病历书写制度
一、本制度所指病历包括门（急）诊病历和住院病历。
二、严格按照原卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历书写暂行办法》、《山东省病历书写基本规范（2010年版）》等规定结合我院实际书写病历。
三、基本要求
（一）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（四）我院病历书写为计算机打印的病历，应当符合病历保存的要求。
（五）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（六）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（七）已完成打印签字的病历不得修改。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
（八）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（九）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
1．实习医务人员、试用期医务人员、进修人员等非我院执业人员书写的病历资料，必须经过我院执业医务人员审阅、修改并签名。
2．手术记录由术者书写签名。特殊情况下由第一助手书写时，须有术者签名。
3．知情同意书由我院执业医务人员负责签署。医方遵循“谁操作谁谈话谁签字”的原则。患方据患者具体情况由相应人员签字。
四、门（急）诊病历书写的内容及完成时间
（一）门（急）诊病历书写的内容包括门（急）诊病历病历记录（包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、化验单、医学影像检查资料、诊断及治疗意见和医师签名）等。
（二）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
（三）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
五、住院病历书写的内容及完成时间
（一）入院记录：
据患者入院情况分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等4种书写形式，由经治执业医师在患者入院（或出院或死亡后）24小时内完成。
（二）病程记录：
1．首次病程记录：内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。在患者入院后8小时内由值班医师完成。
2．日常病程记录：内容包括患者自觉症状等；病情、症状、体征变化，有无新的症状与体征出现等；重要的辅助检查结果及临床意义；采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况等；医师查房意见，能体现三级医师查房；分析患者病情变化可能的原因及处理意见等；近亲属及有关人员的反映、希望和意见；患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。日常病程记录书写的时间依据患者的病情而定。病情有变化时随时书写；病危患者每天至少1次；病重患者至少2天记录1次；病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前1天、术后连续3天（至少有一次术者查看患者的记录）、出院前1天或当天应有病程记录。
3．上级医师查房记录：应包括患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。
患者入院后24小时内应有主治或以上医师查看患者的相关记录，48小时内应有（副）主任医师结合病史、症状、体征及辅助检查进行综合分析患者病情的查房记录；上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者每天1次、病重患者2～3天一次、一般患者应每周1～2次。
4．疑难病例讨论记录：内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅、修改并签名。
5．交（接）班记录：应简明扼要地记录患者的主要病情及诊治经过，计划进行而尚未实施的诊疗方案，患者目前的病情和存在的问题，今后的诊疗意见，解决方法和其他注意事项，便于诊疗工作的连续进行。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
6．转科记录：包括转出记录和转入记录。内容应有入院日期、转出日期、转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。转出记录由转出科室在患者转出科室前书写完成（特殊情况除外）。转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时之内完成。
7．阶段小结：指入院后至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等。由经治医师书写。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
8．抢救记录：内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。由参与抢救的执业医师书写，记录抢救时间应具体到分钟。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9．有创诊疗操作记录：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。在操作完成后即刻完成。可另立单页，也可在病程记录中记录，由操作医师签名。
介入诊断按有创诊疗操作书写病历相关内容。
10．会诊记录：内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。会诊意见要具体。普通会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成；急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻书写会诊意见。
11．术前小结：应简要记录病史、重要阳性及阴性体征、有意义的辅助检查结果；手术指征要列出进行手术的理由，不能简单地把病名作为手术指征；注意事项主要记录术前准备情况。择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成；急症手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。
