神经痛（第一二三支）。

3.颈椎病主诉： 反复左/右颈肩、上肢疼痛伴左/右上肢麻木 1 年月周日，加重 5 年

月周天现病史患者 1 年月周日前无明显诱因出现反复右/左颈肩、上肢疼痛，疼痛 放散至右上臂外侧、前臂外侧及拇指，示指和中指伴麻木，活动略受限。常感颈部 僵硬，头痛、头昏肩及上肢发凉，无发热，恶心，呕吐；无咳嗽，咳痰等。无腹痛， 腹泻，黑便，血便等。劳累、寒冷、睡眠不佳诱发。仰头加重。休息及自服止痛药 可缓解。在外院就诊作颈椎 X 片示椎间孔狭窄，骨质增生。近5 天来突然自觉症 状加重，颈肩部刀割样痛，向上臂前臂及手指外侧放射，伴蚁行感，连家务活也不 能完成。无发热，出疹，恶心，呕吐；咳嗽，咳痰等。无腹痛，腹泻，黑便，血便 等。现为求进一步诊治入我院。患病以来，精神食欲减退，睡眠差，体重下降，大 小便未见异常，既往史，个人史，家族史无特殊，体格检查：T: P: R: Bp：患者一 般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染， 头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管 居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心脏各瓣膜区未 闻及病理性杂音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生殖器未查，脊 柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在病理反射未引出专科情况：颈部僵直，活 动受限。C5-7 棘突、右棘突旁、C2-4 横突压痛。臂丛牵拉试验、压顶试验、引颈 试验、椎间孔挤压试验可疑阳性 C5-7 支配区感觉减退，肌力下降，有轻微鱼际肌 萎缩。患肢肱

二、三头肌腿和桡骨骨膜反射活跃。霍夫曼征（—） VAS 评分 6-8 分。 辅助检查：颈椎三位片：颈椎反弓，颈椎椎体唇样增生，右侧 C5-7 椎间孔狭窄， C5-7 椎体间隙变窄，钩椎变尖，左右钩突间隙不等。结论：颈椎退行性变。 颈椎 CT： C5-7 椎间盘膨出。 颈椎 MRI：颈椎反弓，颈椎退行性变，C5-7 椎间盘变性，向 后膨出， TCD：椎基底动脉供血不足。综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗 方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治 疗。

4..肩周炎 主诉:右/左肩疼痛３月，加重伴活动障碍１０天 现病史: 入院前３月，患者无明显诱因出现右肩疼痛，为持续性酸胀痛，白天轻微，夜间加 重， 无明显活动障碍，不伴颈部疼痛不适，无麻木。不影响日常生活，没引起重视， 未予以特 殊治疗。入院前１０天，患者出现右肩疼痛加剧，并出现活动障碍，疼痛 性质同前，疼痛 可以向颈、耳、上臂、前臂和手部放散，肩部各方向活动均受限制， 肩关节僵硬、稍一活 动即引起剧烈疼痛，夜间常常痛醒，不能右侧卧，日常生活中 如梳头、洗脸、穿衣等动作 均受影响。无颈部疼痛不适，为进一步诊治，到我院门 诊，门诊以“右肩周炎”收入。 患者自患病以来精神食欲可，二便正常，睡眠差，体 重无明显变化。 既往史，个人历，家族史无特殊 体格检查：T: P: R: Bp： 患者一 般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染， 头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管 居中， 胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心脏各瓣膜区未 闻及病理性杂 音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生殖器未查，脊 柱四肢无畸形，活动 自如，生理反射存在病理反射未引出 专科情况：脊柱四肢无 畸形，颈部活动可，右肩、右上肢无红肿及肌肉萎缩，压颈试验、，臂丛牵拉试验 （－） 引颈试验、椎间孔挤压试验均（－） 。右肩展肩，旋前，旋后，摸耳、摸 背、后伸动作均严重受限，肱二头肌肌腱长头、肩峰下、冈上肌、四边孔、肩胛骨 内缘 及三角肌压痛。无感觉减退，肌力正常。生理反射存在，病理征未引出。ＶＡ Ｓ评分７分。 辅助检查：暂缺 综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案： 对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。

5.腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢放射痛 1 年，加重 5 天现病史患者 1 年前无明显原因下出现腰痛伴左下肢放射性疼痛，疼痛从腰部放散至左大、小腿 后外侧、踝部、及外侧三个足趾。症状发展较快，患者数月内即觉疼痛难忍，不能 工作，无痛行走不超过 100 米，直立不能超过 30 分钟，并且逐渐觉左足趾麻木， 上身渐向左歪斜，跛行。休息后可缓解，运动或劳累后可加重。在当地多家医院行 保守治疗一年，一般治疗两月后休息两周，同时大量服用各种中药，均仅能略缓解 症状。近5 天来突然自觉症状加重，身体左斜，左腰痛明显，连家务活也不能完成。 患者无会阴部麻木、大小便失禁。现为求进一步诊治入我院。患者 6 年前诊断高血 压，现服用波依定 5mg，一天两次，血压控制 140/75mmHg。患者 3 年前诊断 2 型 糖尿病，现服用拜糖平50mg，一天三次，空腹血糖控制在 6～7Mmol/L，餐后 2 小 时控制在 9～10Mmol/L。患者自患病以来精神食欲尚可，两便正常，睡眠差，体重 无明显变化。既往史：糖尿病病史，无过敏史。个人史，否认肝炎，结核病史，未 到过传染病疫区。 5-65.月经及生育史：13----46 生有 2 子，体健。296.家族史： 家族中无特殊遗传病史。7.查体：T：36.5 度，P：87 次/分，R：19 次/分，BP： 128/67 mmHg 一般情况可，发育正常，神清志明，查体合作。全身浅表淋巴结未扪 及肿大，全身皮肤巩膜无黄染。头颅五官无畸形，气管居中，甲状腺及扁桃体无肿 大，呼吸音清，肺部听诊未闻及干湿罗音。心界不大，心脏各瓣膜区未闻及病理性 杂音。腹部平软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。神经反射正常，病理 征未引出。专科情况：脊柱四肢无畸形，腰椎前屈 40 度受限，侧弯及旋转后伸不 受限，四肢活动不受限。左下肢直腿抬高试验 45 度加强试验（），屈颈试验 ，仰 卧挺腹试验（） 字试验（-）（） ，4 ，右下肢正常。左小腿外侧，足背皮肤感觉 减退。左下肢肌力 III 级，膝腱反射正常，跟腱反射减弱，左下肢小腿肌肉萎缩。 L2-L5 椎体棘突及椎间隙有压痛及叩击痛，并向左下肢放射。右下肢基本正常。VAS 评分 5-8 分。8.辅助检查：暂缺。9.综上所述，目前考虑诊断：L2-L5 椎间盘突出 症，目前处理：积极完善相关检查，对症，镇痛，营养神经，准备择期行神经阻滞 等有创治疗，密切观察病情变化。

6.带状疱疹神经痛主诉：左胸背部疼 痛 7 天，发现左胸背部疱疹 3 天现病史患者 7 天前“感冒”后出现左胸背部疼痛， 为持续性针刺样疼痛，阵发性加剧，伴局部皮肤烧灼感，全身倦怠，疼痛无向他处 放射，无胸闷心悸，无恶心呕吐等，3 天前左胸背部出现成簇的红色丘状疱疹，渐 成带状蔓延，疼痛逐渐加剧，于外院就诊，诊断为“带状疱疹”，予阿昔洛韦，激素 等治疗后，疼痛无明显缓解。为求进一步诊治，收入我院。患者发病以来，因疼痛 影响睡眠，常于夜间痛醒， 食欲较差，大小便正常，体重无明显减轻。3 既往史： 有“高血压” 病史 20 余年 无“糖尿病”等病史，无药物过敏史。否认“乙型、肝 炎”“结核”等传染病史，4 体检：T：36.6℃，P：68 次/分，R：20 次/分，Bp：150/90mmHg 发育正常，营养良好，神志清晰，查体合作。头颅五官正常无畸形，双侧瞳孔等大 等圆，对光反射灵敏。周围浅表淋巴结末扪及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿 大，颈静脉怒张。左胸背部 T3-T5 神经支配区可见簇状红色丘疹，呈带状分布 期 间偶见红色的小水疱，疱色清亮，疱壁薄，大小不一，未超过中线。皮损区有痛觉 过敏，触诱发痛（＋） 。胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，两肺呼吸音清晰，末闻 及干湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音，心界向左下扩大。腹软， 无压痛及反跳痛，肝脾肋下末触及。双肾区无叩击痛。移动性浊音（—）。肠鸣音 正常。肛门及外生殖器末查。脊柱及四肢无畸形。各生理反射存在，病理反射末引 出。Vas 评分 7 分。5 辅助检查：暂缺 。予抗病毒，止痛，营养神经，保护局部 综上所述，诊断为“左胸背部带状疱疹神经痛”皮肤，完善相关检查，准备行神经阻 滞治疗。治疗：1 抗病毒药物：阿昔洛韦 ：0.25 ivgtt q8h 万乃洛韦 泛昔洛韦2 营 养神经：维生素类：弥可保：1mg ivgtt qd3 镇痛药物：阿片类药物：泰得洛 0.1tid ， 多瑞吉 2.5 mg 贴皮 q8h非甾体镇痛药4 抗抑郁药物: 三环抗抑郁药 阿米替林 25 mg qn5 抗癫痫药物: 加巴喷叮 0.1 tid 卡马西平6 局部超激光照射：7 硬膜外阻滞， 局部神经阻滞，交感神经阻滞。8 抗炎药物：类固醇激素9 辅助药物：胃复安，麻 仁丸。10 治疗患者其它的疾病：治疗糖尿病，高血压。

7.癌 痛主诉： 右肺癌术后 6 月右下胸上腹痛 1 月现病史患者于入院前 6 月体检时发现肺部包 块确诊为肺癌后行肺癌根治术.手术后常规化疗具体不详.入院前 1 月患者无明显诱 因出现右下胸上腹针刺样痛持续存在轻重不等夜间尤甚.无明显诱发缓解因素.疼痛 发作无胸闷气紧.无咳嗽咳痰无恶心呕吐等.现为进一步求治遂入我科.患者发病以来 精神稍差食欲可二便正常夜间睡眠欠佳体重下降约 3 公斤.3 既往史:无特殊.4 查 体:一般情况稍差痛苦面容生命体征稳定神清合作头颅五官无畸形颈软气管居中甲 状腺无肿大胸廓无畸形可见一长约 20cm 瘢痕右肺呼吸音略低心脏-腹部-脊柱四肢 无畸形生理反射存在病理征-.专科查体:疼痛区右 T6-T10无感觉减退触诱发痛阳性 痛觉过敏.VAS 评分 7-8 分.5 辅助检查:暂缺 。予对 ，止痛，营养神经，保护局 部皮肤，完善相关检查，准综上所述，诊断为“XXXXX” 症备行神经阻滞治疗。诊 断:1 右肺癌术后 2 癌痛综合症

8.骨质疏松症主诉 腰背疼痛 XX 年月 周日，加重 XX 年月周日现病史 XX 年月周日前患者无明显诱因出现腰背疼痛， 疼痛为持续性钝痛，时轻时重，以夜间为著，偶伴下肢肌肉抽搐，久坐久站可加重 疼痛，无尿频、尿急，无会阴部麻木及大小便失禁，无下肢放射痛，无跛行，近XX 周日腰背部疼痛加重，院外行针灸、按摩、理疗等治疗效果不佳，为进一步诊治来 我院就诊，收入我科。患者自患病以来精神略差，因疼痛影像睡眠，大便较干燥， 体重无明显变化。既往史、个人史、家族史无特殊查体：T：36.5 度，P：87 次/ 分，R：19 次/分，BP：128/67 mmHg 一般情况可，发育正常，神清志明，查体合 作。全身浅表淋巴结未扪及肿大，全身皮肤巩膜无黄染。 头颅五官无畸形，气管居 中，甲状腺及扁桃体无肿大，呼吸音清，肺部听诊未闻及干湿罗音。心界不大，心 脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未 及。神经反射正常，病理征未引出。专科情况：脊柱四肢无畸形，腰椎前屈 40 度 受限，侧弯及旋转后 ，屈颈试验（-） 卧伸不受限，四肢活动不受限。双下肢直腿 抬高试验-加强试验（-） ，仰 ，4挺腹试验（-） 字试验（-） 。双下肢肌力感觉 未见异常，膝腱反射正常，跟腱反射正常，L2-L5 椎体棘突及椎间隙有压痛及叩击 痛。VAS 评分 5-8 分。辅助检查：双能 X 线吸收法 XXXX，X-ray：腰椎退行性 改变，L3 椎体楔形改变。综上所述，目前考虑诊断：骨质疏松症，目前处理：积 极完善相关检查，对症，镇痛，营养神经，抗骨质疏松治疗，准备择期行神经阻滞 等有创治疗，密切观察病情变化。

主诉：反复头晕 5 年，加剧 1 天。

现病史：缘于入院前 5 年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过 140/90mmHg， 最高达 160/105mmHg，诊断为“高血压病” ，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压 控制于 130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1 天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟 “高血压病 2 级、糖尿病？”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常， 体重无明显变化。

既往史:近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝 炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史， 预防接种不详。

个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射 性物质接触史，无不良生活嗜好。

月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。

婚育史:已婚，育有 4 个子女，配偶已故，子女均体健。

家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。

T：36.3℃ 格 检 查 R：21 次/分 BP: 155/90mmHg P：84 次/分 神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未 见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄 染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物， 乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压 痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征 阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对 称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈 正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正 常，位于左锁骨中线第 5 肋间内 0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率 84 次/ 分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率 84 次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张， 腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间， 肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3 次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢 关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头 肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。 辅 暂缺。 初步诊断：高血压病 2 级 糖尿病？ 记录者： 助 检 查**** 晋 安 区 医 院 病 历 记 录 单 姓名 *** 科别 内科 床号 13 住院号 30453 病 2006.03.20 16：00 程 记 录 患者，***，男，57 岁，以“腹胀 3 个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦 1 个月。”为主诉入院。 入院前 3 个月，无明显诱因出现腹胀，无眼黄、尿黄，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心、呕吐、及黑便，无尿少、浮肿及气促。当时未引起重视，故未就诊及治疗。此后腹胀逐渐加剧，1 个月前 出现气促，下肢浮肿，进行性消瘦，体重下降 5 斤左右，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心，呕 吐、腹泻及便秘、黑便，无咳嗽、咳痰；无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无眼黄、尿黄；无牙龈出 血、皮肤、黏膜出血及晕厥、昏迷。多次就诊于我院门诊，服用“双克、安体舒通”等药物，症 状无改善， 今再次就诊我院， 门诊查生化示： HBsAg(+),ALB:25g/L,TB： 47.7mol/L， DB： 15.1mol/L， K:3.45mol/L,肝功、血糖及心肌酶正常。为进一步治疗，拟“腹胀待查：乙型肝炎，肝硬化？肝 Ca?”收入院。否认“高血压、糖尿病、心脏病”及“肝炎、结核”等病史。入院查体：T:36.5℃ P:86 次/分 R:20 次/分 Bp:120/70mmHg，神志清楚，消瘦外貌，面色稍黄，全身皮肤粘膜未见出血点、淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无明显黄染，眼睑无浮肿，双侧瞳 孔等大等圆,直径约 3mm,对光反射灵敏, 口唇无紫绀,伸舌居中,颈软，颈静脉无怒张,肝颈静脉回 流征阴性,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。HR:86 次/分，律齐，无杂音。腹膨隆，腹肌软，无 压痛、反跳痛，肝、胆、脾及包块未触及，墨斐氏征阴性。无移动性浊音阳性，肝上界位于右锁 骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛, 肠鸣音 3 次/分。无气过水声及振水音。双下肢重度浮肿。 四肢肌力、肌张力正常。 双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。 初步诊断：腹胀待查：乙型肝炎，肝硬化？肝 Ca?。拟诊讨论：患者，男，57 岁，腹胀 3 个月， 加剧伴气促、浮肿、消瘦 1 个月， 查生化示： HBsAg(+),ALB:25g/L,TB： 47.7mol/L， DB： 15.1mol/L， 故考虑乙型肝炎，肝硬化致腹胀可能。患者年龄较大，故应注意排除肝 Ca 可能。待肝胆 CT 检查 后以明确。诊疗计划：1.完善各项相关检查；2.予以肝氨护肝、丹参酮改善循环、补充白蛋白，利 尿等处理。二线林民忠主治医生看过病人后，指导上述治疗。 *** 晋 安 区 医 院 出 院 记 录 姓名 住院 手术 ** 性别 男 年龄 45 岁 出院 病区病床 4-48 2005 年 12 月 18 日 / 住院号 30444 住院 X 片号 14 天 / 2005 年 12 月 04 日 / 年 / 月 / 日 病理号 入院诊断：1.脑动脉椎基动脉供血不足 2.高脂血症 3.空腹血糖受损? 出院诊断：1.脑动脉椎基动脉供血不足 2.高甘油三酯血症 3.空腹血糖受损 4.Ⅰ度房室传导阻滞 5.上呼吸道感染 住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归） 患者**，男，45 岁，以“反复头晕半年，加剧一周。”为主诉入院，缘于入院前半年，无明显诱 因出现头晕，呈持续性，休息可改善，反复发作，无视物旋转、头痛，无恶心、呕吐，无耳鸣、言语含糊， 曾就诊我院门诊， TCD 示： 查 脑动脉、椎基底动脉供血不足。 血甘油三酯： 5.16mmol/L， 诊断为“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”，予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治疗，症状 改善。一周前头晕加剧，伴咳嗽、咳少量白痰，自服抗头晕药，症状无改善，遂求诊我院，拟“脑 动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”收住院。既往史：无特殊。PE：T：36.0℃ P：68 次/分 R： 18 次/分 BP：115/75mmHg，神志清楚，全身皮肤粘膜色泽正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm， 对光反射灵敏；颈软，双肺呼吸音呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 68 次/分，心律齐，各瓣 膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性， 肠鸣音 3 次/分； 双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常，指鼻试验阴性，双巴氏征阴性。入院 辅检: TCD 示：脑动脉、椎基底动脉供血不足，血甘油三酯：2.98mmol/L，心电图：Ⅰ度房室传 导阻滞，血常规:WBC：8.6×109/L Gran％:72.7％ Hb:161g/L，肝功、肾功、心肌酶正常，诊断明 确，予改善循环、降脂、抗感染等治疗，头晕好转，无咳嗽、咳痰，一般情况好，可予办理出院。 出院医嘱：1.门诊随诊。 2.带药：伯基 0.1 QD ×7 力平脂 0.2 QD ×7 胰激肽原酶 2# Tid ×7 注：出院医嘱接住院经过下行书写。

推荐第2篇：肾病内科护理病历_

案例一：糖尿病肾病

申请查房科室：肾病内科

申请查房时间：2009年2月25日3Pm 参加查房科室：内分泌科、呼吸科、眼科

一、病历报告：

男性，58岁，因多尿、多饮及双下肢浮肿10余年，自感乏力、双下肢浮肿明显加重一年于 2009年2月14日14：30日步行入院。患者于10年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状。曾外院查血糖增高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况欠佳；二年前住院时发现尿蛋白（++），乃开始使用胰岛素治疗，三天前我院门诊尿常规示：尿蛋白（+++）、尿糖（+），空腹血糖10.50mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病、糖尿病肾病”收住院。患者入院时诉精神差，乏力感明显，双下肢高度水肿。否认“冠心病、慢性肾炎、原发性高血压”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。T：37℃，P：81次/分， R：20次/分， BP ：125/75 mmHg，尿常规示：尿蛋白（+++）、尿糖（+），空腹血糖10.50mmol/l。血常规示：HGB77g/L，生化示：碳酸氢根17.3 mmol/ L、Cr208.02 umol/ L、BUN12.2 umol/ L、血清钾3.0mmol/lPTH213.1Pg/ml、TRR59.09g/L、ALB33.48g/L，24小时尿蛋白定量：4.957g/L 。

治疗经过：遵医嘱给予抗炎、护胃、利尿监测血糖及降糖等治疗。指导患者进食低盐低脂低优质蛋白糖尿病饮食，限制水摄入量，进食含钾丰富的食物，患者多年离异独居，无陪护。双眼因糖尿病眼底改变而视物模糊。已与家属联系加强陪护。护士在生活上对患者多给予关心、指导，加强了皮肤护理，准确记录尿量，指导患者穿宽松棉质衣裤，加强安全防护防跌倒等。经上述治疗和护理后现患者诉精神明显好转，乏力感减轻，血糖基本控制在正常范围，但双下肢仍水肿明显，未能坚持定时定量进食。

二、目前主要护理问题：

1、体液过多：与液体、盐摄入量过多、低蛋白血症、肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关

2、水电解质酸碱平衡紊乱：与肾功能进行性下降、肾小球滤过率下降、患者饮食饮水未自觉控制有关

3、营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量

与低蛋白血症、贫血、血糖控制不稳定有关

4、活动无耐力：与贫血、低蛋白血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关

5、焦虑：与患者独居、缺少关爱、经济压力大有关

6、知识缺乏

7、个人应对无效

8、潜在并发症：皮肤完整性受损；酮症酸中毒；高渗性昏迷。

三、目前护理措施：

１、一般护理：病室通风，注意无菌操作；保持舒适卧位，双下肢稍抬高；加强生活护理，保持全身清洁；给予低盐低脂低优质蛋白、糖尿病饮食。管床护士加强与患者沟通，共同关心患者，及时予以心理疏导。

２、病情观察：观察病情的动态变化：监测血糖、血压及水肿消退情况、定期复查肾功能、保持水电解质酸碱平衡。准确记录２４小时尿量。注意患者足趾及全身皮肤情况。 ３、进行健康教育：介绍药物名称、剂量、时间和方法，学会观察药效及不良反应。

强调饮食治疗的重要性、劝戒烟、酒。指导并发症时的观察方法及处理措施。

四、目前护理难点或困惑

1、患者目前担心并发症加重、肾功能下降，带来更大的身体与经济压力，请教各位专家如何进一步延缓糖尿病相关并发症的进展、保护好肾功能？

2、该患者在家中出现过便秘，请问糖尿病易出现胃轻瘫并引起便秘等并发症，该如何加强该方面的护理？

3、糖尿病足发生率非常高，治疗效果不佳，我科在该方面经验不足，请教各位专家如何更好地预防，一旦发生如何妥善处理？

五、专家查房意见：

内分泌科专家 ：该病人病程较长，因而糖尿病的慢性并发症尤其是血管并发症不容忽视。患者现在肾脏功能有所损害，这就是大血管并发症带来的影响。患者目前要尽量保护残余肾脏功能，尽量延缓病程的发展。我们知道，大血管壁的蛋白质非酶促性糖基化和血管内皮细胞损伤可使期通透性增加，进而致血管壁中层脂质积聚而促进动脉粥样硬化。肾小管血管也因同样变化而通透性增加，大分子物质滤出而出现白蛋白尿。微量蛋白尿是全身血管内皮细胞损伤的标志而成为动脉粥样硬化的一个危险因素。因此，病人的相关实验室检查一定要定期复查，为病人的治疗及自我护理提供参考依据。

我们还应加强健康指导，胰岛素应由护士注射，以免病人剂量掌握不准，注射过量致低血糖昏迷，并及时更换针头(3-5天更换１次），禁超过１周，否则容易感染。 １、学会观察胰岛素用量与血糖值的关系，根据血糖调整胰岛素剂量。

２、患者低钾血症，应每１－２小时监测血钾１次，口服稀释的氯化钾（饭后服）。

３、皮肤护理：正确指导患者用温水泡脚，每次约３０分钟，指甲泡软后剪掉，保护皮肤完整性，否则不易恢复。破皮后可给予美皮康湿性换药，并控制好血糖，注意全身营养状况。病人知识缺乏，足部起泡后不能用手去撕。

4、注射胰岛素优选腹部（脐外２－３横指），第二选择三角肌，第三选择大腿外侧。皮下注射使用中的胰岛素不能放入冰箱，注射后予热敷，皮下注射２０分钟可进食，１０分钟内进食完毕。此外还应注意：注射胰岛素时注意无菌操作，观察吸收情况，经常检查有无过敏、感染现象、是否脂肪萎缩、血糖控制情况、血循环减慢影响器官营养，影响神经营养。

眼科专家：糖尿病视网膜病变是最常见的微血管并发症，其发病率随年龄和糖尿病病程增长而增加，糖尿病病史超过10年者，半数以上有视网膜病变，是成年人失明的重要原因。如患者能使血糖控制稳定，视网膜病变也能得到很好的延缓。目前护理人员要加强患者合理饮食指导，使患者依从性提高。一般来说饮食谱的制订要经过计算，计算总热量，平衡饮食，合理搭配。

呼吸科专家：糖尿病合并肺结核的发病率高于非糖尿病人群，病变多呈渗出干酪样，易形成空洞，扩展播散较快，下叶病灶也较多。一定要注意环境的通风、病室环境的维护；另外，要积极预防感染。即便是轻微的感冒，也会使患者发生肺部感染及加快肾功能损害的几率成倍地增长。刚刚有护理人员提到病人在家里时出现便秘，这里简单介绍一下护理措施。在合理控制进水量的前提下，适当进食蔬菜，给予按摩腹部（顺时针方向300次），热敷等。也可用开塞露通便，排便后再行饮食调节。管床护士要多询问、多指导。另外，患者糖尿病史已有10余年，怎样预防糖尿病足也是我们关注的方向：强化观念：保护足如同保护眼睛。保护足的方法：穿宽松布鞋、棉祙，经常换鞋、祙，每晚用温水（

六、综合查房小结：

针对该病人护理，除目前采取的护理措施外，还需采取或加强以下几方面的护理 ： １、健康指导与饮食监督：患者依从性差，嗜酒，要指导其不空腹喝酒，否则可引起 低血糖反应，禁白酒，可饮红酒50ml。糖尿病餐：患者身高－105cm×30(病人消瘦)＝热量÷９０（小化数字）。最重要的是控制油，饥饿难忍时可食西红柿、黄瓜，不能吃饼干，因淀粉含热量较高，低血糖反应时应及时监测血糖，酌情进食饼干、糖果，不吃稀饭、油炸食品，可补充蛋白质。严格控制饮水（前日尿量+500ml），定期称量体重。建议病人适当抬高下肢，减轻肢体末端水肿。

２、胰岛素应由护士注射，以免病人剂量掌握不准，注射过量致低血糖昏迷，并及时更 换针头(3-5天更换１次），禁超过１周，否则容易感染。

３、学会观察胰岛素用量与血糖值的关系，根据血糖调整胰岛素剂量。

４、患者低钾血症，应每１－２小时监测血钾１次，口服稀释的氯化钾（饭后服）。５、皮肤护理：正确指导患者用温水泡脚，每次约３０分钟，指甲泡软后剪掉，保护皮 肤完整性，否则不易恢复。破皮后可给予美皮康湿性换药，并控制好血糖，注意全身营养状况。病人知识缺乏，足部起泡后不能用手去撕。

６、积极预防各种并发症：如低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒、电解质紊乱等。

推荐第3篇：病历书写

病历书写规范要求

一、病历书写一般要求：

1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。

4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。

7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。

8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。

二、门诊病历书写要求：

1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。

2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。

3、重要检查化验结果应记入病历。

4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同

前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。

8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。

4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历书写要求：

1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。

2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。

4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求：

1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。

3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。

3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。

七、病历中其他记录的书写要求：

1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。

病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每1 - 2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。

2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。

4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间及原因，经治医师书写，组长审查签字。

八、患者转院、出院、死亡，值班护士按规定排列顺序整理病历，在病房存档。

住院期间病案排列：出院后病案排列：

体温记录单(逆序)住院病案首页(封面)

医嘱单(逆序)出院记录单(顺序)

住院病历(顺序)入院记录(顺序)

入院记录(顺序)住院病历(顺序)

病程记录(顺序)病程记录(顺序)会诊记录(逆序)会诊记录(顺序)特殊治疗单(逆序)特殊治疗单

化验粘贴单化验粘贴单(逆序)X线检查记录

特殊检查单X

出院记录单

住院病案首页(封面)

门诊病历

护理病历(顺序)护理病历(顺序) 线检查记录 特殊检查单(顺序) 医嘱单(顺序) 体温单(顺序) 门诊病历

推荐第4篇：病历书写

一般项目(general data) 包括姓名，性别，年龄，婚姻，出生地(写明省、市、县)，民族，职业，工作单位，住址，病史叙述者(应注明与患者的关系)，可靠程度，入院日期(急危重症患者应注明时、分)，记录日期。需逐项填写，不可空缺。 主诉 (chief complaints) 患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，一般在1～2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。一些无症状(体征)的实验室检查异常也可直接描述，如发现血糖升高1个月。 现病史 (history of present illne) 现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括：

1．起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 2．主要症状的特点：应包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素。

3．病情的发展与演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状。 4．伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。 5．记载与鉴别诊断有关的阴性资料。

6．诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量及效果。

7．一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。 书写现病史时应注意：

1．凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。

2．若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。 3．凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主管臆测。

4．现病史书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。 5．现病史描写的内容要与主诉保持一致性。 既往史(past history) 1．预防接种及传染病史。 2．药物及其他过敏史。 3．手术、外伤史及输血史。 4．过去健康状况及疾病的系统回顾。 系统回顾(review of systems) 呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。

循环系统：心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

消化系统：腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和腹泻、便秘史等。 泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色)，清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。

造血系统：头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。

内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。 神经精神系统：头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。

肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。 个人史(personal history) 1．出生地及居留地 有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。

2．生活习惯及嗜好 有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。

3．职业和工作条件 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 4．冶游史 有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒等。 婚姻史(marital history) 记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。 月经史(menstrual history)、生育史(childbearing history) 记录格式如下：

初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄) 并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。

生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数。并记录计划生育措施。 家族史(family history) 1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。

2．家族中有无结核、肝炎性病等传染性疾病。 3．有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。

体格检查 体温 ℃ 脉搏 次／分 呼吸 次／分 血压 ／mmHg(／kPa) 体重 kg 一般状况：

发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。 皮肤、黏膜：

颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。 淋巴结：

全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等)。 头部及其器官：

头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发(量、色泽、分布)。 眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射)。 耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。

鼻：有无畸形。鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。

口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)，牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿)，牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊黏膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。 颈部：

对称，强直，有无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。 胸部：

胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节律、深度)，乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。 肺：

视诊 呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊 呼吸活动度、语颤(两侧对比)，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。 叩诊 叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移动度。

听诊 呼吸音(性质、强弱，异常呼吸音及其部位)，有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音，语音传导(增强、减弱、消失)等。 心：

视诊 心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置，范围和强度。

触诊 心尖搏动的性质及位置，有无震颤(部位、时期)和心包摩擦感。 叩诊 心脏左、右浊音界，可用左、右第

2、

3、

4、5肋间距正中线的距离(cm)表示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离(cm)。

听诊 心率，心律，心音的强弱，Pz和A。强度的比较，有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用6级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3／6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度)和心包摩擦音等。

桡动脉：脉搏频率，节律(规则、不规则、脉搏短绌)，有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度。

周围血管征：有无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉和动脉异常搏动。 腹部：腹围(腹水或腹部包块等疾病时测量)。

视诊 形状(对称、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包块)的部位、大小、轮廓，腹部体毛。

触诊 腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)。

肝脏：大小(右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示)，质地(工度：软；Ⅱ度：韧；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，边缘，有无结节、压痛和搏动等。

胆囊：大小，形态，有无压痛、Murphy征。

脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以二线测量法表示。

肾脏：大小、形状、硬度、移动度、有无压痛。 膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。

叩诊 肝上界在第几肋间，肝浊音界(缩小、消失)，肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。

听诊 肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、金属音)，有无振水音和血管杂音等。

肛门、直肠：

视病情需要检查。有无肿块、裂隙、创面。直肠指诊(括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等)。 外生殖器：

根据病情需要作相应检查。

男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、鞘膜积液。 女性：检查时必须有女医护人员在场，必要时请妇科医生检查。包括外生殖器(阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜)和内生殖器(阴道、子宫、输卵管、卵巢)。 脊柱：

活动度，有无畸形(侧凸、前凸、后凸)、压痛和叩击痛等。 四肢：

有无畸形，杵状指(趾)，静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，强直，水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等，记录肌力。 神经反射：

生理反射：浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射)。

深反射(肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射)。

病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。 脑膜刺激征：颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征。 必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。 专科情况：

外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“外科情况”、“妇科检查”„„主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见××科情况”。

实验室及器械检查

记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院后24h内应完成的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查，X线、心电图、超声波、肺功能、内镜、CT、血管造影、放射性核素等特殊检查。 如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检查日期。

病历摘要

简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。

诊 断

诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“?”。一时既查不清病因，也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核?”