12．术前讨论记录：内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等。应在术前72小时内完成。
13．麻醉术前访视记录：内容包括患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
14．麻醉术后访视记录：内容包括麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管导管等。如有特殊情况应详细记录。
15．麻醉记录：内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式和剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。在麻醉结束后完成。
16．手术记录：内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。应由术者在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写，必须有术者签名。
多科联合手术时，应按手术医师所注册的执业范围进行手术，并分别书写手术记录。 介入治疗按手术要求书写相关病历内容。
17．手术风险评估记录：是指由手术医师与麻醉医师共同对实施手术的所有患者进行其手术风险评估。
18．手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。
19．手术清点记录：指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后及时完成。
20．术后首次病程记录：内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。由参加手术的医师在患者术后及时完成。术后首次病程记录与手术记录不是同一人书写时，要及时沟通，保持书写内容的一致性。
21．病重（病危）患者护理记录：内容包括患者出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。
22．出院记录（死亡记录）：内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、出院（死亡）诊断等。由经治医师在患者出院（死亡）后24小时之内完成。
23．死亡病例讨论记录：内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。在患者死亡后一周内完成。
（三）知情同意书
1．手术同意书：内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、其他替代医疗方案、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等，术前完成。
如术中需改变术式，应及时和患者或家属沟通，并重新签署手术同意书后方可实施手术。 2．麻醉同意书：内容包括患者一般情况、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，其他替代医疗方案、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。由麻醉医师在手术麻醉前完成。
3．输血（血液制品）治疗知情同意书：同一次住院期间多次需输血（血液制品）时，可只在第一次输血（血液制品）前签署输血（血液制品）治疗知情同意书，但须向患者说明并注明以后输血（血液制品）时，不再签署输血（血液制品）治疗知情同意书。由经治医师在患者本次住院首次输血前完成。
自体输血时也应签署知情同意书。
4．特殊检查（特殊治疗）同意书：内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、其他替代检查治疗方式、患者签名、医师签名等。在特殊检查（特殊治疗）前完成。
同一患者一次住院期间，相同方式、目的的特殊检查治疗可在首次检查治疗前签署，以后不再签署，但须向患者说明并注明。
患者拒绝特殊检查和治疗者，医患双方应签署“拒绝检查治疗协议书”；若患方拒绝签署，应在“拒绝检查治疗协议书”上记明，并至少有2名本院执业医务人员签名。
5．病危（重）通知书：下达病危（重）医嘱后即刻通知患方。病危（重）通知书一式两份，一份放病历中保存，一份交予患方。
患者死亡者，医患双方不能确定死因或者对死因有异议的，应动员患者近亲属进行尸检，并签署告知书；若患者近亲属拒绝签署者，应在病历中记录医务人员告知的情况及患方的意见，并至少有2名本院执业医务人员签名。
6．医患沟通记录：内容包括诊断、沟通内容，患方签名、谈话医师签名等。当患者病情发生变化、治疗需要改变或出现其它需与患者或家属（代理人）进行沟通的情况，又无相应知情同意书时，可填写医患沟通记录并病历留存。
（四）医嘱单：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。由本院执业医师直接书写在医嘱单上或输入电脑。
医嘱内容应当准确、清楚，不得书写非医嘱内容。每项医嘱应当只包含一项内容；医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
（五）辅助检查报告单：包括化验报告单、医学影像检查资料、病理资料等。内容应有患者一般情况、检查项目、检查结果、报告日期、检查号、报告人员签名或者印章等。
辅助检查报告单应按相关规定在患者检查结束后及时发出，医师在接到报告单后24小时内归入病历。
（六）体温单：内容包括患者一般情况、入院日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛评分、大便次数、出入液量、体重、住院天数等。由护士及时填写。
（七）病案首页：按照原卫生部《住院病案首页填写说明》准确、及时、规范填写。病案首页内容由经治执业医师在患者出院或死亡后24小时内完成填写。
六、护理文书基本要求
（一）护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告，具体要求按照上述具体条目执行。
（二）文件记录要用蓝黑墨水或碳素墨水按规定要求填写，文字简练，运用医学术语，字迹清楚、端正、无涂改。
（三）记录要客观、真实、准确、及时、完整，记录核对者要签全名。
（四）护理文书、表格要求按《山东省护理文书书写基本要求和格式》书写。
六、督导管理
（一）医院病案管理委员会负责对全院病历书写质量进行管理。每位医务人员对本人书写的病历资料负责；科室质量与安全管理小组对本科室病历质量负责；职能部门（医务部、护理部、门诊部等）按各自的职责对病历相关内容负监管责任。
（二）各级质量管理部门对病历书写质量进行全程管理（包括基础、环节、终末质量），尤其是环节质量进行管理，管理部门每月对监管情况进行汇总、反馈，提出整改意见、全院通报并纳入科室和个人考核。