推荐第5篇：病历书写

、病历书写

病历是最重要的医疗文书，也是临床医生写得最多的医疗文书，对于实习同学来说，学会书写完整、准确的病历既是实习大纲的要求实习医生必须掌握的一项基本功，也是一名临床医生学会临床思维和诊病技术的必由之路，在临床实习的学习内容中，花时间最多、挨批评最多的要数病历书写了这一内容了，因此有必要谈谈关于病历的书写方法。

一、病历的临床价值及意义 关于病历的临床价值及意义，相当一部分同学甚至是一些低年资的医生并没有真正认识，把写病历当成是一种负担，甚至产生厌烦情绪，这势必影响病历的质量，因此，要想写好病历首先要了解病历的临床价值及意义。 病历的临床价值及意义可以从以下几方面来描述，从医学的角度上看，病历不仅是人类认识疾病、研究疾病的重要原始资料，甚至是研究人类历史、社会发展史及医学发展史的重要资料。同时，病历还是处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据。

对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料，拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势，也是医院最宝贵的财富之一。这是因为，创建一个医院，只要有钱，房子、仪器设备乃至图书都可以买到，只有病历和与之相关的辅助检查图片资料，病理标本切片就是再多的金钱也买不到的，它只有通过一代又一代人的不懈的努力，才能一点一点地积累起来，所以说病历和这些资料是医院的“无价之宝”。因此，作为一名医生，包括实习医生，都应该写好病历，不断地为医院的这一宝贵财富添砖加瓦。 对病人来说，病历是病人的健康档案，一份完整的病历可能记载了一个病人的大半身的病情发生、发展、转归的过程，这不仅有利于对病人的病情观察和治疗的连续性，而且其本身就是一份很好的临床教学和科研素材。 对于医生本人来说，病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路，对于临床医生来说，进行经验总结以及临床科研，更是离不开病历。另一方面，病历质量的高低直接反映医生的水平，是上级医生考察医生基本功的重要指标。

由此看来，病历无论是对医院、病人还是对医生都有重要的意义和价值，因此，作为实习同学，在实习的一开始就要下决心、花功夫，写好病历。

二、病历书写的基本要求

首先，病历书写必须具备三性，即真实性、系统性和完整性。所谓真实性，就是要求病历的记载必须反映真实的病情，病历如果离开了真实性，即使写得再好，也毫无价值；系统性指疾病的发生必然会引起机体一系列的改变，必然会出现相应的临床症状、体征，这就要求描述主要症状时，按正规要求收集并注意描述有意义的阴性症状和体征；病历的完整性，体现在病历的项目的完整，以及各项资料的完整等方面。在病历的这“三性”方面，同学最容易发生的问题是：在真实性方面，同学们常常因为询问病史和查体不仔细，或因书面表达能力较差，致使不能客观地反映病情，而造成“失真”；在系统性方面，常常因为同学们不能很好地把握疾病的特点，以及描述能力的欠缺，而造成临床症状、体征的描述不准确或是缺乏对重要的阴性症状、体征的描述；在整体性方面，在刚刚学写病历时，由于病历的内容及项目多，不知什么该写，什么不需要写，把握不住重点，而造成项目不全，致使病历失去完整性，当同学们初步掌握了病历的书写内容后，自以为病历的某些内容意义不大，写起来麻烦，因而自作主张，删去一些内容，而造成病历完整性的破坏。事实上，关于病历书写的内容，是前人通过长期实践，才得出的经验总结，可以说，病历的每一项内容都是必不可少的，如果去掉其中任何一项，就会导致其整体性遭到破坏，因此，同学们应该深刻地认识到这一点 其次，必须按时按质完成病历的书写。关于这一点，同学们应该养成一个好的习惯，哪怕是不吃饭、不睡觉也要按时完成病历的书写，因为这本身是病历书写的基本要求，也是学习态度和工作责任心的体现。

第三，必须符合统一的格式。关于这一问题，不仅是病历要求符合统一的格式，各类医用文书，如各类申请单、医学论文等，都有惯用的格式，通常是约定俗成，甚至是国际通用的，这种统一的格式带来的直接好处是书写和阅读都十分方便，无论是书写者还是阅读者无需将过多的精力用于分析文书的结构，而将主要的精力用于文书的内容。另外统一的格式有利于信息的进一步处理，这一点在当今“知识爆炸”的年代里其意义就显得尤其重大。

第四，文笔精练，术语准确，字迹整洁，简化字及外文缩写一律按国家规定或世界惯例格式书写。这是因为，写病历就是为了给人看的，如果别人看不懂，那病历的也就失去了其意义和价值。

三、病历的内容及注意事项

严格地讲，一份完整的病历应包括：病案首页、入院记录（病历）、病程记录、辅助检查资料、护理记录、医嘱单、体温单等内容。由于入院病历是所有病历文书的基础，其内容相对较重要，而且书写较复杂，因此，这里我们所说的病历的内容指的是入院病历的内容。

一份完整的入院病历应包括：一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查资料、摘要、初步诊断及签名等内容。这些内容中，对于同学们来说，并不陌生，大部分同学甚至能够倒背如流，但这不等于了解了病历书写的内容，就能够写好病历，要想写好病历，还必须了解和掌握一些病历书写的有关技巧。 ㈠、一般项目

一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等项目，关于这些项目，看似简单平常，但缺一不可，因此应该逐项填写。另外还要注意病历眉篇上的项目及页底页码的填写。 ㈡、主诉

主诉指病人就诊的主要症状（或体征）及其持续时间，虽然主诉一般是病人首先诉说的情况，如“发热、咳黄痰伴右胸痛5天”，但有时却完全是一种客观事实，如“查体发现肺门团块状影”，而更多的情况下是医生综合概括出来的，如“渐进性吞咽困难3月”所以从某种意义上说“主诉”相当于一篇文章的题目或一份立案的“事由”。因此，主诉应该突出特点，让人看后能够导致诊断，如“转移性右下腹痛1天”，让人看后很容易想到“急性阑尾炎”的诊断。

写主诉时应该注意：①要体现症状或体征、部位、时间三要素；②尽量不用诊断或检验结果作为主诉；③主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序连续书写；④主诉一般不超过20个字。 ㈢、现病史

现病史是病历中最重要而且是同学们感到最难写的部分，也是病历书写中出问题最多的部分。现病史难写，主要难在要写的内容不象病历其它部分内容相对固定，而是不同的疾病要叙述的内容不同，即使是同一疾病在不同的病人表现也是不同的，对于复杂的病例写现病史还需要有一定的综合能力和书面表达能力，加之同学们对疾病的认识及临床经验的不足，不能很好地把握疾病的特点，因而写出来的病史不能反映疾病的特点。这些原因都可导致同学们感到现病史的难写。 尽管如此，并不是说现病史就没有办法写好了，事实上，现病史的书写仍然是有一定的方法和技巧的，那么怎样才能写好现病史呢？

首先，采集准确详细可靠的病史是写好病历的基本前提，如果离开了这一前提，犹如写文章离开了素材，病历的质量自然要大打折扣，因此，在写病历之前应该首先采集好病史，关于如何采集好病史，在前面的章节已经谈到，在此不再重复。 其次，要明确和熟悉现病史应该写那些内容。简言之现病史就是围绕主诉详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况。具体而言，现病史的内容主要包括：①起病的日期及形式，可能的病因或诱因；②主要症状的系统描述，包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重因素等；③病情的发展及演变；④诊疗经过与效果；⑤与现症有关的病史及有意义的阴性病史；⑥饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等。这些内容在写现病史前应该熟悉，写完后应该检查一下，所写的现病史是否包括以上内容。

第三，总结出要写的疾病或病人病史的特点。写过病历的同学都有这样的体会，临床上难写的或写不好的病史，往往是那些诊断不明或自己不熟悉的病例或疾病，这是因为，这类病史的特点不易把握，所以就觉得难写。因此要想写好病史，就应该把握住要写的病史的特点。那么如何才能把握好病史的特点呢？最好的方法是“与教科书对比法”，所谓与教科书对比法，就是看教科书对病历中要写的疾病是如何描述的，它有哪些临床症状、体征，需要和那些疾病相鉴别，而这些需要鉴别的疾病中，哪些特点能够充分体现出鉴别诊断，然后，再和要写的病史相比较，看看要写的病史有那些症状、体征、还缺乏那些症状、体征，通过这一对比，就能较好地归纳总结出要写的病历的特点，并能发现那些症状、体征是有价值的鉴别诊断的依据。有了这些，写出来的病历才能突出重点，写什么象什么，而且能够较好地体现诊断和鉴别诊断。

第四，以时间顺序为主线来描述疾病发生发展及诊治经过，饮食、睡眠、大小便等一般情况最后描写。同学们感到病史难写的原因之一，就是面对众多的症状或复杂的病情，不知道到底应该先写什么，后写什么，解决这一问题的最好方法就是，以时间顺序为主线来写疾病的发生、发展及诊治经过，而关于饮食、睡眠、大小便等一般情况最后描写，这样，先写什么，后写什么就很清楚了，而且写出来的病史显得层次清楚，容易阅读。值得注意的是，在描写疾病的过程时，相同的过程应避免重复，应特别注意疾病发生发展的转折点，如慢性支气管炎或肝硬化的病人，有些症状体征可能反复出现，而且多次住院治疗，在病历的描述时就没有必要将这些症状、体征以及治疗经过都一一详细反复地描写，而应注意是否有新的症状和体征的出现或消失，特别要注意疾病发生发展的转折点，如慢性支气管炎的病人何时出现心功能代偿不全，肝硬化的病人何时出现肝功能失代偿的表现，是否有肝昏迷前期的表现等等，这样不仅避免了病历的冗长，而且显得重点突出。 第五，要充分体现鉴别诊断，前面的章节提到在问诊的过程中应始终体现“鉴别诊断”这一内容，在病历书写时也应该将这一内容充分体现，从某种意义上来说，所谓体现鉴别诊断，就是要注意描述与现症有鉴别意义的阴性病史。

现病史中容易出现的问题主要有：①条理不清，病人说什么就记什么，犹如过去的帐房先生记的“流水帐”；②缺乏对临床症状的详细和系统的描写；③缺乏对临床上的阴性症状的描写，从而显得鉴别诊断资料不足；④病人的饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等内容常常遗忘，⑤医学术语不规范。 ㈣、过去史、个人史、家族史 过去史的内容包括：①既往一般健康状况；②传染病史及其接触史③预防接种史；外伤手术史；④药物过敏史及长期服药史；⑤系统回顾

个人史的内容包括：①出生地、迁居地及居住时间；②生活饮食习惯；③职业、劳动环境及条件，有无毒物及放射线接触史；④女性应记录月经史，已婚者要记录婚姻生育史。

家族史的内容包括：①家庭成员健康状况，如已死亡，说明死亡原因；②家族中有无类似疾病、传染病及遗传性疾病。

关于这三部分的内容，一般来说书写上不存在什么问题，关键是不要遗漏项目，需要注意的问题主要有：①对于既往曾患疾病可以从简描述：通常的格式为：„„时间，因„„症状或体征，诊断“„„”病，如何治疗，以及治疗结果。②“系统回顾”书写时应该写有或无什么症状、体征，而不应写有或无什么疾病；③有药物过敏史的应该用红笔注明；④有些项目特别是涉及病人的隐私，如果与现患疾病关系不大，可以从简，不必深究。 ㈤、体格检查

和现病史一样，体格检查部分也十分重要，但书写起来却相对容易，这是因为，体格检查的内容相对固定，只需将查体的结果写入相应的位置。如果说有困难，那就是，如何用医学术语准确描述查体得到的有关体征。一般来说，对于这个困难，只要翻翻《诊断学》，绝大部分问题都可以得到解决，在此，不再多说。 体格检查的内容，从大的项目来说应包括：一般情况、头颈部、胸部、腹部、肛门外生殖器、脊柱四肢、神经系统检查、专科情况等内容。而在这些项目中，还包括一些具体内容，这些内容在有关体格检查的方法一章中已经描述，这里不再重复。

注意事项：第一，项目不能缺少，顺序不要颠倒。也就是说，体格检查检查的内容，无论是大的项目还是具体的内容，都不能缺少，而且要按规定的顺序进行描写；第二，要注意充分体现鉴别诊断，也就是说，有关疾病鉴别的阴性体征不要忘记，应该将其写入相应的位置；第三，阳性体征应详细、准确的描写，而且是越详细越好，这是因为，这些阳性体征对于观察病情的演变、治疗效果、以及对预后的判断，都有十分重要的意义；第四，专科情况要体现专科的特点。 ㈥、实验室检查

内容包括：到病历记载时为止的有关各项辅助检查的结果。一般来说，血、尿、粪三大常规应在入院24小时内完成，如果的确没有实验室检查结果，则应写明“暂缺”。

关于这部分的书写，一般不会有什么困难，值得注意的是，实验室检查结果的单位，应该用新的法定计量单位，不要用旧的或传统的单位。 ㈦、摘要

摘要又称为小结，类似于一篇文章的中心思想，它要求用100～300字简单扼要地综合归纳病史的要点、阳性体征、重要的阴性体征及有关的实验室检查和特殊检查结果。

㈧、初步诊断及签名

初步诊断是根据全部病史及初步检查的结果，通过综合判断分析，对病人现有疾病作出全部的诊断，初步诊断写在病历纸的右侧，诊断的排列顺序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原则排列，诊断名称应以国际疾病分类为准。

实习医生书写的病历签名，分为两部分，即教员或住院医生签名和实习医生签名，中间用“/”分开。

四、病历质量自查法

病历书写完成后，对于病历的是否符合要求，同学们自己往往心中没有数，常常是怀着忐忑不安的心情，等待着教员的“判决”，其实，一份病历质量的高低，同学们自己完全可以判断，其方法是重点检查以下的内容：

㈠、检查病历是否按规定格式要求进行书写，其项目是否齐全，特别注意是否遗忘大的项目。

㈡、检查每一项目内的具体内容是否充实。如：现病史是否包括了要求书写的内容，胸廓、肺、心脏、腹部查体是否都有“视、触、叩、听”的内容等等。 ㈢、检查诊断依据充足。根据病历中描写的症状、体征及实验室检查结果，是否能够导致诊断，这些依据是否充足。

㈣、检查鉴别诊断是否充分。检查病历各个部分是否有关于鉴别诊断的内容，重点看现病史、体格检查、辅助检查部分是否有这些内容，通过这些内容，可以体现和那些疾病相鉴别。如果一份病历中没有鉴别诊断的内容，其质量是不可能很高的。

另外检查病历质量还有一种方法，那就是依据病历评分标准，自己给自己打打分。 总之，写好病历是一名实习医生乃至每一位医生必须掌握的基本功，要想写好病历，并非一蹴而就的事，只有通过反复不断的练习，不断地总结才能写好，因此，同学们应该下一番苦功，把病历写好。

推荐第6篇：病历书写

----病案书写

病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。7．任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。如1991年7月6日下午9时30分，可写作199-7-6，21:30。医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。住院患者的病历应经各级医师审阅。实习医师所写各项病案记录，应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在患者入院后48小时内完成。修改甚多者应予誊清。8．每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。9．根据医院具体情况，必要时书写中西医结合病历，于西医病历中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。其它医护记录亦应反应中西医结合情况。

10．各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通俗易懂。各种记录除另有规定外，一律用蓝黑墨水笔书写。要求字体端正清楚，不可用草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。

推荐第7篇：消化科病历书写鉴别诊断

一.急性腹痛腹泻

1.急性细菌性痢疾：表现为腹痛，腹泻，里急后重，解粘液脓血便等症，并可查大便培养进一步鉴别；2.急性出血性小肠炎：腹痛、腹胀、腹泻、便血，可有恶心呕吐，发热，大便培养无细菌生长，腹部平片对诊断有一定意义；3.克隆病：表现为腹痛、腹泻，肛周脓肿、窦道、瘘管为其常见表现，肠镜可明确诊断；4.肠道肿瘤：可有腹泻水样便、血便，肠镜可助鉴别。

2.腹痛考虑：1.肠痉挛：为肠道平滑肌强烈收缩所致，常表现为一过性腹痛，无器质性病变，肠镜可助鉴别；2.铅中毒所致：患者为加油站职工，长期接触汽油，不排除铅中毒可能，铅中毒可引起腹痛、肠梗阻；3.腹型癫痫：常有头部外伤史、家族史，表现为反复发作的阵发性腹痛，抗癫痫治疗有效，可查脑电图以鉴别；4.肠道蛔虫症：如蛔虫寄生部位肠段的蠕动障碍，可引起阵发性腹痛，腹胀、肠蠕动亢进，大便中可查到虫卵。

3.慢性小肠假性不完全性梗阻：可继发于多种疾病，可由药物引起。该病有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘、停止肛门排气等表现，查体有腹部压痛，无肌紧张，可听到气过水音，肠鸣音减弱或消失，有时呈高调，发热及白细胞增高少见，腹部平片检查显示肠腔扩张，扩张肠管中液面不多或无液面，经胃管小肠低张造影有鉴别价值。

功能性腹痛：无器质性病变，腹痛呈持续性，且与生理活动无相关性，实验室检查结果与其症状不相符，目前研究认为它可能是一种中枢性疼痛，是由于正常的内调节信号在中枢神经系统放大，而非胃肠道本身的功能异常。 二.结肠息肉

1.增生性息肉，一般并不恶变，预后良好；2.炎症性息肉，又名假息肉，多见于溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病、阿米巴肠炎等病变肠道中，与患者肠镜不符合；3.腺瘤，为大肠的良性上皮性肿瘤，可进展至癌变，切除后容易复发。

三.克罗恩病可与溃疡性结肠炎鉴别。两者均属炎症性肠病，前者表现为反复发作的腹痛，可伴腹泻或便秘；可伴瘘管、口腔溃疡等肠外表现。内镜检查见跳跃式分布的纵形或匍行性溃疡，周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，主要侵犯回肠远段。后者表现为反复发作的粘液血便、腹痛等；罕见瘘管形成。内镜检查见结肠、直肠表浅溃疡，呈弥漫性分布。 四.头晕

1.美尼尔病：有阵发性眩晕，可有耳鸣及听力障碍，发作时可出现短暂的水平性眼震；2.脑梗塞：多见于老年人，常有动脉硬化及高血压病史，起病较缓，可出现偏瘫、失语并呈进行性加重，与本病不符，头颅CT可助诊断；3.颅内肿瘤：可出现头痛、呕吐，视乳头水肿，偏身感觉障碍等，与本病不符，头颅CT可以鉴别。 五.呕吐

1、急性胃炎，以上腹痛、恶心呕吐为主诉，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，经对症处理能较快好转，血、尿淀粉酶正常，与本病不符，可以排除。2.心肌梗死：有冠心病史，心电图显示心肌梗死图像，血、尿淀粉酶正常，与患者病情不符，可以排除。

呕吐：本病可与消化性溃疡等所致幽门梗阻呕吐鉴别，后者为呕吐宿食，查体腹部可闻及振水音，若患者治疗后症状不缓解，必要时可行胃镜排除。

1.急性胰腺炎：往往有胆石症、胆道疾病等病史，有暴饮暴食、饮酒等诱发因素，表现为持续性上腹痛，食后加重，恶心、呕吐，血、尿淀粉酶升高；2.急性胆囊炎：右上腹痛，有腰背部放射痛，恶心、呕吐，查体右上腹压痛，莫菲氏征阳性，血淀粉酶可升高但一般不超过500苏氏单位，血常规、B超可助诊断。

（1）神经性呕吐：与情志相关，恶心较轻，呕吐不费力，吐完可继续进食，患者性格内向，食入即吐，非喷射样呕吐，呕吐并不费力，考虑本病可能，但患者呕吐后不能再进食，又与神经性呕吐有异，故诊断该病尚须排除器质性病变；（2）水电解质紊乱：低钠、低氯可导致胃肠平滑肌痉挛，低钾、低镁可引起麻痹性肠梗阻，可有相应电解质异常证据，患者入院时电解质正常，血镁回报亦正常，可排除；（3）甲状腺功能亢进：患者甲状腺功能正常，可以排除；（4）妊娠：患者尿妊娠试验阴性，可以排除；（5）颅脑病变：往往有头痛、喷射样呕吐，病理征阳性，与本病不符。 六.慢性结肠炎

1.肠易激综合征：常与情绪、饮食等因素有关，肠镜检查可以鉴别；2.大肠癌：表现为排便习惯与粪便性状的改变，腹痛，黑便，贫血等，有时可及腹部包块，肠镜检查可予鉴别。 七.肝硬化腹水可与结核性腹水鉴别，后者多有腹外结核病史，有发热腹痛等症状，不难鉴别。

八.1.消化性溃疡：常有节律性、周期性腹痛，查胃镜可明确诊断；2.功能性消化不良：可有饭后腹胀，嗳气等症，但无器质性病变，无腹部手术史，胃镜可助鉴别；3.胃癌：常有消瘦、纳差、乏力、黑便等症，与本病不符，查胃镜可以鉴别。 九.黄疸

黄疸原因考虑：1.原发性胆汁性肝硬化：瘙痒，脂肪泻，有梗阻性酶谱，抗线粒体抗体多为阳性；2.肝炎后肝硬化：病毒性肝炎的抗原、抗体测定可助诊断；3.继发性胆汁性肝硬化：结石、肿瘤、良性狭窄等各种原因使肝外胆管长期梗阻引起，除了肝硬化表现外，往往有原发病的各种表现，自身抗体阴性，可通过B超、CT鉴别。

肝细胞性胆汁淤积性黄疸：1.肝外胆汁淤积性黄疸：结石、肿瘤、良性狭窄等各种原因使肝外胆管梗阻引起，往往有原发病的各种表现，自身抗体阴性，目前腹部CT、ERCP不支持该诊断，必要时可复查腹部CT；2.肝内梗阻性胆汁淤积性黄疸：可见于原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、肝内胆管结石等病，ERCP可排除这些疾病。 十.上消化道出血

1.消化性溃疡伴出血：既往常有“消化性溃疡”病史，可行胃镜以明确；2.急性胃炎伴出血：多有服药史、应激病史，与本病不符，胃镜检查可予确诊；3.食管胃底静脉曲张破裂出血：多有慢性肝病史，有肝掌、蜘蛛痣等表现，B超、胃镜检查可以鉴别；4.消化道肿瘤：常有纳差、消瘦，贫血，有时腹部可及包块，胃镜检查可以鉴别。

急性胃粘膜病变伴出血：多见于严重创伤、大手术、颅内病变等应激状态，胃镜下可见胃粘膜多发性糜烂，伴有点状或片状出血，有时可见浅小溃疡，患者有脑梗塞，本病应考虑。 十一.消化性溃疡

鉴别诊断：1.慢性胃炎：有上腹部不适，可有嗳气、反酸等表现，胃镜可以鉴别。2.功能性消化不良：可有饭后腹胀，嗳气等症，但无器质性病变，胃镜可以鉴别；3.胃癌：常有消瘦、纳差、乏力、黑便等症，与本病不符，胃镜检查可以鉴别。 十二.便血

溃疡性结肠炎：有脓血便、腹痛、发热等异常表现，肠镜检查可见结、直肠表浅溃疡，可复查肠镜以明确。2.缺血性肠炎：患者为老年女性，有高血压、冠心病、脑梗塞史，本次发病为急性起病，既往无腹痛、便血病史，需考虑本病可能，可复查肠镜以进一步明确。3.抗生素相关性肠炎：尤其是血性腹泻，常见于用青霉素类药后或使用中，病变主要位于右侧结肠，而患者近期无抗生素使用史，可以排除该病。4.细菌性痢疾：腹痛、腹泻，里急后重，解粘液脓血便，与本病不符，可查大便培养以进一步鉴别。

十三.1.巨幼细胞性贫血：患者红细胞、血小板细胞减少，大细胞贫血，肝脾不肿大，躯体、四肢常有瘀斑瘀点出现，长期食欲不振。如血清叶酸、VitB12水平低可确诊。2.再生障碍性贫血：红细胞、血小板细胞减少，若骨髓增生减低、非造血细胞增多可确诊。3.骨髓增生异常综合征：若外周血及骨髓见一系或一系以上病态造血，骨髓活检见幼稚前体细胞异常定位，可确诊。

十四.应与消化性溃疡、心绞痛、食管癌相鉴别。

十五.便秘原因考虑：1.功能性便秘：有排便困难，大便次数减少等症状，但无肠道器质性病变，可查肠镜以鉴别。2.肠道肿瘤：除有便秘情况外，可有腹痛、黑便、消瘦等症，有时腹部可及包块，肠镜结果可助鉴别。

推荐第8篇：内分泌科常见病历的书写

主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征）、性质、持续时间或医疗保健需求”。

书写要求：

精练准确：症状不能太多，不要超过20个字 。症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。

书写时间的数字要统一选用阿拉伯式：统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。

词语要规范严谨尽量用医学术语：主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。

因两组不同疾病的症状就诊时分段书写：不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写： “高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。”

要能反映出第一诊断的疾病特点：有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由水痘—带状疱疹病毒感染的特殊类型，主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他症状。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和耳痛，医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入主诉。有的主诉过于简短，如“发热2天”。发热是众多疾病共有的症状，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特点，如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等。

描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中，经常看到主诉和现病史的部分内容不一致。如一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咯痰带血，主诉写：咳嗽、咯痰带血2月。现病史写：半年前„„。主诉的时间和现病史不一致。

选择主诉要遵循客观和实事求是的原则

书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病人，体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压升高6月”。如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经常性头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。

现病史：是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

内容和程序①起病情况与患病的时间。包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别。如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。

②主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。

③病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。 病情的发展与演变

④病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。

⑤伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如咯血可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。 诊治经过

⑥诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。

⑦病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。

系统回顾 ：系统性地、完整地回顾病人的资料。

目的：作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。同时作为实习医师大病例中不可缺少的一部分。

内容：

①呼吸系统：咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、胸痛。

②循环系统：心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿。

③消化系统：食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、腹痛、腹泻、便秘；呕血、黑便、黄疸。

④泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。

⑤造血系统：乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。

⑥内分泌及代谢系统：食欲亢进；畏寒怕热、多汗；多饮多尿；双手震颤；性格改变、体重改变

⑦神经精神系统：头痛、头晕、晕厥；失眠、意识障碍；颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常；记忆力减退、实力障碍、情绪状态、智能改变。

⑧运动系统：关节疼痛；肢体肌肉麻木、震颤、痉挛萎缩。

日常病程记录要求

（1） 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

（2） 日常病程记录的内容包括患者的自觉症状，心理状态，情绪变化，睡眠，饮食状况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生或进一步询问到的重要病史均应详细记入，各项化验结果的分析和判断以及对诊断和治疗的价值，诊疗操作及手术的操作过程。治疗的效果及其反应，重要医嘱的更改及其理由。目前的病情分析及将来的诊疗意见及计划。本科上级医生和主任的诊疗意见。新诊断的确定及原有诊断的修改、补充并说明其依据。当班医生在当班期间的诊疗工作也应记入。最后一次病程记录应记录出院时的病情，交代门诊随访的注意事项及有关抢救情况记录。

内分泌内科病历内容及书写要求

内分泌内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点：

（一）病史 应注意生长、发育史，重大手术、创伤（含头颅产伤）史，病毒感染史，饮食、体重变化，有无性功能减退、阳痿、不育。女性应询问月经、生育史，有无产后大出血史。但肥胖、消瘦、阳痿、性功能低下、闭经不育、某些侏儒、身材高大、发育偏早偏晚、高血压、秃发、多尿等未必由内分泌病引起，应注意鉴别。

甲亢病人应描述其代谢亢进症状，如怕热，多汗、心悸、消瘦等发生及发展。老年甲亢症状多不典型，常以心血管症状及肌病为主，也可为淡漠型。少数甲亢可为绒毛膜癌所致，应警惕。诊断甲亢时，应除外神经官能症及结核、肝炎等。

糖尿病人应具体记录多饮、多食、多尿、消瘦情况，对可能的并发症如眼病、心血管病、肾病、肌病、神经系统病症、糖尿病皮肤病变，以及晚期的下肢缺血、溃疡、坏死，均须细心观察，详细记录。另外，对易并发的各种感染、结核、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷均应注意发现。应记录糖尿病人的饮食情况，过去用胰岛素或口服降糖药的剂量及其治疗反应。

内分泌病可由内分泌系统以外的病变引起，如结核病引起肾上腺皮质功能不全，又如肺癌引起异位ACTH综合征等。对不常见的垂体肿瘤、垂体前叶及肾上腺皮质功能亢进或不足、尿崩症等，应先复习有关的基本知识，然后动手采集病史，作体格检查。

（二）休格检查 应注意血压、体温、发育、营养、身高、体重、体态、头围、胸围、指距是否正常；有无特殊面容；有无肢端肥大；性别、年龄与第二性征是否相符；毛发及皮下脂肪分布，必要时测定皮下脂肪厚度；皮肤色素深浅，有无痤疮、紫纹、溃疡、坏死、瘀斑；有无粘液水肿；头颅形态；有无突眼、眼睑浸润、白内障、屈光不正；牙齿有无脱落；甲状腺大小，有无结节、震颤及血管杂音；心脏大小，有无心律紊乱、心脏杂音；足背动脉搏动是否减弱或消失；腱反射减弱或亢进；有无手足搐搦。面神经叩击及束臂加压试验情况。

（三）检验及其他检查 血、尿、粪常规检验及有关的各种内分泌功能测定，激素或其代谢产物的测定，血电解质及钙、磷水平测定；心电图、脑电图、超声波、放射性核索检查，X线、CT或磁共振等检查，对许多内分泌腺疾病，特别如肿瘤、增生等病普的确诊有重要意义；可能时，须考虑活组织检查。

（四）诊断 内分泌病的诊断应包括功能诊断、病理诊断和病因诊断。往往先确定功能状态，其次为病理；至于病因诊断则须视病因是否明确而定。如临床症群非常典型明确。根据症状体征即可成立诊断，如肢端肥大症、皮质醇增多症、突眼性甲状腺功能亢进症等。功能诊断有时须有关激素水平测定及功能试验后提出。最后争取作出病理及病因诊断。 （张本立）

内分泌内科病历举例

（一）

首 次 病 程 记 录

胡鸣凤，女性，32岁，已婚，汉族。因“怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸一月余”入院。

（1）病人自述2005年1月始觉乏力、怕热、多汗、有时心悸。气促；多食易饥，每餐200～250g，每日进4～5餐。同年3月失眠，性情急躁，激动时全身发抖。经本市市人民医院门诊发现甲状腺肿大收入院。当时检验：T4：258mmol/L(20μg/dl), T3：4.62nmol/L；诊断“甲状腺功能亢进症”，给予他巴唑每日30mg，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。自2007年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率150±/min,心律不齐，心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分钟后心率降至100±/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为心房纤颤。心率140±/min。甲状腺较前增大，可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L(22g/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄131I率：3h93.7%,24h100%；门诊诊断为“甲状腺功能亢进症”而收治。病程中无胸痛、咳嗽、咯血史。无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。无尿痛、尿急、尿频史。（2）否认高血压病史。无外伤手术史。无药物过敏史。（3）体格检查：体温380C, 脉搏：120±/min, 呼吸：20/min, 血压：150/80mmHg。发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。皮肤色泽正常，弹性良好，湿润多汗，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，无秃发。上眼睑挛缩，呈凝视征，伴轻度突眼。眼睑有细震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧同大等圆，对光反应灵敏，调节反应及粗测视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气良好。鼻窦无压痛。齿列整齐，有龋洞。扁桃体不大，咽充血。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，但有颈动脉搏动。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、光滑，无结节 ，两上极可触及细震颤并可闻及血管杂音，无压痛。胸廓无畸形，乳房对称，未见异常。肺部语音震颤两侧相等。叩诊反响正常。听诊呼吸音清晰，无摩擦音及干、湿罗音。心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。无抬举性冲动、震颤及摩擦感。心界不大。心率150±/min，心律绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹部平坦、柔软、无压痛及反跳痛，未触及肿物。肝、脾、肾、胆囊均未触及。肝浊音上界第5肋间，肝脾区均无叩击痛。无移动性浊音。肠鸣音活跃，未闻血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无叩痛。无杵状指、趾。关节无红肿、畸形、运动障碍。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润，有落屑性皮损。膝腱、跟腱反射均亢进，两侧对称，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。（4）辅助检查：甲状腺功能检查

T4：283.lnmol/L，T3：4.62nmol/L；心电图示心房纤颤。 初步诊断

1．甲状腺功能亢进

毒性弥漫性甲状腺肿

2．心房颤动，持续性

诊断依据：

本病例具有下列特点：

1．年轻妇女，病史5年，有怕热、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饥等症状。月经紊乱、量少，经期延长2年。

2．有低热、收缩期血压稍高，脉压差增大，心率倍增，心律绝对不齐，有绌脉。上睑挛缩，睑及指细震颤，皮肤湿润等典型高代谢症候群表现。

3．甲状腺弥漫性、对称性Ⅱ度增大，有细震颤及血管杂音。

4．检查T4：283.lnmol/L，T3：4.62nmol/L；心电图示心房纤颤。 根据以上特点，甲状腺功能亢进，合并心房纤颤的诊断可以成立。 鉴别诊断：

1．慢性淋巴细胞性甲状腺炎：该病早期表现甲状腺功能亢进。中、晚期甲状腺组织破坏增加，则表现甲状腺功能低下。因本例病程已5年多，仍表现甲状腺功能亢进，故该病可以除外。

2．单纯性甲状腺肿：此病T

3、T4不增高，甲状腺无细震颤及血管杂音，该病可以除外。

3．继发性甲状腺功能亢进：病人无头痛、视野缺损、视力减退，故不像垂体瘤所致继发性甲状腺功能亢进。

4．心房纤颤：须考虑有无由风心、冠心病引起心房纤颤的可能性。该患者因无反复发热及咽痛史，无心脏杂音，无心绞痛，心电图无ST、T改变，故可排除这些可能性。 诊疗计划

1．内分泌科一级护理，低碘高热量饮食，注意休息及保暖，避免情绪波动。 2．作甲状腺功能测定（T

3、T

4、TSH等），基础代谢率测定，甲状腺摄131I率，甲状腺同位素扫描，大生化；抗甲状腺球蛋白抗体，抗甲状腺微粒体抗体等；

3．血、尿、粪常规检验；胸片，心电图，心脏彩超，动态心电图；眼眶CT。 4．待相关检查结果回报，综合病情并根据病情演变选择以下治疗方案中的一种或两种治疗方案①抗甲状腺药物；②131碘治疗；③甲状腺次全切除手术。

5.请相关科室会诊，协助制定诊治方案。

签 名: 手 签: 内分泌内科病历举例

（二）

首 次 病 程 录

患者，李刚，男性，57岁，已婚，汉族。因“口干、多饮、多尿5年，加重伴四肢麻木、视物模糊1月”入院。

（1）患者5年来无明显诱因逐渐出现口渴、多饮、多尿症状。每日饮水量约4000毫升，尿量与饮水量相近，同时伴有易饥饿感，进食量较前增加，但体重逐渐减轻。曾在当地乡镇医院就诊化验血糖。当时空腹血糖10mmol/L,尿糖2+。确诊为糖尿病，在医生建议下开始饮食控制并口服降糖药物治疗（口服二甲双胍片，0.5g，每日三次），服药2周后，自觉口渴、多饮、多尿症状明显缓解，复查空腹血糖6.5mmol/L，自行停用药物，之后未定期监测血糖。1月前患者因未饮食控制，生活不规律，再次出现口渴、多饮、多尿等不适。同时伴有双侧手足末端麻木，偶有刺痛感觉，双眼视物模糊。在我院门诊化验空腹血糖18 mmol/L，尿糖3+，为求进一步诊治“糖尿病”收住我科，发病以来，体重减轻减轻约5公斤，大便正常。（2）高血压病史10年，血压最高180/100mmHg,平时口服复方降压片血压 控制在140/80mmHg 左右。 无外伤史无输血史无胰腺炎病史。无肝炎史无结核病史。否认冠心病史及脑血管病史，无药物及食物过敏史。（3）生命体征T36.8℃ P: 86 次/分 R:18 次/分 Bp:150/85mmHg，发育正常，营养良好，舌质略干，结膜无苍白，全身皮肤无破溃，甲状腺未触及肿大双肺呼吸音清心音正常节律规整，心率86 次/分，腹软无肌紧张，肝脾未及，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。体重85 公斤身高170 厘米。（4）辅助检查；同门诊

初步诊断

1.2型糖尿病

糖尿病性神经病变 2.高血压病3级（高危） 诊断依据：

本病例具有下列特点：

1．中年男性，病史5年，有口干、多饮、多尿、消瘦、易饥、四肢麻木、视物模糊等症状。

2．T36.8℃ P: 86 次/分 R:18 次/分 Bp:150/85mmHg，发育正常，营养良好，舌质略干，心肺腹（-），双下肢无浮肿。

3．检查空腹血糖18mmol/L尿常规尿糖3+ 鉴别诊断：

1． 尿崩症：多尿明显，完全性尿崩每日尿量多达6—12L，严重者可达20L以上。部分性尿崩每日尿量约2500ml-5000ml。夜尿无减少，频繁排尿、影响睡眠休息。脱水征象明显 皮肤干燥，唾液减少，体重下降。病人纳差，便秘，倦怠、无力头痛。严重者可出现精神志改变、高热、抽搐。尿比重低，血糖高于正常。该患者无上述突出表现，可排除。 2． 甲状腺功能亢进症：可伴有糖耐量减低，血糖略升高，但有明显心慌、怕热，情绪改变等症状，甲功检查，T

3、T4升高，TSH下降。

3.嗜铬细胞瘤：是起源于肾上腺髓质、交感神经节、和体内其它组织嗜铬细胞的肿瘤，肿瘤细胞合成、贮存和释放大量儿茶酚胺，包括肾上腺素和去甲肾上腺素，引起持续性或阵发性高血压以及血管舒缩功能紊乱和代谢紊乱的临床疾病。高血压为阵发性、持续性高血压或在持续性高血压的基础上阵发性加重。常合并体位性低血压表现，特异性可高达95%以上。血及尿中儿茶酚胺及其代谢产物明显增加，肾素与醛固酮分泌可导致低血钾。 诊疗计划

1．内分泌科常规护理，低盐低脂糖尿病饮食，规律生活作息时间，戒烟酒，避免情绪大喜大悲，调整心态，积极配合医生治疗。

2．完善大生化；血尿粪常规，OGTT＋胰岛素释放试验＋C肽释放试验，尿蛋白定量，胸片，EKG，BUS（心脏、肝胆胰脾双肾）；眼科会诊，四肢多普勒血流图及感觉电生理障碍检查，肌电图，骨密度测定等检查。

3．根据患者个体情况制定合理的饮食运动处方。进行“糖尿病自我监测和管理”等糖尿病教育的宣讲，

4.全面分析病情，酌情选择口服药物或（和）注射胰岛素等综合治疗方案

签 名: 手 签:

推荐第9篇：肾病风湿病科

肾病风湿病科

肾病风湿病科有副主任医师、副教授3名、主治医师3名、住院医师３名，主管护师6名，专业腹透护士２名，护士及技术员10名，是湘南一流的专业科室。有德国及日本最先进的8台血透机及CRRT机和美国产肾活检装置等先进设备设施。

科室技术全面，能熟练开展肾病、风湿病及血液净化等所有的临床技术。有肾病、风湿病实验室，设备先进，为各种肾病、风湿病的诊断提供准确的依据。治愈了大量肾病综合症、急性肾炎、系统性红斑狼疮等肾病和风湿病病人。抢救急性肾功能衰竭的成功率达95%以上；1988年率先在湘南地区开展血液透析，长期血透病人存活最长达15年以上。同时开展了动静脉内瘘成型术，临时中心静脉置管；血液净化中心能开展血液灌流、血浆置换、人工肝、连续性肾替代治疗（CRRT）的一系列床旁血液净化技术，提高了危重病人的抢救水平。开展肾活检穿刺术达 600-700例，在湘南地区对提高肾脏病的诊断带来了重大突破。能常规开展腹膜透析。

黄国春

副主任医师，血透中心主任，对肾病风湿科各种常见病多发病诊治经验丰富，擅长中西结合治疗，能熟练开展各种透析方式治疗肾衰竭与自身免疫性疾病，对透析病人管理经验十分丰富。

朱辉军

副主任医师、副教授。最早在衡阳地区从事肾病风湿科及血液净化专业，对肾病风湿科各种常见病多发病诊治经验十分丰富，对难治性肾病与疑难风湿病经验独到，能熟练开展各种透析方式治疗肾衰竭与自身免疫性疾病。率先在湘南地区开展了动、静脉内瘘成形术，血液净化技术，对危重患者抢救的成功率高。

唐东兴

副主任医师、科主任，湖南省血液净化专业委员会委员。率先在湘南地区开展第一例肾活检，目前成功穿刺病人500余例，对肾病风湿科各种常见病多发病诊治经验丰富，对难治性肾病与系统性红斑狼疮有独到经验，能熟练开展各种透析方式治疗肾衰竭与自身免疫性疾病，能开展腹膜透析。

推荐第10篇：肾病科工作计划

肾病科2014年工作计划

1.完成市级科研课题“益肾汤对实验大鼠糖尿病肾病模型免疫炎症因子影响”并发表相关文章两篇

2.人才梯队建设和人才培养工程：2013年9月在北京中医药大学附属东直门医院和武汉第一人民医院参观后深刻体会到人才的重要性，参观单位人才济济，每个专家都有自己的专长，引领一个领域：东直门医院有糖尿病肾病和慢性肾脏病两个方向；武汉第一人民医院专家一批专注于临床，一批专注于血液净化，人才梯队非常完善，老中青结合。科室目前医、教、研老、中、青专业技术人员队伍中，年龄偏高；中高级技术人员比例高，初级人员比例低，且严重缺乏本科室专业人员，必须增加年青专业人员，以改变专业队伍老化现象，才有利于科室的业务发展。争取院领导支持，引进专业人才两名。根据医院规划，余海源主任作为第二批老中医专家指导老师，培养2名专科人员作为学术继承人。培养硕士研究生3名，其中1名已顺利完成学业。

3.设备引进：科室急需引进相差显微镜，相差显微镜在临床上用于观察尿红细胞形态，通过对尿红细胞形态的观察，可以分辨出血尿来源。血尿示一种极为常见的临床症状，每年都有很多人因为查体发现血尿而就诊，而血尿的原因却很复杂，若按来源划分可分为肾小球性和非肾小球性，两者的治疗方法截然不同。在相差显微镜下如果尿中红细胞畸形率达到一定程度即可判断为肾性的血尿，患者只需要留取早晨的中段尿约20ml即可。故应用相差显微镜辨别血尿来源

是一种极其简单有效的方法。相差显微镜价格在1万元左右，每次检查价格为10元，保守估计按每周40人次计算，半年即可收回成本。

4.临床诊疗必须要有一个操作规范，在操作规范大的框架下灵活操作。诊疗规范和诊疗常规是一个方向性指引。我科2013年根据临床实际需求，不断完善和优化诊疗方案及诊疗规范，2014年版诊疗方案和诊疗规范正在拟定中。进一步规范中西医病名，以中医病名为主，如水肿病对应西医的慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病等以水肿为主要临床表现的疾病；尿血病对应慢性肾炎、紫癜性肾炎等以肉眼或镜下血尿为主要表现的疾病，但不包括以肉眼血尿为主要临床表现的泌尿道感染；慢性肾衰病对应各种慢性肾脏病导致的肾功能不全；单纯蛋白尿无任何临床症状者，拟归属于尿浊病范畴。准备进行2013年7月至12月份优势病种的疗效分析、总结和评估工作。在2014年实施新的诊疗方案和诊疗规范，并定期进行总结评估工作，以便进一步进行优化，以期建立中医为主，中西医结合治疗各种慢性肾脏病的完善的诊疗体系，进一步提高肾病专科的诊疗水平。

5.积极参加学术活动，并结合临床，定期开展科内小讲座，不断提高业务水平。

6.进一步提高医疗风险意识，搞好医疗服务，重视医患沟通，及时、准确完成医疗文书，最大限度降低医疗风险。

7.做好科室宣传工作，扩大科室社会知名度和社会影响力，力争科室业务量再上一个新的台阶。

8.继续做好重点专科相关工作

血液透析室2014年工作计划

目前烟台各家医院的血透室的情况分析：

1.毓璜顶医院以医院的综合实力为优势。

2.107医院车接车送，以及较好的社会声誉吸引病人。同时107医院第一个开展了长期中心静脉植管，第一个开展了造瘘手术，在社会上有较好的信誉。

3.海港医院和烟台山医院因为他们提供了很多免费治疗。

4.我院和其它医院相比，没有特色和优势。

针对以上原因，明年拟开展以下工作：

1.开展长期中心静脉植管。

2.开展中医特色治疗一些并发症（项目待定）。为何项目待定，因医保有时不给报销中药。

3.出去进修，提高我科的技术实力，学习大医院的特色。

第11篇：肾病科工作计划

肾内科2012年年度工作计划

2012年我们将继续把“以服务质量为根本，以医疗技术为依托”， 让“病人满意、家属满意、社会满意”作为工作目标，进一步解放思想，更新观念，树立高度的事业心和责任心，立足本职，注意实效，结合本科室工作性质，围绕医院中心工作，求真务实，踏实苦干，内强素质、外树形象，努力做好各项工作。

一、加大科室管理力度，创优质服务新模式

（一）认真执行医院的规章制度

首先认真组织科室人员，反复学习医院的各种文件及规章制度，使全科人员能够自觉遵守院内各项规章制度和劳动纪律，科室工作人员分工明确，各司其职，各负其责，保证正常医疗服务工作的顺利开展。

（二）严格执行医疗安全制度

1.完善科室三级查房制度，明确各级人员职责、加强各种技术操作规范的学习，逐步使各项工作制度化、职责明确化、技术规范化、并建立起长效机制，确保我科医疗质量再上一个新台阶；2.加强环节病历和终末病历质控 , 组织全科认真学习病历书写规范，严格执行三级查房、病历签署等制度，杜绝医疗隐患。

（三）树立优质服务理念

提出科室服务理念，树立起特色的服务理念和行为规范。落实医疗服务规范，落实医生查房制度。坚持对病人实施个性化医疗、人性化服务，吸引病患者的就医就诊。

（四）实行“总量控制、结构调整” ，切实降低医疗费用

今年科室将“总量控制、结构调整”作为工作的“重头戏”之一。为此，一方面加大对医生的管理和奖惩力度。另一方面，积极调整医疗结构，采取有效措施，想方设法降低医疗费用。一是抓合理用药。二是抓单病种费用。三是抓一次性材料的使用。四是加快病 1

床周转。通过采取一系列强有力措施，保证科室今年圆满完成医院下达的各项费用指标，在科室业务增长速度较快的情况下，使各项费用维持在相对较低的水平，切实减轻群众的负担。

（五）深化行业制度改革，切实搞好医德医风建设，并把医德考核作为年终考核的主要内容之一，常抓不懈。

二、规范医疗质量管理，提高医疗技术水平

（一）注重人才队伍建设

1.加速人才培养

肾内科作为一个刚刚起步的新科室，人才的培养显得更为重要。根据医院的发展状况和需求，在现有人才的基础上，本着以培养为主，有计划地培养专业技术人员，逐步形成合理的人才梯队。虽然目前人员极度紧张，但我科仍准备派医护人员轮流外出进修，尤其是血液透析专科护士的进修，确保规范操作。

2.加强业务学习

积极开展各种业务学习和技术练兵活动 , 积极参加省内外的一些学术活动 ，了解最新的医学动态 。利用病历讨论，主任查房积累临床经验，使业务水平不断提高，人才队伍技术力量不断加强。

（二）强化规章制度的落实

继续以中医药管理年活动为中心，以创等级医院为重点，全面加强各项制度的执行和落实，切实按照中医药管理年活动和创二级甲等医院各项指标的要求，认真开展各项工作。 定期召开科内会议，强调医疗安全质量，检查医生、护士职责执行情况；定期进行安全教育，做到制度化、经常化。定期对安全，质量、病历进行检查，对安全隐患进行检查和评估，对不合格表现给以批评和教育；严重者予以处罚。

（三）积极引进和运用新技术，

积极开展一些新技术的推广和运用，准备引进结肠透析机及水浴机和中药定向导入仪，开展中药保留灌肠及水浴和中药定向导入疗法，治疗慢性肾功能不全；在保证疗效的基础上积极寻求新的手术方法，总结临床经验，提高我院的整体水平，切实让病人花最少的钱得到最好的效果。

三、扩大规模、加强特色专科建设

今年我科将以搬入新病房楼和中医药适宜技术推广基地建设为契机，扩大科室规模。预计将血透中心规模扩大到40张透析床位，病房实际开放床位46张。并加强专科建设，严格按照省重点专科建设的要求，切实做好各项工作，今年争取成功创建为市重点专科，三年后创省重点专科。

四、加强科研建设

作为二级医院的重点特色科室，我科准备今年开展部分临床和调查类科研项目，力争能够申请到一个市级科研项目，并以扩大规模为契机，准备在未来3~5年内申请成立肾脏病研究室，填补我院科研空白。

五、加大宣传力度，创立中西结合品牌

充分利用肾友协会、送医村村行、社区服务等多种形式，结合我院实际，深入广泛宣传我院整体功能、医疗范围、及我科的专科专病治疗、以及开展的新项目、新业务等，增强医院整体和我科的知名度，推动我院肾病科业务的发展。

在医院的正确领导下，肾内科全体员工将秉承‘热爱学科、扎实工作、着眼未来、拼搏向上’的科训精神，承前启后、继往开来，在科室管理、人才培养、临床工作开展、科研水平提高等方面继续努力，为医院和科室的进一步发展而努力拼搏。

第12篇：病历书写制度

病历书写制度

一、急诊病历书写简明扼要,重点突出、及时、准确、字迹清楚,不得涂改。

二、体格检查部位既要全面仔细,又要重点突出,并及时记录。大致包括:

1、全身一般状况及生命体征的记录。

2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。

3、疑脑部病变时,应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。

4、心、肺、腹部、生命体征等,应写具体数据或内容,不能以\"正常\"代替，要客观描述。

5、中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量,呼救时间,以及神志、瞳孔、心、肺体征等。

6、急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。

7、女性腹痛病人要有月经史记录。

三、急诊病历应准确清晰记录病情、治疗经过及治疗意见等。

四、急诊病历在6小时内完成，因抢救当时来不及记录者,必须认真追记，并记录时间和事由。

五、死亡病历记录用红笔书写，由中心统一保管。

六、试用期医生、进修医生书写的病历一律要经带教医师复核签名,方可有效。签名要清楚,并签署全名。

第13篇：病历、处方书写

门诊病历与处方书写规范

一、门（急）诊病历书写基本要求

1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。

3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。

8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。 门急诊病历格式与说明 初诊病例: 主诉：要规范

现病史：要详细

既往史：要提及

阳性体征、必要的阴性体征：要记录

辅助检查结果：灵活掌握

诊断及治疗意见：要具体

医师签名：要全名

*初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。

*治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。

 *医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。

*同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。

 稳定的慢性疾病复诊配药：可以写什么病配药

二、处方书写基本规范

1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。

3、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。

4、每张处方笺限一位患者的用药。

5、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

6、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的用语。

7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。

8、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。开具的药品功效不能重复。（如不能开两种及以上抗生素）

9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）。

10、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。（如开阿莫西林）

11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。

12、试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。

13、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

第14篇：病历书写制度

(一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴、医师应签全名。

(二)病历一律用中文书写，无正式译名的病句，以及药名等可以例外，诊断、手术应按疾病和手术分类名称填写。

(三)门诊病历的书写要求：

1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊’字样。

3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应力加填时间。

4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初诊意见在病历上填写清楚。

5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医医师写住院证原因和初步印象诊断。

7、门诊医师对转诊病员负责填写转诊病历摘要。

(四)住院病历的书写要求：

并在病历上写明住院的

1、新人院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。

2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求人院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。

3、病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审

查修正并签字。

4、再次入院者应写再次入院病历。

5、病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

6、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录—般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师写记录并签字。

8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填人病程记录内。

10、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

11、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

12、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间和病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立

第15篇：病历书写制度

病历书写制度

(一)、病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

(二)、病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

(三)、门诊病历的书写要求:

1.要简明扼要。病员的姓名、性别、年轻、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明\"初诊\"字样。

3.每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。

4.请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

(四)、住院病历的书写要求:

1.新入院病员必须填写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由医师书写签字。

2.书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。

3.病历由实习医师负责填写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

4.再次入院者应写再次入院病历。

5.病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。

6.病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。

7.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

8.凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

9.各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

10.出院总结鄂死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写,主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。

第16篇：病历书写制度

病历书写制度

一、病历书写应用钢笔（蓝黑墨水） ，按规定内容及格式由具备 职业医师资格的医师记录， 要使用医学术语， 力求通顺、简练、准确、完整、字迹清楚、整洁、避免涂改，不得颠倒、剪贴、粘、刮、涂， 标点符号运用要准确。 医师签名要签全名，且签名要工整、清晰可辨。

二、严格病历书写。各科的病历书写，必须严格地按照卫生部、国家中医管理局下达的《中医、中西医结合病历书写基本规范》所规 定的要求和内容书写。

三、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可 以例外。诊断、手术应按照基本和手术分类名称填写。

四、住院病历书写的基本要求： ⑴住院医院要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓 名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、婚姻生育史、体 格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见…… 等，由经治医师书写签字。 ⑵书写时力求详尽、整齐、准确， 要求入院后 24 小时内完成， 急诊应即刻检查填写。 ⑶住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。 ⑷若病房设有实习医师，可由实习医师书写，由带教住院医 师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写 首次病程记录。 ⑸再次入院者应写再次入院病历。 ⑹病员入院后，必须 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措 施，并记于病程记录内。 ⑺病程记录（病程日历）包括病情变化、检查所见、鉴别诊 断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施 行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一 般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程 记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出 同意或修改意见并签字。 ⑻科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请 他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。 ⑼手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 ⑽凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。 阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 ⑾凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为 详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录 最后由科主任审查签字。 ⑿各种检查回报单位应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断 证明书亦应附于病历上。 ⒀出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病 历摘

要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立 随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。 ⒁死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死 亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病 理解剖的病员应有详细的病历解剖记录及病理诊断。死亡病历讨 论也应做详细记录。 ⒂表格病历要严格控制使用，现已有的必需的表格病历，如平产、儿科挂床等。项目一定要齐全，统一按《医疗文书规范与 管理》执行。

五、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治 疗内容。

第17篇：病历书写规范

病历书写基本规范实施细则

（试行）

豫卫医„2011‟107号 2011.5.27颁布 第一章 病历的定义与基本要求 第一节 病历的定义与类型

第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

第二条 病历的类型

(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。

(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。

第二节 病历书写的基本要求

第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。

第四条 医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。

第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历 1 资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第六条 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。

第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。

第九条 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。

(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。

(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。

第十条 病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审

2 阅、修改并签名。

进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第十一条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。

(二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。

第十二条 入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。

第十三条 病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第

1、

2、…… 页，入院记录第

1、

2、…… 页等。

第十四条 各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。

第十五条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者昏迷、意识不清、不具备完

3 全民事行为能力时，由其法定代理人签字。

第十七条 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

第十八条 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者法定代理人，由患者法定代理人签署知情同意书，并及时记录。患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意书的，由患者的关系人签署同意书。

第十九条 本文中上级医务人员是指主治和主治以上职称的医务人员。

第二章

门（急）诊病历书写内容及要求

第一节 内容与基本要求

第二十条 门（急）诊病历指门（急）诊手册、门诊病历与急诊留观病历。用门（急）诊手册的由患者保管，用门诊病历与急诊留观病历的由医院相应部门保管。

第二十一条 患者每次就诊均应书写门（急）诊病历，包括初诊病历和复诊病历。

(一) 初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所医疗机构就诊时的记录。

(二) 复诊病历指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构的同一科室再次就诊时的记录。

第二十二条 急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟。

4 第二十三条 门（急）诊手册或门诊病历中，对疾病的判断书写为“初步印象”；急诊留观病历中书写为“初步诊断”。

第二十四条 暂时不能明确诊断者，初步印象或初步诊断可书写为“某某原因待查”。

第二十五条 门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治。门诊会诊情况、请示上级医师的事项、上级医师诊查过程和指示意见，均由经治医师如实记录在门（急）诊病历中。

第二十六条 抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后6小时内补记；记录内容及要求按照住院病历中抢救记录书写内容及要求执行。

第二十七条 法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。

第二节 门诊与急诊手册

第二十八条 门（急）诊手册包含手册封面、就诊记录和化验单粘贴处。

第二十九条 手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目，填写时不应缺项。

第三十条 患者的初诊记录或复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成。

(一)初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步

5 印象及处理意见和医师签名。

(二)复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名。

复诊主诉可写“病史同前”或不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状出现等。

第三十一条 门（急）诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。

第三节 门诊病历

第三十二条 门诊病历包含病历首页、病历记录、检验单、检查报告单、医学影像检查资料等，用于门诊或急诊就诊患者。

第三十三条 首页内容应包括门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号（身份证、军官证等）、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史等项目。

第三十四条 初诊记录内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象、处理意见和医师签名等。

第三十五条 复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名等。

6 复诊患者的主诉、现病史写法同门（急）诊手册。 第三十六条 门诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，并居中标注页脚页码。

第三十七条 二级甲等以上医院应设立档案管理部门，门诊病历由档案管理部门统一管理。患者首次就诊时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性的门诊号。

第三十八条 患者就诊时门诊病历由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊时，由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。

第三十九条 门诊患者每次诊疗活动结束后24小时内，门诊病历由档案管理部门统一收回。

第四十条 医疗机构将门（急）诊患者的检验单、检查报告单、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门诊病历。

第四节 急诊留观病历

第四十一条 急诊留观病历指急诊患者因病情需要留急诊观察室期间的记录，包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验粘贴单和护理记录单。

第四十二条 入观察室记录书写内容：

(一)一般项目包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联系电话、入观察

7 室时间、观察床位号、急诊留住观察病历号等。

(二)主诉、现病史、既往史、过敏史等。

(三)体格检查及辅助检查（重要体征、检验和检查结果）。(四)初步诊断和诊疗措施，医师签名。

第四十三条 病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名等。

(一)记录时间应准确到分钟。

(二)上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职称。

(三)留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。(四)病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家属签署知情同意书等医学文书。

(五)出观察室需有记录。

第四十四条 体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单同住院病历。

第四十五条 急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记。转入住院的患者，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；非住院患者应注明去向。

第四十六条 已经设立档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由档案管理部门管理。未设档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由急诊科统一管理。

8 第四十七条 三级医院留住观察时间不超过48小时，二级医院不超过72小时。

第三章 住院病历书写内容及要求

第一节 住院病历内容

第四十八条 住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。

第二节 入院记录

第四十九条 入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

第五十条 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

第五十一条 入院记录要求及内容：

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与

9 患者关系、联系人电话、住院病历号等。

1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。

2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。

3、入院情况分为一般、急诊、危重。

4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。

(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。

(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。

(四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症

10 状、可能的原因或诱因。

2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（“”）以示区别。

5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况。

6、其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

(五)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(六)个人史，婚育史，月经史，家族史的书写：

1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、

11 有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。

(七)体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。

2、详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专业表格填写。注意用词准确。

3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示。(八)需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写“见专科情况”。无专科需要的科室不必书写专科情况。

(九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。入院前未做相应检查者应注明“无”。

12 (十)入院记录中的诊断部分统一书写为“初步诊断”。初步诊断为多项时，应主次分明。诊断不明确时在可能性较大的病名后加“？”；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。

初步诊断书写的位臵应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。

(十一)书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名，签名位臵贴近右侧，姓名前要注明职称。

第五十二条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。

(一)主诉指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个。

(二)现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后书写本次入院的现病史。

(三)既往史书写同首次入院记录。

(四)半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化，可以写“同上次入院记录”。超过半年者按首次入院处理。

第五十三条 表格式病历，应按入院记录的格式与内容书写，不得简化。

13 第五十四条 患者入院不足24小时出院的，仅书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第五十五条 患者入院不足24小时死亡的，仅书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第四章 病程记录 第一节 首次病程记录

第五十六条 首次病程记录指患者入院后，由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况，经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录。

第五十七条 首次病程记录应在患者入院8小时内完成。 第五十八条 记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划，放在同一段落中书写。

第五十九条 不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。 第六十条 书写时要求第一行左顶格记录日期，应具体到分钟；居中书写“首次病程记录”。第二行起始空两格记录具体内容。

14 (一)病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

(二)拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，必要时对下一步诊治措施进行讨论。

(三)诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施，例如使用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。不得使用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话。

第六十一条 记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。

第二节 日常病程记录

第六十二条 日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。

第六十三条 病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病

15 情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

第六十四条 手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。

第六十五条 日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。

第六十六条 告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。

第六十七条 术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。

第六十八条 合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。

第六十九条 出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录。

第七十条 书写时要求第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容。记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行。

第三节 上级医师查房记录

16 第七十一条 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

第七十二条 上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。

第七十三条 记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。

第七十四条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。其他部分同“日常病程记录”。

(一)经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话。

(二)上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。

第四节 交（接）班记录

第七十五条 交（接）班记录指患者经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

第七十六条 交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接

17 班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。

第七十七条 交班记录内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等。

第七十八条 接班记录内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

第七十九条 书写时要求第一行左顶格记录交（接）班日期和时间，居中书写“交（接）班记录”。另起行空两格书写相关内容，最后由交（接）班医师签名并注明职称。

第五节 转科记录

第八十条 转科记录指患者住院期间需要转科时，经上级医师同意、以及转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

第八十一条 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

第八十二条 转出记录内容包括入院日期、转出日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，上级医师同意转科意见，同意转入科室会诊医师的姓名、职称和意见，注意事项，医

18 师签名等。

第八十三条 转入记录内容包括入院日期、转入日期，转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、转入诊疗计划、医师签名等。

第八十四条 书写时要求第一行左顶格记录转出、转入日期和时间，居中书写“某某科转出（入）记录”。另起行空两格书写相关内容。

第六节 阶段小结

第八十五条 阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。

第八十六条 阶段小结应每30天之内记录一次，记录内容包括入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

第八十七条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“阶段小结”。另起行空两格书写相关内容。

第七节 抢救记录

第八十八条 抢救记录指患者病情危重，采取抢救措施的记录。

第八十九条 因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，

19 有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第九十条 记录内容包括病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，家属谈话或知情告知等。死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间，停止抢救时间。时间记录应具体到分钟。

第九十一条 书写时要求第一行左顶格记录抢救日期和时间，居中书写“抢救记录”。另起行空两格书写具体内容。

第八节 有创诊疗操作记录

第九十二条 有创诊疗操作记录指在临床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的记录；写在病程记录中。

第九十三条 内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作另页书写。 第九十四条 内容包括操作原由、操作名称、指导医师姓名与职称、开始操作时间、患者体位、操作步骤、结果及患者一般情况，结束操作时间、操作过程是否顺利、有无不良反应，标本送检情况，操作后注意事项及是否已向患者说明，操作医师签名。

第九十五条 有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写。 第九十六条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写有创诊疗操作名称。另起行空两格记录具体内容。

第九节 术前小结

第九十七条 术前小结是患者手术前，由经治医师对患者病

20 情所作的总结。

第九十八条 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项，并记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等。如有术前讨论需将讨论意见写入小结。

第九十九条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术前小结”。另起行空两格书写具体内容。

第十节 术后首次病程记录

第一百条 术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

第一百零一条 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应当特别注意观察事项等。重点记录术后患者生命指征和状况等，避免写成手术记录。

第一百零二条 手术切除组织时，病程记录中应注明被切除组织家属已过目，组织已送病理检查。

第一百零三条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术后首次病程记录”。另起行空两格书写具体内容。

第五章 特殊记录 第一节 疑难病例讨论记录

第一百零四条 疑难病例讨论记录指由科主任、主任医师或

21 副主任医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录；应书写在疑难病历讨论本中。

第一百零五条 三级医院临床科室每月至少讨论2次，三级以下医院每月至少讨论1次。

第一百零六条 内容包括诊断，鉴别诊断，诊疗变更的动因，需进一步完成的检查等。

第一百零七条 书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。

(一)所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。(二)

一、

二、三级医师，护士长或责任护士应参加讨论和发言。

(三)首先由经治医师汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容；最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。

(四)病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。

第二节 会诊记录

第一百零八条 会诊记录（含会诊意见）指患者在住院期间需要其他科室（科间会诊）或者其他医疗机构（院外会诊）协助

22 诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，应记录于专用的会诊单内。

第一百零九条 常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成；科间急会诊时，会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到达，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成。

第一百一十条 申请会诊记录应简要介绍患者病情及诊疗情况，申请会诊理由和目地，申请会诊医师职称与签名。

第一百一十一条 会诊记录内容包括会诊意见，会诊医师所在科别或医疗机构名称，会诊时间（急会诊记录到分钟），会诊医师职称与签名。

第一百一十二条 申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录，记录会诊意见及执行情况。

第三节 术前讨论记录

第一百一十三条 术前讨论记录指因患者病情较重或手术难度较大（

三、四级手术），术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。应记录在术前讨论记录本中。

第一百一十四条 讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等。

第一百一十五条 书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、

23 参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。

（一）所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。

（二）参加手术者、护士长或责任护士应参加讨论和发言。

（三）首先由经治医生汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在术前讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。

（四）病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示。

第四节 麻醉术前访视记录

第一百一十六条 麻醉术前访视记录指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录，应另页书写。

第一百一十七条 记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果，拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题，术前麻醉医嘱，麻醉医师签名并填写日期。

第五节 麻醉记录

第一百一十八条 麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施中书写的

24 麻醉经过及处理措施的记录，应另页书写。

第一百一十九条 书写麻醉记录单时应注意：

（一）术中用血应记录有无不良反应，术后访视应记录具体内容。

（二）手术结束后麻醉医师与经治医师的交接应当有记录及签名。

（三）麻醉记录的基本项目，血型、输血液品种和数量，手术名称，参加手术人员，术后诊断应与病历记录保持一致。

（四）术中非麻醉用药，输血、输液，采取的监护与治疗措施等必须记录在临时医嘱单中。

第六节 手术记录

第一百二十条 手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应另页书写。

第一百二十一条 手术记录应在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写，经手术者审阅后签名。

第一百二十二条 记录内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

术中输血者应记录输血种类、数量和有无输血反应等；手术切除组织时，应记录标本外观和送检情况。

25 使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录中）。

第七节 手术安全核查记录

第一百二十三条 手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的患者还应核对血型和用血量。手术安全核查记录应另页书写。

第一百二十四条 记录应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对，分别于麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前确认并签名。

第八节 麻醉术后访视记录

第一百二十五条 麻醉术后访视记录指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。

第一百二十六条 记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签名并填写日期。

第九节 出院记录

第一百二十七条 出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后24小时内完成。应另页书写。

26 第一百二十八条 记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

出、入院诊断有差异时，应在诊疗经过中说明诊断变更的原因。

第一百二十九条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“出院记录”。另起行空两格书写相关内容。

第十节 死亡记录

第一百三十条 死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应于患者死亡后24小时内完成。应另页书写。

第一百三十一条 记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应具体到分钟。

第一百三十二条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“死亡记录”。另起行空两格书写相关内容。

第十一节 死亡病例讨论记录

第一百三十三条 死亡病例讨论记录指患者死亡一周内，由科主任、主任医师或副主任医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录；应书写在死亡讨论记录本中。所有死亡病例必须有死亡病例讨论记录。

27 第一百三十四条 讨论内容包括疾病的诊断、治疗、死亡原因和死亡诊断等。

第一百三十五条 书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。

(一)所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。(二)护士长或责任护士应参加讨论和发言。

(三)首先由经治医生汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在死亡病例讨论记录本中。记录者签名，主管医师应对记录进行审阅、签名。

(四)病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。

第六章 知情同意书 第一节 手术同意书

第一百三十六条 手术同意书指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。

第一百三十七条 记录内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的意外与并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。应另页书写。

28

第二节 麻醉同意书

第一百三十八条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。应另页书写。

第一百三十九条 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断，拟行手术方式，拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期。

第三节 输血治疗知情同意书

第一百四十条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。应另页书写。

第一百四十一条 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断，输血指征、拟输血液成份，输血前有关检查结果，输血风险及可能产生的不良后果，患者签署意见并签名，医师签名并填写日期。

第四节 特殊检查、特殊治疗同意书

第一百四十二条 特殊检查、特殊治疗同意书指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。应另

29 页书写。

第一百四十三条 记录内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称，目的，可能出现的并发症及风险，患者签名，医师签名等。

第五节 病危（重）通知书

第一百四十四条 病危（重）通知书指因患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。应另页书写。

第一百四十五条 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名，医师签名并填写日期。

通知书应一式两份，一份交患方保存，另一份粘贴在下达病危（重）医嘱的长期医嘱单背面。通知患者病危（重）后，应即时书写相关的病程记录。

第一百四十六条 患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。

第七章 医嘱书写要求 第一节 医嘱书写的基本要求

第一百四十七条 医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。

第一百四十八条 取得本医疗机构处方权的注册医师有权在本医疗机构开具医嘱；进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任

30 本专业工作的实际情况认定后授予相应医嘱权利。其他人员不得下达医嘱。

第一百四十九条 麻醉药品和第一类精神药品的开具按卫生部相关规定执行。

第一百五十条 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

（一）多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在起始行和终末行注明日期、时间和医师签名，中间栏目可用垂直单竖线（实线）代替。

（二）医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。

（三）用药医嘱应使用药品通用名，注明剂量和用法。

（四）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。

第二节 长期医嘱单

第一百五十一条 长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。

第一百五十二条 长期医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。

第一百五十三条 医嘱的格式为开具日期和时间、长期医嘱

31 内容、医师签名、核对时间、核对护士签名、停止日期与时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。

第一百五十四条 医嘱内容与顺序为：

(一)护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理；

(二)护理级别；(三)饮食； (四)体位；

(五)其它护理要求，如陪护等；(六)病危或病重； (七)生命监测项目；

(八)一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿管等；

(九)治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物；

(十)出院医嘱、转科医嘱等。

第一百五十五条 取消长期医嘱时，直接书写与起始日期、时间相同的取消日期、时间并签名。

第一百五十六条 重整医嘱：

(一)长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过1页且停止医嘱较多时应重整医嘱。

(二)首先应在原有医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边

32 框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行。

(三)另起一页长期医嘱单，在首行填写重整医嘱的日期和时间，在医嘱内容栏内用红色墨水笔书写“重整医嘱”，然后由经治医师签名。

(四)重整医嘱时，应当把未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。

(五)护理常规、护理级别、饮食、其它护理要求、病危或病重、生命监测项目按本节第第一百五十四五条的要求书写，应写明原开具时间。

第一百五十七条 重开医嘱指手术后或转科后重新开具的长期医嘱单。

(一)在原长期医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行；

(二)另起页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行用红色墨水笔写明“重开医嘱”或“术后医嘱”。

第一百五十八条 注意事项：

(一)每行内容左顶格书写；单项医嘱一行写不完时，应另起行空2格书写；如第二行仍未写完，第三行的第一字应与第二行第一字对齐书写，不能写入邻近格内。

(二)药品名称书写采用中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（INN）；同一药品名称不得中英文混写。禁止使用

33 化学符号。

(三) 药品名称后写剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量使用公制单位，以克（g）为单位时可以省略。

(四)药品剂量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点。

(五)液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如0.2%替硝唑注射液或针200ml）。

(六)一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。

(七)成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，重新开具医嘱。

第三节 临时医嘱单

第一百五十九条 临时医嘱指有效时间在24小时内的书面医学指令，应在指令时限内一次完成。

第一百六十条 临时医嘱单一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。

第一百六十一条 临时医嘱单内容包括医嘱开具日期与时间、开具项目、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

（一）开具项目包括检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、拟施行的手术和术前准备、术中非麻醉用药、输血、

34 输液、采取的监护与治疗措施、一次性护理、临时治疗、出院带药等。

（二）取消临时医嘱时，用红色墨水笔在相应医嘱栏中标注“取消”并签名，书写时间。

（三）注意事项：

1、每行内容左顶格书写。

2、每个检验或检查项目逐项单列。

3、需做药物过敏皮试（如青霉素皮试）时，医嘱后标注括号；阳性结果用红笔书写“＋”，阴性结果用蓝黑或碳素墨水笔书写 “－”，由执行护士将结果添入括号内。

4、某些短期治疗可开出执行时间，如鼻导管吸氧（2L/min）2小时。

5、临时医嘱项目内不得书写每日几次，如需每日2次或2次以上应分别开具临时医嘱，或长期医嘱。

6、出院带药仅书写药品名称、单药剂量和数量并注明出院带药。

第八章 辅助检查报告单 第一节 辅助检查报告单书写要求

第一百六十二条 辅助检查报告单指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。

(一)检验内容包括血液、尿液、大便、肝功能、肾功能、电

35 解质、体腔内液体等。

(二)检查内容包括X线、CT、磁共振、心电图、心功能、超声、核素扫描、肺功能检查、内窥镜检查、细胞和组织病理检查等。

第一百六十三条 辅助检查报告单由相应医务人员签发；诊断性临床报告由执业医师出具。

第一百六十四条 申请辅助检查或出具辅助检查报告单时要求：

(一)申请单和报告单项目填写齐全。

(二)申请医师、报告医师、审核医师签名或印章完整。(三)申请或送检日期与报告日期间隔符合要求。

(四)申请单与报告单使用中文或国际通用、规范的缩写，报告内容规范。

(五)临床检验报告内容包含检验值参考范围、异常结果提示、危急值、标本接收时间、操作者姓名、审核者姓名及其他需报告的内容。

第一百六十五条 设输血科的医疗机构，配发血报告单（输血记录单）在正常工作时间内由检验者、复核者、发血者与领血者4人签名。非工作时间发血者由检验者或复核者代替；签名不许用印章代替，领血者必须为本医疗机构注册护士。

第一百六十六条 检查报告单在病历中按顺序排列在检验报

36 告单之前；检验报告单应按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。

第二节 检验单

第一百六十七条 检验申请单

(一)患者在门诊或住院期间的检验申请单由经治医师填写。(二)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号）、疾病名称、送检标本、检查项目、申请和送检日期、申请医师签名或印章等。

第一百六十八条 检验报告单

(一)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号）、检验项目、检验结果、报告日期、报告人员及审核人签名或印章等。

(二)检验发现异常时应附正常值；需报告危急值者按有关规定执行。

第三节 检查单

第一百六十九条 检查申请单

(一)患者门诊检查或住院期间的检查申请单由经治医师填写。

(二)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号），病情摘要、尤其是检查理由，既往检查结果或治疗方法和疗程，检查部位和要求，申请日期、申请医师签名或印章等。

37 第一百七十条 检查报告单

(一)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员与审核人签名或印章等。

(二)报告单应描述检查所见异常改变并提示可能符合的疾病。

第九章 护理文书与病案首页

第一百七十一条 护理文书参照河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》的通知（豫卫医„2011‟106号）要求书写。

第一百七十二条病案首页按卫生部要求及相关表格填写，不得空项。

第十章 打印病历

第一节 打印病历的定义与类型

第一百七十三条 打印病历是指用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。

第一百七十四条 打印病历的类型

(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。

(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。

38 第二节 打印病历的基本要求

第一百七十五条 病历录入格式必须按照本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第一百七十六条 病历中除门（急）诊病历、检查或检验部分外，一律使用A4大小的纸张。入院记录、病程记录中，除页眉和页脚外尽量采用宋体、四号字排版；病历中其他部分尽量按上述原则排版。

第一百七十七条 同一医疗机构须统一打印病历的纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印要求。

第一百七十八条 打印病历编辑过程中应当按照权限和时间要求进行修改，已完成打印并签名的病历不得修改。

临床医生从正式进入临床工作起，3整年以上才允许使用打印病历。

第十一章 病案排序

第一百七十九条 病案排序的目的是方便医务人员查找相关资料，便于统计、交流，以及医疗质量检查和医疗评价工作。

第一节 门诊病案排序

第一百八十条 门诊病历排序 (一)病历首页 (二)病历记录

39 (三)特殊检查报告单（按时间先后排序） (四)检验报告单（按时间先后排序） (五)医学影像检查资料等

第一百八十一条 门诊病案保存时间不少于15年

第二节 急诊留住观察室病案排序

第一百八十二条 急诊留住观察室期间病历排序 (一)体温单 (二)长期医嘱单 (三)临时医嘱单 (四)入观察室记录 (五)病程记录 (六)各种检查报告单

第一百八十三条 急诊出观察室病案排序 (一)入观察室记录 (二)病程记录 (三)各种检查报告单 (四)长期医嘱单 (五)临时医嘱单 (六)体温单 (七)护理记录 (八)其它

40 第一百八十四条 急诊留住观察室病案的保存时间不少于15年。

第三节 住院病人病案排序

第一百八十五条 住院期间病历排序（运行病历） (一)体温单（按日期先后倒排） (二)长期医嘱单（按日期先后倒排） (三)临时医嘱单（按日期先后倒排） (四)入院记录

(五)住院记录（学生或者2年以内住院医师书写的大病历） (六)病程记录（按日期先后排列） (七)术前讨论记录 (八)麻醉术前访视记录

(九)会诊记录（按会诊日期先后排列，未会诊时放在体温单之前）

(十)手术的各种记录（一次手术排在一起），顺序为麻醉记录，手术风险评估，手术安全核查记录，手术清点记录，手术记录，麻醉术后访视记录，麻醉同意书，手术同意书等。

(十一)知情同意书顺序为输血治疗知情同意书，特殊检查、特殊治疗同意书，医患沟通单，授权委托书等。

(十二)特殊治疗记录单

(十三)特殊检查、特殊治疗审批表

41 (十四)检查报告单排列顺序为心电图、B超、放射科报告单，内窥镜报告单，病理报告单等。（同一类型的检查报告单按检查日期先后排列）。

(十五)检验报告单按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。

(十六)护理记录单，排列顺序为入院护理评估单，一般护理记录，重症护理记录，其它护理相关记录单（同一类型记录单按日期先后排序）。

(十七)住院病案首页 (十八)入院证 (十九)门诊病历

(二十)其它：外院资料，临床路径表单等 第一百八十六条 出院病案排序（归档病历） (一)住院病案首页 (二)入院证

(三)出院记录或死亡记录 (四)入院记录

(五)住院记录（学生或者2年以内住院医师书写的大病历） (六)病程记录 (七)死亡讨论记录 (八)术前讨论记录

42 (九)麻醉术前访视记录

(十)会诊记录（按时间先后排序）

(十一)手术的各种记录（一次手术排在一起），顺序为麻醉记录，手术风险评估，手术安全核查记录，手术清点记录，手术记录，麻醉术后访视记录，麻醉同意书，手术同意书等。

(十二)知情同意书，顺序为授权委托书，输血治疗知情同意书，特殊检查、特殊治疗同意书，医患沟通单，授权委托书等。

(十三)特殊治疗记录单

(十四)长期医嘱单（按日期先后排列） (十五)临时医嘱单（按日期先后排列） (十六)特殊检查、特殊治疗审批表

(十七)检查报告单的排列顺序为心电图、B超、放射科报告单，内窥镜报告单，病理报告单等。（同一类型的检查报告单按检查日期先后排列）。

(十八)检验的报告单按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。

(十九)体温单（按日期先后排列）

(二十)护理记录单，排列顺序为入院护理评估单，一般护理记录，重症护理记录，其它护理相关记录单（同一类型记录单按日期先后排序）。

(二十一)门诊病历

43 (二十二)其它：外院资料，临床路径表单等

第一百八十七条 住院病人病案保存时间不得少于30年

第四节 产科病案排序

第一百八十八条 产科住院病历排序 (一)体温单（按日期先后倒排） (二)长期医嘱单（按日期先后倒排） (三)临时医嘱单（按日期先后倒排） (四)产科入院简要记录 (五)产程记录 (六)产程图 (七)产时总结记录

(八)按第一百八十五条中“住院期间病历排序”第

（四）～（十九）的顺序排列

(九)新生儿住院病历 (十)门诊病历

(十一)其它：外院资料，临床路径表单等 第一百八十九条 产科出院病案排序 (一)住院病案首页 (二)入院证

(三)出院记录或死亡记录 (四)产科入院记录

44 (五)产时总结记录 (六)产程记录 (七)产程图

(八)按第一百八十六条中“出院病案排序”第

（六）～（二十）的顺序排列

(九)新生儿出院病案 (十)门诊病历

(十一)其它：外院资料，临床路径表单等

第五节 新生儿病案排序

第一百九十条 新生儿住院病历顺序 (一)新生儿体温单 (二)新生儿长期医嘱单 (三)新生儿临时医嘱单 (四)新生儿记录

(五)新生儿脚印、产妇指印及新生儿交接签名记录 (六)新生儿有关的知情同意书，新生儿遗传代谢病筛查知情同意书等

(七)新生儿出生及出院记录 (八)新生儿其他

第一百九十一条 新生儿出院病案顺序 (一)新生儿出生及出院记录

45 (二)新生儿记录

(三)新生儿脚印、产妇指印及新生儿交接签名记录 (四)新生儿有关的知情同意书，新生儿遗传代谢病筛查知情同意书等

(五)新生儿长期医嘱单 (六)新生儿临时医嘱单 (七)新生儿体温单 (八)新生儿其他

46

第18篇：病历书写规范

病历书写规范——转科及接收记录的书写要求

转科记录，由经治医师书写，主治医师审签。其内容包括一般项目、病情小结，诊断和已进行的主要治疗，转科理由，以及提请接收科注意事项，并写明接收科同意转科的医师及意见。转科记录紧接病程记录书写，并在横行适中位置标明“转科记录”。

患者转入后，接收科经治医师应写接收记录，紧接“转科记录”书写，在横行适中位置标明“接收记录”。其内容包括一般项目，主要病史及体征，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。慢诊病人接收记录应在转科后24小时内完成，急诊及时完成。病历书写规范——会诊记录的书写要求

病人在住院期间，因病情需要或出现他科情况需邀请院内外有关科室会诊时，由住院医师填写“会诊早请单”，也可由实习医师填写，总住院医师或主治医师审签。院外会诊尚需科主任审签，交医务科同意后负责送出。会诊请求科室应简明扼要写出病情摘要、目前诊断及主要治疗措施，请求会诊目的及要求。若病情急，须在会诊单左上角写上（或盖章）“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。

被邀会诊的科室接到会诊单后，急诊病人应及时会诊，慢性病人在48小时内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录（注明具体时间），提出诊断及治疗意见；集体会诊或院外会疹由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。

会诊时，双方医师应互相见面，共同商讨，不得互相扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。

手术前讨论是保证医疗质量、防止差错的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论应在术前准备完成后进行。一般中小型手术可由治疗小组医师讨论。对大型手术、较复杂的手术、新开展的手术或致残手术应由科主任主持全科讨论，必要时请有关领导参加（医务科科长或业务院长），将讨论内容记述于病程录中，并填写好“特殊手术申报单”，交医务科审批。急诊抢救时，可先口头报告，抢救结束后再补全手续。

每一手术病例（紧急抢救除外），必须有完整的“术前小结”（专用单），由经治医师书写，上级医师审签。术前小结内容包括： ［医学教育网 搜 集整理］

（1）术前诊断及诊断依据（主要病史、检查）。

（2）手术适应症（指征）。

（3）术前准备情况（病人的准备、手术组医师和特殊器械的准备）。

（4）拟施手术方案及具体的手术方法，病人对手术耐受能力的估计。

（5）麻醉的选择。

（6）对术中、术后可能出现问题的估计，以及防止这些问题的措施。

家属或单位代表对手术治疗的意见和要求，填入“手术同意书” 病历书写规范——在院病历排列顺序 2007-3-24 14:27【大 中 小】【我要纠错】

（1）体温单（逆序）。

（2）医嘱单（逆序）。

（3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。

（4）专科病历。［医学 教育网 搜集整理］

（5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。

（6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。

（7）会诊申请单。

（8）责任制护理病历。

（9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放）。

（10）特殊检查（心电图、同位素等）报告单。

（11）检验报告单。

（12）病历首页。

（13）住院病历质量评定表。

（14）门诊病历、住院卡。

（15）以前住院病历。

。病历书写规范——出院病历排列顺序 2007-3-24 14:26【大 中 小】【我要纠错】

（1）病历首页。

（2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。

（3）住院病历或入院记录。

（4）专科病历。

（5）病程记录。［医学教育网 搜 集整理］

（6）特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。

（7）会诊申请单。

（8）责任制护理病历。

（9）临床护理记录单（顺序）。

（10）特殊检查报告单。

（11）检验报告单。

（12）医嘱单（顺序）。

（13）体温单（顺序）。

（14）住院病历质量评定表。

（15）以前住院病历。

（16）死亡病人的门诊病历。

转发分享：

第19篇：病历书写制度

病历书写制度

一、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

三、新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

四、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

五、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。

六、再次入院者应按要求书写再次入院病历。

七、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。

八、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可2—3日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记

载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

九、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。

十、手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

十一、凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。

十二、凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

十三、各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。

十四、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。

第20篇：病历书写规范

2013病历书写规范考试复习大纲 1.病历书写基本要求? 答：⑴、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；

⑵、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求；

⑶、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；

⑷、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；

⑸、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；

⑹、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；

⑺、进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历； ⑻、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录； ⑼、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字； ⑽、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 2.住院病历包括哪些内容？

答：病案首页、入院记录、病程记录、体温单、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等内容。

3.入院记录中一般项目包括哪些内容？注意事项？

答：内容：姓名，性别，年龄，婚姻状况，民族，职业，出生地，工作单位，住址，病史陈述者，入院日期（急危重症患者应注明时、分），记录时间。 注意事项：⑴、出生地：具体到省+县（市）、直辖市只需写市名。⑵、部职别（职业）：军队人员填写部职别，具体到部队番号及身份；地方人员填写与疾病有关的要记录具体工种，如电焊工患电光性眼炎，记录职业：电焊工，而不是“工人”；小儿科患者填写居民或学生。⑶、病史陈述者：应注明与患者的关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度（可靠、基本可靠、供参考、不可靠）。⑷、以上内容需逐项填写，不可空缺。

4.入院记录中主诉的内容和要求有哪些？ 答：内容：指促使患者本人就诊最主要的原因（症状或体征或化验检查结果异常）及持续的时间， 一般1-2句（不超过5个症状），20字左右。

要求： ⑴、基本原则：症状或体征+（部位）+时间。可做主诉的有：感觉异常、功能障碍、化验检查异常结果、形态改变。⑵、能反映出疾病特征、性质、轻重缓急、哪个系统器官病变，提供诊断线索。一般情 况下，好的主诉能导出第一诊断。⑶、要用医学术语。可用诊断名词做主诉的情况：①诊断和入院目的明确。②当前无症状表现。③入院目的是为了进行某项特殊治疗（手术、化疗）。同时满足上述三个条件时可用诊断名词做主诉。⑷、按症状发生的前后顺序写。⑸、文字必须简明扼要。⑹、因同一种疾病再次入院的主诉，记录导致本次入院的主要症状或体征及持续时间。

5.入院记录中现病史的内容和要求有哪些？

答：内容： 起病情况 （1）时间：患病时间、起病缓急、前驱症状（与时间无关）（2）病因或诱因：外伤、感染、中毒、气候环境变化、情绪、饮用水、食物等。关于病因，医师应根据疾病的常见病因进行询问，确实无病因可寻，应有疾病常见病因的询问记录，可记录在症状描述之后或病后一般情况记录之后（3）起病情况：尤其外伤要注意记录致伤原因、性质、暴力大小、着力点、作用方向、受伤时姿势、环境等，以便更准确判断伤情部位、性质、范围、程度， 避免漏诊、误诊。

病症 （1） 特点：包括部位、性质、持续时间、程度、加重或缓解方式（2）发展演变：主要症状的变化、新症状、伴随病症等（3） 慢性疾病要注意描述有无常见并发症的症状，全面了解病情轻重及病变范围，这对制定诊疗计划和治疗方案非常重要，病史记录中不应遗漏这方面的内容。

诊治经过 （1）应记录何时、何地、做了何种检查、检查结果是什么、诊断是什么、接受何种治疗、取得何种疗效（2）记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“ ” 以示区别（3）诊治经过避免只记录外院诊断名词，遗漏诊断依据。

鉴别诊断资料：要有的放矢，记载与鉴别诊断有关的阴性资料。

病后一般情况：简要记录患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

要求： ⑴、现病史不是病人的口述记录，是对搜集到的所有病历资料（口述材料、检查结果、化验结果等）的整理记录，详细记录发病到本次就诊时疾病发生发展变化的全过程，以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容。不要遗漏与诊断和鉴别诊断相关的阳性及阴性症状的描述。要求真实客观、脉络清晰、概念明确、术语准确、系统、全面。⑵、现病史与主诉要相符合(时间符合、内容一致）。⑶、凡与现病史直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。⑷、转入记录的现病史中要有在他科的诊治小结，包括：入院时主要症状和体征、主要检查结果、入院诊断、诊疗经过及疗效反应、目前症状、体征、阳性检查结果转科诊断和转科理由。⑸、再次入院的现病史。①因同一种疾病再次入院的现病史要求对本次住院前历次有关住院诊疗经过先进行小结，加上末次出院后至本次入院时的病情变化情况，然后再书写本次入院的现病史。②新病再次入院，按第一次入院的入院记录要求书写，上次（既往）住院疾病写入过去史。③住院后仍需治疗的其他合并疾病或与主要诊断相关联的合并疾病，在现病史另起一段给予记录，否则写入既往史。

6.入院记录中既往史的内容和重点要求有哪些？

答：内容: 一般健康状况；疾病史；传染病史（写出基本内容）；外伤、手术、输血史（不能缺如，要详细记录具体时间、地点、输血量等）；过敏史（药物、食物等）；预防接种史（写出基本内容）。

要求：疾病史（既往健康不能代表系统复习，避免遗漏病史资料）：（1）记录与目前诊治有关、入院后还需继续治疗、写入初步诊断的过去疾病，不能仅写病名或“详见第一次入院记录”。应详细询问诊断时的主要症状体征，记录确诊时间、写出诊断依据、目前治疗效，为入院后继续治疗提供确凿的诊治依据（2）过去疾病不是一律记录在过去史中,应分析过去疾病与本次疾病是否存在因果关系，有因果关系需记录在现病史中，无因果关系可记录在既往史中（3）与目前诊治无关的过去疾病，记录确诊、治愈时间。 婚育史、月经史：（1）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。（2）女性患者记录初潮年龄、每次持续天数、经期相隔天数、闭经年龄或末次月经曰期，记录来潮时有无疼痛、每次月经量、色泽及其 性状。有无早产流产、节育或绝育史。记录格式： 每次持续天数

初潮年龄

经期相隔天数

闭经年龄或末次月经日期

家族史：一级亲属的健康情况（父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病）。（2）有无家族性、遗传性、传染性疾病史。（3）应询问家族中有无类似病患者，特别遇有遗传因素及生活因素有关疾患时，如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、乙肝、恶性肿瘤、某些自身免疫性疾病或先天性疾病等，更不能遗漏。

7.入院记录中对体格检查的要求有哪些？ 答：⑴、全面、系统、真实、客观、确切。

⑵、查体记录顺序不要颠倒并按视触叩听顺序记录。顺序：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（发育、营养、面容、表情、体位、神志、语言、合作）、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）、腹部 (肝、脾等）、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统、专科情况。 ⑶、阳性体征不能遗漏，与诊断和鉴别诊断有关的阴性体征不能省略。阳性体征尽可能详细描述，如：不要笼统记录“肢体活动受限”，应详细记录关节活动度，如“屈肘45度”，用数字将活动受限具体化，以利疗效对比。

⑷、注意根据疾病体征特点的不同，酌情修改常规体检记录模版，避免遗漏与诊断和鉴别诊断有关体征，如急性颅脑外伤，应记录耳鼻有无水样或血样分泌物，以判断有无颅底骨折，如仅套用模版记录“无脓性分泌物”将遗漏重要的与诊断和鉴别诊断有关体征。

⑸、术语要规范，用词要正确，不能用诊断名词.不能症状体征混写。例：是“两侧胸廓”呼吸动度

一致，不是“两肺”呼吸动度一致。

⑹、专科检查要求：重点突出.详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。 7.入院记录中对辅助检查的要求有哪些？

答：⑴、入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 ⑵、应有与诊断相关的检查内容的扼要摘录，如疾病的影像学或血液学改变特征，只写结论，等于遗漏诊断和鉴别诊断依据。 ⑶、检查项目分项、分行记录。

⑷、注明检查日期、检查机构名称、检查项目名称。 8.入院记录中有关诊断的要求有哪些？

答：⑴、诊断书写原则：主病在先、本科病在先、急性病在先、原发病在先。 ⑵、诊断名词：要规范，符合国际疾病分类和手术操作名称规定（ICD-10或ICD-9-CM-3），病名一律用中文，无中文译名的可用外文；诊断名称先写病名，然后可记明类型、部位、分型、分期；诊断名称尽量包括病因、病原、解剖、病理、影像学、细胞学诊断。

⑶、关于“待查”诊断的问题：一时难以明确诊断，可暂以某一突出的症状或体征“待查”，但应根据综合分析，按可能性大小，提出可能性最大的1-2个诊断，反映诊断的倾向性，以便合理安排进一步的检查和治疗，以利早日确诊，如未提出诊断的倾向性，仅“X X待查”，等于未做诊断。

⑷、最后诊断记于病历纸左侧，与初步诊断平行。由住院医师记录，主治医师审核加签。注意：在

与确诊日期相对应的病程记录中应有确诊记录。

⑸、入院记录的初步诊断、首程的初步诊断。出院小结中的入院诊断，三者要一致。

9.有关医师签名的要求有哪些？ 答：⑴、入院记录由本院住院医师记录并签名，进修住院医师记录并签名的病历，带教医师审修后签名于进修医师姓名前斜杠的左侧，如：带教医师姓名/进修医师姓名。 ⑵、实习医师不能书写入院记录，只能书写入院病历（大病历）和一般病程记录，书写签名后，必须经住院医师审修后并签名。

⑶、所有住院病历应由住院医师记录，主治医师审核并签名。

⑷、电子病历一定要有印刷体签名，电子病历打印出来后，必需按法规要求，医师本人用蓝黑墨水或碳素墨水笔在印刷体签名后再次手签名（不能覆盖电子签名），以负法律责任。手签必须字迹清楚端正。

⑸、严禁摹仿他人或代替他人签名（出院时科主任不在时，可否由副主任代替签字）。

10.首次病程记录的内容和要求有哪些？ 答：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 （1）、病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析，归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

内容：一般项目；起病急缓、病程；简明病史；与诊断和鉴别诊断有关的既往史、个人和家族史；查体：重点记录阳性体征，与鉴别诊断有关的阴性体征；与诊断和鉴别诊断有关的辅助检查结果。

要求：简明扼要，清晰明了，取舍得当，写出诊断依据和鉴别诊断要点；确切反映病情特点，不是简单复制入院记录；与诊断和鉴别诊断有关的阳性和阴性症状及体征无遗漏和差错；症状、体征、辅助检查、诊断应与入院记录中的一致。 （2）、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依椐：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析，为入院后制定诊疗计划提供依据。

要求： 诊断明确的：写出确诊依据；写出入院目的或入院后诊治中尚需解决的问题。诊断不明确的：写出诊断和鉴别诊断要点。“待查”的病例：分析待查症状或体征的可能病因或可能性质。确诊诊断及补充诊断。 （3）、诊疗计划： 内容：一般护理项目：护理级别、饮食；诊断计划：写明拟查具体项目，执行诊疗常规，要与医嘱一致；治疗计划：具体的检查及治疗措施的安排；对病人的健康宣教计划等。

要求：根据初步诊断及诊疗常规制定，详细书写检查项目（完成日期）及具体治疗方案。要有针对性，不可以用“完善各项检查”“完成术前准备”等笼统性词名。主治医师必须亲自审定、并监督实施。 11.日常病程记录的内容和要求有哪些？

答：内容：⑴病情变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状、体征的变化，分析发生原因；有无并发症及可能原因。⑵三级医师查房记录。⑶对原诊断的修改及新诊断的确定，并简要说明诊断依据。⑷各种检查结果的记录、分析及临床意义。⑸所采取的治疗措施及理由，取得的效果以及不良反应。⑹记录各种诊疗操作的详细过程。⑺记录各科会诊意见及本科采取的建议。⑻定期分析病情；如属长期住院病例，应每月做一次阶段小结。⑼患者思想变化，对治疗和护理的要求，已做了何种解释。⑽行政领导的意见，向患者及家属进行病情谈话的内容及家属签字，同时注明谈话日期并签署谈话医师全名。 要求：⑴病程记录是继入院记录后，对患者在住院期间的病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：病情变化的情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、病历讨论记录、所采取的各种操作（如换药、拔管、拆线）及结果、医嘱更改及理由、向患者家属告知病情等重要事项。⑵由经治医师书写。也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但须有上级医师的审改和签名。⑶格式：先表明记录日期，另起一行记录具体内容。⑷对病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少1次。记录时间应具体到分钟。对病重患者至少两天记录一次。对病情稳定患者，至少3天记录一次。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。手术前一天记录术前准备情况和病人情况，术后前3天应至少每天记录一次。会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前1天或当天应有病程记录。⑸病程记录应根据每一病人特点，写出特有的临床表现、观察要点与治疗计划，切忌记流水账。⑹记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录，以便总结经验和教训，不断提高医疗质量。 12.上级医师查房记录的内容和要求有哪些？

答：指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等记录。

内容：⑴查房医师的姓名、专业技术职务。⑵补充的病史及体征。⑶诊断依据、鉴别诊断、治疗措施疗效的分析；要反映本学科的学术水平。⑷下一步诊疗意见。 要求：⑴要有标题，不要混同于一般病程记录，也不要每次病程记录都有主任医师查房标题，把病程记录写成主任医师查房记录集。⑵避免书写“同意目前诊断治疗”等无实质内容的查房记录，尤其诊断不明确的，疑难病例等，要有上级医师的诊断分析记录。⑶危重患者的病程一定要按上级医师查房记录时限要求，记录主任医师查房内容，抢救记录中必须记录参加抢救的上级医师的姓名。要反映上级医师按诊疗常规要求，进行了抢救诊治工作。⑷上级医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成。特殊检查和治疗应有操作记录、履行告知义务和知情同意记录、规范记录各项医疗行为。 13.疑难病例讨论记录的内容和要求？ 答：由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容：包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务，具体讨论意见及主持人小结意见等。

14.抢救记录的内容和要求？

答：指患者病情危重，采取抢救措施时的记录。

内容：病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等；记录抢救时间应当具体到分钟。 15.会诊记录的内容和要求？ 答：（1）申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。（2）会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。（3）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。会诊记录应另页书写。 16.死亡记录和死亡讨论记录的内容和要求？

答：死亡记录的内容：入院日期、死亡时间.入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

死亡讨论记录的内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。要求：患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

17.手术相关记录的内容和要求？ 答：（1）术前小结：是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容：患者一般情况，简要病情；术前诊断；手术指征；拟施手术名称和方案（规范全称，不可以用缩写或代号〉；拟施麻醉方式；手术时间；手术者术前查看患者相关情况；手术预想（术中可能遇到的问题及防范措施，术后并发症及注意事项等）

（2）术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 内容：讨论日期；主持者、参与者的姓名及专业技术职务；术前准备情况 ；手术指征及手术方案；可能出现的意外及防范措施；预后估计；与家属谈话的内容；手术申请报告及领导批示；具体讨论意见；记录者签名，主持者审签。

（3）麻醉术前访视记录：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

要求：麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录；内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 （4）麻醉记录：是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 要求：麻醉记录应当另页书写；内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药.术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量，麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（5）手术记录：是指手术者书写的反映手术一般情况，手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。

包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断.术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及赴理等。

要求：手术记录必须在术后24小时内完成。由术者书写，特殊情况可由第一助手代写，但术者要审修签字；手术记录应当另页书写；术中所见：病灶状况、范围、程度、邻近器官情况、肿瘤播散外浸情况等；操作过程：植入异体如人工瓣膜、人造血管、关节，人工晶体、脑室引流管等要记录生产厂家、材质、品牌和型号规格情况，器官移植要记录供体的采集和保藏的方法和时间等。手术标本肉眼观察及送检情况；术中意外：发生时间、情节、处理过程及后果、上级医师临场指导或参与处理的情况。（同抢救记录）

（6）手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位.手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对.确认并签字。

（7）手术清点记录：是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录。应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。 （8）术后首次病程记录：是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（9）麻醉术后访视记录：是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。 （10）术后病程记录：术后至少连续记录3天，以后根据病情变化情况增减次数，病情变化随时记录，3天内要有上级医师、术者查房记录。内容：各专科的重点内容：如脑外科的神经定位体征变化：骨科的肢体血液循环情况：心脏手术后的心脏功能（脉率、心率、心律、血压、肢体颜色、皮温等）,消化道术后消化功能和水电解质平衡等的观察和处理；与术后康复有关的异常检查结果的分析和处理；与术后康复有关疾病（糖尿病.冠心病、尿毒症、慢阻肺等）的诊治情况；手术后并发症的发现、诊治过程及转归；术后常规处理事项：如切口、缝线、各种导管引流管的处理、饮食和康复过程等；手术疗效：尽量釆用科学数据表达，并与入院时的症状体征相对照，避免采用“效果尚满意”之类的不明确词句。可对照《临床疾病诊断治愈好转标准》进行评估。 18.有关病历书写时限的具体要求有哪些？

答：入院记录（转入记录）和首程记录：⑴入院记录应于患者入院后24小时内完成。⑵转入记录按入院记录格式书写，应于患者转入后24小时内完成。⑶首次病程记录应于患者入院后8小时内完成。⑷转入首次病程记录按入院首程格式，在患者转入8小时内完成。上述记录如经治医师不在班，无法在规定时间内完成，应由值班医师按时完成。

日常病程记录：⑴病危患者至少每天1次，根据病情变化随时书写病程记录。记录时间具体到分钟。⑵病重患者至少2天1次。⑶病情稳定者，至少3天1次。⑷出院前一天必须有病程记录。

上级医师查房记录：⑴上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。⑵每周必须有一次科主任查房记录。科主任不在位时，指定专人代为查房。⑶抢救记录中一定要有上级医师在抢救现场参与抢救的记录。⑷术后患者三日内每天记录一次，必须有术者和上级医师查房记录。⑸出院前一天病程记录中要有上级医师同意出院的记录。

抢救记录：因抢救急危患者，未能及时书写，在抢救结束后6小时内据实补记。 交（接）班记录转科记录：⑴交班记录应在交班前由交班医师完成。⑵接班记录应由接班医师在接班后24小时内完成。⑶转科记录由转出科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）。⑷交（接）班记录、转科记录应包括的内容参考阶段小结。

阶段小结：住院时间较长患者，由经治医师每月做一次病情及诊疗情况总结：交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

出院记录、死亡记录：应在患者出院或死亡后24小时内完成。 24小时内入出院记录：24小时内入院死亡记录应于患者出院或死亡后24小时内完成。

死亡病例讨论记录：应在患者死亡一周内完成。 手术科室相关记录：⑴术前一天必须有病程记录。⑵术前必须有第一术者看病人记录。⑶术前必须有麻醉师查房记录，由经治医师在术前小结的术前准备中记录其意见。⑷术前必须有术前小结，病情较重或手术难度较大，本院首次开展的新手术，未写术式的手术，特殊手术等必须书写术前讨论。⑸手术记录必须在术后24小时内完成。⑹术后当天必须有术后首次病程记录。⑺术后必须有连续三天的病程记录。⑻术后三天内须有术者、上级医师查房记录。

常规会诊意见记录：会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

《肾病科病历书写范文.doc》

将本文的Word文档下载到电脑，方便编辑。

推荐度：

点击下载文档